Reicht die Standardtherapie aus?
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Schleudertrauma Reicht die Standardtherapie aus? Fragestellung: Ist ein Intensivprogramm aus Edukation und Physiotherapie der Standardbehandlung von Patienten mit ei- nem Schleudertrauma überlegen? Hintergrund: Aktive Behandlung und intensive Edukation wer- den anstelle von Ruhigstellung nach einem Schleudertrauma empfohlen, ohne dass untersucht wurde, ob diese Empfehlung wirksam und kosteneffektiv ist. Frühe intensive gezielte Physio- therapie soll das Chronifizierungsrisiko reduzieren, für die Edu- kation wurde eine Patientenbroschüre entwickelt. Patienten und Methodik: Die Studiendurchführung erfolgte in zwei Stufen. In Step 1 wurden Kliniken ausgewählt und „usual care“ oder „active management“ zugeordnet. Patienten, die sich bis zu sechs Wochen nach einem Schleudertrauma Grad I–III (Quebec-Klassifikation) vorstellten, wurde eine Studienteilnah- me angeboten, wenn sie drei Wochen später noch unter Beschwer- den leiden sollten. In der Gruppe des „active management“ er- folgte die Ausgabe der Patien- tenbroschüre mit der Auffor- derung zur Aktivität. Bei „usual care“ erfolgte die in der Klinik übliche Standardbe- handlung. In Step 2 erhielten die Patienten randomisiert bis zu sechs physiotherapeutische Behandlungen in acht Wo- chen oder eine einmalige Edukation mit physiothera- peutischer Untersuchung und Empfehlungen (advice). Alle Pati- enten wurden standardisiert untersucht und Schweregrad und Beeinträchtigung erhoben. Nachbefragungen erfolgten nach vier, acht und zwölf Monaten, erfasst wurden Beeinträchtigung (Neck Disability Index; NDI), Lebensqualität (SF-12, EQ-5D), Arbeits- platzausfall und Ressourcenverbrauch im Gesundheitssystem. Ergebnisse: 3.851 Patienten wurden in die Studie eingeschlossen (mittleres Alter 37 Jahre). 949 Patienten konnten dann in Step 2 aufgenommen und 599 randomisiert werden (300 zur intensiven Physiotherapie, 299 zu Advice). Weder nach vier, noch nach acht oder zwölf Monaten unterschieden sich die Gruppen des Step 1 im NDI, SF-12 oder bei den Tagen mit Ausfall am Arbeitsplatz. Nach vier, acht und zwölf Monaten fanden sich geringe Unter- schiede bei der Beeinträchtigung, der NDI war nach vier Mona- ten signifikant geringer, nach acht und zwölf Monaten nicht mehr. Der SF-12 unterschied sich zu keinem Zeitpunkt, die Selbstein- schätzung war nur nach vier Monaten in der Physiotherapiegrup- pe signifikant besser. Es bestand ein geringer Vorteil der Physio- therapiegruppe hinsichtlich der Ausfalltage am Arbeitsplatz, je- doch waren die erapiekosten in dieser Gruppe höher. Ärztliche Konsultationen, Einnahme von Analgetika und Inanspruchnah- me von Gesundheitsressourcen waren nicht unterschiedlich. Schlussfolgerungen: Zusätzliche erapieintensivierungen mit Schulung intensiver physiotherapeutischer Behandlung zeigen allenfalls einen kurzfristigen Effekt, haben aber keinen Einfluss auf das erapieergebnis nach acht oder zwölf Monaten. Diese Maßnahmen sind nicht kosteneffizient. PD Dr. med. Charly Gaul, Königstein Chefarzt der Migräne- und Kopfschmerzklinik Königstein E-Mail: [email protected] -Kommentar von Charly Gaul, Königstein Kontraintuitives und enttäuschendes Ergebnis Das Ergebnis der Studie ist kontraintuitiv und enttäuscht alle, die sich intensiv um die Aktivierung und Behandlung der Pa- tienten nach Schleudertrauma bemühen. Die Anzahl der Stu- dienteilnehmer ist so hoch, dass vorhandene Unterschiede auch statistisch signifikant geworden wären. Ärzte wollen et- was gegen die Beschwerden ihrer Patienten unternehmen und Patienten erwarten das auch. Eine Verordnung von sechs Be- handlungseinheiten Physiotherapie wird dankbar angenom- men, trägt jedoch nicht zur Verbesserung des Verlaufs bei. Wahrscheinlich ist der Einwand, noch mehr Therapie wäre viel- leicht von Nöten gewesen, nicht unberechtigt, aber wir ken- nen alle die Patienten, die über lange Zeit Physiotherapie, zum Teil auch hochfrequent erhalten, bei denen jedoch kein Be- schwerderückgang eintritt. Die Durchführung als pragmati- sche klinische Studie bildet den Versorgungsalltag viel näher ab als eine zwangsläufige mit nur kleiner Fallzahl durchgeführ- te kontrollierte klinische Studie. Wenn wir uns dem Rat der Au- toren anschließen, erhalten Patienten mit Schleudertrauma eine sorgfältige Aufklärung über Krankheitsbild und Empfeh- lungen, um zum Beispiel Bewegungsvermeidungsverhalten entgegenzuwirken, aber keine Folgerezepte für zahllose phy- siotherapeutische Behandlungen. Insgesamt ist es erfreulich, dass solche Studien durchgeführt werden können, es ist je- doch nur sehr schwer vorstellbar, dass man in Deutschland da- für öffentliche Mittel erhalten hätte. Lamb SE, Gates S, Williams MA et al; Managing Injuries of the Neck Trial (MINT) Study Team. Emergency department treat- ments and physiotherapy for acute whiplash: a pragmatic, two-step, randomised cont- rolled trial. Lancet 2013; 381: 546–56 journal club 21 In|Fo|Neurologie & Psychiatrie 2013; 15 (6)
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Schleudertrauma
Reicht die Standardtherapie aus? Fragestellung: Ist ein Intensivprogramm aus Edukation und Physiotherapie der Standardbehandlung von Patienten mit ei-nem Schleudertrauma überlegen?
Hintergrund: Aktive Behandlung und intensive Edukation wer-den anstelle von Ruhigstellung nach einem Schleudertrauma empfohlen, ohne dass untersucht wurde, ob diese Empfehlung wirksam und kostene�ektiv ist. Frühe intensive gezielte Physio-therapie soll das Chroni�zierungsrisiko reduzieren, für die Edu-kation wurde eine Patientenbroschüre entwickelt.
Patienten und Methodik: Die Studiendurchführung erfolgte in zwei Stufen. In Step 1 wurden Kliniken ausgewählt und „usual care“ oder „active management“ zugeordnet. Patienten, die sich bis zu sechs Wochen nach einem Schleudertrauma Grad I–III (Quebec-Klassi�kation) vorstellten, wurde eine Studienteilnah-me angeboten, wenn sie drei Wochen später noch unter Beschwer-den leiden sollten. In der Gruppe des „active management“ er-
folgte die Ausgabe der Patien-tenbroschüre mit der Au�or-derung zur Aktivität. Bei „usual care“ erfolgte die in der Klinik übliche Standardbe-handlung. In Step 2 erhielten die Patienten randomisiert bis zu sechs physiotherapeutische Behandlungen in acht Wo-chen oder eine einmalige Edukation mit physiothera-
peutischer Untersuchung und Empfehlungen (advice). Alle Pati-enten wurden standardisiert untersucht und Schweregrad und Beeinträchtigung erhoben. Nachbefragungen erfolgten nach vier, acht und zwölf Monaten, erfasst wurden Beeinträchtigung (Neck Disability Index; NDI), Lebensqualität (SF-12, EQ-5D), Arbeits-platzausfall und Ressourcenverbrauch im Gesundheitssystem.
Ergebnisse: 3.851 Patienten wurden in die Studie eingeschlossen (mittleres Alter 37 Jahre). 949 Patienten konnten dann in Step 2 aufgenommen und 599 randomisiert werden (300 zur intensiven Physiotherapie, 299 zu Advice). Weder nach vier, noch nach acht oder zwölf Monaten unterschieden sich die Gruppen des Step 1 im NDI, SF-12 oder bei den Tagen mit Ausfall am Arbeitsplatz. Nach vier, acht und zwölf Monaten fanden sich geringe Unter-schiede bei der Beeinträchtigung, der NDI war nach vier Mona-ten signi�kant geringer, nach acht und zwölf Monaten nicht mehr. Der SF-12 unterschied sich zu keinem Zeitpunkt, die Selbstein-schätzung war nur nach vier Monaten in der Physiotherapiegrup-pe signi�kant besser. Es bestand ein geringer Vorteil der Physio-therapiegruppe hinsichtlich der Ausfalltage am Arbeitsplatz, je-doch waren die �erapiekosten in dieser Gruppe höher. Ärztliche Konsultationen, Einnahme von Analgetika und Inanspruchnah-me von Gesundheitsressourcen waren nicht unterschiedlich.
Schlussfolgerungen: Zusätzliche �erapieintensivierungen mit Schulung intensiver physiotherapeutischer Behandlung zeigen allenfalls einen kurzfristigen E�ekt, haben aber keinen Ein�uss auf das �erapieergebnis nach acht oder zwölf Monaten. Diese Maßnahmen sind nicht kostene�zient.
PD Dr. med. Charly Gaul, Königstein
Chefarzt der Migräne- und Kopfschmerzklinik KönigsteinE-Mail: [email protected]
−Kommentar von Charly Gaul, Königstein
Kontraintuitives und enttäuschendes ErgebnisDas Ergebnis der Studie ist kontraintuitiv und enttäuscht alle, die sich intensiv um die Aktivierung und Behandlung der Pa-tienten nach Schleudertrauma bemühen. Die Anzahl der Stu-dienteilnehmer ist so hoch, dass vorhandene Unterschiede auch statistisch signi�kant geworden wären. Ärzte wollen et-was gegen die Beschwerden ihrer Patienten unternehmen und Patienten erwarten das auch. Eine Verordnung von sechs Be-handlungseinheiten Physiotherapie wird dankbar angenom-men, trägt jedoch nicht zur Verbesserung des Verlaufs bei. Wahrscheinlich ist der Einwand, noch mehr Therapie wäre viel-leicht von Nöten gewesen, nicht unberechtigt, aber wir ken-nen alle die Patienten, die über lange Zeit Physiotherapie, zum Teil auch hochfrequent erhalten, bei denen jedoch kein Be-schwerderückgang eintritt. Die Durchführung als pragmati-sche klinische Studie bildet den Versorgungsalltag viel näher ab als eine zwangsläu�ge mit nur kleiner Fallzahl durchgeführ-te kontrollierte klinische Studie. Wenn wir uns dem Rat der Au-toren anschließen, erhalten Patienten mit Schleudertrauma eine sorgfältige Aufklärung über Krankheitsbild und Empfeh-
lungen, um zum Beispiel Bewegungsvermeidungsverhalten entgegenzuwirken, aber keine Folgerezepte für zahllose phy-siotherapeutische Behandlungen. Insgesamt ist es erfreulich, dass solche Studien durchgeführt werden können, es ist je-doch nur sehr schwer vorstellbar, dass man in Deutschland da-für ö�entliche Mittel erhalten hätte.
Lamb SE, Gates S, Williams MA et al; Managing Injuries of the Neck Trial (MINT) Study Team. Emergency department treat-ments and physiotherapy for acute whiplash: a pragmatic, two-step, randomised cont-rolled trial. Lancet 2013; 381: 546–56
journal club
21In|Fo|Neurologie & Psychiatrie 2013; 15 (6)
![DIPLOMARBEIT - othes.univie.ac.atothes.univie.ac.at/43087/1/45188.pdf · Zur Standardtherapie zählen Vancomycin [3], Linezolid [4,5] oder Meropenem [6], die entweder gegen grampositive](https://static.fdokument.com/doc/165x107/5e101d9be4ba7a37605d1f55/diplomarbeit-othes-zur-standardtherapie-zhlen-vancomycin-3-linezolid-45.jpg)
