Reha-Seminar, Uni Würzburg, 1.6.2011, Teil 2 Reha-Zentrum ... · Für unsere Beschäftigten soll...

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Reha-Seminar, Uni Würzburg, 1.6.2011, Teil 2

Beruflich orientierte medizinische Rehabilitation

Beispiele aus der Praxis

Martin Kleinhans, Psychologischer Psychotherapeut / QMB Reha-Zentrum Schömberg der Deutschen Rentenversicherung Bund

Reha-Zentrum SchömbergKlinik Schwarzwald

Folie 2 Praxisbeispiele BO / Schömberg

Reha-Zentrum Schömberg, Klinik Schwarzwald

Stellenplan (Auszug): Ltd. Ärztin, 4 Oberärzte (z. Zt. 2 OA-Stellen unbesetzt), 10 Assistenzärzte, 3 ½ Psychologenstellen, 1 ½ Sozialarbeiterinnen-Stellen,14 ½ Physiotherapeuten, 3 Bewegungstherapeutinnen, 3 Ergotherapeutinnen (z. Zt. 1 unbesetzt), 3 Masseure/med. Bademeister

Träger: Deutsche Rentenversicherung Bund

Lage: Schömberg im Nordschwarzwald auf 650 -700 m Höhe

Bettenzahl: 244 Betten

Indikation: orthopädisch (ca. 3/4) und internistisch-pulmologisch (ca.1/4)


Psychologisches Therapieangebot

Angebot Pat.-Anzahl/Woche Zeit

Stressbewältigungsgruppe (2 Gruppen)

2 x 12 Pat.6x 1 1/2 Std. über 2 Wo.

Schmerzbewältigungsgruppe(bei Bedarf 2 Gruppen)

12 Pat.6x 1 1/2 Std. über 2 Wo.

Raucherentwöhnungsgruppe 15 Pat.4x 1 Std.

über 2 Wo.

Progressive Muskelentspannung 60 Pat. (2 Gruppen)1x 1 Std. u.5x 1/2 Std. über 2 Wo.

Asthmaschulungsgruppe 12 Pat.90 Min.

wöchentl.

Stressvortrag ca. 50 Pat.60 Min.

wöchentl.

Vortrag „Krankheitsbewältigung“ ca. 40 Pat.60 Min.

wöchentl.

Einzelgespräche 40 Pat.nach Bedarf 1 – 3x 1 Std.

während Reha


Leitbild der Klinik

Als Reha-Zentrum der Deutschen Rentenversicherung Bund sehen wir unsere Hauptaufgabe im Erhalt bzw. in der Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit der uns anvertrauten Rehabilitanden.

Wir arbeiten in verschiedenen Berufsgruppen eng zusammen und bieten sowohl indikationsspezifische als auch indikationsübergreifende Therapien an.

Dabei stehen die Patientin und der Patient jeweils als ganzer Mensch im Mittelpunkt unserer Arbeit.

Unsere Mitarbeiter/innen gehen flexibel auf die Bedürfnisse jedes Einzelnen ein und stellen an sich den Anspruch, ihre Arbeit im Rahmen des laufenden Qualitätsmanagements ständig weiter zu verbessern.

Für unsere Beschäftigten soll die Klinik nicht nur ein sicherer Arbeitsplatz sein, sondern auch ein Ort des interdisziplinären Austauschs und der stetigen persönlichen wie auch fachlichen Weiterentwicklung.

Als Ergebnis unserer vielfältigen Ansätze erstreben wir für die Patienten neben der Verbesserung der Lebensqualität auch eine Weichenstellung für die Zukunft und einen nachhaltigen Rehabilitationserfolg.

PD Dr. Ingrid Schittich Hans EilersLeitende Ärztin Verwaltungsleiter


Beruflich orientierte Rehabilitation in Schömberg

Physiotherapie/Ergotherapie : EFL-Testung (Diagnostik)Arbeitsplatzbezogene Medizinische Trainingstherapie AMTT (Kleingruppe)Arbeitsplatztraining (Kleingruppe)

Ergotherapie:Ergonomie (Gruppen-Beratung)Büroarbeitsplatztraining (Gruppe)

Pflege/Physiotherapie:Kinästhetik

Sozialdienst:Berufswegeplanung (Gruppe)Berufsbezogene Einzelberatung

Psychologie:Stressbewältigungstraining (Gruppe)


Informationsbroschüre BO-Angebot für die Rehabilitanden


Physiotherapie: AMTT (Kleingruppe)

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Entscheidungskärtchen (fürs Aufnahmegespräch): AMTT

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Übersichtsdiagramm „AMTT“ (im Praxishandbuch)

Patienten mit Erkrankungen auf:� orthopädischem Fachgebiet (v.a. Rückenschmerzen)� Belastungen der Wirbelsäule

Ausschlusskriterien :� Deutliches Rentenbegehren / laufendes Rentenverfahren� Eingeschränkte pulmonale oder kardiale Leistungsfähigkeit� Wirbelsäulen-OP innerhalb der letzten 3 Monate� Fehlende Motivation

nein

AMTT2-3 Termine pro Woche über einen Zeitraum von 3-4 Wochen

Maximal 3 Patienten gleichzeitig

� 5-minütige Aufwärmphase (Ergometer)� Training am Zugband� Schulung von Bewegungsmustern der konkreten Arbeitssituation� Verbesserung der im Beruf benötigten motorischen Eigenschaften

ja


Arbeitsmedizinische Trainingstherapie AMTT


Physiotherapie/Ergotherapie: EFL-Testung (Diagnostik)

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Entscheidungskärtchen EFL-Testung

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Entscheidungskärtchen Arbeitsplatztraining

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Übersichtsdiagramm „Ergonomie am Arbeitsplatz“

Zielgruppe: Patienten mit� Büroarbeitsplatz

Ausschlusskriterien :� Arbeitsplatz des Patienten bereits ergonomisch eingerichtet

und/oder Schulung durch Arbeitgeber erfolgt� deutliches Rentenbegehren / laufendes Rentenverfahren� fehlende Motivation

nein

Ergonomie am Arbeitsplatz2 Termine à 60 Minuten

1. Termin: Richtiges Sitzverhalten in Theorie und Praxis am Beispiel-Arbeitsplatz, Erprobung von Hilfsmitteln

2. Termin: Wiederholung des Gelernten am Beispiel-Arbeitsplatz, Erprobung weiterer Hilfsmittel, Körperübungen (Dehnung und Kräftigung)

ja

„normale“ Reha

(Verordnung der Teilnahme durch Stationsarzt)

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Beispiele aus der Patientenbroschüre „Ergonomie am Arbeitsplatz“

Praxisbeispiele BO / Schömberg Folie 16

Entscheidungskärtchen Büroarbeitsplatztraining


Büroarbeitsplatztraining


Pflege/Physiotherapie: Kinästhetik

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Entscheidungskärtchen Kinästhetik

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Entscheidungskärtchen Berufswegeplanung

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Übersichtsdiagramm „Berufswegeplanung“

Zielgruppe: Patienten mit� beruflichen Problemen / Fragestellungen� Suche nach beruflichen Alternativen� Wunsch nach Umschulung� fraglichem Rentenbegehren

Ausschlusskriterien :� mangelnde Gruppenfähigkeit� manifestes Rentenbegehren

nein

BerufswegeplanungKleingruppe mit 4 Patienten

3 Sitzungen (Mo., Mi., Fr.) à 60 Minuten in der 2. Woche

Inhalte :� Informationen zu sozialen Sicherungssystemen� Standortbeschreibung des Patienten� Strategieentwicklung� Informationen zum Thema Bewerbung

ja


Sozialberatung: Berufsbezogene Einzelberatung

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Entscheidungskärtchen Berufsbezogene Einzelberatung

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Entscheidungskärtchen Stressbewältigungstraining


Berufliche Orientierung unter verschiedenen Perspektiven 1/2

Beispiel Ziel Vorgehen

Mikro-Ebene 1Physiotherapie

AMTT Training von spezifischen Muskelgruppen

Direktiv, körperliches Auftrainieren

Mikro-Ebene 2 Physio-/ Ergotherapie

Arbeitsplatz-training

Training komplexer berufsspezifischer Bewegungsabläufe

Direktiv, körperliches Auftrainieren

Mikro-Ebene 2Physio-/ Ergotherapie

Büroarbeits-platztraining

Einübung gesunder Körperhaltung am Büroarbeitsplatz

Demonstration, Ausprobieren

Mikro-Ebene 2Physiotherapie / Pflege

Kinästhethik Vorbeugung gegen Überlastungsschäden bei Pflegeberufen

Demonstration, praktische Übungen

Makro-Ebene 1Sozialarbeit

Berufswege-planung

Vermittlung sozialrechtlicher Informationen

Informationsvermitt-lung; Austausch in Kleingruppe

Makro-Ebene 1Ergotherapie

Ergonomie am Arbeitsplatz

Vermittlung von ergonomischen Richtlinien

Vortrag und Demonstration


Beispiel Ziel Vorgehen

Makro-Ebene 2Sozialarbeit

Berufsbezo-gene Einzel-beratung

Individuelle Beratung zu berufsbezogenen Fragen

Beratung, Informations-vermittlung

Meta-EbenePsychologie

Stressbewälti-gungstraining

Einüben von übergreifenden Copingstrategien

Diskussion, „Hausaufgaben“, Selbstreflexion

Hintergrund-EbeneRehaberatungs-fachdienst und Sozialarbeit

Rehaberatung Einleitung von Umschulungsmaßnahmen

Individuelle Beratung

Hintergrund-EbeneÄrzte plus alle oben genannten (ohne Rehabilitand)

Sozialmedizi-nischeBesprechung

Interdisziplinäre Beurteilung der Arbeitsfähigkeit

Diskussion

Berufliche Orientierung unter verschiedenen Perspektiven 2/2

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BO-Maßnahmen aus Sicht der beteiligten Therapeuten 1/2

Anwendung(beteiligte Berufsgruppe)

Akzeptanz bei Patienten

Anteil BO

Durchführungs- und Zuweisungsprobleme

Arbeitsplatzbezo-gene medizinische Trainingstherapie AMTT(Physiotherapie)

recht hoch, außer bei akuten Schmerzen

100% zuwenig Zuweisungen. Bandbreite der angebotenen Programme für Erzieher, Bürokräfte, Pflege und Verkauf wird nicht ausgeschöpft.

Arbeitsplatz-Training(Physio- / Ergotherapie)

Mittel 100% Arbeitsbedingungen lassen sich nicht 1:1 in die Therapiebedingungen umsetzen („Kisten schleppen“), fehlende Individualität

Büroarbeitsplatz-training(Ergotherapie)

recht hoch 100% viele offene Plätze, da bisher vor allem chronische Schmerzpatienten überwiesen werden

Kinästhethik(Physiotherapie / Pflege)

durchweg hoch

100% Umsetzungsbedenken zuhause am Arbeitsplatz; nicht alle Interessenten werden berücksichtigt

Praxisbeispiele BO / Schömberg

BO-Maßnahmen aus Sicht der beteiligten Therapeuten 2/2

Anwendung(beteiligte Berufsgruppe)

Akzeptanz bei Patienten

Anteil BO

Durchführungs- und Zuweisungsprobleme

Ergonomie am Arbeitsplatz (Ergotherapie)

Sehr hoch 100% Zuweisungen werden nicht ausgeschöpft; Umsetzungbedenkenbzgl. des eigenen Arbeitsplatzes

Berufsbezogene Einzelberatung(Sozialarbeit)

sehr hoch 100% keine Durchführungsprobleme; zuwenig Kapazität bei aktuell 1,5 Stellen

Berufswegeplanung (Sozialarbeit)

zunächst mittel (da Gruppe statt Einzel)

100% wenig Probleme mit Zuweisung; Terminüberschneidung mit Schmerztherapieblock

Stressbewältigungs-training(Psychologie)

zu Beginn mittel, am Ende hoch

60% z.T. kaum Änderungsmotivation bzw. Leidensdruck; ab und zu unzureichendes Sprachvermögen; heterogene Gruppenzusammensetzung



Probleme in der Praxis

� Organisatorische Probleme(bestehende Vorgaben der Rentenversicherung = die sog. Therapiestandards oder Leitlinien müssen erfüllt werden)

� Probleme der Zuweisung(Fülle an Therapieangeboten ist für die zuweisenden Ärzte kaum mehr überschaubar)

� Motivationsprobleme(Erwartung der Rehabilitanden sieht zum Teil ganz anders aus)


Auszug aus der DRV-Bund-Vorgabe im Internet (1/3)






Beispiel 1 für einen konkretenTherapieplan

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Beispiel 2 für einen konkreten Therapieplan



Auszug aus dem Erstverordnungsbogen

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Überblick über die aktuellen Therapieblöcke bzw. Behandlungspfade



Arbeit mit sog. Therapieblöcken bzw. Behandlungspfaden

(Patienten mit Schwerpunkt LWS )

therapeutische Maßnahmen Anzahl der Leistungen während des Reha-Aufenthaltes

KG-Gruppe WS-II 9

Bewegungsbad WS-II 6

Rückenschule 5

Ergometer-Test 1

Ergometer-Training 5

Walking 5

Moor 4MTT-Einweisung Prog. II 1MTT-Training 5

Hydro-Jet 8

Vortrag - Begrüßung 1

Vortrag - Körperliches Training 1

Vortrag - Rückenschmerz 1

Vortrag - Osteoporose 1

Therapieblock: WS-II

Mögliche Therapiekombinationen (Hilfestellung für die Ärzte)

X = Option möglich

Th.-Block:WS - I

Th.-Block:WS - II

Th.-Block: WS II-III

Th.-Block:WS - III

Th.-Block:Schulter/Arm

Th.-Block:Cox-arthrose

Th.-Block:Gon-arthrose

Th.-Block:Sprung-gelenk

Th.-Block: Hand

Th.-Block:Asthma

Th.-Block:COPD

Th.-Block:75 Watt

WS-I Gruppe x x x x x (ohne Bad)

WS-II Gruppe x x (ohne Bad)

MTT x x x x

Hüfte/Knie/LWS-Gr x

Fußgr.-Sprunggelenk x x x x x x

75 Watt Gruppe50 Watt Gruppe x x

25 Watt Gruppe x x

Ergoselect 600 x x x x x x x x x x x

S-Atemwegserkran. x x x x x x x x x x

Atemth.-Asthma x x x x x x x x

Atemth.-Bronchitis x x x x x x x x

KG-Gruppe Schulter x x x x x x x x x

Rückenschule IDOGO x x x x x x x x x x

Therap. Klettern x x x x

Schulterrelax x x x x x x x x x x

Nordic-Walking/Technik x x x x x x x x

Walking/Training x x x x x x

Walking-III x

Laufband x x x x x x x x x

KGE x x

ATE x x

Ergo.a. Büroarbeitsplatz x x x x x x x x x x x

Haushaltstraining x x x x x x x x x x

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Bsp.: Mögliche Verordnung von Stressbewältigungstraining

X = Option möglich

Zusatzverordnung:

Th.-Block:WS - I

Th.-Block:WS - II

Th.-Block: WS II-III

Th.-Block:WS - III

Th.-Block:Schulter/Arm

Th.-Block:Cox-arthrose

Th.-Block:Gon-arthrose

Th.-Block:Sprung-gelenk

Th.-Block: Hand

Th.-Block:Asthma

Stressbewältigung x x x x x x x x x


Allgemeine Anspannung

Beschwerdeschwelle

Niedrige allgemeine Anspannung

Alltagsbelastung

Massive Belastung

Allmählich gestiegene Anspannung

Eigentlich geringfügiger Auslöser

„Kur“ mit viel Erholung, Bädern und Massagen …

„Reha-Maßnahme“Senkung der allgemein erhöhten Anspannung durch regelmäßige Entspannungs-übungen, sportliche Aktivitäten u.ä.

„Kur“ versus „Reha“ (Schwellenmodell Stressbelastung)


Umsetzung der BO-Vorgaben: Weite oder enge Indikationsstellung?

„Stressbewältigungstraining “

Vorteile:• Leichter zu organisieren• Breite Indikation• Nach niederschwelligem Einstieg

über berufliche Probleme werden oft auch Schnittstellen zu anderen Problembereichen thematisiert

• Flexibleres Eingehen auf Einzelfälle möglich

Nachteile:• Zum Teil sehr heterogene

Zusammensetzung (Mobbing / Scheidung / Arbeitslosigkeit)

„Gruppe für berufliche Problemlagen“

Vorteile:• Die momentan „modische“ MBOR-

Vorgabe wird erfüllt• Einfacher zu strukturieren,

Manualisierung gut möglich• Kommt „Schubladendenken“ der Ärzte

entgegen

Nachteile:• Private Probleme (Pflege der Eltern;

Konflikte mit Partner) haben hier (aus Sicht der Patienten) keinen Platz

• Mehrere thematische Gruppen (z.B. „familiäre Belastungen“) müssten angeboten werden, lassen sich aber organisatorisch kaum bewältigen


Ausblick („Von der Strenge der Wissenschaft“ / Borges)

Von der Strenge der Wissenschaft

... In jenem Reich erlangte die Kunst der Kartographie eine solche Vollkommenheit, dass

die Karte einer einzigen Provinz den Raum einer Stadt einnahm und die Karte des Reichs den einer Provinz.

Mit der Zeit befriedigten diese maßlosen Karten nicht länger, und die Kollegs der

Kartographen erstellten eine Karte des Reichs, die die Größe des Reichs besaß und sich

mit ihm in jedem Punkt deckte.

Die nachfolgenden Geschlechter, die dem Studium der Kartographie nicht mehr so

ergeben waren, waren der Ansicht, diese ausgedehnte Karte sei unnütz, und überließen sie, nicht ohne Verstoß gegen die Pietät, den Unbilden der Sonne und der Winter. In den

Wüsten des Westens überdauern zerstückelte Ruinen der Karte, behaust von Tieren und

von Bettlern; im ganzen Land gibt es keine anderen Überreste der geographischen Lehrwissenschaft.

Suárez Miranda: Viajes de varones prudentes, IV. Buch, Kapitel XLV, Lérida, 1658.Jorge Luis Borges: Borges und ich, Gesammelte Werke, Bd. 6, München, 1982.

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

Nachfragen sind erwünscht

Martin Kleinhans, Psychologischer Psychotherapeut / QMB Reha-Zentrum Schömberg der Deutschen Rentenversicherung Bund

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