Hausärztliche Leitlinie Diabetes mellitus Typ 2 · B. Kluthe W. LangHeinrich A. Liesenfeld E....

Hausärztliche Leitlinie Diabetes mellitus Typ 2 Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 Konsentierung Version 3.00 11. April 2007 Revision bis spätestens April 2010 Version 3.09 vom 15.04.2008

F. W. BergertM. Braun

K. EhrenthalJ. FeßlerJ. Gross

K. GundermannH. HesseJ. Hintze

U. HüttnerB. Kluthe

W. LangHeinrichA. Liesenfeld

E. LutherR. Pchalek

J. SeffrinG. Vetter

H.-J. WolfringU. Zimmermann

01 Hausärztliche Leitlinie »Therapie des Diabetes mellitus Typ 2« Version 3.09 I 15. April 2008

Inhaltsverzeichnis

03 Kontext und Kooperation 04 Verantwortlichkeit 05 Diabetes mellitus Typ 2 Pathophysiologie Definition und Klassifikation 06 Epidemiologie 07 Hausärztliche Schlüsselfragen Therapieziele 08 Risikoabschätzung Metabolisches Syndrom 09 Case-Finding Früherkennnung (Case-Finding)

prädiabetischer Stadien Früherkennung auf manifesten Diabetes

mellitus 10 Diagnostik Definition und diagnostische Kriterien 11 Hinweise zum Glukosetoleranztest Fehlerquellen bei der Blutzuckerbestimmung Weitere Diagnostik 12 Unterschiede zwischen Typ-1- und Typ-2-

Diabetes 13 Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 Therapiestufen: Voraussetzungen und deren

Grenzen 14 Individualisierte Therapieziele 17 Inzidenz der Komplikationen in Abhängigkeit

von Blutdruck- und HbA1c-Werten 19 Prävention des metabolischen Syndroms und

des Diabetes mellitus Typ 2 20 Diabetiker mit lebensstilmodifizierenden

Maßnahmen 22 Diabetiker mit oralen Antidiabetika Therapie bei Übergewicht

23 Therapie bei Normalgewicht 25 Diabetiker mit Insulinbehandlung 28 Hinweise zur Insulintherapie 30 Besonderheiten der Behandlung bei alten

Diabetikern Besonderheiten bei Patienten in Pflege 33 Nicht medikamentöse Maßnahmen Arzneitherapie zur Blutzuckersenkung 34 Management der Hyperglykämie 35 Allgemeine Therapiehinweise Diabetes und Depression 36 Verlaufskontrollen 37 Schnittstellen Kooperationsebene, Indikationsstellung 38 Folgeerkrankungen 41 Die fünf wichtigsten Folgeerkrankungen 42 Therapie der Folgeerkrankungen Diabetisches Fußsyndrom 44 Zusammenfassung 45 Literatur Zur Erarbeitung herangezogene Leitlinien 47 Zitierte Literatur 57 Anhang: Glykämischer Index 58 Anhang: Diagnostik im Überblick Definition und diagnostische Kriterien 59 Anhang: Nicht-insulinotrope Antidiabetika Metformin (OAD) 60 Glitazone (OAD) 61 Alpha-Glucosidasehemmer (OAD)

Inhaltsverzeichnis


62 Anhang: Insulinotrope Antidiabetika Sulfonylharnstoffe (OAD) 63 Glinide (OAD) 64 Inkretin-Mimetikum (s.c.) 65 Anhang: Diabetische Neuropathie Neuropathie Symptom Score (NSS) 66 Neuropathie Defizit Score (NDS) 67 Anhang: Diabetischer Fuß 68 Dokumentationsbogen Fußsyndrom 70 Anhang: Augenkontrolle Begleitbogen bei Überweisung zum Augenarzt 71 Anhang: Praxistipps 14 Empfehlungen für Patienten 72 Anhang: Depression Kurztest zur Diagnose einer Depression

73 Anhang: Diabetes und Führerschein Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung 74 Begründung der Leitsätze nach

verkehrsmedizinischen Aspekten 75 Ratschläge für insulinbehandelte Kraftfahrer 76 Anhang: Studientabellen Behandlung des Typ-2-Diabetikers 80 Sekundärprävention/Risikopatienten 81 Anhang: Statistik Übersicht über Risikomaße und statistische

Kenngrößen 83 Evidenzkategorien 84 Informationen zur Leitliniengruppe Hessen 86 Internetadressen und Disclaimer Evidenzbasierte Patienteninformationen Disclaimer


Kontext und Kooperation

Bisher veröffentlicht Leitlinien zur Behandlung von

Diabetes mellitus Typ 2 Antikoagulation Arzneimittel im Alter Asthma bronchiale und COPD Chronische Herzinsuffizienz Fettstoffwechselstörung Hausärztliche Gesprächsführung Hypertonie Magen-Darm-Beschwerden Palliaitvversorgung Psychosomatik Schmerzen Stabile Angina pectoris Venöse Thromboembolien Die Leitliniengruppe Hessen ist daran interessiert, Rückmeldungen und Anregungen von Kollegen und Kolleginnen zur Anwendung der Leitlinie in der Praxis zu erhalten. Bitte teilen Sie Ihre Meinung und Vorschläge der PMV forschungsgruppe mit. Vielen Dank. PMV forschungsgruppe Stichwort »Leitlinien« Herderstraße 52-54 50931 Köln Fax: 0221-478-6766 Email: [email protected] http://www.pmvforschungsgruppe.de

Die Leitliniengruppe Hessen wurde 1998 mit dem Ziel gegründet, hausärztliche Leitlinien zu ausgewählten Themen der Pharmakotherapie für die Arbeit in Pharmakotherapiezirkeln zu erstellen. Die hausärztlichen Qualitätszirkel »Pharmakothe-rapie« gehören zu einem Programm der KV Hes-sen zur Qualitätssicherung. Die Verantwortung für die Inhalte der Leitlinie liegt bei der Leitlinien-gruppe. Die Pharmakotherapiezirkel und die Leitlinienarbeit werden von der KV Hessen ohne inhaltliche Ein-flussnahme und ohne Verantwortung für die Inhal-te gefördert. Die Moderation der Leitliniensitzungen, die wissen-schaftliche Begleitung und Konzeption hausärzt-licher Leitlinienerarbeitung sowie die Evaluation erfolgt durch die PMV forschungsgruppe, Univer-sität zu Köln. Ein Training in Methoden der Evidenzbasierung und Unterstützung in der Strukturierung der Leit-linien erfolgte durch das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ, Berlin). Im Rahmen eines BMGS-Projektes wurde (bis 5/2003) das Gesamtprojekt vom ÄZQ begleitet und mitevalu-iert. Die erarbeiteten Leitlinien werden über das ÄZQ [www.leitlinien.de] und die PMV forschungs-gruppe regelmäßig im Internet veröffentlicht.


Verantwortlichkeit

Zusammensetzung der Leitliniengruppe Unabhängigkeit Ziele und Arbeitsweise

Zusammensetzung der Leitliniengruppe Die Mitglieder der »Leitliniengruppe Hessen – Hausärztliche Pharmakotherapie« sind praktizie-rende Hausärzte aus dem Bereich der KV Hessen und seit z. T. mehr als 10 Jahren als Moderatoren hausärztlicher Pharmakotherapiezirkel tätig. Sie entwickeln zu ausgewählten hausärztlich relevan-ten Indikationsgebieten Leitlinien. Die Leitlinien sind Bestandteil des Projektes »Hausärztliche Qualitätszirkel Pharmakotherapie«. Sie dienen gleichermaßen der Schulung der Moderatoren wie der Teilnehmer der Pharmakotherapiezirkel. Die Leitlinien werden in gedruckter Form (KVH aktuell Pharmakotherapie) und im Internet [www.leitlinien. de, www.pmvforschungsgruppe.de] veröffentlicht. Unabhängigkeit Die inhaltliche Arbeit der Leitliniengruppe ge-schieht selbstständig und ohne äußere Einfluss-nahme. Die Mitglieder der Leitliniengruppe Hessen sind ehrenamtlich mit Vergütung ihrer Spesen durch die KV Hessen tätig. Die KV Hessen entsen-det weder Mitglieder in die Leitliniengruppe, noch werden ihnen Leitlinien vor der Veröffentlichung vorgelegt. Es bestehen keine finanziellen oder inhaltlichen Abhängigkeiten der »Hausärztlichen Leitliniengruppe Hessen« zu irgendwelchen weite-ren Einrichtungen oder anderen Interessenten.

Ziele und Arbeitsweise Die Leitliniengruppe Hessen versteht die Leitlinien als Orientierungs- und Entscheidungshilfen für die Versorgungsaufgaben des Hausarztes. Die Leitlinien enthalten therapeutische Handlungsem-pfehlungen für typische Beschwerdebilder und Behandlungssituationen – für den »Normalfall«. Patienten, die Besonderheiten aufweisen, müssen bedarfsgerecht nach ihren individuellen Gegeben-heiten behandelt werden. Die Empfehlungen wer-den – so weit möglich – durch Studien und mit Evidenzgraden (s. u.) versehen. Besonderen Wert legt die Leitliniengruppe auf nichtmedikamentöse und patientenaktivierende Maßnahmen. Deren niedrigere Evidenzbewertung bedeutet nicht, dass sie weniger relevant sind, sondern zeigt nur, dass sich diese Maßnahmen weniger für die Standard-untersuchungsmethoden der evidenzbasierten Medizin (wie randomisierte klinische Studien, dop-pelblind) eignen und dass es schwierig ist, für diese Untersuchungen Sponsoren zu gewinnen. Die in den Leitlinien formulierten Grundsätze beru-hen auf einer sorgfältig durchgeführten Leitlinien- und Literaturrecherche [144]. Bestehen bereits evidenzbasierte Leitlinien zur Thematik, werden die für die hausärztliche Pharmakotherapie wich-tigen Empfehlungen übernommen. Soweit entspre-chende Untersuchungen fehlen, werden aufgrund von therapeutischen Erfahrungen der praktizie-renden Hausärzte im Konsens verabschiedete Empfehlungen gegeben. Zu einzelnen Fragen werden Expertenmeinungen eingeholt. Erst dieses pragmatische Vorgehen ermöglicht eine Leitlinien-arbeit durch Hausärzte und schont die knappen Ressourcen. Die Leitliniengruppe beschreibt ihre Arbeitsweise in einem allgemeinen Leitlinienreport und erstellt außerdem zu jeder Leitlinie einen spezifischen Report.


Diabetes mellitus Typ 2

Pathophysiologie Definition und Klassifikation

Pathophysiologie [140, 141] Die pathophysiologische Erklärung des Diabetes mellitus Typ 2 hat sich in den letzten zwei Jahr-zehnten sehr gewandelt. Man geht heute davon aus, dass bei den meisten Typ-2-Diabetikern zu Beginn der Erkrankung kein Insulinmangel, son-dern eine verminderte Wirksamkeit des Hormons an den Zielorten (Muskulatur, Leber, Fettgewebe) im Vordergrund steht, eine sogenannte Insulin-resistenz, die sowohl genetisch bedingt ist, als auch ganz wesentlich durch viszerale Adipositas und Bewegungsmangel beeinflusst wird (s. u.). In dieser frühen Phase kann die Bauchspeicheldrüse die verminderte Ansprechbarkeit der Organe auf Insulin durch Mehrproduktion von Insulin kompen-sieren, bis diese Mehrproduktion nicht mehr aus-reicht, die Insulinresistenz zu überwinden. Es kommt zur Manifestation des Diabetes mellitus. Mit weiterem Fortschreiten der Erkrankung kann es zu einer Erschöpfung der Bauchspeicheldrüse kom-men und damit zu einem Insulinmangel. Insulinsekretionsstörung und Insulinresistenz kön-nen entsprechend den unterschiedlichen geneti-schen Faktoren verschieden ausgeprägt sein und damit kann auch das Ansprechen auf Medika-mente unterschiedlich sein. Die Insulinresistenz ist ganz wesentlich mit der viszeralen Adipositas (s. o.) vergesellschaftet. Man weiß heute, dass das viszerale Fettgewebe im Gegensatz zum subkutanen Fettgewebe endokrin äußerst aktiv ist und eine Vielzahl von Enzymen und anderen Faktoren produziert, die Einfluss auf den gesamten Stoffwechsel und Kreislauf nehmen. Dadurch steigt der Blutdruck an und die Endothel-funktion kann gestört werden.

Durch die Fetteinlagerung in der Leber kommt es zu einer erhöhten Glukoneogenese und Verstär-kung der Insulinresistenz (die z. B. durch Metfor-min gebremst wird). Vom viszeralen Fettgewebe werden auch große Mengen freier Fettsäuren frei-gesetzt, die die Insulinresistenz verstärken und zu einer Fettstoffwechselstörung führen mit erhöhten Triglyzeriden, erniedrigtem HDL- und erhöhtem LDL-Cholesterin. Diese Erkenntnis lässt auch die Crux mit den meisten aktuellen Therapieverfahren erkennen: Obwohl sie den Blutzucker (BZ) senken, führen viele zur Gewichtszunahme (mit Ausnahme von Metformin) und damit zur Verschärfung des zu-grunde liegenden pathophysiologischen Ablaufs. Hierin ist begründet, dass ohne deutliche Ge-wichtsreduktion und Zunahme der Bewegung die Therapie oft so frustran und der Diabetes progre-dient ist. Definition und Klassifikation des Diabetes mellitus [92, 154] Bei 80% der Typ-2-Diabetiker liegt eine Adipositas vor, typischerweise mit Insulinresistenz einher-gehend [91]. Bei normgewichtigen Typ-2-Diabeti-kern besteht vorrangig eine Insulinsekretionsstö-rung. Im Gegensatz hierzu besteht beim Typ-1 ein absoluter Insulinmangel durch eine immunologisch bedingte Zerstörung der Inselzellen [180]. 1. Typ-1-Diabetes (5 bis 10% aller Diabetiker) 2. Typ-2-Diabetes (90 bis 95% aller Diabetiker) 3. Andere Diabetesformen

genetische Defekte (Typ MODY) Erkrankungen des exokrinen und endokrinen

Pankreas: chron. Pankreatitis, Z.n. Pankreas-Op Medikamenten induziert (z. B. Cortison)

4. Gestationsdiabetes (GDM)



Epidemiologie

Epidemiologie Diabetes mellitus Typ 2 zählt zu den Volkskrank-heiten. In Deutschland leben schätzungsweise gegenwärtig fünf bis sechs Millionen Typ-2-Diabe-tiker, wobei von einer weiteren Zunahme der Diabetesprävalenz – auch weltweit – ausgegangen wird [75, 91]. Der Anteil der nicht erkannten Diabetiker in Deutschland wird je nach Verfahren auf ca. 200.000 bis 1,5 Millionen geschätzt [69]. Die Prävalenz steigt mit dem Alter stark an. Zwar sind zur Zeit noch nur rund 10% der Typ-2-Diabe-tiker unter 50 Jahre alt, doch ist zu befürchten, dass aufgrund der Zunahme des Übergewichts und der Adipositas bei Kindern und Jugendlichen die Zahl derer, die schon in jungen Jahren ein metabolisches Syndrom und daraus folgend einen Typ-2-Diabetes entwickeln, in Zukunft steigen wird [171].



Hausärztliche Schlüsselfragen Therapieziele

Hausärztliche Schlüsselfragen In der hausärztlichen Behandlung der Diabetiker zeigen sich folgende Herausforderungen: Wie finde ich bislang »unentdeckte Diabetiker«

unter meinen Patienten? Wie finde ich Patienten mit metabolischem Syn-

drom? Welche Therapie sollten sie erhalten? Wie kann ich die Patienten zur Änderung ihrer

Lebensweise motivieren? Wie motiviere ich meine Patienten für die

Schulung? Wie stelle ich die regelmäßige Kontrolle von

Blutzucker, Blutdruck und von Maßnahmen zur Früherkennung von Folgeerkrankungen sicher?

Wie vermittle ich Krankheitseinsicht? Wie sensi-bilisiere und motiviere ich den Patienten für das frühe Erkennen von Folgeerkrankungen wie diabetisches Fußsyndrom, Sensibilitätsstö-rungen?

Welche HbA1c Werte und welche Blutdruck-werte sind bei welchen Patienten anzustreben? Wie gelange ich zu einem individualisierten Therapieziel?

Wann und wie stelle ich auf Insulin um? Wie erkenne ich frühzeitig kardiovaskuläre

Komplikationen beim Diabetiker? Wie erkenne und behandle ich eine psychische

Komorbidität (z. B. Depression)? Wann stelle ich die Indikation für therapeutische

Innovationen? Welche medikamentösen Alternativen habe ich

bei Vorliegen von Kontraindikationen? Welche Besonderheiten bestehen bei pfle-

gebedürftigen/bei multimorbiden Diabetikern? Wie stelle ich eine rationale und rationelle Arz-

neitherapie sicher?

Ziele der hausärztlichen Behandlung von Patienten mit Diabetes mellitus sind: Symptomfreiheit von Polyurie, Polydipsie,

Abgeschlagenheit Vermeidung von hypo- und hyperglykämischen

Entgleisungen und ihren Folgen Vermeidung von Folgeerkrankungen und Kom-

plikationen (u. a. KHK/AVK, Erblindung, Ne-phropathie, Neuropathie, diabetischem Fuß)

Kompetenzsteigerung der Betroffenen im Um-gang mit der Erkrankung

Minimierung der Nebenwirkungen der Therapie und der hierdurch bedingten Einschränkung der Lebensqualität

Psychische Komorbidität zu erkennen und zu behandeln

Therapieziele sind abhängig von Lebensalter, Komorbidität und Lebenserwartung. Um diese Ziele zu erreichen, müssen Beratung, Therapie und Kontrolle durch den Hausarzt engmaschig und konsequent erfolgen. Die strukturellen Voraussetzungen hierfür bietet das DMP Diabetes mellitus Typ 2. Die vorgezeich-neten Strukturen erlauben nicht nur einen sichere-ren Umgang mit den Patienten mit Diabetes melli-tus Typ 2 in der Hausarztpraxis, sondern auch die Möglichkeit ein entsprechendes Management der Diabetiker zu entwickeln.



Risikoabschätzung Metabolisches Syndrom

Risikoabschätzung Zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit, in den nächsten 10 Jahren an Diabetes mellitus Typ 2 zu erkranken, stehen – auch internetbasiert – ver-schiedene Scores zur Verfügung, die zur Zeit in der Praxis getestet werden (z. B. Deutscher Diabetes Risiko-Score: www.dife.de, FINDRISK: www.findrisk.de) [41, 42, 43, 142]. Eine Empfeh-lung für einen bestimmten Score kann aus Sicht der Leitliniengruppe zur Zeit noch nicht gegeben werden. Metabolisches Syndrom Nach der Definition des National Cholesterol Education Program (NCEP) [115] liegt ein metabo-lisches Syndrom vor, wenn drei oder mehr der fol-genden Kriterien erfüllt sind: Zentrale Adipositas (Bauchumfang

> 102 cm Männer, > 88 cm Frauen)* Nüchtern-Plasmaglukose > 110 mg/dl Hypertonie > 130/85 mmHg HDL-C < 40 mg/dl Männer / < 50 mg/dl Frauen Triglyzeride > 150 mg/dl

* Die abdominelle Fettsucht ist eher mit metaboli-schen Risikofaktoren verbunden als ein erhöhter BMI. Deshalb wurde der Bauchumfang als Maß aufgenommen (gemessen zwischen unterem Rip-penbogen und Beckenkamm).

Nicht unerwähnt bleiben sollte die Insulinresistenz als Bindeglied zwischen metabolischem Syn-drom und PCOS (polyzystisches Ovarsyn-drom). Insbesondere übergewichtige und adipöse Frauen mit einem PCOS weisen häufig die Kriterien eines metabolischen Syndroms auf. Daher sollten Frauen regelmäßig auf das Vorlie-gen eines metabolischen Syndroms bzw. seiner einzelnen Komponenten untersucht werden. Bei Patienten mit metabolischem Syndrom sollte das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen abgeschätzt werden. Hierzu stehen verschiedene Scores zur Verfügung. arriba ist ein Beratungskonzept zur Prävention

kardiovaskulärer Erkrankungen mit dessen Hilfe Risikofaktoren gewichtet und Therapieoptionen in ihrem Einfluss auf das kardiovaskuläre Risiko visualisiert werden (s. www.arriba-hausarzt.de) [54]

PROCAM-Score: für Patienten mit und ohne Diabetes zur Abschätzung des kardiovasku-lären Risikos.

Der UKPDS-Score für Diabetiker zur Abschät-zung der kardiovaskulären Morbidität unter Be-rücksichtigung der Blutzuckereinstellung und Erkrankungsdauer. Dieser Test ist für manifeste Diabetes-Patienten.


Case-Finding

Früherkennnung (Case-Finding) prädiabetischer Stadien

Früherkennung auf manifesten Diabetes mellitus

Früherkennung diabetischerVorstadien und des manifesten Diabetes mellitus Typ 2 Vorstadien des Diabetes lassen sich verifizieren. Da zum Zeitpunkt der Diagnosestellung des Typ 2 Diabetes bereits fast 50% der Patienten makrovas-kuläre Komplikationen haben [161] ist eine Früherkennung (i.S. von Case-Finding) für den hausärztlichen Bereich besonders wichtig. Laut einer kürzlich veröffentlichten Metaanalyse ist für Frauen mit metabolischem Syndrom das kar-diovaskuläre Risiko 2,6-fach und für Männer 2-fach erhöht [61]. Dies unterstreicht die Bedeutung der Früherkennung und Frühtherapie.

Insbesondere bei den nachfolgenden Patienten-gruppen ist eine Untersuchung erforderlich: Bei allen Patienten, die erhöhte Scorewerte

(> 11 Punkte im Finnischen Diabetes Risiko-Score aufweisen [41, 42, 43]

Bei kardiovaskulären Erkrankungen Erektile Dysfunktion Bei Frauen nach Geburt eines Kindes mit mehr

als 4500 g Geburtsgewicht Nach Gestationsdiabetes Bei Infektneigung, Furunkulosen, rezidivieren-

den Mykosen polyzystisches Ovarsyndrom besonders gefährdete Ethnien (Schwarze, Asia-

ten, Lateinamerikaner usw.) Es gibt verschiedene Methoden im hausärztlichen Bereich zur Blutzuckerbestimmung: Glukose im Serum (venös, cave: nur valide,

wenn zentrifugiert) Plasmaglukose (venös, NaF-Blut) Glukose in der Kapillare (kapillär = Kapillar-

Blut) Beachte die unterschiedlichen Normbereiche!!


Diagnostik

Definition und diagnostische Kriterien

Diagnostik von Vorstadien des Diabetes mellitus: Bei zweimaliger Bestimmung des Nüchternblut-

zuckers zwischen 100 und 110 mg/dl (venöses Vollblut zum Beispiel bei einer Gesundheits-untersuchung) handelt es sich um einen laten-ten Diabetes (= »impaired fasting glucose« - IFG) oder

zweimalige Bestimmung eines postprandialen Blutzucker (venöses Vollblut) zwischen 140 und 180 mg/dl (= gestörte Glucosetoleranz)

Die Diagnose eines Diabetes sollte nur mit Glu-kosewerten gestellt werden, die mit einer qualitäts-kontrollierten Labormethode gemessen wurden. Geräte zur Blutzuckerselbstmessung eignen sich hierfür nicht! Selbst bei Anwendung exakter Labormethoden ist zu bedenken, mit welcher Genauigkeit ein Gluko-sewert gemessen werden kann: Sogar mit dem »guten« Variationskoeffizienten einer Methode von zwei Prozent muss man davon ausgehen, dass bei einem »wahren« Wert von 126 mg/dl der 95-Prozent-Vertrauensbereich von 121 bis 131 mg/dl reicht. Je nach klinischer Bedeutung der Diagnose sollten im Einzelfall Werte im Grenzbereich mehr-mals in größeren zeitlichen Abständen gemessen oder ein oGTT gemacht werden.

Vorgehensweise bei der BZ-Bestimmung: Zur BZ-Bestimmung sollte in der Praxis kapillä-

res Vollblut oder Plasmaglukose venös (NaF-Blut) untersucht werden. Der Schwellenwert ist nüchtern ≥ 110 mg/dl (kapillär) (≥ 125 mg/dl venös) und der 2-Stundenwert (oGTT) ≥ 200 mg/dl (kapillär) und ≥ 220 mg/dl (venös).

Den Blutproben sollte zur Glukosemessung – sofern sie nicht enteiweißt werden – ein Zusatz zur Hemmung der Glykolyse in den Erythro-zyten zugefügt werden [159].

Kapillarblut (d. h. Blut wird mit einer Glaskapilla-re an der Fingerkuppe – kapillär – abgenom-men) zeigt in entsprechenden Hämolysierungs-gemischen stabile Werte für 48 h [173]. Ent-sprechende Röhrchen für die Blutabnahme bzw. Hämolyselösungen sind im Handel erhält-lich.

Zur Diagnostik und Interpretation von Blutzucker-werten [151] siehe nachfolgende Tabelle des DMP-Handbuchs [8, 9]. Die Leitliniengruppe empfiehlt, keine Test-streifen zur Diagnosestellung zu verwenden. Unzentrifugiertes Vollblut ist zur Diagnose-stellung nicht geeignet.

Interpretation von Blutzuckerwerten [151]

Plasmaglukose Vollblutglukose venös kapillär venös kapillär

mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl Nüchtern ≥ 7,0 ≥ 126 ≥ 7,0 ≥ 126 ≥ 6,1 ≥ 110 ≥ 6,1 ≥ 110 2 Std. nach oGTT ≥ 11,0 ≥ 200 ≥ 12,2 ≥ 220 ≥ 10,0 ≥ 180 ≥ 11,0 ≥ 200


Diagnostik

Hinweise zum Glukosetoleranztest Fehlerquellen bei der Blutzuckerbestimmung Weitere Diagnostik

Hinweise zum oralen Glukosetoleranztest Drei Tage zuvor kohlenhydratreiche Ernährung

(ohne Beschränkung der körperlichen Aktivität vor dem Test)

Keine Testung drei Tage vor und drei Tage nach der Menstruation

Keine Testung während einer Erkältung Vor dem Test 12-14-stündige Nüchternperiode

und Nikotinverzicht

Häufige Fehlerquellen in der hausärztlichen Pra-xis: BZ-Teststreifen zur Diagnosestellung (hohe

Ergebnisvariabilität) Nichtzentrifugiertes Vollblut in Gel-Monovetten

(Verminderung der Glukosekonzentration über die Zeit duch Glukoseabbau in den Erythro-zyten)

Körperliche Aktivitäten des Patienten wäh-rend des Tests

Nicht beachten von Störungen des BZ-Stoff-wechsels durch Medikamente wie z. B. Gluko-kortikoide, Epinephrin, Phenytoin, Diazoxid und Furosemid

Messung während interkurrenter Infekte

Hinweis: Bei Patienten, die die Grenzwerte auf der Basis des OGT nur geringfügig überschreiten, ist das gesamte Risikoprofil für die Therapie-entscheidung individuell heranzuziehen.

Weitere Diagnostik Diabetiker haben ein erhöhtes Risiko für kardio-vaskuläre Ereignisse (KHK, AVK). Bei Diabetikern mit einem kardiovaskulären Risiko von über 20% in 10 Jahren stellt sich die Frage der weiteren dia-gnostischen Abklärung, zumal damit gerechnet werden muss, dass ein Diabetiker die Angina pectoris nicht spürt. Aus diesem Grund sollte ein Belastungs-EKG durchgeführt werden (siehe DMP [8, 9 ]). Sensitivität und Spezifität des Belastungs-EKGs liegen bei 68% bzw. 77% [3]. Diese Unter-suchung hilft dem Hausarzt, diejenigen Patienten zu bestimmen, die einer intensiveren Diagnostik und je nach Ergebnis einer zusätzlichen medi-kamentösen Behandlung zugeführt werden sollten. Allen Diabetikern mit einem Risiko über 20% einen CSE-Hemmer, Acetylsalicylsäure (100 mg) und einen Betablocker ohne vorherige weitere Diagnostik zu geben, halten wir in Anbetracht der möglichen Nebenwirkungen und Kosten für nicht vertretbar. Besteht nach Durchführung eines negativen Belastungs-EKGs weiterhin der Ver-dacht auf einen KHK, stehen noch zwei weitere nichtinvasive Untersuchungsmethoden zur Ver-fügung: die Myocardszintigraphie mit einer Sensiti-vität von 89% und Spezifität von 80% sowie die Stress-Echokardiographie mit einer Sensitivtät von 85% und Spezifität von 79% [3].


Diagnostik

Weitere Diagnostik (Fortsetzung) Unterschiede zwischen Typ-1- und Typ-2-

Diabetes

Als Möglichkeiten zur Diagnose einer pAVK stehen der Knöchel-Arm-Index und für die Carotisstenose die Duplexsonographie der Halsgefäße zur Verfügung. Bei keinem der beiden Verfahren kann bei einem positiven Ergebnis auf das Vorliegen einer KHK geschlossen werden [24], deshalb nicht als Screeningmaßnahme geeignet. (Cave: bei symptomfreien Patienten stellen beide präventive Leistungen dar, also IGeL) Bei Diabetikern ohne tastbare Fußpulse ist die Knöchel-Arm-Index Bestimmung zum Ausschluss bzw. Diagnostik einer pAVK sinnvoll. Auch wenn es keine Studie gibt, die den prädiktorischen Wert

für den Knöchel-Arm-Index für eine KHK festlegt (d. h. als Screening-Maßnahme), ist er als Routinemaßnahme bei Diabetikern mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko zu empfehlen, da er mit hoher Sensitivität eine pAVK und zusätzlich eine erhöhte Mortalität für kardiovaskuläre Ereignisse vorhersagt [21, 49, 50, 77]. Die Methode der Wahl zur Diagnostik von Carotisstenosen ist einer Studie zufolge die Carotisduplexsonographie mit einer Sensitivität von 87% und einer Spezifität von 86% [105]. Der Diabetiker soll einmal jährlich beim Augenarzt vorgestellt werden (Augenfachärztlicher Untersuchungsbogen der IFDA/AGDA im Anhang).

Charakteristische Unterschiede zwischen Typ-1- und Typ-2-Diabetes (nach Versorgungsleitlinie [28])

Befunde/Symptome Typ 1 Typ 2

Ketoseneigung deutlich nein

Insulinbedarf immer erst sekundär

Altersgipfel bei Manifestation meist Jugend zweite Lebenshälfte

Hereditäre Penetranz mäßig deutlich

Gewicht bei Manifestation normal/untergewichtig meist adipös

Insulinsensitivität hoch mäßig

Inselzell-Antikörper (fast immer) vorhanden fehlen

Blutzucker-Stoffwechsellage labil stabil

Symptome bei Manifestation rasch auftretend milde, teils fehlend Bei klinischem Verdacht auf einen Typ 1 Diabetes im Erwachsenenalter ist die Bestimmung von ICA (Inselzellantikörper) und GAD-Antikörpern (Anti-

körper gegen die Glutamatdecarboxylase) ange-bracht.


Therapie des Diabetes mellitus Typ 2

Therapiestufen: Voraussetzungen und deren Grenzen

Die folgenden Ausführungen zur Behandlung des Diabetes mellitus lehnen sich an die Sächsische Leitlinie zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 an [57, 58]. Voraussetzungen für eine erfolgreiche Therapie sind: Differenzierung des Diabetes-Typs: Eine effek-

tive Therapie hängt neben der frühzeitigen Erkennung auch von der richtigen Differential-diagnostik ab. Bei Diabetikern < 40 Jahren ist ein sich spät manifestierender Typ-1-Diabetes möglich (ggf. Überweisung in eine diabeto-logische Schwerpunktpraxis).

Die Therapieziele sollten in Abhängigkeit von der Prognose gemeinsam mit dem Patienten festgelegt werden. Zu besprechen sind u. a Möglichkeiten zur Veränderung der Lebens-weise, Gewichtsreduktion und Stoffwechsel-parameter. Unterstützend für das Gespräch sind die Darstellungen aus der UKPD-Studie (s. u.).

Strukturierte Diabetiker-Schulung (ggf. diabeto-logische Schwerpunktpraxis). Vermittlung von Kenntnissen zur Erkrankung unter Einbezie-hung von Familienangehörigen (DMP Diabe-tes).

Motivierung zur Blutdruck- und Blutzucker-selbstmessung, soweit indiziert (s. u.)

Führen eines Blutzuckertagebuches und des Gesundheitspasses Diabetes.

Dem Alter und den Begleiterkrankungen ange-passte körperliche Aktivität.

Versorgung des Patienten auf der richtigen Betreuungsebene.

Die entscheidenden Kriterien für die Wahl der Therapie bei Diabetes mellitus Typ 2 und der Versorgungsebene sind Nüchternblutzucker HbA1c (individualisiert) Blutdruck (individualisiert) Komorbidität Patientenwunsch

Hierzu werden individuelle Therapieziele festgelegt (s. u.). Wenn bei einem neu diagnostizierten Díabetes mellitus Typ 2 noch keine Folgeschäden beste-hen, ist die Wahrscheinlichkeit sehr hoch, dass lebensstilmodifizierende Maßnahmen wie Ernährungsumstellung, Bewegung, Gewichtsreduktion, Schulung

ausreichend sind. Bestehen bei neu entdecktem Diabetes mellitus Typ 2 bereits Folgeschäden, ist die Notwendig-keit für eine zusätzliche medikamentöse Therapie sehr wahrscheinlich. Werden die individuellen Therapieziele nicht er-reicht, ist die gewählte Therapie zu überdenken und der nächste Therapieschritt einzuleiten. Vorgehen bei akuten Stoffwechselentgleisung-en aufgrund anderer Erkrankungen (z. B. Infek-tionen, endokrine Funktionsstörungen) unverzügliche Therapie-Anpassung oder Um-

stellung der Therapie (z. B. von oral auf Insulin) Vorstellung in einer Schwerpunktpraxis oder

Klinik



Individualisierte Therapieziele

Individualisierte Therapieziele Vorbemerkung: Für viele Empfehlungen zum Diabetes mellitus Typ 2 fehlen Studien mit ausreichender oder übertragbarer Evidenz. Die Empfehlungen beruhen auf einem Konsens der Leitliniengruppe unter Einbeziehung der klinischen Erfahrung (best clinical practice) und Praktika-bilität. Diese Empfehlungen sind mit {C} gekenn-zeichnet. Die klinische Heterogenität des Typ-2-Diabetes bedingt, dass nicht bei jedem Diabetiker dieselben therapeutischen Zielsetzungen verfolgt werden können [102]. Im DMP-Handbuch und der Nationa-len Versorgungs-Leitlinie werden u. a. folgende Anhaltspunkte gegeben [4, 5, 152]: Steht die Vermeidung der Symptome der Er-

krankung (Polyurie, Abgeschlagenheit etc.) so-wie die Vermeidung schwerer Stoffwechselent-gleisung im Vordergrund (z. B. bei multimorbi-den Patienten mit schlechter Prognose), wird ein HbA1c-Wert unter 8,5% angestrebt, um die Symptome zu verhindern und dabei die Gefahr der Hypoglykämie gering zu halten {C}.

Besteht ein hohes Risiko für kardiale, zerebro-vaskuläre und sonstige makroangiopathische Morbidität und Mortalität, ist abzuwägen, ob ein ein HbA1c-Zielwert zwischen 7,0% und 8% angestrebt werden sollte {C} verbunden mit einer konsequenten Therapie der weiteren Risikofaktoren (Blutdrucksenkung, Throm-bozytenaggregationshemmung, Lipidsenkung) und regelmäßiger Schulung des Patienten (DMP-Empfehlung: alle drei Jahre). Der ge-nannte Zielwert läßt sich derzeit nicht evidenz-basiert begründen. Er stellt einen pragmati-schen Kompromiss aus der in der nicht aktua-lisierten NVL Diabetes mellitus geforderten

Zielgröße von < 6,5% [4, 5], den Ergebnissen der Steno-Studie [60] und dem abgebrochenen Arm der ACCORD-Studie dar. Die ACCORD-Studie zeigte eine Übersterblichkeit in der Gruppe mit dem HbA1c-Zielwert <6,0% (tat-sächlich erreicht wurden 6,4%, in der Kontroll-gruppe 7,5%; Studie noch nicht veröffentlicht; zit: nach ati 2008, Jg. 39, Nr. 2.)

Steht die Vermeidung mikrovaskulärer Folge-komplikationen im Vordergrund (in der Regel bei jüngeren Patienten im Alter von 40 bis 60 Jahren), sollte ein HbA1c-Zielwert um 7,0% angestrebt werden {C}. Diese Empfehlung be-ruht auf einem Konsens der Leitliniengruppe, da hierzu nur eine Studie vorliegt [119]. In der Altersgruppe der 30- bis 60-jährigen stellt der Diabetes mellitus die häufigste Erblindungs-ursache in den westlichen Industrieländern dar. Vor allem das diabetische Makulaödem und die proliferative Retinopathie führen zu einer gra-vierenden Sehverschlechterung bis zur voll-ständigen Erblindung [57].

Steht die Vermeidung des diabetischen Fuß-syndroms mit neuro-, angio- und/oder osteo-pathischen Läsionen im Vordergrund (i. d. R. bei Patienten mit mehreren Begleiterkrankung-en und längerem Diabetesverlauf), ist eine spe-zielle Schulung zur Vermeidung des Fußsyn-droms erforderlich sowie Mitbehandlung in einer Fußambulanz, auch zur Anpassung des Schuhwerks. Die Leitliniengruppe empfiehlt, den Blutdruck streng und HbA1c möglichst im Bereich von 7% bis 8% einzustellen {C}. Die Füße sind regelmäßig zu kontrollieren [16, 17, 40].



Individualisierte Therapieziele (Fortsetzung)

Darüber hinaus sind individualisierte Therapieziele zu BMI (Gewicht), Lipidwerten, Blutdruck etc. mit den Patienten zu vereinbaren [152]: Es gibt Hinweise, dass beim Diabetiker die

Blutdrucksenkung auf unter 130/80 mmHg [29] den größten Einfluss auf die Senkung der kardiovaskulären Mortalität hat. Damit kommt der Blutdrucksenkung bei der Behandlung der Diabetiker ganz besondere Bedeutung zu [72] {A}, [89, 156, 163, 165, 167].

Die Leitliniengruppe empfiehlt bei Patienten mit Albuminurie einen Zielblutdruckwert möglichst unter 120/80 mmHg [1, 85] {C}, wobei berück-sichtigt werden muss, dass auch eine passa-gere Erhöhung der Albuminausscheidung auf-grund verschiedener Faktoren wie akut fieber-hafte Erkrankung, Harnwegsinfekt u.a. auftreten kann (s. hierzu die allgemeinen Therapiehin-weise w. u.)

Nach der Festlegung der inviduellen Therapie-ziele werden die Therapieschritte geplant und die entsprechenden strukturierten Therapie- und Schulungsprogramme gezielt eingesetzt. Wenn der Patient die Ziele kennt und die nicht-medikamentösen und medikamentösen Maß-nahmen nachvollziehen kann, ist mit einer höheren Motivation und aktiven Kooperation zu rechnen (s. auch Leitlinie Hausärztliche Ge-sprächführung). An dieser individuellen Thera-piezieldefinition, die eine übliche primärärztliche Vorgehensweise darstellt, wird sich die Beur-teilung der Qualität der nachfolgenden Betreu-ung auszurichten haben.

Weil sich der Gesundheits-Pass Diabetes als ein hervorragendes und für den Patienten gut ver-ständliches Dokumentationsinstrument bewährt hat, empfiehlt es sich, das Therapieziel sowohl im Gesundheitspass Diabetes als auch obligatorisch auf dem DMP-Bogen des Patienten zu dokumen-tieren.



Individualisierte Therapieziele (Fortsetzung)

Die Tabellen der folgenden Seiten zeigen das Risiko für Diabetes-bedingte Folgeerkrankungen oder Ereignisse in Abhängigkeit vom systolischen Blutdruck und vom HBA1C-Wert. Mit Hilfe dieser Graphiken können die Auswirkungen der erreich-ten individuellen Zielwerte veranschaulicht und somit Therapieziele dem Patienten leichter vermittelt werden. Die Studie erlaubt auf Grund ihres Designs jedoch keine Schlussfolgerung, dass eine Senkung der jeweiligen Werte auch zu einer entsprechenden Risikominderung führt. Vor dem Hintergrund der Ergebnisse ist jedoch zu vermuten, dass eine strenge Blutdruck-senkung das Risiko für makrovaskuläre Folge-erkrankungen deutlicher vermindert als eine strenge HbA1c-Senkung! Die HbA1c-Senkung ist vermutlich bedeutender für die Vermeidung mikro-vaskulärer Folgeerkrankungen (Nephropathie, Retinopathie). Die Graphiken sind als Umsetzungshilfe in der Praxis gedacht. Die erste Graphik in der linken Spalte oben (s. nachfolgende Seite) zeigt die Abhängigkeit aller Diabetes-verursachten Endpunkte vom Blutdruck [1]: Bei einem systolischen Blutdruck höher als 160 mmHg ist die Inzidenzrate, einen durch Diabe-tes verursachten Endpunkt zu erleiden, doppelt so hoch wie bei einem systolischen Blutdruck von unter 120 mmHg. Individuell muss nun entschie-den werden, welcher Zielblutdruck für den jeweili-gen Patienten (in Anbetracht von Alter, Lebensum-ständen, Einstellung des Patienten etc.) angemes-sen ist.

Die Graphiken in den rechten Tabellenspalten zeigen korrespondierend die Abhängigkeit der Endpunkte vom HBA1C-Wert [149]. Bei einem HBA1C von ≥ 10% wurden 120 Ereignisse je 1000 Personenjahre beobachtet. Bei einem Wert von unter 9 liegt die Erreigniszahl bei knapp 80. Deutlich wird der Zusammenhang zwischen dem BZ-Wert und der Häufigkeit der mikrovaskulären Endpunkte. Dies gibt eine Hilfestellung, den indi-viduellen Zielwert, in Anbetracht der sehr verschie-denen Behandlungssituationen, festzulegen. Das Risiko in der Kohorte steigt erst bei höher werdenden Blutdruck- oder HBA1C-Werten überproportional an. Dies heißt aber auch, dass das Risiko im Bereich normnaher Blutdruck- und HBA1C-Werte nicht so ausgeprägt ansteigt, wie häufig vermutet wird. Dies sollte in die Planung und die Vereinbarung der individuellen Zielwerte mit dem Patienten einfließen. In Anbetracht dieser Kurven lässt sich die Forderung nach normnaher Einstellung des HbA1c-Wertes oft relativieren. Anmerkung zur Tabellenlegende: Die »Adjustier-te Inzidenzrate« bezieht sich auf 1.000 Personen-jahre, adjustiert nach Alter, Geschlecht, Ethnie, dargestellt für Männer (weiß), zum Zeitpunkt der Diagnosestellung 50-54 Jahre mit einem Followup von 7,5 bis 12, 5 Jahren [1, 149]. Bei den nachfolgenden graphischen Darstellungen handelt es sich um eigene Übersetzungen und modifizierte Darstellungen der UKPDS-Ergebnisse [1, 149].



Individualisierte Therapieziele Inzidenz der Komplikationen in Abhängigkeit

von Blutdruck- und HbA1c-Werten

Modifiziert nach [1, 149] Inzidenz der Komplikation in Abhängigkeit der

Blutdruckwerte Inzidenz der Komplikation in Abhängigkeit der

HbA1c-Werte Alle durch Diabetes verursachten Endpunkte

0

20

40

60

80

100

<120 120-129 130-139 140-149 150-159 >160

Systolischer Blutdruck im Jahresmittel

Adj

ustie

rte

Inzi

denz

rate

Alle durch Diabetes verursachten Endpunkte

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

<6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 >=10

Jahresmittelwert HbA1c

Adj

ustie

rte

Inzi

denz

rate

Durch Diabetes verursachte Todesfälle

0

20

40

60

80

100

<120 120-129 130-139 140-149 150-159 >160


Adj

ustie

rte

Inzi

denz

rate

Durch Diabetes verursachte Todesfälle

0

20

40

60

80

100

<6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 >=10


Adj

ustie

rte

Inzi

denz

rate

Mikrovaskuläre Endpunkte

0

20

40

60

80

100

<120 120-129 130-139 140-149 150-159 >160


Adj

ustie

rte

Inzi

denz

rate

Mikrovaskuläre Endpunkte

0

20

40

60

80

100

<6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 >=10

Jahresmittelw ert HbA1c

Adj

ustie

rte

Inzi

denz

rate

Dargestellt sind die Ereignisraten in Abhängigkeit der Blutdruckwerte. Der Blutdruck scheint insbe-sondere bei den makrovaskulären Folgeerkran-kungen von Bedeutung zu sein.

Der HbA1c-Wert scheint bedeutend für die Ver-meidung mikrovaskulärer Folgeerkrankungen (Ne-phropathie, Retinopathie) zu sein.



Individualisierte Therapieziele Inzidenz der Komplikationen in Abhängigkeit

von Blutdruck- und HbA1c-Werten (Fortsetzung)

Modifiziert nach [1, 149]

Inzidenz der Komplikation in Abhängigkeit der Blutdruckwerte

Inzidenz der Komplikation in Abhängigkeit der HbA1c-Werte

Myokardinfarkt - tödlich und nichttödlich

0

20

40

60

80

100

<120 120-129 130-139 140-149 150-159 >160


Adj

ustie

rte

Inzi

denz

rate

Myokardinfarkt - tödlich und nichttödlich

0

20

40

60

80

100

<6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 >=10


Adj

ustie

rte

Inzi

denz

rate

Apoplex - tödlich und nichttödlich

0

20

40

60

80

100

120-129 130-139 140-149 150-159 >160


Adj

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Inzi

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rate

Apoplex - tödlich und nichttödlich

0

20

40

60

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100

<6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 >=10

Jahresmittelw ert HbA1c

Adj

ustie

rte

Inzi

denz

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Tod oder Amputation durch pAVK

0

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40

60

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120-129 130-139 140-149 150-159 >160


Adj

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rte

Inzi

denz

rate

Tod oder Amputation durch pAVK

0

20

40

60

80

100

<6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 >=10


Adj

ustie

rte

Inzi

denz

rate

Dargestellt sind die Ereignisraten in Abhängigkeit der Blutdruckwerte. Der Blutdruck scheint insbe-sondere bei den makrovaskulären Folgeerkran-kungen von Bedeutung zu sein.

Der HbA1c-Wert scheint bedeutend für die Ver-meidung mikrovaskulärer Folgeerkrankungen (Ne-phropathie, Retinopathie) zu sein.



Prävention des metabolischen Syndroms und des Diabetes mellitus Typ 2

Behandlung des metabolischen Syndroms und Prävention des Diabetes mellitus Typ 2 Mehrere große prospektive randomisierte Studien haben übereinstimmend gezeigt, dass das Auf-treten eines Diabetes bei Personen mit hohem Diabetesrisiko durch moderate Gewichtsreduktion (4 kg über einen Zeitraum von etwa 3 Jahren) und Veränderungen des Lebensstils weitgehend ver-hindert werden kann [64, 95, 160]. Die Teilnehmer wurden durch individuelle Beratung angehalten, abzunehmen, sich fettarm (ca. 30% des Ge-samtenergiebedarfs) und ballaststoffreich (ca. 15g/ 1000 kcal) zu ernähren und etwa 30 min pro Tag bzw. 150 min pro Woche moderate bis anstren-gende körperliche Aktivität zu betreiben. Diese mehrdimensionale Strategie führte zu einer massi-ven Reduktion der Folgekrankheit Typ-2-Diabetes um 60% bei Prädiabetikern (NNT 6) und reduzierte kardiovaskuläre Risiken beim metabolischen Syn-droms.

Therapeutische Ziele beim metabolischen Syndrom: Gewicht normalisieren oder reduzieren

(BU < 102 cm bei Männern, < 88 cm bei Frauen) Bewegungsmangel beheben Fette normalisieren Blutdruck normalisieren (< 135/85) Nüchtern-BZ < 110 mg%

Pharmakologische Therapieansätze mit Met-formin und Acarbose reduzierten bei Patienten mit metabolischen Syndrom neue Diabetesfälle um 30%, also weniger effektiv als eine Lebensstil-modifikation, Thiazolidine (Glitazone) um 60%, allerdings mit Gewichtszunahme um 2 bis 7 kg. Pharmakologische Interventionen sind effektiv, aber eindeutig für besondere Risikopopulationen reserviert.



Diabetiker mit lebensstilmodifizierenden Maßnahmen

Die nichtmedikamentösen lebensstilverändernden Maßnahmen sind bei der Therapie des meta-bolischen Syndroms und des manifesten Diabetes identisch. Eine strukturierte Patientenschulung unterstützt die Gewichtsreduktion, den Rauchver-zicht und wirkt sich positiv auf Krankheitsbewäl-tigung und kardiovaskuläre Prävention aus [38]. Unter lebensstilmodizifierenden Maßnahmen wer-den Ernährungstherapie, körperliche Aktivität, Ge-wichtsreduktion und Schulung verstanden. Wer kommt dafür in Frage: Alle Typ 2 Diabetiker. Bei wem sind medikamentöse Maßnahmen zusätzlich erforderlich Patienten, bei denen nach 12 Wochen das

individuell vereinbarte Therapieziel nicht erreichen wurde

Diabetiker mit bereits bestehenden Folgeer-krankungen und Komplikationen

Diabetiker mit massiv erhöhten BZ-Werten und klinischen Symptomen (Entgleisung)

Konzept für die Therapieanpassung Wenn durch eine Gewichtsreduktion die indivi-

duellen Therapieziele erreicht werden, können die lebensstilmodifizierenden Maßnahmen allei-ne in dieser Form fortgeführt werden. Eine Ge-wichtsabnahme von 5 kg lässt eine Verbesse-rung des HbA1c-Wertes um 1% erwarten [162].

Bei Nichtumsetzen der lebensstilmodifizieren-den Maßnahmen verschlechtert sich die Prog-nose; deshalb sollte rasch eine medikamentöse Therapie eingeleitet werden.

Zusätzlich zu den lebensstilmodifizierenden Maßnahmen werden zunächst orale Antidiabe-tika eingesetzt, bei Nichterreichen der indivi-duellen Therapieziele eine kombinierte Thera-pie von OAD und Insulin bishin zur alleinigen Insulintherapie.

Körperliche Aktivität Körperliche Aktivität erhöht die Sensitivität für Insu-lin und führt zu einer Senkung des HbA1c-Wertes [25, 160]. Empfohlen werden Ausdauersportarten (z. B. Schwimmen, schnelles Gehen) für 30 Minu-ten drei- bis fünfmal wöchentlich [25]. Entgegen früherer Annahmen genügen im höheren Alter regelmäßige Spaziergänge von etwa einer Stunde pro Tag, um Stoffwechsel und Kreislauf signifikant zu verbessern.



Diabetiker mit lebensstilmodifizierenden Maßnahmen (Fortsetzung)

Prinzipien der Ernährung bei Diabetes Für die Ernährung des Typ-2-Diabetikers gelten die folgenden Kostempfehlungen: Da die meisten Diabetiker übergewichtig sind, empfiehlt die Leitliniengruppe eine kalorienreduzierte ausge-wogene mediterrane Kost. Kohlenhydrate: Hier ist auf den glykämischen

Index – d. h. nach der Eigenschaft, eine post-prandiale (Hyper-)Glykämie hervorzurufen – zu achten (s. Anhang). Weißmehlerzeugnisse sind durch Produkte zu ersetzen, die einen hohen Anteil ganzer Getreidekörner enthalten (Voll-kornbrot, Frischkornmüsli). Frisches Obst ist dem Verzehr von Konserven oder Säften vorzu-ziehen. Weintrauben, Bananen und Kirschen vermeiden.

Fette: 30 bis 35%: Fettarme Ernährung mit Be-vorzugung der einfach ungesättigten Fettsäu-ren. Der Verzehr von Eiweiß und Fett führt im Rahmen einer normalen Ernährung nicht zu einem Anstieg der Blutglukosekonzentration. Gehärtete Fette, insbesondere Transfette, sind zu meiden. In vielen Fertigprodukten sind ge-härtete Fette enthalten (Margarine, Kekse, Pommes). Empfehlenswert sind Olivenöl und Rapsöl wegen hohen Gehalts an Omega-3-Fettsäuren.

Alkoholeinschränkung: Maximal 30 g bei Män-nern und 15 g bei Frauen

Keine Favorisierung sogenannter »Diätnah-rungsmittel« mit Austauschzuckern

Anstreben des Normgewichtes BMI männlich < 25 kg/m² / weiblich < 24 kg/m²

Schlanke Typ-2-Diabetiker sollten die Kohlen-hydrataufnahme auf mehrere kleine Mahlzeiten verteilen.

Beachte: Patienten, die allein mit lebensstilmodifizieren-

den Maßnahmen (oder mit oralen Antidiabetika) geführt werden, können auf eine energiedefi-nierte – auf die Lebenssituation des Patienten abgestimmte – Diabeteskost eingestellt werden.

Nur bei mit Kombinationsinsulin behandelten Diabetikern empfiehlt sich eine Verteilung der Kohlenhydrate nach definierten Kohlehydrat-Portionen (BE, KE, KHE).

Patienten, die mit Sulfonylharnstoffen oder Gliniden therapiert werden sollen, müssen über die Notwendigkeit der regelmaßigen Aufnahme von Kohlenhydraten informiert werden.



Diabetiker mit oralen Antidiabetika Therapie bei Übergewicht

Wer kommt in Frage Mit der nächsten Stufe der Therapie, der Gabe von oralen Antidiabetika (OAD), sollte begonnen wer-den, wenn nach 12 Wochen trotz Ausschöpfung aller lebensstilmodifizierender Maßnahmen die individuellen Therapieziele nicht erreicht wurden. Zur Gruppe der oralen Antidiabetika zählen: Nicht-Insulinotrope Antidiabetika:

Biguanide (Metformin) Glitazone (Pioglitazon, Rosiglitazon) Alpha-Glukosidasehemmer (Acarbose, Miglitol)

Insulinotrope Antidiabetika: Sulfonylharnstoff-Derivate (Glibenclamid, Glimepirid) Glinide (Repaglinide, Nateglinide) Inkretine / Dipeptidyl-Peptidasehemmer

Therapiemöglichkeiten mit OAD Bei Übergewicht: Primär Einsatz von Metformin bei Fehlen von Kontraindikationen [164] {A}; HbA1c-Absenkung: 0,6-1,5% [164]. Cave: Neben-wirkungen (s. u.). Einnahme zu oder nach der Mahlzeit, bei hohem Nüchtern-BZ. Bed-time-dosis erwägen; bei erhöhten postprandialen Werten zu-sätzlich (morgendliche) Gabe. Beginn mit 500 mg. Eine Dosierung 2 mal 1 g/d zeigt die stärkste anti-hyperglykämische Wirkung, eine Metformin-Tages-dosis von > 2 g geht dagegen wieder mit abneh-mender antihyperglykämischer Wirkung einher [62].

Bei Nichterreichen des Therapiezieles gibt es folgende Möglichkeiten: Kombination von Met-formin mit Insulin [58, 123]. Beibehaltung von Metformin

bei insulinpflichtigen Typ-2-Diabetikern kann eine Ersparnis der Insulindosis um 20% zur Folge haben, so dass sich diese Therapieoption bei adipösen, insulinpflichtigen Patienten anbietet [175].

Glitazonen (nur bei Krankheitsdauer unter 5 Jahren sinnvoll; Cave: Entwicklung einer Herzinsuffizienz unter Therapie [11, 55] (s. u.)).

Gliniden (keine Endpunktstudien) Sulfonylharnstoffen [84]. Zur Beurteilung der

Sicherheit der Kombination liegen keine aus-reichenden Studien vor.

Alpha-Glukosidasehemmern (wenig effektiv) Inkretin-Mimetika: Exenatide (seit 1.4.2007

zugelassen für Kombination mit Metformin und/oder Sulfonylharnstoffen, wenn keine gute BZ-Einstellung erreichbar ist); 2x tägl. sub-kutane Injektion vor den Mahlzeiten. Noch keine Risiko-Nutzen-Abwägung möglich. Cave: Hypoglykämien! Sitagliptin (DPP-4-Inhibitor, seit 21.03.07 durch EMEA zugelassen) zur Anwendung in Kombi-nation mit Metformin oder Glitazonen zugelas-sen. 100 mg oral täglich. Noch keine Risiko-Nutzen-Abwägung möglich.

Empfehlung der Leitliniengruppe: Bei Nicht-erreichen des Therapiezieles: Kombination mit Insulin oder Umstellung auf Insulin.



Diabetiker mit oralen Antidiabetika Therapie bei Normalgewicht

Bei Normalgewicht: Primär Einsatz von Gliben-clamid [166] {A}. HbA1c-Absenkung: 0,7-0,85%. Einnahmezeitpunkt: 30 Min vor dem Frühstück, einschleichend mit möglichst niedriger Dosis be-ginnen; ggf. schrittweise Steigerung auf morgens 7 mg und abends 3,5 mg; max. Tagesdosis 10,5 mg. Glibenclamideinzeldosen größer als 2 x 3,5 mg sind wenig sinnvoll, da sie nicht unbedingt mit höherer metabolischer Wirksamkeit verbunden sind, sondern die Gefahr der Substanzspeicherung und somit höhere Nebenwirkungs- bzw. Hypoglyk-ämiegefährdung für den Patienten bergen [122]. Bei Nichterreichen des Therapiezieles gibt es folgende Möglichkeiten: Umstellung auf Insulin Kombination von Glibenclamid mit Glitazo-

nen: nur bei Krankheitsdauer unter 5 Jahren sinnvoll; Cave. Entwicklung einer Herzinsuffi-zienz unter Therapie, [11, 55] s. u

Empfehlung der Leitliniengruppe: Bei Nicht-erreichen der Therapieziele allein mit Gliben-clamid: sofortiges Umstellen auf Insulin

Fazit: Eine Kombination von zwei oralen Antidiabetika

ist möglich, wird aber von der Leitliniengruppe nicht empfohlen. Die Kombination von Met-formin und Sulfonylharnstoffen wies in der UKPDS eine erhöhte Mortalität auf [164].

Glibenclamid hat ein ausgeprägtes Hypoglyk-ämie-Risiko. Höheres Alter, Niereninsuffizienz, Alkohol sowie Interaktion mit anderen Arznei-mitteln können das Hypoglykämie-Risiko erhö-hen [13].

Bei Patienten mit Niereninsuffizienz ist mög-lichst frühzeitig auf eine Insulintherapie umzu-stellen.



Diabetiker mit oralen Antidiabetika

Andere orale Therapieformen Monotherapie mit Glimepirid: Gleicher Wir-

kungsmechanismus wie Glibenclamid. Es wer-den weniger Hypoglykämien und eine geringere Gewichtszunahme postuliert. Durch Studienla-ge nicht gesichert. Empfehlung der Leitlinien-gruppe: Glibenclamid ist Mittel der ersten Wahl.

Monotherapie mit Glitazonen: Für überge-wichtige Patienten mit Kontraindikation oder Unverträglichkeit von Metformin. Häufige NW: Gewichtszunahme! Durch die PROACTIVE-Studie konnte der klinische Nutzen von Piogli-tazon nicht belegt werden [55]. Aufgrund der höheren Herzinsuffizienzrate ist die Sicherheit des Antidiabetikums zweifelhaft (NNH 30, NNT 50 [11]). Ebenso besteht der Verdacht auf ein erhöhtes Frakturrisiko bei Frauen unter Glita-zonen [12]. Empfehlung der Leitliniengruppe: Primär Insulin, falls nicht möglich, Therapieversuch mit Glitazonen unter strengster Überwachung.

Monotherapie mit Gliniden: eher seltene hausärztliche Indikation; z. B. bei (geriatri-schen) Patienten mit unregelmäßigem Ess-verhalten. Keine Endpunktstudien. Empfehlung der Leitliniengruppe: zurückhaltende Einzelfallentscheidung.

Monotherapie mit Alphaglucosidasehem-mern: Bei UKPDS 44 [78] konnte gezeigt wer-den, dass nach drei Jahren Therapie deutlich mehr Patienten mit Acarbose (39% vs. 58%) die Therapie abgebrochen hatten, überwiegend wegen Blähungen. Die mittlere HbA1c Senkung bei Patienten mit Compliance lag bei 0,5%. Es kam zu keiner Veränderung diabetesbezogener Endpunkte. Eine weitere Studie [32, 34] postu-liert für die Acarbose eine Risikoreduktion für die Entwicklung eines Diabetes, eines Blut-hochdrucks und einer KHK durch Absenkung der postprandialen Blutzuckerspitzen. Die Stu-die ist jedoch wegen hoher Studienabbrüche (305) und problematischer Verblindung der Stu-dienteilnehmer sowie Änderung der Endpunkte während der Durchführung in die Diskussion geraten [90]. Es fehlen aussagekräftige Studien zur Wirksamkeit und Nutzen einer Acarbose-behandlung [170]. Empfehlung der Leitlinien-gruppe: Eine Therapie wird nicht empfohlen.



Diabetiker mit Insulinbehandlung

Indikation für den Beginn einer Insulintherapie Nicht-Erreichen des individuellen Therapieziels,

durch Basistherapie und/oder orale Antidiabe-tika.

Zwingende Insulin-Indikation bei Ketonurie (außer Hungerazetonurie), fortschreitenden dia-betesspezifischen Komplikationen, perioperativ (in Abhängigkeit von der Art des Eingriffs).

bei Diabetikerinnen mit Schwangerschaft (falls Normoglykämie durch Basistherapie nicht erreicht wird).

Voraussetzung für die Ersteinstellung auf Insulin Nach Möglichkeit sollte die Einstellung ambu-

lant erfolgen. Die Ersteinstellung sollte von einem Arzt vorge-

nommen werden, der mit seinem Team die not-wendigen Voraussetzungen (obligatorische Schulungend des Patienten bzw. Angehörigen) bietet. Bei Fehlen dieser Voraussetzungen soll-te immer in eine diabetologische Schwerpunkt-praxis oder ein ambulantes Diabeteszentrum zur Einstellung und Schulung überwiesen wer-den.

Regelmäßige Blutglukose-Selbstkontrollen sind bei Insulintherapie stets erforderlich.

Selbstmanagement der Hypoglykämie muss gewährleistet sein, ebenso ausreichend häufige Messungen und ärztliche Konsultationen.

Die Vorstellung in einer Schwerpunktpraxis ist indiziert bei: Nichterreichen des individuellen Therapiezieles

nach 3 bis 6 Monaten Häufigen Hypoglykämien



Diabetiker mit Insulinbehandlung (Fortsetzung)

Die Insulintherapie beim Typ-2-Diabetiker Durch die Gabe von Insulin wird ein relativer Insu-linmangel korrigiert und eine Insulinresistenz über-wunden. Folgende Insulinregime ergeben sich bei Nicht-erreichen des definierten Therapiezielbereichs unter OAD [39, 57, 58, 136]: BOT: (= basal unterstützte orale Therapie) Ba-

salinsulin vor dem Schlafengehen unter Beibe-haltung der oralen Antidiabetika. Indikation: erhöhte BZ-Nüchternwerte bei nor-malen postprandialen BZ-Werten Vorgehensweise: Die Dosisanpassung des abendlichen Insulins sollte sich am morgend-lichen Nüchternblutzucker orientieren: z. B. Beginn mit 6-8 IE NPH-(Neutrales Protamin Hagedorn) Insulin um 22 Uhr; schrittweise Erhöhung der Insulindosis alle drei Tage um 2 Einheiten, bis der Nüchternblutzucker im Ziel-bereich (z. B. 100-120 mg%) liegt. Nächtliche Hypoglykämien sollten durch gelegentliche (ins-besondere zu Beginn) BZ-Messungen zwischen 2 und 3 Uhr, dem Zeitpunkt der größten Insulin-sensitivität, ausgeschlossen werden (evtl. Wecker stellen). Die orale Medikation am Tage sollte zunächst beibehalten werden.

Prandiale Insulintherapie mit kurzwirkenden Insulinen vor den Hauptmahlzeiten (ohne Ba-salinsulin); ggf. mit Metformin kombiniert. Zielgruppe/Indikation: adipöse Typ-2-Diabe-tiker mit gutem NBZ und postprandial erhöhten BZ-Werten. Vorgehensweise: Prandialen Insulinbedarf

errechnen: Körpergewicht x 0,3 - 1 I.E. = Ge-samtbedarf; vom Gesamtbedarf entfallen 50% auf die prandial zu injizierende Insulinmenge, üblicherweise aufgeteilt im Verhältnis 3/6 (Früh-stück), 1/6 (mittags) und 2/6 (abends). Im weite-ren Verlauf erfolgt die Insulinbedarfsberech-nung evtl. mit BE-Faktoren. Bei Auftreten von erhöhten Nüchternblutzuckerwerten wird die Einleitung einer intensivierten Insulintherapie empfohlen.

Intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT): Trennung von mahlzeitenabhängigem Bolus- und mahlzeitenunabhängigem Basalin-sulin. Die ICT orientiert sich an den physiologi-schen Verhältnissen, indem sie durch Gabe von Basalinsulin die basale Insulinsekretion und durch die Gabe von schnellwirkendem Mahlzei-teninsulin die prandiale Insulinsekretion nach-bildet. Die ICT erlaubt eine Anpassung an un-regelmäßige Nahrungsaufnahme und Bewe-gung. Zielgruppe jeder gut schulbare Typ-2-Diabe-tiker, dessen Therapieziele nicht durch allge-meine Maßnahmen und OAD erreicht werden. Vorgehensweise: wie prandiale Insulintherapie sowie zusätzliche Gabe von Verzögerungsin-sulin zur Nacht (ggf. auch morgens). Klinische Studien zeigen, dass mit einer intensivierten Insulinbehandlung das Risiko mikrovaskulärer Komplikationen und der Neuropathie sowie das Hypoglykämie-Risiko im Vergleich zur konven-tionellen Therapie vermindert werden kann [46, 47].



Diabetiker mit Insulinbehandlung (Fortsetzung)

Sind die bisher dargestellten Theapieregime nicht möglich (z. B. fehlende Adherenz), kann die kon-ventionelle Insulintherapie durchgeführt werden. Konventionelle Insulintherapie (CT): In der

Regel Gabe von 2 Insulininjektionen pro Tag (früh und abends), zumeist mit Mischinsulinen. Die CT entspricht nicht einer physiologischen Insulinausschüttung. Sind bei einer CT mehr als 24 IE Insulin pro Injektion erforderlich, ist eine Umstellung auf eine Intensivierte Insulinthera-pie (ICT, s. o.) zu erwägen. Zielgruppe/Indikation: bei Patienten, bei denen ICT nicht durchführbar ist. Vorgehensweise: In der Regel wird zweimal, gelegentlich dreimal täglich vor den Mahlzeiten ein Mischinsulin gespritzt. Zur Verfügung ste-hen Mischinsuline mit 25% bzw. 30% Anteil an Kurzzeit- und 70%-75% Langzeitinsulin oder auch 50% Kurzzeit- und 50% Langzeitinsulin. Die Auswahl erfolgt in Abhängigkeit vom Blut-zuckertagesprofil und Therapieeffekt. Nachteil – und deshalb von der Leitliniengruppe nicht em-pfohlen – ist hierbei das starre Insulinregime ohne Anpassungsmöglichkeiten durch den Pa-tienten und die Notwendigkeit der Einhaltung von Zwischenmahlzeiten. Initial kann man z. B. mit 8-12 IE beginnen (entsprechend dem NBZ) und langsam, z. B. alle 3 Tage, um 2 IE stei-gern, bis die gewünschten BZ-Werte erreicht sind. Das Verhältnis von Morgendosis zur Abenddosis sollte etwa 2 zu 1 sein (2/3 mor-gens, 1/3 abends) [130].



Hinweise zur Insulintherapie

Zur Einstellung werden Human-Insuline einge-setzt, z. B.: Kurzwirkend (2-8h): Actrapid®. Berlinsulin®

H Normal, Huminsulin® Normal, Insulin B. Braun ratiopharm® Rapid, Insuman® Rapid, Insuman® Infusat, Velosulin®

Intermediär wirkend (max 24h): Actraphane®, Berlinsulin® H, Huminsulin Basal®, Huminsulin Profil®, Insulin B. Braun ratiopharm® Basal, Insulin B. Braun ratiopharm® Comb, Insuman® Basal, Insuman® Comb, Protaphane®

In Ausnahmefällen (Unverträglichkeiten, Allergien) können Insulin-Analoga verordnet werden. Es lie-gen keine Endpunktstudien vor, die klinisch rele-vante Vorteile belegen (zit. nach [86], s. auch [10, 81, 130]). In Deutschland sind zur Zeit folgende Analoga im Handel: Kurzwirkende Insulin-Analoga (Wirkdauer 2-

5 h). Insulin glulisin = Apidra®; Insulin lispro = HUMALOG®, Liprolog®, Insulin aspartat = NovoRapid®

Intermediär (max. 24h): Insulin lispro (Huma-log®; mit NPH-Insulin kombininiert: Humalog-Mix®, LiprologMix®), Insulin aspart (NovoRapid®; mit NPH-Insulin kombiniert: NovoMix®), Insulin detemir (Levemir®)

Langwirkend (24h): Insulin glargin (Lantus®)

Inhalierbare Insuline sind nach Produktions-einstellung Ende 2007 und Marktrücknahme von Exubera® im Januar 2008 nicht mehr verfügbar. Die Applikation des Insulins sollte heute mit Insu-lin-Pens erfolgen. Sie sind in der Dosierung genau-er und verursachen gegenüber den Einmal-Insulin-spritzen weniger Fehler. Durchführung korrekter Insulininjektion NPH- und Mischinsuline ausreichend

schwenken (ca. 20 x hin- und herbewegen) In angehobenen Hautwulst in einem Winkel von

45-90 Grad injizieren; nach langsamer Injektion Nadel noch ca. 10 Sek. stecken lassen, damit sich das Insulin besser verteilt und die Dosis vollständig verabreicht wird. Injektionsstellen innerhalb der Areale wechseln.

Schnell wirkende Insuline in die Bauchdecke injizieren (wird schneller resorbiert [48].

Verzögerungsinsuline in Vorder- und Außen-seite von Oberschenkel,

Mischinsuline morgens in die Bauchdecke, abends in Oberschenkel injizieren.

Um bei größeren Injektionsvolumina (größer 40 IE) eine bessere Wirkung zu erreichen, soll-ten die Patienten die Dosis teilen und 2 x sprit-zen. Bei adipösen Patienten die längste Nadel verwenden.



Hinweise zur Insulintherapie (Fortsetzung)

Beachte Nach einer Gabe von Normalinsulin ist eine

Nachinjektion frühestens vier Stunden, bei schnell wirkenden Insulinanaloga frühestens zwei bis drei Stunden nach dem letzten Bolus sinnvoll.

Mischinsuline sollten nur noch in Ausnahme-fällen eingesetzt werden wegen des höheren Hypoglykämierisikos und der unphysiologi-schen Wirkungsweise.

Nach Verbesserung der Blutzuckereinstellung kann der Insulinbedarf zurückgehen.

Bei Fernreisen: Medikamentenbegleitblatt [s. www.akdae.de].

Gewichtszunahme. Mit Ausnahme von Metfor-min ist bei allen Antidiabetika mit Gewichtszu-nahme zu rechnen. Patient ist darüber aufzu-klären!

Einstellungsprobleme und Korrektur morgend-licher Hyperglykämien [130] Reaktive Hyperglykämie am Morgen durch

nächtliche Hypoglykämie ausschließen (BZ-Messung nachts zwischen 2 und 3 Uhr). Bei zu hoher abendlicher Insulindosis diese verringern.

Falls nächtliche Hypoglykämie ausgeschlossen ist, kann die nächtliche Glukoneogenese durch eine abendliche Insulingabe (um 22 Uhr) oder durch Metformin reduziert werden.

Cave: Hypoglykämie bei Gastroparese mit ver-zögerter Nahrungsresorption (tritt bei 30% bis 50% der Typ-1- und Typ-2-Diabetiker auf [150]): In diesem Fall ist es erforderlich, den Spritz-Ess-Abstand anzupassen, ggf. Normal-insuline nach der Mahlzeit spritzen.

Anpassung der Insulintherapie Patient ist vorübergehend nicht mobil (z. B.

Oberschenkelhalsbruch): Häufigere BZ-Kon-trollen, Insulinbedarf steigt

Bei interkurrenten Erkrankungen häufigere BZ-Kontrollen und ggf. Dosisanpassung

Patient steigert – ungewohnterweise – seine körperliche Aktivität (z. B. Wandern, Garten-arbeiten): Bei schlecht eingestellten Patienten kann es durch Gegenregulationen der Insulin-antagonisten zu einer Verschlechterung der BZ-Werte kommen. Bei regelmäßiger körperlicher Tätigkeit fällt die Blutzuckersenkung milder aus, ungewohnte körperliche Aktivität führt zu ra-scher Blutzuckersenkung mit Gefahr von Hypo-glykämien [95]: stündlich kleine Mahlzeiten, evtl. Insulindosis reduzieren {C}

Spritz-Ess-Abstand Es muss kein Spritz-Ess-Abstand eingehalten

werden. Die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) genehmigten Fachinformationen zu den in Deutschland zu-gelassenen Humaninsulinen enthalten keine Empfehlung, dass ein bestimmter Spritz-Ess-Abstand eingehalten werden muss. Es gibt folglich in Bezug auf den Spritz-Ess-Abstand keinen Vorteil für kurzwirksame Insulinanaloga.

Bei Patienten in Alten- und Pflegeheimen, die gefüttert werden, sollte aus Sicherheitsgründen das Insulin erst nach dem Essen gespritzt wer-den, wenn die aufgenommene Kohlenhydrat-menge bekannt ist [130].



Besonderheiten der Behandlung bei alten Diabetikern

Besonderheiten bei Patienten in Pflege

Mehr als 2/3 aller Diabetiker in Deutschland sind älter als 60 Jahre und nahezu ein Viertel der 75-80 Jährigen leidet an Diabetes. Globales Ziel: Förderung und Erhalt der Lebens-qualität. Im Vordergrund steht die Vermeidung diabetes-spezifischen Symptome. Unter diesem Gesichts-punkt sind die HbA1C-Zielwerte individuell festzu-legen. Eine zentrales Therapieziel ist die Vermei-dung von Hypoglykämien Das Therapieziel ist an folgende individuelle Bedingungen anzupassen [68]: Lebensqualität, Lebenserwartung, Bildungs-

grad, Lebenssituation, kognitive und körperliche Fähigkeiten sowie vorhandene oder zu erwar-tende Komplikationen und Begleiterkrankung-en. Auch religiöse/ethische Aspekte sind in die Entscheidung einzubeziehen.

Möglichkeiten und Bereitschaft des Patienten zur Mitarbeit und Umsetzung der Therapie

(kognitive, affektive und feinmotorische Beein-trächtigungen)

Berücksichtigung der gesamten Medikation des Patienten (Wechselwirkungen/UAW-Gefahr)

Unterstützung des Patienten durch Angehörige und soziales Umfeld

Biologisches Alter. Eine Leistungsinsuffizienz (z. B. Störungen des Sehvermögens, Gedächt-nisstörungen etc.) sollte durch geeignete Be-zugspersonen (Familienangehörige, Bekannte, pflegerisches Personal) kompensiert werden, um das Therapieziel zu erreichen.

Hinweis: Im Gegensatz zu landläufiger Auffas-sung akzeptieren gerade ältere Patienten (z. B. mit einem guten funktionellen Status) in hohem Maße intensive Therapieformen (z. B. ICT), weil durch die Besserung der körperlichen und geistigen Grundfunktionen ihr Zugewinn an Lebensqualität besonders intensiv empfunden wird.



Besonderheiten der Behandlung bei alten Diabetikern (Fortsetzung)

Besonderheiten bei Patienten in Pflege (Fortsetzung)

Diabetische und geriatrische Komplikationen potenzieren sich häufig. Diabetische Polyneuropathien erschweren die Handhabung von Medikamentenpackungen, Blut-zuckermeßgeräten und Insulinapplikatoren. Hier gibt es bereits entsprechende Produkte für den älteren Menschen. Eine evtl. vorhandene Ataxie erhöht das Sturz-

risiko (Diabetiker haben ein 1,6 fach erhöhtes Sturzrisiko [177]).

Hautveränderungen,schlechte Durchblutung, Fußdeformierungen verstärken eine vorhan-dene Immobilität.

Anhaltende neuropathische Schmerzen beeinflussen ebenfalls erheblich die Lebens-qualität.

Harninkontinenz Harnwegsinfektionen, neurogene Blasenfunktions-schwäche und eingeschränkte Mobilität können zur Inkontinenz beitragen. Depression Ältere Diabetiker haben ein erhöhtes Risiko für Depression, wodurch die Compliance erschwert wird – hier sollte man rasch intervenieren.

Besonderheiten bei der Therapie: [26, 177] Als Basistherapie wird auch bei älteren Menschen entsprechend den Möglichkeiten ein Bewegungs-training empfohlen. Insbesondere ein Kraft- und Balancetraining ist zur Sturzprophylaxe sinnvoll. Bei der Ernährung ist insbesondere bei geria-trischen Patienten auf Fehlernährung zu achten; praktische einfache Empfehlungen sind erforder-lich (z. B. eine Hand voll Obst oder Gemüse pro Mahlzeit). Die Kaufunktion ist zu beachten: Para-dontitis tritt bei Diabetikern gehäuft auf und sollte behandelt werden. Patientenschulung Mittlerweile gibt es ein speziell für alte Diabetiker entwickeltes strukturiertes Schulungsprogramm [179], das konkret umsetzbares Basiswissen ver-mittelt und mit Wiederholungen arbeitet.



Besonderheiten der Behandlung bei alten Diabetikern (Fortsetzung)

Besonderheiten bei Patienten in Pflege (Fortsetzung)

Medikamentöse Therapie Funktionseinschränkungen verschiedener Or-

gane limitieren den Einsatz vieler oraler Anti-diabetika.

Kritisch können sein: Insulinotrope Pharmaka mit langer biologischer Halbwertszeit und nicht-insulinotrope Pharmaka mit ausgeprägtem Ne-benwirkungsprofil bei vorbestehenden schwe-ren Organinsuffizienzen (Niere, Leber, Herz-Kreislaufsystem und Darm) z. B. Hypoglykämie-gefahr und Niereninsuffizienz bei Sulfonylharn-stoffen, Hypoglykämie bei Gliniden, Herzinsuffi-zienz bei Glitazonen.

Empfehlung: Metformin ist ein wirksames Medikament bei älteren Patienten mit Kriterien für das metabolische Syndrom. Es gibt keinen Grund für einen alterslimitierten Einsatz. Zu beachten sind vorhandene Kontraindikationen, die sich auch schleichend (z. B. Herzinsuffi-zienz) und sporadisch (z. B. kompensierte Nie-reninsuffizienz bei Exsikkose) einstellen kön-nen. Bei längerfristiger Therapie muss die re-gelmäßige Beobachtung des Patienten hinsicht-

lich des Neuauftretens von Kontraindikationen gewährleistet sein.

Eine Insulintherapie ist auch bei älteren Pa-tienten indiziert, wenn das individuelle Thera-pieziel mit OAD nicht erreicht wird. Bei Patien-ten, die unregelmäßig essen, ist manchmal eine Insulintherapie (mit Spritzen nach dem Essen) besser zu handhaben. Um Hypoglykämien zu vermeiden, sollte für die Altenpflegerin ein In-jektionsplan erstellt werden, der sich auf die Nahrungsaufnahme, bzw. auf die Menge an aufgenommenen Kohlenhydraten bezieht. Stän-dige Blutzuckerkontrollen sind dabei nicht not-wendig. Zu beachten ist auch hier, dass bei fortschreitender Niereninsuffizienz der Insulin-abbau verzögert wird und entsprechend niedri-gere Insulindosen erforderlich werden. Ein Geldzähltest nach Nikolaus (»Zählen eines Betrags z. B. 9,80€ in Scheinen und Münzen in festgelegter Zeit«) [177, 178] kann bei der Ent-scheidung helfen, ob die Alltagskompetenzen eines alten Menschen ausreichen, selbst spritzen zu können.



Nicht medikamentöse Maßnahmen Arzneitherapie zur Blutzuckersenkung

Maßnahmen, die der Arzneitherapie vorangehen oder diese unterstützen

Arzneitherapie

Gewichtsreduktion [121] {B}, [162] {A} Bewegung [121] {B}, [25] {A} [160, 162] Ernährungsumstellung [121] {B} Nikotinverzicht Gesundheits-Pass Diabetes [63] Angebot von strukturierten Schulungen, Wie-

derholungsschulung im Allgemeinen in 3-jäh-rigem Abstand

Schulung zur Stoffwechselselbstkontrolle [27] Vereinbarung von Therapiezielen und Kontroll-

terminen, z. B. jährliche augenärztliche Unter-suchung [94], mind. halbjährliche Fußuntersuchung

Metformin: Nutzen gut belegt bei Übergewichtigen [164] {A}max. 2 x 1000 mg, ⊼U

Sulfonylharnstoffe: Nutzen gut belegt bei Normalgewichtigen [166] {A}, Mittel zweiter Wahl bei Übergewichtigen, max. bis 10,5 mg/Tag Glibenclamid ⊼U

Insulin: Rechtzeitige Umstellung von OAD nach individuellen Gegebenheiten ⊼U

Acarbose (Datenlage umstritten) [90, 170] ⊼V Glinide (bisher keine Endpunktstudie) ⊼A Glitazone (Risiko der Herzinsuffizienz, Erhöhung

der Spontanfrakturrate bei Frauen, unbegrenzte Gewichtszunahme) [11, 55] ⊼V

nach Meinung der Leitliniengruppe bei Multimor-bidität und Multimedikation ..: ⊼U = unverzichtbar ⊼V = verzichtbar ⊼A = abzuwägen



Management der Hyperglykämie

Quelle: Krones, John, Sawicki 2003: 60 [97] Anmerkung: Bei Nichterreichen der Therapieziele mit Metformin bzw. Glibenclamid gibt es neben der hier vorgestellten Option, Insulin zu wählen, noch

die Möglichkeit, Glinide, Glitazone oder Acarbose einzusetzen. Die Leitliniengruppe empfiehlt diese Therapieoption nur im Ausnahmefall.

Therapie fortsetzen

ja

ja

ja

ja

ja

ja ja

Therapie fortsetzen

Therapie fortsetzen

nein

nicht medikamentöse Therapie

(Gewichtsreduktion, körperliche Betätigung,

Schulung)

Therapieziel erreicht?

body mass index > 25 kg/m²?

Kontraindikation gegen

Metformin?

Zeichen einer koronaren

Herzkrankheit?

Metformin


Therapieziel erreicht? Insulin


Weiterleitung an Schwerpunktpraxis/

-einrichtung erwägen

nein

nein

nein

nein

nein nein

Glibenclamid



Allgemeine Therapiehinweise Diabetes und Depression

Jährliche augenärztliche Untersuchung (Be-fundbericht einfordern) [94].

2-mal jährliche Fußuntersuchung, z. B. bei Blut-wertkontrollen, Check-Up und DMP-Untersu-chungen.

Patienten sind auf die Anforderungen zum Füh-ren von Kraftfahrzeugen hinzuweisen (s. An-hang).

Regelmäßige Mikroalbuminteste ermöglichen die Diagnose der diabetischen Nephropathie in einem frühen, reversiblen Stadium (zur Durch-führung s. Abschnitt diabetische Nephropathie). Die Untersuchung ist nicht aussagekräftig bei Patienten mit stark eingeschränkter Lebens-erwartung sowie bei Vorliegen von Faktoren, die zu einer passageren Erhöhung der Albumin-ausscheidung führen können, wie bei körper-licher Anstrengung, akut fieberhafter Erkran-kung, Harnwegsinfekten, schlecht eingestelltem Diabetes, Herzinsuffizienz und schlecht einge-stelltem Hochdruck. Evidenzbasierte Empfeh-lungen liegen hierzu nicht vor, trotzdem em-pfiehlt die Leitlliniengruppe bei gut eingestellten Patienten einmal jährlich die Bestimmung des Mikroalbumins {C}.

Diabetes und Depression Diabetiker weisen ein hohes Risiko für die

Entwicklung einer Depression auf (drei bis vierfach höhere Prävalenz im Vergleich zu Nichtdiabetikern) [125]. Das Risiko, an einer Depression zu erkranken, steigt mit der Ent-wicklung und der Anzahl der diabetischen Spät-komplikationen [98, 125]. Umgekehrt haben auch Patienten mit einer Depression ein hohes Risiko an Diabetes zu erkranken. Eine Depres-sion bei Diabetikern erhöht die Gefahr der Spät-schäden, da mit einer geringeren Compliance,

schlechterer Blutzuckereinstellung und geringe-rer aktiver Mitwirkung an der Therapie gerech-net werden muss.

Die Depression wird oftmals nicht erkannt. Es besteht auch die Gefahr, dass Symptome einer schlechten Blutzuckereinstellung mit Anzeichen einer Depression verwechselt werden. Zentra-les diagnostisches Instrument ist das Arzt-Pa-tienten-Gespräch. Um depressive Störungen frühzeitig zu erkennen, sollte der Arzt die de-pressive Stimmung (Niedergeschlagenheit, Hoffnungslosigkeit), den Verlust von Interesse und Freude sowie die Antriebsminderung erfragen [125]. Für eine Früherkennung auf Depression haben sich in der Praxis besonders der sehr kurze Selbstbeurteilungsfragebögen (WHO 5 oder WHO 10, s auch Anhang) be-währt sowie der Zwei-Fragen-Test der DEGAM-Leitlinien Müdigkeit: 1. »Haben Sie sich in den letzten Monaten oft niedergeschlagen, schwer-mütig oder hoffnungslos gefühlt?« 2. »Haben Sie im letzten Monat oft wenig Inte-resse oder Freude an Ihren Tätigkeiten ge-habt?«. Werden beide Fragen verneint, kann eine ausgeprägte Depression (Major Depres-sion) mit hoher Sicherheit ausgeschlossen werden (Sensitivität von 96%) [53].

Liegen Anzeichen für eine Depression vor, so ist immer die Suizidgefährdung des Patienten aktiv anzusprechen. Konsil und Mitbehandlung durch Spezialisten ist sinnvoll.

Arzneimittelauswahl: Wirkstoffe einsetzen, die mit einem geringen Risiko für eine Gewichtszu-nahme einhergehen (z. B. Nortriptylin, Desipra-min, SSRI). Trizyklische Antidepressiva und Antipsychotika (z. B. Olanzapin) sind zu vermei-den [98, 125].


Verlaufskontrollen

Blutzuckermessungen

Blutzuckermessungen sollen durchgeführt wer-den, wenn therapeutische Konsquenzen gezo-gen werden. Da die Studienlage keine eindeutige Empfehlung erlaubt [37, 67, 71, 107, 113, 138, 172] empfiehlt die Leitliniengruppe folgendes Regime bei Selbst-messung (SMBG): Bei Patienten unter Sulfonylharnstoffen

(Hypoglykämiegefahr): Ggf. 1 mal pro Monat ein BZ-Tagesprofil, bei Problempatienten ggf. häufiger. Andere regelmäßige Messungen des Zuckers (BZ oder Harnzucker) bei OAD-Patienten dienen der Befähigung, mit der Erkrankung umzugehen. Evtl. können unter dem Aspekt des Empower-ments ereignisorientierte Messungen in der Schulungsphase (z. B vor und nach körper-lichen Belastungen, opulente Mahlzeiten) em-pfohlen werden.

Patienten mit Insulintherapie: In Abhängigkeit von der Qualität der BZ-Ein-stellung, des gewählten Insulinregimes und interkurrenten Erkrankungen, muss für jeden Patienten individuell festgelegt werden, wie oft pro Woche und zu welchem Zeitpunkt (nüch-tern, postprandial, nachts um 2 Uhr) der Blut-zucker gemessen werden soll. Beispiel: Bei einem Patienten mit einer BZ-Einstellung im Zielbereich und 2 x täglicher Gabe eines Kom-binationsinsulins reicht ein Blutzuckertagesprofil einmal im Monat. ICT: BZ-Messung vor jeder Insulininjektion zur Abschätzung der Dosis. Mit dem Patienten wer-den im Rahmen der Schulung Verfahren zur Berechnung der Insulindosis vereinbart.


Schnittstellen

Kooperationsebene, Indikationsstellung

Wann sollte der Diabetiker überwiesen werden bzw. wann sollte eine Mitbehandlung erfolgen? [102] Überweisung in eine diabetologische Schwer-

punktpraxis oder in ein Krankenhaus bei Stoff-wechselentgleisungen, z. B. mehrfach schwere Hypoglykämien, Hyperglykämie mit Vigilanz-minderung, bei diabetesbedingten Komplika-tionen, perioperative Umstellung, Kinderwunsch und Schwangerschaft, Gestationsdiabetes.

Weiterleitung in eine diabetologische Schwer-punktpraxis, wenn nach einem halben Jahr eingehender Bemühungen die vereinbarten Therapieziele nicht erreicht wurden.

zur Durchführung der strukturierten Schulung in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis, falls nicht beim Hausarzt möglich.

Überweisung zum Augenarzt bei Erstdiagnose und danach mindestens einmal pro Jahr.

Bei Vorliegen akuter, komplexer Fußläsionen (Wagner-Stadien 2 bis 5 und/oder Armstrong Grade B/C/D) sollte die Vorstellung in einem spezialisierten Zentrum erfolgen.

Bei Verdacht auf eine diabetische Neuro-Osteo-arthropathie (DNOAP) – Charcot-Fuß – soll um-gehend eine Vorstellung in einer spezialisierten Einrichtung erfolgen.


Folgeerkrankungen

Makroangiopathie

Makroangiopathie [83] Bei der Makroangiopathie handelt es sich um nichtspezifische, vorwiegend arteriosklerotische Gefäßkomplikationen. Neben der Höhe des HbA1c-Wertes stellt das metabolische Syndrom einen zentralen Riskofaktor dar (Hypertonie, Dyslipopro-teinämie) [10]. Bei allen Diabetesformen findet sich eine rasche Progression.

Bei Nachweis einer Makroangiopathie (Arteriosklerose) empfiehlt die Leitlinien-gruppe unter Berücksichtigung der Kontra-indikation die ASS-100 Gabe {C}. Achtung: Dia-betikerinnen haben auch vor der Menopause ein erhöhtes KHK-Risiko [100, 146].

Bei Nephropathie ist die Blutdrucksenkung ent-scheidend. Geeignet hierzu sind ACE-Hemmer, Calciumantagonisten, Diuretika und Beta-blocker [30] {A}. Bei KHK sollten Betablocker als Mittel der ersten Wahl verordnet werden [10, 35, 65, 165].

Makroangiopathie [83, 111] Maßnahmen, die der Arzneitherapie vorangehen oder diese unterstützen

Arzneitherapie

Konsequente Blutdrucküberwachung Nikotinkarenz {C} Regelmäßige körperliche Bewegung Gewichtsüberwachung (BMI) {C} Kontrolle der Blutfette einmal im Jahr {C} EKG, ggf. Belastungs- und Langzeit-EKG einmal

im Jahr Regelmäßiger Pulsstatus, ggf. Doppler-Gefäß-

untersuchung, AB-Index

normnahe RR-Einstellung: ACE-Hemmer [167], Calciumantagonisten, Diuretika [30, 36] {A}

Betablocker (bei KHK [10, 35, 65, 165]) HbA1c-Wert zwischen 7,o% und 8,0%] niedrig dosiertes ASS [6, 7] {A} CSE-Hemmer (Simvastatin als

Sekundärprophylaxe) [76, 124] {A}


Folgeerkrankungen

Diabetische Nephropathie

Diabetische Nephropathie [147] Die diabetische Nephropathie ist eine der Haupt-ursachen für die Dialysepflichtigkeit. Prädiktoren einer Nephropathie sind eine schlechte Blutdruck- und Blutzuckereinstellung, hinzu tritt eine gene-tische Prädisposition [51]. Bei einer Mikroalbu-minurie liegt die Albuminausscheidung im Sam-melurin im Bereich von 30 bis 300 mg/24h oder im Spontanurin zwischen 20 und 200 mg/l. Die Diagnose einer Mikroalbuminurie wird durch mindestens zwei Messungen im Morgenurin (Micraltest®) im Abstand von 2 bis 4 Wochen bestätigt.

Störfaktoren mit reversibler Erhöhung der Albumin-urie sind: BZ-Entgleisung, körperliche Anstreng-ung, Harnwegsinfekte, unkontrollierte Blutdrucker-höhung, Herzinsuffizienz, akute fieberhafte Erkran-kungen, operative Eingriffe [51]. Im Stadium der Mikroalbuminurie steigt der Blutdruck an, die glo-meruläre Filtrationsrate ist noch nicht erniedrigt, so dass bei rechtzeitiger Therapie durch verschie-dene Maßnahmen – insbesondere Blutdrucksen-kung – noch eine Verhinderung des Nierenfunk-tionsverlustes möglich ist. Die Hyperfiltration der Nieren ist bis zur glomerulären Läsion mit mani-fester Mikroalbuminurie reversibel. Das KHK-Risiko ist bei diabetischer Nephropathie nochmals um mindestens das Zweifache erhöht; der Blut-druck sollte systolisch unter 120 mmHg liegen.

Diabetische Nephropathie [52, 129, 156] Maßnahmen, die der Arzneitherapie vorangehen oder diese unterstützen

Arzneitherapie

Viel trinken (drei Liter/Tag; Ausnahme: mani-festes nephrotisches Syndrom, Herzinsuffizienz [51])

Proteinnormalisierte Ernährung (0,8g Eiweiss/kg KG) {C}

Albuminuriekontrolle {C} [51] Salzreduktion: < 6 g/Tag; Bluthochdrucktherapie

durch Salzreduktion spricht bei Diabetikern gut an [134].

Gewichtsreduktion [52] {C} Raucherentwöhnung

Umstellung auf Insulin, ggf. ICT [52, 166]

Blutdruckkontrollen und Intensivierung/Opti-mierung der Blutdrucktherapie mit ACE-Hem-mern bei Hypertonie ([155] {A}, [137] {A}) und/ oder Herzinsuffizienz. Bei normotensiven Dia-betikern konnte keine Verzögerung in der Ent-wicklung eines Nierenversagens unter ACE-Hemmern gezeigt werden [104] {A}. Calcium-antagonisten sind als Kombinationspartner geeignet, doch bei Monotherapie nicht Mittel der Wahl [118] {A}.

Diuretika (Schleifendiuretika) [52], Thiazide wirken nicht ab Kreatinin > 1,8 mg/dl

Cave: renal eliminierte Medikamente → Zusammenarbeit mit Nephrologen

Impfungen (Hepatitis B)


Folgeerkrankungen

Diabetische Retinopathie

Diabetische Retinopathie [59, 127, 116] Häufigste Erblindungsursache bei den 40- bis 80-Jährigen. Die Schädigung der Retina/Makula kann für den Patienten zunächst unbemerkt verlaufen, unter Umständen über lange Zeiträume. Bei Diagnosestellung des Diabetes besteht bereits in bis zu einem Drittel der Fälle eine diabetische Retinopathie. Eine diabetische Makulopathie findet sich bei bis zu einem Viertel der Patienten nach mehr als 15-jähriger Diabetesdauer. Die frühe Feststellung von Mikroaneurysmen der Retina markiert einen Risikofaktor im Verlauf des Diabetes, da die frühe Gefäßmanifestation von

hyperglykämischen Schäden ein generelles vasku-läres Risiko anzeigt. Entscheidend ist die rechtzeitige Durchführung einer Lasertherapie, da das Risiko für die Erblin-dung oberhalb eines HbA1c von 8% exponentiell steigt [44]. Wichtig: Erst Lasern, dann »schlechten« HbA1c -Wert senken. BZ-Senkung langsam durchführen. In der bei [110] zitierten Literatur wird darauf hin-gewiesen, dass sich die diabetische Retinopathie bei rascher Normalisierung stark erhöhter Blut-zuckerwerte verschlechtern kann.


Arzneitherapie

Jährliche augenärztliche Untersuchung mit Befundbericht! [93, 114] Retinopathie: Ja Nein Progredienz: Ja Nein

(Augenfachärztlicher Untersuchungsbogen der IFDA/AGDA wird empfohlen [20, 80, 96])

Laserbehandlung Normnahe BZ-Einstellung [47, 119, 166] {A} .

d.h. HbA1c-Wert um 7%


Die fünf wichtigsten Folgeerkrankungen

Diabetische Neuropathie

Diabetische Neuropathie [128, 150] Man unterscheidet u. a. die periphere Polyneuropathie (symmetrische und

asymmetrische Formen, Mononeuropathie) autonome Neuropathie: kardiovaskuläre,

gastrointestinale(z. B. Gastroparese), uroge-nitale Störungen (z. B. erektile Dysfunktion).

Es besteht eine Beziehung zu Krankheitsdauer und ungünstiger Stoffwechsellage. Ca. 30 bis 50% der Diabetiker mit mehr als zehnjähriger Diabetes-dauer weisen Symptome der diabetischen Poly-neuropathie auf. Eine sensomotorische periphe-re Neuropathie ist in ca. 90% an der Ätiologie des diabetischen Fußsyndroms beteiligt. Bei manifestem Diabetes Typ 1 und Typ 2 ist heute mit einer mittleren Prävalenz der senso-motorischen (und autonomen) Neuropathie um

30% zu rechnen. Etwa 10-15% der manifesten Diabetiker haben mehr oder weniger ausgeprägte Schmerzen. Die Diagnosekriterien für eine sensomotorische diabetische Neuropathie sind im Anhang tabella-risch als »Neuropathischer Symptom Score« und »Neuropathischer Defizit Score« aufgeführt [73, 74]. Neben der KHK sowie der Herzinsuffizienz ist das Diabetikerherz durch die kardiovaskuläre autono-me diabetische Neuropathie besonders gefährdet, die sich nur in speziellen Funktionstests erfassen lässt. Bei Verdacht: Langzeit-EKG durchführen. Zur jährlichen Routinekontrolle sollte ein EKG gehören (s. Diabetiker als Hochrisikopatient).


Arzneitherapie

a) Sensomotorische Periphere Neuropathie [73] Zu jeder Untersuchung gehören laut DMP: Gezielte Anamnese Beidseitige Fußinspektion und Palpation der

Fußpulse Prüfen der Berührungssensibilität

Eine evidenzbasierte Therapie gibt es noch nicht! Zur Linderung der Symptomatik wird in Einzelfällen eingesetzt: Carbamazepin [109] {A} trizyklische Antidepressiva (Amitriptylin [108]

{A}) Gabapentin [15] {A} Analgetika

(s. auch hausärztliche Leitlinie Schmerz) b) Autonome Neuropathie [112, 148] Regelmäßige jährliche EKG-Kontrolle mit

langem Streifen bei Ein- und Ausatmung Ggf. Langzeit-EKG

Symptomorientierte Therapie (Betablocker bei erhöhter Herzfrequenz) und v.a. Durchführung eines Belastungs-EKGs


Therapie der Folgeerkrankungen

Diabetisches Fußsyndrom

Diabetisches Fußsyndrom [18, 145, 147] Zu unterscheiden sind der neuropathische und der angiopathische Fuß sowie gemischte For-men (zur Differentialdiagnose s. Tabelle im An-hang). 2 von 3 Amputierten sind Diabetiker ca. 240.000 Diabetiker in Deutschland leiden

aktuell an einer Fußläsion

Ca. 40% der Fußsyndrome entstehen durch eine Neuropathie, ca. 20% durch eine Angio-pathie. Kombinationen aus neuropathischen und ischämischen Schädigungen sind häufig.

Es besteht eine erhöhte Infektanfälligkeit bei ver-minderter Granulozyten-Phagozytenaktivität (Inter-digitalmykosen).

Verlaufskontrollen Risikoklassifizierungssystem der International Wor-king Group on the Diabetic Foot (IWGDF) für das Auftreten von Fußläsionen, zitiert nach [16]

Kategorie Befunde Untersuchungen Risikoeinstufung 0 keine sensorische Neuropathie 1 x jährlich Niedriges Risiko 1 sensorische Neuropathie 1 x alle 6 Monate 2 sensorische Neuropathie und

Zeichen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und/oder Fußdeformitäten

1 x alle 3 Monate Erhöhtes Risiko

3 früheres Ulkus 1 x alle 1 bis 3 Monate Hohes Risiko Diabetisches Fußsyndrom Angabe des schwerer betroffenen Fußes bei auffälligem Fußstatus: Grad

nach Wagner und Armstrong (DMP-Diabetes Typ 2, Ausfüllanleitung zur Erstdokumentation)

Wagner-Gradierung 0 1 2 3 4 5 A Prä- oder

postulcerative Läsion

Oberflächliche Wunde

Wunde bis zur Ebene von Sehne oder Kapsel

Wunde bis zur Ebene von Knochen oder Gelenk

Nekrosen von Fußteilen

Nekrosen des gesamten Fußes

B Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion

C Mit Ischämie Mit Ischämie Mit Ischämie Mit Ischämie Mit Ischämie Mit Ischämie

Arm

stro

ng-G

radi

erun

g

D Mit Infektion und Ischämie

Mit Infektion und Ischämie






Therapie der Folgeerkrankungen

Diabetisches Fußsyndrom (Fortsetzung)


Arzneitherapie

Wer den Fuß des Diabetikers nicht ansieht, kann ihn nicht behandeln! Cave: Kleine Wunden und Bagatelltraumen führen zum Ulcus. Schulung des Patienten: tägliche Inspektion der

Füße, geeignete Fuß- und Nagelpflege, geeig-netes Schuhwerk [106] {A} sowie regelmäßige Inspektion der Füße einmal pro Jahr in Abhäng-igkeit vom Risikoprofil [103, 117] {A}, {C}

Druckentlastung: Bettruhe, Rollstuhl, Gehstützen (bei neuropathischem Fuß); Vorfußentlastungsschuh

Bei Parakeratosen, Clavus und Exostosen → Pedographie → Einlagen → orthop. Schuhe (von der Innung auf »Diabetischen Fuß« zerti-fiziertem Orthopädieschuhmachermeister)

Rechtzeitige Mitbehandlung durch Schwer-punktpraxis/Fußambulanz {C}

Der »neuropathische Fuß« braucht Ruhe und Lagerung!

Der »angiopathische Fuß« muss laufen (zur DD siehe auch Tabelle im Anhang)

Polyneuropathie plus AVK bestimmen das Amputationsrisiko des Diabetikers

Ziel: Stoffwechselverbesserung Insulingabe ggf. vorübergehend, besonders bei Infektionen mit Allgemeinsymptomen (BSG-, CRP-Erhöhung, Leukozytose, Fieber) (ggf. stationäre Einweisung) Bei Insulinresistenz durch Infektionen: Optimierung der BZ-Einstellung mit OAD, ggf. vorübergehend auch mit Insulin (ggf. Fußambu-lanz/stationäre Einweisung) Wenn notwendig frühzeitig Antibiotikatherapie mit schnellem systemischen Therapiebeginn bei infizierten Weichteildefekten, z. B. Clindamycin, Gyrasehemmer. Lokale Wundbehandlung: Abtragung von Nekrosen Abtragung von Hyperkeratosen


Zusammenfassung


Diabetes mellitus Typ 2 ist eine chronisch progre-diente Stoffwechselstörung. Die Erkrankten sind Hochrisikopatienten für mikro- und makroangio-pathische Erkrankungen. Bei Manifestation des Diabetes mellitus Typ 2 haben fast 50% der Patienten makrovaskuläre Erkrankungen.

Ziele der hausärztlichen Behandlung sind: Diagnostik von diabetischen Vorstadien frühe Diagnostik des manifestem Diabetes

mellitus Typ 2 mit qualitätsgesicherter Methodik Motivation zu Lebensstiländerung durch ent-

sprechende Schulung: Bewegung, Ernährung, (s. lebensstilmodifizierende Maßnahmen)

Diagnostische Kriterien Diabetes mellitus Typ 2 Nüchtern-BZ: ≥ 126 mg/dl (Plasma venös) bzw. ≥ 110 mg/dl (Vollblut kapillär) oder Gelegenheitsblutzucker bzw. 2-Stundenwert nach oraler Glukosebelas-tung: ≥ 200 mg/dl (Plasma venös, Vollblut kapillär).

Bei Fehlen von diabetestypischen Symptomen: Zweimaliger Nachweis von erhöhtem Nüchtern-BZ oder postprandialem BZ.

Bei diabetestypischen Symptomen genügt einmaliger Nachweis von erhöhtem Nüchtern-blutzucker oder postprandialem Blutzucker.

Bei Unklarheit: 75g oGTT nach WHO-Richtlinien. Zur Diagnose eines Diabetes dürfen nur qualitäts-gesicherte Maßnahmen zum Einsatz kommen. Geräte zur Blutzuckerselbstmessung dürfen für diagnostische Zwecke nicht eingesetzt werden. Individualisierte Therapieziele entsprechend Risikokonstellation und Lebenssituation.

Therapie: Die Therapie besteht in nichtmedikamentösen Maßnahmen (Ernährungsberatung, Motivation zu Bewegung, Schulung), die gleichberechtigt ne-ben der Therapie mit oralen Antidiabetika (Metfor-min, Sulfonylharnstoffen) und Insulinen stehen. Beginn der medikamentösen Diabetes-The-

rapie, wenn mit nichtmedikamentösen Maßnah-men Therapieziel nicht zu erreichen ist oder sofort bei entsprechender Risikokonstellation und wenn Diabetesymptome schnell beeinflußt werden müssen.

Orale Medikation: (OAD) Bei übergewichtigen Patienten: primär Metfor-min Bei normalgewichtigen Patienten: zunächst ein Sulfonylharnstoffpräparat (Glibenclamid)

Insulin: Wenn Therapieziel mit OAD nicht zu erreichen ist, Einsatz von Insulin, evtl. in Komb-ination mit OAD.

Information zur Blutzuckerselbstmessung und des Verhaltens bei Hypo- bzw. Hyperglyk-ämien (s. Verlaufskontrollen und Schulung).

Konsequente Blutdruckeinstellung: RR < 130/80, bei Nephropathie RR < 120/80) Kontrolle der Werte ist engmaschig anzu-streben (im DMP kann ein RR-Messgerät verordnet werden!).

Therapie einer Fettstoffwechselstörung mit Statinen.

Strukturierte Betreuung entsprechend DMP/ Gesundheitspass Diabetes.

Überweisung an diabetische Schwerpunkt-praxis, wenn Therapieziel in angemessener Zeit nicht zu erreichen ist (s. Schnittstellen).

Überweisung an diabetische Fußambulanz zur Mitbehandlung bei diabetischem Fußsyn-drom.


Literatur

Zur Erarbeitung herangezogene Leitlinien

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Anhang: Glykämischer Index

Glykämischer Index (GI) Dieser Terminus teilt Lebensmittel aufgrund ihrer Eigenschaften ein, eine postprandiale (Hyper-) Glykämie hervorzurufen. Dieser Glukoseanstieg ist wiederum verantwortlich für die reaktive Insulin-ausschüttung bzw. Insulinbedarf der zur Wieder-herstellung der Normoglycämie benötigt wird. Außer der Kohlenhydratzusammensetzung der Nahrung sind auch Faktoren, wie z. B. die Bear-beitung der Lebensmittel, der enzymatische Auf-schluss im Darm und das Vorhandensein von anderen Nahrungsstoffen maßgeblich beteiligt. Diesen trägt der GI Rechnung Bestimmung des GI Der GI ist definiert als Fläche unter der 2h BZ-Antwortkurve (area under the curve) nach einer Testmahlzeit mit 50g KH im prozentualen Vergleich zu einer Standard-Mahlzeit (= Weißbrot oder Glukose) mit ebenfalls 50g Kohlenhydraten gemessen an der selben Person. Die GI Werte für Glukose sind ca. um das 1,38 Fache höher als für Weißbrot. Der GiI oder die glycämische Belastung von Mahlzeiten wird berechnet, indem die Menge KH im Lebensmittel, der Anteil der glykämischen KH in der Mahlzeit und der GI des Lebensmittels berücksichtigt werden. Unter Bezugnahme von weißem Brot als Referenz variiert der GI von ca. 20 bis 130.


Anhang: Diagnostik im Überblick

Definition und diagnostische Kriterien

Definition und diagnostische Kriterien des Typ 2 Diabetes [4, 5], s. a. DMP-Handbuch zum Thema [8, 9]


Anhang: Nicht-insulinotrope Antidiabetika

Metformin (OAD)

Metformin Mittel der ersten Wahl bei übergewichtigen Diabe-tikern. Keine Gewichtszunahme. Keine Hypoglyk-ämien. Bei Beachtung der Kontraindikationen keine Laktatacidosen [135].

Wirkmechanismus Hemmung der hepatischen Glukoneogenese und Steigerung der Glukose-aufnahme im Fettgewebe und der Skelettmuskulatur

Indikation Übergewichtige Patienten mit einem nicht entgleisten Diabetes mellitus Typ 2, bei denen ein Therapieversuch mit Gewichtsabnahme, Umstellung auf gesunde Ernährung und Steigerung der körperlichen Aktivität innerhalb von drei Monaten nicht zum Erreichen der HbA1c-Zielwerte geführt hat. Vorteile: Reduktion makrovaskulärer Komplikationen wie Schlaganfall, koronare Ereignisse und diabetesbezogener Tod (UKPD-Studie) [164]

Dosierung Start mit 1 x 500 mg oder 1 x 850 mg/d; optimale Tagesdosis 2000 mg/d

Nebenwirkungen Bei ~ 20 %: Übelkeit, Magendruck, Blähungen, Durchfälle Bei ~ 5 %: Absetzen bei Beschwerdepersistenz notwendig Sehr selten (v. a. bei Nichtbeachtung der Kontraindikationen): Laktatazidose

Kontraindikationen Schwangerschaft, Stillzeit, eingeschränkte Nierenfunktion (Grenzwert des Serumkreatinins 1,2 mg/dl, Kreatinin-Clearance < 40 ml/min), schwere Lebererkrankung, Pankreatitis, Alkoholismus, konsumierende Erkrankungen hypoxische Zustände mit schlechter Sauerstoffversorgung der Gewebe, respiratorische Insuffizienz, schwere Herzinsuffizienz, Kreislaufschock, hohes Lebensalter Metformin ist 2 Tage vor geplanten Operationen mit Allgemeinanästhesie und vor Röntgenuntersuchungen mit intravenöser Kontrastmittelgabe und am Tag einer Operation abzusetzen (s. Fachinformation). Es gibt in der Literatur Belege, dass dies nicht erforderlich ist und eine Unterbrechung der BZ-Behandlung dem Patienten mehr schade [79]. Hieraus folgt eine der Fach-information widersprechende Empfehlung, Metformin erst bei einer GFR kleiner 40ml/min abzusetzen. Reduktionkost (< 1000 kcal täglich)

Für umfassende Informationen s. Fachliteratur und Fachinformation.



Glitazone (OAD)

Glitazone Rosiglitazon, Pioglitazon. Aufgrund fehlender Langzeitstudien nur bei Patienten, bei denen die Zielwerte nicht anders erreichbar sind. Achtung:

Unter Therapie von Rosiglitazon sind lebensbe-drohliche Herzinsuffizienz und Leberversagen auf-getreten. Kombination mit Insulin meiden, wegen Risiko für Herzinsuffizienz [55, 126].

Wirkmechanismus Verminderung der Insulinresistenz im Fettgewebe, Skelettmuskulatur und Leber

Indikation Zulassung in Deutschland bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 nur in Kombination mit Metformin sowie in Kombination mit Sulfonylharnstoffen bei Patienten mit Metformin-Unverträglichkeit bzw. bei Kontraindikationen für Metformin; Pioglitazon auch in Kombination mit Insulin zugelassen (EMEA-Zulassung)

Dosierung

Rosiglitazon 4 mg/d morgens; bei Bedarf nach 8 Wochen Steigerung auf 8 mg/d

Pioglitazon 15 mg/d; bei Bedarf nach 8 Wochen Steigerung auf 30 mg/d

Nebenwirkungen Gewichtszunahme: in Kombination mit Metformin 4-5%, in Kombination mit Sulfonylharnstoffen 5-6%. Ödeme in 3-4% der Fälle. Selten: Cephalgien oder Transaminasen-Erhöhungen Hypercholesterinämie, Abdominalschmerzen, Blähungen

Verdacht auf erhöhtes Frakturrisiko bei Frauen unter Pioglitazon, evtl. Klasseneffekt [12]

Kontraindikationen Leberfunktionsstörungen Herzinsuffizienz (NYHA I-IV) Schwangerschaft, Stillzeit schwere Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min)




Alpha-Glucosidasehemmer (OAD)

Alpha-Glucosidasehemmer Acarbose, Miglitol. Aufgrund der fehlenden Studien nur bei Patienten, bei denen die Zielwerte nicht anders erreichbar sind. Keine Hypoglykämien, auf-grund der Nebenwirkungen eher Gewichtsverlust.

Gesundheitsökonomisch ist das Preis/Leistungs-verhältnis eher unbefriedigend (Senkung des HbA1c-Wertes um durchschnittlich 0,5 Prozent-punkte, hohe Patientencompliance erforderlich, Flatulenz häufig) [33, 143]. Zur Studienbewertung s. [90].

Wirkmechanismus Hemmung der Alpha-Glucosidasen im Dünndarm und damit Hemmung der Spaltung von Disacchariden

Indikation Diabetes mellitus Typ 2, vor allem bei postprandialer Hyperglykämie

Dosierung 1 x 50 mg/d; Steigerung auf 3 x 50 mg/d, maximal 3 x 100 mg

Nebenwirkungen Häufig: Blähungen, Durchfall und Bauchschmerzen, Gewichtsabnahme Selten: Anstieg der Transaminasen

Kontraindikationen Patienten < 18 Jahre Schwangerschaft, Stillzeit Chronische Darmerkrankungen Schwere Niereninsuffizienz



Anhang: Insulinotrope Antidiabetika

Sulfonylharnstoffe (OAD)

Sulfonylharnstoffe Glibenclamid, Glibornurid, Gliclazid, Glimepirid, Gliquidon, Glisoxepid. Geeignet für nicht adipöse Diabetiker. Gewichtszunahme, Gefahr der Hypo-

glykämie, teilweise protrahiert (Achtung Hinweise auf Fahrtüchtigkeit für Berufsfahrer, Busfahrer und LKW-Fahrer beachten, s. Anhang).

Wirkmechanismus Stimulation der endogenen Insulinsekretion

Indikation Patienten mit Typ-2-Diabetes, bei denen das HbA1c-Therapieziel trotz Ernährungs- und Bewegungstherapie nicht erreicht wird

Dosierung (HWZ) Anfangsdosis Max. Tagesdosis

Glibenclamid (10h) 1,75 mg-3,5 mg 10,5 mg Glibornurid (8) 12,5 mg 75 mg Gliclazid (10-12h) 40 mg 240 mg Glimepirid (5-8h) 1 mg 6 mg Gliquidon (1,4/8-17) 15 mg 120 mg Tolbutamid (6h) 0,5 g-1 g 2 g

Nebenwirkungen Häufig: Gewichtszunahme Hypoglykämie, besonders bei eingeschränkter Nierenfunktion und bei

Verwendung langwirksamer Sulfonylharnstoffpräparate (z. B. Glibenclamid)Selten: gastrointestinale Störungen (z. B. Völlegefühl, Übelkeit) Störungen der Hämatopoese allergische Reaktionen

Kontraindikationen Typ-1-Diabetes Sekundärversagen einer Therapie mit Sulfonylharnstoffen, insbesondere

bei azidotischer Stoffwechseldekompensation, Präkoma oder Koma Niereninsuffizienz




Glinide (OAD)

Glinide Repaglinide/Nateglinide. Aufgrund fehlender Lang-zeitstudien nur bei Patienten, bei denen die Ziel-werte nicht anders erreichbar sind. Die Häufigkeit

der Hypoglykämien ist bei regelmäßiger Nahrungs-aufnahme vergleichbar mit der Hypoglykämierate unter Sulfonylharnstoffen [174].

Wirkmechanismus Kurzzeitige Stimulation der endogenen Insulinsekretion

Indikation

Repaglinide Patienten mit Typ-2-Diabetes, bei denen das HbA1c-Therapieziel trotz Ernährungs- und Bewegungstherapie nicht erreicht wird. Monotherapie und Kombinationstherapie mit Metformin möglich

Nateglinide hat nur eine Zulassung als Kombinationstherapie mit Metformin. Kombination von Gliniden mit Sulfonylharnstoffen nicht indiziert

Dosierung

Repaglinide 0,5 mg zu den Hauptmahlzeiten

Nateglinide 3 x 60 mg bis 3 x 120 mg zu den Hauptmahlzeiten

Nebenwirkungen Hypoglykämie, gastrointestinale Störungen (z. B. Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe), allergische Reaktionen, Angina pectoris (häufig bei Repaglinide)

Kontraindikationen Typ-1-Diabetes, diabetische Ketoazidose Niereninsuffizienz: Nateglinide (Repaglinide bei Kreatinin-Clearance von > 30 ml/min möglich), Leberinsuffizienz Überempfindlichkeit gegen Repaglinide oder Nateglinide Schwangerschaft, Stillzeit




Inkretin-Mimetikum (s.c.)

Inkretin-Mimetikum Exenatide: Synthetisches Peptid, das aus dem Speichel der giftigen Echse Heloderma suspectum isoliert wurde. Bislang nur Zulassungsstudien, nur

bei Patienten, bei denen die Zielwerte nicht anders erreichbar sind. Cave: Hypoglykämien!

Wirkmechanismus Exenatide wirkt wie Glucagon-like Peptide 1 als Agonist am GLP1-Rezeptor und stimuliert glukoseabhängig die Insulinfreisetzung des Pankreas

Indikation Diabetes mellitus Typ 2 in Kombination mit Metformin und/oder Sulfonyl-harnstoffpräparaten bei Patienten, bei denen mit der maximal verträglichen Dosis dieser oralen Therapien eine angemessene Blutzuckerkontrolle nicht erreicht wurde

Dosierung 2 x tägliche subkutane Injektion von 5 bzw 10 μg vor den Mahlzeiten

Nebenwirkungen Sehr häufig: Hypoglykämie, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall

Warnhinweis Nicht empfohlen bei terminaler Niereninsuffizienz, schwerer Nierenfunktions-störung, bei gastrointestinalen Erkrankungen

Für umfassende Informationen s. Fachliteratur und Fachinformation. Sitagliptin (Dipetidyl-Peptidase-4 Inhibitor). Bislang nur Zulassungsstudien, keine Nutzen-Risiko-Be-wertung für die hausärztliche Versorgung möglich.

Wirkmechanismus Blockiert den Abbau der Inkretinhormone, die nach den Mahlzeiten ausge-schüttet werden und die Bauchspeicheldrüse zur Insulinproduktion anregen

Indikation Diabetes mellitus Typ 2 in Kombination mit Metformin oder ein Thiazolidin wenn Diät und Monotherapie (Metformin bzw. Thiazolidin) den Blutzucker nicht ausreichend senken

Dosierung 1 x täglich 100 mg oral

Nebenwirkungen Bei Kombination mit Metformin: Schläfrigkeit, Übelkeit, Oberbauchschmerzen, Diarrhö, erniedrigte Blutzuckerwerte, Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme

Bei Kombination mit einem PPARγAgonisten (Pioglitazon): Hypoglykämie, Flatulenz, periphere Ödeme.

Warnhinweis Nicht bei Typ 1 Diabetikern, nicht zur Behandlung der diabetischen Ketoazidose, nicht bei Überempfindlichkeit gegen Sitagliptin anwenden

Quelle:www.emea.europa.eu/humandocs./PDFs/EPAR/januvia/H-722-de1.pdf [3.05.07], Fachinfo Januvia März 2007


Anhang: Diabetische Neuropathie

Neuropathie Symptom Score (NSS)

Die Diagnosekriterien für eine sensible oder sen-somotorische diabetische Polyneuropathie sind in den Tabellen NSS und NDS aufgeführt [176],

zitiert nach DDG-Leitlinie Neuropathie bei Diabe-tes mellitus [73].

Neuropathie Symptom Score (NSS) [73] Symptomatik Fuß/Unterschenkel Ja Nein Punkte Brennen 2 0 Taubheitsgefühl 2 0 Parästhesien 2 0 Schwächegefühl (Ermüdung, Erschöpfung) 1 0 Krämpfe 1 0 Schmerzen 1 0

Lokalisation Füße 2 Unterschenkel 1 woanders 0

Exazerbation Nachts vorhanden 2 Tagsüber und nachts vorhanden 1 Nur tagsüber vorhanden 0 Patient wird durch Symptome aus dem Schlaf geweckt +1

Besserung der Symptome beim Gehen 2 Stehen 1 Sitzen oder Hinlegen 0

Gesamtscore

Gesamtscore NSS: 3-4: leichte Symptome 5-6: mäßige Symptome 7-10: schwere neuropathische Defizite


Anhang: Diabetische Neuropathie

Neuropathie Defizit Score (NDS)

Neuropathie Defizit Score (NDS) [73] Achillessehnenreflex Rechts Links Punkte Normal 0 0 Vermindert 1 1 Fehlend 2 2 Vibrationsempfindung (Messung dorsal am Großzehgelenk) Normal 0 0 Vermindert/fehlend 1 1 Schmerzempfindung (Messung am Fußrücken) Normal 0 0 Vermindert/fehlend 1 1 Temperaturempfindung (Messung am Fußrücken) Normal 0 0 Vermindert/fehlend 1 1

Gesamtscore

Gesamtscore NDS: 3-5: leichte neuropathische Defizite 6-8: mäßige neuropathische Defizite 9-10: schwere neuropathische Defizite

Als Ergänzung zu den Tabellen führt die Praxis-Leitlinie der DDG »Diabetische Neuropathie« [74] aus: Als Minimalkriterien für die Diagnose gelten: mäßig ausgeprägte neuropathische Zeichen (NDS 6-8 Punkte) mit oder ohne Symptome oder leichte neuropathische Zeichen (NDS 3-5 Punkte) mit mäßig ausgeprägten Symptomen (NSS 4-6

Punkte). Leichte Defizite alleine (NDS 3-5 Punk-te) oder in Kombination mit leichten Symptomen (NSS 3-4 Punkte) ermöglichen noch keine Neuro-pathiediagnose und sollten kontrolliert werden; Quellenangabe lt DDG: [176].


Anhang: Diabetischer Fuß

Differentialdiagnose »Diabetisches Fußsyndrom«

Diabetisches Fußsyndrom (DFS) bei Neuro-pathie vs. DFS bei pAVK (nach [145], modifiziert durch Leitliniengruppe Hessen).

Klinische Zeichen DFS bei Neuropathie DFS bei pAVK

Farbe der Haut rosig blass-livide

Temperatur der Haut warme, trockene Haut kühle Haut, normale Schweißsekretion

Schmerzsensation »painfull-painless leg« Unter Belastung Claudicatio, ggf. Ruheschmerz

Fußpulse tastbar nicht tastbar

Vibrationsempfinden vermindert/aufgehoben normal

Achilles-/Patellarsehnenreflex vermindert/aufgehoben normal

Lokalisation der Läsion druckbelastete Stellen Akren

Ätiologie schlecht eingestellter Diabetes Alkohol

Nikotin Arterielle Hypertonie Hyperlipidämie Diabetes



Dokumentationsbogen Fußsyndrom

Praxishilfe Fußdokumentations-Bogen der DDG, Seite 1/2 [40]



Dokumentationsbogen Fußsyndrom (Fortsetzung)

Praxishilfe Fußdokumentations-Bogen der DDG, Seite 2/2 [40]


Anhang: Augenkontrolle

Begleitbogen bei Überweisung zum Augenarzt

Augenfachärztlicher Untersuchungsbogen der IFDA/AGDA [20, 80, 96]

Augenuntersuchungsbogen Den Augenuntersuchungsbogen erhalten Sie durch folgende Organisationen: Initiativkreis zur Früherkennung diabetischer Augenerkrankungen e.V. (IFDA) und Arbeitsgemeinschaft "Diabetes & Auge" der Deutschen Diabetes Gesellschaft e.V. (AGDA) http://www.diabetes-auge.de/ http://www.retinopathie.net/downloads/Augenbogen.doc Praxishilfen Typ-2-Diabetes Netzhautkomplikationen, Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien http://www.versorgungsleitlinien.de/praxishilfen/dm2auge_praxis/index_html

Zur verbesserten Dokumen-tation und zur Erleichterung des Informationsaustausches zwischen Hausarzt/Diabeto-logen und Augenarzt haben IFDA und AGDA diesen Augenfachärztlichen Unter-suchungsbogen entwickelt.

Bestellung des Augenfachärztlichen Untersuchungsbogen als dreiteiliges Durchschlagsformular unter Lilly Deutschland GmbH Service - Fax: 06172-273-2183


Anhang: Praxistipps

14 Empfehlungen für Patienten

Patienten-Empfehlungen zur Fuß-Pflege und -Kontrolle, zitiert nach [106]


Anhang: Depression

Kurztest zur Diagnose einer Depression

Kurztest zur Diagnose einer Depression [98] Die fogendenden Aussagen betreffen Ihr Wohl-befinden in den letzten zwei Wochen. Bitte mar-kieren Sie bei jeder Aussage die Rubrik, die Ihrer Meinung nach am besten beschreibt, wie Sie sich in den letzten zwei Wochen gefühlt haben.

In den letzten 2 Wochen …

Die ganze Zeit

Meistens Etwas mehr als die Hälfte der Zeit

Etwas weniger als die Hälfte der Zeit

Ab und zu Zu keinem Zeitpunkt

… war ich froh und guter Laune

5 4 3 2 1 0

… habe ich mich ruhig und entspannt gefühlt

5 4 3 2 1 0

… habe ich mich energisch und aktiv gefühlt

5 4 3 2 1 0

… habe ich mich beim Aufwachen frisch und ausgeruht gefühlt

5 4 3 2 1 0

… war mein Alltag voller Dinge, die mich interessieren

5 4 3 2 1 0

Auswertung Der Rohwert kommt durch einfaches Addieren der Antworten zustande. Der Rohwert erstreckt sich von 0 bis 25, wobei 0 das geringste Wohlbefinden/ niedrigste Lebensqualität und 25 größtes Wohlbe-finden, höchste Lebensqualität bezeichnen. Den Prozentwert von 0 bis 100 erhält man durch Multi-plikation mit 4. Der Prozentwert 0 bezeichnet das

schlechteste Befinden, 100 das beste. Bei einem Punktwert < 13 liegt ein Verdacht auf eine Depression vor. Eine weitgehend diagnosti-sche Abklärung wird empfohlen. Für internetgestützte Tests s. auch www.kompetenznetz-depression.de


Anhang: Diabetes und Führerschein

Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung

Leitsätze Herausgeber: Bundesanstalt für Straßenwesen, Bergisch Gladbach, Februar 2000 Wer als Diabetiker zu schweren Stoffwechselent-gleisungen mit Hypoglykämien1 mit Kontrollverlust, Verhaltensstörungen oder Bewusstseinsbeein-trächtigungen oder Hyperglykämien2 mit ausge-prägten Symptomen wie z. B. Schwäche, Übelkeit, Erbrechen oder Bewusstseinsbeeinträchtigungen neigt, ist nicht in der Lage, den gestellten Anfor-derungen zum Führen von Kraftfahrzeugen beider Gruppen gerecht zu werden. Wer nach einer Stoffwechseldekompensation erst-mals oder wer überhaupt neu eingestellt wird, ist so lange nicht in der Lage, den gestellten Anfor-derungen zum Führen von Kraftfahrzeugen beider Gruppen gerecht zu werden, bis die Einstellphase durch Erreichen einer ausgeglichenen Stoffwech-sellage (inkl. der Normalisierung des Sehvermö-gens) abgeschlossen ist. Bei ausgeglichener Stoffwechsellage sind im Um-gang mit der Erkrankung informierte Diabetiker, die mit Diät, oralen Antidiabetika oder mit Insulin be-handelt werden, in der Lage, Kraftfahrzeuge der Gruppe 1 sicher zu führen.

Wer als Diabetiker mit Insulin behandelt wird, ist in der Regel nicht in der Lage, den gestellten Anfor-derungen zum Führen von Kraftfahrzeugen der Gruppe 2 gerecht zu werden. Ausnahmen setzen außergewöhnliche Umstände voraus, die in einem ausführlichen Gutachten im Einzelnen zu beschrei-ben sind. Neben regelmäßigen ärztlichen Kontrol-len sind Nachbegutachtungen im Abstand von höchstens 2 Jahren erforderlich. Diabetiker, die mit oralen Antidiabetika vom Sulfonylharnstofftyp behandelt werden, sind in der Lage, den gestellten Anforderungen zum Führen von Kraftfahrzeugen der Gruppe 2 gerecht zu wer-den, wenn vor der Genehmigung eine gute Stoff-wechselführung ohne Hypoglykämien über etwa 3 Monate vorlag. Nachbegutachtungen sind im Ab-stand von höchstens 3 Jahren erforderlich. 1 Blutzuckererniedrigung unter den Normalbereich 2 Blutzuckererhöhung über den Normalbereich Gruppe 1 = Kraftfahrzeuge der Klassen A, A1 B, BE, M, L und T Gruppe 2 = Kraftfahrzeuge der Klassen C, C1, CE, C1E, D, D1, DE, D1E und Fahrerlaubnis zur Fahr-gastbeförderung



Begründung der Leitsätze nach verkehrsmedizinischen Aspekten

Begründung der Leitsätze nach verkehrs-medizinischen Aspekten Drei Gruppen von Diabetikern entsprechend ihrer Behandlungsart und Kontrollbedürftigkeit: 1. Nur mit Diät sowie mit Diät und Medikamenten

zur Besserung der Insulinresistenz (Biguanide, Insulinsensitizer) und/oder Pharmaka zur Re-sorptionsverzögerung von Nährstoffen behan-delte Diabetiker: Diabetiker dieser Gruppe können uneinge-schränkt am öffentlichen Straßenverkehr teil-nehmen.

2. Mit Diät und oralen Antidiabetika vom Sulfonyl-harnstofftyp behandelte Diabetiker: Diabetiker dieser Gruppe sind eher selten durch Hypoglykämien gefährdet. Sie können in der Regel uneingeschränkt den gestellten Anforde-rungen zum Führen eines Kraftfahrzeugs ge-recht werden.

3. Mit Diät und Insulin, auch mit Insulin und oralen Antidiabetika behandelte Diabetiker: Diabetiker dieser Gruppe sind vom Grundsatz her hypoglykämiegefährdet. Sie sind deshalb in der Regel nicht in der Lage, den gestellten An-forderungen zum Führen von Kraftfahrzeugen der Gruppe 2 gerecht zu werden. Kraftfahrzeuge der Gruppe 1 (Klassen A, A1, B, BE, M, L, T) und auch der Unterklassen C1, C1E können sie jedoch führen, wenn davon auszugehen ist, dass sie auftretende Hypoglykämien und Hyper-glykämien bemerken und erfolgreich behandeln können. In der Regel setzt dieses Stoffwechsel-kontrollen voraus.



Ratschläge für insulinbehandelte Kraftfahrer

Ratschläge für insulinbehandelte Kraftfahrer (nach den Empfehlungen der Deutschen Diabetes-Gesellschaft) Insulinbehandelte Diabetiker, die als Kraftfahrer am Straßenverkehr teilnehmen, sollen zur eigenen Sicherheit und zur Sicherheit anderer Verkehrs-teilnehmer die folgenden Ratschläge kennen und auch beachten:

1. Im Fahrzeug immer ausreichende Mengen von schnell wirksamen Kohlenhydraten (z. B. Traubenzucker, Würfelzucker) griffbereit hal-ten (auch der Beifahrer sollte den Aufbewah-rungsort kennen).

2. Blutzuckerteststreifen im Fahrzeug mitführen.

3. Bei Unterzuckerung oder Verdacht auf Unter-zuckerung Fahrt nicht antreten.

4. Bei Unterzuckerungszeichen und beim geringsten Verdacht auf eine Unterzuckerung Fahrt sofort unterbrechen, schnell wirksame Kohlenhydrate nehmen und abwarten, bis die Unterzuckerung sicher überwunden ist.

5. Gewohnte Tagesverteilung der Mahlzeiten und der Insulininjektionen einhalten.

6. Vor Antritt einer Fahrt nie mehr Insulin spritzen und nie weniger essen als sonst. Nie los-fahren, ohne etwas gegessen zu haben (z. B. kleine Kohlenhydratmenge).

7. Vor Antritt einer längeren Fahrt aus Sicher-heitsgründen und auch aus juristischen Grün-den eine Blutzuckerselbstkontrolle durchfüh-ren und Ergebnis protokollieren.

8. Bei längeren Fahrten jeweils nach etwa zwei Stunden Pausen einlegen und eine bestimmte Menge Kohlenhydrate essen.

9. Lange Nachtfahrten möglichst vermeiden.

10. Die Fahrtgeschwindigkeit aus eigenem Ent-schluß begrenzen. Mehr Abstand halten.

11. Vor und während einer Fahrt keinen Alkohol trinken (auch kein Diätbier).

12. Diabetikerausweis, Insulin und Insulinspritzen und gegebenenfalls Glukagon mitführen.

13. Regelmäßig ärztliche Kontrollen und eine halbjährliche Untersuchung der Sehleistung durchführen lassen.

14. Bedenken Sie, dass sich in den ersten Wo-chen nach Umstellung auf Insulin die Brech-kraft der Augenlinsen vorübergehend verän-dern kann und Sie dann vielleicht für kurze Zeit nicht mehr gewohnt scharf sehen.

Gute Fahrt.


Anhang: Studientabellen

Behandlung des Typ-2-Diabetikers

Inzidenz (Endpunkt) GM = Gesamtmortalität

KS = Kardiovaskuläre Sterblichkeit

Studie/ Jahr

Methode

Kontrolle Verum

p-Wert NNT= 1/ARR

NNH

Behandlung mit Metformin Diät Metformin plus Diät

HbA1c: 7,8% HbA1c: 7,1 %

UKPDS 13

1995 [168]

2520 neu diagnostizierte, nicht insulinabhängige Diabetiker, nur Diät gegen Metformin plus Diät (Verum), wobei die Metformin Gruppe mehr als 120% des Idealgewichts hat, 25-62 Jahre alt,42% Frauen, 3 Jahre Beobachtung Endpunkte HbA1c, Gewicht

Gewicht: 87,4 kg Gewicht: 86,2 kg <0,001

Diät

HbA1c: 8,0%

Metformin Gruppe HbA1c: im Durchschnitt 7,4%,

0,002 14

GM: 20,6% GM Metformin: 13,5% 0,011

UKPDS 34

1998 [164]

753 übergewichtige (> 120% vom Ideal-gewicht) neu entdeckte Diabetiker Typ 2, Diät versus Diät mit Metformin, im Durchschnitt 53 Jahre alt, 54% Frauen, 10,7 Jahre Beobachtung.

Diabetessterblichkeit: 12,7%

Diabetessterblichkeit: 7,5%

0,017 19

Behandlung mit Sulfonylharnstoffen oder Insulin Diät Sulfonylharnstoffe plus

Diät

HbA1c: 7,6% HbA1c: 6,9%

UKPDS 13

1995 [168]

2520 neu diagnostizierte, nicht insulinabhängige Diabetiker, nur Diät gegen Sulfonylharnstoffe plus Diät (Verum) 25-62 Jahre alt, 42% Frauen, 3 Jahre Beobachtung Endpunkte HbA1c, Gewicht

Gewicht: 77,1 kg Gewicht: 81,1 kg <0,001

Diät Insulin plus Diät

HbA1c: 7,6% HbA1c 7,0%

nur Diät gegen Insulin plus Diät (Verum)

Gewicht: 77,1 kg Gewicht 80,2 kg <0,001

UKPDS 33

1998 [166]

3867 neu entdeckte Typ II Diabetiker,

1138 mit Diät 1573 mit Diät plus Sulfonylharnstoffe 1156 mit Diät plus Insulin im Mittel 54 Jahre alt, 36% Frauen, 10 Jahre Beobachtung.

Mittlerer HBA1c in der Kontrollgruppe 7,9%,

Mittlerer HBA1c in den Verumgruppen 7,0%.

Gewichtszunahme in den Verumgruppen im Schnitt 2,9 kg (Glibenclamid 1,7 kg p < 0,001, Insulin 4 kg p < 0,0001)

<0,001

GM Sulfonylharnstoffe 18,9%

0,87 Gesamtmortalität 19,9%

GM Insulin 18,6% 0,48

DS Sulfonylharnstoffe 11,0%

0,56 Diabetessterblichkeit (DS): 11,8%

DS Insulin 10,7% 0,44

Sulfonylharnstoffe 1,4% <0,0001 (1 Jahr): 142

Major Hypoglykämie (pro Jahr)

intention to treat analyse

0,7%

Insulin 1,8% < 0,0001 (1 Jahr): 91

0,1% Glibenclamid 0,6% 200

Insulin 2,3% NNH: 44

bei Analyse nach Protokoll: Major hypoglycämie (pro Jahre) Gruppe mit niedrigem

Blutdruck (<150/85 mmHg) Gruppe mit hohem Blut-

druck (<180/105mmHG)






Studie/ Jahr

Methode

Kontrolle Verum

p-Wert NNT= 1/ARR

NNH

Behandlung mit Glitazonen PR0-ACTIVE 2005 [55]

Primärer Endpunkt; Tod, MI, Apoplex, Revaskularisation

Placebo: 21,7% Rosiglitazon: 19,7% n.s. Entfällt

Sekundärer Endpunkt: Tod, HI und Apoplex:

Placebo 13,6% Rosiglitazon: 11,6% 0,027 50

Pioglitazon verus Placebo, 5238 Pat., 33% Fauen, durchschnittl. 62 Jahre alt mit Diabetes Typ 2 und HbA1c >6,5, hohes kardiovaskuläres Risiko, 34,5 Monate Beobachtungsdauer (im urspünglichen Studiendesign waren sekundäre Endpunkte nicht erwähnt [31])

Herzinsuffizienz: Placebo 7,5%

Herzinsufiizienz: Rosiglitazone:10,8%

<0,001 30

ADOPT Studie 2006 [87]

Primärer Endpkt.: Versagen der Monotherapie: NBZ >180 mg% über 6 Wochen:

Metformin: 21% Rosigltazone 15% <0,001 8 Glibenclamid 34% Rosigltazone 15% <0,001 5

Schwere kardiovaskuläre Erkrankungen (HI, MI etc.)

Metformin: 3,2% Rosigltazone 3,4% n.s.

Rosiglitazon versus Metformin und Glibenclamid als Monotherapie, 4351 Patienten mit kurz zuvor diagnostiziertem Typ 2 Diabetes, im Mittel 57 Jahre, 45% Frauen, 4 Jahre Beobachtungszeit

Glibenclamid 1,8% Rosigltazone 3,4% <0,01 63 1. Endpunkt: Neu diagnostizierter Diabetes und Tod

Placebo 26% Rosiglitazon: 11,6% <0,001 7

Endpunkt Diabetes-Diagnose Placebo 25% Rosiglitazon: 10,6% <0,001 7 Endpunkt Herzinsuffizienz

DREAM 2006 Rosigltazone Arm [153]

Rosiglitazon versus Placebo, 5269 2 x 2 faktorielles Design ohne kardiovaskuläre Erkrankungen mit NBZ-Erhöhung oder gestörter Glukosetoleranz, älter als 30 Jahre, im Mittel 55 Jahre alt, 60% Frauen, 3 Jahre Beobachtung

Placebo 0,1% Rosiglitazon 0,6% 95% CI 1,6-30,9

250

Endpunkt: neu diagnostizierter Diabetes oder Tod DREAM 2006 Ramipril-Arm [23]

Ramipril versus Placebo, 5269 Patienten ohne kardiovaskuläre Erkrankungen mit NBZ-Erhöhung oder gestörter Glukosetoleranz, im Mittel 55 Jahre alt, 60% Frauen

Ramipril 19,5% Rosiglitazone: 18,1 % n.s

Behandlung mit Acarbose Endpunkt: Studienabbruch 39% Acarbose 58% <0,0001 Endpunkt HBA1c Compliantgruppe: 0,5%

Reduktion <0,0001

Endpunkt HBA1C in der intention to treat Auswertung

UKPDS 44 1946 Patienten (57% Frauen) aus der UKPDS. Acarbose versus Placebo, Durchschnittlich 60 Jahre alt, 3 Jahre Beobachtung

0,2% <0,0001

Endpunkt Diabetes ausgelöster Schaden

95 % CI 0,81-1,23 n.s.






Studie/ Jahr

Methode

Kontrolle Verum

p-Wert NNT= 1/ARR

NNH

Prävention von makro- und mikrovaskulären Folgeerkrankungen Strenge Blutdruck-senkung

Weniger strenge RR-Senkung

1148 Hochdruckpatienten mit Typ 2 Diabetes, davon 390 Patienten mit RR unter 180/105 und 758 Patienten mit RR unter 150/85, davon 358 mit Atenolol und 400 mit Captopril (s. UKPDS 39) es waren weitere Blutdrucksenkende Medikamente erlaubt ohne eines der Vergleichsgruppe zu nehmen.

Alter im Mittel 56 Jahre, 46% Frauen, 8,4 Jahre Beobachtung

GM Gruppe 22,4 pro 1000 Patientenjahre

GM Gruppe: 27,2 pro 1000 Patientenjahre

0,17 NNT 21

Diabetessterblichkeit 13,7 pro 1000 Pat.jahre 20,3 pro 1000 Pat.jahre 0,019, NNT 15

Apoplex 6,5 pro 1000 Pat.jahre 11,6 pro 1000 Pat.jahre 0,013, NNT 20

UKPDS 38 1998 [167]

Mikrovaskuläre Erkrankungen <12,0 pro 1000 Pat.jahre

19,2 pro 1000 Pat.jahre 0,0092 NNT 14

UKPDS 39

1998 [165]

s. UKPDS 38 Atenolol je 1000 Patientenjahre

Captopril je 1000 Patientenjahre

Gesamtmortalität 20,8 23,8 0,44 (kein Unterschied zwischen Atenolol und Captopril)

Diabetessterblichkeit 12,0 15,2 0,28 (kein Unterschied zwischen Atenolol und Captopril)

Apoplex 6,1 6,8 0,74 (kein Unterschied zwischen Atenolol und Captopril)

Adler, UKPDS 36 2000 [1]

4810 Patienten mit neu entdecktem Typ 2-Diabetes; Blutdruckmessungen 2 und 9 Monate nach Diabetesdiagnose, im Mittel 58 Jahre, 40% Frauen, Beobachtungszeit 10,5 Jahre

Gesamtmortalität in Abhängigkeit von den Blutdruckwerten Nicht adj. je 1000 Patientenjahre

<120 mm Hg: 6,9

120 -129 mm Hg: 12,8

130-139 mm Hg: 15,9

140-149 mm Hg: 19,2

150- 159 mmHg 24,5

> 160 mm Hg 29,4




Diät und Bewegung, Lebensstiländerung Inzidenz (Endpunkt)

GM = Gesamtmortalität KS = Kardiovaskuläre Sterblichkeit

Studie/ Jahr

Methode

Kontrolle Verum

p-Wert NNT= 1/ARR

NNH

The Da Quing IGT and Diabetes Study 1997 [121]

77 Patienten mit gestörter Glukose-toleranz, Alter im Mittel 45 Jahre, 47% Frauen, 6 Jahre Beobachtung, 1 Gruppe ohne Intervention gegen 1 Gruppe mit nur Diät Diät: 25-30 kcal/kg Kg, 20-30% Fett , 55-65% Kohlenhydrate, 10-15% Eiweiß

Entw. manifester Diabetes; 65,9%

Manifester Diabetes Diät 47,1%

<0,05 NNT 5

1 Gruppe mit nur Bewegung Bewegung: 30 min/Tag langsames Spazierengehen oder 20 min schnelles Gehen oder 10 min Jogging oder 5 min Rennen

44,2% 0,05 NNT 5

1 Gruppe Diät plus Bewegung Endpunkt: Entwicklung eines manifesten Diabetes

44,6% 0,05 NNT 5

Hazard ratio (95% CI)

Gilles et al. 2007 [64] Metaanalyse

21 Studien, davon 17 Studien mit 8084 Patienten mit gestörter Glukosetoleranz.Untersuchung des Effekts von Lifestyle-Interventionen auf die Entwicklung eines Diabetes mellitus

Number need to treat for benefit (95% CI)

Lifestyle Intervention vs. Standard-beratung

0,51 (0,44-0,75) 6,4 (5,0-8,4)

OAD vs. Kontrolle (Placebo) 0,70 (0,62-0,72) 10,8 (8,1-15)

Orlistat vs. Kontrolle (Placebo); alle: Diät, Bewegung

0,44 (0,28-0,69) 5,4 (4,1-7,6)

Pflanzl. Produkt (Jiangtang bushen) vs. Standard Diabetesberatung

0,32 (0,03-3,07) 4,9 (16,9-24,8)



Sekundärprävention/Risikopatienten

ur Sekundärprävention – nach neuer Terminologie: Patienten mit hohem Risiko für kardiovaskulärer Ereignisse - bei Diabetikern liegen nur wenige Studien – meist Subgruppenanalysen – vor. Letztere haben meist eine zu geringe Fallzahl, um statistisch signifikante Ergebnisse auszuweisen (s. 4S, Care, Lipid-Studie). Sie zeigen jedoch einen Trend hinsichtlich der Reduktion kardiovas-kulärer Sterblichkeit und Ereignisse, der 2003

durch die Heart Protection Study, die mit fast 6.000 Diabetikern durchgeführt wurde, bestätigt wird. Einen Nutzen der Statinbehandlung scheint auch die aktuelle Collaborative Atorvastatin Diabe-tes Study (CARDS) zu zeigen, die deshalb vorzei-tig abgebrochen wurde. Die Studie ist noch nicht veröffentlicht und kann deshalb hier nicht beurteilt werden.

Gesamtmortalität Studie/

Jahr Methode Kontrolle Verum

p-Wert

NNT=1/ARR

NNH

Sekundärprävention mit Fibraten VA-HIT (1999) [22] Gemfibrozil

2531 KHK-Männer unter 74 J. Dauer 5,1 Jahre HDL-C von 32 auf 34 mg/dl, Cholesterin von 177 auf 170 mg/dl

VA-HIT- Subgruppen-analyse 1999 [131]

Männer: 309 Diabetiker Gemfibrozil, 318 Placebo k.A. zum Diabetestyp Beobachtungsdauer Median: 5,1 Jahre

Primäre Endpunkte (CHD Tod, nonfatal MI, stroke): 36,5%

Primäre Endpunkte (CHD Tod, nonfatal MI, stroke) 28,4%

0,05 13

Sekundärprävention mit Statinen Koronarereignis: 12,6% 9,4% 0,0003 32 Apoplex: 6,5% 5,0% 66 Revaskul. 10,4% 8,7% 59

Heart Protection Study 2003 [76] Simvastatin

5963 Typ 1 und Typ 2 Diabetiker, 40-80 J alt, 70% Männer, 40 mg Simvastatin tägl. vs. Placebo, Dauer 5 Jahre

Vask. Ereign. 25,1 20,2% 21

CARE 1996 [133] Pravastatin

4159 KHK-Patienten, 21-75 J. Dauer 5 Jahre LDL-C 139 auf 98 mg/dl

Care -Subgruppen-analyse [66]

282 Diabetiker mit Pravastatin (40 mg/d) / 304 Diab. mit Placebo 21-75 Jahre, Männer/Frauen: 4:1 Beobachtungsdauer Median 5 Jahre

kombinierter Endpunkt KS + MI + PTCA + CABG: Diabetiker (Pravastatin vs. Placebo): ARR 8,1% Nichtdiabetiker (Pravastatin/Placebo): ARR. 5,1%

<0,001 <0,05

12 19

LIPID (1998) [157] Pravastatin

9014 KHK-Patienten Placebo vs. Pravastatin 31-75 J., 83 % Männer Beobachtungsdauer: Mittel 6,1 Jahre

Diabetiker 782 Diabetiker (Placebo vs. Pravastatin 31-75 Jahre, Beobachtungsdauer: Mittel: 6,1 Jahre

CHD Tod: 23% CHD-Tod:19% n.s.

4-S (1994) [139] Simvastatin

4444 KHK-Patienten, 35-70 Jahre, Dauer: 5,4 Jahre LDL-C 188 auf 122 mg/dl

4 S-Subruppen-analyse [124]

104 Diabetiker mit Simvastatin( 20-40 mg tägl.) / 97 Placebo; 35-70 Jahre Männer/Frauen: 3,6:1 Beobachtungszeit: Median: 5,3 Jahre

CHD-Tod: 17,5% CHD-Tod: 11,4%

0,242 17


Anhang: Statistik

Übersicht über Risikomaße und statistische Kenngrößen

kombinierter Endpunkt Herzinfarkt, Insult, kardiovaskulärer Tod

Patienten mit ja nein Summe ACE-Hemmer a = 651 b = 3994 a + b = 4645

Beispiel aus der HOPE-Studie (modifiziert nach Lehmacher [101])

Placebo c = 826 d = 3826 c + d = 4652

Inzidenz Inzidenz (= Risiko = Neuerkrankungsrate) der Exponierten: IE = a/a+b = 651/4645 = 0,14 (14,0 %)

Inzidenz (Neuerkrankungsrate) der Nichtexponierten: INE = c/c+d = 826/4652 = 0,178 (17,8 %)

Absolute Risiko-reduktion (ARR)

Die Absolute Risikoreduktion errechnet sich aus der Differenz zwischen den Inzidenzen in der Placebo-und Verumgruppe (bzw. der beiden Studienarme) und zeigt, welcher Anteil der Behandelten von der Intervention profitiert.

ARR = INE-IE = c/(c+d)-a/(a+b) = 17,8 %-14 % = 3,8 % Punkte

Relatives Risiko (RR)

Das Relative Risiko setzt die Inzidenzen der Verum- und Placebo-gruppe in Beziehung und zeigt, zu welchem Prozentsatz das in der Placebogruppe aufgetretene Ereignis in der Verumgruppe auftritt. Ein RR < 1 bedeutet, dass die Patienten von der Intervention profitieren, in der Verumgruppe sind in diesem Fall nur 78% der Ereignisse der Placebogruppe aufgetreten.

RR = IE /INE = 14 %/17,8 % = 0,78

Relative Risiko-reduktion (RRR)

Die Relative Risikoreduktion drückt die Verbesserung in Prozent aus. Sie wird berechnet als Anteil der absoluten Risikoreduktion am Risiko der Kontrollen, das als 100% gesetzt wird.

Im Beispiel würden 22% der erkrankten Kontrollen von der Behand-lung profitieren, 78% nicht = therapieresistent.

RRR = INE-IE /INE = ARR/INE = 17,8 %-14 %/17,8 % = 0,22

Number needed to treat (NNT)

Die Number needed to treat errechnet sich aus dem Kehrwert der absoluten Risikoreduktion und zeigt die Anzahl der Patienten, die behandelt werden müssen, um ein Ereignis zu verhindern.

NNTBeobachtungsdauer in Jahren = 1/ARR = 1/0,038 = 26

Number needed to harm (NNH)

Die Number needed to harm kann aus den Risikoraten für uner-wünschte Ereignisse berechnet werden. Hieraus lässt sich, vergleich-bar der NNT, darstellen, bei wie vielen behandelten Personen mit einem unerwünschten Ereignis zu rechnen ist. Die ARR ist die Differenz der UAW-Risikoraten der beiden Behandlungsarme.

NNHBeobachtungsdauer in Jahren = 1/ARR

95 %- Konfidenz-intervall

Das 95%-Konfidenzintervall überdeckt mit einer Wahrscheinlichkeit von 95% den wahren Wert und lässt Rückschlüsse auf die Signifikanz zu.


Anhang: Statistik

Übersicht über Risikomaße und statistische Kenngrößen (Fortsetzung)

Das relative Risiko und die relative Risikoreduktion sagen nichts über das Ausgangsrisiko und geben keinen Anhaltspunkt, ob eine Maßnahme klinisch relevant ist. Um die Bedeutung einer Intervention richtig einschätzen zu können, muss man das

Ausgangsrisiko bzw. die absolute Risikoreduktion kennen. Wie das folgenden Beispiel zeigt, kann eine relative Risikoreduktion von 25 % bedeuten, dass zur Verhinderung eines Ereignisses je nach der Risikorate der Kontrollgruppe einmal 20 und einmal 2000 Personen behandelt werden müssen.

Veränderung wichtiger Messgrößen in Abhängigkeit vom Ausgangsrisiko

Risikorate der Kontrollgruppe

Risikorate der Interventions-gruppe

Relatives Risiko

Relative Risiko-reduktion

Absolute Risiko-reduktion

Number needed to treat

INE IE RR RRR ARR NNT = IE / INE = (INE - IE) / INE = INE - IE = 1/ARR 0,2 oder 20% 0,15 oder 15% 0,75 0,25 0,05 oder

5%-Punkte 20

0,02 oder 2% 0,015 oder 1,5% 0,75 0,25 0,005 oder 0,5%-Punkte

200

0,002 oder 0,2% 0,0015 oder 0,15%

0,75 0,25 0,0005 oder 0,05%-Punkte

2000

Quelle: modifiziert nach Kunz [99]


Evidenzkategorien

Evidenzstärke der Studien Stufen der Empfehlung

Die Entscheidungen über die Inhalte und Empfeh-lungen der hier vorliegenden Leitlinien basieren auf den Konsensentscheidungen der »Leitlinien-gruppe Hessen – Hausärztliche Pharmakothera-pie«. Jede Leitlinie enthält für ihre Aussagen und Em-pfehlungen Evidenzkategorien nach den Stufen A, B und C, die auf folgende Weise ermittelt wurden: In einem ersten Schritt erfolgte ein Vergleich mit Aussagen evidenzbasierter Leitlinien. Deren Evi-denzkategorien wurden für gleichlautende Emp-fehlungen in der vorliegenden hausärztlichen Leit-linie übernommen. In einem zweiten Schritt wur-den für Aussagen, die nicht auf diese Weise mit Evidenzkategorien zu versehen waren, durch die Leitlinienautoren eigene Literaturbewertungen vor-

genommen und die Studien sowie die darauf basierenden Empfehlungen entsprechenden Evi-denzkategorien (s. u.) zugeordnet. Empfehlungen mit der Kategorie C beruhen auf Expertenerfah-rung; zu diesen Aussagen liegen gegenwärtig keine gut belegten Studien vor. In den vorlie-genden Leitlinien werden die verwendeten Stufen in geschweiften Klammern – z. B. {A} – zitiert. Das nachstehende Stufenschema (Evidenztypen und die Nachdrücklichkeit der Empfehlungen) ba-siert auf dem Schema der US Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR, US Depart-ment of Health and Human Service, 1993 [169]) und wurde der Leitlinie des Scottish Intercollegiate Guideline Network entnommen.

Einteilung der Evidenzstärke (level of evidence, Übersetzung in Anlehnung an ÄZQ [120]) Grad und Evidenztyp Ia Evidenz aufgrund von Metaanalysen

randomisierter kontrollierter Studien Ib Evidenz aufgrund von mindestens einer

randomisierten kontrollierten Studie IIa Evidenz aufgrund mindestens einer gut

angelegten, kontrollierten Studie ohne Randomisierung

IIb Evidenz aufgrund einer gut angelegten, quasi experimentellen Studie

III Evidenz aufgrund einer gut angelegten nicht-experimentellen deskriptiven Studie (z. B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien und Fall-Kontroll-Studien)

IV Evidenz aufgrund von Berichten oder Meinungen von Expertenkreisen, Konsensus-konferenzen und / oder klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten

Stufen der Empfehlung A Beruhend auf den Graden Ia und Ib des

Evidenztyps, d. h. die Empfehlung stützt sich auf Veröffentlichungen guter Qualität, die mindestens eine randomisierte kontrollierte Studie enthalten.

B Beruhend auf den Graden IIa, IIb und III des Evidenztyps; d. h. die Empfehlung stützt sich auf gut angelegte, nicht randomisierte, klinische Studien.

C Beruhend auf Evidenzgrad IV, d. h. die Emp-fehlung leitet sich ab aus Berichten oder Mei-nungen von Expertenkreisen, Konsensuskon-ferenzen und / oder klinischer Erfahrung aner-kannter Autoritäten. Die Stufe C weist auf das Fehlen direkt anwendbarer klinischer Studien guter Qualität hin.


Informationen zur Leitliniengruppe Hessen

Warum hausärztliche Leitlinien? Arzneimittelauswahl in den hausärztlichen

Leitlinien

Warum hausärztliche Leitlinien? Es gibt zwar gegenwärtig bereits eine Vielzahl an Leitlinien, dennoch fehlt es an Handlungsempfeh-lungen, die sich auf häufige und typische Behand-lungsanlässe beim Hausarzt beziehen. Aus die-sem Grund wurde 1998 aus dem Kreis der Mode-ratoren der seit 1993 regelmäßig durchgeführten Pharmakotherapiezirkel in der KV Hessen die »Leitliniengruppe Hessen – Hausärztliche Pharma-kotherapie« in Zusammenarbeit mit PD Dr. Liselot-te von Ferber (ehemalige Leiterin der Forschungs-gruppe Primärmedizinische Versorgung, Köln) ge-gründet. Die Leitliniengruppe setzte sich zum Ziel, praxisgerechte, auf die Belange der hausärztlichen Versorgung zugeschnittene therapeutische Hand-lungsempfehlungen zu erarbeiten. Der Hausarzt versorgt insbesondere chronisch kranke, ältere und multimorbide Patienten. Hierauf müssen die Leitlinien Bezug nehmen. Sucht man Studien, die die Therapieempfehlungen begrün-den, fällt auf, dass diese Patienten im Allgemeinen in klinischen Studien nicht eingeschlossen sind (häufig maximal 1 Begleitkrankheit). Das bedeutet, dass die Übertragbarkeit der Studienergebnisse auf den typischen, multimorbiden Hausarztpatien-ten stets besonders zu prüfen ist [82]. Dabei ist außerdem zu berücksichtigen, dass die üblicher-weise bestehende Multimedikation zu schwer abschätzbaren Interaktionen und Compliancepro-blemen führen kann. Der Hausarzt ist deshalb gefordert, eine Auswahl von Medikamenten zu tref-fen.

Arzneimittelauswahl in den hausärztlichen Leitlinien Die Leitliniengruppe Hessen will den Hausarzt bei der Medikamentenauswahl unterstützen und hat sich deshalb bei der Aufzählung von Wirkstoffen in der Regel auf diejenigen beschränkt, die ihres Erachtens Wirkstoffe der ersten Wahl darstellen: Für das Arzneimittel liegt eine positive Nutzen-

Risiko-Bewertung vor, das Arzneimittel ist gut dokumentiert oder es besteht in der Leitliniengruppe ein Konsens

über langjährige gute Erfahrungen in der hausärztlichen Praxis.

Selbstverständlich ist bei Vorliegen von Kontra-indikationen oder Unverträglichkeiten auf andere nicht explizit in den Leitlinien genannte Wirkstoffe im Indikationsgebiet zurückzugreifen. Diese Abwä-gungen schließen auch die Empfehlung ein, dass bei Einleiten einer Therapie ein gesicherter thera-peutischer Nutzen mit hoher Wahrscheinlichkeit bei einer verhältnismäßig großen Anzahl der zu behandelnden Patienten erreicht werden sollte. Die Anzahl der Patienten, die in Behandlung ge-nommen werden muss, um bei einem Patienten einen Behandlungserfolg zu erzielen, sollte stets mitbedacht werden (NNT: number needed to treat). Weiter muss der Hausarzt den möglichen Schaden des Arzneimittels abwägen, d. h. er muss die Relation zur NNH (number needed to harm) prüfen. In einigen Leitlinien sind die Endpunkte der wichtigsten Studien mit Angaben der Risiken und der NNT im Anhang dargestellt.


Informationen zur Leitliniengruppe Hessen

Anforderungen an hausärztliche Betreuung Implementation und Evaluation

Besondere Anforderungen an die hausärztliche Betreuung Der Hausarzt ist der Ansprechpartner für den chronisch Kranken. Er hat im Unterschied zum Klinikarzt zusätzlich noch andere Aspekte in der Therapie zu berücksichtigen, wie z. B. die Über-wachung des Therapieerfolges anhand von klini-schen Messgrößen, altersbedingte Besonderheiten in der Therapie, Nebenwirkungen und Wechsel-wirkungen, die Compliance und die Lebensqualität des Patienten sowie dessen Einbindung in die Therapieentscheidungen (shared decision making). Nicht zuletzt muss er auf die Wirtschaft-lichkeit der Therapie achten. Zu den hausärzt-lichen Besonderheiten zählen auch die nichtmedi-kamentösen Verfahren, die in den hausärztlichen Leitlinien einen hohen Stellenwert haben und für die ebenfalls, soweit verfügbar, Studien und Evidenzstärken angegeben werden. Die Beschränkung auf ausgewählte Wirkstoffe steht im Einklang mit Strategien zur Qualitäts-sicherung ärztlicher Verordnungsweise wie sie beispielsweise auch durch die WHO [45] oder auch im Rahmen von qualitätsgestützten Fortbil-dungsmaßnahmen und Qualitätssicherungspro-grammen in anderen Ländern gefordert und umgesetzt werden.

Implementation und Evaluation der Leitlinie Die von der Leitliniengruppe erarbeiteten Leitlinien werden zunächst mit den Moderatoren der Pharmakotherapiezirkel diskutiert und ggf. über-arbeitet. Die Implementation der Leitlinien erfolgt über die Zirkelarbeit. Jeder Teilnehmer erhält nicht nur eine Fassung der Leitlinie, sondern auch Materialien (sog. Manuale) zum Thema der Zirkel-sitzung mit einer Einführung in das zu bespre-chende Krankheitsbild und seine Therapie. Die Unterlagen enthalten außerdem, beruhend auf den Verordnungen und Diagnosen aus den Praxen der Teilnehmer, eine Verordnungsanalyse, aus der mit Hilfe zentraler Indikatoren der Stand der Umset-zung der Leitlinienempfehlungen, die sich auf die Pharmakotherapie beziehen, deutlich wird. Nach Abschluss der Zirkelarbeit erfolgt die Evaluation, d. h. die Verordnungsdaten vor und nach der Zirkelarbeit werden in Bezug auf die Indikatoren zur Qualität und Wirtschaftlichkeit der Therapie vergleichend dargestellt und in einer eigenen Sitzung in den Pharmakotherapiezirkeln diskutiert. Um Hinweise zur Beurteilung der Relevanz und zur Akzeptanz der Leitlinienempfehlungen zu erhalten, erfolgt durch die PMV forschungsgruppe in jeder Zirkelsitzung eine kurze Befragung zu den Leitlinien. Die Ergebnisse werden sowohl den Zirkelteilnehmern als auch der Leitliniengruppe vorgestellt.


Internetadressen und Disclaimer

Evidenzbasierte Patienteninformationen Disclaimer

Evidenzbasierte Patienteninformationen http://www.gesundheitsinformation.de http://www.patienten-information.de http://www.akdae.de/45/index.html http://www.patientenleitlinien.de/ http://www.paritaet.org/hochdruckliga http://www.herzstiftung.de

Rechtliche Hinweise zur Nutzung der Leitlinien – Haftungsausschluss Adressat der hausärztlichen Leitlinien sind

Ärzte. Anfragen von Patienten können nicht beantwortet werden. Die Therapiehinweise stellen keine Empfehlung zur Selbstbehandlung für Patienten dar.

Die Leitlinien wurden von Ärzten, den Mitglie-dern der »Leitliniengruppe Hessen – Hausärzt-liche Pharmakotherapie« mit großer Sorgfalt und unter Heranziehung aktueller Literatur erar-beitet. Dennoch kann für die Richtigkeit und Vollständigkeit keine Haftung übernommen werden.

Dosierungsangaben wurden auf der Grundlage aktueller pharmakologischer Literatur und nach Herstellerangaben erstellt. Dennoch gilt auch hier die Eigenverantwortlichkeit; maßgeblich sind die Hinweise in den Packungsbeilagen und Fachinformationen. Die Hinweise auf Interaktio-nen und Nebenwirkungen stellen immer eine Auswahl dar.

Die Leitlinie, den zugehörigen Leitlinienreport und den allgemeinen Leitlinienreport finden Sie im Internet unter www.pmvforschungsgruppe.de > publikationen > leitlinien oder auf den Seiten des ÄZQ: Leitlinie: www.leitlinien.de/leitlinienanbieter/ deutsch/pdf/hessendiabetes Leitlinienreport: www.leitlinien.de/leitlinienanbieter/ deutsch/pdf/hessendiabetesreport Allgemeiner Leitlinienreport: www.leitlinien.de/leitlinienanbieter/ deutsch/pdf/hessenleitlinienreport

Hausärztliche Leitlinie Diabetes mellitus Typ 2 · B. Kluthe W. LangHeinrich A. Liesenfeld E....

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