Retina

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des hinteren Augenabschnitts

Bearbeitet vonUlrich Kellner, Joachim Wachtlin, Nikolaos Bechrakis, Reginald Birngruber, Silvia Bopp

1. Auflage 2008. Buch. 456 S. HardcoverISBN 978 3 13 143881 2

Format (B x L): 19,5 x 27 cm

Weitere Fachgebiete > Medizin > Klinische und Innere Medizin > Augenheilkunde,Optometrie

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2.2.3 AngiografieW. Inhoffen

Abkürzungen: FAG, FLA (Fluoresceinangiografie), ICG-A(Indocyaningrünangiografie)Engl.: fluorescein angiography, indocyanine green angio-graphySynonyme, alte Bezeichnungen: –

Definition

Die Fluoreszenzangiografie der Netzhaut und Aderhaut-gefäße erfolgt mit fluoreszierenden Farbstoffen, die durchAnregung mit spezifischen Lichtwellenlängen Licht eineranderen, längeren Wellenlänge zurückstrahlen. Verwen-dete Farbstoffe sind Natriumfluorescein für die Fluores-ceinangiografie und Indocyaningrün für die Indocyanin-grünangiografie. Beide Angiografieverfahren erlauben es,die Dynamik von Flüssigkeitsverschiebungen in und umdie Gefäße darzustellen. Sie eignen sich auch zur Darstel-lung von Strukturdefekten retinaler und subretinaler Ge-webe, konkurrieren dabei jedoch mit anderen Retinal-Imaging-Verfahren.

Grundphänomen Fluoreszenz

Trifft Licht mit einer geeigneten Frequenz ν (Energie hν)auf einMolekül, so kann eine Absorption des Lichtes untervollständiger Energieaufnahme eintreten: Das Molekülgeht aus seinem Grundzustand in einen angeregten Zu-stand über. Spontan wird in der Regel nach kurzer Zeitwieder der Grundzustand angenommen, wobei Licht dergleichen Energie und damit auch gleicher Frequenz ν aus-gestrahlt wird. Der in der Angiografie benutzte FarbstoffNatriumfluorescein (NaF) verhält sich jedoch anders: Derspontane Energierücksprung erfolgt dabei innerhalb von10-9 sec zunächst auf eine Energiestufe knapp über demGrundzustand und dann erst auf den Grundzustand. Dasdabei ausgestrahlte Licht hat daher eine etwas geringereEnergie als das eingestrahlte und ist somit längerwellig:Die Anregung erfolgt mit Blaulicht (λ =465–490nm), dasemittierte Licht hat die Farbe Grün (λ =520–530nm).Dieses Phänomen wird Fluoreszenz genannt. Auch derFarbstoff Indocyaningrün (ICG) besitzt diese Eigenschaft,jedoch sind Anregungslicht (Maximum bei λ =805nm)und Emissionslicht (Maximum bei λ =835nm) längerwel-liger als beim Fluorescein.

Aufbau, Historie und Eigenschaften vonFluorescein und Indocyaningrün

Farbstoffe erhalten ihre Farbeigenschaften hauptsächlichdurch ihren Anteil an Chromophoren (= Carbonringe mitDoppelbindungen). Fluorescein, auch Eosin genannt, be-

steht aus 3 solchen Ringen um ein Kohlenstoffatom he-rum und ist erst nach Reaktion mit NaOH wasserlöslich.Dieses Natriumsalz ist das bekannte NaF und wird auchUranin genannt (C2OH10Na2O5). Indocyaningrün enthältje 2 solcher Ringe (C43H47N2NaO6S2).

Historische Entwicklung der Fluorescein- und ICG-AngiografieFluorescein wurde von Adolf von Bayer 1871 zum Färbenvon Baumwolle entdeckt. AmAuge konnteman zunächstnur in den vorderen Abschnitten Fluorescein einsetzen(Ehrlichbeobachtete1881nach i. v. Injektion ander Spalt-lampe den Farbstoffaustritt aus der Iris). 1955 wurde vonMacLean erstmals der Farbstoff am Augenhintergrundbeobachtet: Mittels einer Spaltlampe wurde das kräftigeAufleuchten des Farbstoffes bei einem Hämangiom derAderhaut sichtbar. 1959 wurde von Flocks die Perfusionvon Netzhautgefäßen bei Katzen mit einem angiografi-schen Prinzip untersucht, doch erst Novotny und Alviskonnten im gleichen Jahr, bedingt durch den technischenFortschritt in der Fundusfotografie und -angiografie (Blitz-licht, Filter), bei 2 Patienten nach Fluoresceininjektion dieNetzhautgefäßperfusion beobachten und fotografischdarstellen. Sie haben dabei die wesentlichen Punkte derheutigen Angiografietechnik beschrieben, sodass diesesDatum als der Beginn der FAG angesehen wird.Indocyaningrün wurde um 1953 von Kodak zur Herstel-lung von Infrarotfiltern genutzt. Es war zunächst für dieKardiologie interessant, wo es bei ca. 805 nm für die Be-stimmung der kardialen Auswurfleistung benutzt wurde.Da über die Leber eliminiert, wurde dieser Farbstoff auchzur Leberfunktionsprüfung eingesetzt. Somit hatte manschon viel Erfahrung im Umgang mit dem „Cardio-green“. Flower erkannte die Möglichkeiten einer Fluores-zenzangiografie mit ICG, nachdem er in Affenblut nachAbsorptionsangiografie die Emission nachweisen konnte.Erste Angiografien (1975) mit modifizierter Zeiss-Kameraund entsprechenden Filtern machten die Aderhautge-fäße sichtbar, jedoch konnte auch hier erst der techni-sche Fortschritt im Jahre 1991 (CCD-Technik und Laser-scanner mit höherer Empfindlichkeit) zu einer Etablie-rung der ICG-A führen.

Eigenschaften der Farbstoffe:I Fluorescein wird als gelb-rote 10%-Lösung (5ml) ge-liefert und intravenös appliziert (Kinder ab 5 Jahren:2–3ml), wodurch am Auge eine Verdünnung um denFaktor 600 resultiert. Zur Stabilisierung ist Na-Hydroxidoder Na-Bicarbonat hinzugefügt, sodass ein pH vonca. 9,3 resultiert. Fluorescein wird zu ca. 2/3 an Albumingebunden, ausgeschieden wird es über die Nieren (gel-ber Urin in den ersten Stunden). Leckagephänomenezeigen sich bei pathologischen Netzhautgefäßen inder FAG, da bei normalen Gefäßen die innere Blut-Re-tina-Schranke keinen Farbstoffaustritt zulässt. In derAderhaut fehlt diese Schranke, sodass der vergleichs-weise kleine Farbstoffkomplex schnell austritt. Gelber

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Farbstoffaustritt wird auch in der Haut beobachtet, wel-cher jedoch nach ca.1 Tag verschwunden ist.

I Indocyaningrünwird z. B. von ICG-Pulsion als lyophyli-sierte Trockensubstanz zu 25mg oder 50mg in Formvon grünem Pulver geliefert und wird vor der Injektionmit ca. 6 ml Aqua ad injectabile vermischt (resultie-render pH ca. 6,0). Etwa 3ml dieser Lösung werden ap-pliziert. ICG wird zu 98% an Plasmaproteine gebundenund biphasisch über die Leber ausgeschieden. Die Halb-wertszeit beträgt 2,4 Minuten. Die Lichtausbeute bzgl.des emittierten Lichtes beträgt nur 1/25 der von Fluores-cein, was durch die hohe Lichtempfindlichkeit der Sen-soren im IR-Bereich wieder wettgemacht wird. Lecka-gephänomene werden bei normalen Netzhaut- undAderhautgefäßen u. a. auch wegen der Gesamtgrößedes ICG-Komplexes nicht beobachtet. Bei bestimmtenErkrankungen diffundiert jedoch auch ICG aus denAderhautgefäßen (z. B. zentrale seröse Chorioretinopa-thie, CNV). Heparin beeinflusst die Lichtausbeute vonICG negativ.

! FAG und ICG-A können gleichzeitig oder kurz hinter-einander durchgeführt werden ohne gegenseitige Beein-flussung.

Prinzip

Fluorescein wird innerhalb von 5 sec intravenös appliziertund findet sich nach 15 sec in den Netzhautgefäßen. Be-obachtet man dabei den Fundus mit Weißlicht, wird mankeine Veränderungen beobachten können. Dies gilt auch,wenn durch einen Blaufilter (Abb. 2.15) vor derWeißlicht-quelle mit blauem Licht beleuchtet wird: Die grüne Emis-sionausdenNetzhautgefäßen ist imVergleich zumvonderNetzhaut reflektierten blauen Licht zu schwach. Abhilfe

schafft jedoch ein Grünfilter (Abb. 2.15) im Beobach-tungsstrahlengang: Das reflektierte Blaulicht wird elimi-niert, und nur das Grünlicht aus den Gefäßen mit dememittierenden Fluorescein ist sichtbar. Bei Aufnahmenmit einem empfindlichen SW-Film kann man so weißeGefäße auf relativ dunklem Untergrund sichtbar machen.Im Vergleich zu Fundusaufnahmen ohne Angiografie sindjetzt mehr Gefäße sichtbar, und auch Kaliberschwankun-gen (z. B. bei Gefäßverschlüssen) lassen sich besser detek-tieren, da der Kontrast gesteigert ist. Der Hintergrund istimAllgemeinen nicht schwarz sondern grau, da trotzweit-gehender Lichtblockade des RPE noch eine geringe Anre-gung in den tieferen Schichten, der Choriokapillaris, statt-findet. Diese Barriere, die die Sichtbarmachung der Ader-hautgefäße verhindert, wird durch Benutzung vonlängerwelligemLicht bei der ICG-A komplettüberwunden.Jetzt sindauchggf. pathologischeAderhautgefäße sichtbar.Nachteilig ist, daß durch die jetzt hellen Aderhautgefäßeder Kontrast für die Netzhautgefäße wieder abnimmt unddaher die ICG nur in Sonderfällen Bedeutung für die Dar-stellung der Netzhautgefäße hat (z. B. bei der Darstellungvon Makroaneurysmen unter einer retinalen Blutung).Besonders in der FAG kann es durch Alterung der Filter

zu einer größeren Überlappung der beiden Filter kommen(Abb. 2.15): Es können dann auch Strukturen im Angio-grafiemodus aufleuchten, ohne dass Fluorescein injiziertwird (sog. Pseudofluoreszenz).

PseudostereotechnikEine besondere Technik ist die Pseudostereotechnik, beider die Angiografiekamera bei einer Aufnahmemöglichstweit nach links und bei der nächsten Aufnahme mög-lichst weit nach rechts positioniert wird. Das damit ent-standene Bildpaar lässt sich mit verschiedenen Technikenbetrachten:I Darstellung mittels zweier Diaprojektoren mit vorge-schalteten Polarisationsfolien und Betrachtung durcheine Brille mit Polarisationsfolien

I Rot-Grün-Einfärbung, anschließende Überlagerungund Betrachtung durch eine Rot-Grün-Brille

I Am PC mittels Spiegelvorsätzen bzw. ShutterbrillenI In gedruckter Form bei richtigem Abstand zum Bild-paar.

Auf diese Weise kann man sowohl in der FAG als auch inder ICG-A einen räumlichen Eindruck der verschiedenenStrukturen erhalten (Abb. 2.16a u. b).

Geräte

Hierbei gibt es zwei Grundtypen: klassische Funduska-mera und Laserscanner.

Klassische FunduskameraHistorische Entwicklung. Die ersten funduskopischenAufnahmen (1886) benötigten noch fast 3min Belichtung,

Wellenlänge [nm]

%100

60

75

25

0450 650500 550 600

Überlappungsbereich

NaF: Absorption

NaF:Emission

Absorptions-filter

Emissions-filter

Abb. 2.15 Grundlagen der Angiografie. NaF-Absorptionsspektrumund NaF-Emissionsspektrum: entsprechend müssen die Filter kons-truiert sein (idealisiert dargestellt, oberer Rand ist welliger); derÜberlappungsbereich alter Filter ist größer und damit steigt auch dieGefahr von Pseudofluoreszenzen.

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während 1926 die erste Zeiss-Nordenson-Funduskameraschon mit einer Belichtung von 0,5min auskam, was zurDurchführung einer Angiografie immer noch nicht aus-reichte. Erst als 1946 das elektronische Blitzlicht erfundenund Littmann 1955 die Zeiss-Funduskamera neu konzi-pierte, war die Angiografie im Prinzip möglich. Durch dieEinführung der CCD-Megaplus-Kamera, integriert in eineTopcon-Funduskamera 1991 (Arbeitsgruppe Yannuzzi),konnte sich die digitale Angiografie (FAG u. ICG-A)durchsetzen, und seit etwa 2004 durch verbesserteFarb-CCD-Kameras auch die digitale Farbfundusfotografie.Durch die digitale Technik ist es auch möglich, die Angio-grafie und Fundusbilder im Rahmen von Telemedizin ein-zusetzen.

Auflösung. Es gibt Kameras, die gut für ICG-A geeignetsind, wobei die Auflösung wegen dann geringerer Licht-ausbeute nicht höher als der jetzige Standard gewähltwerden soll: Als Standard gilt inzwischen eine Pixelzahlvon 1024 × 1240 für FAG und ICG-A und ca. 6 Megapixelfür die Farbkamera. Bei Systemen mit nur einer Kamerafür Farbfotos und FAG muss zu einer höheren Pixelzahlübergegangen werden. Die geringere Dynamik bei SW-Kameras mit hoher Auflösung (ca. 2000 × 2000 mit sehrguter Detaildarstellung: Abb. 2.23a u. b) stellt für denFotografen ein großes Problemdar, da in der Anfangsphasedie ersten Bilder in einigen Bildbereichen oftüberbelichtet

werden. Mögliche Abhilfe bietet die 10/12-bit-Technik(z. Zt. ein Hersteller mit Anbindung an die Funduskamera)bzw. die High-Dynamic-Range-Technologie (HDR; z. Zt.ein Hersteller ohne Anbindung an die Funduskamera).Filmbasierte Angiografie hat zwar eine höhere Auflösung(4500 × 3000 Pixel) und höhere Dynamik, jedoch sind diejetzt erhältlichen CCD-Kameras inzwischen ausreichendin der Bildqualität und besser in der Handhabung, sodassdie analoge Technik nicht mehr up to date ist.Aus der Skizze geht außerdem hervor, dass der Abstand

Hornhaut zur Frontlinse exakt eingehalten werden muss.Meistens werden die Winkel 20°, 30° (Standard), 45–50°angeboten. Die Mindestpupillenweite beträgt zwischen 4und 5mm.Mit der Wolframlampe kann kontinuierlich der Fundus

beobachtet werden (via Okular oder über das Monitorbildeiner Hilfskamera), während parallel die Xenon-Blitz-lampe für die richtige Aufnahmebeleuchtung sorgt. Hierzeigt sich der Vorteil der digitalen Systeme (und auch derLaserscanner) mit Sofortdarstellung auf dem Monitor:Nachregulierung von Ausschnitt, Schärfe und Beleuch-tung ist schnell möglich.Es gibt inzwischen auch Systeme als Non-Mydriatika-

Kameras, welche bei Raumdunkelheit arbeiten, eine Infra-rotbeleuchtung zur Fokussierung besitzen und eine Pupil-lenweite von ca. 3,5mm benötigen. Damit sind ca. 2 Farb-fundusfotografien mit Blitzlicht möglich, danach sind die

Abb. 2.16a u. b Pseudostereoangio-grafie bei einem Patienten mit retinalerangiomatöser Proliferation und sub-retinaler Neovaskularisation. a FAG(linkes Bild 00:48, Kameraposition links;rechtes Bild 00:51, Kamerapositionrechts): Verzweigungen der retinalenGefäße zentral mit Aufzweigungen aufdem Weg in die tieferen Schichtendeutlich; Anastomosen ebenfalls sicht-bar. b Dazugehörige ICG-A (01:41 und01:43): Verzweigungsmuster undAnastomosen der größeren Gefäßedeutlicher als in der FAG.

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Pupillen zu eng. Somit muss zur Angiografiedarstellungauch mit diesen Kameras nach wie vor die Pupille weit-getropft werden.

Aufbau und Strahlengang der FunduskameraAbb. 2.17 zeigt den prinzipiellen Aufbau: Die Lichtstrah-len der kontinuierlichen Beleuchtung und der Blitzbe-leuchtungseinheitdurchlaufen nach Passieren eines halb-durchlässigen Spiegels die gleiche Strecke: Sie durchlau-fen den Erregerfilter (leer bei Farbaufnahme, grün beirotfreier Aufnahme, blau bei Fluorescein und infrarotbei ICG) und werden auf eine Ringblende gebündelt,welche bewirkt, dass in den nächsten beiden Abbildungs-ebenen (Spiegelblende, Linse/Hornhaut) der zentrale Be-reich der Hornhaut unbeleuchtet bleibt und trotzdemeine gleichmäßige, diffuse, flächige Beleuchtung desAugenhintergrundes erfolgt. Durch diese Lücke kanndann der Fundus reflexfrei beobachtet werden: Der Be-obachtungskegel passiert danach die Öffnung der Spie-gelblende, den Sperrfilter (leer bei Farbaufnahme undrotfreier Ophthalmoskopie, grün bei Fluorescein und in-frarot bei ICG), eine horizontal bewegliche Linse (Fokus,Einstellung der Schärfe), ein weiteres Linsenpaar (Einstel-lung des Bildwinkels) und wird im Bereich der Adaptergebündelt. Daran anschließend erfolgt die Bilderfassung

bei Blitzlicht durch CCD-Kameras für Farbfotografie (klei-ner Ausschnitt links: Kamera unterhalb des Okulars, rech-ter Ausschnitt: linke obere Kamera) und für Angiografie(kleiner Ausschnitt links: obere Kamera, kleiner Aus-schnitt rechts: die linke untere Kamera) sowie das Be-obachtungsokular (optional um eine Beobachtungska-mera zur Scharfeinstellung ergänzt: rechter Bildaus-schnitt die rechte Kamera zur Life-Bild-Erzeugung mitkontinuierlichem Licht, bei Blitzlicht wird ein Spiegel um-geklappt).

LaserscannerHistorische Entwicklung. Das Laser-Scanning-Ophthal-moskop (SLO) wurde 1980 von Webb und Mitarbeiternentwickelt und später von Rodenstock als SLO 101 kom-merziell eingeführt. Das erste Gerät mit Argonlaser (blau-grünes Erregerlicht, Spotgröße auf der Netzhaut 10–20µm, kein Erregerfilter nötig) stand 1991 zur Verfügung.Das Gerät benutzte zur Horizontalablenkung eine sichschnell drehende Polygonspiegelscheibe, um Angiogra-fieaufnahmen im Videotakt zu erreichen. Durch Verzichtauf 50 Hz Halbbilder gelang der Fa. Heidelberg Engi-neering mit der Einführung des HRA (Heidelberg RetinaAngiograph) im Jahre 1994 nach Ersetzen dieser Spiegel-scheibe durch einen Galvanometerspiegel und Ankopp-

Funduskamera

Übergang oben(CCD-Kamera)

Winkel/Vergrößerung

A'' Übergangunten(CCDund/oderOkular)

A'

kontinuierlicheBeleuchtung(Wolfram)

Blitz (Xenon)X

Erreger-filter

Ringblende

Sperrfilter

Foc

Spiegel-blende

Auge

Beobachtungs-strahlengang

Beobachtungs-öffnung

Beleuchtungsring

Beleuchtungs-strahlengang

A

Farb-kamera Kamera

für ICGFarb-filter

ICG-Filter

Fluo-Filter

digitaleS/W-Kamerafür FAG/ICG

Abb. 2.17 Prinzip der Funduskamera (s. Text).

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lung der Laser mittels Lichtleiter eine wesentliche Verein-fachung mit resultierendem wendigen und kleinen Auf-nahmekopf. Die Auflösung des HRA konnte 2002 gestei-gert (HRA2: bis zu 1536 × 1536 Pixel) und 2007 die Kopp-lung dieses Gerätes mit einem OCT (Spectralis) erreichtwerden, wodurch die Angiografieinterpretation wesent-lich erleichtert wird. Hierbei steuert das Liveangiogrammdie Scanner des OCT, sodass Bewegungsartefakte im OCTweitgehend vermieden werden.

Aufbau und StrahlengangAbb. 2.18 zeigt den prinzipiellen Aufbau: Extern werdenin den Aufnahmekopf je nach Bedarf Laserlicht blau(488nm) oder Infrarotlicht (760 bzw. 785 nm) einge-speist und durch die zentrale Öffnung eines Trennspie-gels geführt. Der oszillierende Galvanometerspiegelsorgt dafür, dass die Retina nahezu punktförmig entlangeiner horizontalen Linie beleuchtet wird und die vomjeweiligen Retinapunkt A ausgehenden reflektiertenStrahlen bzw. die Fluoreszenzstrahlen den gleichenWeg zurückgehen, jedoch der größte Teil durch denäußeren Bereich des Trennspiegels nach Passieren desSperrfilters zum Detektor gelangt. Das über die Zeit auf-genommene Intensitätssignal lässt sich wieder zu einerZeilenabbildung zusammensetzen. Ein zweiter Galvano-meterspiegel sorgt für die Vertikalablenkung ähnlich ei-nem Videobild, sodass letztendlich ein Fundusbild/An-giogramm auf dem Monitor life dargestellt und via Fuß-schalter abgespeichert werden kann.Die Mindestpupillenweite beträgt nur noch ca. 2–3mm.Die Bildwinkel betragen 10°, 20° oder 30° und könnendurch eine andere Frontlinse auf 55°, durch Zusatzlinseauf 120° oder durch Mosaiktechnik gesteigert werden.Eine Bildmittelung in mittleren und späten Phasen kanndie Bildqualität weiter verbessern. Pseudostereoaufnah-men sind ebenfalls möglich.

Vorteile der Laser-Scanning-Systeme gegenüber Fun-duskameras sind:I leichte Handhabung,I auch bei enger Pupille bei Qualitätseinbußen nutzbar,I bessere ICG-Frühaufnahmen,I geringere Lichtbelastung und damit weniger kreislauf-bedingte Zwischenfälle (Schwindel, Übelkeit),

I bessere Compliance,I weniger Tränenfilmartefakte,I weniger Farbstoff nötig,I Kombination mit integriertem OCT möglich (bessereScanzuordnung),

I Durchführung von Simultanangiografien (FAG + ICG-Agleichzeitig) und Fundusautofluoreszenz möglich.

Nachteile der Laser-Scanning-Systeme sind:I Probleme bei homogener dichter Katarakt,I Scherung durch Bewegungsartefakte,I keine Farbaufnahmen möglich (daher Ergänzung mit-tels HRC).

VideogeräteDas HRC-Gerät (Heidelberg Retina Camera) wurde imJahre 2007 von Heidelberg Engineering eingeführt unddient hauptsächlich zur Farbfundusfotografie. Das kleine,an eine Spaltlampe anschließbare Videogerät besteht imWesentlichen aus einer vereinfachten Funduskameraohne Blitzeinheit. Jedoch besitzt sie einen vertikal oszil-lierenden Horizontalspalt für Beleuchtung und Detektion,sodass ähnlich wie beim Scannerprinzip kontrastreicheBilder (hier jedoch in Farbe) resultieren. Auch die Durch-führung von Angiografien im Videoformat ist möglich.

Laserscanner

Beleuchtungs-strahlengang

Beobachtungs-strahlengang

Sperrfilter

Laser

Detektor

Blende

Trenn-spiegel

AugeIris

A

Galvanometer-spiegel

Beobachtungs-öffnung

Beleuchtungs-öffnung

Abb. 2.18 Prinzip des Laserscanners (s. Text).

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Ursachen für Qualitätsprobleme bei AngiografienQualitätseinbußen bei allen 3 Systemen ergeben sich beifolgenden Situationen:I Pupille nicht genügend dilatiertI Verschmutzte Frontlinse (durch Tränentropfen beimWimpernschlag oder Nasenberührung)

I Vorherige Tensiomessung mit FluoresceinI Vorherige Kontaktglasuntersuchung mit KontaktgelI Bildung eines Tränenmeniskus am unteren Lid (typi-sche Doppellinien)

I MedientrübungenI Austrocknung der Hornhaut (Patient hält Auge zulange auf)

I Schlechte Aufnahmeausführung (falscher Abstand,schlechte Ausleuchtung, unscharf)

I Schlechte Patientencompliance oder ZwischenfallI Unpräzise Anweisung für den FotografenI Zentraler dunkler Fleck gerätebedingt bei hoher Myo-pie (nicht bei Scanner)

Indikationen und Kontraindikationen

Diese ergeben sich aus den vorher geschilderten Eigen-schaften beider Farbstoffe. Die Indikationen werden de-tailliert in den jeweiligen Kapiteln dargestellt. Insgesamtbestehen deutlich mehr Indikationen für die FAG, wäh-rend die ICG-A Spezialfällen vorbehalten bleibt und für dietägliche klinische Routine nicht unbedingt erforderlich ist(Tab. 2.3).

KontraindikationenFAGI Absolut: Allergie gegen Fluorescein, Schwangerschaftin den ersten beiden Trimestern

I Relativ: Niereninsuffizienz (Hälfte der üblichen Fluo-resceindosis nehmen; falls Dialyse: diese am nächstenTag), Atopiker (Antihistaminika [z. B. Fenistil] vorher),Asthmatiker (ggf. Corticosteroide vorher), Schwan-gerschaft im letzten Trimester (restriktiv handhaben,da verlässliche Daten nicht vorliegen)

ICGI Absolut: Iodid-/Iodallergie, HyperthyreoseBzgl. Schwangerschaft: Da keine Plazentagängigkeit vor-liegt, ist die Durchführung der ICG-A wahrscheinlichohne Risiken möglich.

Zwischenfälle

Insgesamt wurden ca.1 Million FAGs in den USA im Jahre2002 durchgeführt. Die FAG wie auch die ICG-A sind alssehr sicher anzusehen. Die Kenntnis möglicher Zwischen-fälle, der Umgang mit ihnen sowie das Vorhalten der not-

wendigen Notfallausstattung sind aber Voraussetzung fürdie Durchführung beider Untersuchungen.

Lokale Komplikationen an der InjektionsstelleBei Zugang in der Ellenbeuge: Wird ein Nerv verletzt(direkt oder durch Kompression durch Blutaustritt), ent-stehen Schmerzen, die meist aber selbstlimitierend sind.

Tabelle 2.3 Mögliche Indikationen für FAG und ICG-A

Erkrankung Einsatzmöglichkeiten

Indikation FAG

diabetischeRetinopathie

Nachweis von retinalen Neovaskularisa-tionen, Makulaödem, Mikroaneurysmenund Ischämiearealen

CNV Nachweis und Typisierung, Nachweiseiner CNV bei Pigmentepithelabhebung,Aktivitätsnachweis bei Verlaufskontrolle,Abgrenzung zu RPE-Rip, retinaler an-giomatöser Proliferation (RAP) undpolypoidaler choroidaler Vaskulopathie(PCV)

Venenast-verschluss/Zentralvenen-verschluss

Nachweis von retinalen Neovaskularisa-tionen, Ischämien und Ödemen,Bestimmung der arteriovenösen Passa-gezeit

zentraleseröseChorioretino-pathie

Nachweis von Leckagearealen, wichtigfür Laserbehandlung

Uveitis Nachweis von Multiple evanescentwhite Dot Syndrom (MEWDS), Birdshot-Chorioretinopathie, akuter plakoidermultifokaler Pigmentepitheliopathie(APMPPE), Sarkoidose, Morbus Behçet

unklareszystoidesMakulaödem

Nachweis von Irvine-Gass-Syndrom,Differenzialdiagnose

Hamartom Nachweis und Differenzialdiagnose

Aderhaut-hämangiom

Nachweis in der Frühphase

Indikationen ICG-A

CNV Nachweis von retinaler angiomatöserProliferation, polypoidaler choroidalerVaskulopathie, bessere Abgrenzungoder Nachweis einer CNV, wenn FAGnicht eindeutig

Uveitis Multiple evanescent white Dot Syndromdeutlicher als in der FAG, charakteristi-sche Befunde bei einigen anderen Uvei-tisformen

Makro-aneurysma

unter Blutung besserer Nachweis

Hämangiom typisches ICG-A zum Nachweis

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Weiterhin kann es auch zur Injektion in eine Arteriekommen, woraufhin sich der Unterarm gelb anfärbt. Estreten ein Druckgefühl und Schmerzen auf. Die Behand-lung erfolgt durch Kühlen und Kontrolle am nächsten Tag.Bei extravasalem Farbstoffaustritt von Fluorescein

(Perforation oder Platzen der Vene), welcher schmerzhaftist und zu Hautnekrosen führen kann, kommt es zu einerGelbfärbung der Haut proximal der Einstichstelle. Zu-nächst Applikation von Wärme zur Konzentrationssen-kung im Gewebe (3min), anschließend kühlen. Kontrolle1 Tag später. Die gleiche Komplikation mit ICG führt nurzu einer leichten Grünfärbung ohne Schmerzen und Haut-nekrosen.Da Fototoxizität beschrieben ist, sollte eine Sonnenex-

position der Haut in den ersten Stunden vermieden wer-den. Proximal der Einstichstelle kann es auch zumAustrittentlang der großen Armvenen kommen.

Systemische KomplikationenFluoresceinI Mild bis moderat (1–17%):

– Übelkeit und/oder Erbrechen (ca. 0,5–15%, 1–5 Minu-ten nach Injektion, zentralnervös gesteuert): DieseSymptome werden abgemildert durch langsamesEinspritzen und weniger Lichtbelastung (z. B. Scan-ner) sowie tiefes und langsames Atmen.

– Hautauschlag (0,2–1,2%, 1min bis 1 Tag nach Injek-tion): Antihistaminika (z. B. Fenistil) langsam (!)spritzen.

– Schwindel/Ohnmacht (Synkope; 0,3%, nach Legendes Zuganges oder kurz nach Injektion): Flachlageund Beine hoch, die Angiografie kann danach fortge-setzt werden.

– Niesen (nach Injektion, selten).I Schwer (0,02–0,05%):

– Anaphylaktischer Schock (Hypotension, Broncho-spasmus (am häufigsten: 1:3800), Hitzewallungen,Brustschmerzen, Tachykardie, Arrhythmien bis Herz-stillstand). Tod bei 1:50000 bis 1:220000.

Anaphylaxie und NotfallmaßnahmeEine sofortige notfallmedizinische Versorgung durch ei-nen Anästhesisten ist indiziert. Blutdruck- und Pulsmes-sung!I Ohne Herzstillstand: Antihistaminika, Sauerstoffinha-lation (6 l/min), Plasmaexpander (HAES bis 1000ml),Solu-Decortin H bis 1000mg i. v., ggf. Adrenalin 1:10verdünnt i. v. langsam (0,1mg =1ml fraktioniert unterPulskontrolle [Gefahr der Tachykardie], kurze Wir-kungsdauer, daher ggf. wiederholen), ggf. stabile Sei-tenlage.

I Mit Herzstillstand: zusätzlich Reanimation (Herzmas-sage, Frequenz 100/min, Verhältnis Herzdruckmas-sage zu Beatmung 30:2, Defibrillator).

IndocyaningrünI Leicht: Keine Übelkeit (Farbstoff nicht in zerebrospina-ler Flüssigkeit nachweisbar), jedoch vasovagale Reak-tionen möglich.

I Schwer: Todesfälle bei 1:220000.

Eine vorherige Abklärung einer evtl. Allergie durch Haut-testung ist sinnlos. Hat ein Patient einige Angiografien gutvertragen, kann durch andere Verunreinigungen im Prä-parat (z. B. neue Quecksilberspuren wie 1992 in den USAnachgewiesen) bei der nächsten Angiografie eine aller-gische Reaktion auftreten. Hat ein Patient bereits eineallergische Reaktion auf Fluorescein gezeigt, so beträgtdie Wahrscheinlichkeit einer erneuten und ggf. verstärk-ten Reaktion ca. 50%. Von der Durchführung einer FAG istdann abzuraten. Oral appliziertes Fluorescein stellt in die-sem Fall keinen Ausweg dar. Eine ICG-A kann jedochdurchgeführt werden, falls für die jeweilige Fragestellunggeeignet, ggf. hilft auch eine OCT-Untersuchung weiter.

Vorbereitungen und Durchführung

Technische und strukturelle VoraussetzungenNeben einem funktionierenden Angiografiegerät solltenfolgende technischen und strukturellen Voraussetzungenzur Durchführung einer Angiografie erfüllt sein:I Notfallwagen mit Sauerstoffflasche/-maske, Spritzen-behälter, Ablagefach für fertige Spritzen, Notfallmedi-kamente, Defibrillator, detaillierter Notfallplan,

I belüftbarer Raum,I auch im Fußteil umklappbarer Patientenstuhl oder be-reitstehende Liege,

I gepufferte Stromversorgung des Aufnahmegerätes,I Telefon,I Hygieneplan.

Medizinische VorbereitungBehandelnder Arzt (Poliklinik, Praxis). Indikationsstel-lung nach Anamnese, Visus und Ophthalmoskopie. Auf-klärung mit kompletter Aufzählung der Komplikations-möglichkeiten und Hinweisen für den Patienten (z. B. Ver-halten bei Nesselsucht auf dem Nachhauseweg),schriftliches Einverständnis. Informationsübermittlung(Formular, digital) mit klaren Anweisungen für den Foto-grafen (Sehschärfe?, Diagnose?, zu fotografierende Stelle(ev. Skizze), zentral und peripher?, Beginn mit welchemAuge?) und für den injizierenden Arzt (frühere Angiogra-fie gut vertragen? Nieren-/ Lebererkrankungen? Aller-gien?).

Durchführung der AngiografieInjizierender Arzt. Zugang legen und ggf. Medikamentvorspritzen. Nachdem der Fotograf die Fundusfotografiedurchgeführt hat: Injektion, dann ggf. Lider aufhalten(Cave: Austrocknen der Hornhaut).

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Fotograf. Bei Beginn der Injektion den Timer auf Nullsetzen und Leeraufnahme durchführen, zweite Leerauf-nahme bei Injektionsende. Nach ca.15 sec und begin-nender zarter Hintergrundfluoreszenz im SekundentaktBilder aufnehmen (ggf. Abstand, Schärfe, Belichtung,Blickwinkel nachregulieren), ggf. nach weiteren 15 secdie Seite wechseln oder Pseudostereoaufnahmen durch-führen. Anschließend ggf. peripheren Fundus nach Blick-richtungsschema (Abb. 2.19a–d) fotografieren, dannPause und nach 5min (in Studien sind meistens auch10min vorgeschrieben) Spätaufnahmen durchführen(bei ICG-A auch 10–15min und 20–30min).

! Bei der FAG sollten mindestens 3 Aufnahmen ausfolgenden Phasen vorliegen: Frühaufnahme, Aufnahmenach 1min und nach 5min (Beurteilung von Leckage-phänomenen).Bei der ICG-A nach 1min, ca. 8min, ca. 15min oder30min (je nach Gerät).

Ausgabe der Bilder als Ausdruck oder digitale Dokumen-tation (CD) zum Schluss. Patient noch 30 Minuten be-obachten (Arzt muss innerhalb von 5min erreichbarsein), dann erst Zugang ziehen.Bei Übelkeit kurze Unterbrechung, bei paravasaler In-

jektion mit einer geringen Menge injiziertem Fluorescein

ist die erneute FAG-Durchführung am nächsten Tag zuempfehlen, wenn eine gute Bildqualität gefordert ist,sonst ist diese schon nach wenigen Stunden möglich.

Behandelnder Arzt. Auswertung der Bilder, ggf. nachvorbereitender Bildbearbeitung.

Bildbearbeitung

Allen mit den Aufnahmesystemen verbundenen Softwa-resystemen zur Bildberarbeitung (Eye Explorer, Visupac,OIS, ImageNet) ist gemeinsam, dass sich Bildverbesserun-gen (durch Veränderung von Helligkeit, Kontrast, Schärfe,Zoom und Mittelung zur Rauschverminderung), Bildver-gleiche (durch Overlaytransposition) und Bildcollagendurchführen lassen. Zur Bilddarstellung hat sich die sog.Viererdarstellung in einem Bild bewährt: Fundusbild linksoben, Frühaufnahme oben rechts, mittlere Phase linksunten und späte Phase unten rechts. Dadurch sindschnelle Aussagen bzgl. früher Strukturen (z. B. CNV-Strukturen), Leckagen (mittlere und späte Phasen im Ver-gleich) und die Zuordnung der imAngiogramm sichtbarenLäsion zum Fundusbild möglich. Analog kann der Vierer-split auch zur Darstellung der Angiogramme bei den vierverschiedenen Blickrichtungen (z. B. bei diabetischer

Abb. 2.19a–d Strategie zur Durchfüh-rung einer Angiografie der Peripherie inder mittleren Phase (LA) bei einer Pa-tientin mit diabetischer Retinopathie.a Zuerst Aufforderung an Patienten:Blick nach oben, b dann: Blick nachrechts, c dann: Blick nach unten, d dann:Blick nach links. Werden die Bilder indieser Reihenfolge durchgeführt, folgtdaraus automatisch die Zuordnung zuden Fundusarealen: oben† nasal †unten† temporal, sodass keine weitereKennzeichnung nötig ist.

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40 2 Diagnostik

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Retinopathie) benutzt werden. Sollen ganze Bilder (z. B.OCT-Scan projiziert auf Angiogramm) überlagert werden,empfiehlt sich nach wie vor die Benutzung eines externenProgrammes (z. B. Adobe Photoshop) und dessen Ebenen-funktionen.

Auswertung

! Oberster Grundsatz für die Auswertung ist das Vor-liegen von Anamnese, Visus und Fundusfoto oder/und diedirekte eigene Fundusbeurteilung mittels Ophthalmo-skopie.

Normale FAG-PhasenI Frühphase: 10–15 sec nach Injektion. Beginn einer zar-ten, diffusen oder fleckigen Hintergrundhelligkeitdurch Füllung der Aderhautgefäße (Abb. 2.20a; choroi-dale Phase), kurz danach homogene Hintergrundhel-ligkeit durch Verteilung des Fluoresceins, bei Patientenmit ziliretinalem Gefäß füllt sich zeitgleich auch dieseArterie, bei Patienten mit atrophem Fundus sind ein-zelne größere Aderhautgefäße sichtbar.

I Arterielle Phase: 1–2 sec später erfolgt die ersten Fül-lung der arteriellen Netzhautgefäße (Abb. 2.20b; arte-rielle Phase, Arm-Netzhaut-Zeit somit ca.15 sec).

I Arteriovenöse Phase: Weitere 2 sec später füllen sichdie Ränder der Venen. Randströmung bei niedriger Ge-schwindigkeit (Abb. 2.20c; frühe arteriovenöse Phase,frühe arteriovenöse Passagezeit ca. 2 sec). Weitere 10sec später füllen sich die Venen fast komplett: Die Hel-ligkeit von Arterien und Venen ist nun gleich (Abb.2.20d; späte arteriovenöse Phase, späte ateriovenösePassagezeit ca.12 sec). Somit ist 25–35 sec nach Injek-tion die maximale Helligkeit des Fundus erreicht, da-nach ist diese langsam abnehmend. In dieser Phase sinddie Kapillaren der Makula gut erkennbar, da der Fovea-bereich dunkel bleibt (höhere RPE-Dichte, Xantophyll).

I Venöse Phase: Danach beginnt die venöse Phase (Ve-nen heller als die Arterien) und der Beginn der Rezirku-lation, bei der Arterien und Venen in etwa gleich hellerscheinen (Abb. 2.20e; mittlere Phase nach ca.1minnach Injektion)

I Spätphase: Nach 5min (bzw. 10min in Studien) istkaum noch eine Fluoreszenz der Netzhautgefäße nach-weisbar, die Papille erscheint vergleichsweise dunkel(Abb. 2.20f; späte Phase). Nach 15min ist keine Fluo-reszenz mehr nachweisbar (maximale Verdünnung desFarbstoffs im Blutkreislauf), die Hintergrundhelligkeitist ebenfalls nur schwach vorhanden (Rückresorptiondes aus der Aderhaut ausgetretenen Farbstoffes),schwacher Kontrast.

Abb. 2.20a–f Zeitlicher Ablauf der Füllungsphasen einer FAG beieiner Patientin mit idiopathischer CNV (temporal oberhalb der Fo-vea). a Nach 15 sec einzelne Aderhautgefäße sichtbar und diffuseHintergrundfluoreszenz. b 1 sec später bereits Beginn der Füllungder arteriellen Gefäße. c Weitere 2–3 sec später Randhyperfluores-zenz der venösen Gefäße = frühe arteriovenöse Phase. d Weitere9 sec später sind Arterien und Venen gleich hell = späte arteriove-

nöse Phase. e 01:02 nach Injektion mittlere Phase: retinale Gefäßenoch deutlich sichtbar (Rezirkulationsphase). f 07:38 nach Injektionspäte Phase: Staining der retinalen Gefäße, Staining des Papillen-randes, leere, hypofluoreszente Aderhautgefäße, CNV temporaloben mit Leckage (bezogen auf das Erscheinungsbild der mittlerenPhase).

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Interpretation einer nicht normalen FAG(Abb. 2.21a u. b)

Hypofluoreszenz:I Blockade

– im Bereich der Netzhaut: Blutung, harte Exsudate,Ödem;

– subretinal: neurosensorische Abhebung, RPE-Hyper-trophie, subretinale Blutung, Fibrin, Exsudate, Ader-hautmelanom.

I Gefäßausfall– im Bereich der Netzhaut: Gefäßverschlüsse oder ver-zögerte Füllung;

– subretinal: fehlt die Durchblutung oder liegt eineverlangsamte Durchblutung vor, resultiert eine Hy-pofluoreszenz oder eine verzögerte Fluoreszenz: inder Aderhaut z. B. bei APMPPE mit zuerst dunklen,später jedoch hellen Arealen;

– Sehnerv: Gefäßokklusion, Kolobom, Grube, Atrophie.I Artefakte

– gerätechnisch verursachter dunkler Fleck beiMyopie,– lokale Glaskörperverdichtung.

I mattes Bild durch Fehler– Tensiomessung vorher,– verschmutzte Frontlinse,– Gelreste nach Kontaktglasuntersuchung,– enge Pupille,– Austrocknen der Hornhaut,– starker Tränenfluss.

Hyperfluoreszenz:I Pseudofluoreszenz;I Autofluoreszenz;I Fensterdefekt: Defekte im RPE führen zur Sichtbarma-chung der Choriokapillariszirkulation, d. h. früh hyper-fluoreszente Flächen mit nachlassender Helligkeit ohneLeckage. Bei Makulaloch führt das fehlende Xantophyllzu ähnlichen Effekten;

I abnorme Gefäße: Makroaneurysma, retinale und cho-roidale Hämangiome, CNV, retinale Neovaskularisation.

Zeiteffekte:I Leckage: zunehmende Flächenzunahme einer Hyper-fluoreszenz durch Austritt von Fluorescein aus Gefäßen,vorher scharfe Strukturen verschwimmen mit der Zeit(z. B. Randbereich einer aktiven klassischen CNV), Blo-ckaden erscheinen mit der Zeit heller, wenn eine le-ckende Struktur darunter liegt (CNV, Makroaneu-rysma).Beispiele: klassische CNV, Kollateralen nach Venenast-verschluss, Mikroaneurysmen bei diabetischer Retino-pathie, Quellareal bei zentraler seröser Chorioretinopa-thie, retinale Neovaskularisationen bei diabetischer Re-tinopathie;

I Pooling: Leckage in einen präformierten Hohlraum hi-nein (neurosensorische Abhebung, Ödemzysten), z. B.bei CNV;

FAG

A

BC

D E F GH

I

K

J

a

b

Abb. 2.21a u. b FAG-Phänomene im Schema dargestellt.a Grobe Einteilung der Schichten in Netzhaut (blau), Pigmentepithel(grau) und Aderhaut-Sklera-Komplex (hellgrün) zur Zeit der Früh-phase, des ersten Einstroms von Fluorescein (kleine grüne Kugeln).Blutgefäße rot gezeichnet, Fluorescein noch ausschließlich inner-halb der Gefäße. Situationen:A RPE-Depigmentierung (Hyperfluoreszenz)B Retinale Neovasularisation (Hyperfluoreszenz)C RPE-Abhebung (durch Blockade hypofluoreszent)D Mikroaneurysma eines Netzhautgefäßes (z. B. bei diabetischer

Retinopathie, Hyperfluoreszenz)E Neurosensorische Abhebung (NSA) bei zentraler seröser

Chorioretinopathie mit RPE-Defekt (hellgrau; Hypofluoreszenzmit hellem Spot)

F Druse (eher hypofluoreszent, bei Schädigung des darüberlie-genden RPE auch früh hyperfluoreszent)

G Klassische Anteile einer CNV (z. B. bei AMD, Hyperfluoreszenz)H Dadurch erzeugte Netzhautzysten (Hypofluoreszenz)I Dazugehöriger okkulter Anteil mit Schädigung des RPE

(hellgrau; geringe Fluoreszenz)J Retinales Gefäß (Hyperfluoreszenz)K Aderhaut/Sklera (etwas hyperfluoreszent).b Mittlere bis späte Phase: Abnehmende Konzentration des Farb-stoffes in den Gefäßen, Austritt des Farbstoffes aus den Gefäßen.A Hyperfluoreszenz bleibt nahezu unverändert (Fensterdefekt)B Leckage in den GlaskörperraumC Leckage in die RPE-Abhebung hinein (Pooling)D Leckage aus dem Mikroaneurysma in die NH hinein (Staining),

Grenzen werden verwaschenE Leckage in die NSA hinein (Pooling)F Eindringen des Farbstoffes in die Druse (Staining) daher Spät-

anfärbungG, H Verwaschen der CNV-Strukturen durch Leckage (Pooling und

Staining)I Zarte Hyperfluoreszenz mit Leckage innerhalb der Aderhaut

(Staining)J Keine LeckageK Staining der Sklera (bei Patienten mit RPE-Atrophie in den

Spätaufnahmen beobachtbar, große Aderhautgefäße leer).

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I Staining: Leckage in ein Gewebe hinein. Beispiele: Dru-sen, umgebendes Gewebe bei Teleangiektasien, diszi-forme Narbe bei AMD, Skleraanfärbung bei Myopie.

Normale ICG-A-PhasenNach ca.10–15 sec deutliche Füllung der Aderhautgefäßeund anschließend Füllung der Arterien und Venen wie beiFAG. Auch hier nach ca. 20–35 sec hohe Lichtintensität.Die Aderhautgefäße bleiben während der nächsten Minu-ten fast identisch sichtbar, bei langsam abnehmender In-tensität (frühe Phase). 7–12min nach Injektion wird derHintergrund diffuser, einige Netzhautgefäße und Ader-hautgefäße sind noch hell sichtbar (mittlere Phase).15–30min nach Injektion zeigt sich eine weiter abneh-mende diffuse Hintergrundfluoreszenz, variabel sicht-bare, wenige, große Aderhaut- und Netzhautgefäße sindhell oder dunkel sichtbar (je nach Gerätesystem, spätePhase). Nach 30–45Minuten ist nicht immer eine brauch-bare Angiografie erzielbar. Diese Phase wird daher seltenbeobachtet und könnte als ultraspät bezeichnet werden(Abb. 2.22a–f).

Interpretation einer nicht normalen ICG-ASiehe auch Abb. 2.16, 2.19, 2.20, 2.21 und 2.23.

Hypofluoreszenz:I Blockade

– im Bereich der Netzhaut: starke Blutung, harte Exsu-date;

– subretinal: Aderhautmetastasen, entzündliche Infil-trate;

– Pigmentepithelabhebung bei Scannersystemen.I Gefäßausfall

– Aderhautperfusionsstörungen, z. B. nach PDT;– Lasernarben.

Hyperfluoreszenz:I abnorme Gefäße: Makroaneurysma, choroiodale Häm-angiome, CNV, retinale angiomatöse Proliferation, poly-poidale choroidale Vaskulopathie;

I Überlappungsareale zweier sich kreuzender Aderhaut-gefäße (Artefakt);

I entzündliche Infiltrate der Aderhaut;I Überbelichtung (Artefakt);

Abb. 2.22a–f Zeitliche Abfolge der Phasen einer ICG-A bei einemPatienten mit CNV nach photodynamischer Therapie. a Direkt nachden ersten Aderhautgefäßen zeigen sich die retinalen Arterien(00:38); subfoveale CNV mit Speichenmuster ebenfalls sichtbar.b Kurz danach Vervollständigung der Füllung aller Aderhautgefäße,venöse Füllung der retinalen Gefäße (00:43); CNV ebenfalls sichtbar.c Später, aber noch in der Frühphase (01:43), zeigt sich die Aderhautdiffuser, wodurch die Hypoperfusion der Choriokapillaris durch diePDT als hypofluoreszenter Fleck sichtbar wird. Somit zeigen sich

verschiedene Phänomene innerhalb der Frühphase zu verschiede-nen Zeitpunkten. d In der mittleren Phase (10:28) retinale Haupt-gefäße noch sichtbar, relative Hyperfluoreszenz im Bereich der CNV,helles Fibroseareal. e In der Spätphase (22:44) Verschwinden vonAderhautstrukturen, nahezu homogene Hintergrundhelligkeit. f Inder Ultraspätphase (54:56) nachlassende Hintergrundhelligkeit, so-dass jetzt die großen, leeren Aderhautgefäße und auch die Netz-hautgefäße nebst Papille dunkel erscheinen.

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I bei CNV-Hot-Spot (flächige Spätanfärbung kleiner 1 Pa-pillenfläche) und Plaque (dto. aber größere Fläche) inden Spätaufnahmen bei CNV;

I Pigmentepithelabhebung bei Funduskameras;

Allgemeine Zeitphänomene (Abb. 2.22, 2.23c–i). Bei derICG-A gelten die Definitionen obiger Zeitphänomeneebenfalls, jedoch sind die Zeiten anders gewichtet. Beider CNV sind die Frühaufnahmen wichtig, da die Spät-aufnahmen stark variieren. Bei der Uveitis sind dagegen

Abb. 2.23a–i Besonderheiten von FAG und ICG-A. a, b Hochauf-lösende FAG einer Patientin mit zwei Rezidiven nach Laserkoagula-tion einer extrafovealen CNV (00:26). Die Auflösung ist so gut, dasseine Vergrößerung daraus sinnvoll ist: Das Randschlingennetz istdarin deutlich erkennbar, eines der Rezidive liegt somit innerhalb derzentralen avaskulären Zone. c Frühe FAG einer Patientin mit klassi-scher CNV: kaum CNV-Gefäßstrukturen sichtbar. Dazugehörige ICG-A (d) zeigt dagegen die CNV-Gefäße deutlich. e, f Patientin mitMultiple evanescent white Dot Syndrom: Die rotfreie Funduskopiezeigt eine zentrale Aufhellung und temporal der Fovea einzelneHerde, von denen sich nicht alle in der FAG zeigen (kleiner Aus-

schnitt deckungsgleich und dann nach oben geschoben). Dazuge-hörige späte ICG-A (f; rechtes Bild deckungsgleich und dann nachrechts verschoben) zeigt dagegen alle sichtbaren Herde und auchdie Struktur des zentralen Anteils aus konfluierenden Einzelherden;somit ist für die Verlaufskontrolle die ICG-A in diesem Fall bessergeeignet als die FAG. g–i Patient mit multipler zentraler seröserChorioretinopathie: RPE-Abhebung temporal hypofluoreszent (g:1min), dann hyperfluoreszent (h: 21min), danach wieder hypo-fluoreszent (i: 45min), während ein Herd nasal unten hyperfluo-reszent bleibt. Daher ist es wichtig, nicht nur die Phase sondern auchdie absoluten Zeitintervalle anzugeben.

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die Spätaufnahmenwichtig, je nach Krankheitsbild zeigensich hyperfluoreszente oder auch hypofluoreszente Fle-cken, welche sonst in der Regel nicht sichtbar sind. Pig-mentepithelabhebungen werden in Scannersystemendunkel dargestellt, während sie in Funduskamerasyste-men hell erscheinen können. Hyperfluoreszent erschei-nen früh Makroaneurysmen, retinale angiomatöse Proli-feration und Knospen der polypoidalen choroidalen Vas-kulopathie.I Leckage: z. B. zentrale seröse Chorioretinopathie, CNV,retinale angiomatöse Proliferation.

I Pooling: z. B. akute zentrale seröse Chorioretinopathiebei Pigmentepithelabhebung oder neurosensorischerAbhebung.

I Staining: z. B. Fibrinanfärbung, Hot Spot/Plaque, beichronischer zentraler seröser Chorioretinopathie.

Vermeidung unnötiger Angiografien

! Generell ist eine Angiografie nicht indiziert bei un-klarer Sehminderung ohne ersichtliche funduskopischsichtbare Veränderungen, desgleichen bei eindeutigenFundusveränderungen ohne therapeutische Konsequenz(z. B. Endstadium der exsudativen AMD).

Die Veränderungen können in der Verlaufskontrolle fun-duskopisch (z. B. Rezidiv einer CNVmit Randblutung) oderim OCT (z. B. Ödemzunahme, neurosensorische Abhebungbei zentraler seröser Chorioretinopathie) so eindeutig sein,dass eine Therapieentscheidung (z. B. Laser oder anti-VEGFMedikamentenapplikation) auch ohne angiografischenBefund sinnvoll erscheinen kann. Desgleichen unnötig istdie Durchführung einer Angiografie bei ophthalmosko-pisch eindeutigemmalignemMelanom.DieDurchführungeiner FAG bei klar durch harte Exsudate abgegrenztemklinisch signifikantemÖdembei diabetischer Retinopathieistumstritten, bietet aber dieMöglichkeit, später die Laser-koagulation gezielter und sparsamer einzusetzen.

Literatur

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Guyer DR, Yannuzzi LA, Chang S, Shields JA, Green, R. Retina-Vitreous-Macula. London: Saunders; 1999.

Heimann H, Kellner U, Foerster MH. Atlas of Fundus Angiography.Stuttgart: Thieme; 2004.

Richard G, Soubrane G, Yannuzzi LA. Fluorescein and ICG Angio-graphy. Stuttgart: Thieme; 1998.

Saine PJ, Tyler M. Ophthalmic Photography. 2nd ed. Oxford: But-terworth-Heinemann; 2002.

Stevens RA, Saine PJ, Tyler ME. Stereo Atlas of Fluorescein andIndocyanine Green Angiography. Oxford: Butterworth-Heine-mann; 1999.

Yannuzzi LA, Flower RW, Slakter JS. Indocyanine Green Angio-graphy. London: Mosby; 1997.

2.2.4 Retinale Tomografieund Topografie, OCTU. Kellner

Abkürzungen: AO, GDx, HRT, OCT, RTA, SLOEngl.: adaptive optics (AO), retinal thickness analyzer (RTA),optical coherence tomography (OCT), scanning laser oph-thalmoscope (SLO)Synonyme, alte Bezeichnungen: adaptive Optik, retinaleDickenmessung, optische Kohärenztomografie, Scanning-Laserophthalmoskop

Definition

Es stehen verschiedene nichtinvasive Verfahren zur Ver-fügung, um über die Reflexion von Lichtstrahlen an Netz-hautstrukturen die retinale Topografie zu analysieren, mitSchichtdarstellungen die retinale Struktur im Detail zuuntersuchen sowie die Dicke der Netzhaut oder einzelnerSchichten zu messen. Die verschiedenen Verfahren unter-liegen einer stetigen und raschen Weiterentwicklung, dieeine zunehmend detailgenaue Untersuchung der Netz-haut erlaubt.

Messprinzipien

Bei der topografischen und tomografischen Untersuchungder Netzhaut erfolgt stets eineMessung von Licht, das vonder Netzhaut reflektiert wird. Durch die Verwendung ver-schiedener Lichtquellen und unterschiedlicher Messtech-niken entsteht eine unterschiedliche Darstellung einzel-ner Netzhautstrukturen.

Optische KohärenztomografieBei der optischen Kohärenztomografie (OCT) wird dieNetzhaut mit Licht in einem bestimmten Wellenlängen-bereich (typische Bandbreite 800–1400nm) beleuchtetund das reflektierte Licht wie in einem konfokalen Scan-ning-Lasersystem gemessen. Licht, das in tieferen Schich-ten reflektiert wird, ist länger unterwegs als Licht, das inden oberen Schichten der Netzhaut reflektiert wird. DieseZeitverzögerung wird gemessen und ausgewertet (timedomain OCT). Die Auswertung erfolgt durch Interfero-metrie, indem man das reflektierte Licht mit einem Refe-renzsignal vergleicht, das über einen beweglichen Spiegelgelenkt wird. Aus der Summe der Unterschiede zwischenReferenzsignal und reflektiertem Licht über den gesamtenWellenlängenbereich ergibt sich ein A-Scanmit einer Dar-stellung der Amplitude der Reflektion in Korrelation zurTiefenlokalisation in der Netzhaut. Als B-Scan wird einekontinuierliche, meist linienförmige Serie von A-Scansbezeichnet. Werden zahlreiche nebeneinander liegendeB-Scans gemessen, lässt sich daraus ein C-Scan errechnen,

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