RolandBingisserNotfallzentrum

SEPSIS

…isteinHürdenlauffürArztundPatient

…istunterdenhäufigstenTodesursachen

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5000

10000

15000

20000

25000

Kreislauf Krebs Demenz Lunge Gewalt Infekte

www.bfs.admin.ch/todesursachen/spezifische.htmlDeutschesÄrzteblatt.2016.113:159-66

NewEnglandJournalofMedicine.2017.377:414–417

…wirdimmerhäufiger…

TodesfälledurchSturzimAlter

GefahrauchinharmloserUmgebungwittern…

…istauchinBaselgefährlich…

¨ 7131Patientenin9Wochen(100%)¨ 1038PatientenmitInfekten(15%)¨ 101PatientenmitSepsis/septischemSchock(1.4%)

¤ 1.5PatientenmitSepsisjedenTag!

AlleNotfallpatienten

NotfallpatientenmitSepsis

EMERGEStudie

¨ >7%derGesundheitskosten

www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK/169005

Sepsis

…isteinrelevanterKostenfaktor…

Standard

33%

33%

33%

1. wennsichinnerhalbdesKörperseinHerdgebildethat,vondemkontinuierlichoderperiodischpathogeneOrganismenindenKreislaufgelangen.

2. beiVerdachtaufeineInfektionunddemVorliegenvonmindestenszweivonvierKriterienfüreinesogenanntesystemischeInflammationsreaktion

3. beilebensbedrohlicherOrgandysfunktionaufgrundeinerdysregulierten AbwehreinerInfektion

EineSepsisliegtvor…

020 000

1. wennsichinnerhalbdesKörperseinHerdgebildethat,vondemkontinuierlichoderperiodischpathogeneOrganismenindenKreislaufgelangen.

2. beiVerdachtaufeineInfektionunddemVorliegenvonmindestenszweivonvierKriterienfüreinesogenanntesystemischeInflammationsreaktion

3. beilebensbedrohlicherOrgandysfunktionaufgrundeiner dysregulierten AbwehreinerInfektion

EineSepsisliegtvor…

H.Schottmüller:31.DeutscherKongressesfürInnereMedizin.Band31,1914,257–280R.C.Bone:Definitions for sepsis andorgan failure.Chest.Band101,1992,1644–1655

M.Singer:ConsensusDefinitions for SepsisandSeptic Shock(Sepsis-3).JAMA,2016, 801–810

Problem 1:Verdachtschöpfen

75j.PatientmitAZ-Verschlechterung

¨ Ehefrausagt,ermacheihrSorgen¤Wach,ansprechbar,aberdesinteressiert..

¨ Vitalparameter:BD115/85,P99,O2 94%,Temp 388

¤ SiehtnachInfektionaus!¨ TriageentscheidetaufESI3à darfWarten

¤ SicheresVorgehen?

1. Vitalparametersindadäquaterfasstworden

2. Daer2SIRSKriterienerfüllt,hatereineSepsis

3. qSOFA istdasSepsisScreeningTool,erhat0Punkte

4. ESI3istkorrekt,esistkeine«high-risk situation»

5. EsgibtkeinengutenSepsisScreeningScore

20%

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StandardWasistkorrekt?

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75j.PatientmitAZ-Verschlechterung

¨ Ehefrausagt,ermacheihrSorgen¤Wirktdesinteressiert!!

¨ Vitalparameter:BD115/85,P99,O2 94%,Temp 388

¤ Atemfrequenz??¨ TriageentscheidetaufESI3à darfWarten

¤ HinweiseaufOrgandysfunktion?

(5)Istkorrekt:EsgibtkeinengutenSepsisScreeningScoreqSOFA:BDok,Bewusstseinok??,Atemfrequenz???

AlleScores vergleichbarschlecht…

Sensitivity Specificity LR+ LR- TP FN FP TNqSOFA ≥1 0.75 0.86 5.46 0.29 21 7 343 2152

≥2 0.14 0.99 13 0.87 4 24 27 2468NEWS ≥0 0.96 0.42 1.66 0.09 27 1 1451 1044

≥1 0.89 0.70 2.98 0.15 25 3 748 1746≥2 0.82 0.83 4.76 0.22 23 5 431 2064≥3 0.75 0.90 7.5 0.28 21 7 249 2245≥4 0.64 0.94 11 0.38 18 10 145 2350

SIRS ≥0 0.96 0.52 2.03 0.07 27 1 1188 1307≥1 0.6 0.86 4.42 0.46 17 11 343 2152≥2 0.39 0.97 14 0.63 11 17 72 2423

ESI ≥3 0.96 0.32 1.43 0.11 27 1 1688 807

Rule-in Rule-out

Rule in(Sepsisvermuten): qSOFA> 2 BD,AF,GCSSIRS> 2 P,AF,Temp, (Leuk)

Rule out(Sepsisverwerfen): NEWS/SIRS=0 BD,AF,P,Temp,GCS, O2SatESI> 3 P,AF,O2Sat

Screening:Rule-inundRule-out!

EMERGEStudie

Früherkennung Sepsis: Triage

❑ Infektquelle?❑ Pneumonie q Katheterinfekt (Port, Shunt, …)

❑ HWI q Endokarditis, positive Blutkulturen

❑ Bauchinfektion q Hautinfektion oder Wundinfektion

❑ Fremdkörper (Herzklappe, Gelenksprothese etc) q Meningen?

❑ Risikofaktoren?❑ Alter <1 oder >75

❑ Kürzliches Trauma oder OP

❑ IVDA, Immunsuppression (medikamentös, St n Transplantation, hämatologische Neoplasie)

❑ Liegende Katheter, Hautverletzungen (Blasen, Schnitte, etc)

❑ ♀: Schwanger oder kürzliche Geburt, Abort à interdisz. Behandlung mit/bei Gynäkologie

❑ Neutropenie à OA rufen; Vorgehen nach Standard!

❑ Fremdanamnese: Verwirrt?

1 Faktor und NEWS ≥2 oder qSOFA? oder SIRS?Oder NEWS ≥3 ohne bekannte Risikofaktoren

Könnte diese Person eine Infektion/Sepsis haben? Checkliste durchgehen:

Stichwörter Hilfe Startseite

2018/05

Achtung: Hinweise auf Sepsis: ESI 2Weiter mit Sepsis Pfad und Sepsis

[JAMA 2016;315(8):801-10; JAMA 2016;315(8):775-87; Swiss Medical Forum 2016;16(3):59-67;N Engl J Med. 2015 Apr 2;372(14):1301-11; Crit Care. 2016; 20: 160.;

Intensive Care Med. 2018 Apr 19. doi: 10.1007/s00134-018-5085-0.: 1hr bundle;Chest. 2018 Mar;153(3):646-655. doi: 10.1016]

1.

2.

3.

Problem 2:(Verdachts)Diagnosestellen

SepsisisteinelebensbedrohlicheOrgan-DysfunktionaufgrundeinerdysreguliertenAntwortdesWirtesaufeineInfektion

UnterscheidungderSepsisvonunkompliziertenInfektionen(mitadäquaterWirtantwort)

"SchwereSepsis" gestrichen,esgibtnurnoch"Sepsis" und“septischerSchock"

Seit2016:Sepsis-3Definition

JAMA.2016;315(8):801-810

Sepsis-3Infektion

Sepsis

SeptischerSchock

qSOFA > 2

Laktat >2mmol/lundVasopressoren nötig

Infektion/Sepsis/Septischer Schock

Hypotonie< 100mmHgGCS<14- Bewusstsein verändert!Tachypnoe > 22/min

Bei 2Punkten:SepsiswahrscheinlichàMortalität

qSOFA=quickSOFA

Woranerkennenwir«Organdysfunktion»?

¨ Labor?¨ SOFAScore 1 2 3 4

¤ Leber:Bilirubin >19 >32 >101 >203¤Niere:Kreatinin >109 >170 >299 >439¤ Koagulation:Plt <150 <100 <50 <20

¨ Lunge,Herz,Hirn?¤ Lunge:PaO2/FiO2 <400 <300 <200 <100¤ Herz:BD/Support <70 Dob NA Vollgas!¤ Hirn:GCS <15 <13 <10 <6

DIE

Ait-Oufella,Hetal.IntensiveCareMed(2011)37:801–807

Woranerkennenwir«Organdysfunktion»?WIR

Mottling Score:PrädiktorfürMortalität

Ait-Oufella,Hetal.IntensiveCareMed(2011)37:801–807

Mikrozirkulationsstörung

¨ Esistmehrals«Zentralisierung»!¨ Erkennbaran

¤ VerzögerterRekapillarisierung¤ KaltenExtremitäten

Problem 3:Therapiestarten

ZuverlässigesmikrobiologischesResultat- erstnach24bis48Stunden!Nurbeica.55% derambulanterworbenenInfektionenKeimnachweis

anstatt

Hithard andearly!

ZeitbiszurerstenAntibiotikagabe…inBasel…

RisikofürEntwicklungseptischerSchocksteigtproStundeum8%!

LungUrineCNSAbdomenSkin

Infekt-Checkliste:LUCAS!

Sepsis

❑ Anamnese und Status (vgl. auch Infektionsort)

❑ Hand-Diff; CRP (ggf. PCT), BGA, ggf. V-TAC*; Laktat; Krea, Elektrolyte; Gerinnung, LFT

❑ 2x2 Blutkulturen plus zusätzlich je 1x2 BK aus iv-Zugängen mit >48h Liegedauer (Indikation 3x2)

❑ Kulturen je nach Fokus: Urin, Liquor, Sputum, Wundsekret, Pleura, Aszites, Biopsie Hautläsionen, Gelenkspunktat

❑ Serologie gemäss klinischer Verdachtsdiagnose; Ggf. molekularbiologische Diagnostik (PCR)

❑ Bildgebung Konventionelles Röntgen (pulmonale Infekte, Knochen), Sonographie (Weichteilinfekte, Organasbzesse Leber/ Niere), Echo (Endokarditis, Schrittmacherinfekt), CT (pulmonale/abdominale Infekte, Abszesse, FUO), MRI (Weichteilinfekte, Osteomyelitis, ZNS);

❑ Chirurgisches Konsilium: operative Herdsanierung möglich? Drainage (mit Gram & Kultur)?

Sepsis?(Defintion, qSOFA, SOFA) Sept. Schock

Management auf ICUInitial Management auf NFS

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2018/05

q 1hr bundle: Start Flüssigkeitsgabe 30 ml/kg Kristalloid bei Hypotension oder Laktat >4mmol/L**

q Empirische Antibiotikagabe o Checkliste vor Antibiotikagabe:

o Mikrobiologische Diagnostik erfolgt, v.a.Blutkulturen? Time to antibiotics

o Allergien beachtet?o Nierenfunktion?

q Fokussanierung? Chirurgisches Konsilium!

o Überprüfung des Volumentstatuso Laktat nachmesseno Vasopressoren falls Hypotension während

oder nach Flüssigkeitsgabe: Ziel MAP ≥ 65 mmHg

o Thromboseprophylaxe; ggf. Stressulkusprophylaxe im Verlauf

[JAMA 2016;315(8):801-10; JAMA 2016;315(8):775-87; Swiss Medical Forum 2016;16(3):59-67;N Engl J Med. 2015 Apr 2;372(14):1301-11; Crit Care. 2016; 20: 160.;

Intensive Care Med. 2018 Apr 19. doi: 10.1007/s00134-018-5085-0.: 1hr bundle;Chest. 2018 Mar;153(3):646-655. doi: 10.1016; ]

TankPumpe Schlauch

Dobutamin NoradrenalinKristalloide(initial1Liter,

dann30ml/kgKG)über 3-6h

Simultan behandeln !

Crit Care2014;18:532

MortalitätistassoziiertmitVerzögerungdererstenAntibiotikadosis

KumarAetal.,CritCareMed2006;34:1589

MortalitätbeiseptischemSchock

Takehome…

❑ Infektquelle?❑ Pneumonie q Katheterinfekt (Port, Shunt, …)

❑ HWI q Endokarditis, positive Blutkulturen

❑ Bauchinfektion q Hautinfektion oder Wundinfektion

❑ Fremdkörper (Herzklappe, Gelenksprothese etc) q Meningen?

❑ Risikofaktoren?❑ Alter <1 oder >75

❑ Kürzliches Trauma oder OP

❑ IVDA, Immunsuppression

❑ Liegende Katheter, Hautverletzungen

❑ ♀: Schwanger oder kürzliche Geburt, Abort

❑ Neutropenie

❑ qSOFA > 2 / SIRS > 2 / NEWS > 3

Könnte diese Person eine Sepsis haben?

□ 1000ml Plasma-Lyte/Ringer, Laktat nachmessen □ Kulturen abnehmen□ 2.2g Augmentin/2g Rocephin/2g Meronem

1.

2.

3.

Sepsiserkennen!qSOFAfür alle…

Frühe,adäquate Therapie (hithardandhitearly)=frühe Katecholamine (neben Antibiose undVolumen)

NaCl ist outbei Sepsis

Takehome

Red flags:□ Neue Veränderung des Bewusstseinszustandes

□ Herzfrequenz >130/min

□ Atemfrequenz ≥22/min

□ Braucht min 4l O2 für SpO2 92%, oder SpO2 88% bei COPD

□ Blutdruck ≤90 mmHg oder -40 mmHg Differenz zu sonst

□ keine Urinausscheidung in den letzten 18 Stunden oder mit Dauerkatheter kleiner 0,5 ml pro KG pro Stunde

□ Nicht wegdrückbarer Ausschlag, Lippenzyanose, oder Hautzyanose, verlängerte Rekap, oder marmorierte Haut

□ Kürzliche Chemotherapie, schwere Immunsuppression

□ Laktat ≥2mmol/l, durch Volumen nicht normalisierbar

Yellow Flags:□ Temperatur < 36°

□ Angehörige machen sich Sorgen um Bewusstseinszustand

□ akuter Verlust der Mobilität

□ Immunsuppression

□ kürzlich Operation oder Trauma

□ Atemfrequenz 20-22/min

□ Puls 111-130/min, oder neue Arrhythmie

□ systolischer Blutdruck 91-100 mmHg

□ kein Urin in den letzten 12 Stunden

□ klinische Zeichen einer Wundinfektion, Fremdkörperinfektion, Hautinfektion

Sepsis: Risikostratifizierung: time to Antibiotics□ NEWS Score /qSOFA erheben, bezüglich verändertem Bewusstseinszustand: Fremdanamnese beachten!

Vorgehen Septischer Schock□ Hydratation starten, Laktat nachmessen □ Oberarzt ans Bett□ Kultivieren, AB jetzt (1hr bundle)□ Weiter hier

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2018

Hoher Verdacht auf Sepsis□ Vorgehen gemäss Sepsis-Pfad□ Hydratation starten, Laktat nachmessen □ Besprechung mit OA, alles kultivieren, AB sobald wie

möglich, sobald alles kultiviert ist (innert 3h)

Laktat ≥2mmol/l trotz Volumen oder akutes Nierenversagen

[Crit Care. 2016; 20: 160.; Intensive Care Med. 2018 Apr 19. doi: 10.1007/s00134-018-5085-0.: 1hr bundle ; Clin Infect

Dis. 2018 May 2;66(10):1631-1635.]

WiesowirddieSepsisverpasst?

qSOFA istnichtsensitiv– MehrheitderSepsispatienten<2Punkte

SOFAistnuraufIntensivstationenanwendbar– dannistdieDiagnosebereitsgestelltundvielZeitverloren

SepsisisteinschleichenderundunvorhersehbarerZustand,70%istzuhauseerworbenundohneklarenRisikofaktor

Patientenkennen„Sepsis“nicht– solltenvermehrtfragen:„könntedaseineSepsissein?“

Outcome:28dMortalitätDurchschnittl.Zeit bis Katecholamin-Beginn:3.1hrs +/- 2.5hrsJede StundeVerzögerung führt zu AnstiegderMortalitätum5.3%

Crit Care2014;18:532

Retrospectivecohortof216adultsepticpatients

FrüheNoradrenalingabe