Laborinformation / Klin. Chemie 15 01/2008

© MVZ Labor Dr. Tiller & Kollegen Dr. med. Höchtlen-Vollmar 1

Eine Erhöhung der Creatinkinase (CK) wird häufig unerwartet im Rahmen einer routinemäßigenBlutentnahme festgestellt. In Abhängigkeit von der Anamnese und dem klinischen Befund führtdies zu den Fragen: Wie ist die Erhöhung bei dem klinisch gesund erscheinenden Patienten zubewerten? Ist sie Folge des bekannten Krankheitsbildes bzw. der Medikation? Generell soll jedewiederholt erhöhte CK abgeklärt werden, unabhängig von der Höhe der Enzymaktivität.

Sinnvolle Labordiagnostik bei CK-Erhöhung

Die CK-Aktivität im Blut umfasst die Isoenzyme in Form der Dimere CK-MM, CK-MB, CK-BB, die postsynthetisch entstandenen Formen und die Aktivität der Makro-Creatinkinasen. In der Regel überwiegt der Muskel-Typ CK-MM im Blut; der prozentuale Anteil der CK-MB liegt unter 6%, wäh-rend CK-BB und Makro-CK nicht nachweisbar. Weil die Gesamt-CK N-Acetylcystein stabilisiert gemessen wird, wird für die Gesamt-CK-Aktivität die Abkürzung CKnac verwendet.

Eine erhöhte CK findet sich vor allem bei kardialen und neuromuskulären Schädigungen; sie ist Folge einer Vielzahl von Umständen und Erkrankungen (1).

Die weiterführende labormedizinische Diagnostik ist abhängig vom Krankheitsbild bzw. von den verschiedenen CK-Befundkonstellationen:

Krankheitsbild Befundkonstellation weitere Labordiagnostik

Herzinfarkt CK selten über 7500 U/l CK-MB meist über 6%

Troponin T, evtl. NT-pro BNP

Myokarditis CK selten über 7500 U/l CK-MB meist über 6%

Troponin T, evtl. NT-pro BNP, Borrelien-IgG/IgM, EBV VCA IgG/IgM, EBNA IgG, Parvo B 19 IgG/IgM, ECHO IgG/IgA/IgM, Coxsackie IgG/IgA/IgM, ASL-Titer

Rhabdomyolyse (heterog. Ätiolo-gie)

CK weit über 20 000 bis zu einer Million U/l

Myoglobin im Serum u. Urin, Na, K, Ca, Ph, Kreatinin, Cystatin C

„Makro-CK“ CK-MB Anteil > 25% hinwei-send auf Makro-CK

Bestimmung der CK-Isoenzyme: Makro-CK Typ 1: keine Krankheitsassoziation Typ 2:mit schweren Erkrankungen assozi-iert, z.B. Tumoren, Leberzirrhose, u.a.

Myositis infekti-onsbedingt (in der Regel akut)

CK-Anstieg über 15000 U/l möglich, CK-MB < 6 % (so-fern keine Myokardbeteili-gung)

Myoglobin im Serum u. Urin , nach Klinik und Anamnese: ECHO IgG/IgA/IgM, Cox-sackie IgG/IgA/IgM, InfluenzaA/B-IgG/IgA, Dengue IgG/IgM, Leptospiren IgG/IgM, Toxoplasma IgG/IgA/IgM, Trichi-nen-AK, u.a.; ggf. Direktnachweise mit PCR

akute Intoxikation CK-Anstieg über 15000 U/l möglich, CK-MB < 6 %

Medikamenten- u. Drogenscreening

chron. Myositiden bei Endokrino-pathien

CK-Anstiege unterschiedlicher Höhe*

TSH, IGF1, HGH, PTH, Ca, K, Plasmametanephrine

Polymyositis/ Dermatomyositis

leichte bis mittlere CK- Erhö-hungen*

ANA; Polymyositis/Sklerodermie-Blot, SRP-AK, ENA-Blot (siehe unten)

prim. Myopathien/ Muskeldystrophie

leichte bis extreme CK- Erhö-hungen*

neurolog./neuropädiatr. Diagnostik (2,3) molekulargenetische Untersuchungen

* Die CK-MB im chronisch geschädigten Muskel kann über 6% liegen. Auch Marathonläufer ha-ben einen erhöhten CK-MB Anteil im Muskel.

Laborinformation / Klin. Chemie 15 01/2008

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Bei der Abklärung einer CK-Erhöhung sind zudem folgende Gesichtspunkte zu beach-ten:

• individuelle Referenzbereiche: Die angegebenen Referenzbereiche beziehen sich auf stationäre Patienten; ambulante Patienten haben leicht höhere, Afrikaner z.T. doppelt so hohe und Athleten je nach Training bis zu 5-fach erhöhte Referenzgrenzen.

• Wiederholung der CK nach 48 h ohne körperliche Belastung • weitere Enzyme oder Proteine bei Muskelschäden: GOT, LDH, Aldolase, Myoglobin • Medikamente od. Drogen (Lipidsenker, Betablocker, Psychopharmaka, Alkohol, etc.)? • Narkoserisiko beachten: eine unklare CK-Erhöhung kann Hinweis auf eine Anlage zur

malignen Hyperthermie sein Myositis-spezifische und Myositis-assoziierte Antikörper: Aufgrund ihrer hohen Spezifität unterstützt ihr Nachweis bei Vorliegen myositisverdächtiger Symptome (Muskelschwäche, CK-Erhöhung) wesentlich die Diagnose. Autoantikörper kommen allerdings nur bei ca. 50% der Patienten mit Poly- oder Dermatomyositis vor. Myositis-Antikörper schließen sich gegenseitig aus (Ausnahme Jo-1-Ak und SS-A-Ak). In der Regel persistieren sie im Krankheitsverlauf; Verlaufskontrollen sind daher nicht sinnvoll. Im Polymyositis/Sklerodermie-Blot werden AK gegen Jo-1, PL7, PL12, Mi-2, Ku, PMSCL und SCL70 erfasst. Sinnvoll ist die ergänzende Bestimmung von AK gegen SRP, U1-RNP und SS-A.

Parameter Material: Serum

CKnac

CK-MB Troponin T Myo-globin

CK-Isoenzyme (Makro-CK)

Polymyositis/ Sklerodermie-Blot

GOÄ 1,15 (Privat) 2,68 €* 3,35 €* 32,18 €* 13,41 €* 22,79 €* 80,44 €*

GOÄ 1,0 (IGEL) 2,33 € 2,91 € 27,98 € 11,66 € 19,82 € 69,96 €

EBM 0,25 € 1,15 € 11,25 € 9,70 € 22,25 € 11,20 €

Abrechnung GOÄ EBM

3590H1 32074

3591H1 32092

4062 32150

3756 32450

3590H1 + 3785; 32074 + 32470;

3863 + 3864x3; 32492

Weitere Parameter auf Anfrage

*zzgl. einmalige Auslagen nach §10 GOÄ Literatur: 1) Thomas, L. Labor u. Diagnose, 6. Auflage 2005 2) Müller-Felber, W. et al. Idiopathische CK-Erhöhung, Nervenheilkunde 7/2006 3) Schara, U. et al. Die erhöhte CK als Zufallsbefund, Kinder u. Jugendarzt 35/2004 4) Arbeitsgruppe Autoimmundiagnostik der DGKL

Antikörper gegen Häufigkeit bei PM/DM

Klinische Assoziationen

Jo-1, PL7, PL12 (t-RNA-Synthetasen)

20 -30 % Myositis, Polysynovitis, fibr. Alveolitis

Mi-2 (Helicase) 8 – 12 % Dermatomyositis (gute Prognose)

Ku (DNA-abhängigen Proteinkinase 1 – 7 % SLE/Sklerodermie-Myositis-Overlap-Sy.

Pm-Scl (Exonuklease-Komplex) 8 – 15 % Sklerodermie-Myositis-Overlap-Syndr.

SRP (= Signal-Erkennungspartikel) 4 – 5 % Akute Polymyositis; oft Herzbeteiligung

U1-RNP 12 – 16 % Sharp-Syndrom, Myositis bei ca. 30%

SS-A ? Sjögren-Syndrom, Myositis bei ca. 25%

Ansprechpartner: Frau Dr. Höchtlen-Vollmar Tel.:089-54308-0