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Schadenmeldung Schadenmeldung bitte an folgende Mail/Fax-Nummer versenden (verbleibt danach beim Fahrer für eventuelle Rückfragen) Mail [email protected] Fax (0221) 757-39 50 87 Tel. (0221) 757-29 43 BASA (943) 6127 Folgende Informationen werden benötigt: Amtl. Kennz. Ihres Kfz: _____________________________________ Baujahr: ____________________________________________ Fahrzeugtyp: _______________________________________________________ km-Stand: __________________________________________ Art der Beschädigung: _______________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ Mieter/Leasingnehmer: _____________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Telefon-Nr.: _______________________________________ Name und Anschrift des Fahrers: ______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ Führerscheinklasse: ____________________________ berechtigter Fahrer: ❏ Ja ❏ Nein Schadentag: ____________________ Schadenort: _____________________________________________________________________________ Uhrzeit: __________________________ ❏ Autobahn ❏ außerorts ❏ innerorts ❏ Feldweg/Gelände ❏ Betriebsgelände/Parkplatz Aufnehmende Polizeidienststelle: _____________________________________________________________________________________ Tagebuch-Nr.: ___________________________________________________________________________________________________________________ Zeugen (Name, Anschrift): ________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Schadenmeldung
Schadenmeldung bitte an folgende Mail/Fax-Nummer versenden(verbleibt danach beim Fahrer für eventuelle Rückfragen)
Mail [email protected] Fax (0221) 757-39 50 87 Tel. (0221) 757-29 43 BASA (943) 6127
Folgende Informationen werden benötigt:
Amtl. Kennz. Ihres Kfz: _____________________________________ Baujahr: ____________________________________________
Fahrzeugtyp: _______________________________________________________ km-Stand: __________________________________________
Art der Beschädigung: _______________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Mieter/Leasingnehmer: _____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ Telefon-Nr.: _______________________________________
Name und Anschrift des Fahrers: ______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Führerscheinklasse: ____________________________ berechtigter Fahrer: ❏ Ja ❏ Nein
Schadentag: ____________________ Schadenort: _____________________________________________________________________________
Uhrzeit: __________________________ ❏ Autobahn ❏ außerorts ❏ innerorts
❏ Feldweg/Gelände ❏ Betriebsgelände/Parkplatz
Aufnehmende Polizeidienststelle: _____________________________________________________________________________________
Tagebuch-Nr.: ___________________________________________________________________________________________________________________
Zeugen (Name, Anschrift): ________________________________________________________________________________________________
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mac101
Durchstreichen
Schadenmeldung
Name und Anschrift des Unfallgegners: __________________________________________________________________________
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Telefon-Nr. (tagsüber): _____________________________________________________________________________________________________
Fahrzeugtyp: __________________________________________ amtl. Kennzeichen: ________________________________________
Versichert bei: __________________________________________________________________________________________________________________
Art der Beschädigung: ______________________________________________________________________________________________________
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Witterung zum ❏ Regen ❏ Nebel
Unfallzeitpunkt: ❏ Schnee/Glätte ❏ Sonstiges
Verkehrssituation ❏ Rangieren, parken, rückwärts fahren, wenden
(für Ihr Kfz): ❏ Auffahren ❏ Vorfahrtsverletzung
❏ Fahrspurwechsel ❏ Abbiegen rechts/links
❏ Streifschaden ❏ Ladungssicherungsschaden
❏ Überholen
Unfallhergang:
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Händigen Sie bitte Ihrem Unfallgegner unbedingt die Informationskarte der DEVK aus!
Die Informationskarte wurde übergeben: ❏ Ja
