S3-Leitlinien Update Ernährung

Enterale und Parenterale Ernährung bei Nierenversagen

Prof. Dr. Wilfred Druml Abteilung für Nephrologie und Dialyse

Medizinische Universitätsklinik III - Allgemeines Krankenhaus Wien Österreich

wilfred.druml@meduniwien.ac.at

S3-Leitlinien Update Ernährung

Arbeitsgruppe Nephrologie Prof. Dr. Wilfred Druml, Wien (Schriftführer)

Mag. Barbara Contzen, Köln Prof. Dr.Michael Joannidis, Innsbruck Prof. Dr. Horst Kierdorf, Braunschweig Prof. Dr. Martin K. Kuhlmann, Berlin

ERNÄHRUNG 2014 Stuttgart-Ludwigsburg, 26. bis 28. Juni 2014

Enterale und Parenterale Ernährung bei Nierenversagen

… extrem heterogene Patientengruppen mit sehr

unterschiedlichen ernährungsmedizinischen Zielsetzungen

… es gibt nur wenige prospektive, randomisierte,

kontrollierte Studien speziell zur Ernährungs-therapie bei

Nierenversagen…

DAHER: (Fast) ALLE Empfehlungen zur künstlichen

Ernährung dieser Patienten beruhen auf Expertenmeinung

…ist das schwierigste und umstrittenste Thema der klinischen Ernährung überhaupt…

Künstliche Ernährung bei Nierenversagen

Das Problem….

Erhaltung eines guten Ernährungszustandes

(subj. Wohlbefinden, körperlichen

Leistungsfähigkeit, Immunologie, etc.).

Minimierung der urämischen Toxizität

Verzögerung der Progression der

Niereninsuffizienz

Ernährungstherapie bei chronischem Nierenversagen

Z i e l e

Patientengruppen

der Prä-Dialyse Patient (CNV 3 – 4/5)

der Patient mit nephrot. Syndrom

der Dialyse-Patient

- Hämodialyse

- intradialytische Konzepte

- Peritonealdialyse

der Patient mit akutem Nierenversagen

- ohne / mit Nierenersatztherapie

der Patient nach Nierentransplantation

Ernährungstherapie bei Nierenerkrankungen

…sehr heterogene Patientengruppen mit sehr unterschiedlichen

teils widersprechenden ernährungstherapeutischen Bedingungen

auch während des Krankheitsverlaufes…

ohne / mit interkurrente Akuterkrankungen

Einführung

I. Grundsätzliche Gemeinsamkeiten der nephrologischen Patientengruppen (14 Statements)

II. Der akut-kranke Patient mit akutem Nierenversagen (ANV), akut-auf-chronischem Nierenversagen (A-C-NV) oder chronischem Nierenversagen (CNV) mit akuten Begleiterkrankungen ohne Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie (6 Statements).

III. Der stabile Patient mit chronischem Nierenversagen ohne Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie (= CKD-3 bis 5a)(4 Statements)

IV. Der akut-kranke Patient mit ANV, A-C-NV und CNV mit interkurrenten Akuterkrankungen, die eine Nierenersatz-therapie benötigen (10 Statements)

V. Der mangelernährte Patient unter chronischer Nierenersatz-

therapie (Hämodialyse, Peritonealdialyse) (10 Statements).

Kapitel: Enterale und Parenterale Ernährung bei Nierenversagen

1. Übt das Nierenversagen einen Einfluss auf Stoffwechsel aus, der in der Planung der Ernährungstherapie berücksichtigt werden sollte?

2. Hat das Nierenversagen einen relevanten Einfluss auf den Energiebedarf der Patienten?

3. Ist die enterale Ernährung auch für Patienten mit Nierenversagen die zu bevorzugende Form der künstlichen Ernährung?

4. Welche Art von enteralen Diäten sollten bei Patienten mit NV verwendet werden?

5. Sollen enterale Diäten für Patienten mit Nierenversagen Ballaststoffe enthalten?

6. Gibt es bei Patienten mit Nierenversagen spezielle Probleme, die eine enterale Ernährung limitieren können?

7. Können bei Patienten mit NV und intestinaler Intoleranz Prokinetika eingesetzt werden?

8. Wenn bei akut-kranken Patient mit Nierenversagen eine parenterale Ernährung notwendig wird, sollten spezielle Aminosäurenlösungen verwendet werden?

9. Wenn bei akut-kranken Patient mit Nierenversagen eine parenterale Ernährung notwendig wird, sollte auch Glutamin zugeführt werden?

10. Wenn bei akut-kranken Patient mit Nierenversagen eine parenterale Ernährung notwendig wird, sollten auch Fettemulsion verwendet werden?

11. Wenn i.v.Fett verwendet wird, welche Art von Fettemulsionen sollen eingesetzt werden?

12. Erfordert die künstliche Ernährung bei Patienten mit Nierenversagen eine spezielles Monitoring?

13. Wie sollte die Glukose-Kontrolle bei Nierenpatienten gehandhabt werden?

14. Ab welcher Beeinträchtigung der Nierenfunktion sollte die Ernährungstherapie an das Nierenversagen adaptiert werden?

I. Grundsätzliche Gemeinsamkeiten der nephrologischen Patientengruppen

Aktivierung des Protein-Katabolismus

Periphere Insulin-Resistenz

Inhibierung der Lipolyse

Metabolische Azidose

Induktion einer inflammatorischen Reaktion

Hyperparathyreoidismus

Störung der Vitamin D3 – Aktivierung

verminderte Kalium-Toleranz / Hyperkalämie

Augmentierung des Protein-Katabolismus bei

gleichzeitigem Vorliegen interkurrenter Erkrankungen

(i.e. Infektionen, auch Azidose, Malnutrition)

gemeinsame metabolische Störungen

Kapitel: Enterale und Parenterale Ernährung bei Nierenversagen

14. Ab welcher Beeinträchtigung der Nierenfunktion sollte die

Ernährungstherapie an das Nierenversagen adaptiert werden?

Beim ANV treten metabolischen Änderungen ab dem Stadium RIFLE Stadium I/ AKIN Stadium 2 bzw. wenn eine Nierenersatztherapie notwendig wird (RIFLE F, AKIN-Stadium III) auf, beim CNV dann wenn die GFR unter 60 ml/min/1,73m² (CKD-Stadium 3 – 5) abfällt.

Bei Patienten mit ANV und A-C-NV (Definition AKI siehe KDIGO (2012):

RIFLE Stadium R und I/ AKIN Stadien I und II

In diesen frühen Stadien des ANV stehen Maßnahmen im Vordergrund um die Nierenfunktion zu stabilisieren bzw. eine Progression zu verhindern. Dies beinhaltet auch metabolische und ernährungstherapeutische Maßnahmen, wie das einer ausgeglichen Elektrolytbilanz, Vermeidung einer Hyperglykämie ….

RILFE Stadium F/ AKIN Stadium III

In den späteren Stadien RIFLE I – F, AKIN 2-3 sollten die metabolischen Besonderheiten des Nierenversagens bzw. auch der RRT berücksichtigt werden. In diesen Stadium des ANV wird heute meist frühzeitig mit der RRT begonnen um die systemische Auswirkungen des ANV zu minimieren, die Volumen- und Elektrolytbilanz und die hämodynamischen und respiratorischen Funktionen zu unterstützen.

Bei Patienten mit CNV:

Bei Patienten mit CNV entstehen die für die künstliche Ernährung relevanten Stoffwechselstörung ab dem Stadium CKD-3a (= eGFR < 60 ml/min) bzw. bei älteren Patienten (> 65 Jahre) eine eGFR von < 45 ml/min (= CKD-3b)

Beachte: Der Nährstoffbedarf und die Ernährungstherapie beim Übergang zur Nierenersatztherapie (CKD-5a zu CKD-5b) grundsätzlich ändern.

II/ 3. Welche anderen metabolischen Faktoren

sollten in der Ernährungstherapie dieser

Patienten berücksichtigt werden?

Wie im allgemeinen Abschnitt dargelegt (siehe Tabelle 1) geht das

Nierenversagen mit verschiedenen gemeinsamen Änderungen des

Stoffwechsels einher, die auch im Rahmen einer

Ernährungstherapie Berücksichtigung finden sollten. Dazu gehören

– Prävention / Therapie der metabolischen Azdiose

– Gabe von (aktivem) Vitamin D (~ 1µg Calzitriol oder 1.000 U/d

Vitamin D 3)

– Frühzeitige Behandlung einer Hyperphosphatämie

– Beachtung der Kalium-Bilanz

Ernährung & Niere Wir benötigen einen

„multimodalen“ Therapieansatz

In diesem Konzept spielt die Ernährungstherapie eine zentrale Rolle !

Therapie der Grundkrankheit

Ernährungsinterventionen

- Appetit-steigernde Maßnahmen

- Verbesserung der Nährstoffzufuhr (Quantität)

- spezifische anti-inflamm. Nährstoffe (Qualität)

Anabole Interventionen

Medikamentöse anti-inflammatorische Maßnahmen

physikalische Therapie

psychische/ soziale Interventionen

Table 4: Metabolische Nebenwirkungen

der Nierenersatztherapie I Intermittierende Hämodialyse/Hämodiafiltration (HD/HDF)

Verlust wasserlöslicher Moleküle:

Aminosäuren

Wasserlösliche Vitamine

Elektrolyte (Phosphat!)

L-Carnitin etc.

Extrakorporale Blut/ Membran-Interaktion

Aktivierung von zellulären Elementen (Granulozyten, Thrombozyten)

Induktion/Aktivierung von Mediatorkaskaden,

Freisetzung von Zytokinen (IL-1ß,TNF-a etc)

Erhöhung der Bildung von ROS

Inflammatorische Reaktion,

Stimulation des Proteinkatabolismus

Aktivierung des Proteinkatabolismus durch:

Verlust von Aminosäuern

Verlust von Proteinen und Blut

Freisetzung von Proteasen

Induktion einer inflammatorischen Reaktion

Peritonealdialyse (PD)

Protein- und Aminosäuren-Verluste in das Dialysat

Verlust von proteingebundenen Substanzen mit dem Dialysat

(z.B. Spurenelemente)

Absorption von Glukose aus dem Dialysat

Induktion einer systemischen Inflammation

Erhöhung des intraabdominellen Druckes

Kontinuierliche Nierenersatzverfahren (CRRT)

Hitzeverlust (= Verlust von Energie)

exzessive Zufuhr von Substraten

(Laktat, Zitrat, Glukose etc.)

Verlust von Nährstoffen

(Aminosäuren, Vitamine, Selen etc.)

Verlust von Elektrolyten (Phosphat, Magnesium)

Elimination von Peptiden/ Proteine

(Hormonen, Mediatoren?, Albumin )

Extrakorporale Blut-/Membran-Interaktion (s.o.)

Table 4: Metabolische Nebenwirkungen der Nierenersatztherapie II

ENTERALE ERNÄHRUNG bei Akutem Nierenversagen

Chemisch definierte Pulver-Diäten: Diese Präparate sind z.T. noch am Markt,

wurden im Sinne einer proteinreduzierten Diät für Patienten mit CNV ohne

Notwendigkeit der RRT entwickelt, sind Protein- und Elektrolyt-reduziert,

sind unvollständig und heute obsolet, bei Akut-Patienten kontraindiziert…..

Nährstoffdefinierte, hochmolekulare Flüssigdiäten für Patienten mit CNV ohne

Nierenersatztherapie. Diese wurden als ONS entwickelt und können auch in

der enteralen Ernährung eingesetzt werden. Sie sind Protein-, Kalium und

Phosphat-reduziert. Manche haben Zusätze, wie Carnitin oder Histidin.

Nährstoffdefinierte, hochmolekulare Flüssigdiäten für Patienten mit CNV

unter Dialysetherapie. Diese wurden als ONS entwickelt, können auch in der

enteralen Ernährung eingesetzt werden. Sie sind Protein-reich, aber

wiederum Kalium und Phosphat-reduziert. Manche haben Zusätze, wie

Carnitin oder Histidin.

Standard-NDD wie für nicht-urämische Patienten werden weltweit für Akut-

Patienten werden weltweit verwendet (Singer, Berger et al. 2009).

Diät - Präparate

Tabelle 5: Nährstoffbedarf von akut-kranken Patienten

mit Nierenversagen unter Nierenersatztherapie*

Energie 20 – 25 kcal/kg KG/Tag

Protein/ Aminosäuren** 1.2 – 1.5 (max. 1.8) g/kg KG/Tag

Kohlenhydrate 3 – 4 g/kg KG/Tag

Fett 0.8 – 1.2*** g/kg KG/Tag

L-Carnitin$ 0.5 g/Tag

Wasser-lösliche Vitamine§ (Kombinationspräparate) 2 x Tagesbedarf (RDA)

Fett-lösliche Vitamine§ (Kombinationspräparate) 1 x Tagesbedarf (RDA)

Spurenelemente§ (Kombinationspräparate) 1 x Tagesbedarf (RDA)

Elektrolyte§ eine Phosphat/ Kalium-Restriktion ist bei Akuterkrankungen meist nicht notwendig

Flüssigkeit*

* Individualisierung! Der Bedarf kann zwischen Patienten sehr unterschiedlich sein, sich

aber auch im Krankheitsverlauf grundsätzlich ändern

** in Abhängigkeit des Katabolismus und der individuellen Toleranz

*** Monitoring der Plasma-Triglyzeride erforderlich $ in manchen Diäten enthalten, optional (s.u.) § evtl. geänderter Bedarf an Vitamin D und Selen, enterale Diätpräparate enthalten den

empfohlenen Tagesbedarf (EU)

3. Welche Überlegungen sollten bezüglich der optimalen Protein bzw. Aminosäurenzufuhr vorgenommen werden?

Akut-kranke Patienten mit ANV, A-C-NV oder CNV sollten je nach

Katabolismus und individueller Toleranz 1.2 bis 1.6 (max. 1.8 g) g/kgKG/Tag) an Protein/ Aminosäuren erhalten (B)

Kommentar: Dies ist die umstrittenste Frage der künstlichen Ernährung bei Patienten mit

ANV und A-C-NV. Die früher in Analogie zum CNV empfohlene Proteinrestriktion sollte nicht vorgenommen werden. Ziel ist eine optimale Ernährung während die Nierenersatztherapie nach Bedarf vorgenommen werden soll.

Andererseits gibt es keine Begründung für die von Australischen Autoren auf Basis von methodisch unzulänglichen Untersuchungen empfohlenen überhöhte Proteinzufuhr von 2.5 g/kgKG/Tag, die die urämische Toxizität verstärken und eine Hyperammoniämie indizieren kann (Bellomo et al. 2002; Scheinkestel et al. 2003).

Verschiedene Untersuchungen haben nachgewiesen, das der Proteinkatabolismus bei dieser akut-kranken Patientengruppe bei ca. 1.5 g/kgKG/Tag liegt (Leblanc et al. 1998)(Fiaccadori et al. 2011). Daher wird derzeit eine Zufuhr von 1.4 bis 1.6 g/kgKG/Tag, bei hyperkatabolen Stadien unter Nierenersatztherapie bis max 1.8 g/kgKG/Tag empfohlen.

Der Verlust von Aminosäuren beträgt während einer Hämodialyse ca. 2 g/Stunde. Bei der kontinuierlichen Nierenersatztherapie kann ein Richtwert von 0.2 g/l Filtrat bzw. Dialysat angenommen werden (Druml 1999). …etc….etc….

Nährstoffbedarf von akut-kranken Patienten mit Nierenversagen unter Nierenersatztherapie

Protein- / Aminosäuren-Therapie nei Akutem Nierenversagen

bei erhaltener Nierenfunktion – Prävention (= Stimulation der „renalen Reservekapazität“) Singer 2004; 1g vs. 2 g AS/kg/KG/Tag Doig 2014 „Nephroprotect-Studie“; 1g vs. 2 gAS/kgKG/Tag

Schädigungsphase (AKI Stadium 2) Zager 1983 – potentiell schädigend

= „Aminosäuren-Paradox“ Heyland 2014 - Glutamin

Patient unter Nierenersatztherapie = „optimale Ernährung“ Beschleunigung der Wiedererholung

Abel 1986; ~ 0.3 g EAS/kgKG/Tag

Könnte Phasen-spezifisch sein…

High-dose amino acid infusion preserves diuresis and improves nitrogen balance in

non-oliguric acute renal failure Singer Pierre Wien klin Wochenschr 2007; 119: 218-22

Daily variations of creatinine clearance and nitrogen balance in the groups with low (75 g/day) (N = 6) and high (150 g/day)

(N = 8) amino acid intake

Nutritional Support for Acute Kidney Injury

Author Year of pub.

N Controls/ Verum

Nutrition Results Recovery / survival

Doig DS et al. 2014 1g vs.2 g AA/kgBW/d

Decrease in plasma creatinine p < 0.02

Please note that this is a pilot study, a large multicentre study is planned…!

The only new study…

= „NEPHROPROTECT-Study“

Kaplan–Meier estimates of the probability of survival for patients receiving glutamine or no glutamine (P=0.02)

REDOXS - Study

A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients

Heyland D. et al. N Engl J Med 2013; 368:1489-97

REDOXS RESULTS SECONDARY ANALYSES

Multivariable Subgroup OR (95% CI) compared to Placebo Arm

Renal Dysfunction

Ever on Dialysis

Deaths – no. (%) Glutamine Antioxidants Glutamine plus Antioxidants

No No 158/634 (25) 1.1 (0.6-1.8) 1.1 (0.6-1.8) 1.3 (0.8-2.2)

No Yes 58/142 (41) 0.4 (0.2-1.2) 0.5 (0.2-1.3) 0.6 (0.3-1.6)

Yes No 76/240 (32) 3.9 (1.7-9.0) 3.3 (1.4-7.8) 1.6 (0.7-3.8)

Yes Yes 71/202 (35) 1.8 (0.7-4.4) 1.4 (0.6-3.5) 3.1 (1.2-7.6)

*Cells in bold indicate treatment arm had significantly higher 28 day mortality than placebo at p < 0.05.

Treatment Effect on 28-d Mortality by Baseline Renal Dysfunction and Post-Baseline Dialysis

from Heyland D. et al. submitted ICM 2014

9. Wenn bei akut-kranken Patient mit Nierenversagen eine parenterale Ernährung notwendig wird, sollte auch Glutamin zugeführt werden?

Bei Patienten mit Nierenversagen ohne Nierenersatztherapie sollte in der Ernährung kein Glutamin zugesetzt werden, bei Patienten unter Nierenersatztherapie kann Glutamin verabreicht werden (C).

Kommentar: Obwohl Glutamin die Nierenfunktion verbessern kann und zumindest im Tierexperiment nephro-protektive Wirkungen aufweist, gibt es keine speziell renale Indikation für Glutamin (Hu, Pai et al. 2012). Systematische Untersuchungen zu Glutamin bei Patienten mit ANV sind nicht durchgeführt worden. Allerdings gibt es Sekundäranalysen von anderen Studien zu Glutamin, die speziell Patienten mit Nierenversagen auswerten (siehe Akut-Patienten).

Glutamin sollte bei Patienten mit Nierenversagen ohne Nierenersatztherapie nach der neuesten Untersuchung von Heyland und insbesondere nach der Sekundäranalyse jener Patienten mit Nierenfunktionsstörungen nicht verabreicht werden (Heyland, Muscedere et al. 2013); Heyland D 2014 submitted).

Wenn bei Patienten unter Nierenersatztherapie eine Indikation für Glutamin aus anderen Gründen vorliegt, kann Glutamin der Ernährung zugesetzt werden (KKP).

Grundsätzliche Gemeinsamkeiten der nephrologischen Patientengruppen

DGEM-Konsensus: Ernährung bei Nierenerkrankungen

ERNÄHRUNG Ludwigsburg, am 27. Juni 2014

DANKE für Ihre Aufmerksamkeit!

Prof. Dr. Wilfred Druml Abteilung für Nephrologie und Dialyse Medizinische Universitätsklinik III, Wien wilfred.druml@meduniwien.ac.at