Rehabilitation bei Kommunikations- und Schluckstörungen – … · 2008-09-02 · Akustik PE-S...
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abteilung für phoniatrie und pädaudiologie, universitätsklinikum erlangen
Maria Schuster, Ulrich EysholdtRehabilitation bei Kommunikations- undSchluckstörungen –Stimmrehabilitation nach Kehlkopfentfernung
Rehabilitationswissenschaftliches Seminaran der Universität Würzburg7.12.05
abteilung für phoniatrie und pädaudiologie, universitätsklinikum erlangen
Rehabilitation
Rehabilitation nach Laryngektomie
Physiologie
Methoden der Stimmrehabilitation
Entstehung der Ersatzstimme
Bewertung der Ersatzstimme
Hilfsmittel
abteilung für phoniatrie und pädaudiologie, universitätsklinikum erlangen
Hintergrund / Stimmerzeugung
Physiologie
Sprache
Sprechen
Stimme
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Hintergrund / Stimmerzeugung
Physiologie
abteilung für phoniatrie und pädaudiologie, universitätsklinikum erlangen
Rehabilitation / Stimmerzeugung nach Laryngektomie
Nach der Kehlkopfentfernung
Atmung
Ernährung
Stimme
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Rehabilitation / Stimmerzeugung nach Laryngektomie
Nach der Kehlkopfentfernung
Atmung
Ernährung
Stimme
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Nach der Kehlkopfentfernung – Elektrolarynx
Rehabilitation / Stimmerzeugung nach Laryngektomie
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Nach der Kehlkopfentfernung – Elektrolarynx
Rehabilitation / Stimmerzeugung nach Laryngektomie
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Nach der Kehlkopfentfernung - Ructus
Rehabilitation / Stimmerzeugung nach Laryngektomie
Luft
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Stimmventilprothese
Rehabilitation / Stimmerzeugung nach Laryngektomie
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Stimmventilprothese
Rehabilitation / Stimmerzeugung nach Laryngektomie
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Ersatzstimme mit SVP
Rehabilitation / Stimmerzeugung nach Laryngektomie
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Sprechen mit Ersatzstimme
Rehabilitation / Stimmerzeugung nach Laryngektomie
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Beispiel Ersatzstimme
Rehabilitation / Stimmerzeugung nach Laryngektomie
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Beispiel Ersatzstimme
Rehabilitation / Stimmerzeugung nach Laryngektomie
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Ersatzstimme / Entstehung
Fragestellung
•Wo…
•Wie…
…entsteht die Ersatzstimme?
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Endoskopie des PE-Segments
Ersatzstimme / Entstehung
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Oberer Rand der Speiseröhre
Endoskopie des PE-Segments
Ersatzstimme / Entstehung
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Endoskopie des PE-Segments
Schleimhaut-falten
Oberer Rand der Speiseröhre
Ersatzstimme / Entstehung
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Die Pseudoglottis
Pseudo-Glottis ?
Schleimhaut-falten
Oberer Rand der Speiseröhre
Ersatzstimme / Entstehung
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Digitale Videoendoskopie in Echtzeit
Ersatzstimme / Entstehung
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Endoskopie mit Hochgeschwindigkeitstechnik
HS Endocam
Kamera: 4000 Bilder/Sekunde265x265 Pixel
90° Lupenoptik
Mikrophon: 44 kHz Abtastrate
Xenon-Kaltlichtquelle
Ersatzstimme / Entstehung
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Videoendoskopie der Pseudoglottis
Ersatzstimme / Entstehung
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Segmentierung der Pseudoglottis
Ersatzstimme / Entstehung
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Pseudoglottisfläche
Ersatzstimme / Entstehung
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Grundfrequenz: 126 Hz
Flächen- und Frequenzanalyse
Fläc
he [
pixe
l ]
Ersatzstimme / Entstehung
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Vergleich mit dem akustischen Signal
Akustik PE-Segment
Grundfrequenz: 126 HzGrundfrequenz: 126 Hz
Ersatzstimme / Entstehung
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Entstehung der Ersatzstimme
Wo…
Die Ersatzstimme entsteht im PE-Segment im Bereich derdargestellten Pseudoglottis
Wie…
Annähernd periodische Schwingung der Schleimhaut desPE-Segments
Ersatzstimme / Entstehung
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Ersatzstimme / Bewertung
Bewertung der Ersatzstimmqualität
Bewertung der Funktion
Bewertung der Beeinträchtigung
(nach WHO: impairment, disability and
handicap, 1980)
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Verständlichkeit
Spracherkenner
Analyse des akustischen Signals
Erkennung von Wörtern und Sätzen:Wahrscheinlichkeitsrechnung (HMM) auf Phonembasis
Wiedergabe der Rate der Worterkennung (Wordakkuratheit)
Große Übereinstimmung zur Einschätzung von Experten
Ersatzstimme / Bewertung
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Voice Handicap Index - Stimmbeeinträchtigung
Ersatzstimme / Bewertung
K=körperliche
F= funktionelle
E= emotionaleBeeinträchtigung
K F E Gesamt * signifikant
***
***
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VHI bei Stimmstörungen
Ersatzstimme / Bewertung
Die Stimmbeeinträchtigung ist bei Kehlkopflosen imBereich
körperliche und emotionale Beeinträchtigung
nicht signifikant größer als die von Patienten mitgutartigen organischen Veränderungen des Kehlkopfes.
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Gesundheitsbezogene Lebensqualität
Ersatzstimme / Bewertung
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Gesundheitsbezogene Lebensqualität
Ersatzstimme / Bewertung
Die LQ ist beeinträchtigt v.a. in körperlichen Bereichen undemotionalen Erleben. Soziale und psychische Bereiche sindnicht auffällig beeinflusst.
Eine starke Beeinträchtigung durch die Stimmstörung gehteinher mit einem verminderten allgemeinenGesundheitsempfinden und verminderter Vitalität.
Sozial-kommunikative Bereiche des Selbsterlebens scheinendurch die Stimmstörung nicht beeinträchtigt.
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Trachealkanülen, andere Hilfsmittel
Rehabilitation / Hilfsmittel
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Zusammenfassung
State of the art ist die tracheo-ösophageale
Ersatzstimme
Die Ersatzstimme entsteht im PE-Segment durch
quasi-periodische Schleimhautschwingungen
Die Bewertung der Ersatzstimme sollte auch die
Funktionseinschränkung und das Selbsterleben
beinhalten
Rehabilitation
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Rehabilitation von Schluckstörungen
Rehabilitationswissenschaftliches Seminar,Würzburg, 7.12.2005
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Anatomie
Grundlagen / Schlucken
Schluckzentren
5 Hirnnervenpaare
N. trigeminus V KaumuskulaturN. facialis VII orofaciale MuskulaturN. glossopharyngeus PharynxmuskulaturN. vagus X Gaumen, Pharynx, Larynx, ÖsophagusN. hypoglossus XII Zunge
50 Muskelpaare
3 Zervikalnerven (C1 – C3)
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Schluckakt – willkürlicher Anteil
Schlucken / Physiologie
• Zerkleinerung und Einspeicheln des Speisebolus
• Formen und Halten des Bolus zwischen Zunge, hartem und
weichem Gaumen
• Anhebung der vorderen Zunge
• Elevation des weichen Gaumens mit Abdichtung des
Nasopharynx
• Boluseintritt in Oropharynx
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Schluckakt – unwillkürlicher Anteil
Schlucken / Physiologie
• Auslösung Schluckreflex
• Larynxelevation
• Bewegung der Epiglottis nach dorsal – kaudal
• Larynxverschluss
• Eintritt des Speisebolus in den Hypopharynx
• Öffnung des oberen Ösophagussphinkters
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Schluckphasen
Schlucken / Physiologie
Orale Vorbereitungs- und Kauphase
Zerkleinerung, Bolusformung
Orale Schluckphase 1 – 1,5 s
Bolusbeförderung in den Pharynxbis zur Auslösung des Schluckreflexes
Pharyngeale Phase ~ 1 s
Reflektorischer Bolustransport zum Ösophagus
Ösophageale Phase 4 – 20 s
500 – 2000 Schluckakte pro Tag!
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Ursachen
Schlucken / Dysphagie
Neurologische Erkrankungen
Tumor, Entzündung, Insult, Trauma, degenerative Erkrankung
Kopf - Halserkrankungen
Tumor, Entzündung, andere
Ösophaguserkrankungen
Tumor, Ösophagitis, Achalasie, Divertikel, Fremdkörper
Andere Erkrankungen
Unerwünschte Medikamentenwirkungen, M. Forrestier, psychisch
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Diagnostik
Schlucken / Dysphagie
Anamnese
Allgemeine AnamneseBeschwerden beim Essen und Trinken
Klinische Untersuchung
Allgemeine UntersuchungMundhöhle, Pharynx, LarynxSchluckuntersuchung mit Nahrung und Flüssigkeit
Röntgen
Schluckakt, Thorax
Weitere Verfahren
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Klinische Untersuchung
Dysphagie / Diagnostik
Ruhestellung
Willkürmotorik
Sensibilität
Reflexe
FunktionsuntersuchungSprechen, Atmung, Pressen, Husten, Phonation und
Schlucken
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Diagnostik / Klinische Untersuchung
Fiberoptische Endoskopie
Inspektion(Nase)(Nasopharynx)
OropharynxHypopharynxLarynx
(Trachea)
Nicht sichtbarMundhöhleÖsophagus
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Klinische Untersuchung / Fiberoptische Endoskopie
Gaumensegelfunktion
Gaumensegel
Abschluss des NasenrachensVerhindern von „Überschlucken“
Sphinkter
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Klinische Untersuchung / Fiberoptische Endoskopie
Gaumensegelfunktion
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Klinische Untersuchung / Fiberoptische Endoskopie
Pharynx – Larynx
Systematische Inspektion
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Klinische Untersuchung / Fiberoptische Endoskopie
Pharynx – Larynx
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Pharyngeal – supraglottische Funktion
Zungengrund
Pharynxkonstriktion
Epiglottis
Taschenfalten
Klinische Untersuchung / Fiberoptische Endoskopie
PropulsionSphinkter
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Glottische Funktionen
SphinkterAtmung
Phonation
Pressen
Räuspern
Husten
Schlucken
Klinische Untersuchung / Fiberoptische Endoskopie
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Larynxfunktionen
Klinische Untersuchung / Fiberoptische Endoskopie
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Beurteilungskriterien
Dysphagie / Untersuchung
Allgemeine Kriterien
Oraler NahrungsaustrittNasale RegurgitationZungenmotorikElevation von Hyoid und LarynxAndere
Endoskopische Kriterien
Leaking, Penetration, Aspiration, Retentionen
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Endoskopische Kriterien
Untersuchung / Beurteilung
Leaking
Vorzeitiger Übertritt des Bolus aus der Mundhöhle über denOropharynx in den Hypopharynx
Penetration
Eintritt des Bolus in den Aditus Laryngis,jedoch keine Passage nach kaudal der Glottisebene
Aspiration
Übertritt des Bolus nach kaudal der Glottisebene
Retentionen
Verbleiben von Nahrungsanteilen oberhalb des Ösophagus
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Leaking
Dysphagie / Endoskopie
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Endoskopische Kriterien
Untersuchung / Beurteilung
Leaking
Vorzeitiger Übertritt des Bolus aus der Mundhöhle über denOropharynx in den Hypopharynx
Penetration
Eintritt des Bolus in den Aditus Laryngis,jedoch keine Passage nach kaudal der Glottisebene
Aspiration
Übertritt des Bolus nach kaudal der Glottisebene
Retentionen
Verbleiben von Nahrungsanteilen oberhalb des Ösophagus
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Aspiration
Dysphagie / Endoskopie
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Penetration - Aspiration
Dysphagie / Endoskopie
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Zeitlicher Bezug zum Schluckakt
Beurteilung / Aspiration
Prädeglutitiv
Orale Boluskontrolle gestört: Austritt des Bolus aus derMundhöhle vor Auslösung des Schluckreflexes
Intradeglutitiv
Gestörte laryngeale Sphinkterfunktion, gestörte Propulsion
Postdeglutitiv
Retention von Nahrung, reduzierte pharyngeale Peristaltik,reduzierte Larynxelevation, Öffnungsstörung des oberenÖsophagussphinkters
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Ziele der Rehabilitation
Dysphagie / Rehabilitation
Schutz der tiefen Atemwege
Sicherstellung der Ernährung
Psychosoziale Aspekte
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Grundzüge
Dysphagie / Rehabilitation
Restituierende Verfahren
Wiederherstellung motorischer und sensomotorischer Leistungen
Kompensatorische Verfahren
Haltungsmodifikation und Schluckmanöver
Adaptierende Verfahren
Externe Hilfen zur Anpassung an die motorische und / odersensomotorische Störung
Weiteres
PEG, Tracheotomie, invasive operative Verfahren
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Supraglottisches Schlucken
Dysphagie / Schluckmanöver
Prinzip
Larynxverschluss auf Glottisebene vor und während des Schluckensdurch willkürliches Atemanhalten vor dem SchluckenHusten / Räuspern nach dem Schlucken beseitigt Nahrungsreste
Durchführung
Einatmen – willkürliches Atemanhalten – Schlucken –Atem anhalten – Husten ohne vorher einzuatmen
Indikation
Unvollständiger LarynxverschlussPrä- und intradeglutitive Aspiration
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Super – supraglottisches Schlucken
Dysphagie / Schluckmanöver
Prinzip
Forciertes supraglottisches Schlucken mit zusätzlichem Pressen nachdem Atemanhalten aktiviert den supraglottischen Sphinkter
Durchführung
Einatmen – willkürliches Atemanhalten – Schlucken –Atem anhalten – Pressen – Husten ohne vorher einzuatmen
Indikation
Unvollständiger Larynxverschluss, Förderung der ZungengrundretraktionPrä- und intradeglutitive Aspiration
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Nachschlucken
Synonym
Double swallow
Durchführung
Nachräuspern und erneutes Schlucken ohne neuen Bolus
Indikation
Postdeglutitive Aspiration
Dysphagie / Schluckmanöver
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Kraftvolles Schlucken
Synonym
Effortfull swallow
Prinzip
Durch Förderung der Rückwärtsbewegung der Zunge kommt es zueiner Reinigung der Vallecula
Durchführung
Forcierte Rückwärtsbewegung der Zunge
Indikation
Postdeglutitive Aspiration
Dysphagie / Schluckmanöver
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Mendelsohn Manöver
Prinzip
Die Hebung des Zungengrundes gegen den Gaumen fördert dieLarynxelevation und verlängert die krikopharyngeale Öffnung.
Durchführung
Tasten der Kehlkopfhebung beim Leerschlucken (– Imagination eineslangen K-Lautes und manuelle Larynxhebung) – WillkürlichesBelassen des Zungenrückens am Gaumen beim Schlucken
Indikation
Störung der Zungenschubkraft oder der Larynxelevation,eingeschränkte Öffnung des pharyngo – ösophagealen Sphinkters
Dysphagie / Schluckmanöver
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Weitere Maßnahmen
Dysphagie / Rehabilitation
Ernährungsplan
Diät, Platzierung der Nahrung, Trink- und Esshilfen, Essensbegleitung
Weiteres
PEG, Tracheotomie
Operationen
Larynxverschluss, Laryngektomie
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Danke für Ihre Aufmerksamkeit!
Abteilung für Phoniatrie undPädaudiologie
UniversitätsklinikumErlangen
Bohlenplatz 21
91054 Erlangen