S3-Leitlinie KRK 2008 - · PDF fileS3-Leitlinie KRK - Aktualisierung 2008 Zeitplan. Okt 06....

Medizinische UniversitätsklinikKnappschaftskrankenhaus Bochum

S3-Leitlinie KRK 2008(Neo)adjuvante/palliative Therapie -was ist neu?

A. Reinacher-Schick

Ruhr-Universität Bochum

Themenkomplex I Primärprävention

Themenkomplex II Screening

Themenkomplex III Risikogruppen

Themenkomplex IV Endoskopie/Polypenmanagement

Themenkomplex V Präoperative Diagnostik und Chirurgie

Themenkomplex VI Adjuvante/Neoadjuvante Therapie

Themenkomplex VII Therapie bei Metastasierung und in der palliativen Situation

Themenkomplex VIIINachsorge

S3-Leitlinie KRK 2008Aktualisierte Themenkomplexe

S3-Leitlinie KRK - Aktualisierung 2008 Zeitplan

Okt 06

Anmeldung AWMF

Dez 06

Mai 078./9. Juni 07

Dez 07

Apr 08

Aug 08

Literaturrecherche

Delphimethode

Konsensuskonferenz

Manuskripterstell.

ZustimmungFG

Publikation

Adjuvante Therapie KolonkarzinomLeitlinientext 2004

*T4, Tumorperforation/-einriss, Not-OP; **Abstrakt ASCO 2003

Stadium III „SOLL“ EG: A, ES: 1a

Stadium II „in der Regel NEIN“ EG: A, ES: 1a

Stadium II mit RF* „kann erwogen werdenEinzelfall“ EG: C/0, ES: 4

Mögl. Protokolle Mayo, NSABP, FOLFOX**Keine Wertung

TK VI Adjuvante Therapie KolonkarzinomMOSAIC Studie - OS: Stage II and III

Data cut-off: January 2007

FOLFOX4 stage IILV5FU2 stage IIFOLFOX4 stage IIILV5FU2 stage III

Overall survival (Monate)

Wah

rsch

einl

ichk

eit

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

0.9

0.7

0.5

0.3

0.1

0 6 12 18 24 6030 36 42 48 54 66 9672 78 84 90

HR [95% CI]

Stage II 1.00 [0.71–1.42]

Stage III 0.80 [0.66–0.98]

0.1%

4.4%

p=0.996

p=0.029

DeGramont, ASCO 2007

The QUASAR Group, Lancet 2007

N=3239N= 628:13% T4, 13% V1

RR=0.82, p=0.008

TK VI Adjuvante Therapie KolonkarzinomQuasar Studie - OS Stadium II


*T4, Tumorperforation/-einriss, Not-OP

TK VI Adjuvante Therapie KolonkarzinomEmpfehlungen 2008 - Stadium III


Mayo, NSABP, FOLFOX**Keine Wertung

Mögl. Protokolle






Mögl. Protokolle 1. FOLFOX, 2. CapecitabineBolus-5FU obsolet Keine Wertung








„KANN“ EG: 0, ES: 1b










, zu wenig untersuchte LN











„sollte erwogen werden“EG: B, ES: 3












5-FU, kein OxaliplatinEG: 0, ES: 1


(Neo)adjuvante Therapie RektumkarzinomLeitlinientext 2004/2008

Stadium II und III

T4/unteres 1/3 Neoadj. RCTEG: A, ES: 3b

Neoadj. 5x5 oder RCTEG: A, ES: 1b

Adj. RCT, falls Ø neoadj. TxEG: A, ES: 1b

Stadium I, R0 Ø adjuvante TxEG: A, ES: 1b

Oberes 1/3 = mittleres/unteres 1/3EG: A, ES: 3b

Wann adj. Rx? Zyklus 1+2 5-FUEG: A, ES: 2b

(Neo)adjuvante Therapie RektumkarzinomLeitlinientext 2004/2008

Stadium II und III

T4/unteres 1/3 Neoadj. RCTEG: A, ES: 3b

Neoadj. 5x5 oder RCTEG: A, ES: 1b

Adj. RCT, falls Ø neoadj. TxEG: A, ES: 1b

Stadium I, R0 Ø adjuvante TxEG: A, ES: 1b

Oberes 1/3 = mittleres/unteres 1/3EG: A, ES: 3b

Wann adj. Rx? Zyklus 1+2 5-FUEG: A, ES: 2b

?

Obligate prätherapeutische Diagnostik

(Neo)Adjuvante Therapie RektumkarzinomWas ist (sonst noch) neu 2008 ?

und oder

EUS MRT (cCRM+/-?) Multislice-CT


Intention

„Downsizing“ vs. „kein Downsizing“

T4CRM+ (<1mm)Unt. 1/3 + Sphinktererh.

cT3, cN+

Neoadj. RCT >> 5x5EG: A, ES: 3a

Neoadj. RCT = 5x5EG: A, ES: 3a


Kontrovers„Kann“ wie Kolon o. Rektum-Ca behandelt werden

EG: 0, ES: 3a

Pro wie „Rektum-Ca“

Oberes Drittel - wie behandeln?

Pro „wie Kolon-Ca“

US-Rektum = 12cmNL-TME-Trial: oberes 1/3 kein Vorteil

NL-TME-Trial: explorativSauer et al: alle 1/3 gleichD - oberes 1/3: PME


Stadium IV - wie behandeln?

kein Standard bei M1

Syst. M1 bestimmt Prognose

bei irresekt. M1 systemische CTX

Falls primär RCT intensivierte CTX zur Radiatio

Empfehlungsgrad: B, Evidenzstärke: 5


Adjuvante CTX nach neoadjuvanter Rx/RCT?

Adjuvante RT ohne neoadjuvante Therapie• 1. + 2. Zyklus oder 3. + 4. ZyklusEG: 0, ES: 2a

• IMMER!Auch bei pCR (ypT0N0) o. St. I (ypT1/2, N0)EG: A, ES: 1b

ypT0

TK VII - Therapie bei M1 und palliative TherapieAktualisierung 2008 - Struktur

Einteilung in klinische Patientengruppen (1-3)

Abstrakts (ASCO, GI-ASCO) zugelassen

Evidenzbewertung der Therapieprotokolle(ohne Wertung im Vergleich)

externe Evidenzbewertung bei strittigen Punkten(AWMF)

S3-Leitlinie KRK 2008

TK VII - Therapie bei M1 und palliative TherapieKlinische Gruppen


Gruppe 1

Starker Konsens

M1 Leber +/- Lunge, resektabel

Gruppe 2 Indikation für eine intensivierte Therapie

2a. M1 Leber/Lunge, pot. resekt., PS gut

2b. Multiple Mets (ø OP), Tumorsympt., Organ-KO, rascher Progress

Gruppe 3 Monotherapie möglichMultiple Mets (nie OP), Symptomfrei oderKomorbidität, biologisches Alter >75J.



Gruppe 1

Starker Konsens






Potenzielle kurative Therapie



Gruppe 1

Starker Konsens






Palliative Therapie

Therapie bei M1 und palliative TherapieLeitlinientext 2004/2008

M1 - allgemeine Empfehlungen

Systemische CTX bei DxAlter kein AusschlussEG: A, ES: 1a

Reihung nicht möglichEG: A, ES: 1b

Therapie bis ProgressEG: B, ES: 1b


Primärtumorresektion JAEG: 0, ES: 4








Zugang zu allen Medikam. ermöglichen EG: A, ES:5









Deeskalation empfohlen EG: B, ES:1b









Deeskalation empfohlen EG: B, ES:1b

Nicht unbedingt

TK VII - Therapie bei M1 und palliative TherapieLebermetastasen

Resektable Metastasen10-20%

Irresektable Metastasen80-90%

Neoadjuvante Tx

Adjuvante Tx

M1 (Hepar): ca. 30% aller Patienten mit KRK

OP

OP

EORTCNordlinger 2008

ca. 25 %OP

5-JÜL=25-40%

HAI ?i.v. CTX (Portier 2006)

Neoadjuvante Tx

Adjuvante Tx

Therapie bei M1 und palliative TherapieLeitlinientext 2004/2008 - resektable M1

Resektable M1 Sofort Resektion JAEG: B, ES: 4Neoadjuvante Therapie NEINEG: 0, ES:. 3Adjuvante Therapie NEINEG: B, ES: 2





PET-CTEG: B, ES: 3Taylor, ASCO-GI 2007

FONG Score > 2




KANNAusnahmefälle


FONG Score > 2




KANN

KANNAusnahmefälle


FONG Score > 2

Therapie bei M1 und palliative Therapie2004/2008 - Gruppe 2.1. Irresektable M1 Leber

Irresektable M1 Systemische CTXEG: A, ES: 1aZiel Resektion >> FolfoxEG: B, ES: 4Lokaltherapie NEINEG: A, ES: 4




Resektabilität regelmäßig evaluieren




Resektabilität regelmäßig evaluierenEffektivste Kombination EG: A, ES: 4 (siehe Evidenztabelle)





Hepatotoxizität beachten EG: B, ES: 3





Hepatotoxizität beachten EG: B, ES: 3

Ausgangsläsionen resezieren EG: B, ES: 3


TK VII - Therapie bei M1 und palliative TherapieGruppe 3 - weniger intensive Therapie


Monotherapie als Erstlinientherapie möglich

bei

• multiple Metastasen ohne Option für Resektion

• ohne tumorbezogene Symptome, Organkomplikationen

• und/oder schwerer Komorbidität, Alter > 75J.Empfehlungsgrad: 0, Evidenzstärke: 1, starker Konsens.

Koopman, Lancet 2007; Seymour , Lancet 2007

TK VII - Therapie bei M1 und palliative TherapieErstlinienprotokolle - Mono/Kombinationen (CTX)

• 5-FU Mono: Cape > DeGramont > AIO

• Folfox = Folfiri (Bolus obsolet)

• CapOx = Folfox

• CapIri (Dosisreduktion)

• FolfoxIri (vor Metastasenresektion)


TK VII - Therapie bei M1 und palliative TherapieErstlinienprotokolle - Kombinationen (Biologics)

• Fluoropyrimidin + Bevacizumab

• Oxaliplatin + 5-FU/Cape + Beva

• Folfiri + Bevacizumab

• Folfox + Cetuximab*

• Folfiri + Cetuximab*

Panitumumab

S3-Leitlinie KRK 2008*Zulassung nur für k-ras Wildtyp

TK VII - Therapie bei M1 und palliative TherapieZweit/Drittlinienprotokolle - Mono/Kombinationen

KombinationenMonotherapie

(*nur bei k-ras Wildtyp-Tumoren)

Cetuximab*Panitumumab*nicht Irinotecan mono

Folfiri, Folfox, CapoxIrinotecan + Cetuximab*Folfox + Bevacizumab

.... kein Therapeutikum nach Progress weiter außer Irinotecan und 5-FU. Auch nicht Cetuximab oder BevacizumabEG: A, ES: 2

Dez 07

Apr 08

Aug 08Publikation


Mit Dank an die:

- Fachgesellschaften +Selbsthilfegruppen- AWMF (Frau PD Dr. Kopp)- Mitglieder und Koordinatoren- Deutschen Krebshilfe e.V.

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