22.07.2011

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Grossgefäss-Vasculitis

Prof Alan Tyndall

Grossgefäss-Vasculitis

1. Klassifizierung

2. Differenzialdiagnosen

3. Behandlung

4. „Perlen und Mythen“

Grossgefäss-Vasculitis

1. Klassifizierung

2. Differenzialdiagnosen

3. Behandlung

4. „Perlen und Mythen“

Klassifizierung nach Grösse des Gefässes

Watts et al, 2011

Klassifizierung nach Grösse des Gefässes Klassifizierung nach Etiologie •  Primäre Vasculitis

eg: Takayasu Riesenzellarteriitis klassische Poly Arteritis Nodosa (cPAN) Microscopische Poly Angiitis (MPA) Wegener’sche Granulomatose (Granulomatous Poly Angiitis -GPA)

•  Verbunden mit anderen Autoimmunerkrankungen eg: SLE Rheumatoide Arthritis Behcets Kawasaki

•  Verbunden mit Infektionen oder Tumoren eg: bacterial endocarditis Hep C, Hep B, parvovirus, streptococcus

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Klassifizierung nach ANCA

•  ANCA positive primäre Vasculitiden -Wegener Granulomatose (Granulomatous polyangiitis GPA)

- Microscopic polyangiitis (MPA) - Churg-Strauss vasculitis

•  ANCA negative primäre Vasculitiden - klassische Polyarteriitis nodosa (PAN) - Riesenzellarteriitis = «Giant Cell Arteritis» (GCA) - Takayasu

Takayasu

•  Aorta und erste Generation von Arterien •  Junge Menschen •  Systemische Krankheit verpasst, später

„fehlende Pulse” •  ANCA negativ

Klassifizierung: ACR 1990

1. Alter < 40 Jahre 2. Claudicatio in den Extremitäten 3. Reduzierter Druck in der A.brachialis 4. Blutdruckunterschied beider Arme > 10mmHg 5. Geräusche über den Grossgefässen 6. Arteriogramm abnormal

3 oder mehr Kriterien = Sensitivität 90.5%, Spezifität 97.8%

Takayasu Takayasu’s Arteritis

Ischämische Präsentation

CNS

peripheral

central

Febrile oder systemische Symptome

Takayasu

angiogram PET scan 18 F FDG (Fluorine -18 - fluorodeoxyglucose) uptake in large arteries

Riesenzellarteriitis

•  Mittelgrosse Arterien-Biopsie der A. temporalis •  Älterer Menschen ( 0.2% Incidence, Northern Europe)

•  Kopfschmerz und temporale Druckdolenz •  Kieferclaudicatio •  Polymyalgia rheumatica •  Erblindung(central A. retinal, A. cilioretinal,10% pre and 1% nach Glucocorticoidbeginn)

•  Hoch dosierte Glucocorticoidbehandlung •  ANCA negativ, BSR /CRP sehr hoch

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Riesenzellarteriitis (Giant Cell Arteritis – GCA)

Klassifizierung: ACR 1990

1. Alter > 50 years 2. Neu aufgetretene Kopfschmerzen 3. Abnormale A. temporalis 4. Erhöhte BSR 5. Abnormale Biopsie der Arterie

3 oder mehr Kriterien = 93.5% Sensitivität, 91%Spezifität

hochauflösende MRT bei RZA

Grab des Paatenemheb, Amarna blinder Harfenspieler 1400 a.d.

(Courtesy T. Bley)

Riesenzell- Arteriitis ( Arteriitis temporalis, Morbus Horton)

PET scan temporal artery biopsy negative

Riesenzell-Arteriitis

PET scan temporal artery biopsy negative

Walter MA, Melzer RA,Graf M, Tyndall A, Muller-Brand J, Nitzche EU. Rheumatology 2005;44:690. [18F] PET of

giant cell aortitis GCA normal

Riesenzell-Arteriitis Riesenzell-Arteriitis

Weyand CM NEJM 2003, 349: 161

Attacke „durch die Hintertür“! blood borne microbial

products

(matures in vessel wall)

22.07.2011

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Riesenzellarteriitis (cross section) normal

Riesenzellarteriitis normal Pr Schmid (with permission)

Postcontrast fat-suppressed T1-weighted SE image of the superficial temporal arteries of 4 different patients representing typical images of each grade of the 4-point ranking scale.

Bley et al, 2008

A and B negative biopsy

C and D positive biopsy

Morbus Behcet

•  Klassifizierung: 1990 •  Rezidivierende Mundaphthen

PLUS : 2 von den Folgenden: –  Rezidivierende Genialaphthen –  Augenläsionen (Uveitis oder retinale Vasculitis) –  Hautläsionen (erythema nodosum,

pseudofolliculitis, papulopustular, acneiform) –  Positiver pathergy test

•  Assoziiert mit HLA-B51

Morbus Behcet

Case: 27 Jahre alter Mann mit 2 Episoden von typischer Angina innerhalb von 24 Stunden Mund- und Genitalaphthen seit 7 Jahren

Coronary angiogram – Isoliertes grosses Aneurisma mid left ant descending. Cuisset et al, Heart, 2006

Kawasaki Fieber, Hautausschlag, „Erdbeerenzunge“

Zervicale Lymphadenopathie Arthritis, Conjunktivitis Schälende Finger

Koronararterienabnormalitäten (25% pre IV Ig, 5% mit)

Kawasaki

22.07.2011

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Case: Multidetector CT Angiographie, 9 Jahre nach Beginn

RCA aneurysm in two views – 13mm

Grossgefäss-Vasculitis

1. Klassifizierung

2. Differenzialdiagnosen

3. Behandlung

4. „Perlen und Mythen“

•  Fibromuscular dysplasia •  Radiation fibrosis •  Congenital coarctation of the aorta •  Moyamoya disease

(large intracerebral arteries) •  Neurofibromatosis Type 1

Fibromuscular dysplasia •  Heterogene Gruppierungen von histologischen

Veränderungen, die zum Schluss zu einer Arterieneinengung führen

•  Klinische Manifestationen, abhängig von den involvierten Arterien, z. B. Hypertonie (Nieren) und Hirnschlag (Carotiden)

•  Pathologische Diagnose, aber es gibt typische angiographische Veränderungen, welche in einem angemessenen klinische Setting bestätigt werden

•  Etiologie unklar, wahrscheinlich genetisch

Medial fibroplasia Grossgefäss-Vasculitis

1. Klassifizierung

2. Differenzialdiagnosen

3. Behandlung

4. „Perlen und Mythen“

22.07.2011

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Treatment of GCA •  Glucocorticoide •  Methotrexate: Etwas controvers, aber eine

Metaanalye unterstützt MTX als effektiv und Glucocorticoid sparend

•  Azathioprine – Inconclusiv, wahrscheinlich negativ •  Anti-TNF: 2 negative Studien, eine noch laufend •  Anti B- cell ( Rituximab – case reports) •  Statins? Negative Retrospektive •  Anti-PDGF ? •  Anti-VEGF ? •  Anti-gamma-interferon ?

Glucocorticoide bei Riesenzellarteriitis

•  Hochdosierte Induktion, z. B. 1 mg pro kg täglich •  Beibehalten bis klinische und labormässige

Verbesserung •  Reduktion von 10% pro 1-2 Wochen ( ACR)

Ziel: 20 mg nach 6 Wochen 7,5 mg nach 3 Monaten

•  Nach 2 Jahren können 50% der Patienten aufhören •  Sofort Beginn mit einer Antiosteoporosebehandlung

- Ca 1g, Vit 800IE täglich (BMD > -1. Wiederholung in 12 Monaten) - Ca 1g, Vit 800IE täglich + antiresorptive BMD <-1.5

Statement Level of evidence

Median final vote

We recommend a thorough clinical and imaging assessment of the arterial tree when a diagnosis of Takayasu arteritis is suspected

3 C

A temporal artery biopsy should be performed whenever a diagnosis of giant cell arteritis is suspected, but his should not delay the treatment; a contralateral biopsy is not routinely indicated

3 C

We recommend early initiation of high-dose glucocorticoid therapy for induction of remission in large vessel vasculitis

3 C

We recommend that an immunosuppressive agent should be considered for use in large vessel vasculitis as adjunctive therapy

1A for GCA 3 for Takayasu

B for GCA C for Takayasu

Monitoring of therapy for large vessel vasculitis should be clinical and supported by measurement of inflammatory markers

3 C

We recommend the use of low-dose aspirin in all patients with giant cell arteritis 3 C

Reconstructive surgery for Takayasu arteritis should be performed in the quiescent phase of disease and should be undertaken at expert centres.

3 C

EULAR Recommendations for Treatment of LVV (Watts et al, ARD 2011)

Betreffend die Riesenzell-Arteriitis: welche der folgenden Antworten ist falsch?

1. Die Arteria temporalis muss nicht involviert sein.

2. Auf- und abschwellende Geräusche über die Grossgefässe sind Hinweise für eine Aktivität der Krankheit.

3. Neu aufgetretenes Kopfweh bei Patienten, die älter als 60 Jahre sind, ist sehr suggestiv für die Diagnose.

4. Neu aufgetretene Kieferclaudicatio ist sehr suggestiv für die Diagnose.

5. Die Ursache für einen kardiovaskulären Insult ist ein intrakraniales Vasculitis.

6. Die Grossgefäss-Involvierung ist oft vielfältiger als es die klinische Symptomatik vorgibt.

Grossgefäss-Vasculitis

1. Klassifizierung

2. Differenzialdiagnosen

3. Behandlung

4. „Perlen und Mythen“

Vasculitiden “Perlen und Mythen” Takayasu

•  Perle: Könnte mit erhöhten Thrombozyten verbunden sein •  Perle: Aortenstamm und coronare Arterienerkrankung (10%)

Perle: Kopfschmerzen als “schlechte Nachrichten” (maligne Hypertonie, nicht messbar wegen A.brachialis-Stenose)

•  Perle: Vorsicht bezüglich Revascularisierungsmethoden (slow stenosis, collaterals, bipass maybe. PCTA= 78% restenosis)

•  Mythe: Takayasu “ausgebrannt” •  Mythe: Klinisch und labormässig ruhig = histologisch ruhig

(40% sind noch histologisch aktiv)

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Riesenzellarteriitis

•  Perle: häufig multiple Grossgefässinvolvierung •  Perle: Blutdruckmessung beider Arme •  Perle: Kieferclaudicatio als spezifisches Symptom •  Perle: Fieber unklarer Ursache, systemisch krank •  Perle: neu unerklärbare Kopfschmerzen > 60 Jahre alt •  Perle: Leukozytose nur nach Beginn der Glucocorticoide •  Perle: erhöhte Inzidenz von Aortenaneurysma

(thorakal und lumbal)

Vasculitiden “Perlen und Mythen” Riesenzellarteriitis •  Perle: Aspirin als Zusatztherapie •  Perle: Reversible visuelle Halluzinationen ( Charles Bonnet)

•  Perle: Kopfgeräusche ( Motorengeräusch) •  Perle: Glucocorticoide alternierend an 2 Tagen nicht effektiv •  Perle: Normaler BSR ist nützlicher als ein erhöhter BSR •  Perle: “Kommen und Gehen”der Geräusche der Grossgefässe

Vasculitiden “Perlen und Mythen”

Riesenzellarteriitis

•  Mythe: A. temporalis-Biopsie nicht immer gebraucht •  Mythe: Schon vorbestehende Glucocorticoidbehandlung

macht die Biopsie nutzlos •  Mythe: Anstieg von BSR ist ein Schub (? CRP) •  Mythe: BSR muss essentiell hoch sein für die Diagnose •  Mythe: Sofortige Glucocorticoidbehandlung garantiert keine

Visusstörungen

Vasculitiden “Perlen und Mythen”

Riesenzellarteriitis

•  Mythe: Ultraschall ist ein gutes allgemeines Screening •  Mythe: Biopsie nur positiv, wenn A. temporalis verdickt, etc. •  Mythe: Akute einseitige Erblindung im Alter ist immer eine

Riesenzellarteriitis •  Mythe: Riesenzellarteriitis betrifft die ZNS nie

Vasculitiden “Perlen und Mythen”

Zusammenfassung eines Experten (Leonard Calabrese, Cleveland Clinic)

Wenn ein so grosses Gefäss entzündet ist nehmen Sie das für ernst !!!