Aus der Klinik für Gefäßchirurgie

des St. Josef- Hospital Bochum

- Universitätsklinik -

der Ruhr-Universität Bochum

Direktor: Prof. Dr. med. A. Mumme

Saphenofemorales Leistenrezidiv nach Stripping der Vena saphena magna:

Beeinflusst die Rezidivursache den klinischen Verlauf?

Inaugural-Dissertationzur

Erlangung des Doktorgrades der Medizineiner

Hohen Medizinischen Fakultätder Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von Claudia Overbeck

aus Dortmund2006

Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr

1. Referent: Prof. Dr. med. A. Mumme

2. Referent: PD Dr. med. R. Horstmann

Tag der mündlichen Prüfung: 04. Dezember 2007

Meinen Eltern

Inhaltsverzeichnis

Seite

Tabellenverzeichnis 3

Abbildungsverzeichnis 4

1. Einleitung

1.1. Definition der Varikosis 5

1.2. Epidemiologie 6

1.3. Pathogenese der Varikosis 6

1.4. Klinik 7

1.5. Einteilung der Stammvarikosis nach Hach

und nach klinischem Schweregrad (CEAP-Klassifikation) 7

1.6. Therapie der Varikosis 9

1.7. Rezidivvarikosis 10

1.7.1. Definition und Häufigkeit der Rezidivvarikosis 10

1.7.2. Rezidivursachen 11

1.7.3. Histopathologische und immunhistochemische Differenzierung

der Rezidive 15

1.8. Komplikationen der Varikosis und Rezidivvarikosis 16

2. Fragestellung 17

3. Patienten und Methodik3.1. Patientenkollektiv 18

3.2. Operationsmethode des saphenofemoralen Leistenrezidivs 19

3.3. Histopathologische und immunhistochemische Beurteilung 19

3.4. Datenerhebung bezüglich des interoperativen und

beschwerdefreien Intervalls 23

1

4. Ergebnisse4.1. Histopathologische und immunhistochemische Befunde 24

4.2. Vergleich des interoperativen Zeitraums und des beschwerdefreien

Intervalls 25

5. Diskussion5.1. Sozialmedizinische Bedeutung des Leistenrezidivs 30

5.2. Ätiologie des Leistenrezidivs 30

5.3. Neovaskularisation als Ursache eines Leistenrezidivs 31

5.4. Klinische Eigenschaften und biologisches Verhalten

von Neovaskulaten und Residualstümpfen 33

5.5. Klinische Relevanz der Untersuchungsergebnisse 36

6. Schlussfolgerung 38

7. Literaturverzeichnis 39

8. Anhang8.1. Fragebogen 43

8.2. Danksagung 44

8.3. Lebenslauf 45

2

Tabellenverzeichnis

Seite

Tabelle 1: Charakteristika der primären Varikosis nach Hach(Hach et al., 2006) 5

Tabelle 2: Einteilung der klinischen Ausprägung einer Varikosisnach CEAP-Klassifikation 8

Tabelle 3: Exemplarischer Vergleich zweier Studien zur Inzidenzdes saphenofemoralen Rezidivs 11

Tabelle 4: Patientenkollektiv 18

Tabelle 5: Anzahl der innerhalb des jeweiligen postoperativen Intervalls erneut operierten Extremitäten 18

Tabelle 6: Angewandte Färbungen und ihre wichtigsten Färbe-ergebnisse 20

Tabelle 7: Histopathologische und immunhistochemische Kriterienzur Differenzierung der Resektate 21

Tabelle 8: Differenzierung der saphenofemoralen Rezidive anhandvon histopathologischen und immunhistochemischenKriterien 24

Tabelle 9: Durchschnittliches Intervall zwischen Ersteingriff undReoperation (interoperatives Intervall) und zwischen Erst-eingriff und dem Wiederauftreten von Beschwerden (symptomfreies Intervall) bezogen auf Neovaskulate und Residualstümpfe 25

Tabelle 10: Erste Anzeichen des Rezidivs. Vergleich der relativenHäufigkeiten bei Neovaskulaten und Residualstümpfen 28

3

Abbildungsverzeichnis

Seite

Abbildung 1: Anatomische Verhältnisse nach einer inadäquaten Operation- der Saphenastumpf wurde zu lang belassen 12

Abbildung 2: Resektat eines Residualstumpfes – Darstellung eines regel-rechten, dreischichtigen Wandaufbaus und einer sich in das Lumen vorwölbenden Venenklappe. 22

Abbildung 3: Resektat eines Neovaskulats – die Venenwände der kleinen,bizarr geformten Gefäße sind unregelmäßig aufgebaut.Venenklappen sind nicht nachweisbar. 22

Abbildung 4: Häufigkeitsverteilung der für die Entstehung der Rezidiveverantwortlichen Pathomechanismen 24

Abbildung 5: Zeitdauer (in Jahren) der interoperativen Intervalle beiPatienten mit Neovaskulat 26

Abbildung 6: Zeitdauer (in Jahren) der interoperativen Intervalle beiPatienten mit Residualstumpf 26

Abbildung 7: Zeitdauer (in Jahren) der symptomfreien Intervalle bei Patienten mit Neovaskulat 27

Abbildung 8: Zeitdauer (in Jahren) der symptomfreien Intervalle bei Patienten mit Residualstumpf 27

Abbildung 9: Symptomfreies Intervall nach dem Ersteingriff. Vergleich der relativen Häufigkeiten von Neovaskulaten und Residualstümpfen bezogen auf postoperative Zeitintervalle 28

Abbildung 10: Auftreten von Symptomen nach Ersteingriff.Kumulation des Gesamtkollektivs im Zeitverlauf 29

4

1. Einleitung

1.1. Definition der Varikosis

Laut Definition der World Health Organisation (WHO) versteht man unter Varizen

sackförmig oder zylindrisch erweiterte, epifasziale Venen, wobei die Venenerweiterung

umschrieben oder streckenförmig sein kann und zumeist mit einer Schlängelung und

Knäulbildung einhergeht.

Es handelt sich dabei um eine irreversible, degenerative Erkrankung der Venenwand, bei

der es aufgrund der Dilatation letztlich zu Klappeninsuffizienzen und einem

unzureichenden venösen Rückstrom des Blutes kommt (Hepp und Müller, 2006).

Betroffen sein können die großen Venenstämme (Venae saphenae magna et parva), aber

auch Perforansvenen und Seitenäste sowie Gefäße des subkutanen oder intradermalen

Venengeflechts (retikuläre bzw. Besenreiservarizen).

Dabei muss beachtet werden, dass sich aufgrund der Anatomie des peripheren

Venensystems, das im Gegensatz zum baumartig aufgebauten arteriellen System ein

Netzwerk bildet, wesentliche pathologische Veränderungen immer auf das gesamte

Venennetz der betroffenen Extremität beziehen. Eine Varikosis des superfiziellen

Venensystems hat somit immer auch Einfluss auf das tiefe Venensystem, was je nach

Ausprägung der Veränderungen auch zu Komplikationen führen kann (Hach et al., 2006).

Tabelle 1: Charakteristika der primären Varikosis nach Hach (Hach et al., 2006)

Charakteristika der primären Varikosis

· Primäre Erkrankung der extrafaszialen Venen und der Venae perforantes

· Keine Vorschädigung der intrafaszialen Venen

· Multifaktorielle Vorstellung zur Pathogenese

5

1.2. Epidemiologie

In den westlichen Industrienationen leidet der Tübinger Studie zu Folge knapp die Hälfte

der Bevölkerung an pathologischen Veränderungen des oberflächlichen Venensystems.

60–70% davon entfallen auf die in der Regel nur kosmetisch störende retikuläre Varikosis,

20-40% der Patienten sind allerdings von einer Stammvarikosis der Vena saphena magna

oder parva betroffen (Fischer et al., 1982). Grundsätzlich ist das weibliche Geschlecht

häufiger betroffen, das Verhältnis zwischen Frauen und Männer beträgt etwa 3:1 (Herold,

2004).

1.3. Pathogenese der Varikosis

Bei der primären Varikosis, die bei 95 % der Patienten als ursächlich angenommen wird,

kommt es aufgrund einer degenerativ-bedingten Dilatation der Vene und damit auch des

Klappenrings zu einer Insuffizienz der Venenklappen, die in einer Strömungsumkehr des

Blutes resultiert. Für die Entstehung dieser Form der Varikosis werden unterschiedliche

Faktoren verantwortlich gemacht: neben einer familiären Prädisposition scheinen

mechanische Einflüsse wie der hohe orthostatische Druck insbesondere bei langem Stehen,

ischämische Läsionen der Venenwand, degenerative Veränderungen der Kollagenstruktur

sowie hormonelle Faktoren von Bedeutung zu sein. Definitionsgemäß spielen

Veränderungen der tiefen Beinvenen bei der Entstehung der primären Varikosis keine

Rolle, sie können jedoch im Verlauf auftreten (Hach et al., 2006).

Ursache der sekundären Varikosis hingegen ist eine Abflussbehinderung im tiefen, also

intrafaszialen Venensystem, meist als Folge einer Phlebothrombose, aufgrund derer es zu

einer Kollateralbildung im Bereich des oberflächlichen Venensystems kommt (Hepp und

Müller, 2006; Herold, 2004; Hach et al., 2006).

6

1.4. Klinik

Die häufigen retikulären Varizen oder Besenreiser, also Dilatationen innerhalb des sub-

bzw. intrakutanen Venengeflechts, sind meist nur kosmetisch störend und führen nicht zu

Symptomen im eigentlichen Sinn.

Im Rahmen einer höhergradigen Varikosis, also pathologischen Veränderungen im Bereich

der Stammvenen (Venae saphenae magna et parva), der Seitenäste oder Perforansvenen

kann es schon vor Auftreten sichtbarer Krampfadern zur Ausbildung eines Stauungsödems

kommen, das sich häufig im Laufe des Tages verstärkt und in dessen Folge es zu einem

Spannungs- und Schweregefühl besonders im Bereich des Unterschenkels kommen kann.

Typisch sind darüber hinaus von außen sichtbare Schlängelungen und Verdickungen der

subkutanen Venen.

Auch Schmerzen und nächtliche Wadenkrämpfe sowie ekzematöse Hautveränderungen bis

hin zum Ulcus cruris können auftreten. Letztere treten vor allem bei langfristig

bestehenden chronisch venösen Insuffizienzen in Folge einer Stauungsdermatitis auf.

Zu beachten ist, dass es sich bei den genannten klinischen Manifestationen mit Ausnahme

der sichtbar erweiterten und gegebenenfalls geschlängelten Gefäße um indirekte,

stauungsbedingte Symptome handelt, deren Ursache in einer durch die Rezirkulation

bedingten Druck- und Volumenüberlastung der intrafaszialen Leitvenen liegt (Hach et al.,

2006).

Neben den genannten Folgeschäden besteht ein erhöhtes Risiko für bestimmte

Komplikationen. Insbesondere für das Auftreten einer tiefen Beinvenenthrombose ist die

Gefahr vor allem bei gleichzeitig bestehender Varikophlebitis erhöht.

1.5. Einteilung der Stammvarikosis nach Hach und nach klinischem Schweregrad (CEAP-

Klassifikation)

Die Varikosis der Vena saphena magna kann in Abhängigkeit von ihrer Ausdehnung bzw.

der Lokalisation des distalen Insuffizienzpunktes der Vena saphena magna in 4 Stadien

nach Hach eingeteilt werden. Die jeweiligen Stadien entsprechen dabei auch dem

klinischen Verlauf und dem Schweregrad des Krankheitsbildes.

7

Im Stadium I nach Hach finden sich eine isolierte Insuffizienz der Mündungsklappe am

saphenofemoralen Übergang und ein von dort nach distal abgehender variköser Seitenast.

In Stadium II kommt es zu einem retrograden Blutstrom bis zu einer etwa handbreit

oberhalb des Knies lokalisierten Venenklappe, vor der unmittelbar proximal eine

Seitenastvarikose abgeht. Da es insbesondere in den gerade verlaufenden insuffizienten

Abschnitten der Vena saphena magna zu einem Reflux größerer Blutvolumina kommt und

die gewundenen Seitenastvarizen nur geringere Blutmengen aufnehmen, kommt es in den

Stadien I und II nicht zu den typischen Symptomen des venösen Stauungssyndroms.

In Stadium III reicht die Insuffizienz der Vena saphena magna bis zu einer Venenklappe

unterhalb des Knies und es kann zu stauungsbedingten peripheren Manifestationen der

Insuffizienz kommen. Stadium IV nach Hach entspricht einem venösen Reflux bis zum

oberen Sprunggelenk in dessen Folge es zu Insuffizienzen der intrafaszialen Leitvenen und

stauungsbedingten Gewebeveränderungen bis hin zum Ulcus cruris kommen kann (Hach et

al., 2006).

In Abhängigkeit vom klinischen Schweregrad kann die Varikosis zudem nach der so

genannten CEAP-Klassifikation eingeteilt werden. Dabei wird in erster Linie die klinische

Ausprägung der Insuffizienz berücksichtigt, bei Bedarf können aber auch ätiologische,

anatomische und pathophysiologische Kriterien in die Bewertung mit einbezogen werden.

„CEAP“ steht für “clinical“, “etiological“, “anatomical“ und “pathophysiological“

(classification).

Tabelle 2: Einteilung der klinischen Ausprägung einer Varikosis nach CEAP-Klassifikation

CEAP- Stadium Klinische SymptomeC1 Besenreiser oder retikuläre Varizen

C2 Varikosis ohne Zeichen einer chronisch venösen Insuffizienz

C3 Varikosis mit Ödem

C4 Varikosis mit Hautveränderungen (Pigmentierungen, Ekzem, Dermatoliposklerose, Atrophie blanche)

C5 Varikosis mit abgeheiltem Ulcus cruris

C6 Varikosis mit floridem Ulcus cruris

8

1.6. Therapie der Varikosis

Ziel der Therapie ist es, den retrograden Blutfluss in den insuffizienten Gefäßen und den

Reflux des Blutes aus dem tiefen in das oberflächliche Venensystem zu minimieren.

Dies kann konservativ mittels einer externen Kompressionstherapie, die den anterograden

Blutstrom fördert und durch einen erhöhten Gewebedruck dem Übertreten von intravasaler

Flüssigkeit ins Gewebe entgegen wirkt, erfolgen. Diese Behandlung ist bei primärer

Varikosis vor allem bei akuten entzündlichen Veränderungen der Venen und der Haut

indiziert. Bei Vorliegen einer sekundären Varikosis ist die Kompressionsbehandlung oft

dauerhaft indiziert, da die Verlegung des tiefen Venensystems eine Kontraindikation für

eine operative Therapie mit Entfernung der oberflächlichen Stammvenen darstellt.

Eine weitere konservative Maßnahme ist die Sklerosierungstherapie, bei der durch

Injektionen endothelschädigender Substanzen eine Entzündung der Venenwand ausgelöst

wird, die letztlich zu einer Obliteration des Gefäßlumens führt. Diese Methode bietet sich

vor allem für die Behandlung von retikulären Varizen, Besenreisern und einzelnen

dilatierten Seitenästen oder in Kombination mit einer zuvor durchgeführten

Varizenoperation an.

Bei Vorliegen einer Stammvarikosis, insuffizienter Perforansvenen oder einer

Seitenastvarikosis ist eine operative Therapie indiziert, sofern ein ausreichender venöser

Rückstrom über die tiefen Beinvenen gewährleistet ist. Ziel dabei ist die Entfernung des

klappeninsuffizienten Abschnitts der betroffenen Vene (Hepp und Müller, 2006).

Das klassische Operationsverfahren besteht daher aus der Krossektomie, also dem

Absetzen sämtlicher Äste des Venensterns im Bereich der saphenofemoralen

Mündungsstelle, und der Resektion des insuffizienten Anteils der Stammvene (Stripping)

mit einer fakultativen Exhairese von Seitenästen und Ligatur oder Dissektion der Venae

perforantes.

Über eine 3-4cm lange Inzision im Bereich der Leistenfalte wird die Vena saphena magna

medial der tastbaren Arteria femoralis communis freigelegt. Im Rahmen der so genannten

Krossektomie werden dann sämtliche Seitenäste abgesetzt und die Vena saphena magna im

Niveau der tiefen Vene ligiert und durchtrennt. Auch die Vena accessoria lateralis muss

dargestellt und nach Ligatur abgesetzt werden, da sie eine häufige Ursache einer

Rezidivvarikosis ist.

9

Im Anschluss an die Krossektomie erfolgt das so genannte Stripping, eine meist partielle

Resektion der Stammvene. Dabei wird mit Hilfe von unterschiedlichen Sonden (Babcock-,

Nabatoffsonden oder PIN-Stripper) der insuffiziente Anteil des Gefäßes entfernt.

Der crurale Anteil der Vena saphena magna sollte dabei im Regelfall in situ belassen

werden, da er gegebenenfalls im Falle einer später erforderlichen arteriellen

Bypassoperation als Spendergefäß verwendet werden kann und es darüber hinaus im

Rahmen des Strippingmanövers zu Nervenschädigungen im Bereich des Unterschenkels

kommen kann, da der Nervus saphenus hier in unmittelbarer Nachbarschaft der Vena

saphena magna verläuft. Das Langzeitergebnis der Operation wird dadurch nicht

beeinträchtigt. Bei einer eventuellen Exhairese der Seitenäste werden diese mit Hilfe von

Klemmen über kleine Stichinzisionen entfernt. Insuffiziente Perforansvenen, die man am

häufigsten im Bereich der Cockett-Gruppe am Unterschenkel findet, werden über eine

Inzision dargestellt und ligiert (Hepp und Müller, 2006; Mumme et al., 2002).

1.7. Rezidivvarikosis

1.7.1. Definition und Häufigkeit der Rezidivvarikosis

Unter einer Rezidivvarikosis versteht man das erneute Auftreten einer klinisch relevanten

Krampfadernkrankheit von demselben Typ und in derselben Region, wo früher bereits

operiert worden war (Hach et al., 2006). Insbesondere das saphenofemorale

Leistenrezidiv, bei dem es zu einem erneuten Rückfluss aus dem ehemaligen

saphenofemoralen Mündungsgebiet kommt, ist dabei sehr häufig. Es macht einen Anteil

von etwa 80 % der erforderlichen Reoperationen aus und ist 30 Jahre nach Krossektomie

und Strippingoperation bei bis zu 60% der Patienten nachzuweisen (Mumme et al., 2002;

Fischer et al., 2001; Fischer et al., 2002). Auch innerhalb kürzerer Zeitintervalle

nachuntersuchte Patienten weisen häufig duplex-sonographisch nachweisbare

saphenofemorale Insuffizienzen auf, die jedoch klinisch oft asymptomatisch sind und

deren klinische Relevanz daher in Frage zu stellen ist.

10

Die Unterschiedlichkeit der in der Literatur angegebenen Inzidenzen von 7,4% bis 60%

resultiert daher am ehesten aus unterschiedlichen Untersuchungsmethoden und der

Bewertung der erhobenen Befunde.

Auch der Zeitpunkt der Nachuntersuchung scheint dabei eine Rolle zu spielen.

Wann ein ausschließlich duplex-sonographisch diagnostizierter Reflux ohne klinische

Beschwerdesymptomatik als Rezidiv zu werten ist, ist nicht klar definiert. Frings bewertet

eine saphenofemorale Insuffizienz beispielsweise nur dann als Rezidiv, wenn es zu

deutlichen Varizen und Beschwerden gekommen ist und im Valsalva-Preßversuch in

einem im Durchmesser mehr als 5mm großen inguinalen Gefäß duplex-sonographisch ein

Reflux nachweisbar ist (Frings et al., 1999). Dagegen spricht Fischer bereits dann von

einem Rezidiv, wenn bei ansonsten asymptomatischen Patienten duplex-sonographisch ein

Reflux in der Leistenregion feststellbar ist (Fischer et al., 2001).

Tabelle 3: Exemplarischer Vergleich zweier Studien zur Inzidenz des saphenofemoralen Rezidivs

Studie von Frings, 1999 Studie von Fischer, 2001Kriterien für das Vorliegen eines Rezidivs

Duplex-sonographisch nachweisbares, insuffizientes Gefäß > 5mm und deutliche Beschwerden

Duplex-sonographisch nachweisbarer Reflux

Zeitpunkt der Nachuntersuchung

4 bis 5 Jahre postoperativ 31 bis 39 Jahre postoperativ

Angegebene Inzidenz 7,4% 60%

1.7.2. Rezidivursachen

Ein Großteil der saphenofemoralen Rezidive wird auf technische Fehler bei der

Primäroperation, vor allem im Rahmen der Krossektomie, zurückgeführt. Diese resultieren

häufig in einem zu lang belassenem Stumpf der Vena saphena magna, der im Folgenden zu

einer erneuten Insuffizienz im Bereich der saphenofemoralen Einmündung und einem

Reflux in das epifasziale Venensystem führen kann (Bradbury et al.,1994; De Maeseneer

et al., 1995; Mumme et al., 2002; Fischer et al., 2002; Stücker et al., 2004; Geier et al.,

2005).

11

Abbildung 1: Anatomische Verhältnisse nach einer inadäquaten Operation

– der Saphenastumpf wurde zu lang belassen.

In diesem Zusammenhang stellt die anatomische Variabilität des Inguinalbereichs ein

Problem dar. Es besteht nicht nur die Gefahr persistierender Seitenäste, über die es im

Falle einer nicht im Niveau der Femoralvene abgesetzten Vena saphena magna zu einem

Reflux in das epifasziale Venensystem kommen kann, sondern auch die Schwierigkeit der

korrekten Identifizierung der Vena saphena magna. Nicht selten wird anstelle des

insuffizienten Gefäßes die Vena saphena accessoria ligiert und exstirpiert, da die

„normale“ inguinale Gefäßanordnung nur bei gut einem Drittel der Patienten zu finden ist

und es aufgrund dessen bei inkompletter Darstellung der Umgebung der saphenofemoralen

Einmündung zu Fehlinterpretationen prominenter Nebenäste kommen kann. Auch eine

doppelt angelegte Vena saphena magna kann übersehen und so Ursache einer

Rezidivvarikosis werden (De Maeseneer et al., 1995; Fischer et al., 2002).

12

De Maeseneer macht in diesem Zusammenhang 4 Hauptgründe für die Entstehung einer

Rezidivvarikosis verantwortlich. Ihrer Meinung nach seien die Kenntnisse bezüglich der

Venenanatomie und der venösen Hämodynamik vielfach unzureichend. Dies führt sie

darauf zurück, dass sich viele Gefäßchirurgen eher dazu berufen fühlen, arterielle

Probleme zu beheben oder zu minimieren. Infolgedessen sei der Anteil an

Forschungsprojekten und Publikationen bezüglich venenchirurgischer Probleme eher

gering und auch die Ausbildung im Bereich der Venenchirurgie nehme nicht den

erforderlichen Stellenwert ein. Des weiteren sei insbesondere die venöse Anatomie durch

eine hohe Variabilität charakterisiert, so dass sich der Operateur in vielen Fällen nicht

darauf verlassen könne, einen typischen Verlauf des jeweils insuffizienten Gefäßes und die

typischen Einmündungsstellen von Seitenästen vorzufinden. Auch eine inadäquate

präoperative Untersuchung bzw. Einschätzung macht de Maeseneer für einen erheblichen

Teil der Rezidive verantwortlich. Sie fordert daher, sofern verfügbar, eine präoperative

farbduplex-sonographische Untersuchung durch erfahrenes Personal, da so das tiefe und

superfizielle Venensystem simultan dargestellt werden und Ursprung und Menge des

Refluxes eingeschätzt werden können. Unter einer inadäquaten chirurgischen Behandlung,

die de Maeseneer als weitere Rezidivursache angibt, wird die zu oberflächliche Ligatur der

Vena saphena magna verstanden. Diese sei Folge einer zu oberflächlichen Präparation der

Leistenregion und resultiere aufgrund von belassenen proximalen Seitenästen in der

erneuten Entstehung von varikösen Gefäßen. Auch belassene Venae perforantes können in

diesem Zusammenhang insuffizient werden und zu einer erneuten oder persistierenden

Varikosis führen.

Zuletzt führt de Maeseneer vorbestehende Erkrankungen an, in deren Natur es liegen

könnte, rezidivierende venöse Insuffizienzen zu verursachen. So könnte eine Dysfunktion

der Venenklappen immer wieder insuffiziente Gefäße zur Folge haben. Auch eine

Abnormität der tiefen Vene, beispielsweise deren Insuffizienz, kann durch den erhöhten

venösen Druck im entsprechenden Bein einen Reflux vom tiefen ins oberflächliche

Venensystem bedingen, so dass es im Verlauf zur Insuffizienz der Venae perforantes et

superficiales kommt. Die Bedeutung dieser vorbestehenden venösen Erkrankungen wird

von de Maeseneer sowie von anderen Autoren jedoch als eher gering eingeschätzt.

13

De Maeseneers Angaben zu Folge sollte die Inzidenz der Rezidivvarikosis durch bessere

Anweisung und Überwachung der operierenden Chirurgen und adäquate präoperative

Untersuchungen mittels Duplex-Sonographie deutlich minimiert werden können (De

Maeseneer et al. 1995).

Bei Vorliegen einer in Folge inadäquat durchgeführter Operationen entstandenen Varikosis

handelt es sich im eigentlichen Sinne nicht um ein Rezidiv, da die Ursache der Varizen, die

saphenofemorale Insuffizienz, in diesem Fall nie behoben wurde und aufgrund dessen

nicht rezidiviert sondern vielmehr persistiert. Man spricht daher auch von einem

Pseudorezidiv.

Auch nach technisch korrekt durchgeführten Operationen kann es aufgrund einer

Neovaskularisation zu einer erneuten Insuffizienz im Bereich der Leiste kommen (Glass,

1989; Glass, 1995; Jones et al., 1996; Nyamekye et al., 1998; De Maeseneer et al., 1999;

Dwerryhouse et al., 1999; Frings et al., 1999; Fischer et al., 2002; Mumme et al., 2002;

Stücker et al., 2004; Van Rij et al., 2004; Winterborn et al., 2004; Geier et al., 2005). Dabei

überbrücken neu entstandene Gefäße die Strecke der entfernten Vena saphena magna und

ermöglichen durch Anschluss an das epifasziale System und ihre naturgemäße

Klappenlosigkeit einen Reflux, der letztlich eine erneute Varikosis induzieren kann.

Typisch für eine solche Neovaskularisation ist die Entstehung multipler, unreifer Gefäße

mit starker Schlängelung, die ihren Ursprung im Bereich der ehemaligen

saphenofemoralen Mündungsstelle haben. Der genaue Pathomechanismus dieser

Neoangiogenese und der Entwicklung zu insuffizienten Gefäßen von klinischer Relevanz

ist bisher nicht bekannt.

Eine weitere Ursache für eine Rezidiventstehung könnte eine Insuffizienz der tiefen

Leitvene sein, die auf dem Boden einer Druck- und Volumenüberlastung bei langjährig

bestehender primärer Varikosis entstehen kann. Dabei kommt es aufgrund der

Rezirkulation großer Blutvolumina zu einer Dilatation der tiefen Venen und damit zur

Klappeninsuffizienz der Venae poplitea et femoralis. Infolge des dann auch in den

intrafaszialen Venen verminderten venösen Abstroms, kommt es erneut zu einem Reflux

vom tiefen in das oberflächliche Venensystem. Insgesamt scheint die Bedeutung dieser

Mechanismen in Bezug auf die Entstehung einer Rezidivvarikosis aber gering zu sein.

14

Letztlich können auch in nicht voroperierten Abschnitten der Venen neue Insuffizienzen

entstehen, die zu einer Varikosis führen. Inwieweit venöse oder systemische

Grunderkrankungen für die Entstehung von Varizen und das wiederholte Auftreten

entsprechender Beschwerden nach einem operativen Eingriff verantwortlich sind, ist

derzeit nicht bekannt.

1.7.3. Histopathologische und immunhistochemische Differenzierung der Rezidive

Aufgrund der hohen Inzidenz und der damit verbundenen großen sozialmedizinischen

Bedeutung der Rezidivvarikosis und insbesondere des saphenofemoralen Leistenrezidivs

erscheint es unabdingbar, in einer technisch inadäquaten Operation begründete,

vermeidbare Rezidive von solchen zu unterscheiden, die aufgrund einer Neoangiogenese

entstehen und derzeit nicht sicher zu verhindern sind.

In der Vergangenheit wurden daher sowohl duplex-sonographische und phlebologische als

auch makroskopische Kriterien, wie das Vorkommen von Vernarbungen, der Verlauf der

insuffizienten Gefäße und die Einmündung von Vene und Seitenästen, sowie das

Vorhandensein von Venenklappen zur Unterscheidung der Rezidivursachen definiert.

Zumindest für die intraoperative, makroskopische Einschätzung konnte mittlerweile jedoch

gezeigt werden, dass die Validität dieser Zuordnung gering ist. In einer Studie von Geier

konnten nur 58% der histopathologisch und immunhistochemisch nachgewiesenen

Neovaskulate makroskopisch identifiziert werden. Die Residualstümpfe hingegen wurden

in 84 % als solche erkannt (Geier et al., 2005).

Die Validität der auf duplex-sonographischen oder phlebologischen Untersuchungen

basierenden Differenzierungen ist bisher nicht untersucht worden. Aufgrund der Vielzahl

unterschiedlicher Definitionen in Abhängigkeit von Durchmesser und Anzahl der

dargestellten Gefäße (De Maeseneer et al., 1999) oder dem Fehlen einer Mündungsklappe,

eines Magnarestes oder von Seitenästen (Fischer et al., 2001), erscheinen die darauf

basierenden die Zuordnungen zu einem der ursächlichen Pathogenesemechanismen jedoch

wenig verlässlich.

15

Zur ätiologischen Klassifizierung saphenofemoraler Rezidive stellt daher derzeit die

histopathologische und immunhistochemische Untersuchung der Präparate die am ehesten

geeignete Methode dar. Die Zuordnung der Gewebeproben basiert dabei auf den folgenden

Kriterien: ein unregelmäßiger Wandaufbau der Vene, das Fehlen von Venenklappen und

S100-positiven intramuralen Nervenfasern sowie umgebendes Narbengewebe sprechen für

das Vorliegen einer Gefäßneubildung, also eines Neovaskulats, wohingegen bei Auffinden

eines strukturierten, dreischichtigen Wandaufbaus, intravasaler Venenklappen und

intramuraler S100-positiver Nervenfasern von einem Residualstumpf der Vena saphena

magna auszugehen ist (Stücker et al., 2004).

1.8. Komplikationen der Varikosis und Rezidivvarikosis

Unbehandelt kann die Varikosis insbesondere bei Insuffizienz der Stammvenen (Venae

saphenae magna et parva) und der Perforansvenen zu Komplikationen führen. In Folge des

retrograden Blutstromes kommt es dabei zu einer Störung der venösen Hämodynamik und

in Folge einer Druck- und Volumenbelastung der intrafaszialen Leitvenen zu

stauungsbedingten Ödemen, trophischen Hautveränderungen, Gewebsindurationen und

schließlich zu Ulcera cruris. Man spricht in diesem Fall auch von einer chronisch venösen

Insuffizienz oder einem chronisch venösen Stauungssyndrom.

Im Laufe der Jahre können durch das rezirkulierende Blutvolumen sowohl funktionelle als

auch strukturelle Veränderungen des tiefen Venensystems hervorgerufen werden. Diese

sekundäre Insuffizienz der tiefen Leitvenen birgt insbesondere bei gleichzeitigem

Vorliegen einer Varikophlebitis das Risiko einer tiefen Beinvenenthrombose. Bei der

Varikophlebitis handelt es sich um die entzündliche Reaktion einer Krampfader, die mit

einer örtlich begrenzten Thrombose kombiniert ist (Hach et al., 2006), und deren Inzidenz

mit dem Alter des Patienten und der Ausprägung der Varikosis zunimmt.

16

2. Fragestellung

Varizenrezidive in Folge einer saphenofemoralen Insuffizienz sind sehr häufig –

gegenwärtig entsprechen etwa 20 % der Krampfadernoperationen einem wiederholten

Eingriff nach vorausgegangener Kross- und partieller Saphenektomie (Bradbury et al.,

1994).

Die große Bedeutung dieses Krankheitsbildes ergibt sich daher nicht nur aus der

Unzufriedenheit der Patienten, sondern vor allem aus der resultierenden finanziellen

Belastung des Gesundheitssystems (Mumme et al., 2002).

Um die enorme Anzahl der Varizenrezidive minimieren zu können, erscheint es

notwendig, zwischen unterschiedlichen Entstehungsmechanismen unterscheiden zu können

und deren jeweilige Bedeutung zu verifizieren. Dies kann nur durch eine histologische und

immunhistochemische Untersuchung einer großen Anzahl insuffizienter Gefäße

gewährleistet werden. Allerdings scheint nicht nur die Häufigkeit der beiden Entitäten

(Neovaskulat gegenüber zu lang belassenem Residualstumpf der Vena saphena magna)

von Bedeutung zu sein. Auch die Pathophysiologie und das klinische Verhalten könnten

von Bedeutung sein, um Einblicke in den den Reflux-zulassenden oder sogar

-induzierenden Prozess zu gewinnen. Diese Studie befasst sich daher mit der Frage, ob im

klinischen Verlauf nach dem Ersteingriff Unterschiede zwischen den

Saphenastumpfrezidiven und den durch Neovaskularisation entstandenen Leistenrezidiven

bestehen.

17

3. Patienten und Methoden

3.1. Patientenkollektiv

Die Studie umfasst konsekutive Patienten, bei denen nach vorausgegangener Krossektomie

und Strippingoperation duplex-sonographisch eine saphenofemorales Rezidiv mit einem

Durchmesser von mehr als 5 mm festgestellt worden war und eine operative Revision

aufgrund von erneuten Beschwerden erfolgte.

In der Zeit von Oktober 1999 bis April 2004 erfolgte in der Klinik für Gefäßchirurgie des

St. Josef-Hospital Bochum bei 82 Patienten (17 Männer und 65 Frauen) an insgesamt 100

Extremitäten ein erneuter operativer Eingriff zur Beseitigung eines klinisch relevanten

saphenofemoralen Refluxes.

Das Alter der Patienten betrug durchschnittlich 56,5 ± 10,4 Jahre (37 bis 81 Jahre).

Tabelle 4: Patientenkollektiv

Anzahl der Patienten n = 82, davon 17 Männer, 65 Frauen

Durchschnittsalter 56,5 Jahre

Operierte Extremitäten n = 100, davon 64 einseitig, 18 beidseitig

Das Zeitintervall zur vorausgegangenen Krossektomie und Strippingoperation, bzw. im

Fall von mehreren operativen Eingriffen aufgrund eines saphenofemoralen Refluxes an

einem Bein zur letzten Voroperation, betrug durchschnittlich 10,7 Jahre.

Bei zwei Patienten war der Zeitpunkt des vorherigen Eingriff nicht feststellbar.

Tabelle 5: Anzahl der innerhalb des jeweiligen postoperativen Intervalls erneut operierten Extremitäten

Zeitintervall zwischen vorheriger und aktueller Operation

Anzahl der binnen dieses Zeitraums erneut operierten Extremitäten

0 -3 Jahre 25 Extremitäten (25%)3,1 – 5 Jahre 17 Extremitäten (17%)5,1 – 10 Jahre 25 Extremitäten (25%)10,1 – 20 Jahre 19 Extremitäten (19%)Mehr als 20 Jahre 12 Extremitäten (12%)

18

3.2. Operationsmethode des saphenofemoralen Leistenrezidivs

Die Eingriffe erfolgten in standardisierter Weise durch Fachärzte der Gefäßchirurgie

(Gasser et al., 1998; Mumme et al., 2002). Über eine 3 – 4 cm lange Inzision im Bereich

der Leistenfalte wurde das saphenofemorale Rezidiv ausgehend von der Vena femoralis

communis dargestellt. Nach Absetzen des insuffizienten Gefäßes wurde der Stumpf mit

einem Polypropylenfaden im Niveau der tiefen Vene ligiert. Das Rezidivgefäß wurde so

weit wie möglich in die Peripherie verfolgt und ein mindestens zwei Zentimeter langes

Segment reseziert, welches dann in Formalin konserviert und in der Dermatologischen

Klinik des St. Josef-Hospitals histologisch (Hämatoxylin-Eosin- und Elastica-van-Gieson-

Färbung) und immunhistochemisch mit dem S100-Antigen (Dako, Hamburg) untersucht

wurde.

3.3. Histologische und immunhistochemische Untersuchung und Beurteilung

Die entnommenen Gewebeproben wurden zunächst 24 Stunden in Formalin (5%) fixiert

und danach in Paraffin eingebettet, um die notwendige Festigkeit der Proben zu erzielen

ohne ihre Struktur zu verändern. Anschließend wurden die Gewebeproben zunächst in

einer aufsteigenden Alkoholreihe (zunehmende Konzentration von Ethanol) entwässert,

dann in Xylol oder Toluol von Alkohol befreit, mit flüssigem Paraffin durchtränkt und

letztlich in einen Paraffinblock eingegossen, der durch Erkaltung aushärtete. Aus den

Paraffinblöcken wurden schließlich 5-6 μm dicke Schnitte angefertigt, die dann im warmen

Wasserbad auf Objektträger aufgezogen und für die lichtmikroskopische Beurteilung in

Xylol entparaffiniert und in einer absteigenden Alkoholreihe rehydriert wurden.

Die Anfärbung erfolgte mit der Hämatoxylin-Eosin- (HE-) Färbung, die Zellkerne, Kalk

und Knorpelgrundsubstanz blau und Zytoplasma, Kollagen und Erythrozyten rot darstellt.

Auch die Elastica-van-Gieson- (EvG-) Färbung, die Muskulatur und Zytoplasma gelb,

Bindegewebe und Hyalin rot und elastische Fasern und Zellkerne schwarz darstellt, wurde

angewandt.

Die gefärbten Schnittpräparate wurden anschließend wieder entwässert, in ein

durchsichtiges Medium (Eukitt) eingebettet und eingedeckt.

19

Tabelle 6: Angewandte Färbungen und ihre wichtigsten Färbeergebnisse

Färbung FärbeergebnisHämatoxylin-Eosin blau: Zellkern, Kalk,

rot: Zytoplasma, Kollagenfasern

Elastica-van-Gieson schwarz: Elastinfasern, Zellkern

rot: Kollagenfasern

gelb: Zytoplasma, Muskulatur, Fibrin

Die immunhistochemische Aufarbeitung mit Hilfe des S100-Antigens erfolgte in zwei

Schritten. Zunächst band ein so genannter primärer Antikörper ein für diesen Antikörper

spezifisches Epitop des gesuchten Antigens im untersuchten Gewebe. Als nächstes wurden

die Antigen-Antikörper-Bindungsstellen mit Hilfe des S100-Antigens (Dako, Hamburg)

sichtbar gemacht. So kann Zytoplasma von glialen und Schwann- Zellen, also neuronalen

Zellen, nachgewiesen werden.

In Abhängigkeit von der histologischen und immunhistochemischen Beurteilung mittels

der oben beschriebenen Methoden erfolgte die Differenzierung zwischen durch

Neovaskulate bedingten Rezidiven und durch technisch inadäquate Voroperationen

verursachten Insuffizienzen.

Dabei ist bei Vorhandensein eines regelrechten dreischichtigen Aufbaus der Venenwand

und bei vorhandenen venösen Klappenstrukturen von einem so genannten Residualstumpf,

also von einem zu lang belassenem Stumpf der Vena saphena magna, der für die

Insuffizienz verantwortlich ist, auszugehen. Auch immunhistochemisch nachweisbare

intramurale Nervenfasern und das Fehlen von Narbengewebe sprechen für ein solches

Rezidiv.

Finden sich hingegen dünnwandige, geschlängelte und stark verzweigte Venen mit einem

unregelmäßigen Wandaufbau, ist von einem Neovaskulat auszugehen. Das Fehlen von so

genannten S100-positiven intramuralen Nerven und Klappenstrukturen sowie narbige

Verwachsungen im Bereich der ehemaligen saphenofemoralen Mündungsstelle sind dabei

Hinweis auf eine primär korrekt durchgeführte Krossektomie und das Vorliegen eines

Neovaskulats (Nyamekye et al., 1998, Stücker et al., 2004).

20

Tabelle 7: Histopathologische und immunhistochemische Kriterien zur Differenzierung der Resektate

Residualstumpf Neovaskulat· regelrechter Aufbau der Venenwand

· vorhandene Venenklappen

· S100-positive intramurale Nervenfasern

· Kein umgebendes Narbengewebe

· Wandaufbau nicht regelrecht

· Keine Venenklappen nachweisbar

· Keine S100-positiven intramuralen Nervenfasern · Umgebendes Narbengewebe

Nicht immer ist jedoch eine sichere histologische Beurteilbarkeit gegeben. Insbesondere

lassen sich durch Klemmschäden oder Übernähungen beschädigte Präparate mitunter nur

schwer zuordnen. Gewebeproben, die aufgrund ihres histologischen Befundes nicht

eindeutig einer der oben beschriebenen Gruppen zugeordnet werden konnten, wurden

daher nicht klassifiziert.

21

Abbildung 2: Resektat eines Pseudorezidivs – Darstellung eines regelrechten, dreischichtigen

Wandaufbaus und einer sich in das Lumen vorwölbenden Venenklappe

Abbildung 3: Resektat eines Neovaskulats – die Venenwände der kleinen, bizarr geformten Gefäße sind

unregelmäßig aufgebaut. Venenklappen sind nicht nachweisbar.

22

3.4. Datenerhebung bezüglich des interoperativen und beschwerdefreien Intervalls

Alle Patienten wurden gebeten, einen Fragebogen bezüglich ihrer vorherigen

Varizenoperationen und der Krampfadern-bedingten Beschwerden auszufüllen. Gefragt

wurde nach dem Zeitpunkt der letzten vorherigen Operation, dem dadurch erzielten

beschwerdefreien Intervall und den zuerst wieder aufgetretenen Symptomen. Dabei waren

die initial wieder aufgetretenen Beschwerden aus der folgenden Auswahl anzugeben:

· sichtbare Krampfadern

· Stauungsgefühl

· Schweregefühl in den Beinen

· Beinödeme

· Hautveränderungen

23

4. Ergebnisse

4.1. Histopathologische und immunhistochemische Befunde

24 Präparate (24 %) konnten der Gruppe der Neovaskulate eindeutig zugeordnet werden,

wohingegen eine genuine Vene im Sinne eines Residualstumpfes der Vena saphena magna

in 63 Resektaten (63%) vorlag. 13 Präparate konnten nicht definitiv klassifiziert werden.

Tabelle 8: Differenzierung der saphenofemoralen Rezidive anhand von histopathologischen/ immunhistochemischen Kriterien.

Befund Anzahl der ResektateNeovaskulat 24 (24 %)

Residualstumpf 63 (63 %)

Unsicherer Befund 13 (13%)

Abbildung 4: Häufigkeitsverteilung der für die Entstehung der Rezidive verantwortlichen Pathomechanismen

Ein beim Ersteingriff zu lang belassener Stumpf der Vena saphena magna war demnach

die häufigste Ursache für die Entstehung eines saphenofemoralen Leistenrezidivs.

Neovaskulat24%

Residualstumpf63%

nicht klassifizierbarer Befund

13%Neovaskulat

Residualstumpf

nicht klassifizierbarer Befund

24

4.2. Vergleich des interoperativen Zeitraums und des beschwerdefreien Intervalls

Die statistische Auswertung der erhobenen Daten erfolgte nach wissenschaftlicher

Beratung von Dipl.-Stat. Tim Holland-Letz am Institut für Medizinische Informatik,

Biometrie und Epidemiologie der Ruhr-Universität (Leitung: Prof. Dr. H.J. Trampisch).

Da es sich bei der vorliegenden Analyse um den Vergleich einer inadäquat operierten

Patientengruppe mit einem korrekt behandelten Kollektiv handelt, konnte eine prospektive

Datenerfassung naturgemäß nicht durchgeführt werden.

Die für den Vergleich der beiden Entitäten gewählte retrospektive Erfassung der Daten

bedingt schon allein wegen des langen Zeitintervalls zwischen den Eingriffen Unschärfen,

die aber wegen fehlender Alternativen hingenommen werden müssen. Die aus der

retrospektiven Datenerhebung resultierenden Ungenauigkeiten betreffen jedoch beide

Vergleichsgruppen gleichermaßen und dürften daher keinen Einfluss auf die

Vergleichbarkeit der Kollektive haben.

Sowohl in Hinblick auf das interoperative Zeitintervall als auch in Hinblick auf das dem

Ersteingriff folgende symptomfreie Intervall ergaben sich zwischen Neovaskulaten und

Residualstümpfen der Vena saphena magna als Ursachen eines saphenofemoralen Rezidivs

keine signifikanten Unterschiede.

Tabelle 9: Durchschnittliches Intervall zwischen Ersteingriff und Reoperation (interoperatives Intervall) und zwischen Ersteingriff und dem Wiederauftreten von Beschwerden (symptomfreies Intervall) bezogen auf Neovaskulate und Residualstümpfe.

Rezidiv verursacht durch ein Neovaskulat

Rezidiv verursacht durch einen Residualstumpf

Interoperatives Intervall 9,6 ± 8,5 Jahre 11,2 ± 9,3 Jahre

Symptomfreies Intervall 5,1 ± 6,3 Jahre 5,7 ± 7,2 Jahre

Patienten mit einer Gefäßneubildung, also einem Neovaskulat, wurden im Durchschnitt

nach 9,6 ± 8,5 Jahren erneut operiert, während Patienten, bei denen ein Neovaskulat

ausgeschlossen werden konnte, durchschnittlich 11,2 ± 9,3 Jahre postoperativ einer

wiederholten Operation bedurften.

25

Die Mediane der interoperativen Intervalle unterscheiden ebenfalls kaum: für Patienten,

die ein Neovaskulat entwickelt hatten, beträgt der Median 6,5 Jahre, für Patienten, bei

denen ein Residualstumpf zu einer erneuten Insuffizienz geführt hatte, beläuft er sich auf 7

Jahre.

Mit Hilfe des Mann-Whitney-Tests konnte gezeigt werden, dass kein statistisch

signifikanter Unterschied bezüglich des interoperativen Intervalls zwischen den

Vergleichsgruppen besteht. Es ergibt sich ein Wert von 0,4195 für das zweiseitige p, so

dass davon auszugehen ist, dass die unterschiedlichen Pathogenesemechanismen nicht zu

unterschiedlich langen interoperativen Zeiträumen führen.

0

5

10

15

20

25

30

35

Jahre

Abbildung 5: Zeitdauer (in Jahren) der interoperativen Intervalle bei Patienten mit Neovaskulat.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Jahre

Abbildung 6: Zeitdauer (in Jahren) der interoperativen Intervalle bei Patienten mit Residualstumpf.

26

Auch das von den Vergleichsgruppen als symptomfrei angegebene Intervall unterscheidet

sich nur unwesentlich. Patienten, die an einem durch ein Neovaskulat verursachten Rezidiv

litten, gaben an, nach durchschnittlich 5,1 ± 6,3 Jahren erneut unter sichtbaren

Krampfadern, geschwollenen oder schweren Beinen oder einer Dermatitis gelitten zu

haben. In der Gruppe der Patienten mit Residualstumpf traten durchschnittlich 5,7 ± 7,2

Jahre postoperativ erneut Beschwerden auf. Der Median des beschwerdefreien Intervalls

beider Gruppen unterscheidet sich ebenfalls nicht. Er beträgt sowohl für Patienten mit

Neovaskulat als auch für die inadäquat operierten Patienten 2 Jahre. 2 Patienten waren

nicht in der Lage, Angaben bezüglich der Länge des symptomfreien Intervalls zu machen.

Auch für das symptomfreie Intervall ergibt der Mann-Whitney-Test keinen Hinweis auf

das Vorliegen eines statistisch signifikanten Unterschiedes zwischen den

Patientengruppen. Das zweiseitige p beträgt in diesem Fall 0,6948.

0

5

10

15

20

25

Jahre

Abbildung 7: Zeitdauer (in Jahren) der symptomfreien Intervalle bei Patienten mit Neovaskulat.

0

5

10

15

20

25

30

35

Jahre

Abbildung 8: Zeitdauer (in Jahren) der symptomfreien Intervalle bei Patienten mit Residualstumpf

27

Abbildung 9: Symptomfreies Intervall nach dem Ersteingriff. Vergleich der relativen Häufigkeiten von Neovaskulaten und Residualstümpfen bezogen auf postoperative Zeitintervalle.

Bezüglich der angebenden Beschwerden als Erstmanifestation des saphenofemoralen

Rezidivs ergaben sich ebenfalls keine signifikanten Unterschiede: in beiden Gruppen traten

sichtbare Krampfadern (83 % der Patienten mit einem Neovaskulat gegenüber 78 % derer

mit einem Residualstumpf der Vena saphena magna), Ödeme (bei etwa 50 % der Patienten

beider Gruppen) und Hautveränderungen (29 % der Patienten mit Gefäßneubildung

gegenüber 13 % der inadäquat operierten Patienten) auf.

Tabelle 10: Erste Anzeichen des Rezidivs. Vergleich der relativen Häufigkeiten bei Neovaskulaten und Residualstümpfen.

Angegebene Symptome Neovaskulat n=24

Residualstumpfn=63

Sichtbare Krampfader 83% 78%

Stauungsgefühl 75% 40%

Schweregefühl der Beine 58% 52%

Ödeme 54% 51%

Hautveränderungen 29% 13%

28

0-1 1.1-3 3.1-5 5.1-10 10.1-15 15.1-20 20.1-300

2,5

5

7,5

10

12,5

15

17,5

20

22,5

25

27,5

30

32,5

35

Neovaskulat Residualstumpf

postoperative Intervalle (in Jahren)

% d

er im

jew

eilig

en Z

eitr

aum

sym

ptom

atis

ch g

ewor

dene

n Pa

tient

en

Insgesamt traten bei 59% der Patienten bereits in den ersten 3 Jahren nach dem operativen

Eingriff durch die erneute saphenofemorale Insuffizienz bedingte Symptome auf, jedoch

verspürten mehr als 20 % der Patienten erst nach 10 oder mehr Jahren erneut

Beschwerden.

Abbildung 10: Auftreten von Symptomen nach dem Ersteingriff. Kumulation des Gesamtkollektivs im Zeitverlauf.

0-1 1,1-3 3,1-5 5,1-10 10,1-20 20,1-30

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

postoperative Intervalle (in Jahren)

% d

er sy

mpt

omat

isch

en P

atie

nten

29

5. Diskussion

5.1. Sozialmedizinische Bedeutung des Leistenrezidivs

30 Jahre nach einer Krossektomie und Strippingoperation entwickeln bis zu 60 % der

Patienten ein saphenofemorales Leistenrezidiv und etwa 20 % der gegenwärtig aufgrund

von Varizen stationär durchgeführten Operationen entsprechen einem wiederholtem

Eingriff an bereits krossektomierten Patienten (Fischer et al., 2001; Gasser et al., 1998).

Die große Bedeutung dieses Krankheitsbildes ergibt sich daher vor allem aus der

resultierenden finanziellen Belastung des Gesundheitssystems durch die entstehenden

Kosten. Nach Hochrechnungen gemäß den Leistungs- und Kalkulationsaufstellungen von

73 Krankenhäusern des Ruhrbezirks ergab sich für das Jahr 2000 eine Summe von fast

65 Mio. €, die allein für die stationäre chirurgische Behandlung von saphenofemoralen

Leistenrezidiven aufgebracht wurden. Aufgrund des hohen Anteils der Insuffizienzen, die

auf einen Operationsfehler zurückzuführen sind – in unserem Kollektiv 63 % - ergibt sich

ein Einsparpotential von etwa 40 Mio. € pro Jahr allein im stationären Bereich (Mumme et

al., 2002).

5.2. Ätiologie des Leistenrezidivs

Zwei unterschiedliche Pathomechanismen werden für die hohe Inzidenz des

Leistenrezidivs verantwortlich gemacht. Ein großer Anteil dieser Rezidive wird auf eine

technische inadäquate Operation im Sinne einer unzureichenden Krossektomie

zurückgeführt, bei der die Vena saphena magna nicht ausreichend weit proximal abgesetzt

wird, so dass ein Residualstumpf resultiert (Bradbury et al., 1994; De Maeseneer et al.,

1995; Mumme et al., 2002; Fischer et al., 2002). Andererseits können auch

Gefäßneubildungen für erneute Insuffizienzen an der saphenofemoralen Mündungsstelle

verantwortlich sein (Glass, 1989; Glass, 1995; Jones et al., 1996; Nyamekye et al., 1998;

De Maeseneer et al., 1999; Dwerryhouse et al., 1999; Frings et al., 1999; Fischer et al.,

2002; Mumme et al., 2002; Stücker et al., 2004; Van Rij et al., 2004; Winterborn et al.,

2004; Geier et al., 2005).

30

In der vorliegenden Studie war eine fehlerhafte Voroperation die Ursache für 63 % der

saphenofemoralen Rezidive.

Dieser Anteil vermeidbarer Rezidive unterscheidet sich von Berichten anderer Autoren.

Van Rij fand in 6 % der untersuchten Gewebeproben Residualstümpfe und Nyamekye

beschreibt das Vorhandensein belassener genuiner Venen im Bereich der

saphenofemoralen Mündung in 32 % der untersuchten Präparate (Van Rij et al., 2004;

Nyamekye et al., 1998).

Da beide Studien auf denselben histologischen und immunhistochemischen

Untersuchungen basieren wie die vorliegende, ist einer Vergleichbarkeit der Resultate

grundsätzlich gegeben. Sowohl bei van Rij als auch bei Nyamekye wurden allerdings

selektionierte Patientenkollektive nachuntersucht, so dass Rückschlüsse auf die

Versorgungsqualität der Primäroperation unzulässig sind.

Eine weitere Ursache der Differenzen bezüglich der Häufigkeit technisch inadäquater

Operationen als Rezidivursache könnte in Unterschieden hinsichtlich der Entnahmestelle

und des Ausmaßes des resezierten Gewebes bestehen.

5.3. Neovaskularisation als Ursache eines Leistenrezidivs

Auch nach technisch einwandfreier Krossektomie kann es zur Ausbildung einer

Rezidivvarikosis kommen. Diese begründet sich in einer Neubildung von Gefäßen, die an

der ehemaligen saphenofemoralen Mündungsstelle entspringen und Anschluss an

epifasziale Seitenäste oder die peripher verbliebene Vena saphena magna finden. Die

typischerweise dünnwandigen, klappenlosen Venen können so zum erneuten Auftreten

eines Refluxes und einer dadurch bedingten Varikosis führen.

Schon in den achtziger Jahren des 20. Jahrhunderts beschäftigte sich Glass mit der

Pathogenese der Neovaskularisation und konnte anhand von klinischen und

tierexperimentellen Studien beschreiben, wie Venendefekte durch Gefäßneubildungen

überbrückt werden können: bei Patienten, die aufgrund einer Insuffizienz der Vena

saphena magna ein Ulcus cruris venosum entwickelt hatten, wurde in einem ersten Eingriff

die Vena saphena magna im distalen Bereich des Oberschenkels durchtrennt, um eine

Abheilung des Ulcus zu ermöglichen. Dabei wurden beide Venenenden ligiert oder mittels

einer Naht verschlossen und alle Seitenäste durchtrennt.

31

Zwei bis 64 Wochen nach diesem Ersteingriff wurde die Vena saphena magna im Bereich

der saphenofemoralen Mündungsstelle abgesetzt und durch das Strippingmanöver entfernt.

Gleichzeitig wurden die bei der vorherigen Operation durchtrennten Enden der Vena

saphena magna und das dazwischen entstandene Gewebe reseziert. Die radiographische

Untersuchung dieser Präparate zeigte, dass die Kontinuität zwischen dem proximalen und

distalen Ende der Vena saphena magna nach 40 Wochen durch kleinere Gefäße und nach

64 durch größere, dilatierte Gefäße wieder hergestellt war.

Histologisch war bereits zwei Wochen nach der Durchtrennung der Vena saphena magna

eine Organisation des Hämatoms mit einwachsenden Gefäßen aus der Umgebung

nachweisbar. Nach sechs Wochen war mikroskopisch eine Rekanalisation des Thrombus

erkennbar und 40 Wochen postoperativ war der Schnitt durch dünne Venen überbrückt.

Spätuntersuchungen nach 64 Wochen zeigten Gefäße mit dicker Venenwand, glatter

Muskulatur und elastischen Fasern, die eine wiederhergestellte kontinuierliche Perfusion

ermöglichten (Glass, 1987).

Der Neoangiogenese zu Grunde liegende oder diese induzierende Faktoren sind bisher

nicht genau bekannt. Möglicherweise könnte die durch die Krossenligatur verursachte

Endothelhypoxie zu einer Aktivierung von Endothelzellen und damit zu einer vermehrten

Freisetzung von Entzündungsmediatoren führen (Frings et al., 1999). Dadurch aktivierte

Wachstumsfaktoren könnten Einfluss auf die Entstehung von Neovaskulaten haben – in

wie weit dieser Mechanismus von klinischer Relevanz ist, ist allerdings bis dato unklar.

Es scheint jedoch von Bedeutung zu sein, ob die Neovaskulate Anschluss an verbliebene

Gefäße finden und so zu einem relevanten Reflux führen können. Nyamekye schreibt

diesbezüglich, ob sich neu entstandene Gefäße weiter entwickeln und zu einem

saphenofemoralen Rezidiv führen, hinge vom Vorhandensein größerer Venen in

Reichweite der Neovaskulate ab (Nyamekye et al., 1998). In unterschiedlichen Studien

konnte eine um die Hälfte verminderte Inzidenz der saphenofemoralen Rezidive bei

zusätzlich zur Krossektomie durchgeführter Saphenektomie gezeigt werden (Fischer et al.,

2002). In einer Studie von Jones kamen Neovaskulate von mehr als 3 mm Durchmesser bei

Patienten mit belassener Vena saphena magna dreimal so häufig vor wie bei Patienten, bei

denen ein Strippingmanöver erfolgt war (Jones et al., 1996).

32

Dwerryhouse fand 5 Jahre postoperativ bei den zuvor von Jones untersuchten Patienten

eine weniger bedeutende Reduktion der Rezidivinzidenz (Neovaskulate bei nahezu zwei

Dritteln der nur krossektomierten Patienten gegenüber bei 50 % der zusätzlich

saphenektomierten Patienten), konnte jedoch zeigen, dass vorhandene Neovaskulate bei

Patienten mit isolierter Krossektomie häufiger zu einem erneuten klinisch relevanten

Reflux führten als bei Patienten, deren Vena saphena magna durch das Strippingmanöver

entfernt worden war (Dwerryhouse et al., 1999).

5.4. Klinische Eigenschaften und biologisches Verhalten von Neovaskulaten und

Residualstümpfen

Die Kenntnisse bezüglich der Pathophysiologie der saphenofemoralen Rezidive und der

Parameter, die die Entstehung eines klinisch relevanten Refluxes ermöglichen oder sogar

induzieren, sind sehr begrenzt.

Auch war bis dato die Frage ungeklärt, ob sich der postoperative Verlauf in Abhängigkeit

von der Entität des saphenofemoralen Refluxgefäßes unterschiedlich gestaltet.

Aufgrund der auf histologischen Korrelaten beruhenden Annahme zweier unterschiedlicher

Entstehungsmechanismen des saphenofemoralen Leistenrezidivs erscheint die

Beobachtung, dass Patienten mit einem Neovaskulat–bedingtem Rezidiv ein

beschwerdefreies Intervall von etwa 5 Jahren angeben - genau wie Patienten mit einer

durch eine inadäquate Operation verursachten Insuffizienz - erstaunlich.

Darüber hinaus resultieren beide Pathogenesearten in ähnlichen klinischen

Erscheinungsbildern und können auch nach vielen beschwerdefreien Jahren noch zu

klinischen Manifestationen einer erneut aufgetretenen Insuffizienz führen.

Unter der Vorstellung, dass im Fall eines belassenen Saphenastumpfes die Insuffizienz der

saphenofemoralen Mündungsstelle bestehen bleibt und es zu einer allmählichen Dilatation

verbliebener Gefäßäste im Sinne eines degenerativen Prozesses kommt, und dass es sich

bei der Ausbildung eines Neovaskulats um eine überschießende Gewebeneubildung

handelt, wäre zu erwarten gewesen, dass die unterschiedlichen Entstehungsmechanismen

sich in unterschiedlichen postoperativen Verläufen widerspiegeln bzw. nach

unterschiedlich langen Zeiträumen klinisch manifest werden.

33

Da sich diese Annahme nicht bestätigt, ergibt sich die Frage nach Mechanismen oder

Faktoren, die in beide Pathogenesemechanismen involviert sein und letztlich zur klinischen

Manifestation der Insuffizienzen führen können.

Insbesondere hämodynamische Faktoren scheinen in diesem Zusammenhang von

Bedeutung zu sein. Im Falle eines Residualstumpfes ist eine kontinuierliche Degeneration

und Dilatation von verbliebenen Seitenästen wahrscheinlich, da die insuffiziente Klappe an

der Einmündungsstelle der Vena saphena magna in die Vena femoralis einen

persistierenden Druck auf die superfiziellen Gefäße zur Folge hat.

Im Falle eines Neovaskulats hingegen erscheint das beschwerdefreie Intervall relativ lang,

wenn man davon ausgeht, dass die Disposition zur Angiogenese möglicherweise von den

ersten Tagen der Wundheilung an vorhanden ist. Zusätzlich deuten Glass’ Beobachtungen

daraufhin, dass sich die neu entstandenen Gefäße innerhalb kurzer Zeit zu kontinuierlich

perfundierten Venen entwickeln können (Glass, 1987). Das Auftreten der Symptome nach

durchschnittlich gut 5 Jahren erlaubt daher die Vermutung, dass ein sich entwickelnder

Reflux in kleinen, neu entstanden Gefäßen eines gewissen Maßes an Dilatation der

unreifen Gefäße bedarf, bevor er in einem klinisch relevanten Reflux resultiert. Jones

beschreibt in diesem Zusammenhang, dass insbesondere Gefäße mit einem Durchmesser

vom mehr als 3 mm Durchmesser zu einer erneuten Varikosis führen (Jones et al., 1996).

Dies bestätigt die Annahme, dass möglicherweise nicht nur die Entstehung von

Neovaskulaten von klinischer Relevanz ist, sondern vielmehr deren sich unter Umständen

erst nach Jahren manifestierende Dilatation.

Die progressive Größenzunahme des Gefäßlumens könnte daher ein für beide

Pathomechanismen ausschlaggebende Prozess sein, der letztlich über die klinische

Manifestation und somit die Relevanz der vorhandenen Insuffizienz entscheidet.

Ob die Zunahme des Gefäßdurchmessers vom persistierenden Druck auf die Venenwände

abhängt oder ob zusätzliche systemische oder lokale Faktoren Einfluss auf die Dilatation

haben, ist unklar. Glass beobachtete in diesem Zusammenhang, dass es bei einem Großteil

der neu gebildeten Gefäße zu einer Regression kam, während es bei anderen zu einer

Größenzunahme und der Ausbildung von Muskelfasern und elastischem Gewebe kam. Ein

wesentlicher Trigger für die Wiederherstellung der Kontinuität schien dabei eine große

Druckdifferenz zwischen dem proximalen und distalen Ende der partiell resezierten Vene

zu sein (Glass, G.M., 1987).

34

Auch Van Rij geht davon aus, dass der Anschluss an venöse Gefäße und

wachstumsstimulierende Faktoren erforderlich sind, damit im Rahmen der Wundheilung

entstandene Gefäße zu einem signifikanten Reflux führen (Van Rij et al., 2004).

Fischer gibt in diesem Zusammenhang an, dass etwa 40 % der Patienten mit einem

duplex-sonographisch nachweisbaren Leistenrezidiv unter einer klinisch relevanten

Varikosis bzw. durch die Insuffizienz bedingten Symptomen, die einen erneuten Eingriff

rechtfertigen, leiden (Fischer et al., 2001).

Die Tatsache, dass auch nach 5 und mehr Jahren Symptome in Erscheinung treten, weist

jedenfalls darauf hin, dass nicht ausschließlich durch den operativen Eingriff verursachte

Parameter wie eine Hypoxie- oder Trauma-induzierte Aktivierung des Endothels von

Bedeutung sind, sondern dass weitere Einflussgrößen vorhanden zu sein scheinen.

Möglicherweise wird die Progression der anfangs nicht messbaren Refluxe durch

unterschiedliche Wachstumsfaktoren vermittelt, die im Rahmen vorbestehender venöser

Erkrankungen auftreten könnten. Persistierende venöse Dysfunktionen, wie eine primäre

Dysfunktion der Venenklappen oder Veränderungen der Kollagenfasern, die bereits von

verschiedenen Autoren in Erwägung gezogen wurden, könnten sowohl die Progression

eines Neovaskulat-bedingten Refluxes als auch das Fortschreiten einer Insuffizienz

aufgrund eines Residualstumpfes fördern. Leider sind die Kenntnisse bezüglich solcher

venöser oder systemischer Dysfunktionen sehr limitiert und daher bisher keiner Therapie

zugänglich. Interessant erscheint jedoch, dass die Inzidenz einer erneuten

saphenofemoralen Insuffizienz bei Patienten, die bereits aufgrund einer Rezidivvarikosis

operiert wurden, höher ist, als bei solchen, die sich erstmalig einer Krossektomie

unterziehen (De Maeseneer et al.,1999; De Maeseneer et al., 2004). Dies deutet auf die

mögliche Bedeutung einer individuell erhöhten Disposition zur Entwicklung insuffizienter

Venen oder den Einfluss lokaler oder systemischer, die Neoangiogenese und Degeneration

der erstandenen Gefäße fördernden Faktoren hin.

Einen Hinweis auf die mögliche Bedeutung derartiger konstitutioneller Faktoren lieferte

Porter, der zeigen konnte, dass der Schweregrad der chronisch venösen Insuffizienz einen

Einfluss auf das Entstehungspotential einer Rezidivvarikosis zu haben scheint.

35

Die CEAP-Klassen 4 (Hautveränderungen, Dermatoliposklerose), 5 (abgeheiltes venöses

Ulcus) und 6 (florides venöses Ulcus) scheinen mit erhöhten Spiegeln an

Wachstumsfaktoren und Leukotrienen, die die Entstehung eines Rezidivrefluxes fördern

könnten, assoziiert zu sein (Porter et al., 1995; Fischer et al., 2002).

Letztendlich muss also davon ausgegangen werden, dass die Pathogenese des

Leistenrezidivs sowohl aufgrund einer Gefäßneubildung als auch infolge einer inadäquaten

Operation ein mit dem umgebenden Gewebe interagierender Prozess ist.

5.5. Klinische Relevanz der Untersuchungsergebnisse

Das biologische Verhalten beider Rezidiventitäten zeigt zahlreiche Parallelen. Sowohl

Patienten mit nachgewiesenem Neovaskulat als auch Patienten mit einem durch einen

Residualstumpf bedingten Rezidiv beschreiben ähnliche klinische Verläufe. Es stellt sich

daher die Frage nach lokalen oder systemischen Steuerungsprozessen, die sich

gleichermaßen auf die Entstehung beider Rezidiventitäten auswirken und so für den

klinischen Verlauf der Erkrankung verantwortlich sein könnten.

Vor allem degenerative Prozesse scheinen für die Entstehung klinisch relevanter Rezidive

beider Pathogenesemechanismen von Bedeutung zu sein. Bei durch einen Residualstumpf

verursachten Rezidiven scheint die weiterhin bestehende Insuffizienz der

saphenofemoralen Mündungsklappe und die resultierenden Dilatation verbliebener

Seitenäste der entscheidende Prozess zu sein, der zu erneuten klinischen Beschwerden

führt. Aber auch im Falle von Neovaskulat-bedingten Rezidiven ist davon auszugehen,

dass erst eine gewisse Dilatation der unreifen Gefäße einen klinisch relevanten Reflux zur

Folge hat.

Darüber hinaus wäre denkbar, dass auch bei inadäquat operierten Patienten mit einer zu

lang belassenen Vena saphena magna die Entstehung neuer, vom Saphenastumpf

ausgehender Gefäße, also die Ausbildung von Neovaskulaten, eine Rolle spielt.

36

Nicht selten wird bei der histologischen Untersuchung entsprechender Präparate das

gleichzeitige Vorliegen einer genuinen Vene und unreifer, kleinerer Gefäße im Sinne eines

Neovaskulats dokumentiert (Nyamekye et al. 1998, Stücker et al, 2004). Welche der

beiden Entitäten in diesen Fällen für den klinisch relevanten Reflux verantwortlich ist,

bzw. ob deren jeweilige Bedeutung für die Entstehung von Beschwerden getrennt

voneinander bewertet werden kann, ist derzeit unklar.

Letztendlich stellt sich aufgrund dieser Beobachtungen die Frage nach der klinischen

Bedeutung der eigentlichen Rezidivursache, also dem Belassen eines Saphenastumpfes

oder der Entstehung eines Neovaskulats, gegenüber der möglicherweise größeren

Bedeutung der den weiteren Verlauf beeinflussenden Faktoren und Prozesse, die

letztendlich zu einer Manifestation und damit klinischen Relevanz der Insuffizienz führen.

Gegebenenfalls könnte daher die genauere Kenntnis dieser Abläufe und entsprechender

Einflussgrößen eine wichtige Voraussetzung werden, um die Entstehung einer

Rezidivvarikosis zu beeinflussen.

Des weiteren ist auch die Beobachtung, dass ein verbliebener Stumpf der Vena saphena

magna auch nach Jahren noch zur Entstehung eines Leistenrezidivs führen kann,

insbesondere in Hinblick auf die in letzter Zeit aufkommenden endovenösen Verfahren

von großer klinischer Relevanz. Da das durch endovenöse Behandlungsmethoden erzielte

Operationsergebnis nahezu immer einem belassenen Stumpf der Vena saphena magna

entspricht, ist anzunehmen, dass die weiterhin bestehende Insuffizienz der

saphenofemoralen Mündungsklappe auch nach Jahren noch zur erneuten Ausbildung eines

klinisch relevanten Refluxes führen kann. Letztlich sind daher auch nach über 5 Jahren

durchgeführte Nachuntersuchungen endovaskulär behandelter Patienten erforderlich, um

Aufschluss über den Langzeiterfolg dieser Methoden zu gewinnen.

37

6. Schlussfolgerung

Das biologische Verhalten von saphenofemoralen Rezidiven wird von der Rezidivursache

kaum beeinflusst. Im Anschluss an den Ersteingriff haben durch Neovaskulate bedingte

und auf Residualstümpfen beruhende saphenofemorale Insuffizienzen einen ähnlichen

klinischen Verlauf. Des weiteren wird das symptomfreie Intervall von einem Großteil der

Patienten mit nachgewiesenem Neovaskulat als wesentlich länger angegeben, als die

solitäre Entstehung neuer Gefäße beanspruchen würde.

Diese Erkenntnisse legen daher die Vermutung nahe, dass bestimmte Einflussgrößen oder

auch Pathogenesemechanismen, die für die klinische Manifestation der Insuffizienzen

verantwortlich sind, für beide Entitäten gleichermaßen von Bedeutung sein könnten.

Die in diesem Zusammenhang wichtigen hämodynamische Prozesse, die – möglicherweise

unter dem Einfluss lokaler oder systemischer Einflussfaktoren – durch degenerative

Veränderungen zu einer progredienten Dilatation des Gefäßlumens und letztlich zu

klinischen Beschwerden führen können, könnten den klinischen Verlauf der Erkrankung

dabei stärker beeinflussen als die eigentliche Rezidivursache.

Die Ergebnisse der vorliegenden Studie deuten jedenfalls daraufhin, dass häufig erst im

Verlauf auftretende Prozesse zu einer klinischen Relevanz der Insuffizienzen führen und

dass diese nicht primär durch die eigentliche Ursache der Insuffizienz beeinflusst werden.

Ein besseres Verständnis der vermutlich langjährigen Interaktion zwischen potentiell

insuffizienten Gefäßen, also dem Residualstumpf und verbliebenen Seitenästen oder neu

entstandenen Gefäßen, und dem umgebenden Gewebe bzw. die Kenntnis der diese

Interaktion beeinflussenden Faktoren könnte daher möglicherweise zu einer Reduktion der

Rezidivinzidenz führen.

38

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42

8. Anhang

8.1. Fragebogen

Bitte beziehen Sie Ihre Angaben auf den letzten operativen Eingriff an den nun von uns behandelten Krampfadern.

1) Wann und wo (in welcher Klinik oder Praxis, in welcher Abteilung) wurden Sie damals operiert?

2) Mit Hilfe welcher Methoden wurden Sie vor der Operation untersucht?

Bitte kreuzen Sie an: □Doppler-/Duplex-Ultraschall□ Darstellung der Venen mit Hilfe von Kontrastmittel (Phlebographie)

3) Wie lange waren Sie nach dem operativen Eingriff beschwerdefrei?

4) Was waren die ersten Beschwerden, die das Wiederauftreten der Venen-erkrankung anzeigten? Bitte kreuzen Sie an:

□ sichtbare Krampfadern□ Stauungs-/Spannungsgefühl in den Beinen□ Schweregefühl in den Beinen□ geschwollene Beine (Wassereinlagerungen, Ödeme)□ Hautveränderungen (Stauungsdermatitis)□ schlecht heilende Wunden (Ulcera)□ weitere Symptome:

5) Nehmen Sie Hormonpräparate ein? Wenn ja, welche?

6) Leiden Sie an chronischen Erkrankungen? Zutreffendes bitte ankreuzen:

□ Bluthochdruck□ Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus)□ Lungenerkrankung□ Tumorerkrankung□ Schilddrüsenüber- oder -unterfunktion□ Autoimmunerkrankung□ andere Erkrankungen

43

8.2. Danksagung

Mein Dank gilt insbesondere Herrn Prof. Dr. A. Mumme für die Überlassung des

Dissertationsthemas, die vielen wegweisenden Ratschläge und die freundliche

Unterstützung während der Fertigstellung der Arbeit.

Desweiteren danke ich Herrn PD Dr. M. Stücker für die histopathologische und

immunhistochemische Aufarbeitung und diagnostische Einschätzung der Resektate.

Herrn Dipl.-Stat. T. Holland-Letz danke ich für die wissenschaftliche Beratung

hinsichtlich der statistischen Auswertung der Ergebnisse.

Frau M. Helmer danke ich für die stets freundliche Hilfestellung in vielen

organisatorischen Fragen.

Zu guter Letzt möchte ich meinen Eltern, Ursel, Kristina, Margot und ganz besonders

Björn danken. Ihr seid allein durch Euer Dasein die Grundvoraussetzung für das

Gelingen dieser Arbeit und meines Lebens. Ich danke Euch für Eure Geduld, Euer

Verständnis und all Eure Unterstützung in jeglicher Hinsicht.

8.3. Lebenslauf

Persönliche Daten

Name: Claudia OverbeckGeburtsdatum: 20. August 1980Geburtsort: DortmundNationalität: deutschKonfession: katholischFamilienstand: ledig

Schulbildung

August 1987 – Juli 1991 Kirchhörder Grundschule in Dortmund

August 1991 – Juni 2000 Mallinckrodt-Gymnasium DortmundAbschluss: Allgemeine Hochschulreife

Studium

Medizinstudium an der Ruhr-Universität BochumOktober 2000 – November 2006

August 2002 Ärztliche Vorprüfung

August 2003 Erster Abschnitt der ärztlichen Prüfung

August 2005 Zweiter Abschnitt der ärztlichen Prüfung

November 2006 Dritter Abschnitt der ärztlichen Prüfung

Praktisches Jahr

Oktober 2005 – Februar 2006 Medizinische Klinik I des St. Josef-Hospital Bochum

Februar 2006 – Mai 2006 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des St. Josef-Hospital Bochum

Mai 2006 – Juli 2006 Departamento de cirugía, Hospital universitario Virgen Macarena in Sevilla, Spanien

Juli 2006 – September 2006 Klinik für Chirurgie des St. Josef-Hospital Bochum