Andreas F. Widmer Klinik für Infektiologie & Spitalhygiene

•  Resistenz gegen antimikrobielle Substanzen –  Was heisst Resistent? –  Quellen der Information

•  Vorgehen am Beispiel Pneumonie

•  Wichtige und häufige Antibiotikaresistenzen –  Methizillin-resistente S.aureus (MRSA) –  Gram-negative Erreger mit

Breitspektrumbetalaktamasen (ESBL) •  Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) •  Acinetobacter spp •  MDR-XDR Tbc

Testimony of the Infectious Diseases Society of America (IDSA): June 6, 2010

•  Resistenz gegen antimikrobielle Substanzen –  Was heisst Resistent? –  Quellen der Information

•  Vorgehen am Beispiel Pneumonie

•  Wichtige und häufige Antibiotikaresistenzen –  Methizillin-resistente S.aureus (MRSA) –  Gram-negative Erreger mit

Breitspektrumbetalaktamasen (ESBL) •  Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) •  Acinetobacter spp •  MDR-XDR Tbc

•  Typ A: Selektion durch zu hohen Antibiotikaverbrauch –  Z.B. Makrolide und Streptokokken, Quinolone und E.coli

•  Typ B: Verbreitung eines resistenten Klones –  Z.B. methicillin-resistenten S.aureus (MRSA)

•  Problem: 2 verschiedene Organisationen definieren Resistenz –  USA und CH: CLSI –  Europa: CLSI / EUCAST

•  Seit Jahrzehnten keine neuen Antibiotikaklassen

Bouillon +

Antibiotikum +

105 KBE

64 32 16 8 4 2 1 0.5 0.25 Kontrolle Kein

Antibiotikum Antibiotika Konzentration

(µg/ml) Breakpoint CLSI < 8

MHK

R S

Bouillon +

Antibiotikum +

105 KBE

64 32 16 8 4 2 1 0.5 0.25 Kontrolle Kein

Antibiotikum Antibiotika Konzentration

(µg/ml)

MHK

S R

Breakpoint CLSI < 8

Z.B. MRSA und Vancomycin Pseudomonas und Tazobactam

Bouillon +

Antibiotikum +

105 KBE

64 32 16 8 4 2 1 0.5 0.25 Kontrolle Kein

Antibiotikum Antibiotika Konzentration

(µg/ml) Breakpoint EUCAST< 2 MHK

S R

Bouillon +

Antibiotikum +

105 KBE

64 32 16 8 4 2 1 0.5 0.25 Kontrolle Kein

Antibiotikum Antibiotika Konzentration

(µg/ml) Breakpoint CLSI <16

S RMHK

•  „hit hard and early“ und „time to needle“ –  Empirische Therapie für den Therapieerfolg am wichtigsten –  Initial hohe Dosis „ dead bugs don‘t mutate“

•  Antibiogramm –  In der Praxis selten verfügbar –  In der Klinik Erreger und Antibiotika-profil erst nach 2 Tagen

(MALDI-TOF: Identifikation Minuten nach Wachsen der Kultur )

•  Lösung: Educated guess –  Resistenzstatistik vom lokalen Labor –  Resistenzstatistik vom lokalen Spital –  Resistenzstatistik von der Schweiz

•  57j Patient, Alkoholabusus, Nikotinabusus •  Seit 1 Tag plötzlich Fieber 38,7º C, guter AZ

Husten mit gelblich-zähem Auswurf •  Rö-Thorax: Umschriebenes pneumonisches

Infiltrat über rechtem Unterfeld •  Verdachtsdiagnose:

Pneumokokken-Lobärpneumonie CURB 65 1 Punkt

•  Empirische Therapie ?

Privatlabor 2009

Privatlabor 2009

•  57j Patient, Alkoholabusus, Nikotinabusus •  Seit 1 Tag plötzlich Fieber 390 C,

Husten mit Gelblich-zähem Auswurf •  Rö-Thorax: Umschriebenes pneumonisches

Infiltrat über rechtem Unterfeld •  Verdachtsdiagnose:

Pneumokokken-Lobärpneumonie

•  Empirische Therapie bei Penizillinallergie?

Ohne Rückfrage beim Labor bei Staphlyokokken und Streptokokken

NIEMALS Clindamycin (Dalacin) verordnen, falls Erythromycin resistent (MLSB) oder Induktionstest durchgeführt und negativ

Im Spital?

www.anresis.ch

•  OPTIONEN

•  Falls Hospitalisation: Penicillin G iv oder Ceftriaxon iv (1x Dosis)

•  Bei DD: S.aureus , Haemophilus spp. Amoxicillin/clavulanate (nach viralem Infekt (Influenza))

•  Bei DD: Legionellen / atyp. Erreger –  Plus Makrolid (Clarithromycin)

–  Alternativ bei Immunsupprimierten statt Makrolide: Levo-oder Moxifloxacin (ab 2010 auch iv)

Fall 2: Grillsaison

Vater grilliert Poulet für die Familie am Samstag. Das Poulet packt er in eine Schüssel, trägt es vor den Grill, grilliert, und legt das gegrillte Poulet in die an der Sonne stehende Schüssel zurück

Am Montag Bauchkrämpfe, Durchfall, 38C Grad Fieber

Vermutungsdiagnose

Campylobacter Infektion Therapie: symptomatisch In Ausnahmefällen: Antibiotika keine Quinolone Th. Der Wahl: Azithromycin

•  Resistenz gegen antimikrobielle Substanzen –  Was heisst Resistent? –  Quellen der Information

•  Vorgehen am Beispiel Pneumonie

•  Wichtige und häufige Antibiotikaresistenzen –  Methizillin-resistente S.aureus (MRSA) –  Gram-negative Erreger mit

Breitspektrumbetalaktamasen (ESBL) •  Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) •  Acinetobacter •  MDR-XDR Tbc

•  S.aureus, auf alle Betalaktame resistent (mecA) •  Bis 1990, meist multiresistente, aber wenig virulente Stämme vor

allem im Spitalbereich •  In den letzten Jahren neues Problem:

community-acquired MRSA (CA-MRSA) •  Seit ca. 1995 MRSA Stämme mit besonderen Kombinationen von

Virulenzfaktoren •  Aggressive Infektionen bei jungen Gesunden

–  Rezidivierende, oft schwere Haut- und Weichteilinfektionen z.B. epid. Furunkulose

–  Schwere nekrotisierende Pneumonie •  2010 San Francisco Gen Hospital: Mehr MRSA bei ambulanten als bei

stationären Patienten

26.2.2007

CA-MRSA HA-MRSA

Risikofaktoren für Kolonisation/Infektion

Keine Komorbiditäten, Alter, “kranke Patienten”

Altersgruppe Kinder, junge Erwachsene

Alte und sehr alte Patienten

Verdoppelungszeit 29 min 39 min Panton Valentine leukocidin 77% der Isolate 4% der Isolate Betalaktam Resistent Resistent Clindamycin Sensibel Resistent Cotrimoxazol Sensibel Resistent

“Epidemie” American Football mit CA-MRSA St. Louis Rams Professionelle Football-Spieler 2003

Kazakova, S. V. et al. N Engl J Med 2005;352:468-475

CH-Ost 9.7 CH-West 17.3 CH-Mitte 6.1 Ganze Schweiz 11.5 >15 Jahre 12.7 <15 Jahre 4.1

www.anresis.ch

Schweiz. Zentrum für Antibiotikaresistenzen

* n MRSA n MSSA + n MRSA x 100

USB 2009 0%

EARSS

www.rivm.nl/earss

8 25

20

34

53

10 Basel: 3

Generic name Markenname p.o. i.v. Community Nosokomial

Cotrimoxazol Baktrim® + + + R

Clindamycin Dalacin® + + + R

Linezolid Zyvoxid® + + + +

Vancomycin Vancocin® - + + +

Daptomycin Cubicin® - + ++ +

Tigecyclin Tygacil® - + (+) (+)

Ceftobiprol Zevtera® - + +(+) +

Widmer. AF. Clin.Infect.Dis. 46 (5):656-658, 2008.

•  Händehygiene •  Isolation betroffener Patienten

–  Einzelzimmer oder Kohortierung –  Ambulant: Handschuhe / Überschürze

•  Screening von High-risk Patienten •  Dekolonisation von betroffenen Patienten

Bühlmann & Widmer, ICHE 2008; 29: 510-516; Mertz D. & Widmer AF, Clin Infect Dis 2007; 45: 475; Mertz D & Widmer AF. Arch Intern Med 2008

Die 5 Indikationen für die Händedesinfektion WHO Richtlinie 2009

Tschudin S, Pargger H, Widmer AF. Crit Care Med 2010

WHO_Update_Juni_07

Chair: Didier Pittet http://www.who.int/patientsafety/en/

Widmer AF. Surgical Hand Hygiene in: WHO Guideline for Hand Hygiene 2009 Widmer AF. Infect Control Hosp Epidemiol 2004 Widmer AF. Infect Control Hosp Epidemiol 2007 Widmer AF. J Hosp Infect 2009

•  Immer Nase/Rachen •  Tupfer mit sterilem Wasser/NaCl anfeuchten,

dann Nase, dann Rachen

ODER (poor doctor‘s method am USB)

•  Zuerst Rachen, dann mit demselben Wattestab in die Nase (pooling)

•  Kein zusätzliches Anfeuchten

Mertz D. & Widmer AF, Clin Infect Dis 2007 Mertz D & Widmer AF. Arch Intern Med 2008

•  Standard Schema (5 Tage) - Mupirocin Nasensalbe 2xtgl. - Chlorhexidin Rachenspray 0.2% - Chlorhexidin Seife (lifoscrub® )

•  spezifische Dekolonisation - Urin: Baktrim (TMP/SMX) forte ®

2x1 (5 Tage, DK 14Tage) - Intestinal: Vancocin 1g po (5 Tage) - Perianal: Mupirocin perianal - Wunden: Betadine® 10% (5 Tage)

•  Salvage Schema - Rifampicin 2x450mg & Fucidin 3x500mg (5 Tage)

Bühlmann M & Widmer AF Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29: 510-516 Kappel C, Widmer AF Spinal Cord. 2007 Oct 16

MRSA frei 47% nach 1 Dekolonisation 84% nach 3 Dekolonisationen

•  E(xtended) S(pectrum) B(eta) L(actamases) in Enterobacteriaceae (gram-negative Bakterien) –  Plasmid –  Resistenz auf alle Cephalosporine, p –  Resistenz klinisch meist auf Amox/clav sowie Tazobactam (in vitro Antibiogramm

aber Tazo S)

•  Meist –  E.coli, Klebsiella spp., Proteus ssp

•  Gene, welche die Breitspektrumbetalaktamasen kodieren, tragen auch Plasmide für Resistenzen gegen –  Quinolone: ca 80% –  Aminoglycoside 40-60% –  Trimethoprim/sulfamethoxazole >80%

Paterson et al. Clin Infect Dis 2000;30:473–478 Lautenbach et al. Clin Infect Dis 2001;33:1288–1294

Babini & Livermore. J Antimicrob Chemother 2000;45:183–189

•  Pflegeheim •  Kliniken

–  Urologie, Pädiatrie in Praxis UND Spital

•  Vorgängige Antibiotikatherapie –  v.a. 3.Gen Cephalosporine, Quinolone) –  Erhöhter Verbrauch von 3.Gen. Ceph in einer Abteilung

•  Allgemeine Risikofaktoren –  Hospitalisationsdauer –  Intensivstation, Schwere Grunderkrankung –  Intubation und Beatmung –  Urinkatheter und art. Katheter –  Postoperative Drainagen

Paterson Ann Intern Med 2004; Jacoby, N Eng J Med 2005; Wiener JAMA 1999;

Parameter Univariat Multivariat

ESBL Nicht-ESBL P OR P

Letalität 35% 18% 0.01 3.6 0.008

Letalität durch Infekt 30% 16% 0.03

Hosp.-Dauer (Tage) 11 5 <0.001 1.56 0.001

Verzögerung adäq. Tx 60% 7% <0.001 25.1 <0.001

Entl. in chron. Pflege 52% 21% <0.001

Spitalkosten (ILS) 65`509 23`538 <0.001 1.57 0.003

Bakteriämie mit ESBL* Klinischer Impact

Antimicrob Agents Chemother 2006, 50:1257-62

* E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp.

Dia R.Frei

•  Therapie der Wahl: Carbapeneme IV –  Spital: Imipenem, Meropenem , (Doripenem) –  Ambulanz: Ertapenem (Invanz 1g/Tag)

•  Alternativ: –  bei HWI und E.coli Fosfomycin (Monuril 3g 1x) –  Chinolone, falls sensibel (20-40%) –  Tigecyclin (2. Gen. Tetracyclin): Nicht bei HWI –  Cotrimaxazol (fast immer resistent)

•  Tazobactam unsicher wirksam

•  Sonst ???????: Colistin ?

•  Ultraschallgels (Gaillot, J Clin Microbiol 1998;36:1357)

•  Bronchoskope (Branger, J Hosp Infect 1997; 36:23)

•  Glasthermometer für axilläre Temperatur-messung (Rogues, J Hosp Infect 2000;45:76)

•  Kakerlaken (Cotton, J Hosp Infect 2000; 44:13) •  Künstliche Fingernägel (Gupta, Infect Control Hosp Epidemiol

2004;25:210)

•  Flüssigseife (Szabó , J Clin Microbiol 1999; 37:4167)

•  Lavabos (Hobson, J Hosp Infect 1996; 33:249)

•  Säuglingsbadewannen (Eisen, J Clin Microbiol 1995;33:713)

Tietz & Widmer Swiss-Noso 2004 http://www.chuv.ch/swiss-noso/vol11_4d.pdf

•  Händehygiene •  Isolation betroffener Patienten

–  Einzelzimmer oder Kohortierung –  Ambulant: Handschuhe / Ueberschürze

•  Screening von High-risk Patienten –  möglich

•  Dekolonisation zZ keine Möglichkeit ausserhalb von Studien

•  Nahrungsmittel in CH??? •  Seit Jan 2010 Labors nicht mehr zur Angabe ESBL gezwungen

Buehlmann M & Widmer AF. Infect Control Hosp Epidemiol 2010

•  Empirische Therapie richtet sich nach –  Klinischer Diagnose –  Lokaler Resistenzlage: verfügbar von Mikrobiologischen Labors –  Im Spital: Anpassung nach Antibiogramm

•  Erregerdiagnose in naher Zukunft viel rascher möglich (MALDI-TOF)

•  Resistenzen abhängig von –  Antibiotikaverbrauch („antibiotic stewardship“) –  Verbreitung resistenter Klone („Infection Control“) –  Zunehmend wichtiger Faktor: Antibiotika in der Viehzucht

•  Nordwestschweiz: immer noch äusserst günstige Resistenzlage –  dank gemässigtem Antibiotika -Verbrauch –  Isolation von Patienten mit multiresistenten Erreger

•  Neue Gefahren durch ESBL und KPC (Klebsiella pneumoniae carbepenemase)