Schilddrüsenhormone – so einfach wie es aussieht?

Daniel Noth, Endokrinologie- Diabetologie, Interlaken

Inhaltsverzeichnis

• 2 Patientenfälle• Screening & Substitution bei Hypothyreose• subklinische Hypothyreose und Substitution • Schilddrüsensubstitution in der Schwangerschaft• Schilddrüsenhormontherapie bei Depression?• Schilddrüsenhormontherapie bei Fettleibigkeit?• Welche Therapieform (T4-Mono versus Kombination T4/T3)• Welcher TSH-Wert ist unter Substitution anzustreben?• Selensubstitution ja/nein• Zusammenfassung

2 Patientenfälle

1. Patientin 1975 - einfach

• Seit 4 Monaten zunehmende Müdigkeit, Adynamie, Kälteintoleranz, Menstruationsstörungen, Heiserkeit, Konzentrationstörungen, Schlafbedürfnis , Gewichtszunahme (plus 5kg)

• Labor: TSH 58 mU/l, fT4 3.2pmol/l, fT3 1.6pmol/l

• Sonographie der Schilddrüse

Schilddrüsensonographie von Patientin 1

1. Patientin 1975 - einfach

• Seit 4 Monaten zunehmende Müdigkeit, Adynamie, Kälteintoleranz, Menstruationsstörungen, Heiserkeit, Konzentrationstörungen, Schlafbedürfnis , Gewichtszunahme (plus 5kg)

• Labor: TSH 58 mU/l, fT4 3.2pmol/l, fT3 1.6 pmol/l

• Sonographie der Schilddrüse: Autoimmunthyreopathie

• Anti-TPO-AK 1790 ()

• Diagnose: Hypothyreose bei Autoimmunthyreopathie

• Therapie: Beginn mit L-Thyroxin

Resultat nach 4 Wochen

2. Patientin, 1979 – nicht so einfach

• Seit 3 Jahren therapierefraktärer M. Basedow

• Unter Néo-Mercazole 10mg pro Tag nie euthyreot, Patientin fühlt sich fit und gut

• SD-Sonographie: Struma diffusa mit beginnendem knotigen Umbau

totale Thyroidektomie vor 9 Monaten, adäquate SD-Hormonsubstitution

Patientin fühlt sich müde. Sie hat seit der Operation 8kg an Gewicht zugenommen, bereut Operation

Resultat 9 Monate nach Operation

Hypothyreose

• Häufige Ursachen

• Bei wem soll ein Screening durchgeführt werden?

• Wie soll substituiert werden?

• Substitution bei subklinischer Hypothyreose ja/nein?

Häufige Ursachen der Hypothyreose

– Autoimmunthyroiditis (Hashimoto-Thyroiditis)

– Schilddrüsenhormonsynthesestörungen • Jodmangel

• angeboren

– Postoperativ

– Radiojodtherapie

– Medikamente (Amiodarone, Lithium, Iod)

– Passager: subakute Thyroiditis, postpartum Thyroiditis

Screeening auf Hypothyreose

Wen nicht?- Männer < 40 Jahre

- Schwere extrathyroidale Allgemeinerkrankung- Low T3-Syndrom

- Hospitalisierte Patienten- Gezielte Diagnostik

Wen?- Frauen jeglichen Alters- Alter > 40 Jahre- unspezifische Beschwerden- Geriatrische Patienten- Risikopatienten

-Nach Hyperthyreosetherapie-Nach Schilddrüsenoperation-Kombiniertes Autoimmunsyndrom-Raucher, Medikamente

Substitution - L-Thyroxinbedarf

• T4-Bedarf bei Kindern und jungen Erwachsenen circa 1.8μg pro kg KG

• T4-Bedarf bei älteren Menschen niedriger, circa 0.5μg pro kg KG

• T4-Bedarf niedriger bei Autoimmunthyreopathien als nach Thyroidektomie

• T4-Bedarf bei milden Ausgangshypothyreosen eher niedriger (circa 0.5μg pro kg KG)

Wie soll substituiert werden ?

• Keine KHK, Alter < 60– L-T4 0.05mg bis

0.075mg/Tag

• KHK, Alter > 60– L-T4 0.025 bis

0.05mg/Tag

- TSH-Kontrolle alle 4-6 Wochen bis Euthyreose- Bei steady state halb- bis jährliche Kontrollen- Ausnahme: Schwangerschaft, siehe später

Ursachen von TSH-Anstieg

unter Substitution?• Suboptimale Dosierung• Progressive Abnahme der endogenen Thyroxinproduktion• Verminderte Thyroxinabsorption

– Medikamenteninteraktionen– Gastrointestinale Krankheiten mit Malabsorption– Bariatrische Chirurgie

• Erhöhte Thyroxinclearance– Medikamenteninteraktionen– Schwangerschaft– Systemisches Krankheiten

• Postmenopausale Hormonersatztherapie

Medikamenteninteraktionen

• Thyroxinabsorption • Eisensulfat

• Kalzium

• Phospatbinder

• Gallesäurebinder

• Antazida

• Sojaprotein

• Thyroxineinnahme mit Kaffe/Espresso

• Thyroxinclearance• Phenytoin

• Carbamazepine

• Phenobarbital

• Rifampicin

Subklinische HypothyreoseDiagnose: TSH , fT4 , (fT3 )

TSH

fT4fT3

Euthyreose subklinische Hypothyreose manifeste Hypothyreose

Normalwerte

Häufigkeit Hypothyreose 9.5 %

davon subklinisch 7.5 %

Wickham Study 1972/74, Tunbridge 1977, Utiger 1994

Subklinische Hypothyreose: Subklinische Hypothyreose: Substitution ja/nein?Substitution ja/nein?

Ja NeinTSH >10mU/L

StrumaTPO-Antikörper

RauchenDyslipidämie (LDL-C)Klinische Symptome

Ovulatorische Dysfunktion / InfertilitätSchwangerschaft

FRAGEN SIE DEN PATIENTEN!

Risiko-Stratifizierung

T4-Therapie jährlicher Follow-up

adapted from Cooper DS, NEJM 2001; 345: 260-5

Vd. a. Hypothyreose: Zulewski-Score

Zulewski H, JCEM 1997

Schilddrüsenhormonsubstitution

in der Schwangerschaft

Problematik Schwangerschaft und Schilddrüse

• Erhöhtes Risiko von Fehl-/Frühgeburten bei Hypothyreose in Schwangerschaft

• Erhöhtes Risiko von Minderintelligenz bei Hypothyreose in Schwangerschaft

• Erhöhtes Risiko von Fehl-/Frühgeburten bei euthyreoter Autoimmunthyreopathie

• Schilddrüsenhormonbedarf in Schwangerschaft um bis zu 50% erhöht

Schwangerschaft: Welches sind

die Schilddrüsennormwerte ?

TSH-Referenzwerte in derSchwangerschaft sind

anders

Schilddrüsenhormonsubstitution

in der Schwangerschaft• Untersubstitution vermeiden!• Sobald Schwangerschaft festgestellt

sofortige Kontrolle von TSH, fT4 bei bekannter substituierter Hypothyreose

• Schilddrüsenhormonbestimmung alle 4-6 Wochen während Schwangerschaft und allenfalls Dosiserhöhung

• Ziel-TSH-Wert: circa 1mU/l (mindestens < 2mU/l)• Laborkontrolle circa 2-3 Monate nach Geburt, eventuell

Thyroxindosisreduktion• Substitution auch bei euthyreoter Autoimmunthyreopathie? Ja!• Vor geplanter Schwangerschaft: TSH-Screening bei Risikopatienten

empfohlen

Schilddrüsenhormontherapie bei Depression?

Schilddrüsenhormontherapie bei Depression: Mögliche

Angriffspunkte Beschleunigung des Wirkungseintritts von Antidepressiva

durch Schilddrüsenhormone („Akkzeleration“)

Wirkungsverbesserung der Antidepressiva durch Schilddrüsenhormone („Augmentation“)

Bewirkt die Verabreichung von T3 eine Akkzeleration? Eine

Metaanalyse

Altshuler et al, 2001

Bewirkt die Verabreichung von T3 eine Akkzeleration? Eine

Metaanalyse

Kleine Patientenzahl

Altshuler et al, 2001

Bewirkt die Verabreichung von T3 eine Akkzeleration? Eine

Metaanalyse

Kleine Patientenzahl

Dosierung: 25g T3/TagAltshuler et al, 2001

Bewirkt die Verabreichung von T3 eine Akkzeleration? Eine

Metaanalyse

Kleine Patientenzahl

Dosierung: 25g T3/Tag

5/6 Imipramine

Altshuler et al, 2001

Bewirkt die Verabreichung von T3 eine Akkzeleration? Eine

Metaanalyse

Kleine Patientenzahl

Dosierung: 25g T3/Tag

5/6 Imipramine

5/6 Studien positiv

Altshuler et al, 2001

Wirkungsverbesserung („Augmentation“)von Antidepressiva durch Schilddrüsenhormone?

Resultate/Problematik dieser Studie • Nur Fallauswertung• Niedrige Patientenzahl (n=28)• Schwer depressive Patienten, hospitalisiert• 4-5 verschiedene Antidepressiva/Neuroleptika• Aufdosierung von Thyroxin über 32Tage (9-70)• Durchschnittlich 350g Thyroxin/Tag • Resultate:

– 22% gutes Ansprechen (HAMD-21-Score)– 39% partielles Ansprechen– 39% Therapieabbruch wegen fehlender Wirkung oder

Nebenwirkungen (11-17%)

Fazit Depression und Schilddrüsenhormontherapi

e

• Kein routinemässiger Einsatz von Schilddrüsenhormonen sowohl zur „Akkzeleration“ als auch zur „Augmentation“

• Evidenz einer Wirkung muss durch kontrollierte umfangreichere Studien erhärtet werden

Schilddrüsenhormontherapie zur

Behandlung der Fettleibigkeit

Copyright ©2009 The Endocrine Society

Kaptein, E. M. et al. J Clin Endocrinol Metab, 2009;94:3663-3675

Einfluss einer T3-Therapie auf Serum-TSH und T4 sowie Gewichtsabnahme bei euthyreoten adipösen Patienten während einer Kalorienreduktionsdiät

Gewichtsabnahme

Copyright ©2009 The Endocrine Society

Kaptein, E. M. et al. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:3663-3675

Einfluss einer T3- und T4-Therapie auf Herzfrequenz, cardiac output und Mortalität bei euthyreoten Patienten mit nonthyroidal illnesses

Mortalität

Fazit

• Aktuelle Datenlage reicht nicht aus, eine Beurteilung betreffend Fett- und Muskelabnahme bei übergewichtigen Patienten unter Diät durch zusätzliche Gabe von T3 oder T4 zu machen

• Aktuelle Datenlage reicht nicht aus, eine Beurteilung zur Morbidität und Mortalität durch zusätzliche Gabe von T3 oder T4 bei nonthyroidal illnesses (euthyreot sick syndrom) zu machen

Kein Einsatz von Schilddrüsenhormonen empfohlen

T4-Monotherapie oder T4/T3-

Kombinationstherapie?

Copyright ©2006 The Endocrine Society

Grozinsky-Glasberg, S. et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2592-2599

Die Wirkung einer Kombinationstherapie versus Monotherapie auf die Lebensqualität

Kein Unterschied

Copyright ©2006 The Endocrine Society

Grozinsky-Glasberg, S. et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2592-2599

Die Wirkung einer Kombinationstherapie versus Monotherapie auf Müdigkeit

Kein Unterschied

Fazit

• T4-Monotherapie bleibt Standartbehandlung bei Hypothyreose

• T4-T3-Kombinationstherapieversuch in ausgewählten Situationen erlaubt

• Rückwechsel auf T4-Monotherapie bei fehlender klinischer Verbesserung nicht verpassen!

Welcher TSH-Zielwert ist anzustreben?

Welcher TSH-Wert? Risikostratifizierung

• Üblicherweise < 2mU/l• Schwangerschaft: 1mU/l • Gut differenziertes Schilddrüsenkarzinom:

– TSH-Suppression erste 2-3 Jahre nach Thyroidektomie und Radiojodablation, danach im untersten Normbereich

• Patienten mit Struma diffusa: unterster Normbereich• Ältere Menschen: Normbereich, subklinische Hyperthyreose

unbedingt vermeiden• Risiko einer subklinischen Hyperthyreose (TSH < 0.1mU/l):

Herzrhythmusstörungen (Vorhofflimmern), osteoporotische Frakturen in der Postmenopause

Selensupplementation ja oder nein?

Selensupplementation ja oder nein?

• Spurenelement mit wichtiger Funktion in der Schilddrüse

• www.schilddruesen.ch

• Selensupplementation reduziert bei Schwangeren mit Autoimmunthyreopathie das Auftreten einer permanenten Hypothyreose und die Inzidenz einer postpartum-Thyroiditis (Negro et al, 2007)

• Routinemässiger Einsatz nicht empfohlen

Zusammenfassung

• Screening auf Hypothyreose (Wen? Wen nicht?)• Behandlung subklinische Hypothyreose Wer? Wer nicht?• Beginn mit 0.05- 0.075mg L-Thyroxin pro Tag• T4-Monotherapie, Tabletteneinnahme nüchtern• Interaktionen von T4 mit anderen Medikamenten• TSH-Zielwerte: Risikostratifizierung• Kein Einsatz von T4 oder T3 zur Behandlung der Adipositas• Kein routinemässiger Einsatz von T4 oder T3 bei Depression• Schilddrüsenselbsthilfegruppen, die „alles wissen“

(www.schilddruese.ch)