Ruhr- Universität Bochum PD Dr. med. A. Schmelzer ... · und Tonsillektomie aller 3 Kliniken über...

Ruhr- Universität Bochum

PD Dr. med. A. Schmelzer

Dienstort: Klinik im Schachen, Aarau/ Schweiz

Abteilung für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde

Auswirkungen differierender Fallgewichtungen innerhalb von Diagnosis Related Groups

Inauguraldissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr- Universität Bochum

vorgelegt von

Sven-Roland Ullmann

aus Rodewisch

2003

Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: Priv.- Doz. Dr. med. A. Schmelzer Korreferent: Prof. Dr. med. Dr. rer. soc. Reinhard P. T. Rychlik Tag der Mündlichen Prüfung: 14.10.2003

Inhaltsverzeichnis

Seite

1. Einleitung 1

2. Diagnosis Related Groups 3

2.1. Nationale Unterschiede in der DRG- Entwicklung 11

3. Eigene Untersuchungen 14

3.1. Problemstellung 14

3.2. Zielsetzung 14

3.3. Material und Methode 15

3.4. Ergebnisse 20

4.4.1. Ergebnisse Adenotomie und Tonsillektomie 20

3.4.2. Ergebnisse der Hals- Nasen-Ohren- Tumorerkrankungen 59

4. Diskussion 91

5. Zusammenfassung 105

Literaturverzeichnis 107

Abbildungsverzeichnis

Seite

Abbildung 1: Entscheidungsbaum für die APR- DRGs 4

Abbildung 2: Reformplan für die Einführung eines neuen

Vergütungssystems in Deutschland 10

Abbildung 3: DRG- Generationen 12

Abbildung 4: Abteilungspflegesätze ohne Ausgleich der 3 Kliniken in DM 19

Abbildung 5: Anzahl Adenotomie und Tonsillektomie Klinik A über 3 Jahre 22

Abbildung 6: Durchschnittliche Verweildauer Adenotomie und Tonsillektomie

Klinik A 23

Abbildung 7: Erlöse Adenotomie und Tonsillektomie Klinik A 25

Abbildung 8: Erlösrelation Adenotomie und Tonsillektomie Klinik A über

3 Jahre in DM 26

Abbildung 9: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1998 Klinik A 27



Abbildung 12: Anzahl Adenotomie und Tonsillektomie Klinik B über 3 Jahre 32


Klinik B 33

Abbildung 14: Erlöse Adenotomie und Tonsillektomie Klinik B 34

Abbildung 15: Erlösrelation Adenotomie und Tonsillektomie Klinik B

über 3 Jahre 35

Abbildung 16: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1998 Klinik B 36



Abbildung 19: Anzahl Adenotomie und Tonsillektomie Klinik C über 3 Jahre 40


Klinik C 41

Abbildung 21: Erlöse Adenotomie und Tonsillektomie Klinik C 43

Abbildung 22: Erlösrelation Adenotomien und Tonsillektomien Klinik C

über 3 Jahre 44

Abbildung 23: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1998 Klinik C 45



Abbildung 26: Vergleichende Darstellung der Fallzahlen von Adenotomie und

Tonsillektomie gesamt 49

Abbildung 27: Relation der Anzahlen Adenotomie zu Tonsillektomie an allen

3 Krankenhäusern über den gesamten Zeitraum 50


der 3 Kliniken über 3 Jahre 51

Abbildung 29: Relation der durchschnittlichen Verweildauer der Adenotomie

und Tonsillektomie aller 3 Kliniken über 3 Jahre 52

Abbildung 30: Vergleich der Erlöse Adenotomie und Tonsillektomie der

3 Kliniken über 3 Jahre 53

Abbildung 31: Relation der Gesamterlöse Adenotomie und Tonsillektomie alle


Abbildung 32: Zusammenfassende Darstellung der Anzahlen, Verweildauern

und Erlöse der Adenotomien und Tonsillektomien der


Abbildung 33: Zusammenfassende Darstellung der prozentualen Verhältnisse der

Anzahlen, Verweildauern und Erlöse der Adenotomien und

Tonsillektomien aller Kliniken über 3 Jahre 56

Abbildung 34: Monatliche Verteilung der Adenotomien und Tonsillektomien

aller 3 Kliniken über 3 Jahre 57

Abbildung 35: Monatliche Verteilung der zusammengefassten Adenotomien und

Tonsillektomien aller 3 Kliniken über 3 Jahre 58

Abbildung 36: Ergebnisse der Tumordiagnosen der Klinik A über 3 Jahre

im Vergleich 63

Abbildung 37: Ergebnisse der Tumordiagnosen der Klinik B über 3 Jahre

im Vergleich 71

Abbildung 38: Ergebnisse der Tumordiagnosen der Klinik C über 3 Jahre

im Vergleich 78

Abbildung 39: Vergleich der Anzahl der Fälle HNO- Tumoren der 3 Kliniken

über 3 Jahre 83

Abbildung 40: Fallzahlaufteilung unter den Diagnosegruppen aller 3 Kliniken

über 3 Jahre 83

Abbildung 41: Vergleich der durchschnittlichen Verweildauer bei

Tumorbehandlungen in den 3 Kliniken über 3 Jahre 84

Abbildung 42: Vergleich durchschnittliche Verweildauer Patienten mit HNO-

Tumordiagnosen 85

Abbildung 43: Vergleich der Erlöse aus Tumortherapien der 3 Kliniken

über 3 Jahre 86

Abbildung 44: Vergleich der Diagnosegruppen bezüglich der Erlöse

aller Kliniken über 3 Jahre 86

Abbildung 45: Vergleich der Diagnosen aller Kliniken alle 3 Jahre 88

Abbildung 46: Fallzahlen, durchschnittliche Verweildauern und Erlöse der

Tumordiagnosen der 3 Kliniken im Vergleich 89

Abbildung 47: Vergleich der Kliniken Anzahl, Verweildauer und Erlöse

HNO- Tumoren 89

Tabellenverzeichnis

Seite

Tabelle 1 : Auswirkungen der DRG- Einführung in europäischen Ländern 13

Tabelle 2 : Gesamtanzahl Adenotomie und Tonsillektomie Klinik A 22

Tabelle 3 : Durchschnittliche Verweildauer in Tagen für Adenotomien

und Tonsillektomien in der Klinik A 23

Tabelle 4 : Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1998 Klinik A 26



Tabelle 7 : Anzahl Adenotomie und Tonsillektomie Klinik B 31

Tabelle 8 : Durchschnittliche Verweildauer in Tagen für Adenotomie und

Tonsillektomie Klinik B 32

Tabelle 9 : Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1998 Klinik B 35

Tabelle 10: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1999 Klinik B 37

Tabelle 11: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 2000 Klinik B 38

Tabelle 12: Anzahl Adenotomie und Tonsillektomie Klinik C über 3 Jahre 40

Tabelle 13: Durchschnittliche Verweildauer Adenotomie und Tonsillektomie

Klinik C über 3 Jahre 41

Tabelle 14: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1998 Klinik C 44



Tabelle 17: Anzahl Adenotomie und Tonsillektomie aller 3 Kliniken über 3 Jahre 48

Tabelle 18: Durchschnittliche Verweildauer Adenotomie und Tonsillektomie in

Tagen der 3 Kliniken über 3 Jahre 50

Tabelle 19: Vergleich der Erlöse Adenotomie und Tonsillektomie der 3 Kliniken

über 3 Jahre 52

Tabelle 20: Vergleich der 3 Kliniken bezüglich Fallzahlen, durchschnittlicher

Verweildauer und Erlöse von Adenotomien und Tonsillektomien

über 3 Jahre 55

Tabelle 21: Anzahl und Verweildauern Tumordiagnosen 1998 Klinik A 59



Tabelle 24: Tumordiagnosenanalyse 1998 Klinik A 62



Tabelle 27: Tumordiagnosenanalyse alle Jahre Klinik A 63

Tabelle 28: Spanne der Liegedauer 1998 Klinik A 64



Tabelle 31: Spanne der Liegedauer alle Jahre Klinik A 65

Tabelle 32: Liegedauer bis/ über 4 Tage Patienten mit Larynx- Tumoren

Klinik A 1998 65


Klinik A 1999 66


Klinik A 2000 66

Tabelle 35: Anzahl und Verweildauern Tumordiagnosen 1998 Klinik B 67



Tabelle 38: Tumordiagnosenanalyse 1998 Klinik B 70



Tabelle 41: Tumordiagnosenanalyse alle Jahre Klinik B 71

Tabelle 42: Spanne der Liegedauer 1998 Klinik B 72



Tabelle 45: Spanne der Liegedauer alle Jahre Klinik B 72


Klinik B 1998 73


Klinik B 1999 73


Klinik B 2000 73

Tabelle 49: Anzahl und Verweildauern Tumordiagnosen 1998 Klinik C 74



Tabelle 52: Tumordiagnosenanalyse 1998 Klinik C 77



Tabelle 55: Tumordiagnosenanalyse alle Jahre Klinik C 78

Tabelle 56: Spanne der Liegedauer 1998 79



Tabelle 59: Spanne der Liegedauer alle Jahre Klinik C 80


Klinik C 1998 80


Klinik C 1999 80


Klinik C 2000 81

Tabelle 63: Vergleich der Anzahl der Fälle HNO- Tumoren aller Kliniken

über 3 Jahre 82

Tabelle 64: Durchschnittliche Verweildauer für HNO- Tumordiagnosen 84

Tabelle 65: Erlöse HNO- Tumortherapie in DM 85

Tabelle 66: Spanne der Liegedauer aller Kliniken über 3 Jahre in Tagen 87

Tabelle 67: Zusammenfassung der Ergebnisse der Tumordiagnosen 88

Begriffsbestimmungen

Im Verlaufe der weltweiten Bemühungen um die Entwicklung einer systematischen

Vergütungsstruktur haben sich international einige Begriffe und Abkürzungen etabliert, die

zum besseren Verständnis vorab erklärt werden:

A- DRGs Adjacent- DRGs, zusammengehörige DRGs, HCFA- DRGs, die

nach medizinischen Kriterien zusammengefasst wurden ( 24 )

AN- DRG Australien Diagnosis Related Group ( 1. australisches DRG-

System, zwischen 1992 und 1996 entwickelt )

AP- DRG All Patient Diagnosis Related Group

APR- DRG All Patient Refined Diagnosis Related Group

AR- DRG Australien Refined Diagnosis Related Group ( 2. australisches

DRG- System )

Ausreißer ( outlier ) einer DRG zugeordneter Fall mit entweder einer signifikant

höheren Verweildauer ( day- outlier ) oder einem signifikant

höherem Ressourcenverbrauch ( cost- outlier ) gegenüber dem

durchschnittlichen DRG- Fall.

Base- Rate Basisfallwert, durchschnittlicher Fallwert, ergibt sich durch

Division des DRG- Budgets durch den Case- Mix

Basisfallwert bundeseinheitlich gültiger DRG- Vergütungssatz ( ist noch

festzulegen )

case- mix Bewertungs- und Vergleichswert entweder bezogen auf einzelne

Fälle wie auch das in einem Krankenhaus gehandelte

Patientenspektrum, oftmals wird der Begriff case- mix auch

synonym für die Patientenklassifizierung angewendet

case- mix- index CMI, Fallschwere- Index, durchschnittliche Fallschwere einer

definierten Patientengruppe gleicher Behandlungsfälle dividiert

durch die Anzahl der Behandlungsfälle

cc Kombinationen von Komplikationen und Komorbidität

cc- exclusion list listet unzulässige Kombinationen von Komplikationen und

Komorbiditäten für jede einzelne CC- Kodierung ( cc- codes )

cochlear implant Implantation eines Systems bestehend aus einer Elektrode für den

Hörnerv in der Schnecke im Felsenbein und dazugehörender

Signalwandlereinheit, zur Ermöglichung des Hörens bei Taubheit

cost- weight Relativ- oder Kostengewicht, relativer Wert einer Fallgruppe

bezogen auf einen durchschnittlichen, üblicherweise mit 1,0

bewerteten Fall

Deckungsbeitrag Erlös – variable Kosten ( 47 )

DRG- creep Veränderung der durch die Kodierung von Haupt- und

Nebendiagnosen dokumentierten Fallschwere, gemeint wird hier

oftmals sowohl die Fallschwereerhöhung durch ein umfassenderes

aber korrektes Codieren als auch die bewusste Manipulation der

Fallschweredokumentation durch bewusstes Falschcodieren ( auch

upcoding oder gaming genannt )

Error- DRG Rest- oder Fehler- DRG, dient der Zuordnung von fehlerhaft

codierten, unzulässigen oder nicht zuzuordnenden Patientenfällen

in einer DRG, um dem Anspruch der vollständigen Zuweisungen

aller akutstationären Fälle in den DRG´s zu entsprechen

Evidence based medicin- Der Begriff steht für Transparenz in der Medizin hinsichtlich

diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen zur gesicherten

Behandlung nach dem aktuellen Stand des medizinischen

Fortschrittes

Grouper-Software Programm zur Gruppierung aller Krankenhausfälle in MDCs und

DRGs

Hauptdiagnose derjenige Zustand, der am Ende der Gesundheitsbetreuung als

Diagnose feststeht und der Hauptanlass für die Behandlung und

Untersuchung war. Ist mehr als ein Zustand aufgeführt, so ist

derjenige auszuwählen, der den größten Aufwand an Mitteln

erforderte. Erfolgt keine Diagnosestellung, so ist das

Hauptsymptom, der schwerwiegendste abnorme Befund oder die

schwerwiegendste Gesundheitsstörung als Hauptdiagnose

auszuwählen ( WHO-Definition ) ( 41 )

HCFA- DRG Health Care Financial Association- DRG

ICD-10 International Classification of Diseases, 10. Revision

ICPM Internationale Klassifikation der Prozeduren

Komorbidität kennzeichnet üblicherweise zwei oder mehrere parallele

Krankheitsbilder

Komplikation eine zusätzliche, nicht mit der ursprünglichen Erkrankung

zwingend zusammenhängende Erkrankung

MDC Major Diagnostic Category: ähnliche oder zusammengehörige

ICD-Codes werden in dieser gemeinsamen Hauptdiagnosengruppe

zusammengefasst ( 41 ), orientieren sich grob an den

Körperregionen, innerhalb dieser medizinischen Klassifizierung

werden die Fälle anhand ihrer Kosten in homogenen Gruppen

eingeordnet, den eigentlichen DRGs ( 26 )

Medicare Staatliche Versicherung in den USA für die über 65-Jährigen

Outlier siehe Ausreißer

SR-DRG Severity Refined Diagnosis Related Group

Stapesplastik gehörverbessernde Operation, bei der in mikrochirurgischer

Technik ein zum Beispiel Gold- Piston in die Fußplatte des

Steigbügels eingesetzt wird

Trimming Verfahren zur Ausgrenzung von ungewöhnlichen, fehlerhaften oder

anders auffälligen Patientengruppen zum Zwecke verfeinerter

statistischer Analysen

Tympanoplastik plastische Rekonstruktion des Trommelfells, gegebenenfalls

inklusive Aufbau der Gehörknöchelchenkette im Mittelohr.

1

1.Einleitung

Zu einer besonders aktuellen Thematik in der Medizin gehört die Diskussion um die

Erbringung notwendiger medizinischer Leistungen und deren ökonomische Struktur. Vor

allem Krankenhausärzte werden zunehmend in den Prozess der Effektivierung der

Krankenhausführung eingeschlossen ( 47 ). Derzeit werden Krankenhausleistungen mittels

eines sektoralen Klinikbudgets meist über Tagessätze abgerechnet. Klinikintern werden

überwiegend nur die Sachkosten ausgewiesen. Ob die Therapieformen für ein

Krankenhaus profitabel sind, hängt aber von den Sachkosten und vor allem von den zu

berechenbaren Erlösen ab. Letztere werden unter dem heutigen Vergütungssystem meist

wesentlich durch die Verweildauer der Patienten bestimmt ( 43 ).

Zur Verbesserung der Transparenz von Leistungen, Kosten und Ressourcenverbrauch wird

ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem

eingeführt werden, die Diagnosis Related Groups ( DRGs ). Die Systematik der ab dem

Jahre 2004 in Deutschland geltenden DRGs beinhaltet im wesentlichen eine Kumulation

verschiedener Therapieformen innerhalb einer DRG. So werden eine große Anzahl von

Therapien in einer Gruppe zusammengefasst. Aufgrund einer vom Gesetzgeber

vorgegebenen Gewichtung der DRGs wird sich deren Erlösanteil errechnen, nicht aber die

Erlöshöhe. Die vorgegebene Gewichtung der Fälle beruht auf einem Durchschnittswert

und differiert von Krankenhaus zu Krankenhaus. Die daraus ableitbaren

Kostenunterschiede können bei gleichbleibender DRG- Vergütung nicht unerheblich sein.

In diesem Zusammenhang spielt die auch unterschiedliche Verweildauer von Patienten mit

schweren Erkrankungen, wie zum Beispiel Tumorerkrankungen, eine besondere Rolle.

Medizinspezifische Unterschiede bezüglich des Schweregrades einer Erkrankung treten in

den Hintergrund, solange Operationsdauer und Liegedauer weitestgehend identisch sind.

Hier wird eine Überprüfung der Anwendung einer DRG- Einteilung erfolgen müssen, um

korrekte Vergütungsstrukturen zu ermöglichen.

Die Umsetzung notwendiger kosten- und erlössteuernder Maßnahmen gestaltet sich jedoch

vor allem aufgrund ungenügender Kenntnis der Gewichtung medizinischer Leistungen

innerhalb einer DRG in vielen Kliniken problematisch.

Da in Deutschland Datenbestände fehlen, die eine zuverlässige, flächendeckende

Kalkulationen des in deutschen Kliniken behandelten Fallspektrums und der zur

Behandlung notwendigen Aufwendungen erlauben, hat der Gesetzgeber der DRG-

2

Einführung eine Vorbereitungsphase vorangestellt, in der eine solche Kalkulation erstellt

werden soll.

Bis zum 31. Dezember 2001 sollten die Bewertungsrelationen vertraglich festgelegt

werden. Bisher noch umstritten ist, ob Fest-, Höchst-, Richt- oder gar individuelle Preise

zum Zuge kommen sollen ( 7 ).

Die Ermittlung der unterschiedlichen Gewichtung der behandelten Fälle innerhalb einer

bestimmten DRG an verschiedenen Krankenhäusern über einen definierten Zeitraum kann

Aufschluss über den praktischen Wert der DRG geben und zur Erstellung einer Leitlinie

für die in einem Krankenhaus tätigen Ärzte dienen.

Die Auseinandersetzung mit Vergütungsstrukturen beeinflusst zunehmend die

medizinische Versorgung der Menschen im gleichen Maße wie der medizinische

Fortschritt. Bei der Neuordnung des gesamten medizinischen Betreuungssystems zeichnet

sich nicht nur in Deutschland eine klare Orientierung nach Kriterien einer „Evidence based

medicin“ mit entsprechender Qualitätssicherung ab. Diese wird jedoch ohne Ermittlung der

wirklichen Kosten- Nutzen- Relation nicht möglich sein.

3

2. Diagnosis Related Groups

Diagnosis Related Groups heißt ins Deutsche übersetzt diagnosebezogene Fallgruppen. Es

werden bestimmte Krankheiten zu einer Hauptdiagnosegruppe zusammengefasst. Jedem

Patienten wird eine Hauptdiagnose zugeordnet, auch wenn er an mehreren

Grunderkrankungen leidet. Diese Hauptdiagnose wird dann wie bisher mit einer Nummer

bezeichnet und verschlüsselt erfasst. Somit hat demnächst jede stationäre Behandlung

einen festen Preis, der für alle Krankenhäuser gleichermaßen gilt und diese untereinander

vergleichbar macht. Ausnahmen soll es nur für die Begleiterkrankungen oder

Komplikationen beziehungsweise durch eine mögliche Strukturkomponente geben ( 9 ).

Die medizinische Diagnose als Mittel zum Zweck einer Vergütungsberechnung eignet sich

besonders, da sie Informationen synthetisiert über die Ätiologie, die Lokalisation, die

klinische Form, den Schweregrad und die Prognose der Erkrankung. Die Diagnose stammt

außerdem aus einer relativ einheitlichen Berufsterminologie ( 14 ).

In dem Klassifikationssystem der DRGs werden Gruppen gebildet, in denen klinisch

ähnliche sowie aufwands- und somit möglichst kostenhomogene Fälle in derselben Gruppe

integriert sind. Die Bildung solcher Gruppen verfolgt hauptsächlich den Zweck, klinische

Informationen so zu transformieren, dass sie auch aus ökonomischer Sicht verständlich

erscheinen und darauf aufbauend Qualitätssicherungs-, Benchmarking- und

Vergütungssysteme entwickelt werden können ( 41, 35 ).

Der klinische Datensatz nach § 301 SGB V ist die Quelle der Daten, die im

Gruppierungsprozess verwendet werden sollen. Hier werden Diagnosen ( Haupt- und

Nebendiagnosen ) und die Ergebnisse der Diagnostik erfasst. Die Diagnostik spiegelt sich

in den aufgeführten Leistungen wieder. Postoperative Ereignisse werden ebenfalls in Form

von Diagnosen beschrieben. Für die Dokumentation stehen in Deutschland der ICD- 10-

SGB V ( 15 ), für die Prozeduren der OPS- 301 Version 2.0 zur Verfügung ( 41 ).

Der Gesetzgeber hat bestimmt, ein kostenorientiertes Kalkulationsverfahren einzusetzen

und sich nicht an derzeitigen Erlösen zu orientieren. Hierfür ist eine landeseigene

Kalkulation mittelfristig umzusetzen. Dazu muss ein Kalkulationsverfahren für alle

Krankenhäuser anwendbar sein. Nach grober Schätzung werden für die Kalkulation circa

700 000 Fälle analysiert werden, also fast 5% der stationären Fälle eines Jahres ( 26 ). Über

eine Grouper- Software werden die Patienten in einem Krankenhaus einer DRG

zugeordnet. Die Zuordnungsparameter werden vorab durch den Algorithmus der DRG-

Bildung festgelegt ( 26 ).

4

Innerhalb eines sogenannten Entscheidungsbaumes ( siehe Abbildung 1 ) wird die

letztendliche DRG- Zuordnung bei den chirurgischen DRGs über den durchgeführten

Haupteingriff und die Hauptdiagnose beziehungsweise bei den medizinischen DRGs über

die genaue Art der Hauptdiagnose maßgeblich gesteuert. Zusätzlich können die Haupt- und

Nebendiagnosen die Ermittlung der zu einer Basis- DRG gehörenden Schweregradgruppen

entscheidend beeinflussen, wie im australischen Modell bestehend. Verschiedene

Schweregrade stellen die Kriterien für die Bildung unterschiedlicher abrechenbarer DRGs

dar, woraus sich unterschiedliche Fallerlöse ergeben ( 41 ).

Nachfolgend wird ein möglicher Entscheidungsbaum aufgezeichnet, in diesem Fall nach

den APR- DRGs:

Behandlungsfall

Nicht gruppierbare Fälle Ausnahmefälle

MDC

Operative/ medizinische Sub- MDC

Basis- APR- DRGs

( alternativ )

Abbildung 1: Entscheidungsbaum für die APR- DRGs

( 31 ).

Bei Budgetverhandlungen werden nicht mehr Preise ( Pflegesätze ) und/ oder Mengen

( Fälle ) Bestandteil der Verhandlungsgegenstände sein, sondern nur noch Fallgruppen

( DRGs ). Auch hier könnten bei eventueller Über- oder Unterschreitung ausgleichende

Maßnahmen ergriffen werden. Eine Adjustierung wird in regelmäßigen Abständen

stattfinden, indem die relativen Gewichte der DRGs untereinander neu berechnet werden.

Gegebenenfalls werden bestimmte DRGs gesplittet, wenn zum Beispiel die

Kostenhomogenität innerhalb der DRG einen Grenzwert überschreitet ( 26 ).

5

Bei den bisher üblichen Fallpauschalen wird jede Therapieart individuell vergütet. Bei dem

DRG- System jedoch werden verschiedene Therapien zu einer Vergütungsgruppe

zusammengefasst, die hinsichtlich ihres Aufwandes und ihrer Kosten weitestgehend

vergleichbar sein sollen. So können unter rein ökonomischen Aspekten zum Beispiel eine

Stapesplastik und eine Tympanoplastik durch die gleiche DRG vergütet werden, auch

wenn sie medizinisch und von Seiten des Schwierigkeitsgrades unterschiedlich sind. Allein

durch die ähnlich lange Operationszeit, die vergleichbar aufwendige Diagnostik und etwa

gleich lange Liegezeit der Patienten gelten beide Therapiearten ökonomisch identisch

( 39 ).

DRG- Relativgewichte werden nach durchschnittlichen Kosten und ökonomischer

Fallschwere berechnet. Durch die Multiplikation des Basisfallwertes mit dem

Relativgewicht ergibt sich der spezifische Fallerlös ( DRG- Relativgewicht x Basisfallwert

= Fallerlös ) ( 49 ). Die Relativgewichte spiegeln den unterschiedlichen therapeutischen

Gesamtaufwand wieder und stehen im Verhältnis zur durchschnittlichen Fallschwere

( Relativgewicht 1,0 ) so, dass dem Aufwand adäquate Pauschalvergütungen festgelegt

werden können. Beispielsweise wurde in Australien der Fallgruppe „Tonsillektomie/

Adenotomie“ ein Relativgewicht von 0,54 , dem Cochlear Implant ein Relativgewicht von

10,49 zugeordnet ( 3 ).

Die Summe der Relativgewichte in einer Zeiteinheit ergibt den Case- mix- Index ( also die

durchschnittliche Fallschwere ) aller Behandlungen der jeweiligen Abteilung. So dient der

Case- mix- Index dem Leistungsvergleich der Krankenhäuser hinsichtlich der Fallschwere

und Wirtschaftlichkeit ( 49 ).

Auswirkungen auf den Case- mix durch Upcoding werden nach amerikanischen

Erfahrungen circa 5 Jahre stattfinden. Danach sollte eine Stabilisierung der Codierung

erfolgt sein und mögliche Steigerungen des Case- mix- Index reale Anstiege repräsentieren

( 26 ). Für Deutschland ermittelten Lüngen und Lauterbach einen Anstieg bis auf knapp

über 1% der Ausgaben für stationäre Leistungen durch Upcoding ( 30 ).

Der Case- mix- Index als durchschnittliche Fallschwere pro Zeiteinheit stellt nur die

ökonomische Komponente dar. Weil die Relativgewichte nur nach ökonomischen Kriterien

des Ressourcenverbrauchs errechnet werden, spiegeln sich in ihrem Durchschnitt, dem

Case- mix- Index, auch nur primär ökonomische Gegebenheiten wieder. Er kann nur sehr

bedingt zur Beurteilung der medizinischen Fallschwere, also der Komplexität der

Behandlung, oder auch des durchschnittlichen Mortalitätsrisikos beziehungsweise

Komplikationsrisikos herangezogen werden. Das heißt auch, dass das Krankenhaus mit

6

einem hohen Case- mix- Index nicht notwendigerweise sehr kranke Patienten behandelt

hat, sondern zunächst einmal sehr teure. Eine Unterscheidung zwischen medizinischer und

ökonomischer Fallschwere sollte bei der Interpretation eines Case- mix- Index unbedingt

berücksichtigt werden ( 26 ).

Lässt sich mit dem Case- mix- Index ein Leistungsvergleich von Abteilungen anstellen, so

dient die Base- Rate der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit einer Abteilung. In der Base-

Rate gehen die durchschnittlichen Kosten aller Fälle ein, die über die unterschiedlichen

DRGs vergütet worden sind ( Base- Rate= DRG- Budget : Case- mix ). Damit kann ein

weiterer Vergleich zwischen Abteilungen oder Krankenhäusern erfolgen. Die Abteilung

mit der optimalen Effizienz hat einen hohen Case- mix- Index und eine niedrige Base- Rate

( 49 ).

Die Kombinationen von Komplikationen und Komorbiditäten ( die CCs ) können nur bei

zuerkannten kostenmäßigen Auswirkungen bei bestimmten DRGs geltend gemacht werden

und nicht bei Vorhandensein bestimmter Prozeduren. Die CCs gehen über die Prozeduren

der Sonderentgelte hinaus. Sie sind schließlich mit den zugrunde liegenden

Hauptdiagnosen verbunden, so dass keine losgelöste additive Abrechnung möglich ist

( 26 ).

Nach dem Komplexitätsgrad werden die DRGs nach Art der Nebendiagnosen in vier

Subklassen ( leichte, mäßige, schwere, extreme CCs ) unterteilt. Nach dem

Mortalitätsrisiko werden die DRGs in vier Mortalitätsklassen unterteilt, wobei diese

Unterteilung unabhängig von der Unterteilung der Komplexitätsklassen erfolgt ( 26 ). In

Deutschland soll die Zahl der Unterklassen auf 3 beschränkt werden. Besonders

aufwändige Therapien sollen vorab besonderen DRGs, den „pre- major diagnostic

categories“ zugeordnet werden ( 49 ).

Eine Anpassung des Erlösbetrages bei hohem Ressourcenverbrauch, das heißt wenn die

Behandlung eines Patienten besonders aufwendig war ( sogenannter Outlier ), wird in

Deutschland wahrscheinlich an der Verweildauer gemessen werden. Zur Zeit wird dies in

ähnlicher Weise mit der Grenzverweildauer praktiziert. Um die Cost- outlier- Zahlungen

zu finanzieren, werden zum Beispiel bei Medicare in den USA die normalen DRG- Erlöse

um 5% bis 6% reduziert ( 26 ). Zu dieser Problematik wurden bereits parametrische

Modelle für die Erfassung der Hospitalisationsdauer unter Berücksichtigung der Outlier

entwickelt ( 42 ).

Die DRG- Gruppierungen müssen im Rahmen einer ständigen Systempflege und

Weiterentwicklung regelmäßigen statistischen Analysen unterzogen werden. Dazu gehören

7

Veränderungen in Diagnostik und Therapie, neue Behandlungsverfahren zu quantifizieren,

epidemiologische Veränderungen aufzudecken, Ressourcenbindungen zu ermitteln und

Fallgruppen neu zu bilden, zu streichen oder zu modifizieren. Die Daten dienen auch dazu,

die Behandlungsqualität zu kontrollieren, ein effizientes Klinikmanagement zu betreiben

und ein Benchmarking durchzuführen ( 41 ).

Nicht nur das wirtschaftliche Ergebnis sondern die Existenz einer Fachabteilung oder auch

der gesamten Klinik ist zunehmend abhängig von der korrekten klinischen Dokumentation.

Hierzu stellen sich die Fragen: was und wie wird kodiert, wann, von wem, nach welchen

Regeln und woran wird die Kodierqualität gemessen ( 41 ).

So wie zur Zeit bei Budgetunterschreitungen Ausgleichszahlungen zur Deckung der

Gemeinkosten erfolgen, werden diese nach DRG- Einführung wegfallen. Dafür wird

gegenwärtig mit den Krankenkassen über Einkaufsmodelle mit generellen Preisabschlägen

zugunsten einer gleichzeitigen Mengenfreigabe diskutiert ( 3 ).

Nachfolgend werden gruppierungsrelevante Kriterien des AR- DRG- Systems aufgelistet

für die Fallgruppenbildung einer DRG:

Hauptdiagnose- und Nebendiagnosen

Haupt- und Nebenleistungen

Alter

Geschlecht

Geburts- beziehungsweise Aufnahmegewicht

Verweildauer

Tagesfallstatus

Beatmungsstundenzahl

Status der psychiatrischen Zwangseinweisung

Entlassungsart ( 38 ).

Problembereiche der Eingruppierung stellen dar:

Langzeit- und chronisch Kranke

Patienten der Psychiatrie

Patienten in der Geriatrie

Patienten in der Frührehabilitation

Ambulantes Operieren ( 31 ).

8

Die Vorteile des DRG- Systems sind:

Budgetbemessung

Planung

Leistungsanalyse

Qualitätssicherung

Krankenhausvergütung

Krankenhausvergleich

Abteilungsvergleich ( 31 ).

Das Case- Management wird im Rahmen der wirtschaftlichen Optimierung von

Krankenhäusern an Bedeutung gewinnen, um bei vorgegebener Qualität die

Behandlungskette bestmöglich und so kosteneffizient wie erreichbar durchzuführen. Ein

wichtiger Bestandteil des Case- Managements sind die Behandlungsleitlinien- Critical

Pathways. Sie legen bei einer bestimmten Diagnose oder Behandlung die optimale

Vorgehensweise bezüglich Schlüsselinterventionen für alle Disziplinen fest, die konzipiert

wurden, um die angestrebten Resultate beim Patienten zu erzielen. Critical Pathway ist also

ein Plan, der die spezifischen Ereignisse festlegt, die an den einzelnen Tagen des

stationären Aufenthaltes des Patienten eintreten sollen. Er ist auch ein Instrument zur

Verzahnung ambulanter und stationärer Versorgung und definiert standardisierbare,

multidisziplinäre Prozesse ( 31 ).

Im Sommer des Jahres 2000 haben sich die Spitzenverbände der Krankenkassen, der

Verband der privaten Krankenversicherungen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft

darauf geeinigt, die australischen AR- DRGs als Patienten- Klassifikationssystem

einzusetzen und zur Grundlage der Vergütung ab dem Jahr 2003 zu machen ( 48 ).

Begleitende Strukturmaßnahmen für Kodierung, Systempflege, Qualitätssicherung und den

Schutz vor Missbrauch sind noch zu präzisieren ( 48 ). Neben der Grundsatzentscheidung

sind Detailfragen wie Kostengewichtung, Kalkulation, Gestaltung von

Ausreißerregelungen und Zuschlagselementen zu beantworten ( 48 ).

In der Internationalen Klassifikation der Diagnosen, zur Zeit nach dem ICD 10

beziehungsweise nach dem ICPM, steht eine verbindliche medizinische

Statistikmöglichkeit zur Verfügung. Zum Entscheid für das australische DRG- System

musste der Operationsschlüssel entsprechend angepasst werden und steht so in Form des

9

OPS 301, Version 2.0 aktuell zur Verfügung. Hierbei handelt es sich um einen vorwiegend

topographisch- anatomisch gegliederten Operationsschlüssel ( 49 ).

Besonderheiten bei der Einführung der DRGs in Deutschland bestehen darin, dass bereits

innerhalb von 2 Jahren ein für alle stationären Behandlungsfälle geeignetes und

sachgerecht kalkuliertes Vergütungssystem entwickelt werden soll und dass im Gegensatz

zu anderen Ländern nicht nur Teilbereiche und bestimmte Krankenhausgruppen, sondern

alle stationären Fälle ( außer in der Psychiatrie ) in allen Krankenhäusern in das neue

System eingebunden werden sollen und das die Gesamtkosten abdecken soll ( 44 ).

Nicht mehr einer Abteilung, sondern dem gesamten Krankenhaus wird eine Fallpauschale

oder ein Sonderentgelt vergütet. In diesem Rahmen wird die interdisziplinäre

Zusammenarbeit mit einem ebensolchen Behandlungsziel gefördert. Es entstehen neue

Formen der innerbetrieblichen Leistungsverrechnung zur Aufteilung des Fallerlöses auch

auf Abteilungen, die keine eigene DRG erlösen ( z.B. Radiologie, Labor ). In den USA

zum Beispiel wird diese Frage mit einer Einzelkostenabrechnung geklärt. In Deutschland

muss bei Einführung einer alleinigen DRG- Vergütung ein entsprechendes System neu

entwickelt werden ( 41 ). In diesem Zusammenhang muss auch die Form der Integration

der belegärztlichen Tätigkeiten in Bezug auf die internen Leistungsverrechnungen

festgelegt werden. Hier wird nochmals deutlich, welche umfassenden Veränderungen mit

der Deckung der Gesamtkosten durch DRG- Vergütung in Deutschland eintreten sollen.

Inhalte der GKV- Gesundheitsreform 2000 §17b KHG zur Einführung eines pauschalierten

Entgeltsystems:

- durchgängig, leistungsorientiertes und pauschalierendes DRG- orientiertes

Vergütungssystem

- Ausnahme: Psychiatrie

- Abbildung von Komplexität und Komorbiditäten

- Zu- und Abschläge für Besonderheiten

- Orientierung an einem bereits angewandten Vergütungssystem auf der Basis der

Diagnosis Related Groups.

Zeitlicher Rahmen der DRG- Einführung:

- 30.06.2000: Erarbeiten einer Grundstruktur des zukünftigen DRG- Systems durch die

gemeinsamen Selbstverwaltungsorgane

10

- 31.12.2001: Definition der Bewertungsrelationen, Zu- und Abschläge

- 31.01.2003: Einführung des neuen Vergütungssystems ( zunächst budgetneutral ) auf

freiwilliger Basis ( 44, 41 )

- ab 2004 verbindliche Gültigkeit der DRGs, möglicherweise Ausdehnung der

Einführungsphase bis 2005/ 2006

- erstmalige Vereinbarung einheitlicher Basiswerte 1995

- endgültige einheitliche Bewertung aller Krankenhausleistungen zum 01.01.2007 ( 5 ).

Festlegung der Bewertungsrelationen

Flächendeckende

Erprobung des neuen

Vergütungssystems

Einigung der Selbst- bei Nichteinigung

Verwaltung über Ersatzvornahme freiwillige Einführung

- Grundstrukturen des durch das

des Vergütungssystems Bundesgesundheits-

- Bewertungsverfahren ministerium

- Fallgruppen verbindliche

Einführung

I I I I I

31.10.00 31.12.00 01.01.2002 01.01.2003 01.01.2004 -2007

Abbildung 2: Reformplan für die Einführung eines neuen Vergütungssystems in Deutschland ( 45 )

Etwa 50% der DRGs sollen Basis- DRGs mit einem festen Pauschalpreis sein. Für diese

Fälle ist keine Mehrvergütung bei Komplikationen und bei Komorbidität vorgesehen. Sie

sind dadurch gekennzeichnet, dass nach dem dreistelligen DRG- Code der Buchstabe Z

steht. In der HNO- Heilkunde sind die meisten DRGs solche mit dem Buchstaben Z. Das

heißt, dass bei circa 70% der Hals- Nasen- Ohren- Patienten keine Erlössteigerung durch

Begleiterkrankungen oder andere Erschwernisse möglich ist. Bei lediglich 5 Basis- DRGs

in der Hals- Nasen- Ohren- Heilkunde sind 2 DRG- Gruppen vorgesehen ( 49 ).

11

2.1. Nationale Unterschiede in der DRG- Entwicklung

Ende der 70iger Jahre entwickelte Robert Fetter ein System zur Beschreibung von

Krankenhauspatienten- die DRGs. Diese Systematik wurde erstmals im Staat New Jersey

eingesetzt. Das Krankenhaus erhielt für jeden behandelten Patienten einen bestimmten

Betrag, der von der dem Patienten zugeordneten DRG abhängig war. So wurde erstmals

ein Krankenhaus nach einem „Casemix“ entschädigt, das heißt nach der Palette der Fälle.

1983 hat der amerikanische Kongress die DRGs als Vergütungssystem für allgemeine

Krankenhausleistungen, dass bedeutet ohne ärztliche Leistungen, eingeführt ( 14 ). In den

USA werden über die DRGs 40% der Gesamtleistungen finanziert, der Rest unterliegt

individuellen Entgeltsystemen. In Australien werden die AR- DRGs je nach Bundesstaat

teilweise zur Abrechnung akutstationärer Behandlungskostenanteile mit öffentlichen

Krankenhäusern verwendet und teilweise für Häuser der höchsten Versorgungsstufe, die

auch Vergütungen über degressive DRG- bezogene Tagespflegesätze erhalten ( 40 ). So

werden zum Beispiel im australischen Staat Victoria DRGs nur zu 60% der

leistungsorientierten Vergütung variabler Kosten benutzt ( 3 ). In Frankreich entwickelt

man seit 1982 ein ähnliches System ( Groupes Homogenes de Malade- GHM ), woran

jedoch kein Entgeltsystem gebunden ist. Die Daten stellen lediglich eine Grundlage für

Budgetverhandlungen dar. In Österreich existiert ein pauschaliertes Mischsystem in dem

teilweise über diagnosebezogene Gruppierungen abgerechnet wird, die durch tatsächlich

durchgeführte Leistungen ergänzt werden, sogenannte leistungsorientierte

Krankenhausfinanzierung ( 50, 40, 31 ). Die Länder Skandinaviens entwickelten seit 1995

den Nord- DRG- Grouper. Dieser lehnt sich an die 12. Version des HCFA- DRGs an. Seit

1999 wird der ICD 10 zur Diagnosencodierung benutzt. Für die Prozeduren findet die

neuentwickelte „Nordic Classifiction of Surgical Prozedures“ Anwendung. Das

Gruppierungsprogramm basiert nicht auf einem Entscheidungsbaum, sondern auf

Entscheidungstabellen ( 40, 31 ). In Großbritannien werden die HRG nicht zur Abrechnung

benutzt, sondern bisher nur zur Erfassung des Behandlungsbedarfs ( 40 ). In Japan hat sich

die Übernahme des AP- DRG- Systems als am sinnvollsten erwiesen. Allerdings wird das

System auch nur partiell eingesetzt, ist also nur ein Teil des Vergütungssystems ( 18 ).

Im Rahmen der Tendenz zur internationalen Vereinheitlichung wurden die All- Patient-

DRGs weiterentwickelt zu den IAP- DRGs ( International All- Patient- DRGs ), welche

bisher allerdings noch nicht zum Einsatz kamen ( 31 ).

12

Deutschland gehört zu den wenigen Ländern Europas, in denen noch kein DRG- System

eingeführt wurde.

___________________________________________________________________

I. HCFA-DRGs

___________________________________________________________________

II. NordDRGs HRGs

___________________________________________________________________

III. GHM DBC AP-DERs AN-DRGs

___________________________________________________________________

IV. APR-DRGs R-DRGs

___________________________________________________________________

V. IAP-DRGs AR-DRGs

___________________________________________________________________

Abbildung 3: DRG- Generationen ( 40 ).

Die DRG- Einführung wird in Deutschland zu noch nicht absehbaren Veränderungen in

der Krankenhauslandschaft führen. Erfahrungen in anderen Ländern spiegeln die

Bedeutung nationaler Unterschiede wieder. In der Tabelle 1 sind die Auswirkungen der

DRG- Einführung zur Abrechnung von Krankenhausleistungen in europäischen Ländern

dargestellt. Eine Verkürzung der Liegedauer verteuert die Kosten pro Tag ( Italien ). Es

wäre daher ein Trugschluss, etwaige Einsparungen auf der Basis der heutigen Pflegesätze

hochzurechnen. Anhand dieser Beispiele wird deutlich, dass es zunächst keine einheitliche

globale Variante der DRGs geben kann und dass in Deutschland ein besonderer Anspruch

darin besteht, die nahezu gesamte Vergütung der Krankenhäuser nach den DRGs zeitgleich

einzuführen. Es spiegeln sich verschiedene Seiten der Problematik der neuen

Vergütungsstruktur wieder, die eine Untersuchung in erster Linie der medizinischen

Aspekte des DRG- Systems erfordern. Hierzu erscheint die Untersuchung der Hals-Nasen-

Ohren-Krankheiten durch den in Klinik und Praxis erfahrenen Hals- Nasen- Ohren- Arzt

nicht nur vorteilhaft, sondern geradezu erforderlich.

13

Tabelle 1: Auswirkungen der DRG- Einführung in europäischen Ländern

Land Umfang Zeitraum durchschnittliche

Verweildauer

Fallzahl Kosten/

Fall

Kosten/

Tag

Schweden Bezirk Stockholm 1990- 1993 -23% +5 - -

Norwegen Norwegen 1994- 1998 -5,2% +9,8% - -

Italien ein Krankenhaus 1994- 1998 -57,9% - -31,5% +62,1%

Österreich Burgenland 1996- 1997 -2,8% +1,1% +3,9% +8,2%

Italien ein Krankenhaus 1997-1998 -26% +1,8% - -

( 2 ).

14

3. Eigene Untersuchungen

3.1. Problemstellung

Der Hals- Nasen- Ohren- Heilkunde sind 27 DGRs zugeordnet. Diese werden durch DRGs

anderer Fächer ergänzt, sofern sie hals- nasen- ohren- relevant sind. Verschiedene

Therapien werden in einer DRG abgebildet bei ungleichem Aufwand. So ist unter anderem

die Einführung einer DRG „Tonsillektomie/ Adenotomie“ geplant. Eine Tonsillektomie

erfordert einen im Vergleich zur Adenotomie höheren Zeit-, Personal- und

Materialaufwand für die sachgerechte Behandlung. Dies gilt vor allem für die Zeit des

stationären Aufenthaltes und die Komplikationsträchtigkeit. Für die Therapie von Kopf-

Hals- Tumoren stehen für alle Tumorarten und -stadien unabhängig von unterschiedlichen

Therapieansätzen nur zwei Basis- DRGs zur Verfügung. Zur Berechnung einer DRG

werden Gewichtungen von den jeweiligen Therapien aufgestellt. Durch Änderungen des

Leistungsspektrums bei gleicher abrechenbarer Leistung entstehen unterschiedliche Kosten

und Erlössummen, die jedoch in den DRGs nicht abgebildet werden. Eine

leistungsgerechte Vergütung scheint mittels differierender Fallgewichtungen innerhalb von

DRGs nicht gewährleistet.

Mit Hilfe bereits vorhandener Daten der Krankenhausverwaltungen besteht die

Möglichkeit, ökonomische Erfolge bei Veränderungen der klinikspezifischen

Therapieschwerpunkte zu verifizieren. Es droht eine Einflussnahme auf die

Therapieplanung ( inklusive der Bettenbelegungsplanung ) unter rein ökonomischen und

nicht gesundheitlichen Aspekten. Dies kann eine Änderung des gewohnten Spektrums

einer Klinik bedeuten mit Tendenzen zur Spezialisierung, die von den Krankenkassen

erwünscht und beabsichtigt ist. Negative Auswirkungen auf die wohnortnahe qualifizierte

medizinische Versorgung der Bevölkerung erscheinen damit vorprogrammiert.

3.2. Zielsetzung

Ziel der Arbeit ist, die zu errechnenden durchschnittlichen Erlöse der Adenotomien denen

der Tonsillektomien in Abhängigkeit von den Fallzahlen und der durchschnittlichen

Verweildauer der Patienten gegenüberzustellen. Da eine gemeinsame DRG für

Adenotomien und Tonsillektomien geplant ist und in unterschiedlichen Krankenhäusern

15

unterschiedliche Fallgewichtungen, Verweildauern, Pflegesätze und andere individuelle

Unterschiede angenommen werden können, sollen derzeitige Erlösunterschiede zwischen

den Kliniken unter dem bisherigen Abrechnungssystem aufgezeigt werden. Es wird

vorausgesetzt, dass derzeit individuelle Unterschiede der Pflegesätze aufgrund

klinikspezifischer Besonderheiten ausgehandelt wurden. Mittels Bewertung der Ergebnisse

können Auswirkungen möglicher individueller Unterschiede von Kliniken nach

Einführung des DRG- Systems vorausberechnet werden.

In einer Multicenterstudie soll die unterschiedliche Gewichtung der behandelten Fälle

innerhalb der DRG „ Adenotomie/ Tonsillektomie“ an 3 Krankenhäusern über einen

Zeitraum von 3 Jahren ausgewertet werden.

Für eine weitere DRG - in diesem Falle maligne Hals- Nasen- Ohren- Tumoren- sollen die

Fallzahlen, unterschiedlichen Verweildauern und die daraus ermittelten Erlöse mit der

gleichen Methode ausgewertet werden. Hier sind noch größere individuelle Unterschiede

zwischen den Krankenhäusern zu erwarten.

Die Ergebnisse sollen durch die komplette Auswertung der jeweiligen ICD- Diagnosen

untermauert werden.

Die möglichen Auswirkungen der differierenden Gewichtung der Therapieformen

innerhalb einer DRG, ihrer zeitlichen Schwankungen und deren Unterschiede in den

einzelnen Krankenhäusern sollen diskutiert werden, um die Anwendbarkeit des geplanten

Entgeltsystems zur Vergütung von Adenotomien, Tonsillektomien und Tumortherapien in

der Hals- Nasen- Ohren- Heilkunde zu überprüfen. Derartige Auswertungen über das

Ausmaß individueller Unterschiede von Krankenhäusern existieren bisher nicht. Die

Ergebnisse sollen als Baustein bei der Weiterentwicklung einer zeitgemäßen

Vergütungsstruktur vor allem in Krankenhäusern dienen.

3.3. Material und Methode

In den Verwaltungsabteilungen des Marienhospital Gelsenkirchen, der Universitätsklinik

für Hals- Nasen- Ohren- Krankheiten Bochum - Sankt Elisabeth- Hospital - und der

Universitätsklinik für Hals- Nasen- Ohren- Krankheiten Essen sind sämtliche Daten zur

Berechnung der Vergütungen der Jahre 1998, 1999 und 2000 erfasst worden. In allen 3

Krankenhäusern wurden jeweils unterschiedliche Computerprogramme zur

Datenverwaltung benutzt. Innerhalb des Betrachtungszeitraumes fand abteilungsintern in

16

allen 3 Krankenhäusern die Modernisierung der EDV- Anlage inklusive der Software statt,

so dass eine zweckspezifische Erfassung der Daten überwiegend nur in Form von

Handauszählung möglich war. Mittels der ICPM- Nummern beziehungsweise der ICD-

Nummern wurden die Fallzahlen, durchschnittlichen Verweildauern und die zeitliche

Verläufe der stationären Behandlung der Diagnosen Adenotomie, Re- Adenotomie,

Tonsillektomie, Abszess- Tonsillektomie, Rest- Tonsillektomie, Zungen- Carzinom,

Tonsillen- Carzinom, Hypopharynx- Carzinom und Larynx- Carzinom der Jahre 1998,

1999 und 2000 ermittelt. Aufgrund der Einführung des ICD 10 ab dem Jahr 2000 dienten

sowohl die ICD 9- Verschlüsselung als auch die ICD 10- Verschlüsselung der Recherche.

Die Daten der folgende ICPM- Nummern wurden zur Bearbeitung verwendet:

Tonsillektomie ICPM 5-281.0 Tonsillektomie

5-281.1 Abszess- Tonsillektomie

5-281.4 Rest- Tonsillektomie

Adenotomie ICPM 5-285.0 Adenotomie

5-285.1 Re- Adenotomie

Zur Auswertung wurden die Adenotomie und die Re- Adenotomie einerseits und die

Tonsillektomie, Abszess- Tonsillektomie und die Rest- Tonsillektomie andererseits

zusammengefasst, da Operationsaufwand, Pflegeaufwand und Dauer des stationären

Aufenthaltes jeweils als gleichwertig zu betrachten sind.

Im Jahr 2000 kam der ICD- Schlüssel nach ICD 10 erstmals zu Anwendung. Zur

vergleichenden Auswertung wurden die Nummern nach ICD 9 und ICD 10 entsprechend

zusammengefasst ( siehe folgende Seite).

17

Die Daten der folgenden ICD- Nummern wurden zur Bearbeitung verwendet:

Tumordiagnosen: ICD 9 ICD 10

Zungen- NPL 141.0 C01

141.1 C02.0

141.2 C02.1

141.6 C02.2

141.8 C02.3

141.9 C02.4

C02.8

C02.9

Mundboden- NPL 144.0 C04.0

144.1 C04.1

144.8 C04.8

144.9 C04.9

Gaumen- NPL 145.0 C05.0

145.1 C05.1

145.3 C05.8

145.5 C05.9

Tonsillen- NPL 146.0 C09.0

146.1 C09.1

146.8 C09.8

146.9 C09.9

Hypopharynx- NPL 148.0 C13.0

148.1 C13.1

148.2 C13.2

148.8 C13.8

148.9 C13.9

Larynx-NPL 161.0 C32.0

161.1 C32.1

161.2 C32.2

161.3 C32.3

161.8 C32.8

161.9 C32.9.

18

Die ICD- Nummern wurden den 4 Tumor- Diagnosegruppen zur besseren Vergleichbarkeit

der Häufigkeit, Verweildauer und Erlöse folgendermaßen zugeordnet:

Zungen- Carcinom: ICD 141.0- 141.9

ICD 144.0- 144.9

ICD C01

ICD C02.0- C02.9

ICD C04.0- C04.9

Tonsillen- Carcinom: ICD 145.0- 145.9

ICD 146.0- 146.9

ICD C05.0- C05.9

ICD C09.0- C09.9

Hypopharynx- Carcinom: ICD 148.0- 148.9

ICD C13.0- C13.9

Larynx- Carcinom: ICD: 161.0- 161.9

ICD C32.0- C32.9.

Zur wertungsfreien Beurteilung der Ergebnisse dieser Arbeit erfolgte die Darstellung der

Kliniken anonymisiert als Klinik A, Klinik B und Klinik C. Die Klinikbezeichnung wurde

nur dem jeweiligen Verwaltungsdirektor bekannt gegeben.

Als Grundlage zur Berechnung der Erlöse kamen neben der Fallpauschale für die

Tonsillektomie die folgenden Abteilungspflegesätze- deren Unterschiede durch die DRGs

abgeschafft werden- und Basispflegesätze ( ohne Ausgleich ) zur Anwendung:

In den Fachabteilungen der 3 Kliniken wurden die Pflegesätze für die 3 betrachteten Jahre

festgestellt wie in Abbildung 4 auf Seite 19 aufgezeigt.

In allen 3 Kliniken erfolgte eine stetige Erhöhung der Abteilungspflegesätze. In der Klinik

A fand eine Reduzierung im Jahr 1999 statt, die am ehesten aus dem Ausgleich mit den

relativ hohen Beträgen im Jahr 1998 resultiert. Da in dieser Klinik zwischen

Kinderabteilung und Erwachsenenabteilung unterschieden wird, fallen die recht

unterschiedlichen Höhen der Pflegesätze bei der Erwachsenen- und Kinderbehandlung auf.

Die Kliniken B und C haben eine gemeinsame Bewertung der Kinder- und

Erwachsenenbehandlung und sind diesbezüglich mit der Klinik A nicht vergleichbar. Die

Höhe der Pflegesätze ist in der Klinik B deutlich niedriger als in beiden anderen Kliniken.

Die Klinik C profitiert in allen 3 Jahren von den höchsten Pflegesätzen aller Abteilungen.

19

0100200300400500600700

Erwachsene Klinik AKinder Klinik AKlinik BKlinik C

ErwachseneKlinik A

575,08 542,38 600,44

Kinder Klinik A 497,03 455,39 559,79Klinik B 512,34 538,42 564,38Klinik C 589,88 614,18 625,95

1998 1999 2000

Abbildung 4: Abteilungspflegesätze ohne Ausgleich der 3 Kliniken in DM

Bei dem Vergleich der Abteilungspflegesätze wird deutlich, dass individuelle Unterschiede

von Krankenhäusern nach Einführung der Entgeltberechnung nach DRGs ( mit bundesweit

gleich hoher Vergütung einer Therapie ) nicht mehr berücksichtigt werden und ungleiche

Vergütungen für gleiche Therapien resultieren können.

Die Fallpauschale für die Tonsillektomie wurde über den gesamten Zeitraum in allen 3

Kliniken mit 2550 DM festgelegt. Der regionale Faktor 1,04 wurde bewusst auf 1,0

vereinfacht, da in anderen Regionen differente Faktoren zur Anwendung kommen und die

Möglichkeit der unmittelbaren methodischen Vergleichbarkeit erhalten werden sollte.

20

3.4. Ergebnisse

3.4.1. Ergebnisse zur Adenotomie und Tonsillektomie

In diesem Abschnitt werden die ermittelten Anzahlen der Diagnosen Adenotomie und

Tonsillektomie, die Verweildauern der Patienten, die errechneten Erlöse und die

jahreszeitliche Häufung der Diagnosen in den 3 Krankenhäusern dargestellt.

Es folgen zunächst die Ergebnisse der einzelnen Kliniken. Daran anschließend werden die

Ergebnisse zusammengefasst dargestellt.

In der Klinik A wurden Adenotomien und Tonsillektomien in 2 unabhängig voneinander

bestehenden Abteilungen , einer Erwachsenen- Abteilung und einer Kinder- Abteilung

durchgeführt. Aufgrund unterschiedlicher Pflegesätze dieser Abteilungen war eine

getrennte Auswertung der Daten erforderlich.

Im Jahr 1998 kamen 19 Erwachsenen- Adenotomien zur Anwendung mit einer

durchschnittlichen Verweildauer von 3,89 Tagen. Es fand 1 Re- Adenotomie bei

Erwachsenen mit einer Verweildauer von 2 Tagen statt. In der Kinder- HNO- Abteilung

fanden sich folgende Ergebnisse für 1998: Adenotomien wurden 426 mal, Re-

Adenotomien 7 mal durchgeführt. Die Verweildauern betrugen durchschnittlich 2,22

beziehungsweise 1,86 Tage. Es errechneten sich für 1998 für beide Abteilungen 453

Adenotomien mit einer durchschnittlichen Verweildauer von 2,28 Tagen.

Tonsillektomien bei Erwachsenen fanden 290 mal, Rest- Tonsillektomie 1 mal und

Abszess- Tonsillektomien 92 mal statt. Die durchschnittlichen Verweildauern betrugen

6,11 Tage für reguläre Tonsillektomien, 6,00 Tage für Rest- Tonsillektomien und 6,00

Tage für Abszess- Tonsillektomien. Bei den Kindern wurden 90 Tonsillektomien, 1 Rest-

Tonsillektomie und 7 Abszess- Tonsillektomien gezählt mit der durchschnittlichen

Verweildauer von 5,93 Tagen für reguläre Tonsillektomien, 6,00 Tagen für Rest-

Tonsillektomien und 5,57 Tagen für Abszess- Tonsillektomien. Es wurden für 1998 für

beide Abteilungen 481 Tonsillektomien mit einer durchschnittlichen Verweildauer von

6,05 Tagen errechnet.

1999 fanden 8 Erwachsenen- Adenotomien und 1 Erwachsenen- Re- Adenotomie statt bei

einer durchschnittlichen Verweildauer von 3,36 beziehungsweise 3,00 Tagen. In der

Kinderabteilung wurden 365 Adenotomien und 15 Re- Adenotomien gezählt. Hierbei

21

betrugen die Verweildauern 2,16 beziehungsweise 1,93 Tage. In diesem Jahr betrug die

durchschnittliche Verweildauer für alle 389 Adenotomien beider Abteilungen 2,18 Tage.

1999 wurden bei Erwachsenen 303 Tonsillektomien, 8 Rest- Tonsillektomien und 86

Abszess- Tonsillektomien durchgeführt. Die Verweildauern betrugen jeweils 6,52, 8,00

und 5,49 Tage. In der Kinder- Abteilung fanden 114 Tonsillektomien und 12 Abszess-

Tonsillektomien statt. Die durchschnittlichen Verweildauern betrugen 5,88

beziehungsweise 5,33 Tage. Es wurden für 1999 für beide Abteilungen 523

Tonsillektomien mit einer durchschnittlichen Verweildauer von 5,89 Tagen errechnet.

Im Jahre 2000 fanden sich 6 Erwachsenen- Adenotomien und 2 Erwachsenen- Re-

Adenotomien bei einer durchschnittlichen Verweildauer von jeweils 3,00 Tagen.

Kinder- Adenotomien wurden 310 durchgeführt, Re- Adenotomien 11. Die

durchschnittliche Verweildauer konnte mit 2,09 beziehungsweise 2,00 Tagen ermittelt

werden. Die durchschnittliche Verweildauer aller 335 Adenotomien beider Abteilungen

betrug 2,07 Tage.

Im Jahr 2000 wurden Erwachsenen- Tonsillektomien 318 mal, Rest- Tonsillektomien 6

mal und Abszess- Tonsillektomien 91 mal durchgeführt. Die durchschnittlichen

Verweildauern betrugen 6,41, 6,67 und 5,44 Tage. In der Kinder- Abteilung fanden 102

Tonsillektomien und 8 Abszess- Tonsillektomien mit einer durchschnittlichen

Verweildauer von 5,97 beziehungsweise 4,88 Tagen statt. Für das Jahr 2000 wurden in

beiden Abteilungen 525 Tonsillektomien mit einer durchschnittlichen Verweildauer von

6,18 Tagen ermittelt.

Die Gesamtzahl der Adenotomien errechnete sich wie folgt:

1998: 453 ( Erwachsene: 20, Kinder: 433 )


2000: 329 ( Erwachsene: 8, Kinder: 321 ).

Die Gesamtzahl der Tonsillektomien errechnete sich wie folgt:



2000: 525 ( Erwachsene: 415, Kinder: 110 ).

22

Zusammengefasst fanden sich die Therapieanzahlen in der Klinik A wie in der Tabelle 2

sowie in Abbildung 5 aufgezeigt.

Tabelle 2: Gesamtanzahl Adenotomie und Tonsillektomie Klinik A

Jahre 1998 1999 2000 gesamt

Adenotomie 453 389 329 1171

Tonsillektomie 481 523 525 1429

Die unterschiedliche Entwicklung der Operationszahlen wird im Diagramm 2 deutlich.

In dem Jahr 1999 wurden 14% weniger Adenotomien als 1998 durchgeführt. Im Jahr 2000

fanden sogar wiederum 15% weniger Adenotomien als im Vorjahr statt. Bei den

Tonsillektomien ist ein gegenläufiger Trend zu beobachten. Die Anzahlen der

Tonsillektomien stiegen von 1998 zu 1999 um 9% und von 1999 zu 2000 aber nur noch

um 0,38%. Es kann vermutet werden, dass im Einzugsbereich dieser Klinik im Verlauf des

Beobachtungszeitraumes vermehrt Adenotomien von niedergelassenen Ärzten ambulant

vorgenommen wurden oder dass in die Klinik weniger Patienten zur Adenotomie

einbestellt wurden.

0100200300400500600

Anzahl

1998 1999 2000

AdenotomieTonsillektomie

Abbildung 5: Anzahl Adenotomie und Tonsillektomie Klinik A über 3 Jahre

23

Die durchschnittliche Verweildauer für alle Adenotomien der Klinik betrug 1998 2,28

Tage, 1999 2,18 Tage und im Jahr 2000 2,07 Tage. Der Adenotomie- Durchschnittswert

für alle 3 Jahre liegt bei 2,19 Tagen. Hier wird ein leichter Trend zur kürzeren

Verweildauer sichtbar.

Die durchschnittliche Verweildauer zur Tonsillektomie betrug 1998 6,05 Tage, 1999 5,89

Tage und im Jahr 2000 6,18 Tage. Der 3- Jahresdurchschnitt betrug 6,46 Tage für alle

Tonsillektomie- Patienten. Bei der durchschnittlichen Verweildauer der Patienten, die zur

Tonsillektomie kamen, ist keine tendenzielle Veränderung zu erkennen ( siehe Tabelle 3

und Abbildung 6 ).

Tabelle 3: Durchschnittliche Verweildauer in Tagen für Adenotomien und Tonsillektomien Klinik A

Jahre 1998 1999 2000 Durchschnitt

Adenotomie 2,28 2,18 2,07 2,19

Tonsillektomie 6,05 5,89 6,18 6,03

0

2

4

6

8

Tage

1998 1999 2000


Abbildung 6: Durchschnittliche Verweildauer Adenotomie und Tonsillektomie in der Klinik A

24

Die Erlöse unter Berücksichtigung der Pflegesätze für die Adenotomien und der

Fallpauschale für die Tonsillektomie in der Klinik A wurden wie folgt berechnet:

Erwachsenen- Adenotomie: 1998 43.654,32 DM

1999 18.028,71 DM

2000 14.410,56 DM

Erwachsenen- Tonsillektomie: 1998 976.650,00 DM

1999 1.012.350,00 DM

2000 1.058.250,00 DM

Kinder- Adenotomie: 1998 476.522,54 DM

1999 372.213,02 DM

2000 375.003,32 DM

Kinder- Tonsillektomie : 1998 249900,00 DM

1999 321300,00 DM

2000 280500,00 DM.

Die starken Unterschiede der Erlöse der Erwachsenen- Adenotomien resultieren aus der

ebenso stark schwankenden Operationszahlen des Jahres 1998 einerseits und der Jahre

1999 und 2000 andererseits. So wurden zum Beispiel 1998 19, im Jahre 2000 aber nur

noch 6 Erwachsenen- Adenotomien registriert mit entsprechenden Folgen für die Erlöse

Die Erlöse für Erwachsenen- und Kinder- Adenotomien der Klinik A zusammen

errechneten sich folgendermaßen:

1998: 520.176,86 DM

1999: 390.241,73 DM

2000: 389.413,88 DM

Summe über 3 Jahre: 1.299.832,47 DM.

Die Erlöse für alle Tonsillektomien wurden wie folgt ermittelt:

1998: 1.226.550,00 DM

1999: 1.333.650,00 DM

2000: 1.338.750,00 DM

Summe über 3 Jahre: 3.898.950,00 DM

25

Die Gesamterlöse der Klinik A für die Adenotomien und Tonsillektomien ergaben damit

nachstehende Summen:

1998: 1.746.726,86 DM

1999: 1.723.891,73 DM

2000: 1.728.163,88 DM

Summe über 3 Jahre: 5.198.782,47 DM.

Die Ergebnisse der Erlöse sind in Abbildung 7 aufgezeigt. Hier sieht man sehr deutlich die

Verschiebung der Erlössummen zugunsten der Tonsillektomie im Verlauf des

Beobachtungszeitraumes. Verantwortlich für diese Entwicklung dürfte vor allem die

sinkende Verweildauer bei der Adenotomie sein- ein Resultat des derzeitigen

Vergütungssystems nach Tagessätzen für die Adenotomie einerseits und Tonsillektomie-

Fallpauschale andererseits.

0200000400000600000800000

100000012000001400000

DM

Jahre 1998 1999 2000


Abbildung 7: Erlöse Adenotomie und Tonsillektomie Klinik A

Die Erlössummen stehen in einem Verhältnis von 33,34% für die Adenotomien zu 66,66%

für die Tonsillektomie ( siehe Abbildung 8 ). Im Falle einer gemeinsamen DRG

„Adenotomie/ Tonsillektomie“ müsste die Gewichtung Tonsillektomie zu Adenotomie wie

26

1:2 festgeschrieben werden, um eine Vergütung nach derzeitigen Verhältnissen dieser

Klinik zu gewähren.

33,34%

66,66%

Adenotomie Tonsillektomie

Abbildung 8: Erlösrelation Adenotomie und Tonsillektomie Klinik A über 3 Jahre

Über den jeweiligen Jahresverlauf fanden sich unterschiedliche zeitliche Häufungen der

Adenotomien und Tonsillektomien in der Klinik A ( siehe Tabellen 4, 5 und 6 sowie

Abbildungen 9, 10 und 11 ).

Tabelle 4: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1998 Klinik A

Tonsillektomie Abszess- TE Rest- TE Adenotomie Re- AT

Januar 39 14 0 39 1

Februar 37 9 0 36 1

März 31 4 0 45 1

April 44 11 0 40 0

Mai 34 8 1 39 0

Juni 36 11 0 30 0

Juli 39 7 0 38 0

August 16 6 0 39 0

September 32 8 0 45 2

Oktober 41 9 1 31 2

November 16 5 0 30 1

Dezember 15 7 0 33 0

gesamt 380 99 2 445 8

27

1998 fielen die Schwankungen der Tonsillektomien- Anzahlen teilweise erheblich aus,

entsprechen aber weder einer jahreszeitlich noch ferienbedingt zu erwartenden Tendenz.

Auch Abszess- Tonsillektomien kamen gleichermaßen zahlreich sowohl im Wintermonat

Januar als auch im Sommermonat Juni vor. Die Schwankungsbreite des Adenotomie-

Vorkommens war deutlich geringer. Auch hier gab es keine bevorzugte Jahreszeit zur

Operation.

0 20 40 60 80 100

Januar

Februar

März

April

Mai

Juni

Juli

August

September

Oktober

November

Dezember

TonsillektomieAbszeß-TERest- TEAdenotomieRe- AT

Abbildung 9: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1998 Klinik A

Im Jahr 1999 weist die Häufung der Adenotomien noch geringere Schwankungen im

Vergleich zu 1998 auf, ebenfalls ohne jahreszeitliche Häufung. In diesem Jahr wurden

noch stärkere Schwankungen der monatlichen Tonsillektomie- Zahlen als 1998 registriert

( siehe Tabelle 5 und Abbildung 10 ).

28



Januar 30 6 0 28 1

Februar 26 7 1 40 0

März 36 9 1 35 0

April 24 6 2 32 2

Mai 23 13 0 35 0

Juni 54 4 0 35 2

Juli 54 9 1 32 4

August 29 9 1 36 0


Oktober 52 11 0 21 1



gesamt 417 98 8 373 16

0 20 40 60 80 100 120

Januar

Februar

März

April

Mai

Juni

Juli

August

September

Oktober

November

Dezember



29

Im Jahr 2000 sind wiederum bei den Adenotomien, diesmal aber auch bei den

Tonsillektomien starke monatliche Schwankungen ohne jahreszeitliche oder ferienbedingte

Bezüge festzustellen ( siehe Tabelle 6 und Abbildung 11 ).



Januar 22 8 1 23 2

Februar 42 5 1 32 1

März 37 13 0 30 1

April 53 9 0 16 2

Mai 41 11 0 38 0

Juni 21 8 0 21 0

Juli 31 7 2 37 1

August 29 5 1 33 5


Oktober 36 12 0 28 0



gesamt 420 99 6 316 13

30

0 20 40 60 80 100

Januar

Februar

März

April

Mai

Juni

Juli

August

September

Oktober

November

Dezember

TonsillektomieAbszeß- TERest- TEAdenotomieRe- AT


Die monatliche Bettenauslastung der Klinik mit Adenotomie- und Tonsillektomie-

Patienten war in etwa ausgewogen und Bedarf keiner grundsätzlichen

Steuerungsmaßnahmen.

In der Klinik B wurden Erwachsene und Kinder in einer gemeinsamen Abteilung betreut.

Im Jahr 1998 kamen 207 Adenotomien und 39 Re- Adenotomien mit einer

durchschnittlichen Verweildauer von 2,98 beziehungsweise 4,15 Tagen ( zusammen 3,17

Tagen ) zur stationären Behandlung. Es fanden im gleichen Zeitraum 446 Tonsillektomien,

23 Abszess- Tonsillektomien und 7 Rest- Tonsillektomien mit einer durchschnittlichen

Verweildauer von 5,91, 6,09 und 6,43 Tagen ( zusammen 5,93 Tagen ) statt.

Im Jahr 1999 wurden 346 Adenotomien und 74 Re- Adenotomien mit einer

durchschnittlichen Verweildauer von 1,64 beziehungsweise 1,51 Tagen ( zusammen 1,44

Tagen ) durchgeführt. Im gleichen Jahr erfolgten 420 Tonsillektomien, 43 Abszess-

Tonsillektomien und 5 Rest- Tonsillektomien. Die durchschnittlichen Verweildauern

betrugen 5,86, 5,20 und 4,91 Tage.

31

Im Jahr 2000 wurden 558 Adenotomien und 23 Re- Adenotomien ausgeführt. Die

durchschnittlichen Verweildauern betrugen 0,77 beziehungsweise 0,72 Tage. Im Jahr 2000

fanden 418 Tonsillektomien, 55 Abszess- Tonsillektomien und 2 Rest- Tonsillektomien

mit jeweiligen durchschnittlichen Verweildauern von 5,97, 5,53 und 3,56 Tagen statt (

zusammen 4,83 Tage ).

Auffällig ist die starke Zunahme der Adenotomie- Fallzahlen im Verlauf der 3 Jahre. Hier

kann die Schließung einer Belegabteilung im Einzugsgebiet der Klinik eine Ursache sein.

Ebenso deutlich verläuft die Verkürzung der durchschnittlichen Verweildauer der

Patienten zur Adenotomie. Die Tonsillektomie- Anzahlen blieben konstant bei tendenziell

leichter Abnahme der durchschnittlichen Verweildauer um 19% im Verlauf von 1998 bis

2000 ( siehe Tabellen 7, 8 und Abbildungen 12, 13 ).

Tabelle 7: Anzahl Adenotomie und Tonsillektomie Klinik B


Adenotomie 246 420 581 1247


Insgesamt wurden im Beobachtungszeitraum 1247 Adenotomien und 1419

Tonsillektomien durchgeführt. Die Tonsillektomie- Anzahl übertrifft über den Zeitraum

von 3 Jahren die Anzahl der Adenotomien um 13%. Hier fand die Entwicklung statt vom

Überwiegen der Tonsillektomie im Jahr 1998 mit 48,32 % zum Überwiegen der

Adenotomie im Jahr 2000 mit 18,25 %. Es ist also zu einer deutlichen Umkehr der

Gewichtung „Adenotomie/ Tonsillektomie“ in der Klinik B innerhalb des

Beobachtungszeitraumes gekommen ( siehe auch Abbildung 12 ).

32

0100200300400500600

1998 1999 2000

Adenotomie

Tonsillektomie

Abbildung 12: Anzahl Adenotomie und Tonsillektomie Klinik B über 3 Jahre

Über alle 3 Jahre betrug die durchschnittliche Gesamtverweildauer für die Adenotomie

1,79 und für die Tonsillektomie 5,52 Tage. Damit überwiegt die Verweildauer der

Tonsillektomie mit 32,43% die der Adenotomie. Im Diagramm 12 fällt vor allem die starke

Abnahme der durchschnittlichen Verweildauer zur Adenotomie auf. Aber auch bei der

Tonsillektomie- Verweildauer ist eine stetige moderate Verkürzung des stationären

Aufenthaltes zu registrieren. Hier sind Notwendigkeiten zur kostenbewussten

Umstrukturierung frühzeitig erkannt und umgesetzt worden ( siehe Tabelle 8 und

Abbildung 13 ).

Tabelle 8: Durchschnittliche Verweildauer in Tagen für Adenotomie und Tonsillektomie Klinik B


Adenotomie 3,17 1,44 0,77 1,79


33

0123456

Tage

1998 1999 2000


Abbildung 13: Durchschnittliche Verweildauer Adenotomie und Tonsillektomie Klinik B


Fallpauschale für die Tonsillektomie wurden für die Klinik B wie folgt berechnet:

Adenotomie: : 1998 399.532,98 DM

: 1999 325.636,42 DM

: 2000 252.504,58 DM

: gesamt 977.673,98 DM

Tonsillektomie : 1998 1.213.800,00 DM

: 1999 1.193.400,00 DM

: 2000 1.211.250,00 DM.

: gesamt 3.618.450,00 DM

Der Erlös für Adenotomien der 3 Jahre betrug 977.673,98 DM.

Der Erlös für die Tonsillektomien der 3 Jahre betrug 3.618.450,00 DM.

Der Anteil der Adenotomie an dem Gesamterlös betrug 21,27%. Der Anteil der

Tonsillektomie betrug 78,73% ( siehe Abbildung 14 ).

Die Gesamterlöse für beide Therapieformen ergaben 1998 1.613.332,98 DM,

1999 1.519.036,42 DM und im Jahr 2000 1.463.754,58 DM.

Der Gesamterlös für die beiden Therapieformen über 3 Jahre betrug in der Klinik B damit

4.596.123,98 DM.

34

Die Ergebnisse sind im Abbildung 14 dargestellt. Die starke Abnahme der

durchschnittlichen Verweildauer zur Adenotomie führt unter dem derzeitigen

Vergütungssystem zu entsprechend geringeren Erlösen. Die Vergütung für die

Tonsillektomien verläuft wiederum linear zur Anzahl aufgrund der Pauschalberechnung.

0200000400000600000800000

100000012000001400000

DM

Jahre 1998 1999 2000

Adenotomie

Abbildung 14: Erlöse Adenotomie und Tonsillektomie Klinik B

Mit den Tonsillektomien erzielt die Klinik B im Beobachtungszeitraum circa drei Viertel

mehr Erlöse als für die Adenotomien ( siehe Abbildung 15 ). Im Falle einer gemeinsamen

DRG „Adenotomie und Tonsillektomie“ hat diese Klinik den Vorteil, bereits mehr

Adenotomien mit weniger Aufwand zu erbringen. Die Gewichtung Adenotomie zu

Tonsillektomie in einer gemeinsamen DRG entspräche für die derzeitige Vergütung dieser

Klinik dem Verhältnis der Adenotomie zur Tonsillektomie wie 1: 3. Hier ist der deutliche

Unterschied zur Klinik A ( 1: 2 ) zu erkennen.

35

21,27%

78,73%


Abbildung 15: Erlösrelation Adenotomie und Tonsillektomie Klinik B über 3 Jahre

Über den jeweiligen Jahresverlauf fanden sich Häufigkeiten der Operationen wie in den

Tabellen 9 bis 11 und den Diagrammen 13 bis 14.

Tabelle 9: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1998 Klinik B

Monat Tonsillektomie Abszess- TE Rest- TE Adenotomie Re- AT

Januar 24 2 1 13 1

Februar 24 2 0 19 2

März 35 0 2 26 3

April 36 4 0 17 1

Mai 25 0 0 7 1

Juni 31 6 2 17 1

Juli 75 0 0 16 3

August 36 2 0 18 6


Oktober 49 1 1 20 1

November 37 3 17 10


gesamt 446 23 7 207 39

36

In dieser Aufstellung fällt zunächst der hohe Juli- Wert der Tonsillektomien auf. Die

monatlichen Operationszahlen schwanken jedoch insgesamt stark. Im Mai 1998 wurden

nur 7 Adenotomien registriert bei sonst durchschnittlich 18 Operationen im Monatsmittel,

wie in Abbildung 16 dargestellt. Über Einflüsse außerordentlicher Ereignisse, wie

Fortbildungsveranstaltungen der Klinik, Renovierungsarbeiten und ähnliches sollte

rechergiert werden, um zukünftig ökonomisch relevante Schwankungen kompensieren zu

können.

0 20 40 60 80 100

Januar

Februar

März

April

Mai

Juni

Juli

August

September

Oktober

November

Dezember


Abbildung 16: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1998 Klinik B

37



Januar 38 5 2 24 4

Februar 39 5 0 20 5

März 36 3 0 21 5

April 25 3 0 14 4

Mai 32 2 0 14 3

Juni 31 1 0 20 5

Juli 37 5 0 43 11

August 41 3 0 46 10

September 42 8 11 33 10

Oktober 36 6 1 27 4



gesamt 420 43 5 346 74

Im Jahr 1999 wurden sowohl bei den Tonsillektomien als auch bei den Adenotomien

stärkere monatliche Schwankungen der Anzahlen ohne erkennbare Beziehung zu

jahreszeitlich oder ferienbedingt zu erwartenden Veränderungen registriert. Ausreißer-

Anzahlen kommen in diesem Jahr nicht vor ( siehe Tabelle 10 und Abbildung 17 ).

38

0 20 40 60 80 100 120

Januar

Februar

März

April

Mai

Juni

Juli

August

September

Oktober

November

Dezember





Januar 28 6 1 37 4

Februar 32 4 0 6 2

März 38 5 0 63 1

April 32 3 0 55 4

Mai 40 4 0 53 2

Juni 38 5 0 3 2

Juli 41 7 1 1 1

August 32 3 0 54 1


Oktober 42 3 0 37 1



gesamt 418 55 2 558 23

39

Im Jahr 2000 traten wie im Vorjahr ebenfalls größere Schwankungen der Operationszahlen

auf, wiederum ohne relevante Ausnahmen ( siehe Tabelle 11 und Abbildung 18 ).

0 20 40 60 80 100 120

Januar

Februar

März

April

Mai

Juni

Juli

August

September

Oktober

November

Dezember



In der Klinik C wurden im Jahr 1998 237 Adenotomien und 27 Re- Adenotomien

durchgeführt. Die durchschnittlichen Verweildauern betrugen 3,87 beziehungsweise 4,56

Tage. Im gleichen Jahr wurden 167 Tonsillektomien und 81 Abszess- Tonsillektomien

durchgeführt. Rest- Tonsillektomien wurden nicht registriert. Die durchschnittlichen

Verweildauern wurden mit 7,78 und 7,54 Tagen ermittelt.

Im Jahr 1999 fanden 203 Adenotomien und 14 Re- Adenotomien statt mit

durchschnittlichen Verweildauern von 3,40 und 4,36 Tagen. An 129 Patienten wurde eine

Tonsillektomie ausgeführt. Es kamen 105 Abszess- Tonsillektomien und 1 Rest-

Tonsillektomie vor. Die durchschnittlichen Verweildauern bei den Tonsillektomien

betrugen 6,83, 7,50 und 7,00 Tage.

Im Jahr 2000 wurden 145 Adenotomien und 3 Re- Adenotomien mit durchschnittlichen

Verweildauern von 3,24 beziehungsweise 3,33 Tagen durchgeführt. In diesem Jahr fanden

40

171 Tonsillektomien, 100 Abszess- Tonsillektomien und 2 Rest- Tonsillektomien mit

durchschnittlichen Verweildauern von jeweils 7,23, 7,18 und 6,50 Tagen statt. ( siehe

Tabellen 12, 13 und Abbildungen 19, 20 ).

Tabelle 12: Anzahl Adenotomie und Tonsillektomie Klinik C


Adenotomie 264 217 148 629


050

100150200250300

Anzahl

1998 1999 2000


Abbildung 19: Anzahl Adenotomie und Tonsillektomie Klinik C über 3 Jahre

In der Abbildung 19 zeigt sich deutlich der Trend zur Fallzahlabnahme der Adenotomien

wie in der Klinik A, jedoch entgegen dem Trend in der Klinik B. In der Klinik C kam es

jedoch zu einer moderaten Fallzahlsteigerung der Tonsillektomien. Das Verhältnis

Adenotomie- Fallzahl zu Tonsillektomie- Fallzahl wurde zu Gunsten der Tonsillektomie

verschoben. Wie für die Klinik A diskutiert, könnte auch hier die Zunahme der ambulanten

Adenotomie niedergelassener Hals- Nasen- Ohren- Ärzte ursächlich für die Adenotomie-

Abnahme verantwortlich sein.

Aus den vorhandenen Daten wurden die durchschnittlichen Verweildauern der

Adenotomien und Tonsillektomien berechnet ( siehe Tabelle 13 ).

41

Tabelle 13: Durchschnittliche Verweildauer Adenotomie und Tonsillektomie Klinik C über 3 Jahre


Adenotomie 3,94 3,46 3,24 3,61


Bei der Betrachtung der Verweildauern fällt die stetige leichte Abnahme der

durchschnittlichen Verweildauer für die Adenotomie auf ( siehe Abbildung 20 ). Im

Vergleich zur durchschnittlichen Verweildauer zur Adenotomie in der Klinik B erscheinen

hier noch größere Reserven zur wirtschaftlichen Erbringung dieser Operation vorhanden.

Die Verweildauer der Tonsillektomie- Patienten bleibt über den Beobachtungszeitraum

nahezu konstant. Die Verweildauer der Tonsillektomie in der Klinik C im Vergleich zu

den beiden anderen Kliniken ist beträchtlich länger. Auch hier muss über die Nutzung von

Reserven nachgedacht werden.

0

2

4

6

8

Tage

1998 1999 2000


Abbildung 20: Durchschnittliche Verweildauer Adenotomie und Tonsillektomie Klinik C

42


Fallpauschalen für die Tonsillektomie wurden für die Klinik C wie folgt berechnet:

Adenotomie : 1998 613.569,58 DM

: 1999 461.138,63 DM

: 2000 300.155,54 DM

: gesamt 1.374.863,75 DM

Tonsillektomie : 1998 632.400,00 DM

: 1999 599.250.00 DM

: 2000 696.150,00 DM

: gesamt 1.927.800,00 DM

Der Erlös für Adenotomien der 3 Jahre betrug 1.374.863,75 DM.

Der Erlös für die Tonsillektomien der 3 Jahre betrug 1.927.800,00 DM.

Die Gesamterlöse für beide Therapieformen ergaben 1998 1.245.969,58 DM,

1999 1.060.388,63 DM und für das Jahr 2000 996.305,54 DM.

Der Gesamterlös für die beiden Therapieformen über 3 Jahre betrug damit

3.302.663,75 DM.

Die Erlöse der Adenotomie nahmen 41,63%, die der Tonsillektomie 58,37% der

Gesamterlöse ein. Dies entspricht dem Verhältnis Adenotomie- zu Tonsillektomie- Erlös

wie 2:3. Die Ergebnisse sind in der Abbildung 23 aufgezeigt. Die Relation der Erlöse für

die Adenotomien und Tonsillektomien sind in der Abbildung 21 dargestellt.

43

0100000200000300000400000500000600000700000

DM

Jahre 1998 1999 2000


Abbildung 21: Erlöse Adenotomie und Tonsillektomie Klinik C

Die Erlöse aus den Adenotomien dieser Klinik sanken kontinuierlich entsprechend der

abnehmenden Fallzahl. Im Unterschied zur Klinik B ( in der die Erlöse für die Adenotomie

ähnlich stark sanken ) ist dieser Rückgang jedoch nur aufgrund der rückläufigen Fallzahl

und nicht durch die geringere durchschnittliche Verweildauer begründet. Im Falle der

DRG- Einführung „Adenotomie/ Tonsillektomie“ muss die Klinik C die Verweildauern der

Adenotomie und der Tonsillektomie verkürzen und möglichst die Adenotomie- Fallzahl

erhöhen um nicht einen entscheidenden wirtschaftlichen Nachteil gegenüber der Klinik B

zu erleiden. Dies wird auch bei der Betrachtung der Abbildung 22 deutlich. Im Unterschied

zu den anderen Kliniken ist das Erlösverhältnis der Adenotomie zur Tonsillektomie nach

Einführung des neuen Vergütungssystems besonders ungünstig, da Adenotomien weit

kostengünstiger als Tonsillektomien zu erbringen sind. Die Gewichtung in der

gemeinsamen DRG „Adenotomie/ Tonsillektomie“ müsste nach der Klinik C 2,2: 2,8

betragen und stellt sich wiederum different zu den Kliniken A und B dar ( 1: 3 und

2: 3 ).

44

41,63%

58,37%


. Abbildung 22: Erlösrelation Adenotomien und Tonsillektomien Klinik C über 3 Jahre

Über den jeweiligen Jahresverlauf fanden sich Häufigkeiten der Operationen wie in den

Tabellen 14 bis 16 und den Abbildungen 23 bis 25.

Tabelle 14: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1998 Klinik C


Januar 11 9 0 13 2

Februar 13 2 0 18 3

März 12 6 0 22 1

April 20 10 0 22 5

Mai 16 11 0 25 3

Juni 6 4 0 22 3

Juli 15 5 0 21 1

August 15 2 0 15 2


Oktober 17 6 0 22 3



gesamt 167 81 0 237 27

45

Bei der Verteilung der Anzahlen im Jahresverlauf finden sich sowohl bei der Adenotomie

als auch bei der Tonsillektomie weitgehend ausgewogene Verhältnisse. Es fallen keine

wesentlichen jahreszeitlich oder ferienbedingt zu erwartenden Schwankungen auf.

Monatliche unterschiedliche Fallzahlen der Abszess- Tonsillektomie sind bei der

insgesamt geringen Anzahl zu erwarten und darüber hinaus ohne wirtschaftliche

Bedeutung ( siehe Tabelle 14 und Abbildung 23 ).

0 10 20 30 40 50 60

Januar

Februar

März

April

Mai

Juni

Juli

August

September

Oktober

November

Dezember


Abbildung 23: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1998 Klinik C

Im Jahr 1999 traten wiederum starke Schwankungen der Operationshäufigkeiten bezogen

auf einzelne Monate auf. Jahreszeiten, bekannte Urlaubszeiten oder sogenannte

Erkältungszeiten korrelieren nicht eindeutig mit Häufigkeiten von Operationszahlen ( siehe

Tabelle 15 und Abbildung 24 ).

46



Januar 12 12 0 21 1

Februar 9 7 0 18 0

März 16 6 0 20 5

April 13 13 0 23 1

Mai 14 10 0 9 2

Juni 14 1 0 13 1

Juli 11 8 0 18 1

August 5 0 1 11 1


Oktober 10 16 0 28 0

November 8 7 0 27 0


gesamt 129 105 1 203 14

0 10 20 30 40 50 60

Januar

Februar

März

April

Mai

Juni

Juli

August

September

Oktober

November

Dezember



47

Im Jahr 2000 fielen die Schwankungen der Operationszahlen deutlicher aus. Im Mai und

im Oktober fanden die häufigsten Adenotomien und Tonsillektomien statt. Im Mai waren

keine Osterferien, jedoch mehrere Feiertage. Im Oktober dieses Jahres waren Herbstferien.

Ein Zusammenhang zwischen Ferien oder Erkältungszeit ist jedoch auch in diesem Jahr

nicht sicher herzustellen ( siehe Tabelle 16 und Abbildung 25 ).



Januar 15 8 0 10 0

Februar 16 12 0 15 0

März 9 10 0 10 0

April 15 12 0 10 0

Mai 18 8 0 22 0

Juni 10 4 0 5 0

Juli 21 8 0 5 0

August 9 7 0 10 1


Oktober 21 4 1 20 0



gesamt 171 100 2 145 3

48

0 10 20 30 40 50 60

Januar

Februar

März

April

Mai

Juni

Juli

August

September

Oktober

November

Dezember


.


Die vorliegenden Ergebnisse der 3 Krankenhäuser können nun zusammengefasst werden

und ermöglichen eine vergleichende Betrachtung der Anzahlen, durchschnittlichen

Verweildauern, Erlöshöhen und jahreszeitlichen Schwankungen der Adenotomien und

Tonsillektomien über den gesamten Beobachtungszeitraum.

In den 3 untersuchten Abteilungen finden sich zum Teil deutliche Schwankungen der

Fallzahlen ( siehe Tabelle 17 ).

Tabelle 17: Anzahl Adenotomie und Tonsillektomie aller 3 Kliniken über 3 Jahre

Klinik A Klinik B Klinik C Summe der Therapien

Adenotomie 1171 1247 629 3047


gesamt 2600 2666 1398 6664

Die Anzahlen sowohl von Adenotomien als auch von Tonsillektomien an der Klinik C sind

im Vergleich zu den beiden anderen Kliniken, in denen nahezu identische Zahlen gefunden

wurden, deutlich niedriger. Hier stellen sich die Fragen, ob es in der Klinik C

49

Spezialisierungen gibt, die die Adenotomien und Tonsillektomien in den Hintergrund

stellen, ob die Versorgungslage mit niedergelassenen operierenden Hals- Nasen- Ohren-

Ärzten in dieser Stadt wirklich relevant höher ist, als in den beiden anderen Städten, ob

sich das Einzugsgebiet dieser Klinik weitaus geringer erstreckt oder möglicherweise

Verschlüsselung und Registratur fehlerhaft sind. Eine Vergütung nach DRGs erscheint hier

zumindest für die Klinik C problematisch, da eine pauschalierte Vergütung auch für die

Adenotomie zu erheblichen Erlöseinbußen führen wird, wenn deren Fallzahl nicht erhöht

wird.

Die abteilungsinternen Relationen der Anzahlen von Adenotomien zu Tonsillektomien

zeigen in allen 3 Krankenhäusern keine nennenswerte Unterschiede ( siehe Tabelle 17 und

Abbildung 26 ). Über Fallzahländerungen innerhalb des Beobachtungszeitraumes wurde

bereits bei der Auswertung der einzelnen Kliniken berichtet.

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

Anzahl

Klinik A Klinik B Klinik C


Abbildung 26: Vergleichende Darstellung der Fallzahlen von Adenotomie und Tonsillektomie gesamt

In der Klinik A fand sich das Fallzahlverhältnis Adenotomie zu Tonsillektomie wie 1:

1,22, in der Klinik B wie 1: 1,13 und in der Klinik C wie1: 1,22. Für alle 3 Kliniken und

über den gesamten Zeitraum nahm die Anzahl der Adenotomien 45,72%, die der

Tonsillektomien 54,28% ein. Dies entspricht einem Fallzahl- Verhältnis von etwa 1: 1,18

( siehe Abbildung 27 ).

50

45% 47% 45% 46%

55% 53% 55% 54%

Klinik A Klinik B Klinik C gesamt


Abbildung 27: Relation der Anzahlen Adenotomie zu Tonsillektomie an allen 3 Krankenhäusern über

den gesamten Zeitraum

Diese Zahlen spiegeln ein weitgehend vergleichbares Fallzahlverhältnis von Adenotomien

und Tonsillektomien an allen drei Kliniken wieder. Diesbezüglich sollte bei einer

entsprechenden Gewichtung die Repräsentanz der beiden Therapieformen innerhalb einer

gemeinsamen DRG ohne spürbare Auswirkungen in den einzelnen Kliniken möglich sein.

Nicht abgebildet wird hier die unterschiedliche Höhe der Fallzahlen, die in Zukunft

hauptsächlich den Erlös bestimmen wird.

Die durchschnittlichen Verweildauern der Adenotomien und Tonsillektomien zeigen

deutliche Unterschiede in den 3 Abteilungen. Die Klinik B weist vor der Klinik A und der

Klinik C eine erheblich geringere durchschnittliche Verweildauer für beide

Therapieformen auf ( siehe Tabelle 18 und Abbildung 28 ).

Tabelle 18: Durchschnittliche Verweildauer Adenotomie und Tonsillektomie in Tagen der 3 Kliniken

über 3 Jahre

Klinik A Klinik B Klinik C durchschnittliche

Gesamtverweildauer ( gewichtet )

Verweildauer

Adenotomie

2,19 1,79 3,61 2,32

Verweildauer

Tonsillektomie

6,46 5,52 7,34 6,27

51

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Tage



Abbildung 28: Durchschnittliche Verweildauer Adenotomie und Tonsillektomie der 3 Kliniken über 3

Jahre

Die Entwicklung zur verkürzten Liegedauer ( siehe Ergebnisse der einzelnen Kliniken )

fand in allen 3 Abteilungen unterschiedlich statt. Dabei fiel die Verkürzung in der Klinik B

vor allem bei der Adenotomie am stärksten, in den Kliniken A und C sehr viel geringer

aus. Die durchschnittliche Verweildauer für die Adenotomie an der Klinik C war über den

gesamten Beobachtungszeitraum im Vergleich zu den beiden anderen Kliniken erheblich

länger. Falls diese Klinik nach Einführung der gemeinsamen DRG „Adenotomie/

Tonsillektomie“ weiterhin Krankenhausbetten mit Adenotomie- Patienten belegt, wird es

dann für diese keine vergleichsweise hohe Vergütung wie bisher geben.

Das Verhältnis der Verweildauern der Adenotomien zu denen der Tonsillektomien weicht

in den 3 Abteilungen- entgegen dem Verhältnis der Fallzahlen- deutlich voneinander ab.

Die durchschnittlichen Verweildauern bei der Tonsillektomie differierte in den 3 Kliniken

um 1-2 Tage. Auch hier wies die Klinik B die kürzeste, die Klinik C wiederum die längste

Verweildauer auf. Trotz der jetzt schon bestehenden Fallpauschale für die Tonsillektomie

besteht ein Unterschied von 1,83 Tagen zwischen kürzester und längster durchschnittlicher

Verweildauer. Abteilungsintern blieb die durchschnittliche Verweildauer zur

Tonsillektomie über 3 Jahre in allen 3 Kliniken nahezu konstant.

Der Anteil an der Gesamtverweildauer aller 3 Kliniken über 3 Jahre betrug für die

Adenotomie 27%, für die Tonsillektomie 73%. Hier weichen die Zahlen der Klinik C

entsprechend stark ab ( siehe Abbildung 29 ).

52

25% 24%

33%27%

75% 76%

67%73%



Abbildung 29: Relation der durchschnittlichen Verweildauer der Adenotomie und Tonsillektomie aller

3 Kliniken über 3 Jahre

Die unter Zuhilfenahme der Pflegesätze für die Adenotomien und der Tonsillektomie-

Fallpauschale berechneten Erlöse stellen sich in den 3 Abteilungen voneinander

abweichend dar. Die Erlöse werden bestimmt durch die Fallzahl der Tonsillektomie

einerseits und durch die Fallzahl und Verweildauer der Adenotomie sowie dem Pflegesatz

andererseits. Dabei wird deutlich, dass mit hoher Anzahl der Fälle einer Abteilung nicht

automatisch ein hoher Erlös dieser Abteilung resultiert ( siehe Tabelle 19 und

Abbildung 30 ).

Durch die Verweildauer bei der Tonsillektomie kann indirekt Einfluss auf die

Bettenkapazität und damit auf den Erlös der Abteilung genommen.

Tabelle 19: Vergleich der Erlöse Adenotomie und Tonsillektomie der 3 Kliniken über 3 Jahre

Klinik A Klinik B Klinik C Summe der

Erlöse

Adenotomie 1.299.832,47 DM 977.673,98 DM 1.374.863,75 DM 3.652.370,20 DM

Tonsillektomie 3.898.950,00 DM 3.618.450,00 DM 1.927.800,00 DM 9.445.200,00 DM

Gesamterlöse 5.198.782,88 DM 4.596.123,98 DM 3.302.663,75 DM 13.097.570,20 DM

53

0

1000000

2000000

3000000

4000000

5000000

6000000


AdenotomieTonsillektomieGesamterlöse

Abbildung 30: Vergleich der Erlöse Adenotomie und Tonsillektomie der 3 Kliniken über 3 Jahre in

DM

Die Erlössumme für die Adenotomie sank innerhalb des Beobachtungszeitraumes in

allen 3 Kliniken , in den Kliniken A und B nur gering, in der Klinik C sehr stark. Die

Ursache für den starken Rückgang der Adenotomie- Erlöse in der Klinik C ist

ausschließlich durch den starken Fallzahlrückgang zu erklären. Auffällig ist eine geringe

Erlössteigerung trotz erheblicher Fallzahlsteigerung in der Klinik B. Hier wurde

gleichzeitig die durchschnittliche Verweildauer deutlich reduziert, so dass für die Klinik

B trotz Mehraufwand kein höherer Erlös erzielt wurde. Die Klinik B hat aber damit die

beste Ausgangsposition zur Einführung der DRGs bereits jetzt geschaffen.

Die für alle 3 Kliniken errechneten anteiligen Erlöse der Adenotomien nahmen 27,89%,

die der Tonsillektomien 72,11% der Gesamtsumme ein. Auch hier bestehen deutliche

Unterschiede der Zahlen der Klinik C im Vergleich zu denen der anderen zwei Kliniken.

Die Erlöse der Klinik C werden verhältnismäßig stärker durch die Erlöse der Adenotomien

dieser Klinik bestimmt ( siehe Abbildung 31 ). Im Falle einer gemeinsamen DRG

„Adenotomie/ Tonsillektomie“ werden die Erlöshöhen der Adenotomie und der

Tonsillektomie durch eine festgelegte Gewichtung beider Therapieformen bedingt, die sich

am Durchschnitt der Kliniken orientieren wird. Die Klinik C wird einen starken Rückgang

ihrer Adenotomie/ Tonsillektomie- Erlöse erleben, wenn nicht zumindest die Fallzahl der

Adenotomie erheblich erhöht wird. Für die Klinik A besteht eine ähnliche Situation, jedoch

wesentlich geringer ausgeprägt und nicht wirtschaftlich bedrohlich in ihrem Ausmaß. Die

Klinik B kann, soweit sich die Adenotomie- und Tonsillektomie- Verweildauer

54

medizinisch bewährt hat, nach Einführung des DRG- Systems mit vergleichbar höheren

Erlösen für die Erbringung von Adenotomien und Tonsillektomien rechnen.

25%21%

42%

28%

75%79%

58%

72%



Abbildung 31: Relation der Gesamterlöse Adenotomie und Tonsillektomie alle 3 Kliniken über 3 Jahre

Zusammengefasst sind in der Tabelle 20 und den Abbildungen 32 und 33 die Daten der 3

Kliniken vergleichend dargestellt. Hier fällt nochmals auf, dass die Anzahl der

Adenotomien in der Klinik C vergleichsweise niedrig war, deren Erlöse aber dennoch

relativ hoch erscheinen. Die Erklärung ist in der hohen durchschnittlichen Verweildauer

für die Adenotomie- Patienten in der Klinik C zu finden, die unter dem derzeitigen

Vergütungssystem mittels Tagessätzen maßgeblich die Erlöshöhe bestimmt. Relativ

ausgewogene Anzahlen und Verweildauern der Adenotomie in den Kliniken A und B

ergaben auch ähnlich hohe Erlöse. Die Erlöse für die Tonsillektomien korrelieren direkt

mit der Fallzahl, da hier die Fallpauschale gilt.

Die so dargestellten Ergebnisse verdeutlichen die Möglichkeiten einer Einflussnahme auf

die Erlöse durch Veränderung von Therapieanzahl, Therapieart und deren Verweildauer

nach dem bisherigen Abrechnungsmodell. Nach Einführung der DRGs werden für die

Erlöse ebenfalls die Fallzahlen der Therapien wichtig sein. Darüber hinaus kann von der

jeweiligen Klinik durch Verschiebung der Diagnosen innerhalb einer zukünftigen DRG-

Gruppe- in diesem Falle der Gruppe „Adenotomie/ Tonsillektomie“ - zusätzlich mit den

unterschiedlichen Kosten der beiden Therapien der Gewinn reguliert werden ( siehe

Tabelle 20 und Abbildung 32 ). So ist vorstellbar, mit Fallzahlsteigerung der Adenotomie

zulasten der Tonsillektomie innerhalb der zukünftigen DRG- Gruppe höhere Erlöse

55

einerseits und durch weniger Personal- und Materialaufwand höhere Gewinne andererseits

zu erzielen.

Tabelle 20: Vergleich der 3 Kliniken bezüglich Fallzahlen, durchschnittlicher Verweildauer und Erlöse

von Adenotomien und Tonsillektomien über 3 Jahre


Fallzahlen AT 1171 1247 629

Fallzahlen TE 1429 1419 769

durchschnittliche Verweildauer AT 2,19 1,79 3,61

durchschnittliche Verweildauer TE 6,46 5,52 7,34

Erlöse AT 1299832,47 977673,98 1374863,75

Erlöse TE 3898950,00 3618450,00 1927800,00

0500

1000150020002500300035004000

Fallzahl AT Fallzahl TE VD inTagen x100 AT

VD inTagen x100 TE

Erlöse ATin TDM

Erlöse TEin TDM

Klinik AKlinik BKlinik C

Abbildung 32: Zusammenfassende Darstellung der Anzahlen, Verweildauern und Erlöse der

Adenotomien und Tonsillektomien der 3 Kliniken über 3 Jahre

In der zusammenfassenden Gegenüberstellung der prozentualen Anteile der Fallzahlen, der

durchschnittlichen Verweildauern und der Erlöse der Adenotomien einerseits und der

Tonsillektomien andererseits wird vor allem der große Unterschied hinsichtlich der Erlöse

deutlich. Die Relation der Anzahl der Fälle unterscheidet sich von der Relation sowohl der

durchschnittlichen Verweildauer als auch der der Erlöse beider Therapieformen. Es ist

denkbar, dass die Gewichtung innerhalb der „Adenotomie/ Tonsillektomie“ nach den

56

Zahlen der Jahre 1998 bis 2000 festgelegt wird. Demnach würden sich etwa 46% Fälle

Adenotomie mit einem Erlösanteil von etwa 28% und 54% Fälle Tonsillektomie mit einem

Erlösanteil von etwa 72% ergeben ( siehe Abbildung 33 ).

46%

27% 28%

54%

73% 72%

Anzahl der Fälle durchschnittlicheVerweildauer

Erlöse


Abbildung 33: Zusammenfassende Darstellung der prozentualen Verhältnisse der Anzahlen,

Verweildauern und Erlöse der Adenotomien und Tonsillektomien aller Kliniken über 3 Jahre

Die Zusammenfassung der Ergebnisse der Monatsverteilungen aller 3 Kliniken über 3

Jahre gleicht stärkere Unterschiede zwischen den einzelnen Kliniken aus. Es zeigt sich eine

Bevorzugung des Juli und des Oktober für Tonsillektomien. Im Mai fanden auffällig wenig

Adenotomien statt. Eine jahreszeitliche Häufung ökonomischer oder organisatorischer

Bedeutung fand sich nach Zusammenrechnung nicht. Die geringe Fallzahl der Adenotomie

im Mai besteht auch bei Zusammenfassung der Ergebnisse aller 3 Kliniken. Eine

Erklärung könnten die abwartende Haltung zur Operation bei Frühjahresbeginn oder die

Planung des Osterurlaubes sein ( siehe Abbildungen 34 und 35 ).

57

0 200 400 600 800

Januar

Februar

März

April

Mai

Juni

Juli

August

September

Oktober

November

Dezember

Anzahl


Abbildung 34: Monatliche Verteilung der Adenotomien und Tonsillektomien aller 3 Kliniken über 3

Jahre

Zur besseren Übersichtlichkeit bezüglich der DRG- Einteilung“ Adenotomie und

Tonsillektomie“ sind in der Abbildung 35 die Fallzahlen der Adenotomie und Re-

Adenotomie einerseits und die der Tonsillektomie, Abszess- Tonsillektomie und Rest-

Tonsillektomie andererseits pro Monat zusammengefasst.

58

0 200 400 600 800

Januar

Februar

März

April

Mai

Juni

Juli

August

September

Oktober

November

Dezember

Fallzahl

TonsillektomieAdenotomie

Abbildung 35: Monatliche Verteilung der zusammengefassten Adenotomien und Tonsillektomien aller

3 Kliniken über 3 Jahre

Die Operationszahlen finden sich ohne tendenzielle jahreszeitliche Häufung verteilt. Eine

ökonomische Planung scheint für die DRG- Gruppe „Adenotomie/ Tonsillektomie“

diesbezüglich möglich. Es entstehen nach Zusammenfassung der Zahlen der 3 Kliniken

keine wesentlichen Leerzeiten für die Bettenstation und Operationssaal. Klinikinterne

Abweichungen von dieser Mittelung können allen ähnlichen Abteilungen zum Vergleich

dienen und die Beurteilung der zukünftigen Arbeit unter DRG- Bedingungen ermöglichen.

59

3.4.2. Ergebnisse der Hals- Nasen- Ohren- Tumorerkrankungen

In diesem Abschnitt werden die Anzahlen, die durchschnittlichen Verweildauern, die

Zeitspannen der Verweildauern und die Erlöse der ausgewählten Hals- Nasen- Ohren-

Tumorbehandlungen, die in den 3 betrachteten Kliniken 1998, 1999 und 2000 stattfanden,

dargestellt.

In der Klinik A wurden 1998 261 Patienten mit den entsprechenden Tumordiagnosen der

Hals- Nasen- Ohren- Heilkunde gezählt. Die durchschnittliche Verweildauer wurde mit

10,48 Tagen ermittelt. Die Gesamttherapietage ( Fallzahl x Verweildauer ) betrugen

2735,68. Aufgeteilt auf die einzelnen ICD- Nummern ergaben sich folgende Fallzahlen,

durchschnittliche Verweildauern und daraus errechnete Gesamttherapietage ( siehe

Tabellen 21, 22 und 23 ):

Tabelle 21: Anzahl und Verweildauern Tumordiagnosen 1998 Klinik A

Hauptdiagnose Anzahl Patienten Verweildauer Anzahl Gesamttage 141.0 15 8,40 26 141.1 0 0 0 141.2 4 12,75 1 141.6 1 21 21 141.8 0 0 0 141.9 14 12,57 175,98 144.0 5 12,40 62 144.1 0 0 0 144.8 0 0 0 144.9 33 9,27 305,91 145.0 1 10 10 145.1 0 0 0 145.3 1 25 25 145.5 1 25 25 145.8 0 0 0 145.9 2 27,5 54 146.0 17 6,41 108,97 146.1 4 5,75 23 146.6 0 0 0 146.8 0 0 0 146.9 21 10,81 227,01 148.0 34 7,53 256,02 148.1 3 5 15 148.2 1 10 10 148.3 0 0 0 148.8 0 0 0 148.9 43 15,53 667,79 161.0 20 5,35 107

60

161.1 1 7 7 161.2 0 0 0 161.3 0 0 0 161.8 0 0 0 161.9 40 11,45 458 Summe 261 10,48 2735,68

Im Jahr 1999 kamen 194 Patienten mit einer durchschnittlichen Verweildauer von 9,76

Tagen zur Tumorbehandlung. Die Gesamttherapietage errechneten sich mit 1892,94 für

dieses Jahr.


Hauptdiagnose Anzahl Patienten Verweildauer Anzahl Gesamttage 141.0 16 7,94 127,04 141.1 1 13 13 141.2 3 8,33 24,93 141.6 0 0 0 141.8 0 0 0 141.9 6 9 54 144.0 8 15,5 5 124 144.1 1 7 7 144.8 2 0 60 144.9 1 20 20 145.0 0 0 0 145.1 0 0 0 145.3 0 0 0 145.5 1 28 28 145.8 1 3 3 145.9 4 6 24 146.0 18 9,83 176,94 146.1 5 10,4 52 146.6 0 0 0 146.8 1 9 9 146.9 9 10,78 97,02 148.0 16 8,5 136 148.1 10 11 110 148.2 11 7,36 80,96 148.3 0 0 0 148.8 1 2 2 148.9 6 5,33 31,98 161.0 51 9,08 463,08 161.1 2 24,5 49 161.2 2 9,0 18 161.3 11 5,09 55,99 161.8 2 18,5 37 161.9 5 17,8 89 Summe 194 9,76 1892,94

61

Im Jahr 2000 wurden 181 Tumorpatienten der untersuchten Diagnosen in der Klinik A

behandelt. Die durchschnittliche Verweildauer betrug 7,43 Tage. Die Gesamttherapietage

summierten sich auf 1344,93 im Jahr 2000 ( siehe Tabelle 23 ).


Hauptdiagnose Anzahl Patienten Verweildauer Anzahl GesamttagC01 3 4,33 12,99 C02.0 0 0 0 C02.1 2 5,5 11 C02.2 0 0 0 C02.3 1 15 15 C02.4 0 0 0 C02.8 0 0 0 C02.9 0 0 0 C04.0 5 6,8 34 C04.1 0 0 0 C04.8 0 0 0 C04.9 7 7,0 49 C05.1 2 2 4 C05.2 0 0 0 C05.9 8 4 32 C09.0 1 7 7 C09.1 2 17,5 35 C09.9 9 11 99 C13.0 1 7 7 C13.1 1 2 2 C13.2 4 11,25 45 C13.8 4 6,75 27 C13.9 35 7,03 246,05 C32.0 59 6,49 382,91 C32.1 14 9,07 126,98 C32.2 2 12 24 C32.8 7 6,71 46,97 C32.9 14 9,86 138,04 Summe 181 7,43 1344,94

Die einzelnen ICD- Nummern wurden in die vorgesehenen Diagnosegruppen Zungen-

Carcinom, Tonsillen- Carcinom, Hypopharynx- Carcinom und Larynx- Carcinom

eingeordnet.

Aus den berechneten Daten lassen sich folgende Verteilungen der Anzahl der Fälle, der

durchschnittlichen Verweildauern und der Erlöse unter Verwendung der bekannten

Pflegesätze ermitteln ( siehe Tabellen 24- 26 ).

62

Tabelle 24: Tumordiagnosenanalyse 1998 Klinik A

Anzahl durchschnittliche

Verweildauer

Erlös

Zungen- Carcinom 72 10,30 426.479,33 DM

Tonsillen- Carcinom 47 10,06 272.109,33 DM

Hypopharynx- Carcinom 81 11,70 545.003,32 DM

Larynx- Carcinom 61 9,38 329.049,27 DM

gesamt 261 10,48 1.572.641,25 DM



Verweildauer

Erlös





gesamt 194 9,76 1.026.568,05 DM



Verweildauer

Erlös





gesamt 181 7,43 807.789,95 DM

Die Fallzahlen der einzelnen Tumoren schwankten innerhalb des Beobachtungszeitraumes

beträchtlich. So nahmen die Zungen- und Tonsillentumoren deutlich ab, die Larynx-

Tumoren insgesamt deutlich zu. Eindeutige Tendenzen waren jedoch nicht ableitbar.

Die Ergebnisse der Klinik A wurden für alle 3 Jahre zusammengefasst ( siehe Tabelle 27 ).

Die Larynx- Tumoren kamen mit Abstand am häufigsten zur Therapie, gefolgt von den

Hypopharynx- Tumoren und den Zungen- Tumoren. Die durchschnittlichen Verweildauern

63

wichen von 8,71 Tagen bei den Larynx- Tumoren bis 10,11 Tagen bei den Zungen-

Tumoren voneinander ab. Da sich die Vergütung derzeit überwiegend an den Pflegesätzen

orientiert, erbrachten die Larynx- Tumor- Behandlungen rechnerisch den höchsten Erlös

vor denen der Hypopharynx- Tumoren, denen der Zungen- Tumoren und denen der

Tonsillen- Tumoren. Der Gesamterlös für die analysierten Tumorpatientenbehandlungen

betrug an der Klinik A für alle 3 Jahre 3.406.999,25 DM ( siehe Tabelle 27 ).

Tabelle 27: Tumordiagnosenanalyse alle Jahre Klinik A


Verweildauer

Erlös




Larynx- Carcinom 230 8,71 1.146.828,62 DM

gesamt 636 9,39 3.406.999,25 DM

In der Abbildung 36 sind die Ergebnisse der Klinik A dargestellt. Hier spiegelt sich wieder,

dass die Erlöshöhen in direkter Abhängigkeit von der Anzahl und durchschnittlichen

Verweildauer bei allen 4 Diagnosegruppen entsprechend unterschiedlich ausfallen.

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

Zungen-Carcinom

Tonsillen-Carcinom

Hypopharynx-Carcinom

Larynx-Carcinom

AnzahlVerweildauer in Tagen x 10Erlös in TDM

Abbildung 36: Ergebnisse der Tumordiagnosen der Klinik A über 3 Jahre im Vergleich

64

Nachfolgend sind die Zeitspannen der Liegedauer aller Patienten gleicher

Diagnosegruppen aufgeführt. Dass heißt, die jeweils kürzeste und die jeweils längste

vorgekommene Verweildauer pro Diagnosegruppe wurde ermittelt ( siehe Tabellen 28 bis

33 ).

Tabelle 28: Spanne der Liegedauer 1998 Klinik A

Spanne Liegedauer

Zungen- Carcinom 2 - 40 Tage

Tonsillen- Carcinom 2 - 35 Tage

Hypopharynx- Carcinom 1 - 97 Tage

Larynx- Carcinom 1 - 97 Tage


Spanne Liegedauer

Zungen- Carcinom 2 – 34

Tonsillen- Carcinom 1 – 35

Hypopharynx- Carcinom 2 – 42

Larynx- Carcinom 2 - 85


Spanne Liegedauer





In der Tabelle 31 auf der folgenden Seite sind die Ergebnisse für die gesamte

Beobachtungszeit zusammengefasst.

65

Tabelle 31: Spanne der Liegedauer alle Jahre Klinik A

Spanne Liegedauer





Wie zu erwarten war, sind die Differenzen der Liegedauern sehr groß, da Tumordiagnosen

sowohl bei einem Kurzeingriff wie der Mikrolaryngoskopie als auch bei einer

Laryngektomie mit allen postoperativen Folgeleistungen identisch kodiert werden. Sehr

große Verweildauern stammen teilweise von lediglich ein bis zwei Patienten.

Verweildauern von 1 bis 2 Tagen wurden dagegen häufig registriert. Welchen Anteil die

sogenannten „Kurzlieger“ an der gesamten Fallzahl einnehmen, ist unter ökonomischen

Gesichtspunkten besonders bedeutsam, geht aber aus der Kodierung nicht hervor. Daher

wurde in dieser Arbeit eine gesonderte Auswertung einer Diagnosengruppe mit

Unterteilung in Patientenzahl unter 4 Tage Liegedauer und über 4 Tage Liegedauer

durchgeführt. Die Larynx- Tumoren kommen besonders häufig vor und wurden für diese

Auswertung herangezogen. In den Tabellen 32 bis 34 sind die Fallzahlen dieser Patienten

bis zu 4 Tagen Liegedauer denen der Patienten über 4 Tage Liegedauer gegenübergestellt.

Tabelle 32: Liegedauer bis/ über 4 Tage Patienten mit Larynx- Tumoren Klinik A 1998

ICD-Nummer Fallzahl Patienten bis 4 Tage

Liegedauer

Fallzahl Patienten über 4 Tage

Liegedauer

161.0 15 5

161.1 0 1

161.2 0 0

161.3 0 0

161.8 0 0

161.9 22 18

Summe 37 24

66



Liegedauer


Liegedauer

161.0 30 21

161.1 0 2

161.2 1 1

161.3 9 2

161.8 0 2

161.9 3 2

Summe 43 30



Liegedauer


Liegedauer

C 32.0 34 25

C 32.1 7 7

C 32.2 1 1

C 32.8 5 2

C 32.9 8 6

Summe 55 41

Es fiel auf, dass die kurzen stationären Aufenthalte unter der Dauer von 4 Tagen im

gesamten Beobachtungszeitraum in der Klinik A zahlenmäßig überwogen.

67

In die Klinik B kamen 1998 283 Patienten mit ausgewählten Tumordiagnosen der Hals-

Nasen- Ohren- Heilkunde zur stationären Behandlung.

Die durchschnittliche Verweildauer der Patienten betrug 1998 11,02 Tage für alle

Diagnosen. Die Anzahl der gesamten Therapietage errechnete sich 1989 auf 3118,79

( siehe Tabelle 35 ).

Tabelle 35: Anzahl und Verweildauern Tumordiagnosen 1998 Klinik B

Hauptdiagnose Anzahl Patienten Verweildauer Anzahl Gesamttage 141.0 3 13,33 39,99 141.1 4 4,25 17 141.2 4 14,75 59 141.6 8 12,25 98 141.8 0 0 0 141.9 2 8,5 17 144.0 0 0 0 144.1 0 0 0 144.8 0 0 0 144.9 13 13,91 180,83 145.0 0 0 0 145.1 0 0 0 145.3 0 0 0 145.5 3 17,33 51,99 145.8 0 0 0 145.9 0 0 0 146.0 10 16,5 165 146.1 0 0 0 146.6 0 0 0 146.8 0 0 0 146.9 18 11,23 202,14 148.0 1 3 3 148.1 0 0 0 148.2 0 0 0 148.3 0 0 0 148.8 0 0 0 148.9 61 13,85 844,85 161.0 42 7,36 309,12 161.1 0 0 0 161.2 0 0 0 161.3 0 0 0 161.8 1 2 2 161.9 113 9,99 1128,87 Summe 283 11,02 3118,79

68

Im Jahr 1999 kamen 323 Patienten mit den betrachteten Tumordiagnosen zur stationären

Therapie. Die durchschnittliche Verweildauer betrug 9,44 Tage.

Die Gesamttherapietagszahl der Tumordiagnosen summierte sich 1999 auf 3339,65 ( siehe

Tabelle 36 ).


Hauptdiagnose Anzahl Patienten Verweildauer Anzahl Gesamttage 141.0 5 3,40 17 141.1 9 4,38 39,42 141.2 2 13,02 26,04 141.6 10 8,52 85,20 141.8 0 0 0 141.9 1 3,03 3,03 144.0 0 0 0 144.1 0 0 0 144.8 0 0 0 144.9 26 8,68 225,68 145.0 0 0 0 145.1 0 0 0 145.3 0 0 0 145.5 1 17,07 17,07 145.8 0 0 0 145.9 0 0 0 146.0 24 9,41 225,85 146.1 0 0 0 146.6 0 0 0 146.8 0 0 0 146.9 17 9,84 167,28 148.0 4 14,04 56,16 148.1 0 0 0 148.2 0 0 0 148.3 0 0 0 148.8 0 0 0 148.9 60 12,15 729 161.0 48 6,56 314,88 161.1 0 0 0 161.2 0 0 0 161.3 0 0 0 161.8 0 0 0 161.9 116 9,84 1141,44 Summe 323 9,44 3339,65

69

Im Jahr 2000 wurden 316 Patienten mit den untersuchten Tumordiagnosen in der Klinik

gezählt. Die durchschnittliche Verweildauer betrug 10,57 Tage. In diesem Jahr wurden

4609,60 Gesamttherapietage errechnet ( siehe Tabelle 37 ).


Hauptdiagnose Anzahl Patienten Verweildauer Anzahl Gesamttage C01 6 5,72 34,32 C02.0 3 16,69 50,07 C02.1 0 0 0 C02.2 0 0 0 C02.3 3 4,73 14,19 C02.4 1 13,00 13,00 C02.8 3 7,52 22,56 C02.9 26 8,68 225,68 C04.0 8 8,33 66,64 C04.1 1 32,04 32,04 C04.8 1 8,69 8,69 C04.9 7 11.30 79,13 C05.1 3 15,71 47,13 C05.2 0 0 0 C05.9 0 0 0 C09.0 1 15,21 15,21 C09.1 2 2,04 4,08 C09.9 9 19,28 173,49 C13.0 2 10,20 20,40 C13.1 0 0 0 C13.2 2 22,56 45,12 C13.8 10 10,89 108,90 C13.9 47 9,41 442,27 C32.0 55 8,09 444,95 C32.1 19 12,74 242,06 C32.2 0 0 0 C32.8 5 14,24 71,20 C32.9 102 9,66 985,32 Summe 316 10,57 3339,65

Aus den berechneten Daten lassen sich wiederum folgende Verteilungen der Anzahl der

Fälle, der durchschnittlichen Verweildauern und der Erlöse unter Verwendung der

bekannten Pflegesätze ermitteln ( siehe Tabellen 38- 40 ).

70

Tabelle 38: Tumordiagnosenanalyse 1998 Klinik B


Verweildauer

Erlös





gesamt 283 11,02 1.597.937,22 DM



Verweildauer

Erlös





gesamt 323 9,44 1.673.980,08 DM



Verweildauer

Erlös





gesamt 316 9,96 1.776.584,63 DM

In dieser Klinik fand ebenfalls bei den Larynx- Tumoren eine kontinuierlich Steigerung der

Fallzahlen statt. Die Anzahlen der anderen Hals- Nasen- Ohren- Tumoren schwankte im

Verlauf der 3 Jahre ohne erkennbare Tendenz, bei den Tonsillen- Tumoren sehr stark.

Die Anzahl der Fälle der Klinik B aller betrachteten Jahre zusammen betrug 922. Die

durchschnittliche Verweildauer ließ sich mit 10,10 Tagen ermitteln. Im Gegensatz zur

71

Klinik A waren die Verweildauern bei den Tonsillen- und Hypopharynx- Tumoren

durchschnittlich deutlich länger, dafür bei den Zungen- Tumoren und Larynx- Tumoren

kürzer.

Der Erlös für die Tumorpatientenbehandlung betrug für alle 3 Jahre 3.847.017,40 DM.

Die Fallzahlen der Larynx- Carcinome überstieg die der anderen um weit über 100%. Die

durchschnittliche Verweildauer für die Larynx- Carcinome von 9,26 Tagen war die

kürzeste aller Tumorgruppen ( siehe Tabelle 41 und Abbildung 37 ).

Tabelle 41: Tumordiagnosenanalyse alle Jahre Klinik B


Verweildauer

Erlös



Hypopharynx- Carcinom 187 12,03 1.205.415,54 DM


gesamt 922 10,10 5.048.501,93 DM

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

Zungen-Carcinom

Tonsillen-Carcinom


Larynx-Carcinom


Abbildung 37: Ergebnisse der Tumordiagnosen der Klinik B über 3 Jahre im Vergleich

72

Die Spanne der Liegedauer reicht wiederum von kürzester Aufenthaltsdauer bis zu extrem

langen stationären Behandlungen von bis zu 134 Tagen. Auch bei dieser Auszählung fiel

auf, dass viele Patienten eine kurze Liegedauer aufweisen aber nur wenige einen extrem

langen Krankenhausaufenthalt hatten ( siehe Tabellen 42- 45 ).

Tabelle 42: Spanne der Liegedauer 1998 Klinik B

Spanne Liegedauer

Zungen- Carcinom 1 - 43

Tonsillen- Carcinom 1 - 55

Hypopharynx- Carcinom 1 - 89



Spanne Liegedauer






Spanne Liegedauer





Tabelle 45: Spanne der Liegedauer alle Jahre Klinik B

Spanne Liegedauer





73

Auch für die Klinik B wurden die Liegedauern der Patienten mit Larynx- Tumoren

untersucht und in Verweildauern bis 4 Tage und Verweildauern über 4 Tage getrennt

erfasst ( siehe Tabellen 46 bis 48 ).

Tabelle 46: Liegedauer bis/ über 4 Tage Patienten mit Larynx- Tumoren Klinik B 1998


Liegedauer


Liegedauer

161.0 24 18

161.1 0 0

161.2 0 0

161.3 0 0

161.8 1 0

161.9 55 58

Summe 80 76



Liegedauer


Liegedauer

161.0 27 21

161.1 0 0

161.2 0 0

161.3 0 0

161.8 0 0

161.9 58 58

Summe 85 79



Liegedauer


Liegedauer

C 32.0 34 21

C 32.1 8 11

C 32.2 0 0

C 32.8 0 5

C 32.9 62 40

Summe 104 77

74

Die stationären Aufenthalte mit einer Dauer unter 4 Tagen überwogen in der Klinik B noch

deutlicher als in der Klinik A.

In der Klink C wurden für das Jahr 1998 246 Patienten mit den beschriebenen ICD-

Diagnosen registriert. Die durchschnittliche Verweildauer betrug 7,98 Tage. Die

Gesamtanzahl der Tage der stationären Behandlung betrug 1961,96 Tage ( siehe

Tabelle 49 ).

Tabelle 49: Anzahl und Verweildauern Tumordiagnosen 1998 Klinik C

Hauptdiagnose Anzahl Patienten Verweildauer Anzahl Gesamttage 141.0 10 6,70 67 141.1 0 0 0 141.2 1 18,00 18 141.6 0 0 0 141.8 0 0 0 141.9 10 9,00 9 144.0 1 71,00 71 144.1 0 0 0 144.8 0 0 0 144.9 13 9,31 121,03 145.0 1 8,00 8 145.1 2 10,5 21 145.3 1 11,00 11 145.5 3 13,00 39 145.8 1 7,00 7 145.9 4 10,50 42 146.0 14 13,64 190,96 146.1 3 5,00 15 146.6 2 4,00 8 146.8 0 0 0 146.9 0 0 0 148.0 0 0 0 148.1 3 11,67 35,01 148.2 0 0 0 148.8 2 5,50 11 148.9 34 9,26 314,84 161.0 42 7,33 307,86 161.1 13 11,00 33 161.2 0 0 0 161.3 0 0 0 161.8 3 11,00 33 161.9 83 7,22 599,26 Summe 246 7,98 1961,96

75

Im Jahr 1999 wurden in der Klinik C 239 Patienten mit diesen Diagnosen stationär

behandelt. Die durchschnittliche Verweildauer betrug 9,72 Tage. Die Summe der

Therapietage betrug 2323,67 ( siehe Tabelle 50 ).


Hauptdiagnose Anzahl Patienten Verweildauer Anzahl Gesamttage 141.0 8 13 104 141.1 0 0 0 141.2 3 2,33 6,99 141.6 1 2 2 141.8 1 8 8 141.9 19 12,68 240,92 144.0 2 30,5 61 144.1 0 0 0 144.8 0 0 0 144.9 16 9,81 156,96 145.0 0 0 0 145.1 2 5 10 145.3 0 0 0 145.5 0 0 0 145.8 1 1 1 145.9 3 5,33 15,99 146.0 13 10,69 139 146.1 0 0 0 146.6 1 12 12 146.8 1 10 10 146.9 0 0 0 148.0 0 0 0 148.1 1 40 40 148.2 1 8 8 148.3 1 10 10 148.8 2 7 14 148.9 33 9,67 319,11 161.0 29 5,93 171,97 161.1 11 11 121 161.2 1 20 20 161.3 0 0 0 161.8 0 0 0 161.9 89 9,57 851,73 Summe 239 9,72 2323,67

Im Jahr 2000 wurden 256 Patienten mit den ausgewählten Tumordiagnosen registriert. Die

durchschnittliche Verweildauer betrug 7,77 Tage. Die Gesamtzahl der Therapietage

summierte sich auf 1990,27 ( siehe Tabelle 51 ).

76


Hauptdiagnose Anzahl Patienten Verweildauer Anzahl Gesamttage C01 11 8,55 94,05 C02.0 1 10 10 C02.1 5 13.20 66 C02.2 0 0 0 C02.3 0 0 0 C02.4 0 0 0 C02.8 0 0 0 C02.9 9 6,89 62,01 C04.0 0 0 0 C04.1 1 17 17 C04.8 0 0 0 C04.9 16 8,31 132,96 C05.1 0 0 0 C05.2 1 4 4 C05.9 1 5 5 C09.0 1 2 2 C09.1 0 0 0 C09.9 16 10.44 167,04 C13.0 0 0 0 C13.1 1 2 2 C13.2 0 0 0 C13.8 1 4 4 C13.9 39 6,44 251,16 C32.0 35 6,15 215,25 C32.1 6 10,17 61,02 C32.2 0 0 0 C32.8 1 11 11 C32.9 111 7,98 885,78 Summe 256 7,77 1990,27

Aus den berechneten Daten lassen sich folgende Verteilungen der Anzahlen der

Diagnosen, der durchschnittlichen Verweildauern, der Gesamttherapietage und der Erlöse

ermitteln ( siehe Tabellen 52- 55 ).

77

Tabelle 52: Tumordiagnosenanalyse 1998 Klinik C


Verweildauer

Erlös





gesamt 246 9,20 1.157.297,37 DM



Verweildauer

Erlös





gesamt 239 9,72 1.427.213,05 DM



Verweildauer

Erlös





gesamt 256 7,77 1.221.979,60 DM

In der Klinik C schwankten die Häufigkeiten aller Tumorgruppen ohne erkennbare

Tendenz. Auffällig ist die hohe Zahl von Larynx- Tumoren im Jahr 2000. Möglicherweise

sind hier neue Nachbehandlungsprozeduren wirksam geworden, die zu einer erhöhten

Mikrolaryngoskopierate nach Primärtherapien führten. Eine derartige reale Steigerung der

Larynx- Tumoren in der Bevölkerung ist epidemiologisch nicht nachvollziehbar.

78

Die über 3 Jahre zusammengefassten Ergebnisse zeigen auch in dieser Klinik eine doppelt

hohe Anzahl der Larynx- Carcinom- Fälle im Vergleich zu den anderen Diagnosen. Die

Tonsillen- Carcinome sind in der Klinik C vergleichsweise unterrepräsentiert. Die

durchschnittliche Verweildauer für die Larynx- Carcinome war deutlich kürzer als für

andere Tumoren, auch ein Hinweis auf möglicherweise vermehrt durchgeführte stationäre

Fälle zur Nachbehandlung, die bekanntermaßen wie Primärtherapien kodiert werden.

Die Anzahl der Fälle der Klinik C in allen 3 Jahren betrug 741. Die durchschnittliche

Verweildauer betrug über alle 3 Jahre 8,47 Tage. Der Erlös für die

Tumorpatientenbehandlung summierte sich für alle 3 Jahre auf 3.806.490,02 DM ( siehe

Tabelle 55 und Abbildung 38 ).

Tabelle 55: Tumordiagnosenanalyse alle Jahre Klinik C


Verweildauer

Erlös





gesamt 741 8,47 3.806.490,02 DM

0200400

600800

100012001400

160018002000

Zungen-Carcinom

Tonsillen-Carcinom


Larynx-Carcinom


Abbildung 38: Ergebnisse der Tumordiagnosen der Klinik C über 3 Jahre im Vergleich

79

In der Abbildung 38 fällt der hohe Erlös für die Larynx- Tumorbehandlungen

entsprechend der Fallzahl auf. Die durchschnittliche Verweildauer ist hier vergleichsweise

kurz. Der Erlös kann also direkt mit der Anzahl der Fälle gesteigert werden. Allerdings

dürfte der Aufwand für die Larynx- Tumorbehandlungen in dieser Klinik auch

entsprechend groß sein.

In den Tabellen 56 bis 58 sind die auch in der Klinik C gefundenen erheblichen

Unterschiede in der Spanne der Liegedauern dargestellt.

Tabelle 56: Spanne der Liegedauer 1998

Spanne Liegedauer






Spanne Liegedauer






Spanne Liegedauer

Zungen- Carcinom 2 –39




80

Für alle 3 Jahre zusammengefasst fanden sich in der Klinik C ebenfalls mehrere Fälle mit

geringer Aufenthaltsdauer und wenige Fälle mit sehr langer stationärer Therapie. Extrem

lange Liegedauern wie in den anderen beiden Kliniken wurden hier nicht registriert ( siehe

Tabelle 59 ).

Tabelle 59: Spanne der Liegedauer alle Jahre

Spanne Liegedauer




Larynx- Carcino 1 – 80

Die Liegedauern zur Behandlung von Larynx- Tumoren wurden auch anhand der Daten

der Klinik C unterteilt in Verweildauern bis 4 Tage und Verweildauern über 4 Tage ( siehe

Tabellen 60 bis 62 ).

Tabelle 60: Liegedauer bis/ über 4 Tage Patienten mit Larynx- Tumoren Klinik C 1998


Liegedauer


Liegedauer

161.0 19 23

161.1 1 12

161.2 0 0

161.3 0 0

161.8 1 2

161.9 32 51

Summe 53 88



Liegedauer


Liegedauer

161.0 15 14

161.1 3 8

161.2 0 1

81

161.3 0 0

161.8 0 0

161.9 40 49

Summe 58 72



Liegedauer


Liegedauer

C 32.0 19 16

C 32.1 1 5

C 32.2 0 0

C 32.8 0 1

C 32.9 49 62

Summe 69 84

In der Klinik C überwogen die Larynx- Tumor- Patienten mit stationärem Aufenthalt über

4 Tage im Gegensatz zu denen unter 4 Tage. Dies entspricht den umgekehrten

Verhältnissen wie in den anderen beiden Kliniken, obwohl festgestellt wurde, dass in der

Klinik C eine sehr hohe Fallzahlsteigerung im Jahr 2000 stattfand, die mit Steigerung von

Nachsorgebehandlungen zusammenhängen könnte. Möglicherweise hielten sich auch diese

Patienten länger als 4 Tage stationär in der Klinik auf.

Im folgenden Abschnitt sind die Ergebnisse der Hals- Nasen- Ohren- Tumordiagnosen

aller 3 Kliniken über den gesamten Zeitraum zusammengefasst. Es werden Anzahl der

Fälle, durchschnittliche Verweildauer, Anzahl der Therapietage und Erlöse der Hals-

Nasen- Ohren- Tumordiagnosen verglichen.

Die Häufigkeiten der Tumorarten schwankten von Jahr zu Jahr erheblich. So nahmen die

Larynx- Tumoren im Beobachtungszeitraum kontinuierlich zu, alle anderen Tumorformen

jedoch zahlenmäßig ab. Es wäre zu erwarten gewesen, dass die Inzidenz von

Tumorerkrankungen innerhalb der 3 Jahre in der Bevölkerung annähernd gleich bleibt. Es

kann sich demnach lediglich um Zunahmen von Kodierungen der Diagnosen handeln.

Dadurch wird die Ermittlung eines Durchschnittwertes für die Gewichtung in einer DRG-

82

Gruppe zumindest ungenau. Die Gewichtungen sollten für den Fall der gemeinsamen DRG

nach kurzer Zeit überprüft werden, da eine nicht den Tatsachen entsprechende Vergütung

droht.

In allen 3 Kliniken nahmen die Larynx- Tumoren die überwiegende Anzahl der Fälle ein.

Dies wird an den Kliniken B und C wiederum deutlicher als an der Klink A. Ein insgesamt

ausgewogenes Verhältnis besteht bei der Fallzahl der Tonsillen- , Hypopharynx- und

Zungen- Tumoren, vor allem in den Kliniken A und B. Die Larynx- Tumoren nahmen

50,24% aller Fälle ein, Die andere Hälfte der Fälle verteilte sich unter den Zungen-

Tumoren mit 17,49%, den Tonsillen- Tumoren mit 11,61% und den Hypopharynx-

Tumoren mit 20,66% ( siehe Tabelle 63, Abbildungen 39 und 40 ).

In der Klink B wurden die meisten Fälle der Hals- Nasen- Ohren- Tumoren versorgt,

gefolgt von den Kliniken C und A.

Unterschiede zwischen den Kliniken können durch verschiedene Prozeduren der Tumor-

Nachsorge bedingt sein. Eine Kontroll- Mikrolaryngoskopie wird entweder in der Klinik A

besonders häufig durchgeführt, oder in den anderen Kliniken in geringerer Frequenz oder

unter ambulanten Bedingungen.

Tabelle 63: Vergleich der Anzahl der Fälle HNO- Tumoren aller Kliniken über 3 Jahre

Klinik A Klinik B Klinik C Summe der Fallzahlen

Zungen- Carcinom 128 146 128 402

Tonsillen- Carcinom 108 88 71 267

Hypopharynx-Carcinom 170 187 118 475

Larynx- Carcinom 230 501 424 1155

gesamt 636 922 741 2299

83

0

100

200

300

400

500

600


Zungen- CarcinomTonsillen- CarcinomHypopharynx- CarcinomLarynx- Carcinom

Abbildung 39: Vergleich der Anzahl der Fälle HNO- Tumoren der 3 Kliniken über 3 Jahre

0

200

400

600

800

1000

1200

Anzahl

Zungen-Carcinom

Tonsillen-Carcinom

Hypopharynx-

Carcinom

Larynx-Carcinom

Abbildung 40: Fallzahlaufteilung unter den Diagnosegruppen aller 3 Kliniken über 3 Jahre

Die durchschnittliche Verweildauer der Patienten mit Tumordiagnosen weist geringe

Unterschiede zwischen den Abteilungen auf. Die Behandlung der Larynx- Tumoren fand

in allen 3 Abteilungen mit der kürzesten Verweildauer statt . Sie hebt sich mit 8,85 Tagen

von denen anderer Tumorarten mit längerer Verweildauer ( 9,81 Tage bei Zungen-

Tumoren, 10,58 Tage bei Tonsillentumoren und 10,28 Tage bei Hypopharynx- Tumoren )

ab ( siehe Tabelle 64, Abbildung 41 ).

84

Tabelle 64: Durchschnittliche Verweildauer für HNO- Tumordiagnosen

Klinik A

Klinik B

Klinik C

Durchschnittliche

Verweildauer aller

Kliniken

Zungen- Carcinom 10,11 9,28 9,75 9,69

Tonsillen- Carcinom 9,63 12,15 9,97 10,55

Hypopharynx- Carcinom 9,62 12,03 8,55 10,30

Larynx- Carcinom 8,71 8,71 7,81 8,62

gesamt 9,41 10,10 8,47 9,38

0

2

4

6

8

10

12

14



Abbildung 41: Vergleich der durchschnittlichen Verweildauer bei Tumorbehandlungen in den 3

Kliniken über 3 Jahre

Die Abweichung der kürzesten durchschnittlichen Verweildauer bei Larynx- Carcinom

von der längsten beim Tonsillen- Carcinom betrug 1,93 Tage ( siehe Abbildung 42 ).

85

0

2

4

6

8

10

12

Tage

Zungen-Carcinom

Tonsillen-Carcinom

Hypopharynx-

Carcinom

Larynx-Carcinom

gesamt

Abbildung 42: Vergleich durchschnittliche Verweildauer Patienten mit HNO- Tumordiagnosen

Die Erlöse in der Klinik B fallen bedingt durch höhere Fallzahlen auch höher aus als in

den beiden anderen Kliniken. Die Erlöse für die Larynx- Tumoren stellen mit 50 % den

Hauptanteil der Gesamterlöse dar. Die Erlöse für Tonsillentumoren sind am geringsten

ausgefallen

( siehe Tabelle 65 und Abbildung 43 ).

Tabelle 65: Erlöse HNO- Tumortherapie in DM

Klinik A Klinik B Klinik C Summe der Erlöse

Zungen- Carcinom 733.067,21 732.745,46 763.913,34 2.229.726,01

Tonsillen- Carcinom 589.975,45 571.118,40 428.570,68 1.589.664,53

Hypopharynx-Carcinom 937.127,97 1.205.415,54 614.098,89 2.756.642,40

Larynx- Carcinom 1.146.828,62 2.539.222,53 1.999.907,11 5.685.958,26

gesamt 3.406.999,25 5.048.501,93 3.806.490,02 12.261.991,20

86

0

500000

1000000

1500000

2000000

2500000

3000000



Abbildung 43: Vergleich der Erlöse aus Tumortherapien der 3 Kliniken über 3 Jahre

Die Anteile der Diagnosen am Gesamterlös aller Kliniken über 3 Jahre verteilten sich

folgendermaßen: - Zungen- Tumoren 18,18%,

- Tonsillen- Tumoren 12,96%,

- Hypopharynx- Tumoren 22,48%,

- Larynx- Tumoren 46,37%.

Die Relationen sind in der Abbildung 44 dargestellt.

0

1000000

2000000

3000000

4000000

5000000

6000000

Zungen-Carcinom

Tonsillen-Carcinom

Hypopharynx-

Carcinom

Larynx-Carcinom

Abbildung 44: Vergleich der Diagnosegruppen bezüglich der Erlöse aller Kliniken über 3 Jahre

87

Die Zusammenfassung der Diagnosen in eine DRG- Gruppe ist zumindest für die Larynx-

Tumoren mit deren abweichender Häufigkeit und Verweildauer nur unter Inkaufnahme

ungerechter Vergütung denkbar. Für die anderen Tumorgruppen erscheint die Einteilung in

eine DRG- Gruppe ebenfalls nur bedingt sinnvoll, da auch hier beträchtliche

Schwankungen der Fallzahl und vor allem der Verweildauer registriert wurden.

Erfahrungsgemäß sind die Aufwendungen zur Betreuung der Tumorpatienten nicht nur bei

der Primärversorgung erheblich voneinander abweichend, so dass eine gerechte Vergütung

auch diesbezüglich nicht möglich erscheint.

Die Spannen an Tagen der Verweildauer bezogen auf die Tumordiagnosen- Gruppen

sind in der Tabelle 66 dargestellt. Wie schon bei der Einzelauswertung der jeweiligen

Klinik beschrieben, kommen Ein- Tages- Aufenthalte ebenso wie extrem lange

stationäre Behandlungen bis zu 134 Tage vor. Alle Patienten mit differenten

Liegedauern wurden wie beschrieben mittels identischer ICD- Diagnosen erfasst.

Tabelle 66: Spanne der Liegedauer aller Kliniken über 3 Jahre in Tagen

Spanne Liegedauer




Larynx- Carcinom 1 – 134

Abschließend werden die Ergebnisse der Tumordiagnosen in einer Übersicht der

prozentualen Verteilungen von Anzahl der Fälle, Anzahl der Gesamttherapietage und

Erlöshöhen dargestellt ( siehe Abbildung 45 ).

88

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

Zungen-Carcinom

Tonsillen-Carcinom


Larynx-Carcinom

Fallzahl nx2

durchschnittliche Verweildauer inTagen x 100Erlöse in TDM

Abbildung 45: Vergleich der Diagnosen aller Kliniken alle 3 Jahre

In der Tabelle 67 und in den Abbildungen 46 und 47 werden die Ergebnisse der Kliniken

untereinander verglichen.

Tabelle 67: Zusammenfassung der Ergebnisse der Tumordiagnosen


Zungen-Ca Fälle 128 146 128

Zungen-Ca Verweildauer in Tagen 10,11 9,28 9,75

Zungen-Ca Erlös in TDM 733 733 764

Tonsillen-Ca Fallzahl 108 88 71

Tonsillen-Ca Verweildauer in Tagen 9,63 12,15 9,97

Tonsillen-Ca Erlös in TDM 590 571 429

Hypopharynx-Ca Fallzahl 170 187 118

Hypopharynx-Ca Verweildauer in Tagen 9,62 12,03 8,55

Hypopharynx-Ca Erlös in TDM 937 1205 614

Larynx-Ca Fallzahl 230 501 424

Larynx-Ca Verweildauer in Tagen 8,71 8,71 7,81

Larynx-Ca Erlös in TDM 1147 2539 2000

89

0500

10001500200025003000

Zung

en-C

a Fa

llzah

l

Zung

en-C

a V

D

Zung

en-C

a E

rlös

Tons

.-Ca

Fallz

ahl

Tons

.-Ca

VD

Tons

.-Ca.

Erlö

s

Hyp

oph.

-Ca

Fallz

ahl

Hyp

oph.

-Ca

VD

Hyp

oph.

-Ca

Erlö

s

Lary

nx-C

a Fa

llzah

l

Lyry

nx-C

a V

D

Lary

nx-C

a E

rlös

Klinik AKlinik BKlinik C

Abbildung 46: Fallzahlen, durchschnittliche Verweildauern und Erlöse der Tumordiagnosen der 3

Kliniken im Vergleich

Die Fülle der Daten ist in einem Diagramm nur bedingt übersichtlich darzustellen. Es wird

aber dennoch deutlich, dass beträchtliche Unterschiede der Anzahlen, Verweildauern und

Erlöse innerhalb der Diagnosegruppen einerseits und zwischen den Kliniken andererseits

bestehen ( siehe Abbildung 46 ).

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000


Fallzahl

durchschnittlicheVerweildauer x 100Erlös in TDM

Abbildung 47: Vergleich Anzahl, Verweildauer und Erlöse HNO- Tumoren aller Kliniken

90

In der Abbildung 47 sind die Unterschiede der Kliniken über den gesamten

Beobachtungszeitraum zusammengefasst.

Die Anzahl der Fälle entspricht den Angaben der Tabelle 53. Bezogen auf die

durchschnittlichen Verweildauern kommt zum Ausdruck, dass sehr viele Patienten mit

Larynx- Tumoren sehr kurze Zeit zur stationären Therapie aufhielten und dass im

Gegensatz dazu Patienten mit Tonsillen- Tumoren wenige, aber sehr langdauernde

Liegezeiten in Anspruch nehmen mussten. Bei den Zungen- und Hypopharynx- Tumoren

stellt sich dieses Verhältnis ausgewogen dar. Die Gesamttherapietage ( Fallzahl x

Verweildauer ) nehmen bei den Zungen- , Tonsillen- und Hypopharynx- Tumoren

verhältnismäßig mehr Raum ein als die Fallzahl. Nur bei Larynx- Tumoren ist dieses

Verhältnis umgekehrt, dass heißt, es waren hier mehr Fälle für die Gesamttherapietage und

damit für einen vergleichbar hohen Erlös notwendig, als bei den anderen Tumorformen.

Da das zukünftige Vergütungssystem an die Fallzahlen und nicht an die Verweildauer

gebunden sein wird, erlangt das Verhältnis von Fallzahl zu durchschnittlicher

Verweildauer besondere ökonomische Bedeutung für jedes Krankenhaus. Hier wird die

Behandlung der Larynx- Tumoren aus wirtschaftlicher Sicht weitaus wichtiger als die

Behandlung der Tonsillen- Tumoren sein. Dies gilt nur, wenn durch die Kodierung wie

bisher die Diagnose erfasst wird ohne zu unterscheiden, ob der Patient zur Primärtherapie

oder zu einer Kontrolluntersuchung in der Klinik liegt.

Die Diagnosengruppen sind auch in der Summation der Ergebnisse der 3 Kliniken stark

inhomogen bezüglich der Fallzahlen, der durchschnittlichen Verweildauer und der Erlöse.

Der Zusammenschluss in einer gemeinsamen DRG bedeutet in jedem Fall eine ungleiche

Vergütung der Fälle. Die Festlegung einer DRG- Gewichtung birgt ungerechte Vergütung

für verschiedene Krankenhäuser in sich. Eine wirtschaftliche Orientierung hinsichtlich der

Hals- Nasen- Ohren- Tumorbehandlungen vor Einführung des DRG- Systems erscheint

nicht möglich oder zumindest sehr unsicher. Es besteht die Gefahr, dass ähnlich wie bei

der DRG „Adenotomie/ Tonsillektomie“ unter wirtschaftlichem Druck Patienten mit

Larynx- Tumoren anderen Tumorpatienten vorgezogen werden, Verfälschungen durch

vermehrte Nachsorgebehandlungen stattfinden oder Falschkodierungen auftreten.

91

4. Diskussion

Zwischen den Fallzahlen der Adenotomie und der Tonsillektomie bestehen im Vergleich

der 3 Kliniken prozentuale Unterschiede mit der Folge, dass- egal wie die DRG-

Kalkulation ausfällt- mindestens ein Krankenhaus nicht leistungsgerecht vergütet wird. Es

gibt also an verschiedenen Krankenhäusern verschiedene Anteile von Operationen, so dass

die leistungsgerechte Kalkulation der DRGs schwierig ist, vor allem für die DRGs aus

zusammengefassten Diagnosen, wie sie für die 27 Hals- Nasen- Ohren- DRGs vorgesehen

sind. Für einzelne Krankenhäuser sind Probleme vorprogrammiert, wenn die Fallzahlen der

Adenotomie und der Tonsillektomie unverändert bleiben oder von der vorgegebenen

Relation Adenotomie/ Tonsillektomie abweichen. Davon ausgehend, dass zum jetzigen

Zeitpunkt die Operationszahlen der Adenotomie und Tonsillektomie dem medizinischen

Bedarf entsprechen, droht die mögliche Beeinflussung der Operationszahlen durch

ökonomische Zwänge nach DRG- Einführung beziehungsweise schon in deren

Vorbereitungsphase. Das heißt, die Verwaltung gibt die Strategie vor. Ein anderes Problem

in diesem Zusammenhang ist die zielgerichtete Änderung der Kodierung nach Planzahlen,

um Verwerfungen wirtschaftlicher Kennzahlen zu vermeiden. Dadurch wird

möglicherweise langfristig der reelle Bedarf an Therapien verwischt.

Differenzen der Gesamtfallzahlen Adenotomie und Tonsillektomie der untersuchten

Kliniken zeigen, dass Konkurrenzsituationen in Einzugsbereichen der Kliniken und

besondere Versorgungsstrukturen von Kliniken durchaus den Vergleich von Kliniken

zumindest erschweren. Zur Kompensation solcher exogen bedingter Unterschiede plant

man strukturbezogene Zuschlagsfaktoren auf DRGs, die hausbezogene Komponenten zum

gesellschaftlich beziehungsweise politisch gewollten Ausgleich von Kostenunterschieden

darstellen. Diese können wirksam werden bei Ausbildungstätigkeit, Teilnahme an der

Notfallversorgung oder bei Vorhaltekosten. Voraussetzung ist ein nachgewiesener Nutzen

für andere Krankenhäuser ebenso wie für die Gesellschaft ( 26 ). Wie aufwendig und

sicher solch ein Nachweis erbracht werden kann, sollte vor DRG- Einführung

festgeschrieben werden. In diesem Zusammenhang wurde die besondere Rolle von

Lehrkrankenhäusern herausgestellt, die zum Beispiel in den USA nach der DRG-

Einführung 18% Mehrkosten im Gegensatz zu anderen Krankenhäusern aufwiesen ( 16 ).

Die Fallzahlentwicklung in den Kliniken zeigt unterschiedliche Tendenzen bei der

Adenotomie. Hier kann vermutet werden, dass freiwerdende Kapazitäten aufgrund der

Verkürzung der Adenotomie- Verweildauer eine Steigerung der Gesamtfallzahlen

92

ermöglichen. Das Absinken der Adenotomie- Fallzahlen kann durch regionale

Besonderheiten erklärt werden, zum Beispiel vermehrtes ambulantes Operieren der

niedergelassenen Hals- Nasen- Ohren- Ärzte. Die Tonsillektomie- Fallzahl zeigt eine

nahezu konstante Häufigkeit im Verlauf der 3 Beobachtungsjahre an allen Kliniken. Die

zur Zeit zwingend notwendige stationäre Versorgung bei der Tonsillektomie und die

bekannte Fallpauschale erklären diese nachgewiesene Kontinuität. Eine sicher

vorhersehbare Struktur der Behandlungsmethoden ( Operations-, Pflege-, Material- und

Zeitaufwand ) und deren Auswirkungen auf Medizinbetriebe ist bei der rasanten

wissenschaftlichen Entwicklung aber nur sehr kurzfristig möglich. Dies wird am Wandel

von stationärer zu ambulanter Therapie besonders deutlich.

Die in den Abteilungen gefundenen Verweildauern der Adenotomien und Tonsillektomien

werden in erster Linie von gewohnheitsmäßigen Abläufen einerseits und von

medizinischen Leitlinien andererseits bestimmt. Veränderungen der Verweildauer bei der

Adenotomie in einzelnen Kliniken sind durch die zunehmende Umsetzung ökonomischer

Überlegungen zu erklären. Die Eignung der Adenotomie zur ambulanten Operation ist wie

die Festlegung der Länge des stationären Aufenthaltes bei der Tonsillektomie seit

Jahrzehnten ein immer wieder medizinisch und juristisch kontrovers diskutiertes Thema.

Es gibt die Empfehlung von Fachgesellschaften, Patienten nach Tonsillektomie wegen der

Gefahr einer lebensbedrohlichen Nachblutung mindestens 5 Tage in stationärer

Beobachtung zu behalten. An dieser Empfehlung wird sich nach Einführung von DRGs

viel ändern können, da es in der Vergangenheit immer wieder Versuche gab, die

Verweildauer für die Tonsillektomie zu verkürzen mit dem Ergebnis von vereinzelten

Todesfällen aufgrund einer Nachblutung ohne rechtzeitige Versorgungsmöglichkeit. Hier

besteht die Gefahr einer unkritischen Übernahme von Durchschnittszahlen aus den USA

als Richtwerte für Deutschland. So beträgt die durchschnittliche Verweildauer für

Adenotomien und Tonsillektomien im Health Systems Consortium ( UHC ) 2,9 Tage und

bei Medicare 1,5 Tage ( 17 ).

Der Trend zur verkürzten Liegedauer oder sogar ambulanten Operation der Adenotomie

spiegelt sich in allen 3 Abteilungen unterschiedlich wieder. Die durchschnittliche

Verweildauer für die Adenotomie im Verlauf der Jahre 1998 bis 2000 wurde zwar in allen

untersuchten Kliniken kontinuierlich verkürzt, jedoch fiel die Verkürzung sehr

unterschiedlich aus. Da momentan die Verweildauer den Erlös mitbestimmt, sind nach

DRG- Einführung die Kliniken mit hohen Verweildauern finanziell benachteiligt

gegenüber den Kliniken mit kürzeren Verweildauern. Hier können nur rechtzeitige

93

Änderungen im Klinikablauf oder der Abteilungsgroße einen drohenden finanziellen

Verlust abwenden. Die durchschnittlichen Verweildauern bei der Tonsillektomie

unterscheiden sich nur um 1-2 Tage. Jedoch sind bei der Menge der Tonsillektomien auch

wenige Tage Liegedauer mehr oder weniger ökonomisch bedeutend. Abteilungsintern

blieb die durchschnittliche Verweildauer für die Tonsillektomie über 3 Jahre in allen 3

Kliniken nahezu konstant. Dies drückt die oben beschriebene Kontinuität bei der

Behandlungsstruktur der Tonsillektomie in Deutschland nochmals aus.

Die Erlössumme für die Adenotomie sinkt innerhalb des Beobachtungszeitraumes in

Kliniken unterschiedlich stark. Dies findet einerseits ausschließlich durch einen starken

Fallzahlrückgang statt. Andererseits kam es zu einer nur geringen Erlössteigerung trotz

erheblicher Fallzahlsteigerung. Hier wurde gleichzeitig die durchschnittliche

Verweildauer deutlich reduziert, so dass trotz Mehraufwand kein höherer Erlös erzielt

wurde. Die Klinik mit solchen Verhältnissen hat aber damit die beste Ausgangsposition

zur Einführung der DRGs bereits jetzt geschaffen und kann als Beispiel zur Orientierung

anderer Kliniken zumindest aus ökonomischer Sicht empfohlen werden. Damit kann die

medizinische und ökonomische Standortbestimmung durch einen Abgleich der in dieser

Arbeit gefundenen Zahlen mit den jeweils klinikeigenen Statistiken schon vor

Einführung der DRGs richtungsweisend sein.

Bei der Tonsillektomie lassen sich unter Gültigkeit der Fallpauschale Erlöse unmittelbar

nach der Anzahl der Fälle vergleichen. Da diese Vergütungsform unter anderem Inhalt der

DRGs sein wird, ändert sich für die Tonsillektomie allein nichts. Durch die Einbindung in

eine gemeinsame DRG „Adenotomie/ Tonsillektomie“ haben die Kliniken die Möglichkeit

unter wirtschaftlicher Sicht die Adenotomie- Liegedauer zu verkürzen, um vergleichbare

Erlöse mit vergleichbaren Aufwendungen erzielen zu können. Vor allem für die Klinken,

die zum jetzigen Zeitpunkt hohe Verweildauern bei Adenotomie und Tonsillektomie haben

gilt, dass durch die verweildauerabhängigen und erträgnisabhängigen Erlöse eine

Vergütung stattfindet, die sich mit der Einführung der DRGs nicht halten lässt. Die jetzt

bestehenden vergleichbar höheren Erlöse für die Adenotomie in solchen Klinken ( zum

Beispiel Klinik C ) werden nicht mehr bestehen, so dass schon im Vorfeld der DRG-

Einführung eine strukturelle Änderung der Klinikverhältnisse stattfinden sollte. Im Falle

einer gemeinsamen DRG „Adenotomie/ Tonsillektomie“ können damit nachweislich

zwischen den Kliniken erhebliche Unterschiede in Fallzahl, Verweildauer und Kosten

bestehen. An dieser Stelle muss nochmals auf die Gefahr hingewiesen werden, dass durch

die DRG- Einführung wirtschaftliche Zwänge zu einer ökonomisch begründeten und nicht

94

medizinisch indizierten Gewichtung der Adenotomie- und Tonsillektomie- Häufigkeit

führen können. Es kann weiterhin einerseits die gefährdende vorzeitige Entlassung der

Tonsillektomie- Patienten aus dem Krankenhaus eintreten und andererseits eine Tendenz

zur Adenotomie- Fallzahlsteigerung stattfinden, wenn die Tonsillektomie gegenüber der

Adenotomie falsch gewichtet bewertet wird. In Anlehnung an die Ergebnisse dieser Arbeit

zur Erlössituation könnte die Gewichtung der Häufigkeit von Adenotomie zu

Tonsillektomie wie 28% zu 72% festgesetzt werden. Die andere Möglichkeit medizinisch

sinnvoller und gerechter Vergütung besteht darin, getrennte DRGs für Adenotomie und

Tonsillektomie zu schaffen. Dies sollte anhand dieser Berechnungen und Überlegungen

nochmals ernsthaft diskutiert werden, da negative Auswirkungen auf die

patientenorientierte Versorgungsstruktur unausweichlich erscheinen. Der medizinische

Nutzen ist aus ärztlicher Sicht deutlich gefährdet. Die Korrekturmechanismen dürften nur

sehr verzögert wirksam werden und stellen eine erneute bürokratische und somit auch

finanzielle Belastung für das Gesundheitswesen dar.

Für eine medizinische und wirtschaftliche Planung einer Krankenhausabteilung sind

jahreszeitliche Schwankungen von Fallzahlen wichtig. In dieser Arbeit wurden sowohl

für die Adenotomie als auch für die Tonsillektomie keine bevorzugten Operationszeiten

bezüglich der Jahreszeit oder der Ferien- beziehungsweise Urlaubszeit gefunden.

Lediglich einzelne Monate weisen eine stärkere Abweichung der Häufigkeiten auf. So

fanden im Mai an allen 3 Kliniken im 3- Jahres- Mittel nur etwa halb soviel

Adenotomien wie in den übrigen Monaten statt. Eine Kontrolle damaliger Feiertage oder

Urlaubszeiten ergab keinen Zusammenhang. Dass im Dezember weniger

Tonsillektomien durchgeführt wurden, liegt möglicherweise an den

Weihnachtsfeiertagen und am Jahreswechsel. Insgesamt kann von einer ausgewogenen

Auslastung der stationären Einrichtungen durch die Adenotomien und Tonsillektomien

gesprochen werden.

Für den Fall der gemeinsamen DRG „Adenotomie/ Tonsillektomie“ können sich

verschiedene Mechanismen zur Gewinnoptimierung entwickeln. So kann die

Kostensituation für die Adenotomien und Tonsillektomien mittels Fallkostenanalyse als

Einzelkostenstückrechnung analysiert werden. Die Berechnung der durchschnittlichen

Therapiekosten beruht auf einer computergestützten Auswertung der Krankenakten

bezüglich verbrauchter Medikamente, Untersuchungsleistungen, Pflegekategorie, OP-

Zeiten und Bedarf an Einmalartikeln ( 21 ). Anhand der Op-Zeiten ist eine Zuordnung der

Kosten für Narkosemittel, Personalkosten des OP-Funktionspersonals und der Ärzte der

95

Anästhesie möglich. Mittels der Pflegekategorien wurden die anfallenden Arbeitszeiten des

Pflegepersonals ermittelt. Des weiteren können die Schnitt- Naht- Zeit und Rüst- und

Wartezeiten des OP- Teams berücksichtigt werden. Bereitschafts- und Wartezeiten

kommen aufgrund struktureller Unterschiede kalkulatorisch zum Ansatz. Die Berechnung

der ärztlichen Arbeitszeit erfolgte durch eine Zuordnung der ermittelten Arbeitszeit des

ärztlichen Personals im OP. Die Medikamentenkosten sind anhand der

Apothekeneinkaufpreise errechnet, die Personalkosten der Apotheke sind im

Basispflegesatz enthalten, der obligat pro Liegetag in die Gesamtkosten der jeweiligen

Therapie einfließt ( 43 ). Der Anteil der Personalkosten in einem Krankenhaus liegt bei ca.

60- 70% des Gesamtbudgets ( Fixkosten ). Sachkosten, u.a. Medikamentenkosten sind

variable Kosten, stellen demnach Mehrkosten dar. Ihr Anteil am Gesamtbudget liegt

zwischen 15- 16%. Der Anteil der Arzneimittel am Pflegesatz liegt bei ca. 5% ( 34, 46 ).

Die errechneten durchschnittlichen Kosten einer Adenotomie an einem Krankenhaus

betragen nach dieser Berechnung 641,24 DM pro Tag Liegedauer. Die

Medikamentenkosten sind in dieser Literaturquelle mit durchschnittlich 3,64 DM ( 43 )

angesetzt. Für eine Tonsillektomie wurden Kosten in Höhe von durchschnittlich

2273,68 DM angegeben ( 22 ). Die Kosten einer Adenotomie stehen zu denen einer

Adenotomie in einem Verhältnis von 22% zu 78 %. Nach einer fiktiven Kostenberechnung

unter Verwendung der Zahlen aus der angegebenen Literaturquelle ergibt sich ein Kosten-

Erlösverhältnis, dass für jede Klinik unterschiedlich ausfällt. Eine Bestandsanalyse sollte

zur Vorbereitung auf die DRG- Einführung von jeder Hals- Nasen- Ohren- Klinik

durchgeführt werden.

Konsequenzen bei falscher Gewichtung von Adenotomien und Tonsillektomien in einer

DRG wären aus ökonomischer Sicht folgende:

1. Durch Erhöhung der Fallzahl der Adenotomie zu Lasten der Fallzahl der

Tonsillektomie kann bei festgelegter DRG- Gewichtung der Erlös für die Abteilung

konstant bleiben bei Verringerung der Vorhaltekosten und der Gesamtkosten sowie

der Verweildauer.

2. Durch Verringerung der durchschnittlichen Verweildauer für Adenotomien und

Tonsillektomien kann der Erlös für die Abteilung konstant bleiben bei sinkenden

Kosten.

Schmelzer und Klask haben aufgezeigt, dass ein präzisiertes Einbestellsystem- vor allem in

Fächern mit hohem Anteil an Wahleingriffen- die Erhöhung der Effektivität erheblich

beeinflussen kann, da kostendeckende und nicht kostendeckende Therapien in

96

unterschiedlicher Einwirkung auf fixe und variable Kosten den Krankenhausgesamterlös

prospektiv errechnen können ( 47 ).

Die Tatsache eines Qualitätsverlustes der stationären Versorgung und die Verlagerung

stationärer Leistungen in den ambulanten Bereich wurde bereits in einer retrospektiven

Vergleichsstudie beschrieben, in der von 1995 bis 1997 an 6 Krankenhäusern

Patientendaten über 3 Jahre über Liegedauer und Patientenbefragung nach

Varizenexhairese und Hernienoperation erhoben wurden. Die Liegedauer wurde um 2

Tage beziehungsweise um einen Tag reduziert, war damit aber noch über der

Bemessungsgrenze der Expertenkommission des Bundesgesundheitsministeriums gelegen.

Die Patienten fühlten sich zum Entlassungszeitpunkt subjektiv deutlich schlechter und der

Anteil der ambulant behandelten Patienten stieg. Dies wirkt sich aber ökonomisch in der

ambulanten Phase nicht aus. Bei einer weiteren Verkürzung der Verweildauer sind jedoch

negative Auswirkungen auf den Gesundheitszustand der Betroffenen zu erwarten ( 25 ).

Entgegen dieser Meinung stehen die amerikanischen Erfahrungen in der DRG-

Anwendung. In den letzten 17 Jahren ergab sich kein Anstieg der Mortalität. Die

Verweildauer sank im Rahmen eines langfristigen Trends weiter ab. Dabei nahmen die

Entlassungen von Patienten in instabilen Zuständen zu, was durch qualitativ verbesserte

ambulante Nachsorge aufgefangen und kompensiert wurde. ( 26 )

Zehner meldet Zweifel an der Funktion eines vollpauschalierten Entgeldsystems nach

diagnosebezogenen Gruppierungen an. Seiner Meinung nach verleitet es zur Erhöhung des

Restrisikos für den Einzelnen durch Reduktion von diagnostischen und therapeutischen

Leistungen. Es sollte neben dem pauschalierten Abrechnungssystem ein verhandelbares

Restbudget mit mindestens 30% Anteil erhalten bleiben, um eine bedarfsnotwendige

Versorgung der Bevölkerung zu gewährleisten. Dieses Restbudget muss

schiedsstellenfähig sein. Bei der Krankenhausplanung sollten die Länder einen

entscheidenden Einfluss haben ( 50 ). Ein Restbudget ist derzeit allerdings in Deutschland

auch in den aktuellen Plänen nicht vorgesehen. Es wird daher besonders wichtig sein,

mögliche Veränderungen in der bedarfsgerechten medizinischen Versorgung rechtzeitig zu

erkennen.

Der Vergleich der verschiedenen Tumor- Diagnosen in der Hals- Nasen- Ohren- Heilkunde

weist erwartungsgemäß Besonderheiten auf. Die Gruppe der Larynx- Tumoren

repräsentiert mit Abstand die meisten Fälle. Damit wird einerseits der Nutzen der

Vorsorgeuntersuchung für diese Körperregion unterstrichen- in einer Studie wurde die

Abhängigkeit der Kosten bei Kehlkopf- Karzinom von der Früherkennung, jedoch auch

97

von den Komorbiditäten aufgezeigt ( 1, 2 )-, andererseits besitzen die Larynx- Tumoren

durch ihre hohe Fallzahl für die Hals- Nasen- Ohren- Kliniken einen besonderen

ökonomischen Wert. Der hohe Anteil der Larynx- Tumoren von 50,24% an der

Gesamtzahl aller Tumordiagnosen im Hals- Nasen- Ohren- Gebiet nachgewiesen ist in

allen 3 Hals- Nasen- Ohren- Kliniken vorhanden, kann also nicht Ergebnis eines

Spezialisierungseffektes sein. Die Anzahlen der Zungen- Tumoren, Tonsillen- Tumoren

und Hypopharynx- Tumoren fallen dagegen in allen 3 Kliniken deutlich niedriger aus. Hier

treten von Abteilung zu Abteilung Schwankungen auf, die als Folge typischer

Verteilungsmuster an Krankenhäusern einzuschätzen sind.

Die Häufigkeit der Tumorarten schwankt von Jahr zu Jahr erheblich. Die Larynx- Tumoren

nahmen insgesamt im Beobachtungszeitraum zahlenmäßig zu. Die Zahlen sagen aufgrund

der gleichen Codierung nichts aus über eine Zunahme von Primärtherapien oder

Nachsorgebehandlungen. Bei den anderen Tumorarten war keine eindeutige Tendenz

festzustellen bei abteilungsintern teilweise starker Fallzahlschwankung. Aus

wirtschaftlicher Sicht sind die Tumorbehandlungen eine schwer planbare Größe für Erlöse

und Kosten eines Krankenhauses. Entsprechend schwierig ist die Bewertung der Höhe von

Tumorbehandlungen im Rahmen einer DRG.

Die durchschnittliche Verweildauer der Patienten mit Larynx- Tumoren ist deutlich kürzer

als die aller anderen Hals- Nasen- Ohren- Tumoren. Hier spielen sehr wahrscheinlich

häufige und kurze Nachuntersuchungen nach Laser-Tumorresektionen, wie sie in neuerer

Zeit am Larynx vermehrt durchgeführt werden eine entscheidende Rolle. An dieser Stelle

muss nochmals betont werden, dass das Procedere der Tumornachbetreuung eine

wesentliche Einflussgröße sein kann. So finden stationäre Kontroll- Mikrolaryngoskopien

nach Larynx- Tumoren in Vollnarkose häufiger statt als stationäre Kontrolluntersuchungen

von Zungen-, Tonsillen- oder Hypopharynx- Carcinomen, da hier aufgrund der

anatomischen Verhältnisse eine ambulante Nachuntersuchung oft ausreichende Sicherheit

bietet. In einer anderen Analyse von 46 Tumorpatienten des Jahres 1995 fanden sich

vergleichsweise folgende durchschnittlichen Verweildauern der primären Tumortherapien:

Hypopharynx- Carcinom 48,75 Tage, Tonsillen-Carcinom 28,53 Tage, Zungen- /

Mundboden- Carcinom 32,92 Tage, Larynx- Carcinom 49,92 Tage ( 20 ). Diese

beträchtlich höheren Zahlen im Vergleich zu den jüngeren meiner Arbeit könnten

einerseits Ausdruck des medizinischen Fortschrittes und des Einzuges ökonomischen

Denkens in die Krankenhäuser seit 1995 sein- eine Entwicklung, die auch ohne DRGs

stattfand. Andererseits wurden damals nur Primärtherapien erfasst. In meiner Arbeit

98

hingegen werden alle entsprechend kodierten stationären Behandlungen analysiert, da dies

die Grundlage für das neue Vergütungssystem darstellt.

Zu jeder DRG wird in der Regel eine durchschnittliche Verweildauer angegeben, die

zwischen einer Minimal- und einer Maximalverweildauer liegt. Deutsche Referenzwerte

existieren bisher nicht. Für Outlier sind besondere Vergütungsregeln festzulegen ( 41 ). In

dieser Arbeit differieren die Liegedauern der Patienten mit Tumordiagnosen von 1 bis 134

Tagen. Die längste festgestellte Verweildauer kommt stets bei Larynx- Tumoren vor.

Ebenso häufig finden sich sehr kurze Verweildauern. Hier wird die Inhomogenität der

Diagnosen innerhalb einer DRG sehr deutlich. Das Kriterium der differierenden

Liegedauer ist das entscheidende Argument gegen die Einordnung von Hals- Nasen-

Ohren- Tumor- Behandlungen in die gleiche DRG. Eine Gewichtung erscheint in diesem

Fall praktisch unmöglich. Ein anderer wichtiger Punkt bei der Verkürzung der Liegedauer

ist in der Literatur der Einsatz verbesserter Medikamente. Zum Beispiel in der

Chemotherapie haben sich durch ihren Einsatz die Nebenwirkungsrate und die Dauer der

Therapie deutlich positiv verändert. Eine Begrenzung der Kostenzuwächse innerhalb einer

mit dem DRG- System verbundenen Budgetierung wirkt sich allerdings negativ auf die

weitere Entwicklung teurerer Medikamente aus ( 28 ). Ein weiterer Aspekt zur Verkürzung

der Liegedauer wurde von Linn et al. Veröffentlicht. Sie fanden die Komplikationsrate bei

Tumorpatienten erhöht, wenn die präoperative Verweildauer kürzer wurde in Abhängigkeit

von einem damit verbundenen Ernährungszustand. So wurde die Komplikationsrate der

operierten Patienten nach DRG- Einführung verdoppelt ( 27 ). In einer Untersuchung von

Medicare- Patienten wurden höhere Kosten für das Krankenhaus gefunden bei älteren

Patienten aufgrund längerer Verweildauer, höherer Diagnosenanzahl, höherem Anteil an

Outliern und höherer Mortalität als bei jüngeren Patienten der gleichen DRG ( 33 ). Zu

ähnlichen Ergebnissen kamen auch Cuchi et al. ( 8 ).

Die errechneten Erlöse durch die Behandlungen der Tumoren sind unter dem derzeitigen

Vergütungssystem abhängig vor allem von der Verweildauer sowie von der Anzahl der

Fälle und dem differierenden Pflegesatz. In der vorliegenden Arbeit beträgt allein der

Anteil der Behandlung von Larynx- Tumoren 45,91% vom Gesamterlös aller 4

Tumordiagnose- Gruppen. Der Erlös für die Larynx- Tumoren wäre unter dem derzeitigen

Vergütungssystem höher, wenn deren Verweildauer nicht vergleichsweise kurz ausfallen

würde. Nach Einführung einer Fallpauschale in Form von DRGs könnte der Erlös allein

durch die Steigerung der Fälle der Larynx- Tumoren beträchtlich steigen. Eine

Bevorzugung der Larynx- Patienten mit ihrer kurzen Liegedauer wäre- abhängig von der

99

DRG- aus ökonomischer Sicht für die Klinik attraktiv. Dagegen stellt die Behandlung der

Tonsillentumoren mit geringsten Erlös aufgrund langer Verweildauer der Patienten eine

wirtschaftliche Belastung für das Krankenhaus dar. Eine DRG, in der beide oder mehrere

unterschiedliche Hals- Nasen- Ohren- Tumoren enthalten sind, ist aus diesen Gründen

nicht sinnvoll. Es besteht wiederum die Gefahr einer Belegungs- oder Abschiebestrategie,

was von ärztlicher Seite nicht mitgetragen werden kann.

Auch für die Hals- Nasen- Ohren- Tumoren lässt sich eine fiktive Kostenermittlung

anstellen nach dem Schema der Fallkostenanalyse durch Einzelkostenrechnung wie für die

Adenotomie und Tonsillektomie ( s.o. ) dargelegt. Nach Literaturangaben betragen die

Kosten etwa 12300,- DM für das Zungen- Carcinom, 11000,- DM für das Tonsillen-

Carcinom, 18500,-DM für das Hypopharynx- Carcinom und 18000,- DM für das Larynx-

Carcinom ( 20 ). Aus dieser Sicht ist die Behandlung vieler Tonsillen- Carcinome

wirtschaftlicher als die Behandlung vieler Hypopharynx- Carcinome oder Larynx-

Carcinome. Die theoretischen Kosten pro Diagnose lassen sich nur unter der

Voraussetzung errechnen, dass für jeden gezählten Fall auch die entsprechenden Kosten

entstanden sind. Aus der Verschlüsselung einer Diagnose geht aber genau dies nicht

hervor. Die tatsächlichen Kosten dürften unter den errechneten Werten liegen, da nicht

jeder verschlüsselte Fall gleiche Aufwendungen im Operationssaal, auf der Intensivstation

und bei der sehr unterschiedlichen Verweildauer produziert hat. In einer Fallpauschale wie

für das DRG- System vorgesehen, können hier nur schwer tatsächliche Verhältnisse

berücksichtigt werden. Das trifft für die einzelnen Tumor- Diagnosen für sich, aber erst

recht für die gesamte Tumorbehandlung in der Hals- Nasen- Ohren- Heilkunde zu. Die

Kosten für die Larynx- Tumoren sind insgesamt entsprechend der Fallzahl viel höher als

die der anderen Hals- Nasen- Ohren- Tumoren. Zumindest hier scheint zumindest eine

besondere Gewichtung oder aber eine gesonderte DRG für Larynx- Tumoren sinnvoll. In

der weiteren Entwicklung ist zu erwarten, dass mit dem Älterwerden der Patienten und

einer statistisch nachgewiesenen Steigerung der Krebserkrankungen höhere Kosten

entstehen. In einer Studie waren nach DRG- Einführung Kostensteigerungen um 11% bei

Patienten mit sowieso schon kostenintensiven Erkrankungen aufgefallen ( 10 ). Hier drängt

sich das Problem der Selektion von älteren multimorbiden „teuren“ und jüngeren

„billigeren“ Patienten im Vorfeld der stationären Behandlung auf.

Zum objektiven Vergleich der Krankenhäuser wird eine Vereinheitlichung der Kosten- und

Planungskriterien für die Krankenhäuser gefordert, um besser zu erfassen, in welchem

100

Maß die Kosten von vom Patientenkollektiv ( case-mix ) abhängen. Dieser Punkt ist für die

Verhandlungen zwischen Kostenträgeren und Krankenhäusern wichtig ( 13 ).

Zur besseren Vorausbestimmung der Verweildauer wurde von Goldmann et al. Ein System

entwickelt, mittels klinischer Untersuchungsdaten, demographischen Daten und der ICD-

Diagnose die Schwere der Erkrankung festzulegen. Die Ergebnisse lassen eine adäquatere

Berechnung der Vergütung zu als die durch die DRGs ( 11 ).

Aus den Verwaltungsunterlagen einer Klinik gingen auch erfasste Nebendiagnosen hervor.

Zum vollständigen Vergleich konnten die Daten nicht herangezogen werden, da mit einer

weitgehend unvollständigen Codierung in den letzten Jahren gerechnet werden muss. In

einer anderen Arbeit hatten bei 125850 Behandlungsfällen in 2 verglichenen Kliniken

92,7% aller Fälle keine komplizierenden Nebenerkrankungen, 5% hatten leichte, 1,5%

signifikante und nur 0,8% schwerste ( chirurgische ) Nebendiagnosen. Die Zahlen lassen

auch hier Codierungsfehler vermuten, da bei bisherigen Abrechnungsregeln

Nebendiagnosen keinerlei Relevanz besitzen ( 24 ). Bei einem Vergleich zweier Patienten

zur Operation eines Aortenaneurysma wird deutlich, dass durch eine falsche

Verschlüsselung einer vermeintlichen Nebendiagnose als Hauptdiagnose eine deutlich

längere Verweildauer bei deutlich geringerer Vergütung resultieren kann. Hier ist der

Anreiz zur zweizeitigen Versorgung des Patienten vorhanden ( 24 ). Besonderes

Augenmerk sollte deshalb auf die zukünftige Codierung nach der Gewichtung der Haupt-

und Nebendiagnosen gerichtet werden. In den Nebendiagnosen- Listen stehen Krankheiten

mit einem sehr unterschiedlichen Krankheitswert. Zum Beispiel sind in den HCFA- DRGs

in einigen Gruppen Rückenschmerz und Hirntumor als gleichrangige Nebendiagnosen

behandelt und erzeugen einen entsprechend identischen Preisaufschlag. Diese

Fehlentwicklung wurde mit verschiedenen Weiterentwicklungen abgewendet, wie in den

Refined- DRGs zu sehen. Unter Berücksichtigung der Nebendiagnosen können

chirurgische und medizinische DRG- Gruppen mit ähnlichen Nebendiagnosen in

verschiedene Schweregrade eingestuft werden ( 24 ).

Das Prinzip der DRGs, nämlich die Abhängigkeit der Vergütung von den individuellen

Gegebenheiten, gilt also für die Hals- Nasen- Ohren- Heilkunde nur bedingt ( 49 ), was mit

den Ergebnissen dieser Arbeit bestätigt wurde. Unterschiedliche Therapieformen

beeinflussen durch eine noch zu bestimmende Gewichtung den Preis der DRG. Diese

Fallgewichtung unterscheidet sich von Klinik zu Klinik.

Ein und dieselbe Diagnose kann unterschiedliche Therapien erfordern und infolgedessen

als Fall in ebenso unterschiedliche DRGs eingeordnet werden. Zum Beispiel kann bei

101

einem Herzinfarkt ein Herzkatheter, Lyse, Stent oder PTCA erfolgen, was die

Eingruppierung des Falles wesentlich beeinflusst ( 41 ). So könnte zum Beispiel auch das

Larynx- Carcinom stadienabhängig eingruppiert werden, denn Ziel der Einführung der

DRGs war es, die Zusammenhänge der Fallschwere mit den benötigten Ressourcen zu

ermitteln. Eine ganze Behandlungsepisode wird dabei lediglich einer einzigen

Behandlungsgruppe zugeordnet ( 41 ).

Die Bundesärztekammer fordert gegenüber dem Bundesgesundheitsministerium die

Abkehr von dem Plan, eine vollständige Pauschalierung der Vergütung sämtlicher

stationärer Fallkosten auf der Grundlage von DRGs ( mit Ausnahme des Fachbereiches

Psychiatrie ) durchzusetzen, da diese umfassende DRG- Einführung unter gleichzeitiger

Beibehaltung der starren sektoralen Krankenhausbudgets mit mehr Wettbewerb,

Leistungsgerechtigkeit und Kosten- sowie Preistransparenz unvereinbar ist ( 6 ). So sieht

auch Künnecke mit der Einführung der DRGs und der Ablösung des

Fallpauschalensystems eine deutliche Schwächung der Krankenhauserlöse. Die

Behandlung mehrfacherkrankter Patienten drohe zu einem finanziellen Risiko für die

Krankenhäuser zu werden ( 24 ). Erfahrungen in anderen Ländern spiegeln die Bedeutung

nationaler Unterschiede wieder. So führt zum Beispiel in Italien eine Verkürzung der

Liegedauer zur Verteuerung der Kosten pro Tag ( Italien ) ( 2 ). Es wäre daher ein

Trugschluss, etwaige Einsparungen auf der Basis der heutigen Pflegesätze hochzurechnen.

Es kann bei Betrachtung nationaler Unterschiede zunächst keine einheitliche globale

Variante der DRGs geben. In Deutschland besteht ein besonderer Anspruch darin, die

nahezu gesamte Vergütung der Krankenhäuser nach den DRGs zeitgleich einzuführen.

Die Schwere der Erkrankung wird in den meisten Fällen nicht adäquat vergütet, wie in

einer Untersuchung über Medicare dargestellt. Signifikante Vorausbestimmungen der

Schwere einer Erkrankung durch Einteilung in 2 Stufen wurden in einer Arbeit als besser

aussagekräftig als die DRG- Einteilung gefunden ( 4 ). In einer Studie zur Entwicklung der

Rentabilität von 5 Krankenhäusern in den USA 1980 bis 1984, also vor Einführung der

DRGs, entdeckte man die ebenso positive Entwicklung zur Produkt- und

Produktivitätsentwicklung wie später durch die DRG- Einführung induziert ( 29 ).

Von Seiten des Bundesgesundheitsministeriums wurde signalisiert, dass es das Ziel der

DRG- Einführung ist, das durchschnittliche Preisniveau zu senken, damit für die

Krankenkassen kein „Nullsummenspiel“ herauskomme. Der DRG- Preis werde also nicht

„der errechnete Durchschnittspreis“ sein. Die Politik werde dem Anreiz entgegenwirken,

die Mengen zu steigern, um mehr Festpreise abzurechnen ( 32 ).

102

Durch Zertifizierung der Krankenhäuser oder Fallmanagement der Krankenkassen könne

die Menge begrenzt werden, schon bevor der Patient in das Krankenhaus kommt. Der

Festpreis könne mit einer Mengendegression verknüpft werden oder der DRG- Preis als

Höchstpreis interpretiert werden, den die Krankenhäuser unterbieten können, was dann

einem Einkaufsmodell entspricht. Von politischer Seite ist nicht geklärt, wie die

Krankenhäuser die Behandlungspflicht und den Vergütungsanspruch in Einklang bringen

werden. Ministerialrat Tuschen fordert die Krankenhäuser auf, sich zu spezialisieren und

sich zu Anbietern besonderer Leistungskombinationen zusammenzuschließen. Es gibt

außerdem Bestrebungen von Privatkliniken, eine Versicherung mit GKV- Leistungen

anzubieten, wenn der Wettbewerb unter den Krankenhäusern nicht einsetzt ( 32 ). Man

rechnet sogar mit einer Entwicklung, dass die effizientesten Anbieter einer

Krankenhausleistung im europäischen Markt anbieten und so für Harmonie im Preisgefüge

eine zentrale Rolle spielen werden, wobei gewisse nationale Unterschiede immer bestehen

bleiben ( 37 ).

Gedeckelte Budgets und ein DRG- basiertes Preissystem würden über floatende

Punktwerte zu einem ständigen Preisverfall führen. Es droht die Gefahr der Orientierung

am Minimalstandart, ökonomischer Bevormundung des ärztlichen Handelns, Abwürgung

medizinischen Fortschritts, Förderung des erlös- statt bedarfsbezogenen Fallmanagements

mit vorzeitiger Entlassung und Abschiebung in den ambulanten Bereich, Fallsplitting und

„Verlegungs- Tourismus“, Forcierung der OP- Indikationsstellung vorrangig unter

ökonomischen Aspekten, Wartelistenmedizin und Selektion der stationär zu versorgenden

Patienten unter betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten ( 6, 50 ).

Es gibt aber auch Untersuchungen, die gegen eine Verschlechterung der wirtschaftlichen

Verhältnisse für Krankenhäuser sprechen. Eine Veröffentlichung ist in diesem

Zusammenhang erwähnenswert, in der durch die Einführung der DRGs die Verweildauer

verkürzt wurde und die Fallzahl stieg, aber trotz wachsendem Case- mix keine

Aufwandssteigerung für das Krankenhaus auftrat, die Bettenzahl gleich blieb und das

Finanzsystem nicht beeinflusst wurde ( 23 ).

Die Bundesärztekammer spricht sich für ein Festpreissystem aus, das die Mengen steuert

und sich in erster Linie an dem medizinischen Bedarf und der demographischen

Entwicklung orientiert. Außerdem sollte das Erlösbudget nicht direkt auf DRG- Ebene

bestimmt werden, da erlösrelevante Nebendiagnosenprofile ( die im Fallpauschalsystem

enthalten sind ) zu einem erheblichen Teil schwer abschätzbar sind ( 6 ). Ein Ansatz wäre

die Erstellung einer Basis- DRG oder Hauptdiagnosengruppe- bezogene Planung von

103

„Mengenkorridoren“. Ausnahmen könnten hochleistungsspezifische DRGs wie die der

Transplantationen sein ( 6 ).

Die Abteilungsstrukturen der Krankenhäuser wird durch die Einführung der DRGs

dahingehend verändert, dass die Kommunikation der Leistungserbringer mit den

Abrechnern optimal und von „kurzen Wegen“ geprägt sein muss. In Ländern mit

entsprechender Erfahrung werden gesonderte Arbeitskräfte, die „Codierer“ eingesetzt. Man

sollte in Deutschland über einen rechtzeitigen Einsatz entsprechenden Personals des

medizinischen Controlling nachdenken ( 41 ). Das klinische Controlling benötigt feste

pflegerelevante Daten, um mit technologischer Hilfe Informationstransparenz zu

ermöglichen. Das Controlling ist immer nur so gut und erfolgreich wie die Qualität der

Leistungsdaten, die ihm zur Verfügung stehen ( 12 ). Es ist ein Kulturwandel im

Krankenhaus anzustreben, in dem alle Beteiligten zur Erkenntnis gelangen, dass

Controlling nun einmal keine „Kontrolle“ von Mitarbeitern beinhalten soll. Vielmehr soll

das Leistungsaufkommen, nicht das persönliche Leistungsverhalten kontrolliert werden

( 12 ). Es geht nicht darum, möglichst viele Daten zu erfassen, abzubilden und zu

verknüpfen, sondern aussagekräftige Informationen zu Analyseinstrumenten zu verdichten.

Durch die Konzentration des pflegerischen Leistungsgeschehens auf fallbezogene

Kernhandlungsprozesse gewinnt die Pflegequalität und es werden zugleich Kosten

reduziert ( 12 ). Das System richtet sich in seinem Regelement in erster Linie nach

ökonomischen Gesichtspunkten und dann erst nach medizinisch- pflegerischen

Erfordernissen aus ( 12 ). Der forcierte Ausbau und die bestmögliche Nutzung eines

Krankenhaus- Informations- Systems ( KIS ) sowie die Einführung der patienten-/

fallgruppenbezogenen Kostenträgerrechnung mit einem ressourcengestützten

„Warnsystem“ sind ein Muss und dürfen nicht mehr auf die lange Bank geschoben werden.

Die „elektronische Patientenakte“ stellt eine Voraussetzung dar, wobei die prozessgestützte

Pflegeplanung und Pflegedokumentation einbezogen werden muss ( 12 ). Zu beachten ist

der Umstand, dass Lücken, Unstimmigkeiten und Widersprüche in den dokumentierten

Aussagen der Behandelnden zu dem Vorwurf der Falschbehandlung führen können ( 19 ).

Der Entscheidungsbaum bei den DRG- Systemen mit seiner feinen Verästelung und

Differenzierung wird die Leistungsverantwortlichen dazu zwingen, sich mit dem

unterschiedlich hohen Pflegeaufwand beim Patienten zu beschäftigen. Nur über die

Erfassung der Nebendiagnosen, Komplikationen, Begleiterkrankungen etc. können die

Phänomene, die zu einem erhöhten Pflege-, Zeit- und Kostenaufwand in der Versorgung

eines Patienten führen, dargestellt und in die Preisfindung einbezogen werden ( 36 ).

104

Die Analyse des untersuchten Krankengutes ist an die möglichst fehlerfreie Codierung und

ihre vollständige und richtige Weiterverarbeitung gebunden. Durch Wechsel von

Computersystemen und Programmen in den Krankenhausverwaltungen sowie Verwendung

unterschiedlicher Computerprogramme wird eine vergleichende Darstellung der

medizinischen und ökonomischen Leistungen von Krankenhäusern erschwert. So gibt es

Berichte über fachabteilungsspezifische Verschlüsselungsfehler von 10-40% ( 24 ). Diese

Zahlen halte ich nach meinen Untersuchungen für durchaus realistisch. Auch aus meiner

Sicht wäre es wünschenswert, wenn nicht sogar Bedingung, in Bereichen mit gleicher

Vergütungssystematik gleiche Computersysteme zur Codierung und Verwaltung zu

benutzen.

Der Prozess der grundsätzlichen Umwandlung von Krankenhausvergütungssystemen ist

nicht mehr umkehrbar. Auch im Bereich der Patientenversorgung hält die Globalisierung

Einzug in Deutschland. Die Komplexität der Versorgung der Patienten und der

Vergütungsstrukturen ist durch die Ergebnisse dieser Arbeit bestätigt worden. Neuerdings

wird über einen weiteren Aufschub der verbindlichen Einführung der DRGs in

Deutschland- dann erst im Jahr 2008- nachgedacht.

Die Ergebnisse dieser Arbeit können zum Vergleich einer jeden Hals- Nasen- Ohren-

Klinik herangezogen werden, um eine Standortbestimmung bereits Jahre vor der DRG-

Wirksamkeit durchzuführen und möglichst schnell Änderungen zur Abwendung

wirtschaftlicher Schwierigkeiten unter dem neuen Vergütungssystem umzusetzen. Bei

allen Diskussionen und Veränderungen muss der Patient mit seinem medizinischen

Versorgungsanspruch im Mittelpunkt stehen. Dafür Sorge zu tragen, sollte auch weiterhin

in erster Linie die Aufgabe von Ärzten sein.

105

5. Zusammenfassung

Unter Benutzung der verschlüsselten ICD- Diagnosen beziehungsweise der ICPM-

Nummern der Jahre 1998, 1999 und 2000 wurden Daten sämtlicher Adenotomien und

Tonsillektomien sowie stationärer Behandlungen von 5 ausgesuchten Diagnosegruppen

maligner Tumoren im Hals- Nasen- Ohren- Bereich an 3 Hals- Nasen- Ohren- Kliniken

ausgewertet.

Es wurde nachgewiesen, dass verschiedene Therapien mit ungleichem Aufwand in einer

DRG abgebildet werden. Zwischen Adenotomien und Tonsillektomien bestehen relative

Unterschiede in der prozentualen Verteilung zwischen den Krankenhäusern mit der Folge,

dass, egal wie die DRG- Kalkulation ausfällt, mindestens ein Krankenhaus keine

leistungsgerechte Vergütung erhält. Es wurde festgestellt, dass an einer Klinik eine

deutlich höhere Verweildauer für die Adenotomie, ebenso für die Tonsillektomie besteht.

An dieser Klinik findet durch die verweildauerabhängigen und erträgnisabhängigen Erlöse

eine Bezahlung statt, die sich nach DRG- Einführung nicht halten lässt. Es müssen in

diesem Fall strukturelle Veränderungen zwingend stattfinden, da in Abhängigkeit von der

Erlöshöhe der DRG derzeitige Erlösbegünstigungen nicht mehr bestehen werden. Durch

gezielte Einflussnahme auf die Fallzahlen der einen oder anderen Therapie und deren

Verweildauer können die Erlössummen erheblich schwanken. Diese Veränderungen

werden zu ständigen Anpassungen in der DRG- Gewichtung führen müssen. Das Problem

besteht darin, dass die Verwaltung die Strategie vorgeben wird und dass die Codierung

nach Planzahlen verändert werden wird, um Verwerfungen ökonomischer Zahlen zu

vermeiden. Eine getrennte Veranlagung der Adenotomie und der Tonsillektomie kann

negative Tendenzen in der Versorgungsqualität verhindern helfen und zu einer besseren

Kalkulierbarkeit für die operierenden Abteilungen führen.

Bei den malignen Tumorerkrankungen im Hals- Nasen- Ohren- Gebiet bestehen erhebliche

Unterschiede bei der Fallzahl und der Verweildauer zwischen den Kliniken und vor allem

zwischen den Tumorlokalisationen. Die Larynx- Tumoren nehmen bezüglich ihrer hohen

Fallzahl bei geringerer Verweildauer eine Sonderstellung ein, so dass man von einer

messbar schweren Inhomogenität der Diagnosen sprechen kann. Wichtige Einflüsse wie

Schwere der Erkrankung, Art und Anzahl der Nebendiagnosen, Outlier und nicht zuletzt

eine stärkere psychosoziale Komponente bei der Krebserkrankung erschweren die

Eingruppierung in eine DRG.

106

Ein besonderes Problem des Vergütungssystems nach codierten Diagnosen stellt die

unzureichende Kennzeichnung des Aufwandes der stationären Therapie dar. Nach ICD-

Codierung sind keine Unterschiede der Primärtherapie und kurzdauernden stationären

Nachbehandlung von Tumorerkrankungen zu erkennen.

Das Prinzip der DRGs, nämlich die Abhängigkeit der Vergütung von den individuellen

Gegebenheiten, gilt also für die Hals- Nasen- Ohren- Heilkunde nur bedingt.

Die im Jahr 2001 verschlüsselten Diagnosen und Prozeduren bestimmen maßgeblich das

später zu berechnende Budget zur Krankenhausvergütung mittels DRGs. Der Arzt

beeinflusst die Höhe der Erlöse nicht mehr über die Liegedauer, sondern durch die Qualität

und Vollständigkeit der Codierung der Leistungen. So ist vor allem neben Diagnosen auf

Komplikationen und Begleiterkrankungen zu achten. Auf die Dokumentation als ärztliche

Aufgabe muss besonderer Wert gelegt werden, um inhaltlich korrekte und vollständige

Daten zu erfassen. Dabei müssen die Codierungsinstrumente vom verschlüsselnden Arzt

inhaltlich und in ihrer Logik beherrscht werden. Den Krankenhäusern sollte ausreichend

Gelegenheit und Zeit gegeben werden, die personellen und technischen Voraussetzungen

für ein neues Vergütungssystem erfüllen zu können.

Die erhoffte Leistungstransparenz wird mit Einführung der DRGs sicher eintreten. Eine

damit verbundene Verbesserung der Effizienz der Krankenhäuser ist nicht mit Sicherheit

zu erwarten. Die Gefahr einer Verschlechterung der medizinischen Versorgungsqualität

zugunsten der mit Zahlen messbaren Qualität erscheint auf der Grundlage des derzeitig

favorisierten Vergütungssystems zumindest gegeben.

107

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113

Danksagung

An dieser Stelle möchte ich meinem Doktorvater, Herrn Privatdozent Dr. med. Andreas

Schmelzer meinen herzlichsten Dank für seine hilfreiche Unterstützung bei der

Vorbereitung und dem Entstehen dieser Arbeit aussprechen.

Mein Dank gilt ebenfalls meiner Ehefrau und meinen zwei Kindern, deren Verständnis und

Rücksichtnahme die Konzentration auf die Arbeit sehr erleichtert haben.

114

Lebenslauf Persönliche Daten: Name: Ullmann Vorname: Sven-Roland geb. am 06.06.1960 in Rodewisch Nationalität: deutsch verheiratet, 2 Kinder Beruf: Arzt für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde Praxisadresse: Prinzregentenstraße 4, 86150 Augsburg 1967 bis 1979 Schulbildung, Abschluss mit Reifeprüfung; 1975 Konfirmation, 1979 Beginn des Vorpraktikums zum Humanmedizin-Studium in der Chirurgischen

Abteilung des Kreiskrankenhauses Greiz, 1979 bis 1981 18-monatiger Grundwehrdienst, 1981 Fortsetzung des Vorpraktikums zum Studium, 1981 bis 1987 Humanmedizin-Studium an der Universität Leipzig, Famulaturen in

Chirurgie, medizinischem Labor, Medizin-Technik und Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde; Verfassung der Diplomarbeit: " Untersuchungen der Tauglichkeitsbeurteilungen für Sprechberufe " an der Universitäts- HNO- Klinik Leipzig,

1986 bis 1987 Pflichtassistenz am Bezirkskrankenhaus Chemnitz in Chirurgie, Innerer Medizin, Pädiatrie und Anästhesie, 31.08.1987 Abschluss des Studiums, Approbationserteilung, Verleihung des akademischen Grades " Diplommediziner ",

1987 Beginn einer Facharztausbildung für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde an der HNO-Klinik des Bezirkskrankenhauses Chemnitz,

1989 Ausreise in die "alten Bundesländer" aus der damaligen DDR durch Bewilligung eines vor Grenzöffnung gestellten entsprechenden Antrages, zwangsläufig Unterbrechung der Facharztausbildung und Abbruch der regional gebundenen Dissertationsarbeit über hereditäre Hörstörungen,

1990 bis 1991 (April bis April) Tätigkeit als Assistenzarzt in der Chirurgischen Abteilung des Stadtkrankenhauses Hanau, wissenschaftliche Arbeit über Carotischirurgie,

1991 Eheschließung mit Ilse Kühne und Geburt unseres gemeinsamen Sohnes Johannes, 1991 bis 1992 (17 Monate) Assistenzarzt in der Orthopädischen Abteilung des Neuro- Orthopädischen Reha- Zentrums Bad Orb, 1992 bis 1994 Fortsetzung der Hals-Nasen-Ohren-Facharztausbildung in der HNO-Klinik

des Städtischen Klinikums Gera, 1993 Geburt unseres zweiten Sohnes Konrad, 1994 Tätigkeit als Assistenzarzt in der Universitäts- HNO- Klinik Jena, 1995 Anerkennung als Facharzt für Hals-Nasen-Ohren-Krankheiten am 27 .01.1995, 1995 Tätigkeit als Praxisassistent in der HNO-Praxis Dr. med. V. Schermuly, Gelnhausen

( Hessen ),

115

1995 Übernahme der HNO-Praxis Dr. med. R. Schmidt in Velbert-Langenberg, 2001 Beginn Dissertationsarbeit an der HNO-Universitätsklinik Bochum, 2001 Weiterbildung Naturheilverfahren in Praxis Dr. med. M. Radecki, Essen 2001 Erlangung der Zusatzbezeichnung „Naturheilverfahren“ 2001 am 19.09.2001 Zulassung als Hals- Nasen- Ohren- Vertragsarzt der gesetzlichen

Krankenkassen in der Stadt Augsburg.

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