Reg. Nr. : SM001/2017 Jugend Enduro Sac · PDF fileInformationen und Ergebnisse online unter: ...
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Informationen und Ergebnisse online unter: www.enduro-zschopau.de/sachsen 06.02.2017
ENDURO - Sachsenmeisterschaft 2017
Einschreibung
Reg. Nr. : SM001/2017
Einschreibung (lt. Ausschreibung des SLM e.V. für Enduro) Klasse: Enduro Sachsenmeisterschaft
Jugend Enduro Sachsenmeisterschaft
Senioren Enduro Sachsenmeisterschaft
Cup / Pokal - Dauerstartnummer:
Fahrer
Name: Vorname:
Geburtsdatum:
Straße:
PLZ: Wohnort:
Telefon:
E-Mail:
Bewerber (Team):
Verbandszugehörigkeit: ADAC / ADMV / AvD / DMV / ohne /
Mitglied im Ortsclub
Motorrad
Fabrikat:
Modell:
ccm / Takt:
Mit meiner Unterschrift erkenne ich die zur EINSCHREIBUNG gehörende AUSSCHREIBUNG in allen
Punkten an. Das Nenngeld in Höhe von 5,00 € wurde am __ __ . __ __ .2017 überwiesen.
ist in bar beigefügt ist per Scheck beigefügt
Datum / Unterschrift
Bankverbindung: Bank:
BLZ: Konto: IBAN:
BIC: Verwendungszweck:
Erzgebirgssparkasse 87054000 3202004700 DE70 8705 4000 3202 0047 00 WELADED1STB „Name“ + Sachsenmeisterschaft
Kontakt Fachkommission: MSC Rund um Zschopau e.V. im ADAC / André Rudolph Am Gräbel 2 09405 Zschopau Mobil: 0162/2652903 Fax: 0371/91881772 [email protected]
