Schmerz: Geeignete Qualitätsparameter?veranstaltungen.aqua-institut.de/2013/ppt/3_Meissner.pdf ·...
Transcript of Schmerz: Geeignete Qualitätsparameter?veranstaltungen.aqua-institut.de/2013/ppt/3_Meissner.pdf ·...
-
Schmerz: Geeignete Qualitätsparameter?
Winfried MeißnerKlinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie / SchmerztherapieUniversitätsklinikum Jena
-
Transparenzerklärung
• Forschungsunterstützung: Fakultät, EU• Vortragstätigkeit: MSD, Mundipharma, Grünenthal, Pfizer,
Cephalon, Shire• Beratertätigkeit: Mundipharma, Grünenthal, QRx Pharma,
Medicines Company
-
Qualität und Schmerztherapie
Traditionell: Struktur- und ProzessparameterStruktur:• ASD, PCA-Pumpen, PersonalProzesse:• Schmerzassessment, Patienteninformation,
Therapieprozesse
-
Ergebnisqualität
• Schmerzintensität / Schmerzreduktion• Funktionelle Auswirkungen• Unerwünschte Wirkungen • Zufriedenheit• Langzeitoutcome (Liegedauer, postop.
Morbidität, Rehabilitation)• Kosten
-
> 170 deutsche Kliniken + Ausland
> u.a. Helios, Asklepios
www.quips-projekt.dewww.pain-out.eu
> u.a. Helios, Asklepios
> 300.000 Datensätze
www.quips-projekt.dewww.pain
-
„… Results showed a significant increase … in the presence of structural elements … „„… There were significant improvements in use of pain rating scales…“
„…Patient survey data showed no change in pain outcomes…“
Dahl et al. J Pain 2003;4:361-71Dahl et al. J Pain 2003;4:361-71
„Measuring pain as the 5th vital sign does not improve qualityof pain management“
Mularski et al. J Gen Intern Med 2006; 21: 607-12
-
Prozesse: Schmerzmessung, Information (n=6347)
Pain assessment InformationNO YES Cohen’s d NO YES Cohen’s d
Pain Score 4.0 3.6 0.1 3.8 3.6 0.07Pain Score 4.0 3.6 0.1 3.8 3.6 0.07Sum of side
effects 5.6 6.4 0.1 7.1 5.9 0.16
Satisfaction 8.0 8.4 0.14 7.9 8.5 0.25
-
J Am Coll Surg 2007
The current assessment of pain is in a state of imbalance, with excessive emphasis on undermedication and ignoring overmedication. This imbalance reflects pain-service attempts to comply with external accrediting agencies.
-
Ergebnisqualität
• Schmerzintensität / Schmerzreduktion• Funktionelle Auswirkungen• Unerwünschte Wirkungen • Zufriedenheit• Langzeitoutcome (Liegedauer, postop.
Morbidität, Rehabilitation)• Kosten
-
NRS 8
-
Bewegungsschmerz
• Bewegungsschmerz 95-226% höher als Ruheschmerz
Srikandarajah et al. Pain 2011, 152: 1734-39
„We therefore recommend developing consistent terminology regarding PAR and MEP, considering
inclusion of MEP as a pain outcome in every postsurgical trial, and standardizing measurement of
PAR and MEP on a procedure-specific basis.“
-
Schmerz in Ruhe / bei Bewegung
Pöpping et al. BJA 2008
-
Cut-off points
• Cut-off points unterscheiden sich erheblich
-
Schmerzintensität
NSAR, TENSÜbelkeit: NRS 0 Kein Erbrechen
Piritramid Kurzinfusion 3 x 15 mgÜbelkeit: NRS: 7
Radiusfraktur Radiusfraktur
NRS 5
Kein Erbrechen
NRS 3
Übelkeit: NRS: 7Mehrfach erbrochen
-
Schmerzintensität Nebenwirkungen
Zaslansky R et al. EJP 2012
-
Funktion
Zaslansky R et al. EJP 2012
-
- Mobilisierung- Respiration- Schlaf
Funktionsbeeinträchtigung
Rothaug et al. Schmerz 2012, 26: 396-401
-
Schmerzmessung im AlltagItems Post2 Verwendeter
Korrelations-koeffizient
Mobilisierung:Toleranz CPM-Maschine 40°
Ja / Nein -,400*p=,016
Phi
NRS -,452**p=,003
Kendall Taup=,003
Respiration:Peak Flow
Ja / Nein -.469**p
-
Externe ValidierungDichotomes versus NRS-Format:
- Externe Validität (Bewegungsschiene, Peak flow, ActiTrac)
Schmerzmessung im Alltag
ActiTrac)- Binär: Bessere Akzeptanz, weniger missings- Vergleichbare Güte- Keine „Cut-off“-Problematik- Erleichtert Therapiealgorithmen
Rothaug et al. Clin J Pain 2012 (in press)Rothaug et al. Schmerz 2012, 26: 396-401
-
Schmerzstärke
Abteilung B
Übelkeit
Wunsch nach mehr Analgetika
-
Schmerzstärke
Abteilung C
Übelkeit
Wunsch nach mehr Analgetika
-
Schmerzintensität
Chronischer SchmerzpatientOpioidvormedikationKomplizierte Knie-OP
ASA 1-PatientLipomentfernungRemifentanil-AnästhesieParacetamol
NRS 5
Komplizierte Knie-OPRA, NSAR, GabapentinAusgangs-NRS: 9
NRS 3
ParacetamolAusgangs-NRS: 4
-
Pain Management Index
No analgesics = 0 NRS 0 = 0Non-opioid analgesics = 1 NRS 1-3 = 1“Weak” opioids = 2 NRS 4-6 = 2“Strong” opioids = 3 NRS 7-10 = 3
Treatment index – pain index =
Pain Management Index
Cleeland et al. NEJM 1994
-
Pain Management Index
No analgesics = 0 NRS 0 = 0Non-opioid analgesics = 1 NRS 1-3 = 1Nurse controlled opioids = 2 NRS 4-6 = 2PCA / RA = 3 NRS 7-10 = 3
Treatment index – pain index =
Pain Management Index
M Yahiaoui
-
mit PCA ohne PCA• Schmerzintensität Belastung: 5,1 5,1• Schmerzintensität min.: 1,6 1,9
• Beeinträchtigte Mobilisierung: 71% 70%• Beeinträchtigter Schlaf: 51% 52%
Piritramid PCA vs. konventionell
• Beeinträchtigter Schlaf: 51% 52%
• NW Müdigkeit: 74% 61%• NW Erbrechen: 20% 20%
• Wunsch mehr Analgetika: 14% 19%• Zufriedenheit: 11,9 11,8
-
Funktionelle Beeinträchtigung
Only 40% of RCTs on surgery (knee, hip, thoracic, hysterectomy) report pain on movement
Pain on movement / respiration is much more meaningful than „pain at rest“ / „pain right now“meaningful than „pain at rest“ / „pain right now“
Srikandarajah S, Gilron I. Pain 2011;152:1734-9Kehlet H, Dahl JB. Pain 2011;152:1699-700
-
QUIPS Items
• Klinische Daten (OP, Schmerztherapie)
• Schmerzintensität• Funktionelle Beeinträchtigung•• Unerwünschte Wirkungen• Patienteneinschätzung
-
Qualitätsindikatoren: Schmerz
Längs- versus Querschnitt?
-
Indikator-evidenz
Reliabilität Diskrimi-nation
Risiko-adjustierung
Risiko Fehl-steuerung
Aufwand
Schmerz-messung
(-) + + + +/- ++
Pat.-Information
(-) + + + + +
Schmerz-intensität
++ +/- (+) - - -intensität
Funktion ++ +/- + + ++ -
Index Schmerz/ Therapie
++ +/- + ++ - -
Index Schmerz/ NW
++ +/- + ++ + -
-
Qualitätsindikatoren: Schmerz
Hohe PatientenrelevanzInterdisziplinärMedizinisch relevant
Methodisch anspruchsvollErgebnisorientierung
-
Gute Qualität
…möglichst frühzeitige und komplikationslose Mobilisierung, Ernährung und Entlassung eines schmerzarmen und zufriedenen Patienten…
-
Danke!