Rhinosinusitis

RhinosinusitisRhinosinusitis

Prof. Dr. Dr. Helmut SteinhartProf. Dr. Dr. Helmut SteinhartÄÄrztlicher Direktor der HNOrztlicher Direktor der HNO--Klinik Marienhospital Klinik Marienhospital

Dr. Thomas PotrafkeDr. Thomas PotrafkeHalsHals--NasenNasen--Ohrenarzt im Ohrenarzt im ÄÄrztehaus Zuffenhausenrztehaus Zuffenhausen

Fortbildung der Fortbildung der ÄÄrzteschaft Stuttgartrzteschaft Stuttgart21. November 201121. November 2011

Rhinosinusitis - Prof. Dr. Dr. Steinhart, Dr. Potrafke

n Rhinosinusitis¨ Häufig

n 9 Mio. Diagnosestellungen / Jahrn davon 2,6 Mio. chronische RSn 12 Mio. Medik.-Verordnungenn 10 % der Bevölkerung leiden an

chronischer Rhinosinusitisn ~ 50.000 NNH-Ops / Jahr

¨ Hohe Morbidität der chron. RSn Hohe direkte Kosten n Krankheitstage / AUF

¨ Korrelation mit Asthma / COPD¨ Korrelation mit Allergien

n Definition

¨ Akute Rhinosinusitisn Banal virale

Rhinopharyngitis mit Beteiligung der NNH (70%)

n Bakterielle Rhinosinusitis

¨ Chronisch rezidivierende akute Rhinosinusitis

¨ Chronische Rhinosinusitisn Mit Polypenbildungn Ohne Polypenbildung


Rhinosinusitis


Rhinosinusitis

Symptomatik > 8 Wochen oder > 4 Episoden/Jahr + Restsymptomatik

Chronische Rhinosinusitis (CRS)

> 4 Episoden/Jahr mit vollständiger Rückbildung der Symptomatik

Rezidivierende akute Rhino-Sinusitis

Mindestens zwei Hauptsymptome(Gesichtsschmerz, Stauungs-gefühl im Gesichtsbereich, Verstopfung der Nase, eitriger Schnupfen, Hyp- o. Anosmie)

oder ein Hauptsymptom plus

● Eitriges Nasensekret sichtbar

oder

● zwei Nebensymptome(Kopf- oder Ohrenschmerzen, Fieber, Foetor, Erschöpfung, Zahnschmerzen, Husten)

Symptomatik < 8 Wochen oder < 4 Episoden/Jahr

Akute Rhinosinusitis (ARS)

n Nasennebenhöhlen

¨ Stirnhöhlen

¨ Siebbeinzellsystem¨ Keilbeinhöhlen

¨ Kieferhöhlen


Rhinosinusitis

n Nase- / Nasennebenhöhlen

¨ Physiologie

n Luftpassagen Filterfunktion und Reinigung

der Atemluftn Anwärmung und

Befeuchtung der Atemluftn Riechorgann Immunkompetenz im

mittleren Nasengangn Resonanzraum


Rhinosinusitis

n Nasennebenhöhlen

¨ Sekretwege und Drainage

¨Mukoziliare Clearance


Rhinosinusitis

n Nasennebenhöhlen

¨ Schlüsselstelle:

Infundibulummaxillo-ethmoidale

¨ Funktionelle Einheit:osteomeataler Komplex


Rhinosinusitis

n Pathophysiologie

Akute Rhinosinusitis

¨ Virale Entzündung

¨ Schleimhautschwellung

¨ Verlegung der Ostien

¨ Sekretstau in den NNH

¨ Sekundär bakterielle

Superinfektion

¨ Anatomische Disposition


Rhinosinusitis

n PathophysiologieChronische Rhinosinusitis

¨ Epithelschädigung, Fibrose¨ Störung des ziliaren Transports¨ gestörte Regulation der

Entzündungsmechanismen¨ Assoziation mit Pilzinfektion¨ Assoziation mit Staphylokokkus

aureus (Biofilm) à „Super-Antigene“ à eosinophile Entzün-dung und polyklonales IgE)


Rhinosinusitis

n PathophysiologieChronische Rhinosinusitis polyposa

¨ Aus mittlerem Nasengang, mittlerer Muschel, Siebbein

¨Ödem, Eosinophilie¨ Assoziation mit Asthma ¨ Assoziation ASS-Intoleranz ¨ Assoziation mit Pilzbesiedlung


Rhinosinusitis

n Chronische Rhinosinusitis¨ C. Bachert, 2011: Phänotypisierung und Differenzierung


Rhinosinusitis

n Prädisponierende und assoziierte Erkrankungen

¨ Allergien ~ 30%

¨ ASS-Intoleranz-Syndrom (Samter-/Widal-Trias)n Cyclooxygenase-1-Hemmung à

Leukotriene ↑↑

¨ Asthma bronchiale


Rhinosinusitis

n Sekundäre Rhinosinusitiden

¨ Dentogene Ursache¨ Ziliendykinesien¨ Immundefizienz

n Angeborenn Erworben

¨ Morbus Wegener¨ Sarkoidose¨ Zystische Fibrose¨ Mukoviszidose¨ Karthagener-Syndrom¨ Churg-Strauss Syndrom (eosinophile Immunvaskulitis)


Rhinosinusitis

n Komplikationen

¨ Orbitale Komplikationenn Ödemn Periostitisn Subperiostaler Abszeßn Orbitalphlegmonen Nervus opticus

¨ Endokranielle Komplikationenn Meningitisn Hirnabszeß (epiduraler Abszeß

oder subdurales Empyem)n Thrombose der venösen Sinus

sagittalis oder cavernosus¨ Osteomyelitis


Rhinosinusitis

n Besonderheiten beim Kind

¨ Häufigere und längere Infekte sind noch normal

¨ Entwicklung der Nasennebenhöhlen1. Siebbein2. Kieferhöhle3. Stirnhöhle


Rhinosinusitis

n Besonderheiten beim Kind

¨ Adenoide Reservoir pathogener Keime

¨ Tonsillen / lympha-tischer Rachenring

¨ Häufig Otitis media


Rhinosinusitis

n Differentialdiagnosen

¨ Allergische Rhinitisn Intermittierend n Persistierend

¨Medikamentöse Rhinopathie¨Mechanische Ursachen und

Fehlbildungen¨ Gut- und bösartige Tumore¨ Rhinoliquorrhoe


Rhinosinusitis


Rhinosinusitis

Vorangegangener grippaler Infekt oder 2Vorangegangener grippaler Infekt oder 2--phasiger Erkrankungsverlaufphasiger ErkrankungsverlaufSchmerzen im StirnSchmerzen im Stirn-- oder Oberkieferbereichoder Oberkieferbereichverstopfte Nase u./o. Schnupfen u./o. Riechstverstopfte Nase u./o. Schnupfen u./o. Riechstöörungrung

AnamneseAnamneseFast immer vorhandenFast immer vorhanden(hohe Sensitivit(hohe Sensitivitäät)t)

Wertigkeit von Anamnese, Beschwerden und klinischen und Wertigkeit von Anamnese, Beschwerden und klinischen und techntechn. Untersuchungsbefunden. Untersuchungsbefunden

eitriger Schnupfeneitriger SchnupfenSchmerzen mit VerstSchmerzen mit Verstäärkung bei Vorbeugenrkung bei VorbeugenEinseitiger DruckEinseitiger Druck-- oder Klopfschmerz der Nebenhoder Klopfschmerz der Nebenhööhlenhlen

KKöörperliche Untersuchungrperliche UntersuchungMeistens vorhanden Meistens vorhanden (hohe Sensitivit(hohe Sensitivitäät)t)

SchleimSchleim--EiterstraEiterstraßße an der Rachenhinterwand (postnasal e an der Rachenhinterwand (postnasal dripdrip))PrPräämaxillmaxilläärere Schwellung im GesichtsbereichSchwellung im GesichtsbereichEitriges Sekret im mittleren Nasengang bei der NasenendoskopieEitriges Sekret im mittleren Nasengang bei der Nasenendoskopie

EindeutigeEindeutigeUntersuchungsbefundeUntersuchungsbefunde(hohe (hohe SpezifitSpezifitäätt))

Sinuspunktion mit bakteriologischer UntersuchungSinuspunktion mit bakteriologischer UntersuchungSonografie der NNH od. konventionelle Sonografie der NNH od. konventionelle RRöö..--AufnahmeAufnahme od. CT od. MRTod. CT od. MRT

Technische VerfahrenTechnische Verfahrenbeweisend, aber oft unnbeweisend, aber oft unnöötigtig

Diagnosestellung der akuten Rhinosinusitis

n Diagnosestellung der chronischen Rhinosinusitis

¨ Unspezifischer!¨ Langer Verlauf > 12 Wochen¨ Symptome

n Immer: nasale Obstruktion, Hyposmie und nasale Sekretion

n Evtl. zusätzlich: Kopfschmerzen, Gesichtsschmerzen, Fieber, Müdigkeit, Zahnschmerzen

¨ Nasenendoskopie¨ Computertomografie der NNH


Rhinosinusitis

n Diagnostik¨ Nasenendoskopie


Rhinosinusitis

n Diagnostik

¨ Allergietestungen

n Hauttests

n Nasale Provokationstests

n Bluttests ¨ Gesamt-IgE¨ spezifisches IgE


Rhinosinusitis

n Diagnostik

¨ Röntgen

n Coronare CT der NNH

n Konventionelle Rö.-Aufnahmen o.m. / o.f.

n NMR


Rhinosinusitis

n CT der NNH


Rhinosinusitis

n Diagnostik

¨ Mikrobiologien Akute RS

¨ Streptococcus pneumoniae¨ Haemophilus influenzae¨ Moraxella catarrhalis¨ Staphylococcus aureus¨ Streptococcus pyogenes

n Chronische RS¨ Staphylococcus aureus¨ Streptococcus pneumoniae¨ Haemophilus influenzae¨ Streptokokken¨ Enterobacteriaceae¨ Pseudomonas aeruginosa¨ Anaerobier (bes. dentogen)¨ selten Pilze


Rhinosinusitis

n Diagnostik¨ Geruchsprüfung


Rhinosinusitis

n Diagnostik

¨ Spezialuntersuchungen

n Biopsie (z.A. Neoplasma oder spezifischer Entzündung)

n Immunstatus (Immunglobuline, Tests auf zelluläre und humoraleImmunantwort)

n Zilienaktivität (Mikroskopie, Saccharintest)

n Serologie (z.B. Wegener, Sarkoidose, Surge-Strauß)


Rhinosinusitis

n Therapie der akuten Sinusitis

¨ Antibiotische Behandlung bein wahrscheinlicher bakterieller

Genesen starken Beschwerdenn protrahiertem Verlaufn Symptomzunahmen Fieber > 38,3°n drohenden Komplikationenn Risiko-Patienten

¨ Immunsuppression¨ Chron.-entzdl.

Lungenerkrankung


Rhinosinusitis


¨ Antibiotische Behandlung

n Amoxicillinn Oralcephalosporin 2n Aminopenicillin +

ß-Laktamase-Inhibitorn Clindamycinn Makrolid


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¨Weitere Maßnahmen

n Abschwellendes Nasensprayn Analgetika / Antiphlogistika

¨ Cave Analgetikaintoleranz; ggf. dann COX-2-Hemmer

n Topisches Kortikoid nasaln Evtl. Kieferhöhlenspülung


Rhinosinusitis


¨Weitere Maßnahmen

n Ggf. Abschwellende hohe Einlagen in mittleren Nasengang

n Nasenspülungenn Inhalationenn Antihistaminika

¨ nur bei Allergikern zusätzlichn Phytotherapeutika

¨ Sinupret®, Gelomyrtol®


Rhinosinusitis

n Konservative Therapie der chronischen Sinusitis

¨ Topische Kortikoide¨ Antibiose bei akuten

Exazerbationenn Cave Erregerspektrum à

¨ Aminopenicillin + ß-Laktamase-Inhibitor

¨ Clindamycin

¨ Salzspülungen


Rhinosinusitis

n Konservative Therapie der chronischen Sinusitis

¨ Spezielle Indikationen

n Glukokortikoide systemisch n Adaptive ASS-Desaktivierungn Makrolide als Dauermedikation

¨ Antiinflammatorischer und Immunmodulatorischer Effekt

n Anti-IgE-Antikörper¨ Omalizumab (Xolair®)

n Leukotrien-Rezeptor-Antagonist¨ Montelukast (Singulair®)


Rhinosinusitis

n Therapie der chronischen Sinusitis

¨ Kausale Therapie:

Operation


Rhinosinusitis


Rhinosinusitis


Rhinosinusitis

Antibiotikatherapie

Nase und Nasennebenhöhlen

Diagnose Häufigste Erreger Mittel der Wahl Alternativen Amoxicillin Oralcephalosporin 2

Bemerkung: ggf. Kieferhöhlenspülung

Makrolid Co-trimoxazol Clindamycin Doxycyclin

Sinusitis acuta Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes

Schwere Formen (Risikofaktoren): Aminopenicillin + ß-Laktamase-Inhibitor Cephalosporin 2, Cefotaxim Nosokomiale Sinusitis: z.B. Piperacillin + Tazobactam

Cephalosporin 3a Fluorchinolon

Sinusitis chronica Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Streptokokken Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Anaerobier sehr selten Pilze

Aminopenicillin + ß-Laktamase-Inhibitor Cephalosporin 2 Fluorchinolon

Bemerkung: ggf. Indikation zur Operation

Clindamycin Co-trimoxazol Fluorchinolon Doxycyclin Piperacillin + Tazobactam

Odontogene Sinusitis maxillaris Odontogene Osteomyelitis (Mittelgesicht, Unterkiefer)

Streptococcus intermedius / Streptococcus constellatus meist kombiniert mit Anaerobiern (Peptostreptokokken, Fusobakterien, Prevotellaarten)

Penicillin V / G (± Metronidazol) Aminopenicillin + ß-Laktamase-Inhibitor Clindamycin

Bemerkungen: In der Regel chirurgische Beseitigung der odontogenen Ursache bzw. Osteomyelitis

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