MEDIZIN Die Tonsillektomie im Kindesalter 3 Punkte Boris A ... fileTonsillitis ist die...

852 Deutsches ÄrzteblattJg. 105Heft 495. Dezember 2008

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D ie Tonsillektomie ist einer der häufigsten opera-tiven Eingriffe im Kindesalter, die Indikations-

stellung hierzu erfordert jedoch eine umfangreiche kli-nische Erfahrung und erfolgt häufig im Spannungsfeldschwer zu fassender kindlicher Beschwerden, elterli-cher Erwartungen und den Empfehlungen der betreuen-den Ärzte. Die beteiligten Fachdisziplinen wiederumtreffen ihre Empfehlungen hier oft auf der Basis unter-schiedlicher klinischer Erfahrungen und Sichtweisen.

Die Chirurgie der Tonsillen unterliegt gerade imKindesalter in den letzten Jahren einem gewissenWandel. Vermehrt wird hier (wieder) auf bewährteoder innovative Techniken zur partiellen Resektionder Tonsillen zurückgegriffen. Sowohl in den wissen-schaftlichen Publikationsorganen als auch in der Lai-enpresse werden immer wieder Fälle von tödlichenKomplikationen nach Tonsillektomien berichtet, diein der Regel Folge von postoperativen Blutungensind. Unabhängig von ihrer Seltenheit sind letale Ver-läufe im Kindesalter von besonderer Schwere. Diesstellt nicht nur den Operateur und die operativ ausge-richtete Klinik vor besondere Herausforderungen,sondern auch den Arzt, der die Indikation zum opera-tiven Eingriff gestellt hat.

Vor diesem Hintergrund soll in der vorliegendenÜbersichtsarbeit der aktuell verfügbare Wissensstandzusammenfassend dargestellt und die Indikationen,präoperative Risikoevaluation, operative Techniken undpostoperative Komplikationen unter Berücksichtigungaktueller nationaler und internationaler Leitlinien undKonsensusstatements diskutiert werden.

Der Leser soll mithilfe des Artikels:� die Indikationen zur Tonsillektomie im Kindesalter

im interdisziplinären Kontext verstehen, � die Notwendigkeit präoperativer Untersuchungen

zur Risikoabklärung auf dem Boden aktueller Emp-fehlungen erfassen und umsetzen können sowie

PrävalenzDie Tonsillektomie ist einer der häufigsten operativen Eingriffe im Kindesalter.

Die Tonsillektomieim KindesalterBoris A. Stuck, Jochen P. Windfuhr, Harald Genzwürker, Horst Schroten, Tobias Tenenbaum, Karl Götte

3Punkte

cmeTeilnahme nur im Internet möglich:aerzteblatt.de/cmeZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Die Tonsillektomie ist einer der häufigstenoperativen Eingriffe im Kindesalter. In der vorliegendenÜbersichtsarbeit werden die Aspekte Indikationen, präope-rative Risikoevaluation, operative Techniken und postope-rative Komplikationen diskutiert.

Methoden: Literaturrecherche in Pubmed nach deutsch-und englischsprachigen Publikationen bis Juni 2008.

Ergebnisse: Eine Indikation zur Tonsillektomie im Kindesal-ter besteht bei ausgewählten entzündlichen Erkrankungen,bei einer Atemwegsobstruktion zum Beispiel durch eineTonsillenhyperplasie und bei einem Verdacht auf eine mali-gne Erkrankung. Virale Tonsillitiden ohne Atemwegsob-struktionen sind keine Indikation zur operativen Interventi-on, im akuten Stadium einer bakteriellen Infektion gilt dieTonsillektomie als nicht indiziert. Bei der rezidivierendenTonsillitis ist die Tonsillektomie nur dann wirksam, wenndie Indikation streng gestellt wird. Die Indikation zur Ton-sillektomie aufgrund einer adenotonsillären Hyperplasieerfolgt individuell auf dem Boden der klinischen Untersu-chung und der allgemeinen und schlafmedizinischenAnamnese. Wichtigste Risikofaktoren sind das Vorliegeneiner obstruktiven Schlafapnoe beziehungsweise einer kli-nisch relevanten Störung der Hämostase. Eine standardi-sierte Blutungsanamnese ist in allen Fällen unabdingbarund einer routinemäßigen Gerinnungsdiagnostik überle-gen. Blutungen sind die wichtigste Komplikation nach Ton-sillektomie, sie stellen immer einen Notfall dar.

Schlussfolgerung: Die Tonsillektomie im Kindesalter ist einhäufiger Eingriff. Die Indikation sollte streng gestellt wer-den, da lebensbedrohliche Komplikationen jederzeit auf-treten können.

Dtsch Arztebl 2008; 105(49): 852–61DOI: 10.3238/arztebl.2008.0852

Schlüsselwörter: Tonsillektomie, chirurgische Therapie,Schlafapnoe, Kindergesundheit, Blutung

Universitäts-HNO-Klinik Mannheim: Prof. Dr. med. Stuck, Götte

HNO-Klinik, Malteserkrankenhaus St. Anna, Duisburg: Dr. med. Windfuhr

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Neckar-Odenwald-Klinik gGmbHBuchen und Mosbach: Dr. med. Genzwürker

Universitätsklinikum Mannheim, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin:Prof. Dr. med. Schroten, Dr. med. Tenenbaum

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� ein grundlegendes Verständnis der operativenTechnik und des postoperativen Managements ge-winnen, um im Fall einer postoperativen Blutungdie notwendigen Maßnahmen einleiten zu können.

MethodenDie Autoren führten eine selektive Literaturrecherche inPubmed durch. Berücksichtigung fanden deutsch- undenglischsprachige Publikationen im Zeitraum bis Juni2008 sowie persönliche Datensätze der Autoren. Die Se-lektion der Arbeiten erfolgte anhand der subjektivenEinschätzung und umfangreichen klinischen Erfahrungder Autoren, eine formelle Metaanalyse oder eine struk-turierte Beurteilung aller Veröffentlichungen wurdenicht durchgeführt und erscheint in Anbetracht des Um-fangs der verfügbaren Literatur auch unter praktischenGesichtspunkten kaum möglich. Besondere Berück-sichtung fanden ferner nationale und internationaleLeitlinien und Konsensusstatements sowie eigene Über-sichtsarbeiten der Autoren.

In den letzten Jahren unterliegt die Technik der Chir-urgie der hyperplastischen Tonsillen auch im Kindes-alter einem gewissen Wandel. Die Indikation zur Tonsil-lektomie, die präoperative Abklärung von Risikofakto-ren sowie das Management postoperativer Komplika-tionen ist jedoch von technischen Aspekten weitgehendunabhängig. Aus diesem Grund wird im Folgenden le-diglich von „Tonsillektomie“ gesprochen, ohne diesweiter zu spezifizieren. Die Ausführungen gelten je-doch, soweit nicht explizit abweichend dargestellt, ana-log für alle alternativen chirurgischen Techniken.

Indikationen Eine Indikation zur Tonsillektomie oder Tonsillotomiebesteht bei:

� ausgewählten entzündlichen Erkrankungen derTonsillen oder des peritonsillären Raumes,

� einer Atemwegsobstruktion zum Beispiel durch ei-ne Tonsillenhyperplasie,

� einem Verdacht auf eine maligne Erkrankung.Tumoren epithelialen Ursprungs gibt es im Kindes-

alter nicht. Lymphome mit Beteiligung der Tonsille sindim Kindesalter möglich, allerdings eine Rarität und er-fordern im Verdachtsfall (Tonsillenasymmetrie, einsei-tige Tonsillenhyperplasie) eine histologische Sicherung.

Entzündliche ErkrankungenEntzündungen der Tonsillen als Indikation zur Tonsil-lektomie bedürfen einer differenzierten Betrachtung. Zu

den viralen Entzündungen, die mit einer Tonsillitis ein-hergehen können, zählen die Influenza, der grippale In-fekt, die Herpangina, die Mononukleose, seltener derHerpes zoster, die Masern und die akute HIV-Infektion.Sie lassen sich klinisch von der bakteriellen Tonsillitisdadurch unterscheiden, dass neben der Odynophagieund dem Lokalbefund an den Tonsillen weitere Sympto-me und Befunde wie Rhinorrhö, Husten, Effloreszenzender Schleimhäute oder eine generalisierte Lymphadeno-pathie hinzukommen. Diese fehlen typischerweise beider bakteriellen Tonsillitis. Eine isoliert zervikaleLymphadenopathie kommt bei einer akuten bakteriellenTonsillitis jedoch häufig vor. Die viralen Tonsillitidenohne Atemwegsobstruktion sind keine Indikation zuroperativen Intervention. Es gibt lediglich eine schwacheEvidenz, dass eine Tonsillektomie die Zahl viralerPharyngitiden senken oder den Verlauf einer Mononu-kleose positiv beeinflussen könnte (1).

Von den bakteriellen Entzündungen der Tonsille sind inMitteleuropa praktisch nur die Streptokokkenangina undder Scharlach von klinischer Relevanz. Im akuten Stadi-um gilt die Tonsillektomie seit dem Aufkommen der Anti-biotika als nicht mehr indiziert. Andere typische bakteriel-le Erreger im Kopf-Hals-Bereich, wie Haemophilus influ-enzae, Moraxella catharrhalis, Staphylococcus aureusoder Anaerobier, können zwar in einem hohen Prozentsatzaus Tonsillektomiepräparaten isoliert werden, aufgrundihrer teilweise hohen Prävalenz im Mund-Rachen-Raumist ihre pathophysiologische Bedeutung bei der Tonsillitisallerdings noch unklar. Zumindest stellt der Nachweis die-ser Keime eine mögliche Erklärung für die niedrige Effek-tivität der Penicilline (bei immer noch voller Sensibilitätvon Streptococcus pyogenes gegen Penicillin) im Ver-gleich zu Cephalosporinen (2./3. Generation) und Amino-penicillinen mit Betalaktamaseinhibitor dar (e1). EinNachweis der genannten Keime im Abstrich stellt selbst-verständlich keine Indikation zur Tonsillektomie dar. Esgibt des Weiteren keine Studie, die wissenschaftlich fun-diert belegt, dass eine Tonsillektomie zur so genannten„Fokussanierung“ den Verlauf von allergischen Erkran-kungen, Autoimmunerkrankungen, dermatologischenoder rheumatischen Erkrankungen irgendwie positiv be-einflussen könnte. Lediglich beim PFAPA-Syndrom („pe-riodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adeni-tis“ syndrome) das zu den periodischen Fiebersyndromengehört, konnten positive Effekte gezeigt werden (e2).

Der Begriff „chronische Tonsillitis“ ist weder hin-sichtlich Anamnese und Symptomen, noch hinsichtlichklinischer Befunde oder histologischer beziehungswei-

Die Indikation zur Tonsillektomie oder Tonsillotomie besteht:� bei ausgewählten entzündlichen Erkrankungen

der Tonsille oder des peritonsillären Raumes � bei einer Atemwegsobstruktion durch eine Ton-

sillenhyperplasie.� bei Verdacht auf eine maligne Erkrankung

Virale TonsillitidenDie viralen Tonsillitiden sind keine Indikation zuroperativen Intervention. Im akuten Stadium einerbakteriellen Infektion gilt die Tonsillektomie seitdem Aufkommen der Antibiotika als nicht mehr indiziert.


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se mikrobiologischer Befunde in irgendeiner Weise va-lide definiert. Er dient im deutschen Sprachraum als In-dikation zur Tonsillektomie, taucht aber im angloameri-kanischen Sprachraum nicht auf. Einfacher und klarerdefiniert ist die „rezidivierende Tonsillitis“. In diesemZusammenhang können als Rezidive einer Tonsillitisnur die klinisch manifesten eitrigen Tonsillitiden durch�-hämolysierende Streptokokken der Serogruppe A(Gruppe-A-Streptokokken [GAS]) gewertet werden,welche im Abstrich oder Schnelltest bestätigt wurden.

Eine wegweisende Arbeit aus dem Children’s Hospi-tal in Pittsburgh (2) zeigte, dass bei einer Häufigkeitvon:

� 7 Episoden/Jahr in einem Jahr oder � 5 Episoden/Jahr in zwei aufeinander folgenden

Jahren oder � 3 Episoden/Jahr in drei aufeinander folgenden Jah-

rendie Inzidenz von durch GAS ausgelösten Pharyngi-

tiden nach Adenotonsillektomie um 1,3 Episoden/Jahrin den darauf folgenden zwei Jahren im Vergleich zu ei-nem Kollektiv mit konservativer Therapie sank. Die imInternet publizierten Empfehlungen der Mayo Cliniczur Tonsillektomie (3) und die „Gemeinsamen Empfeh-lung der Österreichischen Gesellschaften für Hals-Na-sen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie undKinder- und Jugendheilkunde zur Entfernung der Gau-menmandeln“ (4) orientieren sich bei ihren Empfehlun-gen zur Tonsillektomie an dieser Publikation und anden genannten Einschlusskriterien. Die Tonsillektomieist nur dann ein wirksames Instrument zur Verringerungder Zahl an GAS-positiven Tonsillitiden, wenn die In-dikation entsprechend der Empfehlung gestellt wird (5,6). Bei einem „Peritonsillarabszess“ beziehungsweise„Parapharyngealabszess“ findet man in etwa zwei Drit-tel der Abstriche eine Mischflora aus Aerobiern undAnaerobiern (insbesondere Prevotella-Spezies undPeptostreptococcus-Spezies). GAS findet man dagegennur in etwa einem Viertel der Peritonsillarabszesse.Führendes Symptom sind die starken, fast immer ein-seitigen Schmerzen beim Schlucken. Die Diagnosekann in unklaren Fällen durch eine Nadelaspiration ge-sichert werden. Die international übliche Therapie derersten Wahl bei Jugendlichen und Erwachsenen bestehtin einer Kombination aus Punktion und Antibiotika-therapie (7). Die Abszessspaltung im Anschluss an einePunktion ist erforderlich, wenn durch die Nadel-aspiration voraussichtlich größere Mengen an Puszurückgelassen wurden.

Die Tonsillektomie „à chaud“, also im entzündetenZustand, wird kontrovers diskutiert. Zumindest imdeutschsprachigen Raum ist sie weit verbreitet, hat aberauf der Basis der derzeitigen wissenschaftlichen Litera-tur keinen medizinischen Vorteil gegenüber der Punkti-on beziehungsweise Abszessdrainage kombiniert mitder Antibiotikatherapie (8). Die Befürworter derAbszesstonsillektomie führen als Argument die Präven-tion weiterer Abszesse an. Hiergegen kann eingewendetwerden, dass es sich:

� in 85 Prozent der Fälle um ein einmaliges Ereignishandelt (7),

� auch tonsillektomierte Patienten noch Parapharyn-gealabszesse entwickeln.

Schraff et al. berichten aus dem eigenen pädiatri-schen Patientenkollektiv (83 Patienten) in den USA,dass 31 Prozent der Kinder eine Tonsillektomie „achaud“ benötigten, weitere 18 Prozent im Intervall (e3).

TonsillenhyperplasieSchlafbezogene Atmungsstörungen aufgrund eineradenotonsillären Hyperplasie sind die wichtigste undhäufigste Indikation zur (Adeno-)Tonsillektomie imKindesalter. Zunächst ist die adenotonsilläre Hyper-plasie im Kindesalter eine physiologische Reaktion deslymphatischen Systems und per se kein krankhafter Zustand. Je nach Ausmaß der Hyperplasie können Sym-ptome völlig fehlen beziehungsweise lediglich in be-stimmten Situationen (zum Beispiel einem zusätzlichenInfekt der oberen Luftwege) manifest werden. Anderer-seits können sich bei ausgeprägter adenotonsillärer Hy-perplasie und insbesondere bei zusätzlichen Risikofak-toren wie einer Adipositas oder kraniofazialen Fehlbil-dungen massive Symptome einstellen und das Vollbildeiner kindlichen Schlafapnoe mit nächtlichem Schnar-chen und Atempausen resultieren (9, e4). Die kindlicheobstruktive Schlafapnoe wiederum ist häufig vergesell-schaftet mit Hyperaktivität und verschiedensten anderenVerhaltensauffälligkeiten sowie schlechteren schulischenLeistungen (10, e5–e8). Ferner gibt es hinreichend Evi-denz für eine Beeinträchtigung der Lebensqualität (11,e9–e10) und eine Verschlechterung kardiovaskulärerund metabolischer Parameter (12). Klassische Zeichender Hypersomnie, wie sie beim Erwachsenen zu findensind, fehlen hingegen häufig beziehungsweise werdenin der Regel nicht spontan berichtet (12). Die Tonsillek-tomie (häufig verbunden mit einer Adenotomie) ist inden Fällen einer kindlichen Schlafapnoe mit adenoton-sillärer Hyperplasie die primäre therapeutische Maß-

GAS-positive TonsillitidenDie Tonsillektomie ist nach heutigem Wissen nurdann ein wirksames Instrument zur Verringerungder Zahl an GAS-positiven Tonsillitiden, wenn dieIndikation streng gestellt wird.

Tonsilläre HyperplasieDie Indikation zu einem operativen Eingriff an den Tonsillen im Kindesalter aufgrund einertonsillären Hyperplasie muss immer individuellauf dem Boden der klinischen Untersuchung undder allgemeinen und schlafmedizinischenAnamnese erfolgen.


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nahme und hoch effektiv in der Beseitigung der genann-ten Symptome (12, 13, e11).

Die Indikationsstellung zur (Adeno-)Tonsillektomiebei der (adeno-)tonsillären Hyperplasie im Kindesaltererscheint aus zweierlei Gründen problematisch. Zum ei-nen existiert kein objektives Verfahren, mit dem sich ei-ne Hyperplasie der Rachen- oder Gaumenmandelnquantifizieren ließe. So mag eine vergrößerte Tonsillefür einen Untersucher noch physiologisch und unbe-denklich erscheinen, während sie sich für einen anderenbereits pathologisch vergrößert und therapiebedürftigdarstellt (Abbildung).

Zum anderen gibt es keine allgemein akzeptierten ob-jektiven (polysomnografischen) Kriterien, die eine be-handlungsbedürftige schlafbezogene Atmungsstörung imKindesalter sicher ausschließen könnten. Hierbei ist zubeachten, dass nicht nur die Ableitung und Aufzeichnungder polysomnografischen Signale beim Kind erheblicheUnterschiede zum Erwachsenen aufweisen, sondern sichauch die Kriterien der Auswertung und Beurteilung invielfältiger Weise unterscheiden, insbesondere für die An-zahl der respiratorischen Ereignisse (zum Beispiel für denApnoe-Hypopnoe-Index). Kinder weisen in der Regeleher diskrete Zeichen der Atemwegsobstruktion wie eineFlusslimitation oder eine paradoxe Atmung als klassischeobstruktive Apnoen auf. In einer Reihe von aktuellen Pu-blikationen konnte sogar festgestellt werden, dass dieSchulleistungen von Kindern, die lediglich schnarchtenund bei denen die Untersucher keinerlei nächtliche ob-struktive respiratorische Ereignisse feststellten, schlechterwaren, als die nicht schnarchender Kinder (14).

Die Indikation zu einem operativen Eingriff an denTonsillen im Kindesalter aufgrund einer tonsillären Hy-perplasie muss daher immer individuell auf dem Bodender klinischen Untersuchung und der allgemeinen undschlafmedizinischen Anamnese erfolgen.

Eine objektivierende Untersuchung im Sinne einerPolysomnografie kann im Einzelfall hilfreich sein undin Zweifelsfällen die Indikation stützen. Ist sie unauffäl-lig schließt sie eine therapiebedürftige Tonsillenhyper-plasie jedoch nicht aus. Eine Polysomnografie sollteinsbesondere dann erwogen werden:

� wenn weitere aggravierende Faktoren wie Adiposi-tas, kraniofaziale Fehlbildungen oder syndromaleErkrankungen vorliegen,

� wenn keine adenotonsilläre Hyperplasie festge-stellt werden kann oder

� die Beschwerden nach einer Adenotonsillektomiepersistieren.

Schon allein aus Gründen der limitierten Verfügbar-keit polysomnografischer Untersuchungsplätze für Kin-der besteht jedoch keine grundsätzliche Notwendigkeit,bei allen Kindern zur Indikationsstellung einer Tonsil-lektomie bei Tonsillenhyperplasie eine schlafmedizini-sche Untersuchung durchzuführen.

Präoperative Evaluation von RisikofaktorenDie beiden wichtigsten präoperativ erkennbaren Risiko-konstellationen im Zusammenhang mit einer Tonsillek-tomie im Kindesalter sind schlafbezogene Atmungs-störungen und angeborene Gerinnungsstörungen. In-wieweit diese beiden Risikokonstellationen vor derDurchführung einer Tonsillektomie abgeklärt werdensollten, ist immer wieder Gegenstand kontroverser Dis-kussionen (15).

Risikofaktor schlafbezogene AtmungsstörungenKinder mit obstruktiver Schlafapnoe haben insgesamtein höheres Risiko postoperativer respiratorischerKomplikationen, auch nach einer Tonsillektomie. Hier-zu gehören zum Beispiel Atemwegsobstruktionen, Ap-noephasen und Abfälle der Sauerstoffsättigung in derEin- und Ausleitungsphase. So ergibt sich bei diesenKindern häufig ein erhöhter medizinischer Betreuungs-bedarf in der unmittelbaren postoperativen Phase, aus-gelöst durch eine erhöhte Rate postoperativer respirato-rischer Komplikationen (16). Darüber hinaus zeichnensich innerhalb der Population von Kindern mit schlaf-bezogenen Atmungsstörungen folgende weitere Risi-kofaktoren für postoperative (respiratorische) Kompli-kationen ab:

Abbildung:Hyperplasie derGaumenmandelnbeidseitig (intraope-rative Aufnahme)

Es existiert keine Studie, die belegtdass eine Tonsillektomie zur sogenannten Fokussanierung den Verlauf von allergischen Erkrankungen, Autoimmunerkrankungen oderdermatologischen Erkrankungen positiv beeinflussen könnte.

Präoperative RisikofaktorenDie beiden wichtigsten präoperativen Risikofakto-ren sind � schlafbezogene Atmungsstörungen und� Gerinnungsstörungen.


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� eine hohe Zahl an respiratorischen Ereignissen be-ziehungsweise ausgeprägte Abfälle der Sauerstoff-sättigung (16, e10, e12)

� eine morbide Adipositas (häufig definiert als einKörpergewicht über der 95. Perzentile des nach Al-ter und Geschlecht adjustierten Body-Mass-Inde-xes (e10, e13)

� ein Alter unter zwei beziehungsweise drei Jahren(e10, e14)

� kraniofaziale Fehlbildungen beziehungsweise syn-dromale Erkrankungen wie zum Beispiel die Triso-mie 21, die Pierre-Robin-Sequenz, das Crouzon-und das Apert-Syndrom, das Goldenhar-Syndromoder die Achondroplasie (e10).

Interessanterweise decken sich diese klinischen Para-meter weitgehend mit den wichtigsten Faktoren, die ei-nen mangelnden Therapieerfolg einer Tonsillektomiebei Kindern mit schlafbezogenen Atmungsstörungenbedingen können (17, e15–17).

Eine Adipositas und kraniofaziale Malformationenbeziehungsweise syndromale Erkrankungen lassen sichin der klinischen Untersuchung meist unmittelbar er-kennen. Bezüglich einer höhergradigen Schlafapnoesollte man ebenfalls klinische Zeichen beachten bezie-hungsweise anamnestische Hinweise gezielt erfragen.Hierzu zählen zum Beispiel deutlich wahrnehmbare undhäufige nächtliche Atmungsstörungen, die über ein rei-

nes Schnarchen hinausgehen (zum Beispiel Apnoen,thorakale oder juguläre Einziehungen beziehungsweiseparadoxe Atmung), auffällige Körperhaltungen imSchlaf oder Verhaltensauffälligkeiten am Tag. In diesenFällen sollte man den Kindern postoperativ eine erhöhteAufmerksamkeit entgegenbringen und mit postoperati-ven respiratorischen Komplikationen rechnen; eine rou-tinemäßige intensivmedizinische Überwachung er-scheint jedoch auch bei solchen Risikokindern nicht er-forderlich (e13). Eine generelle, routinemäßige schlaf-medizinische Diagnostik bei Kindern vor einer Tonsil-lektomie lässt sich aus theoretischen Überlegungenmithilfe der vorgestellten Publikationen zwar ableiten,erscheint aber weder praktikabel noch verhältnismäßig.

Risikofaktor GerinnungsstörungenBezüglich möglicher Gerinnungsstörungen und derenEinfluss auf postoperative Blutungen stellt sich häufigdie Frage nach der Notwendigkeit einer üblicherweisepräoperativen Gerinnungsdiagnostik („Routinegerin-nung“). Zunächst muss jedoch festgestellt werden, dasspostoperative Blutungen in aller Regel nicht Ausdruckeiner bestehenden Gerinnungsstörung sind (e18). Sokonnte in einer Studie mit einer großen Zahl von Kin-dern zur Adenotomie und Tonsillektomie bei keinem derKinder, die später eine Blutungskomplikation erlitten,nach umfangreichem Labormonitoring eine Gerin-nungsstörung diagnostiziert werden (18).

Eine Reihe von Arbeiten verglich in diesem Zusam-menhang den Wert einer präoperativen „Routinegerin-nung“ mit partieller Thromboplastinzeit (PTT) und Pro-thrombinzeit (Quick/INR) mit einer standardisiertenBlutungsanamnese. Der positive Vorhersagewert einerLabordiagnostik lag hier deutlich unter dem der standar-disierten Anamnese (19). Eine gezielte Anamnese isthinsichtlich der Erfassung von Gerinnungsstörungengrundsätzlich hilfreicher als eine „Routinegerinnung“(e19). Der positive Vorhersagewert einer „Routinege-rinnung“ in Bezug auf eine postoperative Blutung istinsgesamt gering (e20,e18) oder geht gegen Null (e21),insbesondere dann, wenn keine Auffälligkeiten in derAnamnese nachzuweisen sind (e22).

Erworbene oder medikamentös induzierte Gerin-nungsstörungen sind im pädiatrischen Kollektiv selten,angeborene Gerinnungsstörungen stehen hier im Vor-dergrund. Das von-Willebrand-Jürgens-Syndrom alshäufigste angeborene Ursache einer Blutungsneigungist jedoch bei der Routinediagnostik häufig nicht er-kennbar (e23).

KASTEN 1

Erklärung der Fachgesellschaften zur präoperativen Bestimmung der Blutgerinnung vorAdenotomie und Tonsillektomie im Kindesalter*1

� Auf eine routinemäßig durchgeführte, laborchemische Analyse der Blutgerin-nung vor einer Adenotomie oder Tonsillektomie kann im Kindesalter verzichtetwerden, wenn eine gründliche Anamnese keinen Hinweis auf eine Störung derBlutgerinnung liefert. Die Anamnese umfasst im Kindesalter auch eine Famili-enanamnese.

� Bei Kindern mit einer bekannten Störung der Hämostase, einer auffälligen odernicht zu erhebenden Blutungsanamnese sowie Kindern mit klinischen Blutungs-zeichen muss eine Gerinnungsdiagnostik durchgeführt werden. In diesem Fallsollte auch ein von-Willebrand-Jürgens-Syndrom ausgeschlossen werden.

*1Gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin,Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie, DeutschenGesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin und Ständige Kommission Pädiatrie der Ge-sellschaft für Thrombose und Hämostaseforschung in (20)

Schlafmedizinische DiagnostikEine generelle, routinemäßige schlafmedizinischeDiagnostik bei Kindern vor einer Tonsillektomieerscheint weder praktikabel noch verhältnis-mäßig.

Präoperative GerinnungsdiagnostikDer positive Vorhersagewert einer routinemäßi-gen präoperativen Gerinnungsdiagnostik in Bezugauf eine postoperative Blutung ist insgesamt ge-ring, insbesondere dann, wenn keine Auffälligkei-ten in der Anamnese nachzuweisen sind.


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Insgesamt ist die Bedeutung einer gezielten, mög-lichst standardisierten Anamnese höher einzuschätzenals die Durchführung einer üblichwerweise „kleinen“Gerinnungsdiagnostik. Bei negativer Anamnese bestehtdaher auch keine Indikation zu einer präoperativen Ge-rinnungsanalyse. Ist die Blutungsanamnese hingegenauffällig, so sollte die sich anschließende umfassendeGerinnungsdiagnostik im Kindesalter auch ein von-Willebrand-Jürgens-Syndrom erfassen können. DieseEinschätzung spiegelt sich auch im gemeinsamen Kon-sensusstatement der beteiligten Fachgesellschaften wi-der (Kasten 1) (20).

Operative Techniken und postoperative Komplikationen Die Beschwerden nach Tonsillektomie sind im Wesent-lichen durch Wund- und Schluckschmerzen bestimmt,gelegentlich treten Übelkeit und Erbrechen hinzu. BeiKleinkindern besteht zusätzlich wegen der schmerzbe-dingten Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz das Risikoder Dehydratation. Blutungen sind nach wie vor diewichtigste Komplikation dieses Eingriffs und deswegenso gefürchtet, weil sie sich zu jedem postoperativenZeitpunkt und prinzipiell bei jedem Patienten zu einerlebensbedrohlichen Komplikation entwickeln können(21). Anderen Operationsfolgen kommt aufgrund IhrerSeltenheit geringere Bedeutung zu (Kasten 2).

Die Rate von Blutungskomplikationen wird in der Literatur sehr unterschiedlich mit 0 Prozent (e24),0,3 Prozent (e25) und 6,1 Prozent (e26) beziffert. Un-terschiede in der Kollektivgröße, Altersstruktur, Indika-tionsstellung und vor allem der Nachbeobachtungsdau-er tragen wesentlich zu diesen Schwankungen bei underschweren den Vergleich. Zudem ist der Begriff „Nach-blutung“ nicht einheitlich definiert: In prospektiven Stu-dien wird häufig jedes Blutungsereignis registriert undausgewertet, in retrospektiven Studien meist nur Blu-tungsereignisse, die einer operativen Versorgung in In-tubationsnarkose bedürfen. So schwankt auch die Zahltransfusionspflichtiger Nachblutungen zwischen 0 Pro-zent (e27) bis 2,3 Prozent (e28). Blutungsbedingte To-desfälle werden international nicht systematisch erfasst,alle bisherigen Angaben sind reine Spekulation. ImRahmen einer Umfrage für das Jahr 2006 wurden 156deutsche Hauptabteilungen angeschrieben, von denen138 antworteten. Diese Hauptabteilungen berichtetenüber 54 572 durchgeführte Tonsillektomien. Todesfällewaren in diesem Kollektiv nicht aufgetreten, es wurdelediglich über einen Todesfall nach elektiver Tonsillek-

tomie und einen nach Tonsillotomie von jeweils auswär-tig operierten Patienten berichtet (22).

Der Literatur sind zahlreiche Vorschläge zu entneh-men, wie die postoperative Morbidität reduziert werdenkönnte. Zum einen wurde die standardisierte Gabe vonInfusionen, Analgetika oder Kortison empfohlen, zumanderen wurde versucht, Risikofaktoren für das Auftre-ten von Nachblutungen zu identifizieren. Die Erfahrungdes Operateurs, Alter und Geschlecht des Patienten, dieNarkoseform aber auch die Operationstechnik und Me-thode der Blutungsstillung kann die Inzidenz und Inten-sität postoperativer Blutungen beeinflussen (e29–30).Allein eine geänderte Technik der intraoperativen Blu-tungsstillung kann hier Auswirkungen auf Zeitpunktund Intensität von Nachblutungen haben (e31).

In der Vergangenheit wurde immer wieder versucht,mithilfe neuer technischer Geräte die postoperativeMorbidität zu reduzieren. Vermeintliche Verbesserun-gen waren hierbei jedoch nicht immer auf das neue Ver-fahren, sondern vielmehr die absichtliche Belassung derchirurgischen Tonsillenkapsel zurückzuführen, die imdeutschen Sprachraum „Tonsillotomie“ genannt wird.Die nach Tonsillotomie beobachtete geringere Blu-tungsinzidenz ist jedoch in der Regel nicht auf das je-weilig neue Gerät, sondern auf das Belassen der chirur-gischen Tonsillenkapsel und der damit einhergehendenSchonung größerer zuführender Gefäße zurück zuführen (e32). Da die sehr sensible Gaumenmuskulaturbei der Tonsillotomie unangetastet bleibt, ist die nachTonsillotomie registrierte geringere postoperativeSchmerzintensität und -dauer verständlich.

Bezüglich des Zusammenhangs zwischen Nachblu-tungen und operativer Technik fiel in einer aktuellenumfangreichen Studie ein um mindestens das dreifacheerhöhtes Nachblutungsrisiko nach Anwendung vonElektrodissektion oder Coblation-Tonsillektomie auf(23). Die Erkenntnisse dieser multizentrischen Studiesind deswegen besonders wertvoll, weil systematischeFehler weitgehend vermieden werden konnten. Die Stu-die bestätigt Beobachtungen der Autoren mit nochhöheren Blutungsraten nach Coblation-Tonsillektomie(e33) und bestärkt gleichzeitig die Auffassung andererAutoren (e34–36), nicht nur bei der Dissektion, sondernauch bei der Blutungsstillung gänzlich auf Methodenmit Temperaturentwicklung zu verzichten.

Es erscheint plausibel, dass der thermische Reiz von300 bis 400°C bei der kaustischen Präparation der Ton-sillen im Vergleich mit der „kalten Dissektion“ mittelsSchere, Raspatorium und Schlinge eine stärkere

Postoperative BlutungenBlutungen sind nach wie vor die wichtigsteKomplikation dieses Eingriffs und deswegen sogefürchtet, weil sie sich zu jedem postoperativenZeitpunkt und prinzipiell bei jedem Patienten zueiner lebensbedrohlichen Komplikation ent-wickeln können.

NachblutungsrisikoEin dreifach erhöhtes Nachblutungsrisiko fielnach Anwendung von Elektrodissektion oder Cob-lation-Tonsillektomie auf.


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Schmerzintensität zur Folge hat (e37–42). Dies magauch erklären, warum neue Verfahren, die mit geringe-rer Temperaturentstehung arbeiten, im Vergleich mitherkömmlichen elektrochirurgischen Techniken leichtals „schonender“ dargestellt werden können (e43). Be-obachtungen aktueller prospektiver Studien belegen,dass die Anwendung bipolarer Kaustik zur Dissektion(e44) aber auch zur Koagulation (e31) zwar wie alleelektrochirurgischen Verfahren den Vorteil der geringe-ren intraoperativen Blutung aufweist, jedoch gehäuftvon Spätblutungen gefolgt ist. Im Gegensatz zu denUSA (e45) und England (23) wird in Deutschland dieTonsillektomie überwiegend mittels Schere und Raspa-torium vorgenommen, die intraoperative Blutungsstil-lung erfolgt vor allem durch bipolare Koagulation, mitund ohne Umstechungsligaturen (e46).

Neuentwicklungen Eine Vielzahl von Studien berichtet über eine verkürzteRehabilitationszeit, geringeren intraoperativen Blutver-lust und reduzierte postoperative Schmerzen bei der Ver-wendung verschiedenster neuerer Instrumente (Kasten 3und 4). Keine der genannten Methoden konnte jedoch bis-her so überzeugen, dass sich hieraus ein neues Standard-verfahren etablieren konnte. Nicht zuletzt wegen der er-heblichen Mehrkosten müssen insbesondere teure Verfah-ren, die auf Einmalinstrumentarium basieren, auch unterökonomischen Aspekten bewertet werden.

Notfallmanagement postoperativer KomplikationenVorrangiges Ziel der Versorgung von postoperativenKomplikationen – insbesondere Nachblutungen – nachTonsillektomien im Kindesalter ist die Sicherstellungeiner adäquaten Oxygenierung und Gewebeperfusion.Gerade bei Kindern kann die Schwere der Nachblutungmeist schwer bis gar nicht eingeschätzt werden, da siedas Blut häufig verschlucken. Nach teilweise erhebli-cher zeitlicher Latenz kommt es zum schwallartigenBluterbrechen mit regelhafter Verstärkung der Blu-tungsintensität.

Die „Tonsillektomie-Nachblutung“ stellt immer ei-nen Notfall dar, bei dem eine umgehende operative In-tervention zu jeder Zeit ermöglicht werden muss. Diesbedeutet für klinisch tätige Kollegen, Niedergelasseneund Notärzte die Beachtung einiger wichtiger Grundsät-ze: dazu gehören die umgehende Einweisung des Kin-des in eine Klinik mit HNO-Abteilung, der Transport in(Not-)Arztbegleitung, um bei respiratorischen und hä-

modynamischen Komplikationen eine sofortige Reakti-on zu ermöglichen, und die großzügige Indikationsstel-lung zur Nutzung von Sonderrechten während desTransportes (in Begleitung eines Elternteils).

KASTEN 2

Komplikationen nach Tonsillektomie� Blutung (Anämie, Transfusion, Exitus)� Atemwegsobstruktion (Ödem)� Aspiration� Velopharyngeale Stenose/Insuffizienz� Emphysem, Pneumomediastinum, -thorax� nekrotisierende Fasziitis� Schmeckstörung� N.-hypoglossus-Schädigung� N.-lingualis-Schädigung� N.-recurrens-Schädigung� Meningitis� Pharyngeale Abszedierung� Grisel-Syndrom (seltene Form des Schiefhalses)� Zahnschaden, Kiefergelenksluxation

KASTEN 3

Instrumente zur Tonsillendissektion� ohne Temperaturentwicklung

– Schere, Raspatorium, Schlinge (auch als Einmalinstrument)

– Hydro-Jet (Einmalinstrument)

� mit Temperaturentwicklung– monopolare Kaustiknadel– bipolare Pinzette– bipolare Schere– KTP-/Holmium-Laser – CO2-Laser – Saugkoagulation (auch als Einmalinstrument)– Argon-Plasma– Ultraschallmesser (auch als Einmalinstrument)– Coblation (Einmalinstrument)– Colorado Microneedle (Einmalinstrument)– Microneedle (Einmalinstrument)

NotfallmanagementDie Tonsillektomie-Nachblutung stellt immer einen Notfall dar, bei dem eine umgehende ope-rative Intervention ermöglicht werden muss.

Beatmung im NotfallAufgrund der Blutungen im Bereich der oberenLuftwege ist die Maskenbeatmung keine optimaleStrategie zur vorübergehenden Oxygenierung desKindes.


M E D I Z I N

Bei manifestem Volumenmangelschock, Bewusst-losigkeit oder Reanimationspflichtigkeit muss dieAtemwegssicherung möglichst mittels endotrachealerIntubation umgehend am Notfallort beziehungsweise inder Notaufnahme durchgeführt oder bei noch stabilemZustand zumindest die Vorbereitung dieser Maßnahmeveranlasst werden. Reanimationsmaßnahmen bei Kin-dern sollen entsprechend den Empfehlungen des Euro-pean Resuscitation Council durchgeführt werden (24,e47). Die Maskenbeatmung stellt aufgrund der Blutungaus den oberen Luftwegen keine optimale Strategie zurvorübergehenden Oxygenierung des Kindes dar, wes-halb bei Intubationsschwierigkeiten oder anderweitigenProblemen bei der Sicherstellung einer adäquaten Ven-tilation frühzeitig der Einsatz sogenannter supra-glottischer Hilfsmittel wie Larynxmaske oder Larynx-tubus erwogen werden muss (25). Diese sind in Kinder-größen verfügbar, bedürfen aber einer adäquaten Aus-bildung, um in Notfallsituationen angewendet werdenzu können. Optimal ist die Lagerung des spontan at-menden Kindes auf der Seite zur Freihaltung der Atem-wege.

Um eine Kreislaufstabilisierung durch Volumenzu-fuhr und gegebenenfalls Transfusion bei gravierenderNachblutung zu ermöglichen, muss die Anlage eines si-cheren periphervenösen Zuganges so früh wie möglich

erfolgen. Gerät das Kind in einen Volumenmangel-schock, wird die ohnehin schwierige Punktion noch er-heblich größere Probleme aufwerfen.

Selbstverständlich darf bei Blutungen aus den oberenAtemwegen keine weitere Flüssigkeits- und Nahrungs-aufnahme erfolgen. Gerade bei kleinen Kindern wirddurch den Gebrauch von „Schnullern“ das Verschluckenvon Blut begünstigt, weshalb auch sie in dieser Situati-on nicht benutzt werden sollten.

Die Information der Eltern über Erreichbarkeiten zu-ständiger HNO-Kollegen und des Notarztdienstes stellteinen wichtigen Bestandteil der Organisation von Maß-nahmen für seltene, aber gravierende Komplikationendar. Alle an der innerklinischen Versorgung Beteiligtenmüssen über das adäquate Vorgehen informiert sein, umZeitverzögerungen zu vermeiden.

InteressenkonfliktDr. Grenzwürker erhielt Vortragshonorare, Reisekosten und Studienunterstützungduch VBM Medizintechnik und AMBU GmbH.Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtliniendes International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdateneingereicht: 23. 7. 2008, revidierte Fassung angenommen: 28. 8. 2008

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KASTEN 4

Methoden der Blutungsstillung � ohne Temperaturentwicklung

– Umstechungsnähte– Injektion von adrenalinhaltigem Lokalanästhetikum– Röder-Schlinge– Übernähen von Tupfern– transzervikale Ligatur der Arteria carotis externa und

ihrer Äste– Embolisation mittels interventioneller Radiologie

� mit Temperaturentwicklung– bipolare Koagulation– monopolare Koagulation– Argon-Plasma– Coblation– Ultraschall– Thermal welding– Ligasure

Information der ElternFür den Fall, dass gravierende Komplikationenauftreten, sollten die Eltern darüber informiertsein, wo und wann der zuständige HNO-Kollegeund der Notarztdienst erreichbar sind.


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Anschrift für die VerfasserProf. Dr. med. Boris A. StuckUniversitäts-HNO-Klinik MannheimTheodor-Kutzer-Ufer 1–368167 MannheimE-Mail: [email protected]

SUMMARYTToonnssiilllleeccttoommyy iinn CChhiillddrreenn

Introduction: Tonsillectomy is one of the most frequently performed sur-gical interventions in children. In the following, indications, preoperativeevaluation, surgical techniques and postoperative complications will bediscussed. Methods: Literature search in pubmed (National Library ofMedicine) focusing on publications in German or English up to June2008. Results: Indications are selected infectious diseases, upper airway obstruction for example due to tonsillar hypertrophy, and a suspected malignancy. Viral infections of the tonsils without upper airway obstruction are not an indication for surgery; in the case of acutebacterial tonsillitis, tonsillectomy is no longer recommended. In recurrenttonsillitis, tonsillectomy is only effective in specific and narrow indications. The indication for tonsillectomy in sleep disordered breathing due to adenotonsillar hypertrophy has to be based on clinicalassessment, medical history, and a sleep medical history. The most relevant risk factors are obstructive sleep apnea and coagulation disorders. A standardised history regarding haemostasis and bleeding ismandatory, and is superior to routine coagulation tests. Postoperativebleeding is still the most relevant complication of tonsillectomy and is always an emergency situation. Conclusion: Tonsillectomy is one of themost frequently performed interventions in children but should be indicated with care, as life-threatening complications can occur.

Dtsch Arztebl 2008; 105(49): 852–61DOI: 10.3238/arztebl.2008.0852

Key words: tonsillectomy, sleep apnea, coagulation disorders, complica-tions, bleeding

Weitere Informationen zu cme

Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- undWeiterbildung zertifiziert.Die erworbenen Fortbildungspunkte können mithilfe der Einheitlichen Fortbil-dungsnummer (EFN) verwaltet werden.Unter www.aerzteblatt.de/cme muss hierfür in der Rubrik „Meine Daten“ oderbei der Registrierung die EFN in das entsprechende Feld eingegeben werden.Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis.

WWiicchhttiiggeerr HHiinnwweeiissDie Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Inter-net möglich:www.aerzteblatt.de/cme.

Einsendeschluss ist der 16. 1. 2009Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 5/2009 an dieser Stelle ver-öffentlicht.Die cme-Einheit „Therapie depressiver Erkrankungen“ (Heft 45/2008) kann nochbis zum 19. Dezember 2008 bearbeitet werden.Für Heft 1–2/2009 ist das Thema „Psoriasis“ vorgesehen.

Lösungen zur cme-Einheit in Heft 41/2008:Rahner N, Steinke V: Erbliche Krebserkrankungen Lösungen: 1a, 2d, 3c, 4e, 5a,6c, 7c, 8c, 9d, 10d

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:www.aerzteblatt.de/lit4908

The English version of this article is available online:www.aerzteblatt-international.de

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Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 105⏐⏐Heft 49⏐⏐5. Dezember 2008 861

Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frageist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort

Frage Nr. 6Welches ist der häufigste Risikofaktor für postoperativerespiratorische Komplikationen nach Tonsillektomie?a) Das Apert-Syndromb) Die ausgeprägte präoperative Tonsillenhyperplasiec) Das ausgeprägte Schnarchen präoperativd) Die morbide Adipositase) Die Trisomie 21

Frage Nr. 7Welche Maßnahme ist zur routinemäßigen präoperativenAbklärung einer klinisch relevanten Störung der Hämos-tase am besten geeignet?a) Eine orientierende Blutungszeitb) Eine Untersuchung der partiellen Thromboplastinzeitc) Eine Routinegerinnungd) Ein umfangreicher Gerinnungstest, der auch ein von-Wille-

brand-Syndrom erkennt e) Eine standardisierte Gerinnungsanamnese

Frage 8 Welche Empfehlungen sprechen die Fachgesellschaftenbezüglich einer präoperativen Gerinnungsdiagnostik vorAdenotomie oder Tonsillektomie aus?a) Ein von-Willebrand-Syndrom braucht aufgrund der Selten-

heit bei der Gerinnungsdiagnostik nicht berücksichtigt zuwerden

b) Vor einer Tonsillektomie ist eine präoperative Gerinnungs-diagnostik unerlässlich

c) Die Gerinnungsdiagnostik sollte vor Durchführung der Ton-sillektomie aus Quick, partieller Thromboplastinzeit undBlutungszeit bestehen

d) Die präoperative Gerinnungsdiagnostik ist grundsätzlichbei Kleinkindern vor einer Tonsillektomie durchzuführen

e) Wenn die standardisierte Anamnese auffällig für eine Ge-rinnungsstörung ist, sollte eine präoperative Gerinnungs-diagnostik erfolgen

Frage Nr. 9Was ist die bedeutendste Komplikation nach einer Tonsillektomie?a) Blutungb) N.-lingualis-Schädigungc) Schmeckstörungd) Velopharyngeale Stenose e) Zahnschaden

Frage Nr. 10Welche Maßnahme ist bei Auftreten einer relevantenpostoperativen Blutung nach einer Tonsillektomie imKindesalter angezeigt?a) Ambulante Vorstellung bei einem HNO-Arztb) Abwarten und Beobachtenc) Transport in eine Klinik d) Beatmung mit einer Beatmungsmaskee) Sedierung des Kindes mit einem Zäpfchen

Frage Nr. 1Welche der genannten Erkrankungen oder Befunde stellteine gesicherte Indikation zu einer Tonsillektomie dar?a) Eine virale Tonsillitisb) Eine akute bakterielle Tonsillitisc) Ein Verdacht auf einen entzündlichen Focus in den

Tonsillend) Ein Verdacht auf eine maligne Erkrankunge) Ein positiver Rachenabstrich

Frage Nr. 2Unter welcher Bedingung sind entzündliche Erkrankun-gen der Tonsille eine Indikation zu einer Tonsillektomie?a) Wenn in einem Jahr mindestens drei Tonsillitiden auftraten.b) Wenn in zwei aufeinanderfolgenden Jahren jeweils fünf

Tonsillitiden pro Jahr auftraten.c) Wenn in drei aufeinanderfolgenden Jahren jeweils zwei

Tonsillitiden auftraten.d) Wenn in vier aufeinanderfolgenden Jahren pro Jahr jeweils

eine Tonsillitide auftrat.e) Wenn in fünf aufeinanderfolgenden Jahren insgesamt fünf

Tonsillitiden auftraten.

Frage Nr. 3Welches sind die häufigsten Erreger einer klinisch relevan-ten bakteriellen Tonsillitis?a) Hämophilus influenzaeb) Moraxella catarrhalisc) Pseudomonas aeruginosad) Staphylococcus aureuse) Streptokokken der Serogruppe A

Frage Nr. 4Welche Kombination von Maßnahmen ist in der klini-schen Routine am besten geeignet, um vor einer Tonsil-lektomie bei Kindern das Vorliegen einer schlafbezoge-nen Atmungsstörung zu erkennen?a) Eine ambulante Polygrafie mit einer Lungenfunktionsmes-

sung.b) Eine Blutgasanalyse mit einer Polysomnografie.c) Eine klinische Untersuchung mit einer somnologischen

Anamnese.d) Ein Differenzialblutbild mit einer nächtlichen Pulsoximetrie.e) Eine Röntgenaufnahme des Thorax und der Einsatz von

standardisierten Fragebögen.

Frage Nr. 5Mit welchem Problem ist bei Kindern mit einer schlaf-bezogenen Atmungsstörung im postoperativen Verlaufzu rechnen?a) Eine erhöhte Rate postoperativer respiratorischer Kompli-

kationenb) Ein häufigeres Auftreten von postoperativer Übelkeit und

Erbrechenc) Ein häufigeres Auftreten von postoperativen Blutungend) Ein höherer Bedarf an Analgetikae) Ein höherer Flüssigkeitsbedarf

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3Punkte

cmeTeilnahme nur im Internet möglich:aerzteblatt.de/cme

Die Tonsillektomieim KindesalterBoris A. Stuck, Jochen P. Windfuhr, Harald Genzwürker, Horst Schroten, Tobias Tenenbaum, Karl Götte

2 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 105⏐⏐Heft 49⏐⏐5. Dezember 2008

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