RiskManagement Unfallmeldung PKW

* Pflichtfelder 1

Allgemeine Angaben *

Datum ______________________ Uhrzeit ____________________

Unfallort _________________________________________________ Land PLZ Ort *

_________________________________________________ Straße *

_________________________________________________Zusatz (Autobahn/BAB/Landstraße Nr,) bei KM

Fahrer zum Unfallzeitpunkt *

________________________________ __________________________________________ Name Vorname

____________________________________________________________________________ Straße

________________________________ __________________________________________ PLZ Ort

________________________________ __________________________________________ Geburtsdatum Beifahrer im Fahrzeug: Name, Vorname

Waren Sie angeschnallt? Ja Nein

Wurde Alkohol konsumiert? Ja Nein

Wurde eine Blutprobe entnommen? Ja Nein Wert ____________o/oo

Wurde ein Drogentest durchgeführt? Ja Nein Ergebnis ____________

War das Mobiltelefon angeschaltet? Ja Nein

Freisprechanlage in Betrieb? Ja Nein

Führerscheindaten des Fahrers

________________________________ __________________________________________ Führerscheinnummer Führerscheinklasse

________________________________ __________________________________________ Ausstellungsdatum Ausstellungsbehörde

C

Unfallort

Kategorie

Autobahn

Außerorts

Innerorts

Gewerbegebiet

Wohngebiet

30-Zone

Formular vollständig innerhalb von 24 Stunden eigenhändig ausgefüllt bitte an:

A B

D

E

RiskManagement Unfallmeldung PKW

* Pflichtfelder 2

PKW Ihrer Firma * Fahrzeugnutzung

Schadenhergang * Bitte nehmen Sie hier ausführlich Stellung zu dem von Ihnen verursachten Schaden. Führen Sie alle Details auf und fügen ggf. Zeichnungen, Bilder etc. dieser Schadenmeldung bei.

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_________________________________________________________________________

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_________________________________________________________________________

sind Bilder, Skizzen etc. vom Unfall vorhanden? Ja Nein

Nutzen Sie die Rückseite für evtl. Skizzen. Senden Sie Bilder-von Mobil-Handy per Mail An: schadenservice@ihre-firma.biz

______________________________ Amtl. Kennzeichen Zugfahrzeug .

______________________________ Kilometerstand

______________________________

Interne Kostenstellenzuordnung / etc.

Geschäftlich Kundenstopps vor dem Unfall _______

privat

G

E

H

E

I

E

RiskManagement Unfallmeldung PKW

* Pflichtfelder 3

Zeugen

1. _______________________________ __________________________________ Name Vorname

___________________________________________________________________ Straße

_________________ _______________________________________________ PLZ Ort

___________________ Telefon

2. _______________________________ __________________________________

Name Vorname

___________________________________________________________________ Straße

_________________ _______________________________________________ PLZ Ort

___________________ Telefon

Straßenverhältnisse

nass

schmierig

trocken

vereist (EIS)

verschneit (SCHNEE)

Fahrbahnbelag

Asphalt / Beton

Kopfsteinpflaster

unbefestigt

Witterungsverhältnisse

Dunkelheit

Regen / Niederschlag

sonnig

Tageslicht / hell

Beleuchtung

Keine

Abblendlicht

Fernlicht

Nebelscheinwerfer

J

E

K

E

L

E

M

E

N

E

RiskManagement Unfallmeldung PKW

* Pflichtfelder 4

Sachschaden am PKW der Firma Bitte schildern Sie kurz den Schaden am eigenen PKW

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Ihre Einschätzung der Schadenhöhe ________€

Polizeiangaben *

Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen? * Ja Nein

Unfallaufnahmekarte ausgehändigt? * Ja Nein

___________________________________ _______________________________ Dienststelle Aktenzeichen / Tagebuch-Nr.

___________________________________________________________________ Straße

_________________ ________________________________________________ PLZ Ort *

___________________________________________________________________ Telefon

Wurde ein Verwarnungsgeld erhoben? Ja Nein

Wenn JA, wer wurde gebührenpflichtig verwarnt? Fahrer Unfallgegner

In Höhe von : ______________ €

O

E

P

E

Personenschaden beim Mitarbeiter / Fahrer

Bei dem Geschädigten handelt es sich um den Fahrer Insasse

Krankenwagen vor Ort? Ja Nein Name

Sicherheitsgurt angelegt? Ja Nein Vorname

Schutzhelm getragen? Ja Nein

Verletzungen: ______________________________________________________

Verletzter, wenn nicht Fahrer

_______________________________ __________________________________ Name Vorname

___________________________________________________________________

Straße

_________________ _______________________________________________ PLZ Ort

___________________ Telefon

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* Pflichtfelder 5

Unfallgegner *

Halter / Eigentümer / Fahrer Fahrer (wenn nicht Halter)

_______________________________ _________________________________ Name Name

_______________________________ _________________________________ Vorname Vorname

_______________________________ _______________________________ Straße Straße

_______ ______________________ _______ ______________________ PLZ Ort PLZ Ort

_______________________________ _______________________________ Telefon Telefon

_______________________________ _______________________________ Email Email

Unfallgegner angeschnallt? Ja Nein

Schaden vom Unfallgegner.

Sachschaden

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

bei Kfz-Schäden: _____________________ __________________ _____________ Amtl. Kennzeichen Hersteller Typ

_______________________________________________________ Versicherung

_________________________________________ _____________ € Versicherungsscheinnummer geschätzte Schadenhöhe

Personenschaden

Bei dem Geschädigten handelt es sich um den

Fahrer / Insasse Fahrradfahrer Fußgänger

Krankenwagen vor Ort? Ja Nein

Sicherheitsgurt angelegt? Ja Nein

Schutzhelm getragen? Ja Nein

Verletzungen: _____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

Q

E

R

E

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* Pflichtfelder 6

Stellungnahme des Fahrers * War der Unfall aus Ihrer Sicht vermeidbar? (1 = unbedingt vermeidbar 5=unvermeidbar)

1 2 3 4 5 unbedingt vermeidbar unvermeidbar ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Welche Maßnahmen können Sie treffen, damit solche Schäden zukünftig vermieden werden können? Bitte eine sehr ausführliche konkrete Ausarbeitung Ihrerseits, Ihre Ansätze und Vorschläge werden in das Präventionskonzept eingearbeitet und dienen der Schadensanalyse in der Firmengruppe.

________________________________________________________________________

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________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

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________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

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________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

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S

E

T

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RiskManagement Unfallmeldung PKW

* Pflichtfelder 7

Arbeitszeit

Wie lange haben Sie für die Abwicklung am Unfallort benötigt? : _______Stunden ______ Minuten Wie weil Zeit haben Sie für das Ausfüllen der Unfallmeldung benötigt? _______Stunden ______ Minuten

Die in dieser Schadenmeldung erhobenen personenbezogenen Daten werden gespeichert. Verantwortliche Stelle im Sinne des BDSG ist die Unternehmensgruppe Die Datenerhebung, -verarbeitung oder -nutzung erfolgt zur Wahrung berechtigter Interessen der verantwortlichen Stelle (§ 28 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BDSG), insbesondere zum Zweck des RiskManagements, der Schadenanalyse, der Schadenbearbeitung, der Erfüllung gesetzlicher Halterpflichten und der Schadenabwicklung mit dem Versicherer und Rechtsanwalt. Eine Weitergabe Ihrer personenbezogenen Daten an Dritte erfolgt grundsätzlich nur, sofern dies zur Wahrung vorgenannter unternehmerischer Interessen notwendig ist, namentlich an den RiskManagement-Dienstleister und an den Versicherer und Anwalt, welche gesetzlich und vertraglich zur Wahrung des Datenschutzes verpflichtet sind. Behörden oder anderen staatlichen Institutionen wird nur im Rahmen der gesetzlichen Informationspflichten oder aufgrund gerichtlicher Entscheidungen Auskunft erteilt.

Bitte ankreuzen:

Hiermit willige ich in die Speicherung, Übermittlung und Nutzung der mich betreffenden im Rahmen dieser Schadenmeldung erhobenen personenbezogenen Daten zum Zwecke des RiskManagements, der Schadenanalyse und Schadenbearbeitung und der Erfüllung von Halterpflichten ein. Sie haben das Recht, diese Einwilligungserklärung jederzeit zu widerrufen und die Löschung der erhobenen Daten bzw. Auskunft über die Sie betreffenden personenbezogenen Daten und deren Bearbeitung zu verlangen. ____________________________ ______________________________ Ort, Datum Unterschrift des Fahrers

W

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