Rheumatologie-Workshop

Rücken: klinische Diagnostik

19. Engadiner Fortbildungstage, 7. September 2013

Pius Brühlmann und Beat

Michel

Klinik für Rheumatologie

UniversitätsSpital Zürich

Gloriastrasse 25

CH-8091 Zürich

Rückenschmerzen

Was führt zur Diagnose?

1. Anamnese

2. klinische Untersuchung

Wahrscheinlichkeit eine Ursache zu finden

Schmerz-Lokalisation zeigen lassen

Rücken Anamnese

Untersuchung Rücken

• Inspektion im Stehen

• Palpation in Rückenlage

• Funktion im Stehen/Sitzen

Klinische Untersuchung

Palpation

Lasègue

direkt

umgekehrt

Matthiass-Test

Ruheschmerz/Nachtschmerz

• radikulär (Nervenirritation)

• pseudoradikulär (Weichteilirritation)

Tumor, Entzündung... aber auch

Erste Zusatzuntersuchung

=

Röntgenbild

F, 91

Was schmerzt? Keine Schmerzen

M, 52

Was schmerzt? Alles schmerzt

Klinische Wirbelsäulensyndrome

• Vertebrale Syndrome

• Spondylogene Syndrome - nerval (sensibel – motorisch – vegetativ)

- vasal

- tendomyogen

• Kompressionssyndrome - radikulär

- medullär

- vaskulär

Klinische Wirbelsäulensyndrome

• Vertebrale Syndrome

• Spondylogene Syndrome - nerval (sensibel – motorisch – vegetativ)

- vasal

- tendomyogen

• Kompressionssyndrome - radikulär - medullär

- vaskulär

Spondylogene Syndrome

Mischbilder von

• weichteilrheumatischen Syndromen - Muskelhartspann - Tendomyosen - Insertionstendinosen, Ligamentosen

• vaskulären Syndromen - funktionelle Durchblutungsstörungen

• neurogenen Syndromen - vegetative Störungen

kombiniert mit vertebralen Syndromen

Zervikozephales Syndrom Symptome (spondylogenes Syndrom obere HWS)

• Schmerzen - zervikal

- okzipital

- einseitig

- bewegungsabhängig

• Schwindel - Gangunsicherheit

• Nausea

• aurikulär - Ohrensausen, Parakusie

• okulär - Orbitalschmerz, Sehstörungen

• pharyngeal - Schluckstörung

Zervikozephales Syndrom Befunde (spondylogenes Syndrom obere HWS)

Rotation obere HWS

Zervikobrachiales Syndrom Befunde (spondylogenes Syndrom untere HWS)

Rotation untere HWS

M, 76 I

PA chron. rez. Seltene Schmerzen tieflumbal

M, 76 II

Röntgen LWS

M, 76 III

Seit 3 Monaten

Starke Schmerzen tieflumbal

- Ausstrahlung in Flanke bds bei Drehen

und Aufrichten vom Liegen/Sitzen

Klinik: Schmerz bei Extension LWS

Hartspann tieflumbal

M, 76 IV

CT LWS

M, 76 V

M, 76 VI

M, 76 VII

Fazettensyndrom

Anamnese Anlaufschmerz

Schmerz bei Rotation/Reklination

Belastungsschmerz

Klinik Spondylogenes Syndrom

Irritation bei Gelenksbelastung

lokaler Hartspann

Diagnostik evtl. CT

Probeinfiltration

Anamnese

Rezidivierende lumbale Schmerzen

• Bei Aufrichten nach Bücken

• Bei Drehbewegungen

• «Blockierungsgefühl»

• Ausstrahlung gluteal

Fall m 31 J

Befunde

• Flachrücken

• Segmentale Dysfunktion lumbal bei Flexion

• Keine Neurologie

Fall m 31 J

Diagnose

Rez. lumbovertebrales Syndrom bei/mit

• Instabilitätssyndrom

• Spondylolyse L5

• Degeneration L4 bis S1 mit Diskusprotrusion

Fall m 31 J

A: Sturz vor 8 Monaten

Frakturen LWK 2,4

Kyphoplastie

Schmerz

LWS

dorsales Bein bis Ferse li

- in Rückenlage

- Sitzen max. 30‘

M, 59 I

K: Hartspann und Druckdolenz

max. LWK 5 para li

Inklination, Reklination

schmerzhaft

M, 59 II

M, 59 III

M, 59 IV

Dg: Lumbospondylofazettensyndrom li

Instabilität

mit Fazettengelenksarthrose L4/5

M, 59 V

Instabilität

Anamnese Aufrichteschmerz

Schmerz auf Treppe

Schmerz in Rückenlage

Klinik Schmerzprovokation beim Aufrichten

Kletterphänomen

Druck-/Schiebeschmerz lokal

Hartspann lokal

Diagnostik Röntgenbild

Fall w 28 J

Während Schwangerschaft Kreuzschmerzen

Nach Geburt Gesässschmerzen links mit

Ausstrahlung bis Knie

Nach zwei Jahren

Kreuzschmerzen nachts mit NSAR besser

Status nach Sakroileitis links

mit Sklerose CT indiziert

Beidseitige Sakroileitis älterer Genese, aber noch aktiv

Ophthalmologie Keine Entzündung

Panendoskopie Gastritis NSAR?

Kolon normal

Labor CRP normal

Rheumafaktoren, Anti-CCP normal

HLA-B27 negativ

Arbeitsunfähigkeit 4 Monate

Fall w 28 J

Physiotherapie

mehrere NSAR

TNF@-Blocker Humira 40 mg 2 Mt

– keine Besserung

Fall w 28 J

Klinik Bandlaxizität

Druckdolenz über

linkem ISG

Provokationsteste

negativ

Dysfunktion ISG links?

Fall w 28 J

Hyperostosis triangularis ilii

„Osteitis condensans“

w >> m nach Geburten Spongiosa Compacta

Fall w 28 J

Fall w 28 J

w >> m nach Geburten Spongiosa Compacta

Diagnose

Bandlaxizität mit

segmentalen Dysfunktionen lumbal und ISG

M, 69 I

A1: Seit 3 J. Kreuzschmerz lokal

Keine Besserung unter PT

NSAR Unverträglichkeit

Osteoporose seit 5 Jahren (DEXA)

Fosamax, Calcimagon D3

A2: Dauerschmerz

Stehen, Laufen +++

Sitzen, Liegen -

Seit 10 Monaten Aufrichten schwierig

O: aktive Extension

schwierig

Neuro o. B.

M, 69 II

M, 69 III

A4: Gang gebückt

Mühe bei Aufrichten

O: Aufrichten knapp möglich

A3: PT ohne Erfolg

O: Spinalkanaltest o. B.

MRI LWS: normal

M, 69 IV

Labor: LDH 540, GPT/GOT no, CK 319,

Myoglobin 107

MRI: Arme, Beine o.B.

Biopsie: abgelehnt

P: 100 mg Prednison 1 Woche

Kein Effekt auf Schmerz

Kraft besser, CK 190

MTX keine weitere Verbesserung

M, 69 V

Neurologe: EMG

„ungewöhnlich“

(multiple Potentialformen)

Muskelbiopsie (m. sacrospinalis)

- vakuoläre Myopathie

- entzündl. Infiltrat

Einschlusskörper-Myositis

Dg: LVS bei Haltungsinsuffizienz infolge Myositis

M, 69 VI

Haltungsinsuffizienz

Anamnese Belastungsschmerz

Ermüdungsschmerz

Klinik schwache Muskulatur

Hartspann nur bei Schmerzen

Bildgebung ohne Befund

Diagnostik Halte-Test

Matthiass-Test

Fall w 45 J

Anamnese

• Seit Jahren rezidivierendes LVS

spontan / mit Paracetamol besser

• MRI 2010

Diskushernie L4/5 und L5/S1

ohne Wurzelkompression

Keine neurologische Ausfallsymptomatik

Fall w 45 J

Anamnese

• Vor 3 Monaten Aufenthalt in Kamerun

• Axillärer Talgdrüsenabszess

Th: Antibiotika

Akute einschiessende lumbale Schmerzen

beim Aufstehen

nach verdrehter Körperhaltung

kein Ausstrahlung

Fall w 45 J

Befunde

• Beweglichkeit LWS v.a. Extension

• Paravertebrale Muskulatur links

druckdolent, geschwollen

• Keine neurologische Ausfallbefunde

Fall w 45 J

Differentialdiagnose?

DD

Akutes LVS bei

• medialer Diskushernie?

• segmentaler Dysfunktion intervertebral?

• Infekt?

• Fraktur?

• Andere Ursache?

Fall w 45 J

Labor

• CRP 30 mg/l

• Leukozyten 11’000

Fall w 45 J

Labor

• CRP 30 mg/l

• Leukozyten 11’000

Nach 2 Tagen

• CRP 318 mg/l

• Procalcitonin 0,12 (< 0,1)

• CK 13’600

Fall w 45 J

Abklärungen?

T1 T1 KM

STIR

T2

MRI Befund

• Osteochondrose L4/5

• Spondylodiscitis?

• Entzündung autochthone Rückenmuskulatur

links

- Myositis?

Fall w 45 J

Ausschnitt CT Abdomen

Ausschnitt CT Abdomen

Konsilium Infektiologie

Verdacht auf infektiöse Myositis

DD Erreger

Staph aureus, Streptokokken, M. tbc ?

Fall w 45 J

Konsilium Infektiologie

Verdacht auf infektiöse Myositis

DD Erreger

Staph aureus, Streptokokken, M. tbc ?

Vorschlag Labor

• Blutkulturen kein Wachstum

• HIV negativ

• Quantiferontest leicht positiv

Fall w 45 J

Konsilium Infektiologie

Verdacht auf infektiöse Myositis

DD Erreger

Staph aureus, Streptokokken, M. tbc ?

Vorschlag Labor

• Blutkulturen kein Wachstum

• HIV negativ

• Quantiferontest leicht positiv

Vorschlag Therapie

Augmentin und Vancomycin

Fall w 45 J

Konsilium Wirbelsäulenchirurgie

DD

Infektiöse Spondylodiscitis L4/5

Fall w 45 J

Konsilium Wirbelsäulenchirurgie

DD

Infektiöse Spondylodiscitis L4/5

Vorschlag Therapie

• Biopsie

• Spondylodese L4-S1

• Faszien-Spaltung, Muskelbiopsie

Fall w 45 J

Konsilium Rheumatologie

• Aktutes LVS bei

- erosiver Osteochondrose

- segmentalen Dysfunktionen

• Keine Hinweise für Spondylodiscitis

Fall w 45 J

Konsilium Rheumatologie

• Aktutes LVS bei

- erosiver Osteochondrose

- segmentalen Dysfunktionen

DD Logensyndrom

paravertebrale Muskulatur links

mit Rhabdomyolyse

Fall w 45 J

Fall w 45 J

Therapie

• Mobilisation lumbal

• NSAR

• Antibiotika Stopp

Verlauf

• Nach 12 Tagen

CRP normal

• Nach 28 Tagen

• CK normal

Fall w 45 J

Therapie

• Mobilisation lumbal

• NSAR

• Antibiotika Stopp

Symptome

• Lokalisierte paravertebrale Schmerzen

• Auftreten nach

- übermässiger mechanischer Belastung

- direktes Trauma

- postoperativ

Befunde

• Druckdolenz, Schwellung paravertebrale

Muskulatur ein-/ beidseitig

• Verminderte Darmgeräusche

• Dysästhesien / Parästhesien paravertebral

Paravertebrales Kompartementsyndrom

Labor

• CK

• AST

• Myoglubinurie

Druck

• Intramuskulär, paravertebral

MRI

• hyperintenese paravertebrale Muskulatur

in T2

Paravertebrales Kompartementsyndrom

Senthil T N et al. International Orthopaedics, 2012, 36

Senthil T N et al. Inter Orthopaedics, 2012, 36

Bildgebung

Röntgen MRI CT

Fraktur +++ ++ +

Infekt/Tumor ++ +++ +

DH + +++ ++

Instabilität +++ + +

Arthrose + ++ +++

Myositis - + -

Fehlform +++ + +

Haltungsinsuffizienz - - -

1994 Zeckenbiss mit Erythema chronicum

migrans

1996 Thoraxschmerzen links präkordial axillär

Ausstrahlung Schulterblatt und Oberarm

unabhängig von: - Bewegung

- Atmung

- körperlicher Betätigung

Fall w 54 J

FA Vater KHK Apoplexie 84 j

Mutter KHK 79 j

PA 03.96 Schulterluxation

SA Tabakabusus 33 py

Hypercholesterinämie

Fall w 54 J

DD

Gastrointestinale Ursache

Koronare Herzkrankheit

Periarthropathie der linken Schulter

Neuropathie bei Borreliose

Andere

Fall w 54 J

Abklärungen

Ösophago-Gastro-Duodenoskopie Refluxösophagitis Stadium I

Kardial EKG neg T in V3

Echokardiographie normal

Ergometrie 100 Watt (Soll 130) T-Wellen-Aufrichtung in V3

Koronarangiographie normale Koronar-Arterien

linksventrikuläre Funktion

Fall w 54 J

Abklärungen

Pulmonal

Szintigraphie

Lungenperfusion und -inhalation

normal

Fall w 54 J

Abklärungen

MRI HWS normal

BWS normal

Liquor normal

Serologie Borrelien negativ

Coxsackie negativ

Varizella zoster negativ

Elektroneurographie N. ulnaris normal

N. medianus normal

Fall w 54 J

Skoliose Asymmetrie Rippenbuckel

Diagnose

Thorakospondylogenes Syndrom bei

Skoliose mit segmentalen Dysfunktionen

- kosto-vertebral

- sterno-kostal

Fall w 54 J

Therapie

Manualtherapie Mobilisation mit Impuls

Infiltration Ansatztendinosen

- M. serratus anterior

- M. pectoralis

Physiotherapie Mobilisation, Kräftigung

Fall w 54 J

Schmerzausstrahlung Sternokostalgelenke

Thoraxschmerzen Rheumatologische

Ursachen

Spondylogenes Syndrom Funktionsstörung des Bewegungssegmentes

Osteoporose Rippenfrakturen

Spondarthropathien Arthritis - sterno-klavikulär

- sterno-kostal

Enthesiopathie

Kollagenosen

Tumor intraspinal

Alles über Rheuma…

www.rheuma-schweiz.ch

…und vieles mehr!

Fehr, Elsa

04.10.1918

Kleinschrittig, keine Rückenschmerzen

Engadiner Fortbildung 2013

Workshop Rücken

Spahiu, Iljimi

31.10.1959

Dauerschmerzen Rücken, Ausstrahlend i.

beide Beine

Engadiner Fortbildung 2013

Workshop Rücken