Enterale und parenterale Enterale und parenterale ErnährungErnährung

Fortbildung:Fortbildung:

Intensivstation II, Klinikum Intensivstation II, Klinikum BambergBamberg

Wann ernähren?Wann ernähren? Unter welchen Bedingungen ist bei Intensivpatienten die

Indikation zur Ernährungstherapie gegeben?

Patienten, die sich innerhalb von 14 Tagen nicht ausreichend ernähren können, haben eine erhöhte Mortalität (Ia). Patienten, die innerhalb von 7 Tagen nicht oral ernährt werden können, sollten unabhängig vom Ausgangsernährungszustand eine enterale Ernährungstherapie erhalten (C).

Bei kritisch kranken Patienten ist die frühzeitige enterale Ernährung (< 24 h) einer hypokalorischen oralen Nahrungszufuhr oder einer erst später begonnenen enteralen Ernährung überlegen (C).

Enteral oder parenteral?Enteral oder parenteral? Patienten die keine Zeichen der Mangelernährung aufweisen Patienten die keine Zeichen der Mangelernährung aufweisen

und enteral ernährt werden können, sollten enteral ernährt und enteral ernährt werden können, sollten enteral ernährt werden (C). werden (C).

Patienten mit einer schweren Mangelernährung sollten enteral Patienten mit einer schweren Mangelernährung sollten enteral und zusätzlich parenteral ernährt werden (C). und zusätzlich parenteral ernährt werden (C).

Enteral oder parenteral?Enteral oder parenteral?

Kontraindikationen für eine enterale Ernährung:• Darmfunktionsstörungen

•Totale Darmatonie z.B.Koma,•Obstruktionen des GI-Trakts•Gastroösophagealer Reflux, Erbrechen,•Aspirationsgefahr

• Koma, schwere Stoffwechselentgleisung•Coma hepaticum•Diabetisches Koma

• Schwere Traumen, Multiorganversagen•Polytrauma in der Initialphase

Die Gefahr einer Translokation von Bakterien und Die Gefahr einer Translokation von Bakterien und Toxinen aus dem Darm in das Blut ist geringer.Toxinen aus dem Darm in das Blut ist geringer.

Die enterale Ernährung ist das beste Stimulans für Die enterale Ernährung ist das beste Stimulans für die enterale Peristaltik und die beste die enterale Peristaltik und die beste Stressulcusprophylaxe.Stressulcusprophylaxe.

Nur unter enteraler Ernährung ist die Erholung eines Nur unter enteraler Ernährung ist die Erholung eines geschädigten Darmes möglich.geschädigten Darmes möglich.

Die enterale Ernährung hält die lymphatische Die enterale Ernährung hält die lymphatische Darmbarriere und die IgA-Sekretion aufrecht.Darmbarriere und die IgA-Sekretion aufrecht.

DerDer StressstoffwechselStressstoffwechsel Trauma und Sepsis führen zur Freisetzung von Trauma und Sepsis führen zur Freisetzung von

Stresshormonen und Entzündungsmediatoren, die eine Stresshormonen und Entzündungsmediatoren, die eine metabolische Umstellung hervorrufen. Dabei kommt es metabolische Umstellung hervorrufen. Dabei kommt es zu einer Insulinresistenz und zur Steigerung der zu einer Insulinresistenz und zur Steigerung der hepatischen Glukoneogenese, die eine Hyperglykämie hepatischen Glukoneogenese, die eine Hyperglykämie begünstigen. Der Substratbedarf für die Glukoneogenese begünstigen. Der Substratbedarf für die Glukoneogenese wird durch Proteolyse, Lipolyse und Glykogenolyse wird durch Proteolyse, Lipolyse und Glykogenolyse abgedeckt.abgedeckt.

Im Mittelpunkt dieses Stressstoffwechsels stehen also Im Mittelpunkt dieses Stressstoffwechsels stehen also der gestörte Glukosestoffwechsel und die Katabolie. der gestörte Glukosestoffwechsel und die Katabolie.

Gleichzeitig besteht eine Verwertungsstörung für Gleichzeitig besteht eine Verwertungsstörung für Glucose und andere Substrate.Glucose und andere Substrate.

Glucose im Glucose im StressstoffwechselStressstoffwechsel

Eine Glukosezufuhr von mehr als 5 g/kg/d hat keine Eine Glukosezufuhr von mehr als 5 g/kg/d hat keine metabolischen bzw. antikatabolen Vorteile.metabolischen bzw. antikatabolen Vorteile. Im Gegenteil: Durch Im Gegenteil: Durch übermäßige Zufuhr kommt es zu einer Zunahme der bereits übermäßige Zufuhr kommt es zu einer Zunahme der bereits durch den Streßstoffwechsel entstandenen Hyperglykämie, die durch den Streßstoffwechsel entstandenen Hyperglykämie, die wiederum zur hyperosmolaren Dehydratation, Hypokaliämie, wiederum zur hyperosmolaren Dehydratation, Hypokaliämie, Hypophosphatämie, endogenen Lipogenese (Steigerung der Hypophosphatämie, endogenen Lipogenese (Steigerung der CO2-Produktion, Fettleber) und Steigerung verschiedener CO2-Produktion, Fettleber) und Steigerung verschiedener energieaufwändiger Vorgänge (sogenannte "futile cycles") führt. energieaufwändiger Vorgänge (sogenannte "futile cycles") führt.

In einer klinischen Studie konnte gezeigt werden, daß eine In einer klinischen Studie konnte gezeigt werden, daß eine Hyperglykämie von > 220 mg/dl (12,2 mmol/l) am ersten Hyperglykämie von > 220 mg/dl (12,2 mmol/l) am ersten postoperativen Tag mit einem um mehr als fünffach erhöhten postoperativen Tag mit einem um mehr als fünffach erhöhten Risiko einer nosokomialen Infektion assoziiert war. Risiko einer nosokomialen Infektion assoziiert war.

Fett im StressstoffwechselFett im Stressstoffwechsel Es läßt sich zusammenfassen, daß die Fettzufuhr Es läßt sich zusammenfassen, daß die Fettzufuhr kontinuierlich kontinuierlich

über 24 Stunden erfolgenüber 24 Stunden erfolgen und die Dosis schrittweise gesteigert und die Dosis schrittweise gesteigert werden sollte, wobei eine werden sollte, wobei eine maximale Dosis von 1,5 g/kg/dmaximale Dosis von 1,5 g/kg/d nicht nicht überschritten werden darf. überschritten werden darf.

Da die tatsächliche oxidative Fettverwertung routinemäßig nicht Da die tatsächliche oxidative Fettverwertung routinemäßig nicht erfasst werden kann, muss sich die Fettzufuhr an der erfasst werden kann, muss sich die Fettzufuhr an der Triglyzeridkonzentration im Blut orientieren. Dabei spiegelt Triglyzeridkonzentration im Blut orientieren. Dabei spiegelt jedoch die plasmatische Triglyzeridkonzentration nicht jedoch die plasmatische Triglyzeridkonzentration nicht zwangsläufig das Ausmaß der Fettoxidation wider. zwangsläufig das Ausmaß der Fettoxidation wider.

Eiweiß im Eiweiß im StressstoffwechselStressstoffwechsel

Die Stickstoffbilanz stellt eines der zentralen Probleme bei kritisch kranken Patienten dar. Diese Patientengruppe zeichnet sich durch eine enorme Eiweißkatabolie aus, die mit zunehmender Dauer der kritischen Situation zum massiven Muskelabbau führt.

Das Glutamin ist normalerweise eine nicht-essenzielle Aminosäure, deren Pool hauptsächlich die Skelettmuskulatur darstellt. Bei Patienten mit Sepsis oder Trauma kommt es zu einem gesteigerten Verbrauch an Glutamin. Der Zusatz von Glutamin in die Ernährungsstrategie führt zu einer Verbesserung der Eiweißhomöostase und der Infektabwehr.

Zusammenfassend läßt sich festhalten, daß eine Eiweißzufuhr von 1-1,5 g/kg/d in den meisten Fällen ausreicht. Eine weitere Steigerung der Zufuhr hat keine metabolischen Vorteile, sondern kann sogar zur Azotämie führen. Bei bestimmten Gruppen kritisch kranker Patienten, z.B. mit schwerer Sepsis, schwerer entzündlicher Darmerkrankung etc., sollte eine Zufuhr von Glutamin erfolgen.

Ernährung im Ernährung im StressstoffwechselStressstoffwechsel

Zusammenfassung:Zusammenfassung:– Glucose: 1,5-2g, max. 5g/kg/die unter BZ-Glucose: 1,5-2g, max. 5g/kg/die unter BZ-

MonitoringMonitoring– Fett: 0,7 bis max. 1,5g/kg/dieFett: 0,7 bis max. 1,5g/kg/die– Aminosäuren: 1 bis 1,5g/kg/dieAminosäuren: 1 bis 1,5g/kg/die

Beginn:Beginn:– nach Möglichlichkeit enteral <24h nach Möglichlichkeit enteral <24h

Aufenthalt mit 800 bis 1000 kcalAufenthalt mit 800 bis 1000 kcal– ggf. zusätzlich parenteralggf. zusätzlich parenteral

ImmunonutritionImmunonutrition Glutamin: enterale oder parenterale GabeGlutamin: enterale oder parenterale Gabe Fettlösliche Vitamine (ADEK, Vitalipid ®)Fettlösliche Vitamine (ADEK, Vitalipid ®) Mikronährstoffe und Spurenelemente (Zn, Cu, Fe, Mikronährstoffe und Spurenelemente (Zn, Cu, Fe,

Mn, Se, Mo, Cr, F, J) (Addel N ®, Summavit ®, Mn, Se, Mo, Cr, F, J) (Addel N ®, Summavit ®, Vitaferro ®)Vitaferro ®)

StressulkusprophylaxeStressulkusprophylaxe

Hohes Risiko für Stressulkus:Hohes Risiko für Stressulkus:– BeatmungBeatmung– COPDCOPD– SchockSchock– ulcerogene Medikationulcerogene Medikation

Was?Was?– Enterale Ernährung -> keine ProphylaxeEnterale Ernährung -> keine Prophylaxe– Ulcogant ® Mittel der 1. Wahl (3mal 10ml)Ulcogant ® Mittel der 1. Wahl (3mal 10ml)– Ranitic inject ® Mittel der 2. Wahl (3mal 50mg)Ranitic inject ® Mittel der 2. Wahl (3mal 50mg)

Keine adequate perorale Nahrungszufuhr möglich

KI gegen enteraleErnährung?Sondenernährung

Sondenernährungausreichend möglich?

keine Stressulcus-prophylaxe

zusätzlicheparenteraleErnährung

Zusätze undVitamine!

TPE

Mann: 66,5+13,8*Gewicht+5*Größe-6,8*AlterFrau: 65,5+9,6*Gewicht+1,8*Größe-4,7*Alter

=Basisenergiebedarf in kcal

Tagesenergiebedarf =Basisenergiebedarf *Aktivitätsfaktor *Verletzungsfaktor * Temperaturfaktor

Aktivitätsfaktor:Bettruhe = 1,2

Verletzungsfaktor:Karzinom = 1,1

Sepsis = 1,3Peritonitis = 1,4

Temperaturfaktor:38° = 1,139° = 1,240° = 1,3

1. Aminosäurelösung: Bedarf 1-1,5g/kg/die, 1g AS = 4,2kcal2. Glucose: 60% der Nicht-Aminosäurekalorien, jedoch < 5g/kg/die, 1g = 3,75 kcal3. Fette: 40% der Nicht-Aminosäurekalorien, jedoch < 2g/kg/die, 1g = 9,5 kcal4. Flüssigkeitsbedarf ermitteln und in Form von freier Flüssigkeit zugeben5. Spurenelemente und Vitamine nicht vergessen!6. Stressulcusprophylaxe

JANEIN

N

J

Beispiel:Mann, 50J, 185cm, 90kg, Pankreatitis, Sepsis, 39°

Indikation zur TPE

Keine enterale Ernährung möglich!Ruheenergiebedarf: 66,5+13,8*90kg+5*185-6,76*50 = 1895 kcalTagesenergiebedarf : 1895*1,2*1,3*1,2 = 1895*1,9 = 3500 kcal

Aminosäuren:1,5g/kg = 135g = 1325ml Aminoven 10% = Aminoven 10%/10h135g *4,2kcal = 570 kcal

Glucose:60% der Nicht-Aminosäurekalorien = (3500-570)*0,6 = 2930*0,6 = 1800 kcal =1800kcal / 3,75kcal/g = 480 g Glucose = 5,3g/kg/die, maximal erlaubt = 5,0g/dieG40% = 400g/l Glucose1,0l G40%/die = G40%/12h

Fette:40% der Nicht-Aminosäurekalorien = 2930 * 0,4 = 1200 kcal1200kcal / 9,5kcal/g= 125g = 1,4g/kg/die = 625ml Lipovenös 20% = 25ml/h Lipovenös 20%

Flüssigkeitsbedarf = 50ml/kg/die= 4,5 LiterErnährung = 1,3 Liter AS + 1,0 Liter G50% + 0,6 Liter

Lipide = 2,9 LiterRestbedarf 1,6 Liter freie Flüssigkeit, z.B. Stero/G5%

im Wechsel / 8h

Die Formeln auf dieser Seite sindSchätzformeln und neigen dazu,eine eher zu hohe Kalorienmengezu errechnen. Sie berücksichtigen

auch nicht die Ebb-Phase desPostaggressionsstoffwechsels

SondenernährungSondenernährung

Früh beginnen (binnen 24 Stunden Früh beginnen (binnen 24 Stunden nach Aufnahme)nach Aufnahme)

Reflux ist keine Kontraindikation Reflux ist keine Kontraindikation für eine Sondenernährungfür eine Sondenernährung– Gabe über PumpeGabe über Pumpe– Korrekte Lage der Sonde prüfen Korrekte Lage der Sonde prüfen

(Thoraxbild)(Thoraxbild)– Oberkörper nicht flach lagernOberkörper nicht flach lagern

SondenernährungSondenernährung

BolusgabeBolusgabe::– 30-50ml alle 2-4 Stunden, max 100ml30-50ml alle 2-4 Stunden, max 100ml– nur bei nur bei gastralergastraler Lage (Thoraxbild!) Lage (Thoraxbild!)– wenn nach 4 Boli gesamte Menge aspirierbar: wenn nach 4 Boli gesamte Menge aspirierbar:

4 Stunden warten, dann erneuter Versuch4 Stunden warten, dann erneuter Versuch PumpePumpe::

– Beginn mit 30ml pro Stunde, allmähliche Beginn mit 30ml pro Stunde, allmähliche Steigerung auf max. 60ml/hSteigerung auf max. 60ml/h

UlkusprophylaxeUlkusprophylaxe::– 3mal 10ml Ulcogant, kein Ranitic, kein Antra3mal 10ml Ulcogant, kein Ranitic, kein Antra

SupplementationSupplementation

ReconvanReconvan ®: Glutaminreiche und ®: Glutaminreiche und Omega-3-Fettsäuren-haltige Omega-3-Fettsäuren-haltige Spezialsondenkost für Sepsis-PatientenSpezialsondenkost für Sepsis-Patienten

Ansonsten enthalten die Sondendiäten Ansonsten enthalten die Sondendiäten alle Vitamine und Spurenelementealle Vitamine und Spurenelemente

Bei TPEBei TPE::– Addel N ®: SpurenelementeAddel N ®: Spurenelemente– Cernevit ®: VitamineCernevit ®: Vitamine– Glamin 13,4% ®: ab dem 4. Tag bei SepsisGlamin 13,4% ®: ab dem 4. Tag bei Sepsis

Überwachung der Überwachung der ErnährungErnährung

GlucoseGlucose– NichtdiabetikerNichtdiabetiker: Wenn ein BZ < 150 auch mit 3IE/h : Wenn ein BZ < 150 auch mit 3IE/h

Insulin nicht erreicht werden kann, muss die Insulin nicht erreicht werden kann, muss die Glucosezufuhr reduziert werden.Glucosezufuhr reduziert werden.

– DiabetikerDiabetiker: Wenn ein BZ < 200 auch mit 5 IE/h nicht : Wenn ein BZ < 200 auch mit 5 IE/h nicht erreicht werden kann, muss die Glucosezufuhr erreicht werden kann, muss die Glucosezufuhr reduziert werden.reduziert werden.

AminosäurenAminosäuren::– Errechnung der Stickstofbilanz: Errechnung der Stickstofbilanz:

Stickstoffverlust (g/24h) = Urinharnstoff im 24h-Stickstoffverlust (g/24h) = Urinharnstoff im 24h-Sammelurin (mmol/24h) * 0,028+4gSammelurin (mmol/24h) * 0,028+4g

Stickstoffaufnahme: Aminosäuregabe in (g/Tag)/6,25Stickstoffaufnahme: Aminosäuregabe in (g/Tag)/6,25

FetteFette::– Triglyceride sollten nicht > 200mg% betragenTriglyceride sollten nicht > 200mg% betragen

TPE bei speziellen TPE bei speziellen KrankheitsbildernKrankheitsbildern

LeberkomaLeberkoma::– Gabe von Aminosteril-N-Hepar ®Gabe von Aminosteril-N-Hepar ®– Maximal 1g/kg/TagMaximal 1g/kg/Tag

NierenversagenNierenversagen (chronisch / akut): (chronisch / akut):– Gabe von Nephrosteril ®, wenn keine Gabe von Nephrosteril ®, wenn keine

Dialyse erfolgt, sonst normale AS-LösungDialyse erfolgt, sonst normale AS-Lösung– ohne Dialyseohne Dialyse: 0,6-0,8 g/kg/Tag: 0,6-0,8 g/kg/Tag– mit Dialysemit Dialyse: 1g/kg/Tag: 1g/kg/Tag

TPE bei speziellen TPE bei speziellen KrankheitsbildernKrankheitsbildern

PankreatitisPankreatitis::– von Anfang an kann über eine von Anfang an kann über eine

Jejunalsonde ein ‘minimal feeding’ Jejunalsonde ein ‘minimal feeding’ (metabolic support) erfolgen(metabolic support) erfolgen

– es dient weniger der Ernährung als der es dient weniger der Ernährung als der Aufrechterhaltung der DarmbarriereAufrechterhaltung der Darmbarriere

– kommt es zur Sepsis oder zum Ileus, kommt es zur Sepsis oder zum Ileus, muss der metabolic support muss der metabolic support abgebrochen werden.abgebrochen werden.

Zusammenfassung:Zusammenfassung:

Enteral schlägt parenteralEnteral schlägt parenteral Es gibt kein ‘Schema’, aber individuell Es gibt kein ‘Schema’, aber individuell

errechenbare Rahmenbedingungen. Die Gabe errechenbare Rahmenbedingungen. Die Gabe von G40%/12 und Aminoven/24h unabhängig von G40%/12 und Aminoven/24h unabhängig von Erkrankung und Körpermasse ist auf jeden von Erkrankung und Körpermasse ist auf jeden Fall falsch.Fall falsch.

Über die Ernährung lassen sich Über die Ernährung lassen sich Krankheitsverläufe positiv beeinflussen.Krankheitsverläufe positiv beeinflussen.

Die Stressulcusprophylaxe sollte vorzugsweise Die Stressulcusprophylaxe sollte vorzugsweise mit Ulcogant ® (Sucralfat) erfolgen.mit Ulcogant ® (Sucralfat) erfolgen.