최종보고서

발간번호 G000EF6-2019-40

상급종합병원 지정․평가 체계 개선 연구

2019년 5월

건강보험심사평가원서울대학교 산학협력단

제 출 문

건강보험심사평가원장 귀하

이 보고서를 “상급종합병원 지정·평가 체계 개선 연구용역”

과제의 최종 보고서로 제출합니다.

2019년 5월

주관연구기관명: 서울대학교 산학협력단

연구책임자: 김윤(서울대학교 의과대학 의료관리학교실)

연구원: 강길원(충북대학교 의과대학 의생명융합학과)

신광수(충북대학교 의과대학 의생명융합학과)

장호연(충북대학교 의과대학 의생명융합학과)

이태식(한국과학기술원 산업 및 시스템 공학과)

김민선(서울대학교병원 소아청소년과)

손경희(경희대학교병원 호흡기알레르기 내과)

연구보조원: 장호연(충북대학교 의과대학 의생명융합학과)

황교상(한국과학기술원 산업 및 시스템 공학과)

정유지(서울대학교 의과대학 의료관리학교실)

김태재(서울대학교 의과대학 의료관리학교실)

보조원: 김혜정(서울대학교 의과대학 의료관리학교실)

허선아(서울대학교 의과대학 의료관리학교실)

최하림(서울대학교 의과대학 의료관리학교실)

목차

제1장. 서론 ········································································································· 1

1. 연구배경 ······························································································································· 1 1) 상급종합병원의 기능 ······································································································ 1 2) 상급종합병원의 현황 ······································································································ 3 3) 상급종합병원의 지정기준 개편 방향 ········································································ 5

2. 연구목적과 체계 ··················································································································· 8 1) 연구목적 ························································································································· 8 2) 연구체계 ··························································································································· 8

3. 연구내용 ································································································································· 9 1) 상급종합병원 기능과 역할 재정립 ················································································ 9 2) 상급종합병원 지정평가 기준 및 방법 개선방안 도출 ············································· 10 3) 진료권 구분의 적정성 검토 및 개선안 제시 ···························································· 11

제2장. 환자구성상태 재평가 ········································································ 12

1. 환자구성상태 평가 과정과 평가의 한계점 ·································································· 12 1) 환자구성상태 평가의 목적 ···························································································· 12 2) 환자구성상태 평가 관련 기존 연구 ············································································ 12 3) 상급종합병원 환자구성상태 평가에 대한 한계점 (의료계 지적사항) ··················· 17

2. 환자구성상태 평가 개선방향 ···························································································· 19 1) 평가 단위 문제의 개선 방향 ························································································ 19 2) 진료유형 구분 문제 개선 방향 ···················································································· 20 3) 진료과 간 형평성 문제 개선 방향 ·············································································· 21

3. 1차 조사: 전문가 의견조사 기반 MDC별 표준점수 도출 ·········································· 22 1) 환자구성상태 재평가를 위한 전문가 의견조사 ························································· 22 2) 진료유형점수 결정 방법 ······························································································· 23 3) 전문가 의견 조사를 위한 웹조사지 구축 ·································································· 26 4) 진료유형점수화를 위한 전문가 의견 예비조사 ························································· 38 5) 진료유형점수화를 위한 전문가 의견 본조사 ···························································· 40 6) 전문가 의견조사에 기반한 MDC별 표준점수 도출 ················································· 45

4. 2차 조사: MDC별 표준점수에 대한 학회 의견 및 부가정보 조사 ·························· 48 1) MDC별 표준점수에 대한 학회별 의견조사 ······························································· 48 2) 학회 의견수렴 후 점수 조정 ························································································ 54 3) 상급종합병원 비중을 이용한 MDC별 스케일 조정방법 고안 ································ 56 4) 입원/외래별 스케일 조정방법 선택 ············································································ 66 5) 진료유형점수 도출 과정 요약 및 예시 ······································································ 68

5. 3차 조사 : MDC간 조정점수에 대한 의견 조사 ·························································· 69 1) MDC간 조정점수에 대한 전문의학회 의견조사 실시 ·············································· 69 2) 전문의학회 조사 조정결과 회신현황 ·········································································· 71

3) 조사 조정결과 회신 전문의학회별 의견 ···································································· 72 4) 전문의학회의 3차 의견수렴에 따른 점수 조정 ························································ 77

6. 최종 점수 검토 ··················································································································· 78 1) ABC 질병군별 점수 분포 ····························································································· 78 2) 기존 ABC 분류와 진료유형점수가 상이한 질병군 ·················································· 79 3) 상급종합병원 비중과 진료유형점수의 상관성 ··························································· 81 4) 종별 의료기관 입원진료유형점수 분포 ······································································ 83 5) 종별 의료기관 외래진료유형점수 분포 ······································································ 85 6) 의료기관별 입원진료유형점수와 A, C 질병군 비중의 분포 ·································· 86

7. 환자구성상태 평가 기준점수 설정 ·················································································· 89 1) 진료유형점수를 이용한 군집분석 자료 및 방법 ······················································· 89 2) 분석결과 ··························································································································· 89 3) 상급종합병원 평가기준 설정에 대한 제언 ································································ 95

8. 부가정보에 따른 진료유형점수 차등화 검토 ································································ 97 1) 진료유형점수 차등화(가산) 검토방법 ········································································· 97 2) 중증도별 진료유형점수 차등화 검토 ·········································································· 97 3) 진료내역을 이용한 신경계 DRG 진료유형점수 차등화 ·········································· 99 4) 진료내역을 이용한 내분비계 DRG 진료유형점수 차등화 ···································· 107 5) 진료내역을 이용한 산과수술DRG 진료유형점수 차등화 ······································ 116 6) 진단내역을 이용한 분만DRG 진료유형점수 차등화 ·············································· 129 7) 부가진단을 이용한 T6202(열, 연령<17세) 진료유형점수 차등화 ······················· 140 8) 응급 DRG 진료유형점수 차등화 ··············································································· 141 9) 권역외상센터 경유 DRG 가산 검토 ········································································· 147 10) 진료유형점수 차등화 검토 결과 및 제언 ······························································ 151

제3장. 전문화된 진료 – 진료량-진료결과 상관관계 ······························ 153

1. 서론 ···································································································································· 153 1) 연구배경 ························································································································· 153 2) 연구목적 ························································································································· 154

2. 연구 방법 ··························································································································· 155 1) 대상 질환 선정 및 정의 ····························································································· 155 2) 기준 진료량 설정 ········································································································· 159 3) 분석 대상 및 방법 ······································································································· 162

3. 연구결과 ····························································································································· 164 1) 전체 진료량 및 결과 ································································································· 164 2) 병원별 진료량 및 결과 ······························································································· 165 3) 기준 진료량에 따른 병원 분포 ·················································································· 177

4. 결론 ···································································································································· 178 1) 연구결과의 정리 ··········································································································· 178 2) 제언 ································································································································ 178

5. 부록 ···································································································································· 180

제4장. 진료기능 – 높은 질의 진료와 환자 안전 ···································· 183

1. 의료의 질과 환자 안전 (1) 병원 표준화 사망률 ····················································· 183 1) 연구 배경 및 목적 ······································································································· 183 2) 연구 방법 ······················································································································· 184 3) 연구결과 ························································································································· 188

2. 의료의 질과 환자 안전 (2) 전문 입원 진료 ······························································· 193 1) 배경 ································································································································ 193 2) 입원전담전문의 제도 [안] ··························································································· 194 3) 평가안의 설정 근거 ····································································································· 196

3. 의료의 질과 환자 안전 (3) 중환자실 등급화 ····························································· 198 1) 배경 ································································································································ 198 2) 상급종합병원 성인 및 소아 중환자실 등급화[안] ·················································· 199

제5장. 의료전달체계 ····················································································· 200

1. 상급종합병원의 의료전달체계 기능 평가 ···································································· 200 1) 진료 적합도 평가를 위한 군집분석 ·········································································· 200 2) 의료기관 유형별 진료 적합도 평가 ·········································································· 205 3) 외래 경증질환 분류에 대한 전문가 의견 ································································ 208 4) 부록 – 일차의료 전문가 자문회신서 ····································································· 210

2. 경증질환 의뢰/회송 기능 평가 ····················································································· 214 1) 분석 대상 ······················································································································· 214 2) 분석 방법 ······················································································································· 214

제6장. 상급종합병원의 교육·연구 기능 ····················································· 221

1. 연구배경 및 필요성 ········································································································· 221

2. 연구 목적 ··························································································································· 222

3. 국내·외 문헌고찰 ·············································································································· 223 1) 상급종합병원의 교육기능 ··························································································· 223 2) 상급종합병원의 연구기능 ··························································································· 2274. 상급종합병원 교육·연구 설계 ······················································································ 230 1) 상급종합병원 교육·연구 목표 ···················································································· 230 2) 교육·연구 기능 연구 방법 ·························································································· 232 3) 미국 partnership for patients ··············································································· 232

5. 상급종합병원의 교육·연구 기능(안) ············································································ 236 1) 교육·연구 기능 주요 내용 ·························································································· 236 2) 상급종합병원 교육·연구 운영 및 평가 체계 ··························································· 239

6. 결론 ···································································································································· 240 1) 연구결과 ························································································································· 240

2) 정책적 제언 ··················································································································· 240

제7장. 상급종합병원 진료권 설정 ······························································ 242

1. 진료권 설정의 중요성 ····································································································· 242 1) 상급종합병원 진료권 설정 방법론 ············································································ 242 2) 진료권 설정 결과 ········································································································· 249

2. 상급종합병원 지정을 위한 소요 병상 수 배분 방법 ················································ 256 1) 기존의 상급종합병원 지정을 위한 소요 병상 수 배분 방법 ······························· 256 2) 기능 중심 관점에서의 소요 병상 수 배분 방법 ···················································· 258 3) 진료권 설정 결과에 따른 소요 병상 수 배분 시뮬레이션 ··································· 259 4) 진료권별 소요 병상 수 배분에 따른 기관 선정 시뮬레이션 ······························· 262

3. 결론 ···································································································································· 274

4. 평가영역과 지표 가중치 설정 ······················································································ 275 1) 평가영역과 지표의 구성 ····························································································· 275 2) 가중치 설정을 위한 설문조사 ·················································································· 277

제8장. 요약 및 결론 ··················································································· 287

표 차례

표 1 입원환자들의 KDRG 분류 및 기준 ············································································ 12표 2 상급종합병원 선정 평가항목별 등급 구간 및 배점 ················································ 15표 3 환자구성상태 평가 과정 ······························································································· 22표 4 MDC별 진료과 구분 ····································································································· 24표 5 입원 내과계 질병군별 통계(진료건수 상위 10건) ··················································· 33표 6 입원 외과계 질병군별 통계(진료건수 상위 10건) ··················································· 35표 7 본조사를 위한 학회별 전문가 요청과 회신 인원수 ················································ 40표 8 본조사 학회별 참여현황 ······························································································· 43표 9 쌍비교행렬의 예 ············································································································ 46표 10 쌍비교행렬의 역수행렬 구성 예 ··············································································· 46표 11 MDC별 표준점수 도출 ······························································································· 47표 12 전문의학회 의견수렴을 위한 그룹회의 일시 및 대상 학회 ································ 48표 13 기타 AADGR 점수(입원 내과계 예시) ···································································· 49표 14 전문의학회 그룹회의 후 조치 및 회신 현황 ·························································· 52표 15 학회의견을 반영한 연구점수 조정 ··········································································· 54표 16 2개 이상 학회가 답변한 경우 연구점수 조정 ······················································· 55표 17 스케일 조정방법별 장단점 ························································································· 57표 18 입원 표준점수 조정 후 마이너스 값 검토 ····························································· 63표 19 진료유형점수 도출과정 예시 (MDC6의 경우) ······················································ 68표 20 3차 의견조사에 대한 전문의학회 회신 현황 ························································· 71표 21 전문의학회 3차 조사를 통한 의견수렴 예시(대한신경과학회 의견반영 예) ···· 77표 22 입원진료유형점수가 20점 미만인 A 질병군 ·························································· 80표 23 외래진료유형점수가 20점 미만인 A 질병군 ·························································· 80표 24 입원진료유형점수가 30점 이상인 C 질병군 ·························································· 81표 25 의료기관 종별 군집분포(NIS) ··················································································· 90표 26 의료기관 종별 군집분포(NPS) ·················································································· 92표 27 의료기관 종별 군집분포(500병상 이상 종합병원 전수자료) ······························· 93표 28 의료기관 종별 군집분포(500병상 이상 종합병원 전수자료) ······························· 94표 29 상급종합병원의 군집별 입원진료유형점수 ······························································ 95표 30 상급종합병원의 군집별 외래진료유형점수 ······························································ 95표 31 군집분석 결과를 이용한 진료유형점수 구간 ·························································· 96표 32 최소 점수와 최대 점수 사이 등구간을 이용한 진료유형점수 구간 ··················· 96표 33 PCCL별 상급종합병원 비중(NIS) ············································································· 98표 34 PCCL별 다수준분석결과(NIS) ··················································································· 99표 35 MDC01 가산조건별 상급종합병원 비중(NIS) ······················································ 100표 36 MDC 01 가산조건별 다수준분석결과 ··································································· 100표 37 MDC10 가산조건별 상급종합병원 비중(NIS) ······················································ 108표 38 MDC10 가산조건별 다수준분석결과(NIS) ···························································· 108표 39 MDC13 가산조건별 상급종합병원 비중(NIS) ······················································ 117표 40 MDC13 가산조건별 다수준분석결과(NIS) ···························································· 118표 41 MDC13 가산조건 그룹 다수준분석결과(NIS) ······················································ 118표 42 MDC14 가산조건별 상급종합병원 비중(NIS) ······················································ 129표 43 MDC14 가산조건별 다수준분석결과(NIS) ···························································· 130표 44 MDC14 가산조건그룹별 다수준분석결과(NIS) ···················································· 130표 45 가산조건의 상급종합병원 비중(NIS) ······································································ 141표 46 가산조건의 다수준분석결과(NIS) ··········································································· 141표 47 응급경유 가산조건별 상급종합병원 비중(NIS) ···················································· 142

표 48 응급경유 가산조건별 다수준분석결과(NIS) ·························································· 142표 49 외상센터경유 가산조건별 상급종합병원 비중(500병상 이상 종합병원 전수자료) ······148표 50 외상센터경유 가산조건별 다수준분석결과(500병상 이상 종합병원 전수자료)148표 51 조건별 진료유형점수 가산 검토 결과 ··································································· 151표 52 체계적 문헌고찰에서 확인되는 대상 질환/시술 진료량, 근거수준 ················· 155표 53 진료량-진료결과 확인된 시술/질환 재분류 기준 ··············································· 158표 54 기준에 따른 전체 질환/시술을 분류 ····································································· 159표 55 문헌 및 기존 기준 진료량을 이용한 기준 진료량 설정 ···································· 159표 56 학회 전문가 조사 질문 항목 ················································································· 160표 57 학회 전문가 조사 회신 여부 및 답변 ································································· 161표 58 대상 질환/시술 기초 통계(평균 진료량, 환자수, 사망자수) ····························· 164표 59 경피적 관상동맥중재술 해외 기준 진료량 미충족/충족 병원 분포 ················ 166표 60 관상동맥우회로술 해외 기준 진료량 미충족/충족 병원 분포 ·························· 167표 61 대장암 수술 해외 기준 진료량 미충족/충족 병원 분포 ···································· 169표 62 폐암 수술 해외 기준 진료량 미충족/충족 병원 분포 ······································· 170표 63 위암 수술 해외 기준 진료량 미충족/충족 병원 분포 ······································· 171표 64 B, C 그룹 질환/시술 기준 진료량 및 충족 병원 분포 ····································· 171표 65 Percutaneous transluminal coronary angioplasty 5분위에 따른 병원 수, 진료건수, 사망률 분포 ········································································································· 173표 66 Coronary artery bypass surgery 5분위에 따른 병원 수, 진료건수, 사망률 분포 ·········································································································································· 174표 67 Surgery for colorectal cancer 5분위에 따른 병원 수, 진료건수, 사망률 분포 ·············································································································································· 175표 68 Surgery for lung cancer 5분위에 따른 병원 수, 진료건수, 사망률 분포 176표 69 Surgery for gastric cancer 5분위에 따른 병원 수, 진료건수, 사망률 분포 ·········177표 70 대상 질환/시술 KDRG 버전에 따른 코드 ···························································· 180표 71 일반 의료기관 분류에 따른 입원 진료 기능 현황 ·············································· 182표 72 2018 현재 제3기 상급종합병원 지정 평가 – 의료서비스 수준 항목 ············· 184표 73 표준화 사망비 중증도 보정을 위한 주진단군 분류 및 통계 검정값 ·············· 187표 74 17‘-16’년도 종별-병상 분류 표준화 사망률 변화량 분포 ································ 190표 75 중환자실 등급화 및 평가항목 ················································································· 199표 76 NIS, NPS 자료간 요양기관 매칭 현황 ································································· 201표 77 의료기관 유형에 따른 적합 진료 질환 분류 ······················································· 205표 78 2015년 경증질환 진료 및 회송 현황 ···································································· 216표 79 교육병원과 의료질의 상관관계, AAMC 제공 ······················································ 224표 80 영국 HEE 환자 안전 교육 장벽 및 제언 ····························································· 227표 81 연구중심병원과 상급종합병원의 연구기능 구분 ················································ 228표 82 미국 PfP 프로그램 요약 ·························································································· 234표 83 PfP 환자안전영역(Patient Safety Areas) ··························································· 235표 84 상급종합병원 교육·연구 기능 요약 ········································································ 239표 85 진료권 (가) ················································································································· 253표 86 진료권 (나) ················································································································· 256표 87 시나리오 1, 2, 3에 따른 소요 병상 수(진료권 가) ··········································· 260표 88 시나리오 1, 2, 3에 따른 소요 병상 수(진료권 나) ··········································· 261표 89 상급종합병원 선정에 대한 상대평가 기준 ··························································· 263표 90 상대평가 기준별 등급 구간 및 배점 ····································································· 264표 91 시나리오 1, 2, 3에 따른 기관 선정 시뮬레이션 결과(진료권 가) ·················· 265

표 92 시나리오 1에 따른 기관 선정 시뮬레이션 결과 기관 리스트(진료권 가) ······ 266표 93 시나리오 2에 따른 기관 선정 시뮬레이션 결과 기관 리스트(진료권 가) ······ 267표 94 시나리오 3에 따른 기관 선정 시뮬레이션 결과 기관 리스트(진료권 가) ······ 268표 95 시나리오 1, 2, 3에 따른 기관 선정 시뮬레이션 결과(진료권 나) ·················· 270표 96 시나리오 1에 따른 기관 선정 시뮬레이션 결과 기관 리스트(진료권 나) ······ 271표 97 시나리오 2에 따른 기관 선정 시뮬레이션 결과 기관 리스트(진료권 나) ······ 272표 98 시나리오 3에 따른 기관 선정 시뮬레이션 결과 기관 리스트(진료권 나) ······ 273표 99. 상급종합병원 지정기준 비교 – 현재 기준과 새로운 기준 ···························· 276표 100 상급종합병원 지정 평가항목 가중치 ··································································· 277표 101 진료 기능 세부 영역별 평가 내용 및 예시값 ··················································· 280표 102 의료전달체계 세부 영역별 평가 내용 및 예시값 ············································· 283표 103 교육·연구 세부 영역별 평가 내용 및 예시값 ···················································· 285

그림 차례

그림 1 연구체계도 ··················································································································· 9그림 2 2015년 건강보험심사평가원 연구 ·········································································· 16그림 3 2017년 건강보험심사평가원 연구 ·········································································· 17그림 4 DRG분류 과정 ············································································································ 18그림 5 환자 Grouping과 진료유형 구분 개선 ································································· 21그림 6 진료유형에 따른 0부터 100까지의 연속점수 개념 ··········································· 23그림 7 2단계 조사예시(MDC 1의 개수술과 척추수술 소그룹) ······································ 26그림 8 웹조사지의 구성 기획안 ··························································································· 28그림 9 웹조사지 로그인 화면 ······························································································· 29그림 10 웹조사지의 시작 화면 ····························································································· 29그림 11 웹조사지의 웹조사 안내 화면 ··············································································· 30그림 12 웹조사지의 질병군 쌍대비교 화면 ······································································· 30그림 13 질병군 진료건수 비중 화면 ··················································································· 32그림 14 질병군별 통계 산출 ································································································· 33그림 15 입원 내과계 DRG 초기분류-재분류 간 상급종합병원 비중 비교 ·················· 35그림 16 입원 외과계 DRG 초기분류-재분류 간 상급종합병원 비중 비교 ·················· 36그림 17 웹조사지 질병군 관련 진단 및 시술코드 화면 ·················································· 37그림 18 웹조사지 조사내용전체보기 화면 ········································································· 38그림 19 전문의학회 의견수렴을 위한 그룹회의 모습 ······················································ 49그림 20 MDC 11 신장 및 비뇨기계의 질환 및 장애 (입원 내과계) 스케일조정전후 점수 변화 ·································································································································· 58그림 21 MDC 04 Respiratory System (외래) 스케일조정전후 점수 변화 ··············· 59그림 22 입원 표준점수 조정 후 ABC 질병군별 점수 분포 (스케일조정방법1) ·········· 60그림 23 입원 표준점수 조정 후 ABC 질병군별 점수 분포 (스케일조정방법2) ·········· 60그림 24 입원 표준점수 조정 후 상급종합병원 비중과의 상관성(스케일조정방법1) ·· 61그림 25 입원 표준점수 조정 후 상급종합병원 비중과의 상관성(스케일조정방법2) ·· 62그림 26 외래 표준점수 조정 후 ABC 질병군별 점수 분포 (스케일조정방법1) ·········· 63그림 27 외래 표준점수 조정 후 ABC 질병군별 점수 분포(스케일조정방법2) ············ 64그림 28 외래 표준점수 조정 후 상급종합병원 비중과의 상관성(스케일조정방법1) ·· 65그림 29 외래 표준점수 조정 후 상급종합병원 비중과의 상관성(스케일조정방법2) ·· 66그림 30 조사점수 스케일 조정 후 ABC 질병군별 진료유형점수 분포 ························ 67그림 31 학회 조정점수 스케일 조정 후 ABC 질병군별 진료유형점수 분포 ·············· 67그림 32 연구진 조정점수 스케일 조정 후 ABC 질병군별 진료유형점수 분포 ··········· 68그림 33 입원 최종 스케일 조정 후 ABC 질병군별 진료유형점수 분포 ······················ 78그림 34 외래 최종 스케일 조정 후 ABC 질병군별 진료유형점수 분포 ······················ 79그림 35 상급종합비중과 점수와의 상관성(입원) ······························································· 82그림 36 상급종합비중과 점수와의 상관성(외래) ······························································· 83그림 37 종별 의료기관 입원진료유형점수 분포(NIS) ······················································ 84그림 38 종별 의료기관 입원진료유형점수 분포(500병상 이상 종합병원 전수자료) ·· 84그림 39 종별 의료기관 외래진료유형점수 분포(NPS) ····················································· 85그림 40 종별 의료기관 외래진료유형점수 분포(500병상 이상 종합병원 전수자료) ·· 86그림 41 의료기관별 입원진료유형점수 평균과 A 질병군 환자 비중(500병상 이상 종합병원 전수자료) ····················································································································· 87그림 42 의료기관별 입원진료유형점수 평균과 C 질병군 환자 비중(500병상 이상 종합병원 전수자료) ····················································································································· 87그림 43 의료기관 규모(병상수)별 입원진료유형점수(500병상 이상 종합병원 전수자료) ········88

그림 44 의료기관 규모(병상수)별 A 질병군 환자 비중(500병상 이상 종합병원 전수자료) ··············································································································································· 88그림 45 입원점수 기준 의료기관 군집분석결과(NIS) ······················································ 90그림 46 외래점수 기준 의료기관 군집분석결과(NPS) ····················································· 91그림 47 입원점수 기준 의료기관 군집분석결과(500병상 이상 종합병원 전수자료) ·· 93그림 48 외래점수 기준 의료기관 군집분석결과(500병상 이상 종합병원 전수자료) ·· 94그림 49 MDC01 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS) ······························· 101그림 50 MDC01 학회요청 가산율 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS) 101그림 51 MDC01 가산조건별 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS) ··········102그림 52 MDC01 학회요청 가산율 보정전후 진료유형점수 변화(NIS) ······················· 103그림 53 MDC01 가산조건별 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(NIS) ··················· 103그림 54 MDC01 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료) ····································································································································· 104그림 55 MDC01 학회요청 가산율 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료) ····································································································· 105그림 56 MDC01 가산조건별 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료) ································································································ 105그림 57 MDC01 학회요청 가산율 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종합병원 전수자료) ························································································································· 106그림 58 MDC01 가산조건별 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종합병원 전수자료) ······················································································································· 107그림 59 MDC10 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS) ······························· 109그림 60 MDC10 학회요청 가산율 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS) 109그림 61 MDC10 가산조건별 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS) ··········110그림 62 MDC10 학회요청 가산율 보정전후 진료유형점수 변화(NIS) ······················· 111그림 63 MDC10 가산조건별 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(NIS) ··················· 112그림 64 MDC10 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료) ····································································································································· 113그림 65 MDC10 학회요청 가산율 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료) ····································································································· 113그림 66 MDC10 가산조건별 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료) ································································································ 114그림 67 MDC 10 학회요청 가산율 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종합병원 전수자료) ························································································································· 115그림 68 MDC10 가산조건별 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종합병원 전수자료) ······················································································································· 116그림 69 MDC13 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS) ······························· 118그림 70 MDC13 학회요청 가산율 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS) 119그림 71 MDC13 가산조건별 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS) ··········120그림 72 MDC13 가산조건그룹 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS) ······120그림 73 MDC13 학회요청 가산율 보정전후 진료유형점수 변화(NIS) ······················· 121그림 74 MDC13 가산조건별 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(NIS) ··················· 122그림 75 MDC13 가산조건그룹 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(NIS) ··············· 123그림 76 MDC13 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료) ····································································································································· 124

그림 77 MDC13 학회요청 가산율 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료) ····································································································· 124그림 78 MDC13 가산조건별 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료) ································································································ 125그림 79 MDC13 가산조건그룹 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료) ···························································································· 126그림 80 MDC13 학회요청 가산율 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종합병원 전수자료) ························································································································· 127그림 81 MDC13 가산조건별 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종합병원 전수자료) ······················································································································· 127그림 82 MDC13 가산조건그룹 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종합병원 전수자료) ··················································································································· 128그림 83 MDC14 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS) ······························· 131그림 84 MDC14 학회요청 가산율 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS) 132그림 85 MDC14 가산조건별 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS) ··········132그림 86 MDC 14 가산조건그룹 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS) ········································································································································ 133그림 87 MDC14 학회요청 가산율 보정전후 진료유형점수 변화(NIS) ······················· 134그림 88 MDC14 가산조건별 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(NIS) ··················· 134그림 89 MDC14 가산조건그룹 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(NIS) ··············· 135그림 90 MDC14 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료) ····································································································································· 136그림 91 MDC14 학회요청 가산율 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료) ····································································································· 136그림 92 MDC14 가산조건별 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료) ································································································ 137그림 93 MDC14 가산조건그룹 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료) ···························································································· 138그림 94 MDC14 학회요청 가산율 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종합병원 전수자료) ························································································································· 139그림 95 MDC14 가산조건별 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종합병원 전수자료) ······················································································································· 139그림 96 MDC14 가산조건그룹 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종합병원 전수자료) ··················································································································· 140그림 97 응급경유 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS) ····························· 143그림 98 응급경유 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS) ··············· 144그림 99 응급경유 가산 보정전후 진료유형점수 변화(NIS) ·········································· 145그림 100 응급경유 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료) ································································································································· 146그림 101 응급경유 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료) ··············································································································· 146그림 102 응급경유 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종합병원 전수자료) ········································································································································ 147그림 103 외상센터경유 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료) ······················································································································· 149그림 104 외상센터경유 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료) ········································································································· 149그림 105 외상센터경유 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종합병원

전수자료) ································································································································· 150그림 106 진료량-진료결과 연구 진행 개념틀 ································································· 155그림 107 Percutaneous transluminal coronary angioplasty 진료량에 따른 기관 분포 ·········································································································································· 166그림 108 Coronary artery bypass surgery 진료량에 따른 기관 분포 ················ 167그림 109 Surgery for colorectal cancer 진료량에 따른 기관 분포 ····················· 168그림 110 Surgery for lung cancer 진료량에 따른 기관 분포 ································ 169그림 111 Surgery for gastric cancer 진료량에 따른 기관 분포 ··························· 170그림 112 Percutaneous transluminal coronary angioplasty 5분위에 따른 사망률 분포 ·········································································································································· 172그림 113 Coronary artery bypass surgery 5분위에 따른 사망률 분포 ············ 173그림 114 Surgery for colorectal cancer 5분위에 따른 사망률 분포 ··················· 174그림 115 Surgery for lung cancer 5분위에 따른 사망률 분포 ··························· 175그림 116 Surgery for gastric cancer 5분위에 따른 사망률 분포 ······················· 176그림 117 상급종합병원 및 3차 일반 병원 병원별 기준 진료량 충족수 분포 ········ 177그림 118 건강보험심사평가원 병원 표준화 사망비 평가 대상 산출 과정 ················ 185그림 119 2016 종별-병상 분류 표준화 사망비 분포 ·················································· 188그림 120 2017 종별-병상 분류 표준화 사망비 분포 ···················································· 189그림 121 17‘-16’년도 종별-병상 분류 표준화 사망률 변화량 분포 ·························· 189그림 122 종별-기능별 구분에 따른 병원별 사망비 변화량 분포 ······························· 190그림 123 17 – 16년도 병원별 표준화 사망률 변화량 분포 ········································ 191그림 124 2016년, 2017년 표준화 사망률 변화량 평가 점수 분포 ···························· 192그림 125 입원전담전문의 평가기준[안], 대한내과학회제공 ········································ 195그림 126 적정 군집 수 설정 ······························································································ 201그림 127 군집별 의료기관의 특성 ···················································································· 202그림 128 군집분석에 대한 Fisher의 판별분석 ······························································ 203그림 129 재분류 군집별 의료기관 특성 ··········································································· 203그림 130 군집 재분류를 위한 일부 의료기관 특성 검토 ············································· 204그림 131 최종 군집별 의료기관 특성 ··············································································· 205그림 132 의료기관 유형별 기능 적합 질환 진료 분포(입원) ····································· 207그림 133 의료기관 유형별 기능 적합 질환 진료 분포(외래) ······································· 208그림 134 52개 경증질환으로 상종에서 첫 입원 진료 시 의료기관 네트워크 분포도 ··········217그림 135 52개 경증질환으로 상종에서 첫 외래 진료 시 의료기관 네트워크 분포도 ··········217그림 136 지역별 상급종합병원 경증질환 입원환자 회송률 ·········································· 218그림 137 지역별 상급종합병원 경증질환 외래환자 회송률 ·········································· 218그림 138 상급종합병원 첫 입원 진료 이후 소요되는 시간이 6개월 시 회송률 분포 ··········219그림 139 상급종합병원 첫 입원 진료 이후 소요되는 시간이 12개월 시 회송률 분포 ········219그림 140 상급종합병원 첫 외래 진료 이후 소요되는 시간이 6개월 시 회송률 분포 ··········220그림 141 상급종합병원 첫 외래 진료 이후 소요되는 시간이 12개월 시 회송률 분포 ········220그림 142 상급종합병원 교육·연구 기능 개발 모형 ························································ 222그림 143 해외 상급종합병원 개념적 교육 기능 ····························································· 225그림 144 연구중심병원과 상급종합병원의 연구기능 구분 ·········································· 228그림 145 PCORI Framework ··························································································· 229

그림 146 영국 NIHR 개념도 ······························································································ 230그림 147 네트워크 교육 개념도 ························································································ 231그림 148 미국 환자 안전 활동 Partnership for patients ········································· 233그림 149 상급종합병원 교육·연구 평가 기준 개념도 ···················································· 236그림 150 상급종합병원 교육·연구 운영 조직도 ······························································ 239그림 151 Dartmouth Atlas에서의 병합조건 RI 사용의 근거 ···································· 244그림 152 본 과제의 병합조건 RI*CI 사용의 근거 ························································· 244그림 153 의료이용 기준 진료권 정의 방법 ····································································· 246그림 154 RI 가중거리 산출 예시 ······················································································ 248그림 155 진료권 (가). 전국 진료권 분포 ······································································· 251그림 156 진료권 (가). 수도권 진료권 분포 ····································································· 252그림 157 진료권 (나). 전국 진료권 분포 ········································································· 254그림 158 진료권 (나). 수도권 진료권 분포 ····································································· 255그림 159 3기 상급종합병원 지정 평가 과정 ··································································· 262그림 160 상급종합병원 소요 병상 수 모의 산출 과정 ················································· 263그림 161 대분류 평가 항목 및 가중치에 대한 의견 ····················································· 278그림 162 진료기능 세부 영역 (상) 및 평가 방법 적정성(하) ···································· 280그림 163 진료기능 세부 영역 가중치 설문조사 결과 ··················································· 281그림 164 의료전달체계기능 세부 영역(상) 및 평가 방법 적정성(하) ······················· 283그림 165 진료기능 세부 영역 가중치 설문조사 결과 ··················································· 284그림 166 교육·연구 세부 영역 및 평가 방법 적정성 ( 세부 영역, 평가 방법) ··· 286그림 167 교육·연구 기능 세부 영역 가중치 설문조사 결과 ········································ 286

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제1장. 서론

1. 연구배경

1) 상급종합병원의 기능

◯ 우리나라의 상급종합병원은 일반적으로 의료체계에서 3차병원 또는 Academic

medical centers의 기능을 하는 병원으로 정의할 수 있으며, 이는 환자 진료와

교육 및 연구 영역에서 기능을 모두 고려해야 함.1)2)

◯ 보건복지부는 상급종합병원 제도를 1) 중증질환에 대한 질 높은 의료서비스

제공, 2) 의료전달체계의 확립을 통한 의료자원의 효율적 활용을 목적으로 한

다고 정의하고 있어 상급종합병원의 기능을 진료기능에 한정해서 좁게 정의하

고 있음.3)

가) 진료기능

◯ 3차병원의 환자 진료기능은 중증환자를 진료하는 것이며, 중증환자는 다양한

측면에서 정의할 수 있음.

― (진단명 기준) 진단명으로 기준으로 복잡도가 높은 암, 심뇌혈관질환, 희귀질

환을 가진 환자를 중증질환으로 정의할 수 있음.

― (환자상태 기준) 이와 함께 환자상태를 기준으로 고령이나 동반질환, 나쁜 전

신상태로 인해 높은 수준의 진료가 필요한 경우도 중증환자라고 할 수 있음.

― (급성기 기준) 중증질환이라고 하더라도 정확한 진단과 집중적인 치료가 필

요한 급성기를 지나면 아래 단계의 의료기관에서 지속적이고 포괄적인 관리

를 받는 것이 환자에게 더 유리할 수 있음. 따라서 진단명이나 환자상태로

중증환자에 해당하더라도 급성기에 한해 중증환자에 해당한다고 할 수 있음.

1) Fleishon HB, Itri JN, Boland GW, Duszak R Jr. Academic medical centers andcommunity hospitals integration: trendsand strategies. J Am Coll Radiol 2017;14:45-51.

2) Academic medical center는 의과대학과 교육병원을 포괄하는 개념이기 때문에 대학병원이라고 번력하지 않음.

3) 보건복지부. 상급종합병원 지정기준 http://www.mohw.go.kr/react/policy/index.jsp?PAR_MENU_ID=06&MENU_ID=06290304&PAGE=4&topTitle=%BB%F3%B1%DE%C1%BE%C7%D5%BA%B4%BF%F8%20%C1%F6%C1%A4

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― 상급종합병원이 다른 유형의 의료기관에 비해 높은 건강보험수가(높은 종별

가산율)을 적용받는 이유는 중증환자 진료에 더 많은 자원과 높은 수준의 인

력을 필요로 하기 때문임. 따라서 이를 경증환자 진료를 위해 사용함에도 불

구하고 높은 종별 가산을 받는 것은 적절한 보상이라고 하기 어려움.

◯ 3차병원은 사망과 합병증 발생의 위험이 높은 중증환자를 진료해야 하기 때문

에 높은 수준의 의료질과 환자안전을 보장할 수 있어야 하며, 동시에 중증환

자에 대한 진료에 집중하기 위해서는 경증환자를 아래 단계 의료기관으로 의

뢰 및 회송하는 기능을 갖춰야 함.

나) 교육과 연구기능

◯ 3차병원의 교육연구기능은 국가 수준에서 의학 교육과 연구를 발전시키기 위

해서도 강조되어야 하지만, 환자 진료의 질을 개선하고 의뢰회송체계를 강화

를 포함한 권역 내 의료전달체계를 강화하는데도 핵심적인 기능임.4)

― 3차병원은 대개 대학병원이기 때문에 의과대학생 교육, 전공의 교육을 담당

하지만, 이와 함께 의사를 포함 여러 직종의 의료인력에 대한 연수교육을 담

당함.

― 이와 함께 3차병원은 실험실 연구와 같은 기초연구(basic research)와 중계연

구(translational research), 환자진료와 직접적으로 관련된 의료질향상연구

(clinical quality improvement research)와 같은 다양한 연구를 수행함.

◯ 상급종합병원 지정제도에서는 3차병원의 환자진료와 연관성이 높은 교육연구

기능과 해당 병원 내에서의 교육연구활동뿐만 아니라 권역 내 의료전달체계

구축을 위한 교육연구기능을 강화하는 것에 초점을 둬야 함.

― 환자진료 및 의료전달체계 구축과 연관성이 높은 교육연구기능의 대표적인

예는 환자의뢰회송과 의료 질향상 및 환자안전에 관련된 교육연구기능임.

― 이는 해당 병원 내에 이뤄지는 활동뿐만 아니라 권역 내 아래 단계 의료기관

에 대한 협력과 지원 활동까지 포괄해야 함.

― 3차병원의 아래 단계 의료기관에 대한 의료 질향상 및 환자안전 활동은 자문

과 교육이 지원활동의 주요 내용을 구성함.

4) Hensher M, Price M, Adomakoh S. Referral Hospitals. In: Jamison DT, Breman JG, Measham AR, et al., editors. Disease Control Priorities in Developing Countries. 2nd edition. Washington (DC): The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank; 2006. Chapter 66.

- 3 -

2) 상급종합병원의 현황

가) 진료기능(1) : 중증환자 진료

◯ 상급종합병원은 의학적으로 복잡한 질병을 가진 환자나 중증환자를 주로 진료

해야 하며 2차병원 이하에서 진료할 수 있는 단순한 질병을 가진 환자나 경증

환자는 적게 보아야 함.

◯ 하지만, 우리나라 상급종합병원은 경증환자 진료 비중이 지나치게 높으며, 그

로 인해 2차병원 이하의 의료기관에서 진료받아야 할 환자들이 상급종합병원

에서 진료받고 있음.

― 상급종합병원 입원환자 중 약 39%가 하급 의료기관에서 진료받아야 할 환자

이며, 외래환자의 약 55%가 진단명으로 기준으로 상급종합병원에서 진료받을

필요가 없는 환자였음.5)

― 이는 상급종합병원에서 중증환자를 위한 인력, 시설, 장비가 경증환자 진료에

사용되면서 중증환자가 진료를 받지 못하게 되거나, 경증환자의 진료비를 증

가시킴.

― 또한 2차병원 이하의 의료기관에서 진료받아야 할 환자들이 상급종합병원에

서 진료를 받으면 국가 의료체계의 자원 배분의 왜곡이 일어나게 됨. 2차 병

원 이하의 의료기관은 환자가 줄어들어 보유한 인력, 시설, 장비를 효율적으

로 활용하지 못하거나 의학적으로 불필요한 수요를 유인함으로써 의료체계의

질과 효율성을 떨어뜨리게 됨.

◯ 상급종합병원 제도는 의료전달체계 구축을 목적으로 한 제도이나 현실에서는

경증환자를 상급종합병원에 집중시켜 의료전달체계를 왜곡하는 강력한 동인으

로 작동하고 있음.

나) 진료기능(2) : 전문화된 진료

◯ 상급종합병원은 의학적으로 복잡한 질병을 가진 환자나 중증환자를 주로 진료

해야 하며 2차병원 이하에서 진료할 수 있는 단순한 질병을 가진 환자나 경증

환자는 적게 보아야 함.

5) 이 연구에서 DRG 기반 상급종합병원 진료적합도 점수를 기준으로 분석한 결과임.

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◯ 하지만, 우리나라 상급종합병원은 경증환자 진료 비중이 지나치게 높으며, 그

로 인해 2차병원 이하의 의료기관에서 진료받아야 할 환자들이 상급종합병원

에서 진료받고 있음.

다) 진료기능(2) : 높은 수준의 의료의 질과 환자 안전

◯ 3차병원은 사망과 합병증 발생의 위험이 높은 중증환자를 진료해야 하기 때문

에 높은 수준의 의료질과 환자안전을 보장할 수 있어야 함.

― 상급종합병원 중 일부는 건강보험심사평가원 적정성 평가결과 상급종합병원

으로 지정되지 못한 500병상급 이상 종합병원에 비해 좋지 않은 성적으로 내

고 있음.

― 하지만, 현재 상급종합병원 지정기준 중 의료의 질과 환자안전에 대한 평가

지표는 ‘의료서비스 수준’ 항목 1개에 불과하며 점수 가중치도 5점에 불과

함. 또한 이들 평가지표 대부분은 상급종합병원 평가에서 변별력이 거의 없

는 지표임.

◯ 높은 수준의 의료의 질과 환자안전을 보장하기 위해서는 전문화된 진료가 이

뤄져야 함.

― 전문화된 진료란 난이도가 높은 질환이나 시술에서 특정 병원이나 의사가 일

정 수준 이상의 환자 수 또는 시술건수가 있어야 의료의 질이 좋아진다는 진

료량-진료결과 이론에 근거한 것임.

― 우리나라 상급종합병원 중 상당수는 의료의 질을 보장할 수 있는 기준 진료

량(threshold volume)에 미치지 못함. 이러한 현상은 질환이나 시술에 따라

매우 다양하게 나타남.

라) 진료기능(3) : 의뢰 및 회송 기능

◯ 상급종합병원 진료환자 중 경증환자 구성비가 높은 이유는 경증환자가 상급종

합병원을 찾기 때문이기도 하지만, 상급종합병원이 경증환자를 아래 단계 의

료기관으로 회송시키지 않기 때문임.

― 대표적인 경증질환인 52개 의원 역점질환으로 상급종합병원에서 진료받은 환

자 중 1년 이내 아래 단계 의료기관에서 같은 질병으로 진료받는 분율은 입

원의 경우 19.3%, 외래환자의 경우 7.0%에 불과했음.

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◯ 이 같은 문제는 암 환자와 같이 급성기 치료를 마친 복잡한 질병을 가진 환자

를 아래 단계 의료기관으로 의뢰하거나 회송하지 않는 것에서도 마찬가지로

나타남.

― 급성기 치료를 마친 환자를 상급종합병원이 아래 단계 의료기관으로 가 적극

적으로 회송되기 위해서는 아래 단계 의료기관의 환자 관리능력이 개선되어

야 함.

마) 교육과 연구 기능

◯ 교육과 연구기능은 상급종합병원의 핵심기능임에도 불구하고 보건복지부 상급

종합병원 지정평가에서는 교육과 연구기능에 평가는 매우 미미함.

― 보건복지부 상급종합병원 평가의 목적에 교육과 연구기능이 명시적으로 천명

되어 있지 않음.

― 상급종합병원 지정기준에 전공의 수련 관련 기준이 포함되어 있으나, 전공의

가 있는 전문과목 수와 같이 교육기능 평가에 적절한지 않은 지표이며, 연구

기능에 대해서는 정의하지도 않고, 평가기준에 포함되어 있지도 않음.

― 상급종합병원의 교육과 연구기능에 대한 체계적인 평가를 고려하지 않고 있

는 것은 전체 의료체계 내에서 교육과 연구기능을 약화시키는 결과를 초래할

수 있음.

3) 상급종합병원의 지정기준 개편 방향

◯ 의료법 제3조의 4(상급종합병원 지정)에 의해 종합병원 중에서 중증질환에 대

하여 난이도 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원을 상급종합병원으로

지정하고 있음.

◯ 올바른 의료전달체계의 확립을 위해서는 상급종합병원의 역할을 재설정할 필

요가 있음. 상급종합병원의 기능과 접근성을 높이고, 권역 의료의 리더로서 의

뢰-회송을 강화하며, 권역 내 병의원에 교육 및 질향상을 지원하도록 할 필요

가 있음

◯ 상급종합병원 지정기준은 진료뿐만 아니라 교육연구기능에 대한 평가를 포함

해야 하며, 교육연구기능에 대한 평가는 상급종합병원 자체뿐만 아니라 권역

내 아래 단계 의료기관들의 진료기능 향상과 권역 내 의료전달체계 구축에 기

여에 초점을 두어야 함.

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◯ 상급종합병원의 지정 기준은 2011년부터 거의 동일한 평가체계를 유지하고 있

어 지정 대상 병원이 평가 기준에 적응하였음. 즉 지정 기준의 변별력이 저하

되어 있으며 평가체계 전반에 대한 분석이 필요함.

가) 진료기능

◯ 상급종합병원의 지정 기준에서는 진료기능에 대해서는 필수진료과목을 포함하

여 20개 이상의 진료과목을 갖출 것을 요구하고, 질병군별 환자의 구성비율에

서 전문진료질병군이 전체 입원환자의 21% 이상, 단순진료질병군이 16% 이하

일 것을 규정하고 있음.

◯ 우리나라의 진료 기능을 분석한 결과, 전문진료질병군 비율이 높으면서 의원

중점 외래질병환자 비율이 적고 포괄적인 진료6)를 하는 종합병원들 일부는 상

급종합병원과 큰 차이가 없어7) 상급종합병원 기준의 적정성에 의문이 있음.

◯ 현행 평가 기준에서는 질병군별 환자 구성비가 전체 평가에서 지나치게 비중

이 높으며 분류의 정확성에 대해서도 의문이 있음. 이를 해소하기 위해서는

진단명 이외의 환자상태, A-B-C class 범주화의 한계, 진료과의 특성 고려한

더욱 정확한 질병군 분류가 필요함. 또한 전체 평가 구성에서 질병군별 환자

구성비 부문의 비중을 낮추고 전문화된 진료, 의료 질, 전달체계, 교육과 연구

부문의 점수 비중을 높여야 함.

◯ 진료기능은 기존 기준에 포함된 중증질환자의 구성비 이외에 다음과 같은 항

목이 포함되어야 함.

― 전문진료 : 진료량-진료결과 관계가 존재하는 질환 및 시술에서 기준 진료량

충족 여부

― 의료의 질과 환자안전 : 중증도 보정 사망률 개선율, 중환자실 평가등급, 입

원전담전문의 배치 수준

◯ 의료전달체계 내에서 상급종합병원의 기능을 평가하는 지표로 다음 항목이 포

함되어야 함.

― 경증질환자의 구성비

― 경증질환자 회송률

6) DRG 종류수가 많다는 것을 의미함.7) 김윤. 병원급 이상 요양기관의 종별 설립기준 적정화 연구 (2018)

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나) 교육과 연구기능

◯ 상급종합병원 지정제도가 의료전달체계 구축을 목적으로 하고 있기 때문에,

이에 연관된 교육과 연구 기능에 대한 평가에 한정하는 것이 바람직함.

― 상급종합병원 지정평가에서 교육기능 중 의과대학생 교육, 전공의 교육에 대

한 평가는 의료전달체계 구축이라는 상급종합병원 지정제도와 연관성이 떨어

지기 때문에 평가대상으로서 우선순위가 낮음.

― 환자 진료 및 의료전달체계 구축과 밀접하게 연관된 환자의뢰회송을 포함한

환자진료와 관련된 교육 및 의료질향상 활동에 대한 자문과 교육이 우선순위

가 높은 평가대상임.

― 위와 같은 논리로 의학연구 유형 중 기초연구와 중계연구는 우선순위가 낮으

며, 환자진료와 보다 직접적으로 연관된 의료질향상연구가 상급종합병원 지

정평가에서 우선순위가 높은 평가 대상 연구기능임.

◯ 위와 같은 판단기준을 근거로 할 때, 교육연구기능에서 우선순위가 높은 영역

은 환자안전과 관련된 교육연구기능을 평가하는 것임.

― 환자안전활동에서 활동계획의 수립, 개선활동을 위한 현황 분석과 교육, 개선

활동 시행과 평가, 평가결과의 보고와 출간을 교육연구기능을 통합적으로 평

가하는 주제로 삼을 수 있음.

― 환자안전활동 이외에도 의뢰회송 관련 활동을 대상으로 할 수 있으나, 환자

안전활동을 대상과 방법, 편익이 외국 사례를 통해 비교적 근거와 도구가 명

확한 반면 의뢰회송 관련해서는 지침과 근거가 명확하지 않음.

다) 의료전달체계 기능

◯ 경증질환 환자들이 상급종합병원으로 쏠리는 현상은 점차 심해지고 있으나 현

행 상급종합병원 지정 기준에서는 이를 효과적으로 조절할 기준이 부족함.

― 2기 상급종합병원 지정 및 평가에 대한 규칙 개정을 통해 환자구성 상태에서

전체 외래환자 중 의원중점 외래질병 환자가 전체 외래환자의 17% 이하가

되도록 규정하였으나 실효성은 의문임.

◯ 현재 상급종합병원은 전국에 총 42개로, 그 중 13개가 서울에 있으며 지역 권

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역을 구분하고 있으나 권역이 광범위하여 지역 불균형을 개선할 수 있는지에

대한 의문이 존재함.

― 지역 및 환자 유형별 유출입, 인구 규모, 의료이용을 위한 이동거리 등이 고

려되지 않은 상태에서 행정적 권역으로의 지정은 실제 의료필요와 맞지 않을

수 있으므로 진료권별로 상급종합병원의 과잉공급, 과소공급이 이루어지는지

확인하여 개편할 필요가 있음.

2. 연구목적과 체계

1) 연구목적

◯ 본 연구는 상급종합병원의 바람직한 기능을 설정하고, 이를 근거로 상급종합

병원의 지정 기준을 개발함을 목적으로 함. 이와 함께 상급종합병원에 대한

접근성을 보장하기 위해 대진료권을 설정하고 이를 바탕으로 상급종합병원 소

요병상과 병원 수를 추정하는 것을 목적으로 함.

― 첫째, 상급종합병원의 기능 정의

― 둘째, 상급종합병원의 기능 정의에 기반한 지정기준 및 산출방법 개발

― 셋째, 대진료권 설정 및 적정 상급종합병원 병상 수 및 병원 수 도출

2) 연구체계

◯ 본 연구의 체계는 아래 그림과 같음.

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그림 1 연구체계도

3. 연구내용

1) 상급종합병원 기능과 역할 재정립

가) 현행 상급종합병원 제도의 현황 및 문제점 분석

◯ 현 상급종합병원의 타 종별 대비 차별성 분석

◯ 현 지정·평가 제도에 기반을 둔 진료, 교육, 연구, 의료서비스 기능의 차별성

외 인프라, 진료내용 등 현황 중심 분석도 병행

◯ 현 상급종합병원 지정·평가 제도 관련 문제점과 개선요구도 조사 결과 정리

◯ 질병군 분류, 평가 기준 및 방법, 소요 병상 산출 및 지정 등에 대한 기존의

전문가, 의학회 및 병원계 등의 의견 조사 결과를 각 평가 분야별로 취합하여

정리

나) 상급종합병원의 적정 기능 및 역할 설정

◯ 상급종합병원으로서 요구되는 기능과 역할에 대한 개념을 정의

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◯ 상급종합병원의 기능 및 역할에 부합하는 평가의 기본 방향을 제시

◯ 상급종합병원의 기능과 역할에 부합하면서 타 종별과의 변별력을 나타낼 수

있는 평가 분야와 요소를 도출

◯ 의료기관 평가 분야별, 평가 요소별 우선순위를 도출

2) 상급종합병원 지정평가 기준 및 방법 개선방안 도출

가) 질병군 분류 개선방안 마련

◯ 문헌고찰 및 현 질병군 분류 자료를 수집하여 분석하여 기존 입원환자 질병군

분류의 문제점과 한계점 도출

◯ 입원, 수술, 시술의 경우 DRG 분류체계를 기반을 활용하나, 상세분류가 필요

한 경우 DRG 분류체계보다 더 확정된 형태의 분류체계를 활용할 수 있음.

◯ 상급종합병원의 적정 기능·역할과 부합하는 질환과 시술, 부합하지 않는 질

환과 시술을 정립

◯ 기존 전문진료질병군, 일반진료질병군, 단순진료질병군의 구분 틀은 유지하되,

각 군별 질환의 종류는 변경될 수 있으며, 외래, 수술, 시술도 동일한 구분 틀

에서 접근할 예정임

◯ 각 학회와 개원의, 봉직의 등에 대한 전문가 델파이를 실시하여 현재 분류되

어있는 질병군별 질환을 검토할 예정이며 자문 회의를 병행하여 대조작업을

거칠 예정임

나) 진료기능 평가기준 개발

◯ 문헌고찰 및 국내 입원진료 자료 분석을 통해 진료량-진료결과가 확인된 시술

/수술을 확인

◯ 진료량-진료결과가 확인된 시술/수술 중에서 상급종합병원에 적합한 시술/수술

을 설정

◯ 상급종합병원에 적합하고 진료량-진료결과가 확인된 시술/수술의 진료량을 중

심으로 한 평가 기준을 제시

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다) 교육과 연구기능 지정기준 개발

◯ 질병군 분류 외 진료 기능, 교육, 연구, 의료서비스 질과 환자 안전 보장, 기타

사회적 책무, 윤리적 측면 등 상급종합병원의 적정 기능·역할과 부합하는 평

가 요소를 문헌고찰을 통해 검토하고 전문가 자문 회의를 통하여 개선방안을

마련

― 기존의 구조중심 기준(음압격리병실, 병문안객 통제시설 등)과 지정탈락 여부

에 영향이 적은 기준(인증원 인증 및 가중치 5%로 설정된 의료서비스 수준

평가), 하위 종별과 차별성이 적은 기준에 대해서는 개선방안과 함께 대체

기준을 검토, 제시.

◯ 지정평가 기준별 적용방안 및 점수 종합방안 개선안 마련

― 질환, 시술의 적정 구성비율, 평가 기준별 만점기준 등 평가 기준별 적용방안

을 도출

― 평가 요소 간의 가중치, 배점방식 등 종합점수 산정방식과 적용방식에 대한

개선방안을 전문가 자문 회의를 통하여 마련

― 평가 기준별 적용방안 및 종합방안의 대안별 시뮬레이션을 통한 최적의 점수

화 방안을 도출

3) 진료권 구분의 적정성 검토 및 개선안 제시

◯ 환자 유형별(질병군 분류별) 유출입, 인구 규모, 의료이용을 위한 이동 거리 등

을 고려, 현재 진료권 구분의 적정성 검토 및 개선 권역(안) 제시

― 권역 구분은 광범위할 경우 권역 내 배치 불균형을 일으키며 반대로 좁으면

권역간 형평성 문제를 발생시킬 수 있으므로 권역 구분의 적정성 검토와 개

선안 마련에 다양한 요소를 고려하도록 할 것.

◯ 상급종합병원 지정을 위한 소요 병상 수 배분 방법 개선방안 마련

― 진료권별 상급종합병원의 과잉공급 방지 및 미충족 수요에 대한 접근도 개선

을 모두 고려한 소요 병상 수 배분 방법의 개선방안을 제시

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제2장. 환자구성상태 재평가

1. 환자구성상태 평가 과정과 평가의 한계점

1) 환자구성상태 평가의 목적

◯ 상급종합병원 지정 기준 중 가장 큰 비중을 차지하는 것이 환자구성상태에 대

한 평가임.

― 환자구성상태 평가 기준의 초점은 상급종합병원의 중증질환 진료에 대한 기

능에 대한 평가임.

― 환자구성상태는 2014년 평가 때까지는 60%의 가중치를 가지고 있었지만,

2017년 평가 시에는 55%로 가중치가 소폭 감소하였음.

◯ 환자구성상태에 대한 평가항목은 삼차 의료기관인 상급종합병원이 자신의 역

할에 맞는 환자들을 진료하도록 유도하기 위해서 개발하였음.

2) 환자구성상태 평가 관련 기존 연구

가) 1995년 한국보건의료연구원 연구

◯ 입원환자들을 KDRG로 분류한 다음, 각 환자군의 질병종류 및 중증도, 그리고

필요로 하는 의료자원의 종류에 따라 전문진료질병군(A 그룹), 일반진료질병군

(B 그룹), 단순진료질병군(C 그룹)의 3가지 그룹으로 분류함.

구분 분류기준

전문진료질병군(A그룹)

희귀성 질병, 합병증 발생의 가능성이 높은 질병, 치명률이 높은 질병, 진단 난이도가 높은 질병, 진단을 위한 연구가 필요한 질병군

일반진료질병군(B그룹)

모든 요양기관에서 진료가 가능하거나 진료를 하여도 되는 질병군

단순진료질병군(C그룹)

진료가 간단한 질병, 일반적으로 진료의 결과가 치명적이 아닌 질병군, 기타 종합전문 요양기관에서 진료를 받지 아니하여도 되는 질병군

표 1 입원환자들의 KDRG 분류 및 기준

- 13 -

◯ 해당 기준에 의해 삼차 진료기관으로 인정받기 위해서는 다음과 같은 조건을

만족해야 했음.

― 의료기관의 전체 입원환자 중 전문진료질병군(A 그룹)에 속하는 환자가 차지

하는 비율이 우리나라 전체 건강보험 입원환자 중 전문진료질병군에 해당하

는 환자가 차지하는 비율의 1.5배 이상이어야 함.

― 또한 의료기관의 단순진료질병군(C 그룹)에 속하는 환자가 차지하는 비율이

우리나라 전체 건강보험 입원환자 중 단순진료질병군에 해당하는 환자가 차

지하는 비율의 0.8배 이하이어야 함.

◯ 위와 같은 평가기준은 1999년 12월 20일 ‘종합전문요양기관 또는 전문요양기

관의 관리 및 평가규정(보건복지부 고시 제1999-38호)’로 법제화되었음.

나) 2002년 보건산업진흥원 연구

◯ 이후 입원환자들의 KDRG ABC 그룹 분류에 대한 타당성 문제가 지속적으로

제기되었음.

◯ 이에 2002년 한국보건산업진흥원에서 다음의 4가지 방안에 대해 검토하였음.

― 기존 분류안을 그대로 사용하는 방안

― 병원협회에서 제시한 분류방법을 사용하는 안

― 중증도 분류를 ABC 분류에 활용하는 방안

― 종합전문요양기관 설문조사를 토대로 한 분류안을 사용하는 안

◯ 검토 결과 현행 분류방법을 사용해도 종합전문 요양기관의 환자구성상태 지표

를 설정하는 데 문제가 없을 것으로 판단하고 기존의 분류방법을 유지하는 것

이 타당하다는 결론을 내렸음.

다) 2005년 건강보험심사평가원 연구

◯ KDRG가 Version 2에서 Version 3로 개정됨에 따라, KDRG Version 3.0을 활용

하여 질병군별 구성비 자료를 분석함.

◯ 다음과 같이 질병군별 구성비 자료를 활용하여 전문진료질병군(A 그룹)과 단

순진료질병군(C 그룹)을 구분함.

- 14 -

― 전문진료질병군: 종합전문 요양기관에서 60%이상 진료하고, 병원 및 의원에

서 20%미만으로 진료하는 질병군

― 단순진료질병군: 종합전문 요양기관에서 20%이하 진료하고, 병원 및 의원에

서 40%이상으로 진료하는 질병군

◯ 본 연구에서는 54개 병원과 25개 학회, 19명의 심사평가원 심사위원의 의견

수렴을 거쳐, 7개 대안을 설정한 다음, 군집분석을 통해 최적 대안을 도출하였

음.

라) 2007년 복지부 종합전문요양기관 평가

◯ 환자구성상태 판별을 위한 질병군별 분류체계로 KDRG ver 3.1을 평가에 활용

함.

◯ 종합전문요양기관 인정 신청 병원에 대해 전문진료질병군은 전체 입원환자의

12% 이상이어야 하고 단순진료질병군은 전체 입원환자의 21% 이하여야 한다

는 기준을 새로이 제시함.

◯ 이 기준은 2009년 의료법을 통해“종합전문요양기관”이 “상급종합병원”으

로 명칭을 변경한 후 이루어진 2011년 상급종합병원 제1기(2012년~2014년) 선

정 시에도 그대로 유지됨.

마) 2기(2015-2017) 상급종합병원 선정 평가

◯ 2기 상급종합병원 선정 평가에서는 전문진료질병군의 최소기준이 전체 입원환

자의 12%에서 17%로 강화되고, 만점기준을 30%로 설정하여 17~30% 사이 구

간에 6-10점의 점수를 부여하였음.

평가항목 가중치

평가항목별 등급 구간 및 배점

10점9점 이상~

10점 미만

8점 이상~

9점 미만

7점 이상~

8점 미만

6점 이상~

7점 미만

환자구성상태(전문진료질병군)

60% 29.9% 이상26.7% 이상~29.9% 미만

23.4% 이상~26.7% 미만

20.2% 이상~23.4% 미만

17% 이상~20.2% 미만

표 2 상급종합병원 선정 평가항목별 등급 구간 및 배점

- 15 -

◯ 또한 단순진료질병군의 최소기준도 전체 입원환자의 21%에서 16% 이하로 강

화되었음.

◯ 나아가 의원중점 외래질병 52개(KCD코드로 평가) 환자 비율이 외래환자의

17% 이하여야 한다는 새로운 기준이 추가되었음.

바) 2015년 건강보험심사평가원 연구

◯ 건강보험심사평가원(연구책임자: 박춘선)은 KDRG ver 3.5 기반 청구자료를 이

용하여 입원환자자료를 구축함.

◯ 종별 분담률에 기초한 개선안을 기준으로 전문가가 검토하여 최적 질병군 분

류 대안 제시하고자 함.

― 대안 1

※ 상급종합병원 분율이 60%�이상인 ADRG는 전문진료질병군으로 분류※ 병의원 분율이 60%�이상인 ADRG는 단순진료질병군으로 분류※ 나머지 ADRG는 일반진료질병군으로 분류※ 위 기준 적용과정에서 변경되는 모든 항목데 대해 전문가 검토

― 대안 2

※ 상급종합병원 분율이 60%�이상인 ADRG는 전문진료질병군으로 분류※ 300병상 초과 종합병원(상급종합병원 포함)� 분율 80%� 이상인 ADRG� 는 전문진

료질병군으로 분류※ 병의원 분율이 60%�이상인 ADRG는 단순진료질병군으로 분류※ 나머지 ADRG는 일반진료질병군으로 분류※ 위 기준 적용과정에서 변경되는 모든 항목에 대해 전문가 검토

◯ 새로운 질병군 분류에 따른 질병군별 환자 구성비 기준산출방법은 그림 2과

같음.

- 16 -

그림 2 2015년 건강보험심사평가원 연구

사) 3기(2018-2020) 상급종합병원 선정 평가

◯ 3기 상급종합병원 선정 평가에서는 전문진료질병군의 최소기준이 17%에서

21%로 변경되었으며, 21%에서 35% 사이에 6-10점의 점수를 부여하였음.

◯ 또한 일부 전문의학회의 요청을 받아들여서 질병군 분류를 수정하였음.

― 유방 악성종양제거술과 유방재건술 동시수술이면서 분류 질병군 번호가

J091, J092, J093의 경우 질병의 종류를 일반에서 전문으로 보정함. (‘17년

평가 시만 적용)

― 정형외과 49개 복잡수술에 해당하는 수술을 받은 환자 중 질병의 종류가 일

반 또는 단순인 경우 전문으로 보정함. (‘17년 평가 시만 적용)

아) 2017년 건강보험심사평가원 연구

◯ 2016년 KDRG ver 4.0으로 분류체계가 개정됨에 따라 기존의 KDRG 질병군 분

류 결과를 적용할 수 없게 되면서 건강보험심사평가원(연구책임자: 임지혜)에

- 17 -

서는 수정된 입원환자 KDRG 분류(안)을 제안하였음.

◯ 본 연구에서는 1) 환자분류체계 및 상급종합병원 지정 관련 문헌검토 및 2) 건

강보험청구자료를 분석하고, 3) 질병군 분류를 위한 전문가 조사를 실시하여

KDRG 분류 개선(안)을 제안하였음.

◯ 연구의 내용 및 방법에 따른 연구의 수행체계를 도식화하면 그림 3와 같음.

그림 3 2017년 건강보험심사평가원 연구

◯ 본 연구를 통해 AADRG 1,104개 중 전문진료질병군 415개(37.6%), 일반진료질

병군 570개(51.6%), 단순진료질병군 119개(10.8%)fh 최종 분류되었음.

◯ 최종 AADRG 분류를 적용한 MDC별 분포를 살펴보면, 전문진료질병군으로 분

류된 AADRG가 한 건도 없는 MDC는 MDC20(알콜, 약물남용), MDC22(화상),

MDC23(건강상태)의 3개로 확인됨.

3) 상급종합병원 환자구성상태 평가에 대한 한계점 (의료계 지

적사항)

◯ 환자구성상태 평가 단위의 문제

◯ 현재 상급종합병원 환자구성상태의 평가단위는 KDRG의 ADRG임.

※ KDRG 총 6자리 중 4번째 자리까지는 질병군 범주를 나타내는 ADRG 분류

- 18 -

번호를 의미하며, 5번째 자리는 연령을 반영한 AADRG, 6번째 자리는 중

증도를 반영한 RDRG를 의미함.

― 하나의 ADRG에는 중증도가 다른 다양한 질환이나 시술이 포함되어 있어 의

료계에서는 더욱 세분화된 평가단위의 필요성을 제기해왔음.

― 또한 ADRG는 환자의 중증도와 관련된 연령이나 동반질환에 따라 평가단위

를 세분화하지 않았기 때문에 이것에 대한 문제점을 의료계에서는 지적해왔

음.

― 나아가 치료목적이 같은 동일 질환자라고 하더라도 진료방법에 따라 서로 다

른 질병군으로 분류되어 전문진료질병군 분류가 달라질 수 있음

※ KDRG의 분류 원리와 진료유형 구분의 문제

※ 그림 4와 같이 DRG분류 원리상 외과계 질병군을 우선하다 보니 중증 질환자라고 하더라도 외과계로 분류되는 단순 수술처치를 받은 경우 일반이나 단순진료질병군으로 분류되는 문제점을 가지고 있음.

※ 외과계 질병군 내에서도 여러 개의 수술을 받은 경우 진료비에 따라 결정되는 외과적 우선순위에 따라 진료비가 높은 질병군으로 분류되다 보니,�전문 수술을 받더라도 외과적 우선순위가 높은 다른 일반 수술을 동시에 받는 경우 전문진료질병군이 아니라 일반진료질병군으로 분류되는 경우가 발생함.

그림 4 DRG분류 과정

※ MDC� :� Major� Diagnostic� Category.� Body� System에 따라 나뉘어져 있으며 KDRG에서 23개의 MDC가 있음.� ADRG� :� Adjacent� DRG

◯ 진료유형(전문/일반/단순) 구분의 문제

― 일반진료질병군이나 단순진료질병군에서도 상급종합병원의 역할이 있을 수

- 19 -

있음.

― 권역외상센터 이용과 같은 중증도와 직접 관련된 부가적 정보를 전문진료질

병군 분류에 이용하는 것이 필요함.

◯ 진료과 간 형평성의 문제

― 전문진료질병군 비율이 진료과별로 큰 편차를 보이고 있음. 예를 들어 혈액

종양내과나 순환기내과는 전문진료질병군 비율이 70-90%나 되지만, 정형외

과, 신경과, 산부인과 등은 10-20%에 불과한 실정임.

― 따라서 진료과 간의 형평성을 고려하는 것이 필요함.

2. 환자구성상태 평가 개선방향

1) 평가 단위 문제의 개선 방향

◯ 기존 KDRG ver 3.5 대신 의료계의 의견을 반영하여 DRG를 세분화한 KDRG

ver 4.2를 사용함.

― 하나의 질병군 내에 중증도가 다양한 환자가 섞여 있을 경우 환자분류체계

담당부서에 세분화를 건의하여 진행하는 것이 필요함.

◯ 기타 질병군과 같이 성격상 다양한 수술이나 질환이 혼재하는 질병군은 평가

대상에서 제외함.

◯ ADRG 대신 연령을 반영한 AADRG(Aged Adjacent DRG)를 평가 단위로 사용

하여 연령을 고려한 평가가 이루어질 수 있게 함.

◯ KDRG의 합병증 및 동반상병분류를 진료유형 구분에 활용하는 방법을 검토함.

― 합병증 및 동반상병 분류에 사용되는 기타진단의 정확도가 낮아 이에 대한

개선이 우선 필요함.

◯ 입원환자를 하나의 그룹으로 분류하는 KDRG를 그대로 사용하는 대신, 질병과

행위를 각각 분류하는 방식을 사용함.

― 질병코드를 이용한 그룹핑은 KDRG의 MADRG(Medical ADRG)를 기본으로 활

용함.

― 의료행위를 이용한 시술 그룹핑은 일차적으로는 KDRG의 Surgical ADRG와

Medical Procedure ADRG를 활용함.

- 20 -

◯ 한 환자가 1개의 질병그룹과 1개 이상의 시술그룹으로 분류될 수 있도록 하

고, 각각의 진료유형을 평가하는 방식을 사용함.

― 이러한 방식을 사용하면 KDRG의 분류 원리 때문에 진료유형 구분의 일관성

이 없어지는 문제를 해결하는 것이 가능함.

2) 진료유형 구분 문제 개선 방향

◯ 그림 5와 같이 기존의 A, B, C 3단계 분류에서 연속적 점수제로 변경함.

― 상급종합병원에 적합한 질병군일수록 점수가 높고, 일/이차 의료기관에 적합

한 질병군일수록 점수가 낮게 설계함.

― 이러한 방식을 통해서 일반진료질병군 및 단순진료질병군 질환에서도 상급종

합병원의 역할을 명시할 수 있음.

◯ 그림 4와 같이 중환자실 이용, 외상센터 이용 등 환자의 중증도를 나타내는

부가적 정보를 이용해서 진료유형점수를 조정할 수 있는 기전을 확보함.

그림 5 환자 Grouping과 진료유형 구분 개선

- 21 -

3) 진료과 간 형평성 문제 개선 방향

◯ 진료과 간 전문질료질병군의 비중이 다른 것은 진료유형을 전문과 비전문으로

구분하는 All or None 방식의 평가와 관련이 있음.

◯ 일반진료질병군이나 단순진료질병군에서도 상급종합병원의 역할을 일정 부분

인정할 수 있는 점수제 방식의 평가는 진료과 간 형평성 문제를 해결할 수 있

음.

― 진료과 별로 환자의 특성이 달라 진료유형점수에는 차이가 날 수 있음.

― 하지만 진료유형점수가 높은 진료과는 관련 질병군의 환자수가 적어서, 전문

진료 환자수(해당 진료과 환자수 * 진료유형점수)는 진료유형점수는 낮지만

환자수가 많은 진료과와 차이가 나지 않을 수 있음.

- 22 -

3. 1차 조사: 전문가 의견조사 기반 MDC별 표준점수 도출

1) 환자구성상태 재평가를 위한 전문가 의견조사

가) 환자구성상태 평가 과정

◯ 환자구성상태 평가 연구는 1) 환자 그룹핑, 2) 환자그룹별 진료유형 구분, 3)

상급종합병원 평가기준 설정의 순서로 진행되었음.

◯ 환자 그룹핑은 표 3과 같이 기존의 1) KDRG의 ADRG 이용, 2) 환자를 하나의

그룹으로만 분류, 3) 입원환자만 평가한다는 문제점을 개선하여 1) KDRG의

AADRG 이용, 2) 환자를 시술그룹(외과계 AADRG)과 질병그룹(내과계 AADRG)

으로 각각 분류, 3) 입원환자뿐만 아니라 외래환자도 평가하였음.

◯ 또한 환자그룹별 진료유형 구분은 기존의 전문(A), 일반(B), 단순(C)로 3단계

분류를 0에서 100까지 연속적인 점수 형태로 분류할 수 있도록 하였음.

◯ 나아가 상급종합병원 평가기준은 환자당 평균 진료유형점수를 이용해서 평가

기준을 설정할 예정임. (현재는 전문진료질병군 21% 이상, 단순진료질병군

16% 이하의 기준임.)

나) 진료유형점수 개선 방향

◯ 외과계 그룹과 내과계 그룹을 각각 삼차(상급종합병원) 진료유형과 일∙이차(단

과병의원∙종합병원) 진료유형으로 구분하여 그림 6과 같이 1부터 100까지의

과정 기존방법 개선안

환자 그룹핑‧ KDRG의 ADRG 이용‧ 환자를 하나의 그룹으로만 분류‧ 입원환자만 평가

‧ KDRG의 AADRG 이용‧ 환자를 시술그룹(외과계 AADRG)과 질병그룹(내과계 AADRG)으로 각각 분류‧ 입원환자뿐만 아니라 외래환자도 평가

환자그룹별 진료유형 구분

‧ 전문(A), 일반(B), 단순(C)로 3단계 분류

‧ 0 에서 100 까지 연속적인 점수 형태로 분류

상급종합병원 평가기준 설정

‧ 전문진료질병군 21% 이상,단순진료질병군 16% 이하

‧ 환자당 평균 진료유형점수를 이용해서 평가기준 설정

표 3 환자구성상태 평가 과정

- 23 -

연속적인 점수로 표현할 수 있도록 하였음.

그림 6 진료유형에 따른 0부터 100까지의 연속점수 개념

◯ 각각의 진료유형에 대한 정의는 다음과 같음.

― 일차(단과병의원) 진료유형 : 간단한 질병, 간단한 수술처치

― 이차(종합병원)진료유형 : 전문의 진료가 필요한 질병, 일반적 입원, 수술진료

― 삼차(상급종합병원) 진료유형 : 분과전문의의 진료가 필요한 희귀난치 질환,

고도 중증질환, 특수 시설‧장비가 필요한 수술처치

2) 진료유형점수 결정 방법

◯ 청구지급자료를 이용하여 상급종합병원 비중을 산출

― 한 환자를 하나의 질병군(ADRG)으로 분류하여 비중을 계산하였던 과거와는

달리 한 환자를 질병그룹과 시술그룹으로 각각 분류하여 비중을 평가함.

― 상급종합병원 비중이 클수록 진료유형점수가 높음.

◯ 전문가 의견 조사방법

― 과거에는 전문가 의견에 따라 직접 전문진료질병군(A 그룹 질병군)와 단순진

료질병군(C 그룹 질병군)을 구분하였음.

― 하지만 본 연구에서는 진료유형점수를 직접 물어보는 방식이 아니라 두 질병

군을 주고 상급종합병원 적합성을 쌍대비교를 통해 물어보는 방식을 취함.

― AHP(Analytical Hierarchy Process) 기법을 이용해 쌍대비교 결과를 진료유형

점수로 변환함.

◯ 전문가 의견 조사원칙

― 과거에는 ADRG를 사용하였지만 금번 전문가 의견조사에서는 연령 구분을

고려한 AADRG를 이용함.

― 외과계 AADRG와 내과계 AADRG들을 분리하여 쌍대비교를 진행함.

― 입원환자(외과계, 내과계)와 외래환자(내과계)를 분리하여 전문가 의견을 조사

- 24 -

함.

― 각 MDC별로 관련 진료과를 선정하여 조사를 진행함. (하나 이상의 진료과가

관련된 경우 조사 분량을 적절하게 분담시킴.)

― 한 MDC내에 비교해야 할 AADRG 개수가 많은 경우 2단계로 나누어서 조사

함.

※ 1단계 :� 10개 내외의 유사한 AADRG를 묶어서 그룹을 만든 다음 해당 그룹만을 대상으로 쌍대비교를 진행함.

※ 2단계 :� 각 그룹에서 빈도 등을 고려해서 대표 AADRG선정한 다음,� 대표 AADRG간 쌍대비교를 진행함.

◯ 전문가 의견 조사를 위한 MDC별 진료과 선정

― 총 25개 MDC의 진료과를 표 4와 같이 구분함.

― 하나의 MDC에 1~4개의 진료과가 배정됨.

MDC MDC명칭 진료과1 진료과2 진료과3 진료과4

1 신경계의 질환 및 장애 신경외과 신경과 　 　

2 눈의 질환 및 장애 안과 　 　 　

3 이비인후, 구강의 질환과 장애 이비인후과 치과 　 　

4 호흡기계의 질환 및 장애 흉부외과 호흡기내과 알레르기내과 　

5 순환기계의 질환 및 장애 흉부외과 순환기내과 　 　

6 소화기계의 질환 및 장애 일반외과 소화기내과 　 　

7 간담도계 및 췌장의 질환 및 장애 일반외과 소화기내과 　 　

8 근골격계 및 결합조직의 질환 및 장애 정형외과 류마티스내과 　 　

9 피부, 피하조직, 유방의 질환 및 장애 일반외과 성형외과 피부과 　

10 내분비, 영양, 대사성 질환 및 장애 내분비내과 정형외과 신경외과 일반외과

11 신장 및 비뇨기계의 질환 및 장애 비뇨기과 신장내과 　 　

12 남성 생식기계의 질환 및 장애 비뇨기과 　 　 　

13 여성 생식기계의 질환 및 장애 산부인과 　 　 　

14 임신, 출산, 산욕 산부인과 　 　 　

표 4 MDC별 진료과 구분

- 25 -

◯ 2단계 조사 개요

― MDC에서 AADRG의 개수가 많을 경우, 소그룹으로 분류 후 소그룹 내, 소그

룹 간 조사를 2단계에 걸쳐 진행하였음.

― 예를 들어, MDC 1(신경계의 질환 및 장애)에는 총 153개의 AADRG가 존재하

며, 각각의 쌍대를 비교할 경우 쌍대가 많아 답변이 어렵고 일관성도 유지되

기 어려움.

― 따라서 MDC 1의 소그룹을 분류하고 소그룹 내 조사를 먼저 진행하고, 소그

룹의 대표 AADRG를 가지고 소그룹 간 조사를 실시하는 방법을 취하였음.

※ 소그룹의 대표 AADRG의 경우는 소그룹 내의 상급종합병원 비중이 가장

높은 AADRG를 기준으로 하였음.

― 그림 7의 경우 MDC 1의 다양한 소그룹 중 개두술 그룹과 척추수술 그룹을

2단계 조사하는 방법을 나타내고 있음.

※ 개두술 그룹은 총 14개의 AADRG로 구성되며,� 척추수술 그룹은 총 12개의 AADRG로 구성됨.

MDC MDC명칭 진료과1 진료과2 진료과3 진료과4

15 신생아 소아과 　 　 　

16 혈구 및 조혈기관의 질환과 면역장애 일반외과 혈액내과

17 신생물 질환(혈액 및 고형암) 종양내과 혈액내과

18-1 전염성 및 기생충 질환(HIV 감염) 감염내과

18-2 전염성 및 기생충 질환 감염내과

19 정신 질환 및 장애 정신과

20알코올/약물남용 및 알코올/약물로 안한 기질적 정신 장애

정신과

21-1 다발성 외상 정형외과 일반외과 신경외과

21-2 손상, 중독, 약물의 독성작용 정형외과 성형외과 알레르기내과

23 화상 일반외과 성형외과

23건강 상태 및 보건의료서비스 이용에 영향을 미치는 요소

가정의학과 재활의학과

- 26 -

※ 먼저 개두술 그룹은 그룹 내 14개의 AADRG를 쌍대비교하고 척추수술 그룹도 그룹 내 12개의 AADRG를 쌍대비교를 통하여 쌍비교행렬을 만들고 고유벡터법에 의한 AADRG�각각의 점수를 도출함.

※ 마찬가지로 MDC� 1의 다른 소그룹도 개두술이나 척추수술 그룹과 마찬가지로 그룹 내 쌍대비교를 실시한 후 쌍비교행렬을 만들고 고유벡터법에 의한 AADRG�각각의 점수를 도출함.�

※ 그리고 개두술 그룹의 대표 AADRG인 B1410�천두술(경막하 또는 경막외)과 척추수술 그룹의 대표 AADRG인 B1730(척추후궁절제술 및 추간판제거술(척수병증 동반))과 같이 각 소그룹의 대표 AADRG를 뽑아서 소그룹 간 쌍대비교를 실시한 후 마찬가지고 쌍비교행렬을 만들고 고유벡터법에 의한 AADRG� 각각의 점수를 도출함.�

※ 소그룹 간 쌍대비교를 통해 도출된 각각의 대표 AADRG의 점수는 소그룹 별 가중치로써 각각의 소그룹 내 비교를 통해 도출된 점수에 곱해줌.

그림 7 2단계 조사예시(MDC 1의 개수술과 척추수술 소그룹)

3) 전문가 의견 조사를 위한 웹조사지 구축

◯ 전문가 의견 조사 기획 단계에서 조사의 신뢰성을 확보하기 위한 인원을 추계

하여 본 결과, 26개 학회의 600여 명의 인원에 대한 대규모 조사를 실시하여

야 했음.

- 27 -

◯ 이와 같이 대규모 전문가 의견 조사를 위하여 연구진에서는 웹조사지를 구축

하고 의견을 받기로 하였음.

◯ 웹조사지의 구축은 ㈜FS의 업무위탁으로 진행되었으며, 1) 웹조사지 기획안 작

성, 2) 웹조사를 위한 DB 구축, 3) 전문의학회로부터의 전문가 확보가 병행하

여 진행되었음.

※ 웹조사지 구축 경과는 다음과 같음.

― 2018. 8. 22: 연구진-㈜FS와 웹조사지 구축을 위한 1차 회의를 전달하고 웹조

사지 기획초안을 전달함.

― 2018. 9. 3: 연구진-㈜FS와 웹조사지 구축 계약을 진행함.

― 2018. 9. 10: 연구진 회의를 통해 도출된 웹조사지 구성 기획 관련 1차 수정

안을 ㈜FS 전달함.

― 2018. 9. 12: 웹조사지 관련 DB 형태 초안을 ㈜FS에 전달 (웹조사지 관련 DB

는 1) 질병군 쌍대 DB, 2) 질병군별 상급종합병원 비중 DB, 3) 질병군별

KDRG ver4.2 진단 및 시술코드 DB, 4) 질병군 쌍대와 전문가 매칭 DB로 나

누어서 진행함. 질병군 쌍대 DB를 해당일에 ㈜FS에 전달함.)

― 2018. 9. 21: 질병군별 상급종합병원 비중 DB와 KDRG ver 4.2 질병 및 시술

코드 DB를 ㈜FS에 전달함.

― 2018. 10. 10: 연구진 회의를 통해 도출된 웹조사지 관련 2차 수정안을 ㈜ FS

전달함.

― 2018. 10. 26: 연구진회의를 통해 도출된 웹조사지 관련 최종 수정안을 ㈜FS

전달함.

― 2018. 10. 30: 예비조사를 위한 질병군 쌍대와 전문가 매칭 DB를 ㈜FS에 전

달함.

― 2018. 11. 14: 예비조사 의견수렴을 통한 웹조사지 관련 수정안을 ㈜FS 전달

함.

― 2018. 11. 24: 본조사를 위한 질병군 쌍대와 전문가 매칭 DB를 ㈜FS에 전달

함.

◯ 웹조사지의 구성은 그림 8과 같음.

- 28 -

― 웹조사지는 로그인 화면, 시작 화면, 웹조사 안내 화면, 질병군 쌍대비교 화

면, 종료화면, 조사내용 전체 보기 화면으로 구성되어 있음.

― 질병군 쌍대비교 화면은 두 질병군의 삼차진료유형에 대한 상대적인 비교를

할 수 있도록 하였으며, 각각의 질병군에 대한 상급종합병원 비중과 KDRG

ver 4.2 상의 진단 및 시술코드 정보를 참고할 수 있도록 하였음.

그림 8 웹조사지의 구성 기획안

◯ 로그인 화면

― 웹조사지에 접속하기 위하여 연구진은 전문가들에게 웹조사지의 웹주소와 함

께 아이디와 비밀번호를 개인 이메일로 제공함.

― 전문가는 제공받은 웹조사지의 웹주소 링크를 클릭하면 그림 9과 같은 로그

인 화면을 볼 수 있음.

― 그림 8의 로그인 화면에 전문가 개인 이메일을 통해 부여받은 아이디와 비밀

번호를 기입하면 조사를 시작할 수 있음.

- 29 -

그림 9 웹조사지 로그인 화면

◯ 시작 화면

― 로그인 후, 그림 10과 같이 처음 조사를 시작하는 경우에는 “시작(신규)”

버튼을 눌러서 조사를 시작할 수 있도록 하였음.

― 또한 조사를 중단한 후 재시작하는 경우를 대비하여 “이전 답변에 이어서

작성”버튼을 생성하였음.

그림 10 웹조사지의 시작 화면

◯ 웹조사 안내 화면

― 시작 화면의 “시작(신규)”버튼을 누르면 그림 11과 같이 웹조사에 대한 목

적, 예시를 통한 조사방법 등을 설명하는 웹조사 안내 화면으로 이동함.

- 30 -

그림 11 웹조사지의 웹조사 안내 화면

◯ 질병군 쌍대비교 화면

― 웹조사 안내 화면 후에는 실제로 전문가 별로 할당된 조사를 시작하게 됨.

― 그림 12은 질병군 쌍대비교 화면의 예시로써, 해당 조사의 1) 입원/외래 여부

및 조사문구, 2) 질병군 쌍대 스케일미터. 3) 해당 쌍대조사에 대한 전문가의

의견을 기재할 수 있는 텍스트박스를 구성하였음.

그림 12 웹조사지의 질병군 쌍대비교 화면

― 그림 12에서 전문가가 B6020이 B6010보다 삼차(상급종합병원) 진료유형 적합

성이 1.5배 더 높다고 판단된다면 파란색 “1.5”에 스케일미터를 위치시킴.

― 반대로 B6010이 B6020보다 삼차(상급종합병원) 진료유형 적합성이 1.5배 더

- 31 -

높다고 판단된다면 빨간색 “1.5”에 스케일미터를 위치시킴.

― 만약 B6020와 B6010의 삼차(상급종합병원) 진료유형 적합성이 동일하다고 판

단된다면 검은색 “1”에 스케일미터를 위치시킴.

― 전문가가 선택한 스케일미터의 값은 스케일미터 위의 네모박스 안의 색깔과

숫자로 나타남.

― 초기값은 쌍대비교 대상인 두 AADRG의 상급종합병원 진료건수 비중 비를

반올림한 값(또는 소수점 첫째 자리까지 반영, 9 이상은 9로 제한)으로 설정

하여 조사자가 직관적으로 참고할 수 있도록 함.

― 만약 해당 조사 질병군에 대해서 전문가의 전문분야가 맞지 않거나 전문가의

판단이 어려운 경우 “의견없음” 란에 체크할 수 있도록 함.

― 또한 “기타의견” 텍스트박스를 만들어 해당 조사의 쌍대비교와 관련하여

전문가가 의견을 줄 수 있도록 함.

― 조사자가 해당 쌍대비교 조사를 마친 후 “완료＂버튼을 누르면 해당 조사결

과를 저장하고 다음 쌍대비교 조사로 넘어감.

― 조사자가 해당 쌍대비교 조사의 전 조사를 다시 보고 싶은 경우, “이전＂버

튼을 눌러서 볼 수 있도록 함.

― 만약 조사자의 사정상 웹조사를 몇 번에 걸쳐서 나누어 하거나, 조사 도중에

생길 수 있는 일 때문에 임시로 조사를 중지하고 다시 로그인하여 조사해야

하는 경우를 대비하여, 조사자가 “임시중지“ 버튼을 눌러서 그동안의 전체

조사내용을 저장하고 나갈 수 있도록 함. (다시 로그인 했을 때, 중지된 조사

부터 다시 시작함)

― 조사자가 “조사안내문보기” 버튼을 눌러서 조사방법에 대해 조사도중 언제

든 참고할 수 있도록 팝업창으로 웹조사 안내문을 볼 수 있게 함.

― 조사자가 “조사내용전체보기” 버튼을 눌러서 조사의 진행 정도나 이전에

기록한 조사내용을 확인할 수 있도록 함.

◯ 질병군 종별 진료건수 비중 화면 (예시)

― 질병군 종별 진료건수 비중 화면은 그림 12와 같으며, 질병군 쌍대 비교 아

래에 제시하여 전문가가 점수부여시 참고할 수 있도록 함.

― 질병군 종별 진료건수 비중은 건강보험심사평가원의 2014년부터 2017년까지

4년간의 입원환자표본데이터(NIS), 외래환자표본데이터(NPS)를 기반으로 분석

하였음.

- 32 -

― 질병군 쌍대로 제시되는 질병군에 대해 그림 13과 같이 각각 상급종합병원,

종합병원, 병원, 의원의 진료건수 비중을 막대그래프로 제시하였음.

― 또한 두 질병군의 상급종합병원 비중 비를 최종적으로 제시함으로써 전문가

들이 점수부여시 실제 질병군의 상급종합병원 진료건수를 참고할 수 있도록

하였음.

그림 13 질병군 진료건수 비중 화면

※ 상급종합병원 비중 관련 질병군별 통계 산출

― 상급종합병원의 비중에 대한 질병군별 통계를 산출하기 위하여 진료내역의

코드를 DRG 번호로 매핑해주는 분류프로그램인 DRG grouper를 사용함.

― 내과계 질병군에 대해서 다음과 같은 조건으로 DRG grouper를 사용하여 통

계를 산출함.

※ 입원 내과계 DRG의 경우,�입원 건의 진료내역을 그림 14와 같이 에피소드 별로 통합함.

※ 이후 입원과 외래의 진료내역에서 시술·검사코드를 삭제한 후 DRG� grouper를 시행함.

※ 이후 생성되는 DRG가 외과계일 경우,� 방사선·주사 코드를 삭제하고 다시 DRG�grouper를 시행하여 출력되는 내과계 AADRG를 ①번에서 생성된 AADRG와 취합함.

― 외과계 질병군에 대해 다음과 같은 조건으로 DRG grouper를 사용하여 통계

- 33 -

를 산출함.

※ 생성될 수 있는 모든 외과계 DRG를 출력하기 위해 그림 13과 같이 아래 세 방법으로 DRG� grouper를 시행한 후 모두 취합함.

① 모든 진료내역을 포함하여 DRG grouper를 시행함.

② 15개의 시술·검사코드 중 하나씩만 포함하여 15번의 DRG

grouper를 시행함.

③ 15개의 시술·검사코드 중 하나씩 제외하여 15번의 DRG grouper

를 시행함.

그림 14. 질병군별 통계 산출

― 내과계 질병군별 통계

※ 내과계 DRG� grouper를 시행한 후 생성되는 단계별 진료건수 가중치와 전체 진료건 대비 상급종합병원 진료 건이 차지하는 비중을 구함.

※ 최종적으로 생성된 내과계 DRG� 건수와 상급종합병원 진료건의 비중을 전문가 조사지의 통계자료로 사용함.

※ 진료건수 상위 10건에 대한 입원 내과계 질병군별 통계는 표 5와 같음.

AADRG AADRG명칭

전체정보를 이용한

DRG분류

DRG분류 후

보완하여 재분류

진료건수

가중치

상급종합

병원비중

진료건수

가중치

상급종합

병원비중

표 5 입원 내과계 질병군별 통계(진료건수 상위 10건)

- 34 -

※ 입원 내과계에서 초기 전체정보를 이용한 DRG분류와 보완작업을 거친 재분류 결과 그림 15와 같이 상급종합병원 비중의 양상이 유사했음.

※ C6302(기타 안질환)의 경우 전체정보를 이용한 DRG분류에서 상급종합병원 비중은 38.9%(15,284건/39,245건)이었으나 재분류 시에는 질병군 건수가 증가하여 상급종합병원 비중은 10.9%(229,057건/2,110,731건)으로 감소함.

※ 반면 K7100(갑상선의 악성종양)은 초기 분류시의 상급종합병원 비중이 31.7%(11,523건/36,376건)이었으나 재분류 시 58.9%(83,668건/142,144건)으로 증가함.

AADRG AADRG명칭

전체정보를 이용한

DRG분류

DRG분류 후

보완하여 재분류

진료건수

가중치

상급종합

병원비중

진료건수

가중치

상급종합

병원비중

I6821비외과적 경부 및 척추 상태(통증관리 및 척수조영상 미실시), 연령 0-64세

1,618,865 2.4% 1,893,999 4.5%

I7502견부, 상지, 주관절, 슬부, 하지 및 족관절의 손상, 연령 >17세

751,433 2.8% 1,529,196 5.0%

G6712 장관염, 연령 18-64 692,573 9.9% 760,271 9.7%

E6240 소아의 바이러스 폐렴 619,555 10.2% 620,970 10.4%

G6711 장관염, 연령 0-17 609,273 13.8% 612,766 13.8%

D7900 인두염 및 편도염 554,664 8.3% 714,944 13.7%

D6400 평형장애 536,052 21.3% 537,698 21.3%

I6811비외과적 경부 및 척추 상태(통증관리 및 척수조영상 실시), 연령 0-64세

508,130 2.7% 554,307 2.9%

G6020 소화기 악성종양(화학요법을 받은 경우) 456,154 67.5% 470,446 67.3%

U6101 조현병 및 망상 장애, 연령 0-64 422,016 3.7% 423,177 3.7%

B6840 허혈 뇌졸중 및 기타 비출혈성 뇌졸중 403,035 27.0% 422,227 27.8%

- 35 -

그림 15. 입원 내과계 DRG 초기분류-재분류 간 상급종합병원 비중 비교

― 외과계 질병군별 통계

※ 외과계 DRG� grouper를 시행한 후 생성되는 진료건수 가중치와 전체 진료건 대비 상급종합병원 진료건이 차지하는 비중을 구함.

※ 생성된 ①,� ②,� ③번의 결과를 취합하여 환자별로 생성되는 여러 개의 외과계 AADRG에서 중복된 건을 제외한 후 통계자료로 사용함.

※ 진료건수 상위 10건에 대한 입원 외과계 질병군별 통계는 표 6과 같음.

AADRG AADRG명칭

모든정보를 포함한

DRG 태깅

DRG 태깅 후

보완하여 재태깅

진료건수

가중치

상급종합

병원비중

진료건수

가중치

상급종합

병원비중

C0720 위전절제술 1,881,981 6.1% 1,943,187 7.1%

G2710 주요 치핵 수술 613,196 0.7% 641,788 0.7%

F5030 진단적 관상동맥 조영술 384,332 42.3% 522,090 43.4%

G5211 결장경 시술, 연령 0-64세 415,909 18.0% 451,970 19.9%

O0410 일반 질식분만(초산) 436,983 4.0% 437,822 4.0%

I2200 체내고정장치 제거술 345,170 12.5% 397,654 12.7%

표 6 입원 외과계 질병군별 통계(진료건수 상위 10건)

- 36 -

※

※ 입원 외과계에서도 초기 전체정보를 이용한 DRG분류와 보완작업을 거친 재분류 결과 그림 16과 같이 상급종합병원 비중의 양상이 유사함.

※ C1020(기타 단순 안구내 수술)의 경우,�전체정보를 이용한 DRG분류에서 상급종합병원 비중이 66.1%(2,354건/3,561건)이었으나 재분류 시 3.9%(6,469건/167,674

건)로 감소함.

※ 반면 F2130(심박조율기 제거 및 전환술)의 경우 초기 분류시 상급종합병원 비중이 45.5%(77건/169건)이었으나 재분류 시 58.9%(400건/585건)으로 증가함.

※ 이처럼 초기 DRG분류시 건수가 매우 적거나 재분류 시에 진료건수가 상당히 증가하는 경우 상급종합병원 비중의 변화를 보이나 제한적이었음.

그림 16. 입원 외과계 DRG 초기분류-재분류 간 상급종합병원 비중 비교

AADRG AADRG명칭

모든정보를 포함한

DRG 태깅

DRG 태깅 후

보완하여 재태깅

진료건수

가중치

상급종합

병원비중

진료건수

가중치

상급종합

병원비중

O0110 일반 제왕절개분만(단태아) 336,524 5.2% 369,070 5.2%

O0510 일반 질식분만(경산) 355,408 3.1% 356,093 3.1%

I1840 기타 견부 수술 335,510 7.7% 339,849 7.6%

I0830 추간판제거술(척수병증 동반) 236,411 8.7% 324,264 12.8%

- 37 -

◯ 질병군 관련 진단 및 시술 코드 화면 (예시)

― KDRG ver 4.2를 사용하여 질병군 관련 진단 및 시술코드를 전문가가 참고하

여 질병군의 쌍대비교를 통한 점수를 부여할 수 있도록 하였음.

― 질병군 관련 진단 및 시술코드 화면은 그림 17과 같으며, 질병군 종별 진료

건수 비중 화면과 마찬가지로 질병군 쌍대비교 화면 아래에 제시하여 전문가

가 점수 부여시 참고할 수 있도록 하였음.

― 질병군 관련 진단 및 시술코드 화면에서는 쌍대로 제시되는 질병군에 대해

그림 17과 같이 규정과 각각의 진단 및 시술 코드와 영문명칭을 제시하고 있

음.

― 해당 질병군의 진단 및 시술 코드와 영문명칭이 많은 경우 스크롤바를 이용

하여 참고할 수 있게 하였음.

그림 17 웹조사지 질병군 관련 진단 및 시술코드 화면

◯ 종료 화면

― 조사자에게 웹조사가 종료되었음을 알려주고, 그림 18과 같이 조사내용전체

보기 화면을 통하여 조사자가 진행되어 온 조사내용을 검토하고 수정할 수

있도록 하였음.

― 조사내용전체보기 화면에서 질병군 쌍대 옆에 있는“수정”버튼을 누르면,

기존에 전문가가 부여한 질병군 쌍대의 삼차진료유형점수를 수정할 수 있도

록 하였음.

― 조사자가 조사내용을 검토 후, “최종제출” 버튼을 누르면 조사가 종료되도

록 하였음.

- 38 -

그림 18 웹조사지 조사내용전체보기 화면

4) 진료유형점수화를 위한 전문가 의견 예비조사

◯ 전문가 의견 예비조사 개요

― 전문가 의견 예비조사는 본조사 전에 조사자가 구축된 웹조사지를 선(先)이

용함으로써 1) 사용의 용이성을 테스트하고, 2) 질병군 진료유형점수화를 위

한 학회차원의 의견수렴을 목적으로 시행하였음.

― 조사대상은 총 25개 MDC의 진료과와 관련있는 26개 학회를 기준으로 학회

추천 전문가 1인을 대상으로 하였음.

― 실질적으로 2018. 10. 31까지 학회회신을 통해 취합된 예비조사 인원 20명을

대상으로 진행되었음.

― 전문가 의견 예비조사는 예비조사 안내문, 웹조사지 링크와 아이디, 비밀번호

를 이메일을 통해 송부하고 사용성/개선점 및 학회의견에 대한 회신을 요청

하는 방식으로 2018. 11. 2부터 11. 9까지 진행되었음.

◯ 예비조사를 통한 전문가 의견 수렴

― 먼저 예비조사에 참여한 전문가들께서 웹조사지 사용성에 대하여 다음과 같

은 의견을 제시하였고 해당의견을 반영하여 웹조사지를 수정하였음. (부록 1

참고)

※ 입원과 외래에 대한 질문 항목을 명확히 드러나게 웹조사지에 표기해 주는 것이 필요함.

- 39 -

※ 조사에서 조사자가 판단하기 어렵거나 모르는 질병군에 대해서 “모르겠음”이나 “통과”�같은 결과를 입력하는 부분이 필요함.

※ 질병군 쌍대비교에 대한 의견을 제시할 수 있도록하는 기능을 웹조사지에 구현해주는 것이 필요함.�

※ 기능상의 오류나 버튼의 간격 등을 수정해 주어야 함.�

― 또한 예비조사에 참여한 전문가들께서 다음과 같은 학회차원의 질병군 진료

유형점수화를 위한 의견을 제시하였고 연구진에서 해당학회 또는 전문가들과

교신하였음. (부록 1 참고)

※ 두 질병군의 상급종합병원 비중이 비슷하더라도 병의원 비중이 높아지는 질병군이 존재할 경우 삼차진료유형의 적합성에 차이가 존재하므로 조사자가 고려하여 점수를 줄 수 있는 방안의 마련이 필요함.� →� (답변)�전문가 의견 조사는 그러한 사항들을 전부 고려하여 점수를 부여하는 것으로 조사 시 고려하면 될 것으로 보인다는 의견을 전달하였음.�

※ 또한 질병군이 각각의 질환들을 세세히 반영하지 못하여 해당 조사 자체에 대한 의구심을 제기하였음.� →� (답변)�이에 대해 연구진에서는 해당 방법이 기존 방법에 대한 개선점을 가지고 있고 현재로써 다른 분류기준을 사용할 수 없기 때문에 최선의 방법이라는 의견을 전달하였음.�

※ 나아가 본 조사에서는 전문가의 전문영역과 답변해야 하는 질병군 쌍대가 일치하지 않을 가능성이 있기 때문에 이에 대한 대비가 필요하다는 의견을 주었음.�

→� (답변)� 웹조사지 사용성에서 나온 의견과 같이 “모르겠음”이나 “통과”� 같은 버튼을 만들어 전문영역이 아닌 항목에 대한 잘못된 선택을 통한 편의가 발생하지 않도록 조치하였음.�

※ 대한외과학회에서는 외과관련 질병군 전체를 대한외과학회 차원에서 검토하는 것이 필요하다는 의견을 주었음 →� (답변)�요청에 따라 학회에 외과관련 전체 질병군을 전달하였음.

※ 대한이비인후과에서는 이비인후과와 치과의 질병군 비교를 각각 조사할 수 있도록 조치하는 것이 필요하다는 의견을 주었음.� →� (답변)�조사가 MDC를 기준으로 하기 때문에 질병군을 임의로 분리할 수 없다는 의견을 전문가에게 유선을 통해 전달하였음.

※ 대한심장학회에서는 관련 질병군 쌍에 대해 삼차진료유형 적합성에 대한 판단이 어렵다는 의견을 주었음.� →� (답변)�조사를 위하여 참고할 수 있는 질병군 별 상급종합병원 비중에 대한 자료를 조사시 같이 제시할 것이고 이것을 고려하여 최대한 의견을 줄 것을 요청하였음.�

- 40 -

※ 기타로 조사에 응하는 전문가들에 대한 조사비 지급이 가능한지 궁금하다는 의견에는 금번 조사에 대한 조사비 지급은 할 수 없음을 각 학회에 공지하였음.�

5) 진료유형점수화를 위한 전문가 의견 본조사

◯ 전문가 의견 본조사 개요

― 2018. 11. 27부터 12. 24에 걸쳐 환자구성상태 재평가를 위한 진료점수유형

점수화 관련 전문가 의견 본조사가 시행되었음.

― 본조사 방식은 예비조사와 같이 1) 본조사 안내문, 2) 웹조사지 링크와 3) 아

이디, 비밀번호를 이메일을 통해 전문가들에게 송부하여 조사를 실시하였음.

― 본조사의 총조사 대상인원은 총 687명으로 총 26개 학회에서 추천한 전문가

를 대상으로 하였음.

※ 표 7과 같이 학회별로 조사문항의 개수가 달라 학회마다 조사에 필요한 전문가의 수를 다르게 요청하였음.�

※ 이에 대해 표 7에서와 같이 총 26개 학회에 총 765명의 전문가를 요청하였고,�

687명의 전문가 명단을 학회회신을 통하여 확보하였음.�

번호 진료과 참여대상학회학회별 요청전문가 수

학회별 회신전문가 수

1 가정의학과 대한가정의학회 15 13

2 감염내과 대한감염학회 15 15

3 내분비내과 대한내분비학회 15 18

4 류마티스내과 대한류마티스학회 15 15

5 비뇨기과 대한비뇨기과학회 45 46

6 산부인과 대한산부인과학회 30 22

7 성형외과 대한성형외과학회 30 30

8 소아과 대한소아과학회 30 25

9 소화기내과 대한소화기학회 45 16

10 순환기내과 대한심장학회 30 16

11 신경과 대한신경과학회 50 50

12 신경외과 대한신경외과학회 50 51

13 신장내과 대한신장학회 30 30

표 7 본조사를 위한 학회별 전문가 요청과 회신 인원수

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― 전문의학회를 통한 조사인원 모집에 대한 추진경과는 다음과 같음.

※ 2018.� 10.� 1:�진료유형점수화를 위한 해당 조사에 대해 대상이 되는 26개 학회(보험이사 등)를 대상으로 설명회를 개최함.�

※ 2018.� 10.� 9:� 26개 학회에 조사를 위한 전문가 추천 공문을 발송함.

※ 2018.� 10.� 15:� 26개 학회에 공문 수신에 대해 유선으로 확인함.�

※ 2018.� 10.� 9� ~� 11.� 26:�총 5차례 학회에 대해 이메일과 유선을 통하여 조사인원에 대한 회신을 요청하였고 26개 학회로부터 총 687명의 응답을 받았음.�

◯ 본조사 추진경과

― 2018. 11. 27: 본조사 시행에 대해 전체 조사대상 전문가들에게 메일을 발송

함.

― 2018. 11. 30: 26개 전문의학회에 본조사 발송을 알리고 협조를 요청함.

― 2018. 12. 11 ~ 12. 12: 조사참여가 미비하여, 1) 조사참여 메일을 재발송하고,

2) 미조사인원에 대해서는 휴대폰 문자발송을 시행함. 또한 3) 26개 전문학회

에 유선으로 연락하여 조사에 대한 협조를 재요청함.

― 조사마감을 2018. 12. 24까지 연기하기로 결정함. (기획상 본조사가 2018. 12.

번호 진료과 참여대상학회학회별 요청전문가 수

학회별 회신전문가 수

14 안과 대한안과학회 15 16

15 알레르기내과 대한천식알레르기학회 15 16

16 이비인후과 대한이비인후과학회 50 50

17 일반외과 대한외과학회 50 27

18 재활의학과 대한재활의학회 15 16

19 정신과 대한신경정신의학회 15 15

20 정형외과 대한정형외과학회 50 20

21 치과 대한치의학회 15 16

22 피부과 대한피부과학회 15 15

23 혈액종양내과 대한혈액학회 15 15

24 혈액종양내과 대한암학회 15 15

25 호흡기내과 대한결핵및호흡기학회 45 44

26 흉부외과 대한흉부외과학회 50 75

총인원 765 687

- 42 -

17일까지였으나 학회 및 전문가들의 요청에 의해 1주 연기하였음.)

◯ 본조사 최종 참여인원 및 참여율 집계

― 조사참여인원: 403명 (조사완료: 339명, 조사미완료: 64명)

― 조사참여율: 58.66% (조사완료인원만으로 집계시 49.34%)

― 본조사에 대한 학회별 참여현황은 표 8과 같음.

- 43 -

번호 진료과 참여대상학회

학회별

회신

전문가

수

본조사

참여

인원수

본조사

완료

인원수*

본조사

미완료

인원수**

본조사

불참

인원

1 가정의학과 대한가정의학회 13 10 6 4 3

2 감염내과 대한감염학회 15 7 6 1 8

3 내분비내과 대한내분비학회 18 13 13 0 5

4 류마티스내과 대한류마티스학회 15 13 11 2 2

5 비뇨기과 대한비뇨기과학회 46 26 22 4 20

6 산부인과 대한산부인과학회 22 11 11 0 11

7 성형외과 대한성형외과학회 30 10 7 3 20

8 소아과 대한소아과학회 25 19 16 3 6

9 소화기내과 대한소화기학회 16 12 11 1 4

10 순환기내과 대한심장학회 16 12 11 1 4

11 신경과 대한신경과학회 50 32 28 4 18

12 신경외과 대한신경외과학회 51 11 6 5 40

13 신장내과 대한신장학회 30 26 25 1 4

14 안과 대한안과학회 16 10 9 1 6

15 알레르기내과 대한천식알레르기학회 16 6 6 0 10

16 이비인후과 대한이비인후과학회 50 47 47 0 3

17 일반외과 대한외과학회 27 13 9 4 14

18 재활의학과 대한재활의학회 16 13 12 1 3

19 정신과 대한신경정신의학회 15 12 12 0 3

20 정형외과 대한정형외과학회 20 13 12 1 7

21 치과 대한치의학회 16 9 8 1 7

22 피부과 대한피부과학회 15 12 12 0 3

23 혈액종양내과 대한혈액학회 15 7 6 1 8

24 혈액종양내과 대한암학회 15 13 13 0 2

25 호흡기내과 대한결핵및호흡기학회 44 29 8 21 15

26 흉부외과 대한흉부외과학회 75 17 12 5 58

총인원 687 403 339 64 284

표 8 본조사 학회별 참여현황

*�조사 할당량에 모두 응답한 못한 경우**�조사 할당량에 모두 응답하지 못한 경우

- 44 -

◯ 본조사를 통한 전문가 의견 수렴 (부록 2 참고)

― 추후 MDC간 점수보정이 필요하다고 보여짐. → (답변) MDC간에는 해당

MDC의 의료기관 종별 비중을 이용해서 조정을 할 예정임. 진료과간 비교를

의견을 물어서 정하기는 어려워서 차선책으로 현재의 종별 비중을 이용하는

것임.

― 외래환자에 대해 입원환자와 동일하게 KDRG ver 4.2를 이용해 외래의 삼차

진료유형점수를 조사하는 것은 문제가 있음. → (답변) 대부분의 경우 외래에

서 KDRG가 KOPG보다 더 세분화되어 있어서 필요시 통합을 하면 될 것 같

음. 다만 만성폐색성폐질환의 경우 KOPG가 더 세분화가 되어 있어서 1차 조

사 후 필요하다면 KOPG에 따라 세분화를 해서 추가로 의견을 물어보는 것

이 필요함. KOPG를 이용해서 전면 재조사를 하는 것은 현재로는 어려워서

외래도 가능한 KDRG로 조사를 하고 향후 조정을 하는 방향을 고려해 주면

좋겠음. (추가적으로 의견을 주신 전문가에게 관련 학회 질병군 쌍대 배분

현황과 KOPG와 KDRG 비교파일을 송부함.)

― (대한신경정신과) 정신과와 관련 질병군의 비교를 하는 것이 의미가 없고, 별

도의 분류체계를 활용하고 있어서 조사 참여를 권유하지 않고 있음. → (답

변) 정신과의 경우 진단명만으로 분류하는 것이 설명력이 떨어진다는 것을

연구팀에서도 인지하고 있음. 또한 정신과 차원에서 별도의 분류체계를 개발

하고 있는 것으로 알고 있음. 하지만 추가적인 정보가 수집되지 않는 현재의

상황에서 새로운 분류체계를 바로 적용할 수 없는 것이 사실임. 따라서 현재

는 진단명만을 이용해서 평가할 수밖에 없기 때문에 진단명간 차이가 없다면

쌍대비교 값에 1을 주면 됨. 만약 조사에 참여하지 않는다면 현재의 종별 비

중을 차용할 수밖에 없어서 전문가의 의견과는 다른 결과가 도출되어 있어

가능하면 조사 참여를 부탁드림. 그리고 진단명 이외의 환자 특성 중 청구자

료에서 파악이 가능한 특성(응급실경우입원 등)을 이용해서 상급종합병원 점

수를 조정하는 것이 가능하기 때문에 이에 대해서 의견수렴회의 때 의견을

주면 반영을 검토하겠음.  ― (대한소아과학회) 언론의 노출과 이슈화된 문제들로 인해 신생아 관련 사항

들은 과하게 부각된 부분이 많고 그 외 다른 소아 관련한 부분들은 성인 기

준과 동일시되어 지나치게 등한시되어왔음. 소아에 대한 평가기준의 재고를

간절하게 부탁함. 12세 미만이 안된다면 6세 미만이라도 평가 기준의 차등이

반드시 필요함. → (답변) 본 조사에서는 KDRG ver 4.2를 사용하고 있으며

분류체계 자체를 바꿀 수는 없음. 이번 연구를 통해서 개선할 수는 없어도

- 45 -

이에 대한 의견을 주시면 분류체계 개선 등을 통해 장기적으로 반영할 수 있

는 기전을 찾아보겠음.

― (대한가정의학회) 조사문항이 재활의학과적인 요소들의 내용이라 가정의학과

에서 답변하는 것이 오히려 답변의 적절성이나 신뢰성에 문제가 될 수 있어

조사를 완료하지 않는 것이 나을듯함. → (답변) 하나의 MDC에 대해 필요한

경우 다양한 전문의학회에서 참여하고 있음. MDC23에 대해서 대한가정의학

회 뿐만 아니라 대한재활의학회에서도 참여하고 있으니 가정의학회의 고유

의견을 주시면 취합해서 점수에 반영하도록 하겠음.

― (대한흉부외과학회, 대한신경과학회) 질병군 점수 부여에서의 종합병원, 병의

원에 대한 고려나 질병군 쌍대 비교에 대한 어려움에 대한 애로사항을 전문

가들로부터 전달받음. → (답변) 본 조사가 상급종합병원에 대한 질병군의 적

합성 뿐만 아니라 종합병원이나 병의원에 대한 적합성까지고 고려해서 의견

을 수렴하도록 되어 있음. 그리고 전문가의 전문영역이 아니어서 판단이 어

려운 경우에는 “통과” 버튼을 이용하고, 두 질병군 사이의 삼차진료유형

적합성이 동일하다고 판단되는 것이 많다면 모두 1로 의견을 반영해 주시기

를 요청함.

― 또한 조사에 대해 할당된 질병군에 대해 대한치의학회의 문의가 있었음. →

(답변) 본 조사가 MDC별로 행해지기 때문에 조사의 틀을 바꾸기는 어렵고

추후 질병군 점수에 대한 검토에서 의견을 주면 최대한 의견을 반영할 수 있

도록 할 것임.

6) 전문가 의견조사에 기반한 MDC별 표준점수 도출

◯ 1단계: 쌍대비교를 통한 AADRG별 점수 도출 (AHP기법 이용)

― 전문가들이 부여한 입원-외과계, 입원-내와계, 외래 AADRG 쌍대비교 자료를

이용함.

― 이 때 하나의 AADRG 쌍대비교에 대하여 다수의 전문가들의 참여하였기 때

문에 각각의 AADRG 쌍대비교 점수들의 가중평균을 이용하여 하나의 점수로

통합함. (이때, 분석의 신뢰성을 위하여 2σ(표준편차)를 벗어나는 이상치는

제거하였음.)

― MDC내 AADRG 개수가 많을 경우, 소그룹별 쌍대를 구성함. 이때, 상급종합

병원 진료건수 비중이 가장 높은 소그룹 대표 AADRG를 뽑아서 소그룹 가충

치를 구하기 위한 대표 AADRG의 쌍대를 구성함.

- 46 -

― 가중평균을 통해서 도출된 점수를 쌍비교행렬로 구성함.

※ 예를 들어 (A)� AADRG와 (B)� AADRG� 의 가중평균 값이 3이었다면,� (A)� AADRG

가 (B)� AADRG보다 3배 더 삼차진료유형에 적합하다는 의미로써 표 9와 같이 쌍비교행렬의 1행 2열에 3을 기입함.

※ 표에서 음영부분이 쌍비교행렬임.�

― 쌍비교행렬을 역수행렬로 구성함.

※ ⋯,�이때,�

※ 예를 들어 표 10의 쌍비교행렬의 1행 2열에 3이 기입되었다면 역수행렬 구성에 의해 2행 1열에 1/3을 기입함.

※ 표에서 음영부분이 쌍비교행렬임.�

― 역수행렬로 구성된 쌍비교행렬의 고유벡터를 구함.

― 이 때의 AADRG의 고유벡터 값이 소그룹에서의 초기점수가 됨.

― 소그룹 대표 AADRG를 이용하여 상기의 동일한 절차를 거쳐 도출된 값을 소

그룹 가중치로 사용함.

― 도출된 소그룹 가중치를 소그룹 초기점수에 곱하여 최종점수를 도출함.

◯ 2단계: 각 MDC별로 최고점수를 100으로 하고 나머지 점수들을 이에 맞추어서

비례적으로 변환하여 표준점수를 만듦.

(A) (B) (C)

(A) 1 3

(B) 1/3 1

... 1

표 10 쌍비교행렬의 역수행렬 구성 예

(A) (B) (C)

(A) 1 3

(B) 1

... 1

표 9 쌍비교행렬의 예

- 47 -

― MDC별 AADRG 표준점수 = 100* AADRG 점수/최고 AADRG 점수

― 예를들어, 표 11과 같이 하나의 MDC에 B7710, B7720, B7731, B7732의 4가지

AADRG가 존재한다고 할 때, 각각의 초기점수를 28.3, 7.2, 9.1, 10.8이라고 한

다면 최고점수인 B7710을 기준으로 해당 MDC의 나머지 AADRG의 점수들을

표준화함.

― 따라서 B7710은 28.3점에서 100점으로, B7720은 7.2점에서 25.6점으로, B7731

은 9.1점에서 32.1점으로, B7732은 10.8점에서 38.1점으로 변환됨.

AADRG AADRG 명칭 초기 점수MDC 01

최고점수

MDC별

표준점수

B7710 뇌전증 지속상태 28.3 28.3 100

B7720 열성경련 7.2 　 25.6

B7731 기타 발작, 연령 0-17 9.1 　 32.1

B7732 기타 발작, 연령 >17 10.8 　 38.1

표 11 MDC별 표준점수 도출

- 48 -

4. 2차 조사: MDC별 표준점수에 대한 학회 의견 및 부가정보

조사

1) MDC별 표준점수에 대한 학회별 의견조사

◯ 조사결과를 각 전문의학회와 공유하여 의견을 수렴하고, 진료과별 가중치로

반영할 부가정보에 대한 의견을 수렴하기 위하여 전문의학회 그룹회의를 진행

함.

◯ 26개 학회를 대상으로 표 12와 같이 2019. 1. 22(화) ~ 1. 25(금) 4일동안 건강

보험심사평가원 서울사무소 8층 대회의실에서 진행하였음.

◯ 전문의학회 의견수렴을 위한 그룹회의를 통해 각 학회에 전달한 주요 요청사

항

― 각 AADRG의 MDC별 표준점수 타당성 검토를 요청함. 주로 점수가 뒤집히거

나 저평가된 질병군을 위주로 검토해달라고 요청함.

※ 연령 구분별 AADRG�점수의 타당성 검토를 요청함.�

※ 예를 들어,�표 13과 같이 입원 내과계 Q6202(응고 장애,�연령 >17)의 점수를 이용해 추정한 Q6201(응고 장애,�연령 0-17)의 점수가 타당한가에 대한 검토를 부탁함.

일시 대상 전문의학회

2019년 1월 22일(화) 19:00-21:00대한감염학회, 대한결핵및호흡기학회, 대한내분비학회, 대한류마티스학회,대한소화기학회, 대한신장학회, 대한심장학회, 대한재활의학회, 대한종양내과학회, 대한천식알레르기학회, 대한혈액학회 (총 11개 학회)

2019년 1월 23일(수) 19:00-21:00대한성형외과학회, 대한신경외과학회, 대한외과학회, 대한정형외과학회, 대한흉부외과학회 (총 5개 학회)

2019년 1월 24일(목) 19:00-21:00대한비뇨기과학회, 대한산부인과학회, 대한안과학회, 대한이비인후과학회,대한피부과학회 (총 5개 학회)

2019년 1월 25일(금) 19:00-21:00대한가정의학회, 대한소아과학회, 대한신경과학회, 대한신경정신의학회, 대한응급의학회 (총 5개 학회)

표 12 전문의학회 의견수렴을 위한 그룹회의 일시 및 대상 학회

- 49 -

그림 19 전문의학회 의견수렴을 위한 그룹회의 모습

※ 또한 기타 AADRG�점수의 타당성 검토를 각 학회에 요청함.� �

※ 예를 들어,� 표 13과 같이 입원 내과계 B6321(신경계 신생물(화학요법을 받은 경우),� 연령 0-17),� B6322(신경계 신생물(화학요법을 받은 경우),� 연령 >17)의 표준점수와 비교하여 B7710(뇌전증 지속상태)�점수가 더 높게 나왔는데 타당한 결론인지에 대한 검토를 부탁함.�

― 진료유형점수 조정에 사용할 수 있는 부가 정보에 대한 다음의 기준을 가지

고 제안해 주기를 요청함.

※ DRG로는 구분이 안 되는 정보여야 함.

※ 보험청구자료에서 확인이 가능해야 함.

AADRG AADRG 명칭 MDC별 표준점수

B7710 뇌전증 지속상태 100

B6321 신경계 신생물(화학요법을 받은 경우), 연령 0-17 91.7

B6322 신경계 신생물(화학요법을 받은 경우), 연령 >17 77.7

표 13 기타 AADGR 점수(입원 내과계 예시)

- 50 -

※ 가급적 환자의 상태를 나타내는 것이어야 하고(질병이나 입원 경로 등),�특정 치료서비스 이용 여부는 가급적 지양함.

― 부가정보에 따른 가산율 제안을 요청함.

※ 부가정보에 따라 진료유형점수를 얼마나 가산할 것인지에 대해서도 의견을 제출해 주어야 함.

※ 가산에 따라 증액된 점수는 빈도를 고려해서 해당 MDC의 다른 질병군에서 일률적으로 차감함.�즉 MDC별로 진료유형점수의 총합을 고정하여 운영함.

― 학회별로 표준점수에 대한 의견, 부가정보에 대한 의견을 회신 후, 그 점수를

가지고 연구진 점수를 만들고 학회에 다시 한번 전체 MDC 간 점수 조정을

하여 검토받을 예정임을 공지함.

◯ 전문의학회 의견수렴을 통한 주요 의견 (세부사항은 부록 3 참고)

― 1차 조사 및 조사검토에 대한 질의와 답변

※ 기존의 ABC�분류에 의한 평가와 본 조사를 통한 방법의 차이점을 설명해 주면 좋겠음.� →� (답변)� 기존의 ABC분류의 문제를 개선하고자 이번에 평가체계의 큰 틀을 변화시켜보는 것임.� 진료유형의 점수산정과 관련해서 실질적인 점수는 ABC와 차이가 크게 나지 않을 수 있음.� 하지만 기존의 조사에 대한 불만으로 제기되었던 1)� 분류체계에 대한 불만,� 2)� All� or� None의 평가에 대한 불만을 조금은 해소할 수 있을 것으로 보임.�장기적으로 보았을 때,�조금 더 정확하게 평가하고자 한다면 금번 조사와 같은 거시적 평가와 더불어 대표적인 질환에 대해서는 상세한 정보를 수집하여 평가하는 것도 필요해 보임.

※ 동일한 MDC�내에서 여러 학회가 답변할 경우,�조사에 참여한 전문가 수에 따른 불이익은 없는지에 대한 고려가 필요함.� (대한외과학회,� 대한소화기내과학회)� →�

(답변)�조사자 선정할 때 MDC�별 각 과의 비중을 고려하였음.�점수계산 시 진료과에 따른 차등을 두지는 않았음.

※ 입원/외래 건수와 상급종합병원비중 자료는 어떻게 구한 것인지 궁금함.� (대한비뇨기과학회)� →� (답변)� 건강보험심사평가원의 4년간 입원과 외래에 대한 표본자료를 기반으로 산출하였음.

※ AADRG의 단순/복잡 질병군 분류 자체가 불분명하여 질병군 비교에 의한 조사가 현실을 잘 반영하지 못함.�또한 불분명한 질병군을 비교한다는 것 자체가 잘못된 결과를 가져다 줄 수도 있음.� (대한비뇨기과학회,�대한산부인과학회,�대한소아과학회,� 대한신경과학회)� →� (답변)� 질병군 비교에 대한 한계점은 연구진에서도 인지하고 있음.� 하지만 본 연구에서는 연령고려,� 연속점수방법 등을 통해서 기존의 한계점들을 최소화시키고자 노력하였음.�현재의 방법으로 최선으로 보이

- 51 -

며 방법개선에 대한 구체적인 조언을 주시면 꼭 본 연구가 아니더라도 추후 연구에서 반영할 수 있도록 건강보험심사평가원에 건의하겠음.� �

※ 1차 조사를 통해 도출한 MDC별 표준점수 검토방법에 대해 보다 자세히 설명해 주는 안내 메일을 보내주면 좋을 것임.� (대한신경과학회,� 대한성형외과학회 등 다수학회)� →� (답변)�검토방법과 관련파일을 학회별로 이메일로 전달하여 검토받을 수 있도록 하겠음.� 그리고 질병군 표준점수가 상대적으로 이상한 경우와 연령별 질병군 표준점수에 대해 보다 자세히 검토해 주면 좋겠음.

― 입원내과계 질병군에서 외과계시술과 내과계시술을 구분해서 전달해주는 것

이 필요함. (대한결핵및호흡기학회, 대한심장학회 등) → (답변) 해당 학회에

구분파일을 전달하겠음 (2019. 1. 23. 전달).

― 중증도나 합병증 외에 연령, 응급실 내원 등 추가 부가정보를 현재 도출된

MDC별 표준점수에 가산하는 것이 필요함. (대한외과학회, 대한정형외과학회,

대한흉부외과학회, 대한산부인과학회, 대한소아과학회 등) → (답변) 학회에서

질병군에 따라 부가정보(가산률 포함)를 주시면 점수계산에 고려하겠음.

― MDC 간 조정계수가 진료유형점수계산에서 중요할 것으로 보이며 조정계수

를 고려한 최종점수를 또한 학회에 공개해 주는 것이 필요함. (대한결핵및호

흡기학회, 대한소화기내과학회) → (답변) 추후 학회의견이 수렴되고 스케일

조정에 의한 최종점수 초안이 나오면 학회에 다시 의견을 물어볼 예정임.

― MDC 23(재활치료)에 속한 질병군들이 상급종합병원에 전반적으로 맞지는 않

음. 하지만 상급종합병원에서 재활의학에 대한 필요도나 환자의 만족도가 증

가하고 있음. 상급종합병원 질평가 항목에서 재활의학 항목도 평가기준으로

고려해 주는 것이 필요함. (대한재활의학회) → (연구진 답변) 재활의학과나

정신과의 경우 연구진에서 해당사실을 인지하고 있으며, 추후 연구진 논의를

통해 평가항목에서 빼거나 다른 방안이 있다면 고려하도록 하겠음. (대한응

급의학회 보완답변) 재활의학과와 정신과의 경우, 2018년 말 연구보고서를

통해 KDRG ver 4.2 보다 나은 분류체계를 개발하였음. 일관성을 위해 우선

적으로 금번 연구에서는 KDRG ver 4.2 를 사용하지만 추후 개발된 분류체계

를 고려해 보는 것도 필요해 보임.

― 본 연구를 통해서 나온 점수가 상급종합병원 평가에 사용할 수 있는지에 대

해 몇몇 병원들을 대상으로 유효성을 검증하는 것이 필요함. (대한결핵및호

흡기학회) → (답변) 정책적용 전에는 반드시 필요하다는 점에 공감함. 하지

만 본 연구 후의 적용여부에 대한 결정은 부처에서 진행할 것이며 해당 답변

은 본 연구의 범위를 넘어서는 것으로 보임.

- 52 -

◯ MDC별 표준점수에 대한 학회별 의견조사를 시행함.

― 2018. 1. 26: 26개 학회에 전문의학회 그룹회의에서 공지한 의견수렴에 대한

요청 메일을 발송함.

※ 진료유형점수 결과 검토 및 부가정보에 대한 의견제시 방법을 지침파일과 같이 메일로 송부 (세부사항은 부록 4�참고)�

※ 조사결과 점수 검토와 관련된 파일은 필히 회신,� 점수산정에 참고해야 할 부가정보는 첨부파일을 참고하여 기술 후 회신해 주기를 각 전문의학회에 요청함.�

― 2018. 2. 25: 표 14와 같이 총 26개 학회 중 대한외과학회를 제외한 25개 학

회로부터 회신을 받음.

연번 학회명 의견회신여부 비고

1 대한감염학회 O

2 대한결핵및호흡기학회 O

3 대한내분비학회 O

4 대한류마티스학회 O

5 대한소화기학회 O

6 대한심장학회 O

7 대한신장학회 O

8 대한재활의학회 O

9 대한천식알레르기학회 O

10 대한혈액학회 O

11 대한성형외과학회 O

12 대한신경외과학회 O

13 대한외과학회 X

14 대한정형외과학회 O

15 대한흉부외과학회 O

16 대한비뇨기과학회 O

17 대한산부인과학회 O

18 대한안과학회 O

19 대한이비인후과학회 O

표 14 전문의학회 그룹회의 후 조치 및 회신 현황

- 53 -

연번 학회명 의견회신여부 비고

20 대한피부과학회 O

21 대한가정의학회 O

22 대한소아과학회 O

23 대한신경과학회 O

24 대한신경정신의학회 O

25 대한종양내과학회 O

26 대한치의학회 O

27 대한암학회 - 조사 참여는 안 했지만 그룹미팅을 진행한 학회

28 대한응급의학회 - 조사 참여는 안 했지만 그룹미팅을 진행한 학회

합계 25

- 54 -

2) 학회 의견수렴 후 점수 조정

◯ 학회 의견수렴 결과를 바탕으로 1차 조사를 통해 도출된 진료유형 표준점수를

조정함.

◯ 입원-외과계, 입원-내과계, 외래 각 MDC의 상급종합병원 비중값을 이용해서

MDC별 진료유형 표준점수를 동일한 척도로 통합함.

◯ 입원-외과계, 입원-내과계, 외래 각 MDC의 신생물 수술 및 질환 최고 질병군

하나만 100점으로 인정. (부위가 다를 경우 하나 이상 인정.)

◯ 일부 연령 구분 질병군의 경우 점수가 100점을 넘어가는 경우 100점으로 조정

함.

◯ 학회에서 제시한 의견을 그대로 수용하는 것을 원칙으로 함. 단, 질병군의 상

급종합병원 비중과 과도하게 차이가 나게 상향 조정하여 조정계수가 1 이하가

될 경우 상급종합병원 비중이나 표준점수를 이용해서 조정하기로 함.

― 예를 들어 표 15에서 M0100(남성 골반 수술), M0210(주요 전립선 적출술),

M0220(기타 전립선 적출술), M0300(기타 전립선 수술)의 상급종합병원 비중

은 각각 71.40%, 62.80%, 36.10%, 3.00%이며, M0100의 경우 M0210만큼 삼차

진료유형에 가까운 질병군으로 학회에서 의견을 주었고, 상급종합병원 비중

도 더 높았기 때문에 이에 의견을 받아들여 연구진 조정안을 학회에서 제시

한 점수와 동일하게 부여함.

― 하지만 M0220과 M0300의 경우, 상급종합병원 비중도 낮고 초기 MDC별 표준

점수와 학회에서 제시한 점수의 편차가 과도하게 차이가 나서 연구진 조정안

을 M0220의 경우는 상급종합병원 비중값을 M0300의 경우는 MDC별 표준점

수값을 부여함.

MDC보정

AADRG

보정

AADRG

명칭

입원

건수

상급종합

병원비중

MDC별

표준점수

표준점수

재검토

연구진조

정안

12 M0100 남성 골반 수술 269 71.4% 56.8 100 100

12 M0210주요 전립선 적출술

7,900 62.8% 100 100 100

표 15 학회의견을 반영한 연구점수 조정

- 55 -

◯ 하나의 MDC에 2개 이상의 학회가 표준점수에 대한 답변을 한 경우는 다음의

원칙으로 표준점수를 수정함.

― 입원-외과계, 입원-내과계, 외래의 각 MDC에서 주된 진료과와 관련된 학회

의 의견을 기본적으로 채택함.

― 하나의 MDC에서 주된 학회가 2개 이상인 경우 아래와 같이 조정함.

― 표준점수를 상향 조정하였을 경우

※ 표준점수가 상급종합병원 비중보다 작을 경우,� 최대 상급종합병원 비중까지만 표준점수를 올림.� (단,�연령 구분 질병군의 경우 학회 의견을 반영하여 조정)

※ 표준점수가 상급종합병원 비중보다 클 경우,�표준점수를 그대로 유지함.

※ 유사 질환이 있을 경우,� MDC별 표준점수의 비 혹은 학회 제시 점수의 비를 이용해서 유사 질환 점수 상향 조정함.

― 표준점수를 하향 조정하였을 경우에는 학회의 의견을 그대로 수용함.

― 예를 들어, 표 16에서 L0100(복막투석 도관 삽입술), L0210(주요 신장, 신우

및 요관 신생물 수술), L0220(기타 신장, 신우 및 요관 신생물 수술)에 대해,

L0100은 대한신장학회의 의견(표준점수 재검토 77점)을, L0210, L0220에 대해

서는 대한비뇨기과학회의 의견(표준점수 재검토 100점, 100점)을 수용하였음.

― 이 경우, L0100은 표준점수가 상급종합병원 비중보다 낮은 값이기 때문에 학

회의 의견으로 77점을 주었지만, 상급종합병원 비중 점수인 56.9점을 연구진

조정안으로 부여하였음.

― L0210의 경우, 표준점수가 상급종합병원 비중보다 높은 값이기 때문에 학회

의 의견인 100점을 연구진 조정안으로 부여하였음.

― 또한 L0210과 L0220은 유사 질환으로 MDC별 표준점수의 비(82.1: 77.4)를 이

용해서 L0220의 점수를 94.2점으로 상향 조정하였음.

MDC보정

AADRG

보정

AADRG

명칭

입원

건수

상급종합

병원비중

MDC별

표준점수

표준점수

재검토

연구진조

정안

12 M0220기타 전립선 적출술

41,945 36.1% 35.2 80 36.1

12 M0300기타 전립선 수술

1,285 3.0% 14.9 70 14.9

- 56 -

3) 상급종합병원 비중을 이용한 MDC별 스케일 조정방법 고안

◯ (방법1) 첫 번째 스케일 조정방법은 100점을 기준으로 조정하는 방

법임.

― MDC별 질병군의 상급종합병원 비중과 건수 곱의 총합과 학회 의

견수렴을 통한 수정된 표준점수와 건수 곱의 총합의 비를 아래와

같이 조정계수 초기값으로 계산함.

조정계수별표준점수건수

상급종합병원비중건수

― 최대점수를 100으로 고정시키고 나머지 점수를 비례적으로 조정하여 조정계

수가 1이 되도록 만듦.

◯ (방법2) 두 번째 스케일 조정방법은 MDC내 질병군 중 최대 상급종합병원 비

중을 기준으로 조정하는 방법임.

― 첫 번째 방법과 마찬가지로 조정계수 초기값 계산을 시행.

― 각 MDC 내 최대 상급종합병원 비중(정수값으로 올림하여 사용)*100을 최대

점수로 고정하고 나머지 점수를 비례적으로 조정하여 조정계수가 1이 되도록

만듦.

◯ (방법3) 세 번째 스케일 조정방법은 표준점수에 조정계수를 곱해서 조정하는

방법임.

― MDC별 표준점수에 조정계수를 곱하여 조정점수를 구함.

◯ 스케일 조정방법별 장단점

보정

AADRG

보정 AADRG

명칭

입원

건수

상급종합

병원 비중

MDC별

표준점수

표준점수

재검토

연구진

조정안

L0100 복막투석 도관 삽입술 7,500 56.9% 43.9 77 56.9

L0210주요 신장, 신우 및 요관 신생물 수술

19,100 75.7% 82.1 100 100

L0220기타 신장, 신우 및 요관 신생물 수술

1,215 75.7% 77.4 100 94.2

표 16 2개 이상 학회가 답변한 경우 연구점수 조정

- 57 -

― 첫 번째 스케일 조정방법은 모든 MDC에 최고점을 동일하게 만들어서 유사

AADRG간 형평성을 맞출 수 있다는 장점이 있는 반면에 상급종합병원 비중

이 낮은 MDC의 경우 음수값이 출현할 수 있다는 단점이 있음.

― 두 번째 스케일 조정방법은 조정값과 상급종합병원 비중과의 비례성을 높일

수 있다는 장점이 있는 반면에 유사 AADRG가 MDC별로 다른 값을 가질 수

있다는 단점이 있음. (특히, 악성종양 AADRG의 경우 이러한 단점은 더 심할

수 있음.)

― 세 번째 스케일 조정방법은 음수값의 출현을 줄일 수 있다는 장점이 있는 반

면에 최고점이 MDC별로 큰 차이를 보여 유사 AADRG간 형평성을 맞추기 어

렵다는 단점이 있음.

― 이상 스케일 조정방법별 장단점을 정리하면 표 17과 같음.

◯ 스케일 조정예시

― MDC 11 신장 및 비뇨기계의 질환 및 장애 (Kidney and Urinary Tract) (입원

내과계)

※ MDC� 11� 입원 내과계 질병군 점수의 초기 조정계수는 0.2273이며,� 학회 검토·수정 후 조정계수는 1.2087이었음.

※ 이를 스케일조정방법1을 이용하여 1.0013으로 조정하면서 그림 20와 같이 최대점수는 100점으로 고정되고 비례적으로 점수가 높아진 모습을 보임.

방법 장점 단점

스케일조정방법1

모든 MDC에 최고점을 동일하게 만들어서 유사 AADRG간 형평성을 맞출 수 있음.

상종비중이 낮은 MDC의 경우 음수값이 출현할 수 있음.

스케일조정방법2

조정값과 상급종합병원 비중과의 비례성을 높일 수 있음.

유사 AADRG가 MDC별로 다른 값을 가질 수 있음.(특히, 악성종양 AADRG의 경우)

스케일조정방법3

음수값의 출현을 줄일 수 있음.최고점이 MDC별로 큰 차이를 보여 유사 AADRG간 형평성을 맞추기 어려움.

표 17 스케일 조정방법별 장단점

- 58 -

그림 20 MDC 11 신장 및 비뇨기계의 질환 및 장애 (입원 내과계) 스케일조정전후 점수 변화

― MDC 04 호흡기계의 질환 및 장애 (Respiratory System) (외래)

※ MDC� 04� 외래 DRG� 점수의 초기 조정계수는 0.2273이며,� 학회 검토 및 연구진 조정 후 조정계수는 0.2360이었음.

※ 이 조정계수를 최대점수(100점)를 고정시키고 다른 질병군의 점수를 비례적으로 낮추어 조정계수를 1로 만드는 스케일조정방법1을 이용하면서 그림 21과 같이 음수값이 출현했고,� MDC� 04� 내의 최대 상급종합병원 비중인 78.0%(78점)으로 최대점수를 조정하는 스케일조정방법2으로 음수값의 일부를 줄일 수 있었음.

- 59 -

그림 21 MDC 04 Respiratory System (외래) 스케일조정전후 점수 변화

◯ 입원 표준점수 조정 후 ABC 질병군별 점수 분포

― 스케일조정방법1은 최대점수를 100점으로 고정해야 하므로 조정계수가 낮은

MDC의 경우, 최대점수의 질병군를 제외한 다른 질병군의 점수를 낮추는 경

향이 있음. 이 경우 그림 22와 같이 B, C 질병군에서 큰 값의 음수값이 출현

하였음.

― 반면, 스케일조정방법2는 MDC내 최대 상급종합병원 비중을 최대점수로 적용

하여 최대점수가 100점 이하로 설정될 수 있으므로 그림 23과 같이 조정계수

가 낮은 MDC에서 음수값이 출현하는 경우가 적었음.

- 60 -

그림 22 입원 표준점수 조정 후 ABC 질병군별 점수 분포 (스케일조정방법1)

그림 23 입원 표준점수 조정 후 ABC 질병군별 점수 분포 (스케일조정방법2)

◯ 입원 표준점수 조정 후 상급종합병원 비중과의 상관성

― 스케일조정방법1을 적용한 후, 학회의 의견을 반영한 진료유형 표준점수와

상급종합병원 비중의 상관성 분석을 진행하였음.

― 그림 24와 같이, 분석결과 대부분 상관도가 높게 분포하였으며 일부 100점의

질환분포와 큰 음수값을 갖는 질병군 분포가 있었음.

- 61 -

― 본 분석 모형의 조정 설명력은 0.5695였음.

그림 24 입원 표준점수 조정 후 상급종합병원 비중과의 상관성(스케일조정방법1)

― 스케일조정방법2를 적용한 후, 학회의 의견을 반영한 진료유형 표준점수와

상급종합병원 비중의 상관성을 살펴보았음.

― 그림 25와 같이, 분석결과 이 경우에도 대부분 상관도가 높게 분포하였으며,

스케일조정방법1과 비교했을 때, 100점 질환분포가 줄어들고 큰 음수값이 사

라졌음.

― 본 분석 모형의 조정 설명력은 0.7028이었음.

- 62 -

그림 25 입원 표준점수 조정 후 상급종합병원 비중과의 상관성(스케일조정방법2)

◯ 입원 표준점수 조정 후 음수값 검토

― 상급종합병원 비중이 낮은 질병군의 경우, 스케일조정방법1보다 스케일조정

방법2에서 음수값이 크지 않고 출현 빈도가 적게 산출되었음.

― 표 18은 입원 표준점수 조정 후 음수값이 출현한 질병군의 예임.

※ O6300(가성분만),� U6012(정신 지연,� 연령 >17),� U6022(치매,� 연령 >64),� U6500(불안 장애 및 수면 장애),� V6200(알콜 및 약물의존,� 재활치료 동반),� Z6000(재활치료),� Z6300(기타 추적관리)의 경우 스케일조정방법1에서 점수값은 각각 -43.1,� -74,� -49.9,� -46.2,� -32.2,� -39.2,� -94.5�였음.�

※ 반면 스케일조정방법2에서는 4.9,� -24.9,� -15.2,� -13.7,� 2.9,� 16.1,� 1.9�의 값을 보여 스케일조정방법1� 보다 음수값의 크기가 줄었고 일부 양수값으로 전환된 양상을 보였음.�

- 63 -

MDC AADRG AADRG 명칭 빈도

상급종

합병원

비중

표준

점수

스케일

조정1

스케일

조정2

14 O6300 가성분만 23,953 4.2% 17.2 -43.1 4.9

19 U6012 정신 지연, 연령 >17 38,561 0.7% 19.6 -74 -24.9

19 U6022 치매, 연령 >64 69,474 7.4% 30.8 -49.9 -15.2

19 U6500 불안 장애 및 수면 장애 58,868 16.5% 32.5 -46.2 -13.7

20 V6200알콜 및 약물의존, 재활치료 동반

-　 -　 65.6 -32.2 2.9

23 Z6000 재활치료 16,792 5.7% 50.2 -39.2 16.1

23 Z6300 기타 추적관리 28,307 1.5% 30.4 -94.5 1.9

표 18 입원 표준점수 조정 후 마이너스 값 검토

◯ 외래 표준점수 조정 후 ABC 질병군별 점수 분포

― 외래에서도 최대점수를 100점으로 고정한 스케일조정방법1은 그림 26과 같이

B 질병군과 C 질병군에서 다수의 음수값이 출현하였음.

그림 26 외래 표준점수 조정 후 ABC 질병군별 점수 분포 (스케일조정방법1)

― 외래 점수를 스케일조정방법2로 조정했을 때 경우, 그림 27과 같이 스케일조

정방법1 보다 A 질병군의 점수를 낮추는 경향이 있으나 입원의 경우와 마찬

- 64 -

가지로 진료유형점수가 낮은 B 질병군이나 C 질병군에서의 음수값의 출현이

적었음.

그림 27 외래 표준점수 조정 후 ABC 질병군별 점수 분포(스케일조정방법2)

◯ 외래 표준점수 조정 후 상급종합병원 비중과의 상관성

― 스케일조정방법1을 적용한 후, 학회의 의견을 반영한 진료유형 표준점수와

상급종합병원 비중의 상관성 분석을 진행하였음.

― 그림 28과 같이, 분석결과 대부분 상관도가 높게 분포하였으나 다수의 0점

이하 질병군 분포가 있었음

― 본 분석에서 상관계수의 조정 설명력은 0.5619였음.

- 65 -

그림 28 외래 표준점수 조정 후 상급종합병원 비중과의 상관성(스케일조정방법1)

― 스케일조정방법2를 적용한 후, 학회의 의견을 반영한 진료유형 표준점수와

상급종합병원 비중의 상관성을 살펴보았음.

― 그림 29와 같이, 분석결과 이 경우에도 대부분 상관도가 높게 분포하였으며,

스케일 조정방법1과 비교했을 때, 100점 질병군과 다수의 음수값 질병군의

분포가 줄었음.

― 본 분석 모형의 조정 설명력은 0.7272이었음.

- 66 -

그림 29 외래 표준점수 조정 후 상급종합병원 비중과의 상관성(스케일조정방법2)

4) 입원/외래별 스케일 조정방법 선택

◯ 입원 스케일 조정방법 선택

― 기본적으로 100점을 기준으로 스케일을 조정하는 ‘스케일조정방법1’을 채

택함.

― 단, MDC 간의 고정점(anchoring point) 역할을 하는 악성 종양 질병군이 출현

하지 않는 MDC (MDC 14, 16, 18-23)의 경우 MDC내 최대 상급종합병원 비중

을 기준으로 조정하는 스케일조정방법2를 채택함.

― 학회 의견이 없어서 조사된 표준점수를 그대로 학회점수나 연구점수로 채택

할 경우 스케일조정 방법은 다음과 같음.

※ 소그룹 간 쌍대비교 값의 불완전성을 보완하기 위해서 MDC�내에서 소그룹 별로 스케일을 조정하거나(MDC� 5,� 6의 경우),�음수값의 출현을 막기 위해 조정계수를 그대로 곱하는 방법을 사용함(MDC� 19,� 20의 경우).

◯ 외래 스케일 조정방법 선택

― 다수의 음수값 점수의 출현을 막기 위해 MDC내 최대 상급종합병원 비중을

기준으로 스케일을 조정하는‘스케일조정방법2’를 채택함.

◯ 스케일 조정 후 ABC 질병군별 점수 분포

- 67 -

― 전문가 조사점수의 스케일 조정 후 ABC 질병군별 진료유형점수 분포는 그림

30와 같음.

그림 30 조사점수 스케일 조정 후 ABC 질병군별 진료유형점수 분포

― 각 학회 조정점수의 스케일 조정 후 ABC 질병군별 진료유형점수 분포는 그

림 31과 같음.

그림 31 학회 조정점수 스케일 조정 후 ABC 질병군별 진료유형점수 분포

― 연구진 조정점수의 스케일 조정 후 ABC 질병군별 진료유형점수 분포는 그림

32과 같음.

- 68 -

그림 32 연구진 조정점수 스케일 조정 후 ABC 질병군별 진료유형점수 분포

5) 진료유형점수 도출 과정 요약 및 예시

◯ 본 연구에서는 질병군의 상급종합병원 진료유형점수를 도출하기 위하여 웹조

사지에 기반한 1차 조사를 통해 MDC별 표준점수를 도출하였음.

◯ 이후 전문의학회들과의 그룹미팅 및 의견수렴과정을 통하여 학회의견을 받아

점수를 수정하였으며, 이 점수를 기반으로 스케일조정방법을 통하여 MDC 간

조정후 점수를 도출하였음.

◯ 표 19는 진료유형점수 도출과정의 예시로 MDC6의 일부 질병군을 대상으로

MDC별 표준점수, 학회 조정점수, MDC 간 조정후 점수의 변화를 보여주고 있

음.

AADRG AADRG명칭입원건수

상급종

합병원

비중

MDC별

표준

점수

학회

조정

MDC간

조정후

점수

E6000 폐 색전증 20,492 50.30% 53.4 53.4 50.1

E6100 호흡기 결핵 100,105 27.70% 39.9 30 25

E6230 흡인성폐렴 44,136 29.40% 54.5 54.5 51.3

E6240 소아의 바이러스 폐렴 620,970 10.40% 26.6 10 3.5

E6250 소아의 세균 폐렴 343,699 7.60% 26.7 10 3.5

E6261 성인의바이러스폐렴,연령19-64세 8,238 9.40% 22.2 15 8.9

표 19 진료유형점수 도출과정 예시 (MDC6의 경우)

- 69 -

5. 3차 조사 : MDC간 조정점수에 대한 의견 조사

1) MDC간 조정점수에 대한 전문의학회 의견조사 실시

◯ 2차 조사를 통해 1차 조사의 MDC내 표준점수에 대한 학회의견을 수렴하였고

이에 대한 의견을 기반으로 표준점수를 수정한 후 스케일조정을 통해 최종

MDC간 조정이 반영된 진료유형점수 초안을 도출하였음.

◯ 이에 도출된 질병군별 진료유형점수 초안에 대한 검토를 전문의학회에 다시

요청함.

◯ 연구진에서는 2018. 2. 28, 24개 전문의학회에 진료유형점수 초안에 대한 검토

요청 이메일을 발송함.

― 각 전문의학회에 1) 조정결과 설명자료, 2) 전체점수 조정통합파일, 3) 별첨자

료로 학회관련 입원-외과계, 입원-내과계, 외래 점수 조정파일을 함께 전달하

였음.

― 제시된 점수는 상급종합비중을 이용해서 MDC 간 조정을 한 초안이며 학회

의견을 바탕으로 추가 조정을 할 예정임을 이메일을 통해 공지하였음. 추가

로 부가정보에 따른 점수 조정은 아직 진행되지 않았고 별도로 검토 중에 있

음을 공지함.

― 조정결과 검토내용이 담긴 “전체점수 조정통합파일”을 2019년 3월 18일까

지 회신하도록 요청함.

※ 3차 조사를 위한 이메일 발송 시 제공자료 설명

AADRG AADRG명칭입원건수

상급종

합병원

비중

MDC별

표준

점수

학회

조정

MDC간

조정후

점수

E6262 성인의바이러스폐렴,연령>64세 6,377 18.10% 37 30 25

E6271 성인의세균폐렴,연령19-64세 257,819 12.90% 33.5 20 14.3

E6272 성인의세균폐렴,연령>64세 428,590 14.70% 39.9 20 14.3

E6272 성인의세균폐렴,연령>64세 428,590 14.70% 39.9 20 14.3

E6300 폐농양 9,569 34.50% 65.2 50 46.4

- 70 -

Ÿ 조정결과 설명자료: ABC질환구분, 조정후 점수, 조정후 연구점수에

대한 의견 기입에 대해 설명한 자료

① ABC질환구분: 2018년에 고시된 KDRG 4.2 기준의 ABC분류안을

기재 (A: 전문진료질병군, B: 일반진료질병군, C: 단순진료질병군)

② 조정후 점수: ⓐ 조정후 조사점수: 전문가조사결과에 따른 MDC별

표준점수를 그대로 사용, ⓑ 조정후 학회점수 : 학회에서 제시한

점수를 그대로 사용. (단 의견을 제시하지 않은 AADRG는 표준점

수를 그대로 사용함.) ⓒ 조정후 연구점수 : 학회의견을 반영하여

연구진에서 조정한 점수를 이용. (단 학회의견이 없는 AADRG는

표준점수를 그대로 사용함.)

③ 조정후 연구점수에 대한 의견: 연구점수에 대한 학회의 의견을 기

재하는 란으로 소수점아래 첫째자리까지 표기를 요청함. 필요 시

코멘트 난에 의견을 기재할 수 있게 함.

Ÿ 전체점수 조정통합파일: 전체 AADRG의 조정후 조사점수, 학회점수,

연구점수를 제시하고 조정후 연구점수에 대한 의견을 기입하는 파일

Ÿ 별첨자료: 입원외과계, 입원내과계, 외래로 나누어서 3개의 파일을 제

공 (학회의견 관련: 학회명칭과 점수를 기재하고, 2개 이상의 학회가

답변한 경우 1, 2로 구분하여 각각 표기함. 연구진조정점수 관련: 학

회의견을 반영하여 연구진에서 조정한 점수 표기함. 스케일조정 관련:

조사점수, 학회점수, 연구진조정점수를 스케일조정방법1과 2로 조정

한 값을 표기함. 2개 이상의 학회가 답변한 경우 각각 조정한 값과 주

된 진료과를 기준으로 의견을 하나로 통합한 다음 조정한 점수를 같

이 제시함. 입원, 외래 별로 스케일조정방법1 혹은 방법2를 채택하여

최종 조정값을 제시하였음을 공지함.)

① (별첨1) 입원외과계 점수 조정 파일: 입원 외과계 AADRG의 표준

점수, 학회의견, 스케일조정방법1과 2별 조정과정과 최종점수 도

출과정을 설명한 파일

② (별첨2) 입원내과계 점수 조정 파일: 입원 내과계 AADRG의 표준

점수, 학회의견, 스케일조정방법1과 2별 조정과정과 최종점수 도

출과정을 설명한 파일

③ (별첨3) 외래 점수 조정 파일: 외래 AADRG의 표준점수, 학회의견,

스케일조정방법1과 2별 조정과정과 최종점수 도출과정을 설명한

- 71 -

파일

2) 전문의학회 조사 조정결과 회신현황

◯ 2018. 3. 21까지 24개 학회 중 10개 학회(대한재활의학회, 대한성형외과학회,

대한정형외과학회, 대한비뇨기과학회, 대한산부인과학회, 대한안과학회, 대한이

비인후과학회, 대한피부과학회, 대한신경과학회, 대한신경정신의학회)로부터 전

문의학회 조사 조정결과에 대한 회신을 받음.

◯ 9개학회(대한감염학회, 대한결핵및호흡기학회, 대한내분비학회, 대한류마티스학

회, 대한소화기학회, 대한신장학회, 대한천식알레르기학회, 대한혈액학회, 대한

종양내과학회)의 경우, 대한내과학회에서 분과학회의 의견을 통합하여 이메일

로 연구진에게 전달하였음.

◯ 5개학회(대한신경외과학회, 대한외과학회, 대한가정의학회, 대한소아과학회, 대

한치의학회)의 경우, 회신을 받지 못하였음.

◯ 전문의학회 세부 회신현황은 표 20과 같음.

연번 학회명 의견회신여부

1 대한감염학회 대한내과학회 이메일로 대신 회신

2 대한결핵및호흡기학회 대한내과학회 이메일로 대신 회신

3 대한내분비학회 대한내과학회 이메일로 대신 회신

4 대한류마티스학회 대한내과학회 이메일로 대신 회신

5 대한소화기학회 대한내과학회 이메일로 대신 회신

6 대한신장학회 대한내과학회 이메일로 대신 회신

7 대한재활의학회 O

8 대한천식알레르기학회 대한내과학회 이메일로 대신 회신

9 대한혈액학회 대한내과학회 이메일로 대신 회신

10 대한성형외과학회 O

11 대한신경외과학회 X

12 대한외과학회 X

13 대한정형외과학회 O

14 대한비뇨기과학회 O

15 대한산부인과학회 O

표 20 3차 의견조사에 대한 전문의학회 회신 현황

- 72 -

3) 조사 조정결과 회신 전문의학회별 의견

◯ 대한정형외과학회 의견과 답변

― (외래) I6000(대퇴골간 및 대퇴골 융기 골절)에 대해 7.0점에서 10.6점으로 점

수 조정을 요청함 (대퇴경부골절과 비교하여 상급종합병원 비율이 높은데 표

준 점수가 낮으므로 이에 대한 보정이 필요함.) 또한 I6100(기타 대퇴골 골절)

에 대해서도 5.9점에서 8.9점으로 점수 조정을 요청함. (복잡수술과 관련이

있는 경우가 많아 상급종합병원 비율이 높으므로 보정이 필요함.) → (답변)

학회의 의견을 수용하여 점수 조정을 함.

◯ 대한재활학회 의견과 답변

― (외래) Z6000(재활치료)와 관련하여 현실적으로 상급종합병원에서 상병코드로

매칭되는 코드는 없으며, 대부분 타 MDC의 질병코드로 재활치료를 진행하고

있음. 결론적으로 본 항목에 대한 상종비중을 결정하는 것은 의미가 없음.

― 대안으로 진료유형점수산정에 부가적으로 재활치료가 들어가는 것이 바람직

하나, 특정치료서비스 이용을 지양하는 원칙을 고려하면 해당사항이 없음.

― 대신, 현재 재활의료시범사업을 통해 환자의 기능점수를 통한 재활환자분류

체계 및 중증도를 개발, 적용 중으로 차기 상급종합병원 지정․평가 체계 개선

연구용역에 본 재활환자분류체계 및 중증도를 적용하여 상급종합비중에 반영

할 것을 제안함.

연번 학회명 의견회신여부

16 대한안과학회 O

17 대한이비인후과학회 O

18 대한피부과학회 O

19 대한가정의학회 X

20 대한소아과학회 X

21 대한신경과학회 O

22 대한신경정신의학회 O

23 대한종양내과학회 대한내과학회 이메일로 대신 회신

24 대한치의학회 X

합계10개 학회 이메일 회신 (9개학회 대한내과학회 이메일로 대신 회신, 5개 학회는 무응답)

- 73 -

― 장기적으로는 상급종합병원에서 재활치료가 필요한 환자들의 재활여부를 평

가하기 위해서 상급종합병원 질 평가 항목에 기능평가여부 및 재활치료여부

를 포함해야 할 것으로 판단됨.

― (답변) 재활환자의 특성상 진단명만으로 정확한 분류나 평가가 어렵다는 지

적에 동의함. 재활환자를 좀 더 정확하게 분류할 수 있는 새로운 분류체계가

개발되기 전까지 잠정적으로 Z6000(재활치료) DRG를 평가 대상에서 제외하

는 방안을 검토하겠음.

◯ 대한성형외과학회 의견과 답변

― (입원외과계) D1220(주요 안면골 수술)의 경우 점수가 최소 75점 이상되도록

조정을 요청함. D1800(구순열 및 구개열 수술)의 경우에도 최소 80점 이상되

도록 조정을 요청함. D1910(치조골 수술)의 경우에도 최소 60점 이상이 되도

록 조정을 요청함. I2610(미세혈관 조직이식)의 경우 최소 90점 이상이 되도

록 조정을 요청함. J0210(피판술(피부궤양, 봉소염의 경우))의 경우 난이도를

생각하여 점수가 최소 70점 이상되도록 요청함. J0520(보형물을 이용한 유방

재건술), J0530(유두 및 유륜재건술)의 경우에도 최소 75점 이상으로 조정을

요청함. X0110(하지 손상의 미세혈관 조직이식)과 X0210(수부 손상의 미세혈

관 조직이식)의 경우 점수가 최소 90점 이상이 되도록 요청함. → (답변)

MDC 03, 08, 09, 21-2에 대해서 학회의견을 최대한 반영을 하고자 하였음.

다만 MDC별로 상급종합 비중 총합과 점수의 총합이 같아지도록 조정한다는

원칙 하에서 제시한 의견을 그대로 반영하지 못하고 소폭 하향조정하여 반영

할 수밖에 없음을 양해 바람. 그리고 MDC 03의 D1910(치조골수술)은 포함된

수술이 대부분 기형수술이 아닌 일반 치조골 수술이라 점수 조정을 하지 않

았음.

◯ 대한비뇨기과학회 의견과 답변

― 2차 조사 때 전달한 의견이 전반적으로 반영되지 않음 → (답변) 비뇨기과에

서 제시한 의견은 신장내과 의견과 겹치는 부분이 있고 조정계수가 너무 커

져서, 점수 조정의 원칙 하에서 일부 DRG의 점수를 조정하였음. 다른 MDC

와의 형평성을 맞추기 위해서 부득이 조정을 하게 된 것으로 이해가 되지 않

는 부분이 있거나 연구진 조정점수에 이견이 있으면 다시 의견을 제시해 줄

것을 요청함.

― (입원외과계) L0520(경요도 요관 및 방광 신생물 수술)의 경우 45.3점에서

88.4점으로 점수 조정을 요청함. (상기 AADRG에는 방광암에서 시행하는 경

- 74 -

요도 방광 종양 절제수술이 포함되어 있음. 상급종합병원 비중이 현재도 60%

를 차치하고 있고 학회에서 88점 이상으로 상급종합병원에서 시행이 적합한

AADRG로 회신하였음에도 45.3으로 조정이 되어 있음. L5000 요관경검사와

같이 검사만 시행하는 수술보다도 오히려 점수가 낮게 책정된 부분은 문제가

있으므로 학회에서 제출한 점수를 그대로 반영해주시기를 요청드림.) → (답

변) 학회의 의견을 수용하여 점수 조정을 함. 다만 관련 질환인 L0420 등도

함께 조정하여 학회에서 요청한 88.4 대신 유사질환의 상종비중을 참고해서

79.6으로 조정을 하였으며, 스케일조정 과정에서 다른 점수들도 일부 조정이

되었음.

◯ 대한신경과학회 의견과 답변

― (입원외과계) B0310(혈종제거술(외상 제외))의 경우 46.3점에서 60점으로,

B0320(두개내 감압술(외상 제외))의 경우 44.6점에서 60점으로, B0410(두개외

혈관수술(뇌졸중 동반))의 경우 51.6점에서 60점으로, B1000(뇌신경 수술)의

경우 55.3점에서 80점으로 점수 조정을 요청함. → (답변) MDC별로 상급종합

비중 총합과 점수의 총합이 같아지도록 조정한다는 원칙 하에서 점수를 소폭

하향 조정하여 반영함.

― (입원내과계) B7910(열린 상처가 없는 두개내 손상)의 경우 31.5점에서 5점으

로, B7920(열린 상처가 있는 미만성 두개내 손상)의 경우 47.6점에서 15.6점으

로, B7930(열린 상처가 있는 국소성 및 기타 뇌 및 두개내 손상)의 경우 33.9

점에서 16.4점으로 점수 조정을 요청함. → (답변) MDC별로 상급종합 비중

총합과 점수의 총합이 같아지도록 조정한다는 원칙 하에서 점수를 소폭 하향

조정하여 반영함.

― (외래) 외래 항목에 대한 연구진 조정점수를 보면, 신경과에서 제시했던 점수

에 비해 대개 10~20% 정도 낮게 조정이 되었음. → (답변) 외래의 경우 전체

적으로 상급종합병원의 비중이 낮아서 입원처럼 최고점을 100점으로 할 경우

MDC별 상급종합병원 비중을 이용해서 조정을 하면 다수의 마이너스 점수가

출현함. 이러한 문제를 막기 위해서 각 MDC별로 상급종합병원 비중이 가장

높은 DRG의 상급종합병원 비중(MDC 01의 경우 94%)을 이용해서 최고점수

(MDC 01의 경우 94점)를 정하였음. 다른 MDC의 경우 대부분 최고점수가 80

점 전후라 신경과가 관련된 MDC 01보다 낮음. 따라서 신경과가 일방적으로

불리해지는 문제는 발생하지 않음.

◯ 대한신경정신의학회 의견과 답변

- 75 -

― 정신과는 다른 진료과와 너무나 차이가 심해서 학회 의견을 내서 조정을 하

는게 의미가 없다고 생각함. 전체 상병의 30% 이상에서 질병군 점수가 음수

값으로 나오고 있음.

― 연구진도 정신과에 해당되는 MDC 19, 20만 별도의 기준을 적용해 간신히 음

수값를 없애기는 했으나 보기에 거북하지 않은 정도로 만족하는 것이고 실제

타당성을 입증할 방법은 없음.

― 대표적인 중증질환으로 자/타해 위험이 높아 강제입원되는 경우가 많고 자살

로 오는 경우도 많은 전문진료질병군인 조현병과 정동장애를 보면 각각 8.2,

7.7점임. A 군 평균 73.6 B 군 평균 32.9 C 그룹 평균 11.7일 때 정신과의 최

대 중증질환은 각각 모두 C 그룹 등급의 평균에도 미치지 못하는 상황임.

― 상급종합병원, 종합병원에서 정신과 폐쇄 병동은 지속적으로 퇴출되고 있으

며 환자들은 더욱 열악한 시설로 내몰리고 있음.

― 지난번 2차 의견수렴을 위한 그룹회의에서 논의된 바와 같이 정신과는 재활

과 화상외과와 마찬가지로 별도의 중증도 평가가 필요하리라 생각됨.

― (답변) 정신질환자의 특성상 진단명만으로 정확한 분류나 평가가 어렵다는

것에 동의함. 정신질환자를 좀 더 정확하게 분류할 있는 새로운 분류체계가

개발되기 전까지 잠정적으로 정신질환을 평가 대상에서 제외하는 방안을 검

토하겠음. 다만 신경과와 진료영역이 겹치는 치매는 환자수가 많고 다른 질

환과의 형평성을 고려해서 평가 대상에 포함시키고자 함.

◯ 대한산부인과학회 의견과 답변

― (입원외과계) O0130(질식분만 시도 후 제왕절개분만(단태아))의 경우 6.4점에

서 12점으로, O0300(자궁적출술을 동반한 제왕절개분만)의 경우 54점에서

100점으로 점수 조정을 요청함. → (답변) 학회의 의견을 수용하여 점수 조정

을 함.

◯ 대한이비인후과학회 의견과 답변

― (외래) D6030(이비인후, 구강 악성종양(방사선치료 및 화학요법을 받지 않은

경우))에 대해 방사선 및 화학요법을 받지 않은 환자에 수술만 받은 암 환자

가 포함되는지 확인이 필요함. 포함된다면, 수술만 받은 환자의 경우 외래 진

료 시 환자의 상태와 무관하게 중증도가 낮아질 수 있어서 우려됨. → (답변)

외래 D6010(이비인후, 구강 악성종양(방사선치료 및 화학요법을 받지 않은

경우))에 대해, 해당 질병군에는 입원하여 수술을 받은 후 외래에서

- 76 -

F/U(follow–up)하는 환자가 포함되어 있을 수 있지만, 악성종양에 대한 진단

을 받기 위해 외래로 내원한 환자도 다수 포함되어 있을 수 있어서 외래에서

직접 방사선치료나 화학요법을 받는 질병군에 비해 상종비중이 낮게 나옴.

현재 DRG 분류체계로는 수술을 받은 환자와 그 외 환자를 구분할 수 없기

때문에 방사선치료나 화학요법을 받는 DRG에 비해 점수가 낮게 나오는 부분

에 대한 이해를 부탁함.

◯ 대한안과학회, 대한피부과학회 의견

― 확인하였으며 이의사항 없음.

◯ 대한내과학회 의견과 답변

― 대한내과학회와 분과학회는 이번 상급종합병원 지정 및 평가체계 개선 연구

결과에 동의할 수 없음.

― 이번 연구결과가 어떠한 형태로 향후 추가 연구나 정책에 반영되는 것에 대

해 반대함.

― 아울러 향후 심평원이나 관련 연구팀이 시행하는 연구에 대해서도 연구의 방

법과 충분한 검토 및 객관성 없이 진행된다면 참여하지 않을 것임을 알림.

― (답변1) 연구방법의 오류에 대해서

※ MDC별 상급종합 비중을 이용해서 조정한 점수를 표준점수,�학회점수,� 연구진조정안 등 3가지 방식으로 계산하여 학회에 발송드린 바 있음.�타 MDC와 비교하여 형평성이 어긋난 질병군이 있다면 점수 조정의견을 제시해 주시면 추가적인 조정을 할 계획이었음.�

※ 지금까지 연구과정이 충분하지 못하였을지는 모르지만,�학회의 의견을 객관적으로 반영하고자 최대한 노력하였음.� MDC간 점수 조정방법이나 기타 연구방법에 대해서 이견이 있다면 문제점을 구체적으로 지적하고 대안을 제시해 주시면 감사하겠음.�

― (답변2) 연구결과의 오류, 타 진료과 DRG간의 비교 문제에 대해서

※ 학회에서 볼 때 연구결과가 전체적으로 만족치 않을 수도 있지만,� 본 연구에서 제시한 점수가 기존 ABC�분류보다는 환자의 중증도를 정확하게 평가할 수 있는 도구라고 생각함.�

※ 점수에 문제가 있다면 향후 보완을 해서 개선해 나갈 수 있을 것임.�

※ 본 연구가 모든 문제를 해결할 수 있는 최선책은 아니지만 기존에 여러 가지 문제 지적을 받아온 평가체계를 개선할 수 있는 차선책은 될 수 있다고 생각함.�

- 77 -

※ 이런 점을 고려해서 포괄적인 문제 지적보다는 구체적인 의견제시를 다시 한번 더 부탁드림.�

4) 전문의학회의 3차 의견수렴에 따른 점수 조정

◯ 회신 온 전문의학회의 의견은 일부 질병군 진료유형점수에 대한 점수 상향 조

정요청이었음. 이에 이 부분에 대해서 다음과 같은 원칙을 가지고 점수를 조

정함.

― MDC별로 상급종합 비중 총합과 점수의 총합이 같아지도록 조정한다는 원칙

하에서 점수를 소폭 하향 조정하여 반영함.

― 해당 질병군의 점수 상향조정으로 인해 다른 질병군의 점수가 소폭(소수점

이하) 하향 조정됨.

◯ 예를 들어, 표 21과 같이 일부 질병군에 대한 대한신경과학회 의견에 따라

B0310(혈종제거술(외상 제외)), B0320(두개내 감압술(외상 제외)), B0410(두개외

혈관수술(뇌졸중 동반))의 경우 학회의견보다 소폭 하향 조정하여 반영하였으

며, 그에 따라 나머지 질병군인 B0120(단순 뇌동맥류 수술(뇌졸중 동반)),

B0330(두개골 성형술(외상 제외)), B0420(두개외 혈관수술(뇌졸중 미동반))의 점

수가 소폭 하향 조정되었음.

MDC AADRG AADRG명칭

조정후

연구점

수

답변학회

조정후

연구점수

에 대한

의견

학회의견

반영후

최종

조정점수

1 B0110복잡 뇌동맥류 수술(뇌졸중 동반)

100 - -　 100

1 B0120단순 뇌동맥류 수술(뇌졸중 동반)

66.5 - - 65.1

1 B0310 혈종제거술(외상 제외) 46.3대한신경과학회

60 57.3

1 B0320 두개내 감압술(외상 제외) 44.6대한신경과학회

60 57.3

1 B0330 두개골 성형술(외상 제외) 36.9 - - 34.3

1 B0410 두개외 혈관수술(뇌졸중 동반) 51.6대한신경과학회

60 57.3

1 B0420두개외 혈관수술(뇌졸중 미동반)

35.8 - - 33.2

표 21 전문의학회 3차 조사를 통한 의견수렴 예시(대한신경과학회 의견반영 예)

- 78 -

6. 최종 점수 검토

1) ABC 질병군별 점수 분포

◯ 입원의 경우 기존 A 질병군(AADRG)의 진료유형점수 평균이 70.3, B질병군의

점수 평균이 34.4, C 질병군의 점수 평균이 13.0으로 ABC순으로 점수가 순차

적으로 낮아져 최종 진료유형점수가 ABC 분류와 일치하는 양상을 보임(그림

33).

◯ 하지만 일부 질병군에서는 B 질병군의 점수가 A 질병군의 점수보다 높은 경

우가 있었고, 특히 B 질병군과 C 질병군 간에는 점수가 중복되는 구간이 있었

음.

그림 33 입원 최종 스케일 조정 후 ABC 질병군별 진료유형점수 분포

◯ 외래의 경우도 입원과 마찬가지 양상을 보였지만, 전체적으로 점수가 낮았고,

C 질병군의 진료유형점수 평균이 5.3으로 입원에 비해 절반 이하의 값을 보였

음(그림 34).

- 79 -

그림 34 외래 최종 스케일 조정 후 ABC 질병군별 진료유형점수 분포

2) 기존 ABC 분류와 진료유형점수가 상이한 질병군

◯ 입원 점수가 20점 미만인 A 질병군

― 입원에서 최종 진료유형점수가 20점 미만으로 평가된 A질병군은 5개로 이중

정신과 관련 질병군이 3개였음.

― 상기 질병군의 경우 상급종합병원의 비중이 높지 않았으며 이를 반영하여 점

수가 낮아진 것으로 판단됨.

― 점수가 낮아진 질병군의 경우 부가정보를 이용해서 상급종합병원의 진료가

필요한 경우는 점수를 가산해 주는 방법(O0620의 경우)과 DRG를 진료유형

분류가 어렵다고 판단하여 평가 대상에서는 제외하는 방법(정신과 질환의 경

우)을 추후 검토하였음.

― 또한 Y6000(피부이식을 동반하지 않은 중증화상)의 경우와 같이 상급종합병

원의 역할을 좀 더 강조해야 할 필요성이 있는 질병군의 경우 정책적으로 점

수를 상향조정하는 방안을 검토할 수 있음.

― 하지만 본 연구에서는 이에 대해서 추가적인 검토를 하지는 못하였음.

- 80 -

MDC AADRG AADRG명칭ABC

분류빈도

상급종

합병원

비중

진료유

형점수

14 O0620제왕절개술 기왕력이 있는 고위험 질식분만

A 1,762 10.9% 14.6

19 U6101 조현병 및 망상 장애, 연령 0-64 A 423,177 3.7% 8.2

19 U6301 정동 장애, 연령 0-64 A 174,804 15.4% 7.7

19 U6601 섭식장애 및 강박 장애, 연령 0-17 A 908 44.9% 13.9

22 Y6000 중증 화상(피부이식 미동반) A 2,292 6.7% 11.0

표 22 입원진료유형점수가 20점 미만인 A 질병군

◯ 외래 점수가 20점 미만인 A 질병군

― 외래의 경우도 진료유형점수가 20점 미만인 A 질병군은 정신과 질병군 3개

와 화상 질병군 1개가 있었음.

MDC AADRG AADRG명칭ABC

분류빈도

상급종

합병원

비중

진료유

형점수

19 U6101 조현병 및 망상 장애, 연령 0-64 A 6,785,467 10.7% 11.8

19 U6301 정동 장애, 연령 0-64 A 18,328,642 8.2% 8.6

19 U6601 섭식장애 및 강박 장애, 연령 0-17 A 110,899 11.8% 19.2

22 Y6000 중증 화상(피부이식 미동반) A 8,133 4.9% 5.0

표 23 외래진료유형점수가 20점 미만인 A 질병군

◯ 입원 점수가 30점 이상인 C 질병군 DRG

― 입원에서 진료유형점수가 30점 이상인 C 질병군은 9개 있었으며, 비교적 다

양한 MDC에서 출현을 하였음(표 24).

― G3120을 제외하면 대부분 상급종합병원의 비중이 높아 이를 반영하여 진료

유형점수가 높게 평가된 것으로 보임.

― 특히 J6800(두드러기)의 경우 외래에서는 단순질환일 수 있지만, 입원이 필요

한 환자는 상급종합병원의 역할이 클 수 있어서 C 질병군으로 분류되었던

기존과는 달리 비교적 높은 점수를 받은 것으로 보임.

- 81 -

MDC AADRG AADRG명칭ABC

분류빈도

상급종

합병원

비중

진료유

형점수

3 D7742기타 구강 질환(발치 및 보존치료 제외), 연령 >17세

C 8,261 39.6% 39.9

5 F6920 기타 혈관 질환 C 30,092 43.6% 35.8

6G2511+G2531

개복에 의한 서혜 및 대퇴부 탈장 수술(장절제 미동반, 복잡 주진단의 경우) 연령 0-7세

C 1,246 45.7% 34.6

6 G2521개복에 의한 서혜 및 대퇴부 탈장 수술(장절제 미동반, 복잡 주진단이 아닌 경우), 연령 0-7세

C 26,415 45.7% 37.7

6 G3110 직장 질루 수술 C 369 54.2% 64.8

6 G3120직장 탈출증 수술 및 괄약근성형술(직장류교정술 포함)

C 7,738 9.3% 45.0

6 G6721 식도염 및 위십이지장염, 연령 0-17 C 20,715 32.2% 31.5

9 J6800 두드러기 C 43,761 25.8% 40.6

10 K5000 갑상선 질환의 침흡인생검 C 6,785 16.6% 35.8

표 24 입원진료유형점수가 30점 이상인 C 질병군

3) 상급종합병원 비중과 진료유형점수의 상관성

◯ 입원진료유형점수와 상급종합병원 비중의 상관분석 결과는 그림 35와 같음

◯ 진료유형점수와 상급종합병원의 비중은 AADRG별로 편차가 있으나 대체로 비

례관계를 나타냈으며, Adjusted R2는 0.7186이었음.

- 82 -

그림 35 상급종합비중과 점수와의 상관성(입원)

◯ 외래진료유형점수와 상급종합병원 비중의 상관분석결과는 그림 36와 같음.

◯ 진료유형점수와 상급종합병원의 비중은 AADRG별로 편차가 있으나 대체로 비

례관계를 나타냈으며, Adjusted R2는 0.696로 입원보다 다소 낮았음.

- 83 -

그림 36 상급종합비중과 점수와의 상관성(외래)

4) 종별 의료기관 입원진료유형점수 분포

◯ NIS 자료를 이용한 평가

― 2017년 NIS 자료를 통해 산출한 의료기관 종별 입원진료유형점수 분포는 그

림 37과 같음.

― 입원진료유형점수의 평균은 상급종합병원이 44.5점(±7.4점), 종합병원 22.6점

(±7.6점), 병원 14.0점(±8.3점), 의원 13.9점(±11.3점)이었음.

― 환자단위 표본자료의 특성상 진료건수가 적은 병·의원의 평균 진료유형점수

가 높게 산출될 수 있으며 기관별 편차가 큼.

- 84 -

그림 37 종별 의료기관 입원진료유형점수 분포(NIS)

◯ 500병상 이상 종합병원 전수자료를 이용한 평가

― 2017년 500병상 이상 종합병원 전수자료의 종별 입원진료유형점수 분포는 그

림 38과 같음.

― 입원진료유형점수의 평균은 상급종합병원 44.2점(±7.4점), 500병상 이상 종합

병원 30.8점(±8.3점)이었음.

그림 38 종별 의료기관 입원진료유형점수 분포(500병상 이상 종합병원 전수자료)

- 85 -

5) 종별 의료기관 외래진료유형점수 분포

◯ NPS 자료를 이용한 평가

― 2017년 NPS 자료를 통해 산출한 의료기관 종별 외래진료유형점수 분포는 그

림 39와 같음.

― 외래진료유형점수의 평균은 상급종합병원이 21.2점(±3.8점), 종합병원 10.0점

(±4.1점), 병원 4.5점(±4.6점), 의원 3.2점(±3.7점)이었음.

그림 39 종별 의료기관 외래진료유형점수 분포(NPS)

◯ 500병상 이상 종합병원 전수자료를 이용한 평가

― 2017년 500병상 이상 종합병원 전수자료를 이용해서 산출한 종별 외래진료유

형점수 분포는 그림 40과 같음.

― 외래진료유형점수의 평균은 상급종합병원 20.9점(±3.6점), 500병상 이상 종합

병원 14.5점(±4.8점)이었음.

- 86 -

그림 40 종별 의료기관 외래진료유형점수 분포(500병상 이상 종합병원 전수자료)

6) 의료기관별 입원진료유형점수와 A, C 질병군 비중의 분포

◯ 2017년 500병상 이상 종합병원 전수자료를 이용해서 의료기관별로 입원진료유

형점수와 A, C 질병군 비중을 구하여 평가함.

― 그림 41과 같이 A 질병군 환자 비중은 입원진료유형점수와 비례관계를 보였

음.

― 그림 42와 같이 C질병군 환자 비중은 입원진료유형점수와 반비례관계를 보

였음.

― 이러한 결과는 기존 방식의 평가 결과와 진료유형점수를 이용한 새로운 방식

의 평가 결과가 기관 단위에서는 큰 차이를 보이지 않는다는 것을 시사함.

― 하지만 질병군별로는 기존 방식보다는 새로운 방식이 훨씬 더 정밀한 평가가

가능하기 때문에 기관단위 평가뿐만 아니라 환자 단위 평가에 활용할 수 있

다는 장점이 있음.

◯ A질병군 비중과 입원진료유형점수를 병상규모와 의료기관 종별로 나누어서 평

가함.

― 입원진료유형점수(그림 43)와 A 질병군 비중(그림 44) 둘 다 의료기관 규모

(병상수)가 커짐에 따라 증가하는 양상을 보였음.

― 상급종합병원의 진료유형점수와 A 질병군 환자 비중은 500병상 이상 종합병

원보다 대부분 높은 분포를 보였지만, 일부 종합병원의 경우 상급종합병원보

- 87 -

다 높은 점수를 보였음.

그림 41 의료기관별 입원진료유형점수 평균과 A 질병군 환자 비중(500병상 이상 종합병원 전수자료)

그림 42 의료기관별 입원진료유형점수 평균과 C 질병군 환자 비중(500병상 이상 종합병원 전수자료)

- 88 -

그림 43 의료기관 규모(병상수)별 입원진료유형점수(500병상 이상 종합병원 전수자료)

그림 44 의료기관 규모(병상수)별 A 질병군 환자 비중(500병상 이상 종합병원 전수자료)

- 89 -

7. 환자구성상태 평가 기준점수 설정

1) 진료유형점수를 이용한 군집분석 자료 및 방법

가) 평가 자료 및 대상기관

◯ 2017년 NIS 자료 중 입원진료 건을 10건 이상 청구한 의료기관

◯ 2017년 NPS 자료 중 외래진료 건을 10건 이상 청구한 의료기관

◯ 2017년 500병상 이상 종합병원 전수자료의 의료기관

나) 기준점수 설정 방법

◯ 각 자료의 의료기관을 대상으로 다음과 같이 군집분석을 시행하였음.

― 포함된 의료기관이 많은 NIS, NPS, 500병상 이상 종합병원 자료 분석에는 비

계층적 군집분석(K-means Clustering Analysis)을 수행하였음.

― 상급종합병원을 이용한 군집분석에서는 계층적 군집분석을 시행하였음.

◯ 2017년 NIS자료를 이용해서는 입원진료유형점수에 대한 군집분석을 시행함.

◯ 2017년 NPS 자료를 이용해서는 외래진료유형점수에 대한 군집분석을 시행함.

◯ 2017년 500병상 이상 종합병원 전수자료를 이용해서는 입원과 외래진료유형점

수 각각을 대상으로 군집분석을 시행함.

◯ 상급종합병원 평가 등급을 구하기 위해서 500병상 이상 종합병원 자료 중 상

급종합병원 자료만을 추출하여 별도의 군집분석을 수행하였음.

2) 분석결과

가) NIS의 군집별 입원진료유형점수

◯ 입원진료유형점수를 기준으로 기존 의료기관 종별의 수와 같은 4개의 군집으

로 구분하는 비계층적 군집분석을 시행하였고, 분석결과는 그림 45와 같음.

― 기존 의료기관 종별과 분류된 군집이 어느 정도 상관성이 있는 것으로 보이

지만, 일치하지 않는 부분도 많았음. 특히 병의원 경우 다양한 군집에 속하는

- 90 -

것을 볼 수 있음.

그림 45 입원점수 기준 의료기관 군집분석결과(NIS)

◯ 4개 군집으로 구분하였을 때, 의료기관 종별 군집분포는 표 25와 같았음.

― 상급종합병원의 경우 군집1과 군집2에 속하는 것으로 평가되었고, 진료유형

점수 평균은 군집1이 49.9점, 군집2가 39.2점이었음.

― 종합병원의 경우 군집1에서 군집4까지 4개 군집이 모두 출현하였고, 군집1의

경우 평균 점수가 55.5로 상급종합병원보다 높았음. 이 군집의 종합병원은 환

자구성상태 측면에서는 다른 상급종합병원에 준하는 진료를 하고 있는 것으

로 평가할 수 있음.

― 군집 1과 2에 분류된 병·의원이 있었지만, 진료건수가 매우 적어 큰 의미를

가진 것으로 보기는 어려움.

종별구분 군집분류의료기관

수

평균

진료건수

평균

진료유형점수95%신뢰구간

상급종합병원1 19 9,336 49.9 46.7 53.1

2 24 6,697 39.2 38.1 40.3

종합병원

1 6 2,927 55.5 44.6 66.3

2 63 3,551 30.9 30.0 31.8

3 222 1,257 19.8 19.4 20.2

4 10 597 12.0 10.5 13.6

표 25 의료기관 종별 군집분포(NIS)

- 91 -

나) NPS의 군집별 외래진료유형점수

◯ 외래진료유형점수를 기준으로 기존 의료기관 종별의 수와 같은 4개의 군집으

로 구분하는 비계층적 군집분석을 시행하였고, 분석결과는 그림 46과 같음.

― 진료건수가 많은 상급종합병원의 경우 대부분 점수가 가장 높은 군집1보다는

군집2에 속하여 불일치를 보였음.

― 군집1은 점수가 높은 병의원이 많이 포함되었지만, 분석에 포함된 진료건수

가 많지 않아 큰 의미를 두기는 어려움.

그림 46 외래점수 기준 의료기관 군집분석결과(NPS)

◯ 외래진료유형점수의 의료기관 종별 군집분포는 표 26과 같음.

종별구분 군집분류의료기관

수

평균

진료건수

평균

진료유형점수95%신뢰구간

병원

1 17 171 51.1 48.0 54.1

2 81 200 33.2 32.1 34.3

3 456 297 18.1 17.8 18.4

4 832 287 9.7 9.5 9.8

의원

1 73 39 55.2 53.2 57.3

2 212 50 32.5 31.9 33.1

3 373 57 17.8 17.4 18.1

4 2,658 62 8.6 8.5 8.6

- 92 -

― 상급종합병원은 군집1에 2개, 군집2에 41개로 대부분 군집2에 속하였음.

― 종합병원의 경우 대부분 군집3에 속하였으며, 군집 1에 4개, 군집 2에 130개

의 종합병원이 포함되었음.

― 입원진료유형점수와는 달리 외래진료유형점수에서는 상급종합병원과 종합병

원의 경계가 잘 구분되지 않는 양상으로 볼 수 있음.

다) 500병상 이상 종합병원 전수자료의 군집별 입원진료유형점수

◯ 입원진료유형점수를 기준으로 2개의 군집으로 구분하는 비계층적 군집분석을

시행하였고, 분석결과는 그림 47과 같음.

― 상급종합병원과 종합병원의 입원진료유형점수가 군집분석결과와 비교적 일치

하는 결과를 보였지만, 일부 기관의 경우 불일치하였음.

종별구분 군집분류의료기관

수

평균

진료건수

평균

진료유형점수95%신뢰구간

상급종합병원1 2 41,558 33.0 -39.9 105.8

2 41 27,750 20.6 19.9 21.4

종합병원

1 4 10,669 30.2 24.3 36.1

2 130 10,319 12.7 12.3 13.2

3 165 4,285 7.5 7.3 7.7

4 4 2,207 3.1 2.9 3.3

병원

1 9 295 38.3 30.6 46.0

2 106 869 14.0 13.2 14.9

3 641 1,509 5.6 5.5 5.8

4 930 1,133 2.1 2.1 2.2

의원

1 172 63 40.1 38.9 41.2

2 1057 395 13.2 13.0 13.5

3 12743 495 5.4 5.4 5.4

4 32150 367 1.7 1.7 1.7

표 26 의료기관 종별 군집분포(NPS)

- 93 -

그림 47 입원점수 기준 의료기관 군집분석결과(500병상 이상 종합병원 전수자료)

◯ 의료기관 종별 입원진료유형점수 군집분포는 표 27과 같음.

― 상급종합병원의 경우 군집1에 속하는 기관이 29개로 많았지만, 군집2에 속하

는 기관도 14개로 적지 않았음.

― 종합병원의 경우 대부분 군집2에 속하였지만 4개 기관은 군집1로 분류되었

음.

― 이로 볼 때 18개(14개+4개) 기관이 기존 종별과 불일치 하는 결과를 보인 것

으로 볼 수 있음.

라) 500병상 이상 종합병원 전수자료의 군집별 외래진료유형점수

◯ 외래진료유형점수를 기준으로 2개의 군집으로 구분하는 비계층적 군집분석을

시행하였고, 분석결과는 그림 48과 같음.

종별구분 군집분류의료기관

수

평균

진료건수

평균

진료유형점수95%신뢰구간

2기상급종합병원

1 29 63,717 47.7 45.1 50.4

2 14 54,986 38.2 37.1 39.3

5 00병상이상종합병원

1 4 36,761 51.3 34.3 68.3

2 48 32,258 29.5 28.0 31.1

표 27 의료기관 종별 군집분포(500병상 이상 종합병원 전수자료)

- 94 -

― 입원과 마찬가지로 종별에 따라 외래진료유형점수가 차이가 났지만 일부 기

관에서는 종별과 분류된 군집이 차이를 보였음.

그림 48 외래점수 기준 의료기관 군집분석결과(500병상 이상 종합병원 전수자료)

◯ 의료기관 종별 외래진료유형점수의 군집분포는 표 28과 같았음.

― 상급종합병원의 경우 군집1에 속하는 기관이 31개, 군집2에 속하는 기관은

12개였음.

― 종합병원의 경우 대부분 군집2에 속하였지만 2개 기관은 군집1로 분류되었

음.

― 이로 볼 때 14개(12개+2개) 기관이 기존 종별과 불일치 하는 결과를 보인 것

으로 볼 수 있으며 입원보다는 4개가 작았음.

종별구분 군집분류의료기관

수

평균

진료건수

평균

진료유형점수95%신뢰구간

2기상급종합병원

1 31 1,022,151 22.6 21.3 23.9

2 12 681,926 17.8 17.3 18.3

500병상이상종합병원

1 2 498,517 33.7 14.9 52.6

2 50 506,172 14.0 13.1 14.8

표 28 의료기관 종별 군집분포(500병상 이상 종합병원 전수자료)

마) 상급종합병원 전수자료를 이용한 군집분석

- 95 -

◯ 2017년 상급종합병원 입원과 외래 전수자료를 이용해서 기존 상급종합병원 선

정 평가 시 사용한 구간과 같은 5개 군집으로 나누는 분석을 수행하였음.

◯ 분석결과 상급종합병원의 군집별 입원진료유형점수는 표 29, 군집별 외래진료

유형점수는 표 30과 같음.

― 입원과 외래 모두 군집1에는 1개 기관만 있었고, 다른 군집에 비해 매우 큰

값을 보였음.

― 입원의 경우 군집4에 가장 많은 기관이 있었고, 외래는 군집3에 가장 많은

기관이 포함되는 것으로 분석됨.

3) 상급종합병원 평가기준 설정에 대한 제언

◯ 상기와 같은 군집분석 결과를 검토하여, 상급종합병원으로 인정받을 수 있는

최소 점수를 다음과 같이 2가지로 제안함.

― 1안) 현재 상급종합병원 진료유형점수 최소값을 상급종합병원 최소 인정기준

으로 설정하는 방안으로 입원진료유형점수 최소 기준은 33.2, 외래진료유형점

수 최소 기준은 16.2가 됨.

― 2안) 종합병원을 포함한 군집분석 결과를 이용해서 상급종합병원이 속한 군

군집분류 의료기관수 평균 표준편차 최소점수 최대점수

1 1 38.1 - 38.1 38.1

2 6 25.1 1.2 23.9 27.2

3 17 22.0 0.7 20.9 23.1

4 9 19.7 0.5 18.9 20.2

5 10 17.6 0.7 16.2 18.5

표 30 상급종합병원의 군집별 외래진료유형점수

군집분류 의료기관수 평균 표준편차 최소점수 최대점수

1 1 72.7 - 72.7 72.7

2 4 56.5 1.7 54.8 58.0

3 11 48.4 1.6 46.8 51.5

4 18 41.8 1.8 39.7 45.4

5 9 37.2 1.7 33.2 38.8

표 29 상급종합병원의 군집별 입원진료유형점수

- 96 -

집의 95% 신뢰구간의 하한값을 이용하는 방안으로 입원진료유형점수 최소

기준은 37.1, 외래진료유형점수 최소 기준은 17.3이 됨.

― 2안과 같이 좀 더 엄격하게 최소 기준을 설정할 수도 있지만, 새로운 제도의

원활한 도입을 위해서는 1안이 좀 더 현실적인 방안으로 판단됨.

◯ 최소 점수 이상에 대한 평가는 기존과 같이 등급을 나누어서 평가하는 방안과

나온 점수를 그대로 이용하는 방안을 검토할 수 있음.

― 1안) 군집분석을 통해서 구간을 나누는 방안 : 2~4 등급에서는 각 군집의 최

소점을 기준으로 등급을 나누고, 1등급의 기준은 군집2의 최대점 이상으로

함.

― 2안) 최대 점수와 최소 점수 사이를 5개 등구간으로 나누는 방안 : 군집1은

1개 기관만 분포하고 점수가 월등하게 높아 제외를 하고 군집5의 최소값와

군집2의 최대값 사이를 5개 등구간으로 나누었음.

평가부문등급별 진료유형점수 구간

1등급 2등급 3등급 4등급 5등급

입원 진료유형점수 53.1점 이상48.1점 이상~53.1점 미만

43.1점 이상~48.1점 미만

38.2점 이상~43.1점 미만

33.2점 이상~38.2점 미만

외래 진료유형점수 25.0점 이상22.8점 이상~25.0점 미만

20.6점 이상~22.8점 미만

18.4점 이상~20.6점 미만

16.2점 이상~18.4점 미만

표 32 최소 점수와 최대 점수 사이 등구간을 이용한 진료유형점수 구간

― 3안) 진료유형점수를 그대로 이용하는 방안

― 3안이 점수를 그대로 이용한다는 점에서 정확하기는 하지만, 점수를 그대로

평가부문등급별 진료유형점수 구간

1등급 2등급 3등급 4등급 5등급

입원 진료유형점수 58.0점 이상54.8점 이상~58.0점 미만

46.8점 이상~54.8점 미만

39.7점 이상~46.8점 미만

33.2점 이상~39.7점 미만

외래 진료유형점수 27.2점 이상23.9점 이상~27.2점 미만

20.9점 이상~23.9점 미만

18.9점 이상~20.9점 미만

16.2점 이상~18.9점 미만

표 31 군집분석 결과를 이용한 진료유형점수 구간

- 97 -

반영할 경우 환자구성상태 점수만으로도 요양기관간 점수 차이가 크게 날 수

있어서 기존과 같이 등급을 나누고 각 등급에 점수를 부여하는 방안이 더 합

리적일 것으로 판단됨.

― 등급을 나누는 경우 등구간보다는 의료기관의 점수 분포를 고려한 군집분석

에 따라 구간을 나누는 방안(1안)이 더 합리적일 것으로 판단됨.

8. 부가정보에 따른 진료유형점수 차등화 검토

1) 진료유형점수 차등화(가산) 검토방법

◯ MDC별로 각 학회에서 요청한 가산조건과 중증도, 응급실 경유, 권역외상센터

경유에 대해서 입원진료유형점수의 가산을 검토함.

◯ 학회요청 가산조건, 중증도, 응급실 및 외상센터 경우 여부에 따른 진료유형점

수 가산의 적합성을 검증하기 위해 건강보험심사평가원 NIS 자료로 AADRG를

보정한 다수준분석을 시행하였으며, 분석모형은 다음과 같음.

: AADRG: 가산조건: 상급종합병원일 확률에 대한 절편: 가산조건에 대한 회귀계수: AADRG에 대한 회귀계수

◯ 다수준분석에서 유의미한 교차비의 증가가 나타날 경우, 학회에서 요청한 점

수 가산조건별 가산율을 NIS, 500병상 이상 종합병원 전수자료에 적용하여 기

관별 진료유형점수 변화를 비교함.

◯ 다수준분석에서 산출된 교차비를 진료유형점수 가산비로 활용하여 NIS, 500병

상 이상 종합병원 전수자료에 적용한 후 보정전후의 기관별 진료유형점수 변

화를 비교함.

2) 중증도별 진료유형점수 차등화 검토

가) 평가방법

- 98 -

◯ 중증도를 평가하기 위해서 PCCL (Patient Clinical Complexity Level)을 사용함.

― DRG 6번째 자리가 중증도를 나타내지만, 이는 PCCL을 그룹핑(grouping)한

것으로서 AADRG별로 점수가 다름.

― 즉 DRG 6번째 자리가 0인 경우 PCCL 0만이 포함된 경우도 있고, PCCL 0, 2

가 포함된 경우도 있고, 경우에 따라서는 0, 2, 3, 4가 모두 포함될 수 있음.

― 진료건별로 중증도 점수가 동일한 의미를 갖기 위해서는 DRG 6번째 자리 대

신 PCCL을 사용해야 함.

◯ NIS에서 다수준분석을 통해 중증도별 진료유형점수 가산에 대한 적합성을 검

토함.

나) 평가자료

◯ 건강보험심사평가원 NIS 2014년~2017년 4개년 자료 중 입원진료건

다) PCCL별 상급종합병원 비중 및 다수준분석결과

◯ 표 33과 같이 NIS 자료에서 중증도가 올라갈수록 상급종합병원 비중이 증가하

고, 상급종합병원 비중비가 증가하는 것으로 나타남.

◯ AADRG를 보정한 다수준분석결과 표 34와 같이 PCCL이 증가할수록 교차비가

유의하게 감소하는 모습을 보였으며, 이를 근거로 입원진료유형점수의 가산을

검토하지 않음.

PCCL 총환자수상급종합병원

환자수

상급종합병원

비중

상급종합병원

비중비AADRG 개수

0 37,170,379 7,708,253 20.7% 1 1,131개

2 9,583,124 2,177,333 22.7% 1.10 1,096개

3 8,676,584 2,339,521 27.0% 1.30 1,116개

4 4,732,199 1,582,156 33.4% 1.61 1,083개

표 33 PCCL별 상급종합병원 비중(NIS)

- 99 -

PCCL Odds ratio 95% Confidence Limits P-value

0 1 - - -

2 0.738 0.733 0.743 <.0001

3 0.694 0.690 0.699 <.0001

4 0.621 0.615 0.626 <.0001

표 34 PCCL별 다수준분석결과(NIS)

3) 진료내역을 이용한 신경계 DRG 진료유형점수 차등화

가) 평가방법

◯ 대한신경과학회에서 제시한 MDC01의 13개 AADRG를 대상으로 중환자실 이용,

산정특례코드 등 조건에 따라 150%, 200%의 진료유형점수 가산을 검토함.

◯ 다수준분석에서 일반을 기준으로 학회에서 요청한 각 가산조건에 따른 교차비

와 유의확률을 산출함.

◯ 대한신경과학회에서 요청한 점수 가산조건별 가산율을 NIS, 500병상 이상 종

합병원 전수자료에 적용하여 기관별 진료유형점수 변화를 비교함.

◯ 다수준분석에서 결정된 조건별 교차비를 가산비로 하여 NIS와 500병상 이상

상급종합병원 전수자료에 적용한 후 보정전후의 기관별 진료유형점수를 비교

함.

나) 평가자료

◯ 건강보험심사평가원 NIS 2014년~2017년 4개년 자료 중 입원진료건

◯ 2017년 500병상 이상 종합병원 전수자료 중 입원진료건

다) 가산조건별 상급종합병원 비중 및 다수준분석결과

◯ 표 35와 같이 가산율이 증가할수록 상급종합병원 비중과 상급종합병원의 비중

- 100 -

비가 증가하고 있음.

◯ 표 36의 다수준분석결과에서도 가산율에 따라 교차비가 유의하게 증가하고 있

으며, 산출된 교차비는 진료유형점수를 가산하는 데 활용함.

요청

가산율총환자수

상급종합병원

환자수

상급종합병원

비중

상급종합병원

비중비AADRG 개수

일반 702,629 215,764 30.7% 1 13개

150% 86,621 40,391 46.6% 1.52 13개

200% 12,961 8,000 61.7% 2.01 11개

표 35 MDC01 가산조건별 상급종합병원 비중(NIS)

요청 가산율 교차비 95% 신뢰한계 P-value

일반 1 - - -

150% 1.452 1.386 1.521 <.0001

200% 2.565 2.306 2.854 <.0001

표 36 MDC 01 가산조건별 다수준분석결과

라) 보정전후 기관별 진료유형점수 변화

◯ MDC01 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS)

― NIS 자료에서 보정전 의료기관 종별 평균 진료유형점수 분포는 그림 49과 같

고, 상급종합병원에서 54.5점, 종합병원에서 55.6점, 병원에서 60.0점, 의원에

서 68.4점이었음.

- 101 -

그림 49 MDC01 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS)

◯ MDC01 학회요청 가산율 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS)

― 학회에서 요청한 가산율을 적용한 의료기관 종별 평균 진료유형점수는 그림

50와 같고, 상급종합병원에서 61.3점, 종합병원에서 59.5점, 병원에서 60.7점,

의원에서 69.1점이었음.

그림 50 MDC01 학회요청 가산율 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS)

◯ MDC01 가산조건별 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS)

- 102 -

― 다수준분석에서 산출된 교차비만큼 진료유형점수를 가산할 경우의 의료기관

종별 평균 진료유형점수는 그림 51과 같고, 상급종합병원 61.1점, 종합병원

59.3점, 병원 60.6점, 의원 69.1점이었음.

그림 51 MDC01 가산조건별 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS)

◯ MDC01 학회요청 가산율 보정전후 진료유형점수 비교(NIS)

― 학회에서 요청한 가산율을 진료유형점수 가산에 적용하였을 때, 보정전후 기

관별 진료유형점수 변화는 그림 52과 같으며, 상급종합병원의 기관별 점수증

가에 대한 기울기가 다른 기관보다 유의하게 컸음.

◯ MDC01 가산조건별 교차비 보정전후 진료유형점수 비교(NIS)

― 가산조건별 다수준분석의 교차비로 진료유형점수를 가산했을 때에도 그림 53

과 같이 상급종합병원의 기관별 점수증가에 대한 기울기가 다른 기관보다 유

의하게 컸음.

- 103 -

그림 52 MDC01 학회요청 가산율 보정전후 진료유형점수 변화(NIS)

그림 53 MDC01 가산조건별 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(NIS)

- 104 -

◯ MDC01 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수

자료)

― 500병상 이상 종합병원 전수자료에서 보정전 의료기관 종별 평균 진료유형점

수 분포는 그림 54과 같고, 상급종합병원에서 54.5점, 종합병원에서 53.9점이

었음.

그림 54 MDC01 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료)

◯ MDC 01 학회요청 가산율 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상

이상 종합병원 전수자료)

― 학회에서 요청한 가산조건별 가산율로 진료유형점수를 보정한 기관별 평균

점수는 그림 55와 같고, 상급종합병원에서 60.2점, 종합병원에서 59.2점이었

음.

- 105 -

그림 55 MDC01 학회요청 가산율 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료)

◯ MDC01 가산조건별 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상

이상 종합병원 전수자료)

― 다수준분석에서 산출된 교차비로 진료유형점수를 보정한 기관별 평균 점수는

그림 56과 같고, 상급종합병원에서 60.0점, 종합병원에서 59.0점이었음.

그림 56 MDC01 가산조건별 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료)

◯ MDC01 학회요청 가산율 보정전후 진료유형점수 비교(500병상 이상 종합병원

- 106 -

전수자료)

― 학회에서 요청한 가산율을 진료유형점수 가산에 적용하였을 때, 그림 57과

같이 상급종합병원의 기관별 점수증가에 대한 기울기가 종합병원보다 크지

않았음.

그림 57 MDC01 학회요청 가산율 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종합병원 전수자료)

◯ MDC01 가산조건별 교차비 보정전후 진료유형점수 비교(500병상 이상 종합병

원 전수자료)

― 가산조건별 다수준분석의 교차비로 진료유형점수를 가산했을 때에도 그림 58

과 같이 상급종합병원의 기관별 점수증가에 대한 기울기가 종합병원보다 작

았으며, 유의하지 않았음.

- 107 -

그림 58 MDC01 가산조건별 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종합병원

전수자료)

4) 진료내역을 이용한 내분비계 DRG 진료유형점수 차등화

가) 평가방법

◯ 대한내분비학회에서 제시한 MDC 10의 5개 AADRG를 대상으로 당뇨유무와 응

급실·중환자실 이용여부, 수술여부, 동반상병에 따라 120%의 진료유형점수

가산을 검토함.

◯ 다수준분석에서 일반을 기준으로 120% 가산조건에서의 교차비와 유의확률을

산출함.

◯ 가산조건별로 학회에서 제시한 가산율을 NIS, 500병상 이상 종합병원 전수자

료에 적용하여 기관별 진료유형점수 변화를 비교함.

◯ 다수준분석에서 결정된 교차비만큼을 NIS와 500병상 이상 상급종합병원 전수

- 108 -

자료에서 가산하여 보정전후의 기관별 진료유형점수를 비교함.

나) 평가자료

◯ 건강보험심사평가원 NIS 2014년~2017년 4개년 자료 중 입원진료건

◯ 2017년 500병상 이상 종합병원 전수자료 중 입원진료건

다) 가산조건별 상급종합병원 비중 및 다수준분석결과

◯ 표 37과 같이 일반에 비해 가산조건에서 상급종합병원 비중과 상급종합병원의

비중비가 감소하였음.

◯ 표 38의 다수준분석결과에서는 일반보다 가산조건에서 교차비가 유의하게 컸

으며 산출된 교차비는 진료유형점수를 가산하는 데 활용하였음.

요청

가산율총환자수

상급종합병원

환자수

상급종합병원

비중

상급종합병원

비중비AADRG 개수

일반 45,361 19,546 43.1% 1 4개

120% 36,745 13,669 37.2% 0.86 4개

표 37 MDC10 가산조건별 상급종합병원 비중(NIS)

요청 가산율 교차비 95% 신뢰한계 P-value

일반 1 - - -

120% 2.493 2.201 2.284 <.0001

표 38 MDC10 가산조건별 다수준분석결과(NIS)

라) 보정전후 기관별 진료유형점수 변화

◯ MDC10 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS)

― NIS 자료에서 보정전 의료기관 종별 평균 진료유형점수 분포는 그림 59와 같

으며, 상급종합병원에서 44.7점, 종합병원에서 35.4점, 병원에서 33.6점, 의원

- 109 -

에서 34.2점이었음.

그림 59 MDC10 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS)

◯ MDC10 학회요청 가산율 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS)

― 학회에서 요청한 가산율을 적용한 평균 진료유형점수는 그림 60과 같으며,

상급종합병원에서 49.0점, 종합병원에서 38.4점, 병원에서 35.8점, 의원에서

35.7점이었음.

그림 60 MDC10 학회요청 가산율 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS)

- 110 -

◯ MDC10 가산조건별 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS)

― 다수준분석에서 산출된 교차비만큼 진료유형점수를 가산할 경우의 의료기관

종별 평균 진료유형점수는 그림 61과 같으며, 상급종합병원 64.8점, 종합병원

54.6점, 병원 48.7점, 의원 44.7점이었음.

그림 61 MDC10 가산조건별 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS)

◯ MDC 10 학회요청 가산율 보정전후 진료유형점수 비교(NIS)

― 학회에서 요청한 가산율을 진료유형점수 가산에 적용하였을 때, 그림 62와

같이 상급종합병원의 기관별 점수증가에 대한 기울기가 다른 기관에 비해 소

폭 크지만 유의하지 않았음.

- 111 -

그림 62 MDC10 학회요청 가산율 보정전후 진료유형점수 변화(NIS)

◯ MDC10 가산조건별 교차비 보정전후 진료유형점수 비교(NIS)

― 그림 63과 같이, 가산조건별 다수준분석의 교차비로 진료유형점수를 가산했

을 때에도 상급종합병원의 기관별 점수증가에 대한 기울기가 다른 기관보다

크지 않았음.

- 112 -

그림 63 MDC10 가산조건별 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(NIS)

◯ MDC10 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수

자료)

― 500병상 이상 종합병원 전수자료에서 보정전 의료기관 종별 평균 진료유형점

수 분포는 그림 64와 같고, 상급종합병원에서 44.0점, 종합병원에서 38.9점이

었음.

- 113 -

그림 64 MDC10 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료)

◯ MDC10 학회요청 가산율 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이

상 종합병원 전수자료)

― 학회에서 요청한 가산조건별 가산율로 진료유형점수를 보정한 의료기관 종별

평균 점수는 그림 65와 같으며, 상급종합병원에서 48.0점, 종합병원에서 42.2

점이었음.

그림 65 MDC10 학회요청 가산율 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료)

- 114 -

◯ MDC10 가산조건별 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상

이상 종합병원 전수자료)

― 다수준분석에서 산출된 교차비로 진료유형점수를 보정한 기관별 의료기관 종

별 점수는 그림 66과 같으며, 상급종합병원에서 63.0점, 종합병원에서 57.7점

이었음.

그림 66 MDC10 가산조건별 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료)

◯ MDC10 학회요청 가산율 보정전후 진료유형점수 비교(500병상 이상 종합병원

전수자료)

― 학회에서 요청한 가산율을 진료유형점수 가산에 적용하였을 때, 그림 67과

같이 상급종합병원의 의료기관 종별 점수증가에 대한 기울기가 종합병원보다

소폭 크지만 유의하지 않았음.

- 115 -

그림 67 MDC 10 학회요청 가산율 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종합병원

전수자료)

◯ MDC10 가산조건별 교차비 보정전후 진료유형점수 비교(500병상 이상 종합병

원 전수자료)

― 가산조건별 다수준분석의 교차비로 진료유형점수를 가산했을 때에는 그림 68

과 같이 상급종합병원의 기관별 점수증가에 대한 기울기가 종합병원보다 작

았으며, 유의하지 않았음.

- 116 -

그림 68 MDC10 가산조건별 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종합병원

전수자료)

5) 진료내역을 이용한 산과수술DRG 진료유형점수 차등화

가) 평가방법

◯ 대한산부인과학회에서 제시한 MDC13의 32개 AADRG를 대상으로 연령, 동반

상병 등에 따라 130% ~ 300%의 진료유형점수 가산을 검토함.

◯ 다수준분석에서 일반을 기준으로 각 가산조건에서의 교차비와 유의확률을 산

출함.

― 가산율 증가에 따른 교차비의 증가가 일관성이 없는 경우 가산조건을 그룹화

하여 평가함.

◯ 학회에서 요청한 조건별 가산율을 NIS, 500병상 이상 종합병원 전수자료에 적

용하여 기관별 진료유형점수 변화를 비교함.

- 117 -

◯ 다수준분석에서 결정된 교차비만큼을 NIS와 500병상 이상 상급종합병원 전수

자료에서 가산하여 보정전후의 기관별 진료유형점수를 비교함.

나) 평가자료

◯ 건강보험심사평가원 NIS 2014년~2017년 4개년 자료 중 입원진료건

◯ 2017년 500병상 이상 종합병원 전수자료 중 입원진료건

다) 가산조건별 상급종합병원 비중 및 다수준분석결과

◯ 표 39에서 NIS자료에서 산과수술DRG의 가산조건별 상급종합병원 비중은 일반

에 비해 130%, 150% 가산조건에서 컸으나, 가산율이 증가함에 따른 상급종합

병원 비중 증가의 일관성은 없었음.

◯ 표 40과 같이 다수준분석에서 300%의 가산율에서 상급종합병원의 비중이 없

어, 하위 200% 가산조건에 합산하여 분석하였음.

◯ 표 41의 다수준분석결과에서는 일반보다 130%, 150% 가산조건에서의 교차비

가 유의하게 컸으나 200% ~ 300% 조건에서는 유의하지 않았으며(표 8) 가산율

의 증가에 따른 교차비 증가의 일관성이 없어 130%부터 300%까지의 조건을

그룹화하여 교차비를 산출함.

― 산출된 교차비는 진료유형점수를 가산하는 데 활용함.

요청

가산율총환자수

상급종합병원

환자수

상급종합병원

비중

상급종합병원

비중비AADRG 개수

일반 494,361 149,190 30.2% 1 28개

130% 15,307 6,315 41.3% 1.37 25개

150% 29,484 11,008 37.3% 1.24 25개

200% 177,428 53,638 30.2% 1.00 28개

300% 54 0 0.0% 0 1개

표 39 MDC13 가산조건별 상급종합병원 비중(NIS)

- 118 -

요청 가산율 교차비 95% 신뢰한계 P-value

일반 1 - - -

130% 1.407 1.277 1.550 <.0001

150% 1.303 1.212 1.401 <.0001

200% ~ 300% 1.035 0.999 1.071 0.0558

표 40 MDC13 가산조건별 다수준분석결과(NIS)

요청 가산율 교차비 95% 신뢰한계 P-value

일반 1 - - -

130% ~ 300% 1.093 1.058 1.128 <.0001

표 41 MDC13 가산조건 그룹 다수준분석결과(NIS)

라) 보정전후 기관별 진료유형점수 변화

◯ MDC13 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS)

― NIS 자료에서 보정전 의료기관 종별 평균 진료유형점수 분포는 그림 69과 같

으며, 상급종합병원에서 39.5점, 종합병원에서 33.6점, 병원에서 33.2점, 의원

에서 33.7점이었음.

그림 69 MDC13 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS)

- 119 -

◯ MDC13 학회요청 가산율 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS)

― 학회에서 요청한 가산율을 적용한 의료기관 종별 평균 진료유형점수는 그림

70와 같으며, 상급종합병원에서 49.2점, 종합병원에서 40.8점, 병원에서 41.6

점, 의원에서 39.2점이었음.

그림 70 MDC13 학회요청 가산율 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS)

◯ MDC 13 가산조건별 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS)

― 다수준분석에서 산출된 교차비만큼 진료유형점수를 가산할 경우의 의료기관

종별 평균 진료유형점수는 그림 71과 같으며, 상급종합병원 40.8점, 종합병원

34.8점, 병원 34.2점, 의원 34.5점이었음.

- 120 -

그림 71 MDC13 가산조건별 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS)

◯ MDC13 가산조건그룹 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS)

― 가산조건을 그룹화한 다수준분석에서 산출된 교차비만큼 진료유형점수를 가

산할 경우의 의료기관 종별 평균 진료유형점수는 그림 72과 같고, 상급종합

병원 40.6점, 종합병원 34.4점, 병원 34.1점, 의원 34.3점이었음. (그림 26 참

조)

그림 72 MDC13 가산조건그룹 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS)

- 121 -

◯ MDC13 학회요청 가산율 보정전후 진료유형점수 비교(NIS)

― 학회에서 요청한 가산율을 진료유형점수 가산에 적용하였을 때, 그림 73과

같이 상급종합병원의 기관별 점수증가에 대한 기울기가 다른 기관에 비해 크

지 않았음.

◯ MDC13 가산조건별 교차비 보정전후 진료유형점수 비교(NIS)

― 가산조건별 다수준분석의 교차비로 진료유형점수를 가산했을 때에도 그림 74

와 같이 상급종합병원의 기관별 점수증가에 대한 기울기가 다른 기관보다 크

지 않았음.

그림 73 MDC13 학회요청 가산율 보정전후 진료유형점수 변화(NIS)

- 122 -

그림 74 MDC13 가산조건별 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(NIS)

◯ MDC13 가산조건그룹 교차비 보정전후 진료유형점수 비교(NIS)

― 가산조건을 그룹화한 다수준분석에서 산출된 교차비로 진료유형점수를 가산

했을 때에도 그림 75와 같이 상급종합병원의 기관별 점수증가에 대한 기울기

가 다른 기관보다 크지 않았음.

- 123 -

그림 75 MDC13 가산조건그룹 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(NIS)

◯ MDC13 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수

자료)

― 500병상 이상 종합병원 전수자료에서 보정전 의료기관 종별 평균 진료유형점

수 분포는 그림 76과 같고, 상급종합병원에서 39.8점, 종합병원에서 35.4점이

었음.

- 124 -

그림 76 MDC13 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료)

◯ MDC13 학회요청 가산율 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이

상 종합병원 전수자료)

― 학회에서 요청한 가산조건별 가산율로 진료유형점수를 보정한 의료기관 종별

평균 점수는 그림 77과 같고, 상급종합병원에서 49.3점, 종합병원에서 44.5점

이었음.

그림 77 MDC13 학회요청 가산율 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료)

◯ MDC13 가산조건별 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상

이상 종합병원 전수자료)

- 125 -

― 다수준분석에서 산출된 교차비로 진료유형점수를 보정한 의료기관 종별 평균

점수는 그림 78과 같고, 상급종합병원에서 41.1점, 종합병원에서 36.8점이었

음.

그림 78 MDC13 가산조건별 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료)

◯ MDC13 가산조건그룹 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병

상 이상 종합병원 전수자료)

― 가산조건을 그룹화한 다수준분석에서 산출된 교차비로 진료유형점수를 보정

한 의료기관 종별 평균 점수는 그림 79와 같고, 상급종합병원에서 40.9점, 종

합병원에서 36.4점이었음.

- 126 -

그림 79 MDC13 가산조건그룹 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료)

◯ MDC13 학회요청 가산율 보정전후 진료유형점수 비교(500병상 이상 종합병원

전수자료)

― 학회에서 요청한 가산율을 진료유형점수 가산에 적용하였을 때, 그림 80과

같이 상급종합병원의 기관별 점수증가 기울기가 종합병원보다 유의하게 작았

음.

◯ MDC13 가산조건별 교차비 보정전후 진료유형점수 비교(500병상 이상 종합병

원 전수자료)

― 가산조건별 다수준분석의 교차비로 진료유형점수를 가산했을 때에는 그림 81

과 같이 상급종합병원의 기관별 점수증가에 대한 기울기가 종합병원보다 소

폭 컸으나 유의하지 않았음.

- 127 -

그림 80 MDC13 학회요청 가산율 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종합병원

전수자료)

그림 81 MDC13 가산조건별 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종합병원

전수자료)

- 128 -

◯ MDC13 가산조건그룹 교차비 보정전후 진료유형점수 비교(500병상 이상 종합

병원 전수자료)

― 가산조건을 그룹화한 다수준분석에서 산출된 교차비로 진료유형점수를 가산

했을 때에는 그림 82와 같이 상급종합병원의 기관별 점수증가에 대한 기울기

가 종합병원보다 작았으며, 유의하지 않았음.

그림 82 MDC13 가산조건그룹 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종합병원 전수자료)

- 129 -

6) 진단내역을 이용한 분만DRG 진료유형점수 차등화

가) 평가방법

◯ 대한산부인과학회에서 제시한 MDC14의 13개 AADRG를 대상으로 동반상병에

따라 200% ~ 1000%의 진료유형점수 가산을 검토함.

◯ 다수준분석에서 일반을 기준으로 각 가산조건에서의 교차비와 유의확률을 산

출함.

― 가산율 증가에 따른 교차비의 증가가 일관성이 없는 경우 가산조건을 그룹화

하여 평가함.

◯ 가산조건별로 학회에서 제시한 가산율을 NIS, 500병상 이상 종합병원 전수자

료에 적용하여 기관별 진료유형점수 변화를 비교함.

◯ 다수준분석에서 결정된 교차비만큼을 NIS와 500병상 이상 상급종합병원 전수

자료에서 가산하여 보정전후의 기관별 진료유형점수를 비교함.

나) 평가자료

◯ 건강보험심사평가원 NIS 2014년~2017년 4개년 자료 중 입원진료건

◯ 2017년 500병상 이상 종합병원 전수자료 중 입원진료건

다) 가산조건별 상급종합병원 비중 및 다수준분석결과

◯ 표 42와 같이 일반에 비해 가산조건에서 상급종합병원 비중과 상급종합병원의

비중비가 증가하였으나 200% ~ 500% 구간에서 일관성이 없었음.

요청

가산율총환자수

상급종합병원

환자수

상급종합병원

비중

상급종합병원

비중비AADRG 개수

일반 395,153 23,438 5.9% 1 12개

200% 9,684 3,038 31.4% 5.29 2개

표 42 MDC14 가산조건별 상급종합병원 비중(NIS)

- 130 -

◯ 다수준분석결과에서는 표 43과 같이 일반보다 200%, 300%, 500%, 1000% 가산

조건에서 교차비가 유의하게 컸으나, 200%-500% 구간에서 교차비 증가의 일

관성이 없어 표 44와 같이 그룹화하여 다수준분석을 시행함.

― 산출된 교차비는 진료유형점수를 가산하는 데 활용함.

라) 보정전후 기관별 진료유형점수 변화

◯ MDC14 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS)

― NIS 자료에서 보정전 의료기관 종별 평균 진료유형점수 분포는 그림 83과 같

요청

가산율총환자수

상급종합병원

환자수

상급종합병원

비중

상급종합병원

비중비AADRG 개수

300% 42,430 8,815 20.8% 3.50 11개

400% 123 8 6.2% 1.05 3개

500% 2,077 608 29.3% 4.93 9개

1000% 19,961 9,284 46.5% 7.84 9개

요청 가산율 교차비 95% 신뢰 한계 P-value

일반 1 - - -

200% 7.544 6.632 8.581 <.0001

300% 4.191 3.875 4.533 <.0001

400% 1.060 0.138 8.167 0.9553

500% 7.368 5.620 9.658 <.0001

1000% 13.337 12.199 14.581 <.0001

표 43 MDC14 가산조건별 다수준분석결과(NIS)

요청 가산율 교차비 95% 신뢰 한계 P-value

일반 1 - - -

200-500% 4.854 4.531 5.201 <.0001

1000% 13.386 12.244 14.635 <.0001

표 44 MDC14 가산조건그룹별 다수준분석결과(NIS)

- 131 -

고, 상급종합병원에서 10.8점, 종합병원에서 10.0점, 병원에서 9.9점, 의원에서

9.8점이었음.

그림 83 MDC14 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS)

◯ MDC14 학회요청 가산율 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS)

― 학회에서 요청한 가산율을 적용한 의료기관 종별 평균 진료유형점수는 그림

84와 같고, 상급종합병원에서 22.2점, 종합병원에서 17.1점, 병원에서 12.0점,

의원에서 11.5점이었음.

- 132 -

그림 84 MDC14 학회요청 가산율 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS)

◯ MDC14 가산조건별 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS)

― 다수준분석에서 산출된 교차비만큼 진료유형점수를 가산할 경우의 의료기관

종별 평균 진료유형점수는 그림 85와 같고, 상급종합병원 34.2점, 종합병원

20.0점, 병원 14.0점, 의원 12.6점이었음.

그림 85 MDC14 가산조건별 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS)

◯ MDC14 가산조건그룹별 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS)

― 가산조건을 그룹화한 다수준분석에서 산출된 교차비만큼의 점수를 가산할 경

- 133 -

우 기관별 평균 진료유형점수는 그림 86와 같고, 상급종합병원 33.5점, 종합

병원 20.4점, 병원 13.9점, 의원 12.7점이었음.

그림 86 MDC 14 가산조건그룹 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS)

◯ MDC14 학회요청 가산율 보정전후 진료유형점수 비교(NIS)

― 학회에서 요청한 가산율을 진료유형점수 가산에 적용하였을 때, 그림 87과

같이 상급종합병원의 기관별 점수증가에 대한 기울기가 병·의원보다 유의하

게 컸으나, 종합병원에 비해 크지 않았음.

◯ MDC14 가산조건별 교차비 보정전후 진료유형점수 비교(NIS)

― 가산조건별 다수준분석의 교차비로 진료유형점수를 가산했을 때에도 그림 88

과 같이 상급종합병원의 기관별 점수증가에 대한 기울기가 병·의원보다는

유의하게 컸으나, 종합병원보다 크지 않았음.

- 134 -

그림 87 MDC14 학회요청 가산율 보정전후 진료유형점수 변화(NIS)

그림 88 MDC14 가산조건별 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(NIS)

◯ MDC14 가산조건그룹 교차비 보정전후 진료유형점수 비교(NIS)

- 135 -

― 가산조건을 그룹화한 다수준분석에서 산출된 교차비로 진료유형점수를 가산

했을 때에도 그림 89와 같이 상급종합병원의 기관별 점수 증가폭에 대한 기

울기가 종합병원보다 크지 않았음.

그림 89 MDC14 가산조건그룹 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(NIS)

◯ MDC14 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수

자료)

― 500병상 이상 종합병원 전수자료에서 보정전 의료기관 종별 평균 진료유형점

수 분포는 그림 90과 같고, 상급종합병원에서 11.0점, 종합병원에서 10.6점이

었음.

- 136 -

그림 90 MDC14 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료)

◯ MDC14 학회요청 가산율 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이

상 종합병원 전수자료)

― 학회에서 요청한 가산조건별 가산율로 진료유형점수를 보정한 기관별 평균

점수는 그림 91과 같고, 상급종합병원에서 30.1점, 종합병원에서 22.6점이었

음.

그림 91 MDC14 학회요청 가산율 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료)

◯ MDC14 가산조건별 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상

- 137 -

이상 종합병원 전수자료)

― 다수준분석에서 산출된 교차비로 진료유형점수를 보정한 기관별 평균 점수는

그림 92와 같고, 상급종합병원에서 37.6점, 종합병원에서 27.3점이었음.

그림 92 MDC14 가산조건별 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료)

◯ MDC14 가산조건그룹 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병

상 이상 종합병원 전수자료)

― 가산조건을 그룹화한 다수준분석에서 산출된 교차비로 진료유형점수를 보정

한 기관별 평균 점수는 그림 93과 같고, 상급종합병원에서 36.9점, 종합병원

에서 27.4점이었음.

- 138 -

그림 93 MDC14 가산조건그룹 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료)

◯ MDC14 학회요청 가산율 보정전후 진료유형점수 비교(500병상 이상 종합병원

전수자료)

― 학회에서 요청한 가산율을 진료유형점수 가산에 적용하였을 때, 그림 94와

같이 상급종합병원의 기관별 점수증가 기울기가 종합병원보다 컸으나, 기울

기 간의 차이는 유의하지 않았음.

◯ MDC14 가산조건별 교차비 보정전후 진료유형점수 비교(500병상 이상 종합병

원 전수자료)

― 가산조건별 다수준분석의 교차비로 진료유형점수를 가산했을 때에는 그림 95

와 같이 상급종합병원의 기관별 점수증가에 대한 기울기가 종합병원보다 컸

으나, 기울기간의 차이는 유의하지 않았음.

- 139 -

그림 94 MDC14 학회요청 가산율 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종합병원

전수자료)

그림 95 MDC14 가산조건별 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종합병원

전수자료)

- 140 -

◯ MDC14 가산조건그룹 교차비 보정전후 진료유형점수 비교(500병상 이상 종합

병원 전수자료)

― 가산조건을 그룹화한 다수준분석에서 산출된 교차비로 진료유형점수를 가산

했을 때에는 그림 96과 같이 상급종합병원의 기관별 점수증가에 대한 기울기

가 종합병원보다 작았으며, 유의하지 않았음.

그림 96 MDC14 가산조건그룹 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종합병원 전수자료)

7) 부가진단을 이용한 T6202(열, 연령<17세) 진료유형점수 차등화

가) 평가방법

◯ 대한감염학회에서 T6202(열, 연령<17세)의 AADRG에 대해 상세불명열의 진단

코드를 포함할 경우 100점(최대점수)으로 가산을 요청함.

― 상세불명열(R50.9)의 경우 중증진균감염과 같은 수준인 100점이 적절하다는

의견을 제시함.

◯ NIS 자료에서 다수준분석을 통해 중증도별 진료유형점수 가산에 대한 적합성

- 141 -

을 검토함.

나) 평가자료

◯ 건강보험심사평가원 NIS 2014년~2017년 4개년 자료 중 입원진료건

다) 가산조건별 상급종합병원 비중 및 다수준분석결과

◯ NIS 자료에서 T6202(열, 연령<17세)에서 상급종합병원 비중은 표 45와 같이 가

산조건에서 일반보다 더 낮았음.

요청

가산율총환자수

상급종합병원

환자수

상급종합병원

비중

상급종합병원

비중비AADRG 개수

일반 9,654 3,192 33.1% 1 1개

100점 88,359 27,784 31.4% 0.95 1개

표 45 가산조건의 상급종합병원 비중(NIS)

◯ AADRG를 보정한 다수준분석결과 표 46과 같이 가산조건에서 교차비가 더 작

았으며 유의하지 않았음.

요청 가산율 교차비 95% 신뢰 한계 P-value

일반 1 - - -

100점 0.928 0.415 2.074 0.4491

표 46 가산조건의 다수준분석결과(NIS)

◯ 이를 근거로 T6202(열, 연령<17세)의 입원진료유형점수 가산을 검토하지 않음.

8) 응급 DRG 진료유형점수 차등화

가) 평가방법

◯ 대한응급의학회에서 제시한 97개 AADRG를 대상으로 응급실 경유 여부에 따

른 진료유형점수 가산을 검토함.

- 142 -

◯ 다수준분석에서 일반을 기준으로 응급실을 경유한 경유에서의 교차비와 유의

확률을 산출함.

◯ 산출된 교차비를 NIS와 500병상 이상 상급종합병원 전수자료의 가산비로 이용

하여 보정전후의 기관별 진료유형점수를 비교함.

나) 평가자료

◯ 건강보험심사평가원 NIS 2014년~2017년 4개년 자료 중 입원진료건

◯ 2017년 500병상 이상 종합병원 전수자료 중 입원진료건

다) 가산조건별 상급종합병원 비중 및 다수준분석결과

◯ 일반에 비해 응급실을 경유했을 때 표 47과 같이 상급종합병원 비중과 상급종

합병원의 비중비가 증가하였음.

ER경유

여부총환자수

상급종합병원

환자수

상급종합병원

비중

상급종합병원

비중비AADRG 개수

일반 1,476,580 485,974 32.9% 1 93개

ER경유 413,075 194,965 47.2% 1.43 92개

표 47 응급경유 가산조건별 상급종합병원 비중(NIS)

◯ 다수준분석결과에서는 표 48과 같이 일반보다 응급실을 경유한 경우에서 교차

비가 유의하게 컸으며, 산출된 교차비로 진료유형점수를 가산함.

구분 교차비 95% 신뢰 한계 P-value

일반 1 - - -

ER경유 1.301 1.272 1.329 <.0001

표 48 응급경유 가산조건별 다수준분석결과(NIS)

라) 보정전후 기관별 진료유형점수 변화

- 143 -

◯ 응급경유 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS)

― NIS 자료에서 보정전 의료기관 종별 평균 진료유형점수 분포는 그림 97과 같

고, 상급종합병원에서 49.9점, 종합병원에서 44.7점, 병원에서 38.3점이었음.

그림 97 응급경유 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS)

◯ 응급경유 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS)

― 다수준분석에서 산출된 교차비만큼 진료유형점수를 가산할 경우의 의료기관

종별 평균 진료유형점수는 그림 98과 같고, 상급종합병원 64.8점, 종합병원

54.6점, 병원 48.7점, 의원 44.7점이었음.

- 144 -

그림 98 응급경유 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(NIS)

◯ 응급경유 가산 보정전후 진료유형점수 비교(NIS)

― 학회에서 요청한 가산율을 진료유형점수 가산에 적용하였을 때, 그림 99와

같이 상급종합병원의 기관별 점수증가에 대한 기울기가 종합병원에 비해 크

지 않았음.

- 145 -

그림 99 응급경유 가산 보정전후 진료유형점수 변화(NIS)

◯ 응급경유 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전

수자료)

― 500병상 이상 종합병원 전수자료에서 보정전 의료기관 종별 평균 진료유형점

수 분포는 그림 100과 같고, 상급종합병원에서 50.1점, 종합병원에서 47.2점

이었음.

◯ 응급경유 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합

병원 전수자료)

― 다수준분석에서 산출된 교차비로 진료유형점수를 보정한 기관별 평균 점수는

그림 101과 같고, 상급종합병원에서 56.6점, 종합병원에서 54.0점이었음.

- 146 -

그림 100 응급경유 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료)

그림 101 응급경유 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원

전수자료)

◯ 응급경유 가산조건별 교차비 보정전후 진료유형점수 비교(500병상 이상 종합

병원 전수자료)

― 다수준분석에서 응급경유 시의 교차비로 진료유형점수를 가산했을 때 그림

102와 같이 상급종합병원의 기관별 점수증가에 대한 기울기가 종합병원보다

컸으나, 유의하지 않았음.

- 147 -

그림 102 응급경유 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종합병원 전수자료)

9) 권역외상센터 경유 DRG 가산 검토

가) 평가방법

◯ 외상센터 경유 여부에 따라 진료유형점수 가산을 검토함.

― 외상센터 진찰료 코드(V2500)가 출현한 경우, 해당 AADRG의 진료유형점수를

가산함.

◯ 다수준분석에서 일반을 기준으로 외상센터를 경유한 경유에서의 교차비와 유

의확률을 산출함.

◯ 산출된 교차비만큼 500병상 이상 상급종합병원 전수자료의 진료유형점수를 보

정하여 보정전후의 기관별 평균점수를 비교함.

나) 평가자료

- 148 -

◯ 2017년 500병상 이상 종합병원 전수자료 중 입원진료건

다) 가산조건별 상급종합병원 비중 및 다수준분석결과

◯ 표 49와 같이 일반에 비해 외상센터를 경유했을 때 상급종합병원 비중과 상급

종합병원의 비중비가 증가하였음.

◯ 다수준분석결과에서 표 50과 같이 일반보다 외상센터를 경유한 경우에서 교차

비가 유의하게 컸으며, 산출된 교차비로 진료유형점수를 가산함.

TC경유

여부총환자수

상급종합병원

환자수

상급종합병원

비중

상급종합병원

비중비AADRG 개수

일반 3,742,161 2,423,497 69.1% 1 1,099개

TC경유 3,602 2,488 64.8% 0.94 218개

표 49 외상센터경유 가산조건별 상급종합병원 비중(500병상 이상 종합병원 전수자료)

구분 교차비 95% 신뢰 한계 P-value

일반 1 - - -

TC경유 1.837 1.708 13977 <.0001

표 50 외상센터경유 가산조건별 다수준분석결과(500병상 이상 종합병원 전수자료)

라) 보정전후 기관별 진료유형점수 변화

◯ 외상센터경유 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병

원 전수자료)

― 500병상 이상 종합병원 전수자료에서 보정전 의료기관 종별 평균 진료유형점

수 분포는 그림 103과 같고, 상급종합병원에서 47.1점, 종합병원에서 33.3점

이었음.

- 149 -

그림 103 외상센터경유 보정전 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료)

◯ 외상센터경유 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상

종합병원 전수자료)

― 다수준분석에서 산출된 교차비로 진료유형점수를 보정한 기관별 평균 점수는

그림 104와 같고, 상급종합병원에서 47.1점, 종합병원에서 33.3점이었음.

그림 104 외상센터경유 교차비 보정후 의료기관 종별 진료유형점수 평균(500병상 이상 종합병원 전수자료)

◯ 외상센터경유 가산조건별 교차비 보정전후 진료유형점수 비교(500병상 이상

종합병원 전수자료)

- 150 -

― 다수준분석에서 외상센터경유 시의 교차비로 진료유형점수를 가산했을 때 그

림 105와 같이 상급종합병원의 기관별 점수증가에 대한 기울기가 종합병원보

다 크지 않았음.

그림 105 외상센터경유 교차비 보정전후 진료유형점수 변화(500병상 이상 종합병원 전수자료)

- 151 -

10) 진료유형점수 차등화 검토 결과 및 제언

◯ 표 51과 같이 MDC별로 각 학회에서 제시한 부가정보(세부사항은 부록 6 참

고)에 대한 의견 중, 청구자료에서 확인할 수 있는 내용을 대상으로 표 51과

같이 진료유형점수의 차등화를 검토하였음.

◯ 각 학회에서 요청한 가산조건별 가산율과 다수준분석을 통해 산출한 교차비를

입원진료유형점수에 적용했을 때, MDC01(신경과DRG)에서 상급종합병원의 진

료유형점수가 유의하게 높아졌음.

◯ MDC13(산과수술DRG)의 경우 500병상 이상 종합병원 전수자료를 교차비를 통

해 가산하였을 때 상급종합병원의 점수증가가 종합병원보다 컸음.

◯ MDC14(분만DRG)의 진료유형점수를 가산하였을 때, NIS 자료에서 상급종합병

원과 종합병원의 점수를 병·의원에 비해 유의하게 높였고, 500병상 이상 종

합병원 전수자료에서 종합병원보다 상급종합병원의 점수증가가 더 컸음.

◯ 응급실을 경유하였을 경우의 가산에서 종합병원보다 상급종합병원의 진료유형

점수 증가가 더 컸음.

◯ 검토 결과에 따르면 신경과DRG, 산과수술DRG, 분만DRG, 응급실 경유 등에

MDC 요청학회명 진료유형점수 가산조건요청

가산율검토 결과

01 대한신경과학회일부 AADRG에서 Stroke unit, tPA, 중환자실 이용, 산정특례 코드를 동반할 경우

150-200% 적절

10 대한내분비학회일부 AADRG에서 응급환자, 동반상병, 중환자실 이용 등을 동반할 경우

120% 부적절

13 대한산부인과학회 일부 AADRG에서 산과질환, 빈혈 등의 진단을 동반할 경우 130-300% 제한적 적용 가능

14 대한산부인과학회일부 AADRG에서 고혈압, 심부정맥혈전증, 당뇨, 양수과다증, 양수과소증, 조기진통, 조산 등의 진단을 동반할 경우

200-500% 제한적 적용 가능

18-2 대한감염학회 T2602(열, 연령>17세)에서 상세불명열(R50.9)을 동반할 경우 100점 부적절

- - 각 AADRG에서 중증도(PCCL)별 - 부적절

- - 각 AADRG에서 응급실 경유 시 - 제한적 적용 가능

- - 각 AADRG에서 권역외상센터 경유 시 - 부적절

표 51 조건별 진료유형점수 가산 검토 결과

- 152 -

한하여 진료유형점수를 가산해 줄 경우, 상급종합병원과 기타병원의 변별력을

개선시킬 수 있는 것으로 나타났음.

◯ 하지만 현재 상태에서는 모든 학회에서 균등하게 의견을 제출한 상태라고 보

기 어렵고, 평가자료도 표본자료이기 때문에 부가정보에 따른 가산을 바로 사

용하기에는 한계가 있음.

◯ 따라서 향후 전체 진료과를 대상으로 의견조사를 시행해 MDC간 형평성을 맞

출 필요가 있고, 전수자료를 이용한 평가를 통해서 가산 여부를 평가하고 가

산율을 보완해야 할 것으로 판단됨.

- 153 -

제3장. 전문화된 진료 – 진료량-진료결과 상관관계

1. 서론

1) 연구배경

◯ 진료량-진료결과 상관관계(volume-outcome relationship) 이론은 난이도가 높은

시술이나 복잡한 질환에서 진료량(volume)이 일정 수준 이상(threshold)인 의사

나 병원의 진료결과(outcome)가 더 좋다는 이론임.

― Luft 등(1979)은 미국에서 12종류의 시술에 대해 공급자(병원 혹은 의사)의

진료량(volume)과 사망률을 측정하여 ‘많은 진료량이 좋은 진료결과를 보장

한다(high volumes lead to better results)’는 결론을 내린 바 있음.8)

― 영국을 포함한 다른 나라에서도 그리고 의료기술의 발전에도 불구하고 1970

년 이후 최근까지 지속적으로 이 같은 진료량과 진료결과 사이에 높은 상관

관계가 있음을 입증되고 있음.

◯ 진료량-진료결과 연구는 주로 관상동맥우회술, 경피적 관상동맥 확장술, 암환

자 수술, 후천성 면역 결핍증 등 대부분 고비용과 높은 수준의 기술을 요구하

는 시술이나 진단에 대해 이루어졌음.

◯ 대장암 수술에 대한 진료량-진료결과 연구에서는 다진료량 병원으로 환자를

의뢰함으로써 33%의 사망을 줄일 수 있었음9). 즉 다진료량 병원을 전문병원으

로 지정하거나 적극적으로 환자가 찾아가도록 유도할 경우 진료결과의 개선을

기대할 수 있음.

◯ 상급종합병원에 대해 질환/시술별 기준진료량을 설정하는 것은 최상위 의료기

관으로서 중증 질환/시술에 대한 전문성과 의료의 질을 담보하기 위한 수단

중 하나라고 할 수 있음.

◯ 진료량-진료결과 관계 연구 결과는 전문가 집단 내에서 의료서비스의 질적 수

8) Luft et al, The volume-outcome relationship: Practice-makes-perfect or selective-referral patterns? Health Services Research, Volume 22, Issue 2, 1987, P. 157-182

9) Harmon et al, Hospital Volume Can Serve as a Surrogate for Surgeon Volume for Achieving Excellent Outcomes in Colorectal Resection, ANNALS OF SURGERY, Vol. 230, No. 3, 1999, p. 404-413

- 154 -

준을 유지하기 위한 참고 기준으로서 활용됨.10)

◯ 우리나라의 경우 2007년 7개 항목에 대한 청구자료 기반의 진료량 적정성 평

가를 시작으로 총 9개 수술 항목을 대상으로 평가를 수행해 왔으며, 현재 4개

항목(고관절치환술, 식도암수술, 췌장암수술, 조혈모세포이식술)에 대한 평가가

진행되고 있다.

◯ 현행 상급종합병원 평가 기준에서 진료량 평가는 적정성 평가에서 시행하는 4

개 항목으로 제한되어 있으며, 의료서비스 평가 부문의 일부에 지나지 않아

전체 평가 점수에 미치는 영향이 매우 제한적임.

― 고관절치환술, 식도암수술, 췌장암수술, 조혈모세포이식술 4개 항목 중 식도

암수술, 췌장암수술, 조혈모세포이식술과 같은 경우 유병률/시술량이 전국적

으로 봐도 드물어 전국 상급종합병원 지정 평가의 지표로 사용하기에는 부적

절함.

― 상급종합병원 선정 기준에서 진료량 평가는 의료서비스 평가(10점)의 하위

항목으로 만점이 2점에 지나지 않는 상황임.

2) 연구목적

◯ 본 연구 진료량-진료결과 분석의 목적은 아래와 같음

― 문헌고찰 및 국내 입원진료 자료 분석을 통해 진료량-진료결과가 확인된 시

술/수술을 확인한다.

― 진료량-진료결과가 확인된 시술/수술 중에서 상급종합병원에 적합한 시술/수

술을 설정한다.

― 상급종합병원에 적합하고 진료량-진료결과가 확인된 시술/수술의 진료량을

중심으로 한 평가 기준을 제시한다.

10) 강영호, 경피적 관동맥 확장술의 시술량과 조기 시술결과의 관련성, 서울대학교 의학과 박사논문, 2000, P. 4

- 155 -

그림 106 진료량-진료결과 연구 진행 개념틀

2. 연구 방법

1) 대상 질환 선정 및 정의

◯ 질병/시술군은 진료량 지표 평가에 대해 체계적 문헌고찰을 시행한 두 논문을

기준으로 하였음.11)12) 해당 논문에서 진료량-진료결과가 확인된 질환 및 시술

목록은 아래와 같음.

11) Gandjour A, Bannenberg A, Lauterbach KW. Threshold volumes associated with higher survival in health care: a systematic review. Med Care. 2003 Oct;41(10):1129-41.

12) Mesman R, Westert GP, Berden BJ, Faber MJ. Why do high-volume hospitals achieve better outcomes? A systematic review about intermediate factors in volume–outcome relationships. Health Policy. 2015 Aug;119(8):1055-67.

일련번호 항목기준 진료량

(단년)근거수준

체계적 문헌고찰

심혈관

11Percutaneous transluminal

coronary angioplasty400 6/7

AFSCHINGANDJ et al,

2003

12 Acute myocardial infarction 238 7/7AFSCHIN

GANDJ et al,2003

13 Pediatric heart surgery 100 7/7AFSCHIN

GANDJ et al,2003

표 52 체계적 문헌고찰에서 확인되는 대상 질환/시술 진료량, 근거수준

- 156 -

일련번호 항목기준 진료량

(단년)근거수준

체계적 문헌고찰

14 Heart transplantation 13 6/7AFSCHIN

GANDJ et al,2003

15 Heart failure 500 6/18Roos Mesmana

et al, 2014

16 Surgery for ruptured AAA 2 6/7AFSCHIN

GANDJ et al,2003

17 Coronary artery bypass surgery 200 7/18Roos Mesmana

et al, 2014암

21Radical prostatectomy for

prostate cancer55 6/7

AFSCHINGANDJ et al,

2003

22 Pancreatectomy 10 6/7AFSCHIN

GANDJ et al,2003

23 Surgery for esophageal cancer 7 6/7AFSCHIN

GANDJ et al,2003

24 Surgery for liver cancer 4 4/7AFSCHIN

GANDJ et al,2003

25 Breast cancer 40 6/7AFSCHIN

GANDJ et al,2003

26 Surgery for colorectal cancer 40 6/7AFSCHIN

GANDJ et al,2003

27 Cystectomy for Bladder cancer 10 7/18Roos Mesmana

et al, 2014정형외과

31 Knee replacement 10 6/7AFSCHIN

GANDJ et al,2003

32 Surgery for hip fracture 16 5/7AFSCHIN

GANDJ et al,2003

33 Total hip arthroplasty 108 6/7AFSCHIN

GANDJ et al,2003

34Primary total hip and knee

replacement10 6/7

AFSCHINGANDJ et al,

2003

- 157 -

일련번호 항목기준 진료량

(단년)근거수준

체계적 문헌고찰

35Revision total hip and knee

replacement10 6/7

AFSCHINGANDJ et al,

2003소화기수술

41 Pancreaticoduodenectomy 11 4/18Roos Mesmana

et al, 2014

42 hepatectomy 100 12/18Roos Mesmana

et al, 2014

43

Complex high-riskgastrointestinal surgical

proceduresexcisionoftheesophagus,totalgastrectomy,totalabdominalcolectomy,hepaticlobectomy,biliarytractanastomosis,radicalpancreaticodu

odenectomy

201 6/7AFSCHIN

GANDJ et al,2003

44 Liver transplantation 90 7/7AFSCHIN

GANDJ et al,2003

45 Cholecystectomy 31 7/7AFSCHIN

GANDJ et al,2003

46 Adrenalectomy 14 9/18Roos Mesmana

et al, 2014입원지료

51 Pneumonia(삭제) 210 6/18Roos Mesmana

et al, 2014

52 HIV and AIDs(삭제) 100 6/7AFSCHIN

GANDJ et al,2003

소아

61Ureteral reimplementation in

children50 5/18

Roos Mesmanaet al, 2014

62Very low birth weight (VLBW)

infants100 8/18

Roos Mesmanaet al, 2014

Threshold 없음

71 Colectomy 6/7AFSCHIN

GANDJ et al,2003

72 ICD placement 8/18Roos Mesmana

et al, 2014

73 Aortic valve replacement 8/18Roos Mesmana

et al, 2014

- 158 -

◯ 위의 전체 목록에서 아래와 같은 기준을 통해 질환을 재분류함.

ADefinite

BPossible

CControversial

D“Nationalization”

Highlyspecialized

X X X ◎

Systematicreview

○ ○ ○

DomesticEvidence

◎ X

Chronic/Milddisease

X X ○ X

표 53 진료량-진료결과 확인된 시술/질환 재분류 기준

◯ A 그룹: 진료량-진료결과가 체계적 문헌고찰로 입증되어 있고 국내문헌에서

상한선(Volume Threshold)이 제시된 시술/수술

◯ B 그룹:

― ① 진료량-진료결과가 체계적 문헌고찰로 입증되어 있으나 국내 연구 문헌에

서 기준 진료량이 보고되지 않은 시술/수술

― ② 진료량-진료결과가 조사 방법에 따라 이질적인 경우

◯ C 그룹:

― ① 최적 진료량 제시가 어려운 질환(예: 폐렴, 후천성면역결핍증)인 경우

― ② 2012년부터 2016년간 진료량 중 5분위수에 속한 병의원이 상급종합병원에

비해 3배 이상 많은 경우(예: 슬관절치환술)

◯ D 그룹: 전국적으로 유병률이나 시술량이 지나치게 적어서 상급종합병원보다

는 국가지정병원에서 진행하는 것이 바람직한 경우

◯ 위의 기준을 따라 재분류한 결과는 아래와 같음

일련번호 항목기준 진료량

(단년)근거수준

체계적 문헌고찰

74 pediatric cholecystectomies 8/18Roos Mesmana

et al, 2014

- 159 -

Class ProceduresA

Definite관상동맥우회로술, 경피적 관상동맥중재술, 폐암수술, 위암수술,

대장절제술

BPossible

소아 개심술, 심장이식, 간이식, 심부전, 대동맥파열수술, 전립선암수술,간암수술, 유방암수술, 신장암수술, 극소체중아 분만, 담낭절제술,부신절제술, 고관절치환술, 전립선암수술, 심박동조율기삽입술,

심장판막치환술C

Controversial폐렴, 후천성면역결핍증, 슬관절치환술

D“Nationalization”

췌장암수술, 식도암수술, 조혈모세포이식

표 54 기준에 따른 전체 질환/시술을 분류

2) 기준 진료량 설정

◯ 두 체계적 문헌고찰을 이용하여 확인한 기준 진료량의 경우 해외 문헌을 근거

로 하여 국내 실정과 맞지 않음.

◯ 국내에서 참고할만한 기준은 진료량-진료결과와 관련한 기존 연구 문헌 및 건

강보험심사평가원에서 진료량 평가에서 이용하였던 기준 진료량이 있음.

◯ 질환/시술 중 A 그룹에 대한 국내 연구의 경우 위암, 폐암, 대장암 수술에 관

하여서는 박종혁13), PCI에 관하여서는 강영호14), CABG에 관하여서는 이광수,

이상일15)의 논문이 있음.

A군 질환 심평원 진료량 지표 해외 문헌 고찰 국내 문헌 고찰위암 연 40건 이상 연 66건 이상 연 15건 이상폐암 연 120건 이상 연 38건 이상 연 9건 이상대장암 연 30건 이상 연 40건 이상 연 20건 이상

경피적 관상동맥 중재술(PCI)

연 150건 이상 연 400건 이상 연 200건 이상

관상동맥우회로술(CABG) 연 100건 이상 연 200건 이상 연 100건 이상

표 55 문헌 및 기존 기준 진료량을 이용한 기준 진료량 설정

13) 박종혁, 우리나라 주요 암수술 병원의 시술량-시술결과의 관련성 및 최소 시술량 탐색, 서울대학교 의학과 박사논문, 2008

14) 강영호, 경피적 관동맥 확장술의 시술량과 조기 시술결과의 관련성, 서울대학교 의학과 박사논문, 2000

15) 이광수, 이상일, 관상동맥우회로술 환자의 위험도에 따른 수술량과 병원내 사망의 관련성, 예방의학회지 39, 2006

- 160 -

◯ 이에 더불어 2019년 2월 1일, 3월 7일 두 차례에 걸쳐 각 학회에 기준 진료량

설정을 위한 전문가 조사 협조를 요청하였음.

― 조사는 A, B, C, D 그룹 무관하게 문헌고찰에서 진료량-진료결과가 확인된

전체 질환/시술에 대하여 진행됨.

― 각 질환/시술은 해당 학회에 맞게 분류하여 조사를 진행하였으며, 두 가지

이상 학회에서 담당하는 질환/시술의 경우 해당 학회에 모두 의견을 물음.

― 대상 학회는 문헌고찰에서 진료량-진료결과 관계가 확인된 질환을 담당하는

모든 학회로 함.

학회명 조사 항목

대한감염학회 Pneumonia, HIV and AIDs　

대한결핵및호흡기학회 Pneumonia

대한심장학회 Acute myocardial infarction, Heart failure

대한외과학회

Pancreatectomy, Surgery for esophageal cancer, Surgery for livercancer, Surgery Breast cancer, Surgery for colorectal cancer,Pancreaticoduodenectomy, hepatectomy, Complex high-riskgastrointestinal surgical procedures, Liver transplantation,

Cholecystectomy, Adrenalectomy, Colectomy, Pediatriccholecystectomies

대한정형외과학회Knee replacement, Surgery for hip fracture, Total hip arthroplasty,Primary total hip and knee replacement, Revision total hip and knee

replacement

대한흉부외과학회

　Percutaneous transluminal coronary angioplasty, Pediatric heartsurgery, Heart transplantation, Heart failure, Surgery for rupturedAAA, Coronary artery bypass surgery, ICD placement, Aortic valve

replacement, Surgery for lung cancer

대한비뇨기과학회Radical prostatectomy for prostate cancer, Cystectomy for Bladder

cancer, Ureteral reimplementation in children

대한소아과학회 　Very low birth weight(VLBW) infants

표 56 학회 전문가 조사 질문 항목

- 161 -

― 조사 항목은

(1) 질환/시술군 정의(평가 대상 정의, 평가 대상 DRG 및 ICD 코드 등 기준 확

인),

(2) 해당 질환/시술군을 국가 단위 병원 지정해야 하는지, Volume-outcome

relation이 존재하여 상급종합병원 지정 진료량 평가에 포함해야 하는지,

Volume-outcome relationship이 존재하지 않아 상급종합병원 지정 진료량 평가에

서 제외해야 하는지 여부,

(3) 만약 상급종합병원 지정 진료량 평가에 포함하는 경우, 기준 진료량을 어떻

게 설정해야 하는지 여부임.

또한 각각 조사 항목에 대한 대답에 대해서는 교과서, 논문 등 명확한 근거를

함께 제시할 것을 요청함.

학회명 의견회신 답변

대한감염학회 X 　

대한결핵및호흡기학회 O폐렴(Pneumonia) 대신 ECMO를 평가 항목으로 사용할

것을 제안 (기준 진료량: 연간 20건 이상)

대한심장학회 X 　

대한외과학회 X 　

대한정형외과학회 O“내과적 중증 질환 및 나이 65세 이상 환자에서는

중증도가 상승함으로 이에 대한 고려가 필요함. 복잡 수술에 대한 고려가 필요함”

대한흉부외과학회 X 　

대한비뇨기과학회 O

기초 자료의 오류 지적. 비뇨의학과관련 3개 수술(Prostatectomy, Cystectomy, Ureteral

reimplementation) 을 volume-outcome relationship 논의 및 연구 대상에서 제외할 것을 요청

표 57 학회 전문가 조사 회신 여부 및 답변

- 162 -

― A 그룹에 관해서는 조사 협조가 되지 않아 기준 진료량을 확정하지 못하였

음. 분석 과정에서는 해외 문헌, 국내 문헌, 건강보험심사평가원 진료량 평가

기준을 모두 이용함.

― 실제 사용할 기준은 상급종합병원 지정 대상 병원, 학회와 협의하여 결정할

필요가 있음.

3) 분석 대상 및 방법

◯ 본 진료량-진료결과 분석에서는 2012~2016년 상급종합병원, 종합병원, 병원급

의료기관의 입원 청구자료를 분석하였음.

◯ 병원의 종별구분 및 병상 수는 2015년 12월 자료를 기준으로 함.(상급종합병원

43기관, 총 1808기관).

◯ 급성기 입원(낮병동 제외, 완화의료 제외, 응급실 입원기간 1일 제외) 자료를

대상으로 하여 DRG 청구기호를 기준으로 질병/시술을 구분하여 추출함.

◯ 병원의 분류는 상급종합병원 여부, 병원 병상수 이외에도 기존 김윤 등의 연

구를 참조하여 기능에 따라서 분류함.16)

◯ 김윤 등은 의료기관의 기능에 (진료 포괄성 (DRG 종류수), 진료 난이도 (DRG

A 비율), 재원일수, 수술비율) 따라 2016년 입원진료를 수행한 8,339개 의료기

관의 유형을 분류함17). 연구결과에 따르면, 8,339개 의료기관 중 533개가 다양

한 질환에 대한 급성기 입원의료서비스를 제공하는 ‘일반 의료기관’으로,

158개가 급성기 종료 후 단기간의 회복 및 재활 입원의료서비스를 제공하는

‘아급성 의료기관’으로, 5,912개가 특정 분과 질병에 대한 입원의료서비스를

제공하는 ‘단과 의료기관’으로, 1,736개가 평균 입원기간이 30일 이상으로

16) 김윤 등. (2018). 병원급 이상 요양기관의 종별 설립기준 적정화 연구. 국민건강보험공단.17) 김윤 등. (2018). 병원급 이상 요양기관의 종별 설립기준 적정화 연구. 국민건강보험공단.

대한소아과학회 O

　KNN 자료 기반으로 VLBW infant 기초 자료의 오류 지적,

3차 병원/ volume threshold 지정에 대하여는 아래와 같이 기준 진료량을제시함

- 전국적으로 현행과 같이 40 여개 지정이 될 경우 20건/년

- 40개 이상의 약 50개 이상의 병원이 지정 된다면 15건/년

- 163 -

비급성기 입원의료서비스를 제공하는 ‘요양형 의료기관’인 것으로 나타남.

― 533개 ‘일반 의료기관’은 다시 진료 포괄성과 진료 난이도에 따라 79개의

‘3차 의료기관’, 75개의 ‘포괄 2차 의료기관’, 189개의 ‘일반 2차 의료

기관’, 190개의 ‘제한 2차 의료기관’으로 분류됨. 각 기관별 진료 기능은

부록으로 첨부함.

◯ 중증도 보정 사망률을 산출하기 위한 방법은 김윤 등, 건강보험 의료이용지도

구축 3차 연구(2018)을 참조함.

◯ 입원 건 수준에서 권내 퇴원후 30일내 사망을 결과로 하여 분석을 진행함.

중증도 보정 사망률은 영국 HSCIC(Health & Social Care Information Centre)에서

제시한 SHMI(Summary Hospital-level Mortality Indicator) 산출방법을 한국적 상황

에 맞게 변용하여 산출함.

― 영국에서는 HSCIC가 주관하여 2011년 10월부터 매 분기마다 잉글랜드 NHS

에 속한 trust(공급자)의 SHMI를 산출함18)

― 이 연구에서는 사망률을 보정하면서 연령, 성별, 입원경로 (응급실 경유 입

원, 그 외 입원), 진단그룹(HSCIC에서 규정한 140개 질병군), 소득분위(의료급

여 및 건강보험 소득 5분위), 동반상병질환점수, 입원유형(수술 및 시술을 받

은 경우 외과계 입원, 그렇지 않은 경우 내과계 입원)을 보정 변수로 이용함

― 진단그룹은 HSCIC에서 제공하는 코드변환표를 이용하여 입원 청구건의 주상

병 (ICD-10)을 이용하여 140개 주진단으로 그룹화하였으며, 각 주진단군(140

개 질환 군) 별 사망 예측모형을 구성함. 사망 예측모형은 원내 또는 퇴원

후 30일 내 사망여부를 결과변수로 하는 로지스틱 회귀모형을 구축하고, 위

에 기재된 변수를 사망예측요인으로 모형에 포함함.

― Charlson 동반상병질환점수(Charlson comorbidity index, CCI)는 사망과 관련성

이 높은 동반질환을 분류하기 위한 방법으로, 본 연구에서는 1년간 건강보험

청구자료의 개인에게 기록된 모든 상병을 이용하여 동반질환점수를 산출하였

음. CCI 점수가 높을수록 사망률이 높고 자원이용량이 많음을 의미함. CCI에

포함되는 질병과 질병에 따른 가중치는 여러 가지 버전이 존재함. 본 연구에

서는 영국 SHMI 산출에서 이용한 Dr.Foster Intelligence의 CCI 개정버전을 기

반으로 하여 동반질환점수를 산출하였음.

18) National Health Service. (2018). Summary Hospital-level Mortality Indicator, Indicator specification. 2018 Health and Social Care Information Centre.

- 164 -

3. 연구결과

1) 전체 진료량 및 결과

◯ 2012년부터 2016년까지 각 질환/시술별로 연간 평균 진료량(입원건수), 입원환

자수, 퇴원 후 30일 내 사망자 수는 아래와 같음.

일련번호 항목연간 평균 진료량

연간 평균 환자수

연간 평균 사망자 수

심혈관

11Percutaneous transluminal

coronary angioplasty43513.2 40151.4 1172.4

12 Acute myocardial infarction 22543.2 20745.4 1707.813 Pediatric heart surgery 858.6 829.6 1214 Heart transplantation 29 28.8 2.815 Heart failure 24151.4 18446.6 2321.816 Surgery for ruptured AAA 1378 1354.2 163.817 Coronary artery bypass surgery 2090.4 2088.8 80.4암

21Radical prostatectomy for

prostate cancer2037.6 2037.4 1.8

22 Pancreatectomy 881.8 877.4 1523 Surgery for esophageal cancer 784.6 781 27.824 Surgery for liver cancer 2890.8 2820.8 44.425 Breast cancer 13316.4 13000.2 526 Surgery for colorectal cancer 15741 15569.2 20627 Cystectomy for Bladder cancer 456.6 454.2 1328 Surgery for lung cancer 1462.4 1440 4929 Surgery for gastric cancer 15395.6 15341 113.2

정형외과31 Knee replacement 35714.8 33061.8 44.632 Surgery for hip fracture 19837.2 18716 536.433 Total hip arthroplasty 20591.6 19490.4 457.8

34Primary total hip and knee

replacement39654.2 36823.2 70.4

35Revision total hip and knee

replacement1672.2 1621.8 5

소화기수술41 Pancreaticoduodenectomy 351 348.8 842 hepatectomy 4459.4 4338.8 67.6

표 58 대상 질환/시술 기초 통계(평균 진료량, 환자수, 사망자수)

- 165 -

2) 병원별 진료량 및 결과

◯ A 그룹에 해당하는 PCI, CABG, 위암 수술, 폐암 수술, 대장암 수술에 관한 분

석 결과는 아래와 같음.

가) 병원별 진료량 분포

◯ Percutaneous transluminal coronary angioplasty

일련번호 항목연간 평균 진료량

연간 평균 환자수

연간 평균 사망자 수

43

Complex high-riskgastrointestinal surgical

proceduresexcisionoftheesophagus,totalgastrectomy,totalabdominalcolectomy,hepaticlobectomy,biliarytractanastomosis,radicalpancreaticoduode

nectomy

7156.8 7136.4 132

44 Liver transplantation 853 851 4345 Cholecystectomy 35750.8 35749.4 81.246 Adrenalectomy 1049.8 1044.6 4.4

입원지료51 Pneumonia(삭제) 252874.4 206500.6 861452 HIV and AIDs(삭제) 1387.4 913.4 76소아

61Ureteral reimplementation in

children295 273.2 0.2

62Very low birth weight (VLBW)

infants1188.8 1176.8 51.2

Threshold 없음71 Colectomy 14167.6 13968.2 466.672 ICD placement 3163.2 3129.2 3073 Aortic valve replacement 689.4 689.2 39.474 pediatric cholecystectomies 35750.8 35749.4 81.2

- 166 -

그림 107 Percutaneous transluminal coronary angioplasty 진료량에 따른 기관 분포

(0은 상급종합병원, 1은 500병상 이상 병원, 2는 500병상 이하 병원.)

― 2012년부터 2016년까지 경피적 관상동맥중재술(PTCA, PCI)의 경우 기준 진료

량을 건강보험심사평가원 진료량 평가 기준(연 150건, 5년 750건, 빨간색 실

선)을 기준으로 하였을 때 국내 전체 병원 중에서 기준치를 충족하는 병원은

연간 1건이라도 시술한 177개 병원 중 102개였으며, 상급종합병원은 전체 43

개 중 41개였음.

기준 진료량 전체 병원 상급종합병원 500병상 이상 종합병원

미충족 140 17 25충족 37 26 7충족율 20.9% 60.5% 21.9%

표 59 경피적 관상동맥중재술 해외 기준 진료량 미충족/충족 병원 분포

― 기준 진료량을 해외 문헌 기준(연 400건, 5년 2,000건, 파란색 점선)을 기준으

로 하였을 경우 국내 전체 병원 중에서 기준치를 충족하는 병원은 177개 중

27개, 상급종합병원은 전체 43개 중 26개였음.

- 167 -

◯ Coronary artery bypass surgery

그림 108 Coronary artery bypass surgery 진료량에 따른 기관 분포

(0은 상급종합병원, 1은 500병상 이상 병원, 2는 500병상 이하 병원)

― 2012년부터 2016년까지 관상동맥우회로술(CABG)의 경우 기준 진료량을 건강

보험심사평가원 진료량 평가 기준(연 100건, 5년 500건, 빨간색 실선)을 기준

으로 하였을 때 국내 전체 병원 중에서 기준치를 충족하는 병원은 연간 1건

이라도 시술한 87개 병원 중 5개였으며, 상급종합병원은 전체 43개 중 5개였

음.

기준 진료량 전체 병원 상급종합병원 500병상 이상 종합병원

미충족 85 39 30충족 2 2 0충족율 2.3% 4.9% 0.0%

표 60 관상동맥우회로술 해외 기준 진료량 미충족/충족 병원 분포

― 기준 진료량을 해외 문헌 기준(연 200건, 5년 1,000건, 파란색 점선)을 기준으

로 하였을 경우 국내 전체 병원 중에서 기준치를 충족하는 병원은 87개 중 2

- 168 -

개, 상급종합병원은 전체 43개 중 2개였음.

― 이와 같이 기준량을 충족하는 병원의 비중이 낮은 것은 PCI 시행의 증가와

CABG 시행의 감소로 인한 것으로 보임. 건강보험심사평가원 관상동맥우회술

평가에서도 PCI는 2006년 37,355건에서 2016년 62,165건으로 증가하는 한편

CABG는 2006년 3,490건에서 2016년 3,215건으로 시행 건수가 오히려 감소하

였으나 시행 기관은 오히려 67개소에서 82개소로 증가하는 경향이 나타났

음.19) 가까운 시일 내에 CABG 진료량-진료결과에 대한 새로운 국내 연구결

과가 없다면 CABG는 진료량 평가에서 배제하는 것이 바람직함.

◯ Surgery for colorectal cancer

그림 109 Surgery for colorectal cancer 진료량에 따른 기관 분포

(0은 상급종합병원, 1은 500병상 이상 병원, 2는 500병상 이하 병원)

― 2012년부터 2016년까지 대장암 수술의 경우 기준 진료량을 건강보험심사평가

원 진료량 평가 기준(연 30건, 5년 150건, 빨간색 실선)을 기준으로 하였을

때 국내 전체 병원 중에서 기준치를 충족하는 병원은 연간 1건이라도 시술한

19) 건강보험심사평가원, 2017 관상동맥우회로술(4차) 적정성평가 결과

- 169 -

337개 병원 중 84개였으며, 상급종합병원은 전체 43개 중 43개였음.

기준 진료량 전체 병원 상급종합병원 500병상 이상 종합병원

미충족 262 2 11충족 75 41 21충족율 22.3% 95.3% 65.6%

표 61 대장암 수술 해외 기준 진료량 미충족/충족 병원 분포

― 기준 진료량을 해외 문헌 기준(연 40건, 5년 200건, 파란색 점선)을 기준으로

하였을 경우 국내 전체 병원 중에서 기준치를 충족하는 병원은 337개 중 75

개, 상급종합병원은 전체 43개 중 41개였음.

◯ Surgery for lung cancer

그림 110 Surgery for lung cancer 진료량에 따른 기관 분포

(0은 상급종합병원, 1은 500병상 이상 병원, 2는 500병상 이하 병원)

― 2012년부터 2016년까지 폐암 수술의 경우 기준 진료량을 건강보험심사평가원

진료량 평가 기준(연 120건, 5년 600건, 빨간색 실선)을 기준으로 하였을 때

국내 전체 병원 중에서 기준치를 충족하는 병원은 연간 1건이라도 시술한

- 170 -

113개 병원 중 2개였으며, 상급종합병원은 전체 43개 중 2개였음.

기준 진료량 전체 병원 상급종합병원 500병상 이상 종합병원

미충족 106 38 32충족 7 5 0충족율 6.2% 11.6% 0.0%

표 62 폐암 수술 해외 기준 진료량 미충족/충족 병원 분포

― 기준 진료량을 해외 문헌 기준(연 38건, 5년 190건, 파란색 점선)을 기준으로

하였을 경우 국내 전체 병원 중에서 기준치를 충족하는 병원은 106개 중 7

개, 상급종합병원은 전체 43개 중 5개였음.

◯ Surgery for gastric cancer

그림 111 Surgery for gastric cancer 진료량에 따른 기관 분포

(0은 상급종합병원, 1은 500병상 이상 병원, 2는 500병상 이하 병원)

― 2012년부터 2016년까지 위암 수술의 경우 기준 진료량을 건강보험심사평가원

진료량 평가 기준(연 40건, 5년 200건, 빨간색 실선)을 기준으로 하였을 때

국내 전체 병원 중에서 기준치를 충족하는 병원은 연간 1건이라도 시술한

- 171 -

264개 병원 중 65개였으며, 상급종합병원은 전체 43개 중 42개였음.

기준 진료량 전체 병원 상급종합병원 500병상 이상 종합병원

미충족 174 0 1충족 90 43 31충족율 34.1% 100.0% 96.9%

표 63 위암 수술 해외 기준 진료량 미충족/충족 병원 분포

― 기준 진료량을 해외 문헌 기준(연 15건, 5년 75건, 파란색 점선)을 기준으로

하였을 경우 국내 전체 병원 중에서 기준치를 충족하는 병원은 264개 중 90

개, 상급종합병원은 전체 43개 중 43개였음.

◯ B,C 그룹에 해당하는 질환/수술에 관한 기준 진료량 및 기준 진료량 충족 병

원 분포는 아래와 같음.

항목기준 진료량

(단년)

기준 진료량 충족률

(전체병원)

기준 진료량 충족률

(상급종합병원)심혈관

Acute myocardial infarction 238 2.5% 39.5%

Pediatric heart surgery 100 5.0% 6.5%Heart transplantation 13 10.0% 10.0%

Heart failure 500 0.0% 0.0%Surgery for ruptured AAA 2 67.0% 92.9%

암

Radical prostatectomy for prostate cancer 55 6.4% 16.3%

Pancreatectomy 10 12.5% 27.9%Surgery for esophageal cancer 7 21.3% 40.5%

Surgery for liver cancer 4 58.9% 97.7%Breast cancer 40 24.6% 86.0%

Cystectomy for Bladder cancer 10 11.8% 21.4%정형외과 수술

Knee replacement 10 53.8% 97.7%Surgery for hip fracture 16 38.5% 100.0%

Total hip arthroplasty 108 3.1% 44.2%Primary total hip and knee replacement 10 53.5% 97.7%

Revision total hip and knee replacement 10 7.6% 44.2%소화기 수술

표 64 B, C 그룹 질환/시술 기준 진료량 및 충족 병원 분포

- 172 -

나) 진료량에 따른 사망률 분포

◯ Percutaneous transluminal coronary angioplasty

그림 112 Percutaneous transluminal coronary angioplasty 5분위에 따른 사망률

분포

항목기준 진료량

(단년)

기준 진료량 충족률

(전체병원)

기준 진료량 충족률

(상급종합병원)Pancreaticoduodenectomy 11 3.8% 11.6%

hepatectomy 100 5.1% 16.3%Complex high-risk gastrointestinal surgical

procedures201 2.8% 14.0%

Liver transplantation 90 1.8% 2.6%

Cholecystectomy 31 42.0% 100.0%

Adrenalectomy 14 12.1% 30.2%

소아

Ureteral reimplementation in children 50 0.1% 0.1%Very low birth weight (VLBW) infants 100 0.0% 0.0%

- 173 -

5분위

해당 분위 내 병원수

전체입원건수오분위 내 병원당 입원건수 사망률

전체 상종 중위수 사분범위 조사망률 보정사망률

1 37 1 5,525 144 (30-253) 2.9% 3.4%2 35 1 18,667 543 (414-621) 3.0% 3.2%3 34 2 30,911 904 (808-994) 3.1% 3.2%4 36 14 54,804 1,535 (1299-1716) 3.1% 2.9%5 35 25 107,659 2,836 (2264-3749) 2.4% 2.4%

표 65 Percutaneous transluminal coronary angioplasty 5분위에 따른 병원 수, 진료건수, 사망률 분포

― 2012년부터 2016년까지 경피적 관상동맥중재술(PTCA, PCI)의 병원당 진료량

을 5분위로 분류하였음. 1분위에서 5분위로 오면서 진료량이 많아질수록 보

정사망률이 점차 감소하는 경향이 나타남(3.4%에서 2.4%로 감소). 특히 4에서

5분위로 넘어가면서 사망률의 감소하는 정도가 더 두드러짐.

― 기준 진료량(연 150건)을 넘지 못한 병원 75개에서 조사망률은 2.9%, 보정 사

망률은 3.3%로 나타남. 기준 진료량을 넘은 병원 120개에서 조사망률은 2.9%

로 나타났으나 보정 사망률은 2.8%로 나타남.

◯ Coronary artery bypass surgery

그림 113 Coronary artery bypass surgery 5분위에 따른 사망률 분포

- 174 -

5분위

해당 분위 내 병원수 분위 내

전체입원건수

분위 내 병원당 입원건수 사망률

전체 상종 중위수 사분범위 조사망률 보정사망률

1 22 5 188 9 (5-12) 14.4% 6.7%2 18 8 533 29 (24-37) 8.1% 6.4%3 19 11 1,131 61 (47-71) 6.3% 6.4%4 14 5 1,511 103 (97-110) 6.0% 6.2%5 14 12 7,089 294 (221-555) 3.4% 4.0%

표 66 Coronary artery bypass surgery 5분위에 따른 병원 수, 진료건수, 사망률 분포

― 2012년부터 2016년까지 관상동맥우회로술(CABG)의 병원당 진료량을 5분위로

분류하였음. 1분위에서 5분위로 오면서 진료량이 많아질수록 보정사망률이

점차 감소하는 경향이 나타남(6.7%에서 4.0%로 감소). 특히 4에서 5분위로 넘

어가면서 사망률의 감소하는 정도가 더 두드러짐.

◯ Surgery for colorectal cancer (기준진료량 40건(5년 200건))

그림 114 Surgery for colorectal cancer 5분위에 따른 사망률 분포

- 175 -

5분위해당 분위 내

병원수 분위 내 전체입원건수

분위 내 병원당 입원건수 사망률

전체 상종 중위수 사분범위 조사망률 보정사망률

1 193 0 1,476 4 (1-11) 8.0% 2.6%2 47 0 2,606 50 (38-68) 4.8% 2.5%3 34 4 6,471 175 (129-253) 2.7% 2.3%4 33 15 14,984 417 (362-506) 1.9% 2.0%5 30 24 53,168 1,108 (929-2284) 0.9% 1.3%

표 67 Surgery for colorectal cancer 5분위에 따른 병원 수, 진료건수, 사망률 분포

― 2012년부터 2016년까지 대장암 수술의 병원당 진료량을 5분위로 분류하였음.

1분위에서 5분위로 오면서 진료량이 많아질수록 보정사망률이 점차 감소하는

경향이 나타남(2.6%에서 1.3%로 감소). 특히 4에서 5분위로 넘어가면서 사망

률의 감소하는 정도가 더 두드러짐.

― 기준 진료량(연 30건)을 넘지 못한 병원 253개에서 조사망률은 7.2%, 보정 사

망률은 2.6%로 나타남. 기준 진료량을 넘은 병원 84개에서 조사망률은 1.6%,

보정 사망률은 1.8%로 나타남.

◯ Surgery for lung cancer

그림 115 Surgery for lung cancer 5분위에 따른 사망률 분포

- 176 -

5분위해당 분위 내

병원수 분위 내 전체입원건수

분위 내 병원당 입원건수 사망률

전체 상종 중위수 사분범위 조사망률 보정사망률

1 47 6 225 4 (1-8) 6.8% 4.3%2 23 10 472 20 (15-26) 8.0% 4.2%3 17 7 797 43 (33-61) 4.6% 4.1%4 14 10 1114 76.5 (71-90) 4.7% 4.3%5 12 10 4704 206 (149-366) 2.9% 3.5%

표 68 Surgery for lung cancer 5분위에 따른 병원 수, 진료건수, 사망률 분포

― 2012년부터 2016년까지 폐암 수술의 병원당 진료량을 5분위로 분류하였음. 1

분위에서 5분위로 오면서 진료량이 많아질수록 보정사망률이 점차 감소하는

경향이 나타남(4.3%에서 3.5%로 감소). 특히 4에서 5분위로 넘어가면서 사망

률의 감소하는 정도가 더 두드러짐.

― 기준 진료량(연 100건)을 넘지 못한 병원 111개에서 조사망률은 6.1%, 보정

사망률은 4.2%로 나타남. 기준 진료량을 넘은 병원 2개에서 조사망률은 1.8%,

보정 사망률은 2.5%로 나타남.

◯ Surgery for gastric cancer

그림 116 Surgery for gastric cancer 5분위에 따른 사망률 분포

- 177 -

5분위해당 분위 내

병원수 분위 내 전체입원건수

분위 내 병원당 입원건수 사망률

전체 상종 중위수 사분범위 조사망률 보정사망률

1 150 0 1176 4 (2-13) 7.2% 2.1%2 34 0 1930 46.5 (39-81) 3.9% 1.8%3 26 4 5096 184.5 (142-255) 1.8% 1.7%4 28 18 13296 461 (364-516) 1.0% 1.3%5 26 21 55480 1404 (996-2623) 0.5% 0.7%

표 69 Surgery for gastric cancer 5분위에 따른 병원 수, 진료건수, 사망률 분포

― 2012년부터 2016년까지 위암 수술의 병원당 진료량을 5분위로 분류하였음. 1

분위에서 5분위로 오면서 진료량이 많아질수록 보정사망률이 점차 감소하는

경향이 나타남(2.1%에서 0.7%로 감소). 특히 3분위에서 4분위로 넘어가면서,

4에서 5분위로 넘어가면서 사망률의 감소하는 정도가 더 두드러짐.

― 기준 진료량(연 41건)을 넘지 못한 병원 199개에서 조사망률은 6.2%, 보정 사

망률은 2.0%로 나타남. 기준 진료량을 넘은 병원 2개에서 조사망률은 0.9%,

보정 사망률은 1.1%로 나타남.

3) 기준 진료량에 따른 병원 분포

◯ 상급종합병원 및 상급종합병원 지정 가능성이 있는 3차 일반 병원 초 79곳을

대상으로, A 그룹의 질환 중 시술량이 낮은 CABG를 제외하고, PCI, 대장암 수

술, 폐암 수술, 위암 수술의 진료량을 평가하여 건강보험심사평가원에서 시행

한 진료량 평가의 기준 진료량을 적용할 경우 기준을 넘는 병원의 분포는 아

래와 같음.

그림 117 상급종합병원 및 3차 일반 병원 병원별 기준 진료량 충족수 분포

- 178 -

◯ 전체 79 병원 중 49여 곳이 기준 진료량을 3가지 충족하며, 모두 충족하는

병원은 10여 곳이었음. 반대로 4여 곳은 기준 진료량을 하나도 충족시키지 못

하는 것으로 나타남

◯ 같은 기준을 현행 상급종합병원에 적용할 경우 전체 43여 곳 중에서 31곳이

기준 진료량을 3가지 충족하는 것으로 나타남. 모두 충족하는 병원은 10여 곳

이었으며, 2가지만 충족하는 병원은 2여 곳이었음.

4. 결론

1) 연구결과의 정리

◯ 본 연구에서는 해외 문헌 고찰을 통해 진료량-진료결과가 확인된 질환/시술군

을 확인하고, 이 중 상급종합병원 평가에 적절한 질환/시술을 확정하기 위해

국내 문헌 고찰, 병원 자료 분석, 학회 전문가 조사를 진행함.

◯ 전체 35가지 질환/시술 중 국내 문헌 고찰 및 국내 유병률/시술량을 고려하여

경피적 관상동맥중재술, 관상동맥우회로술, 대장암 수술, 폐암 수술, 위암 수술

을 상급종합병원 평가 대상으로 정함

◯ 2012년부터 2016년까지 국내 병원별 진료량 및 결과(퇴원 후 30일 내 사망)을

분석한 결과 경피적 관상동맥중재술, 관상동맥우회로술, 대장암 수술, 폐암 수

술, 위암 수술 모두 시술량이 증가할수록 사망률이 감소하는 진료량-진료결과

관계가 확인됨.

◯ 이 중 관상동맥우회로술은 기준에는 부합하였으나 경피적 관상동맥중재술에

밀려나는 추세로 평가 기준에서 제외함. 나머지 네 항목을 통해 상급종합병원

및 기능상 상급병원과 유사한 3차 일반 병원을 대상으로 평가 시뮬레이션을

진행함. 이때 기준 진료량은 건강보험심사평가원의 진료량 평가 기준을 이용

함. 시뮬레이션 결과 대부분의 병원들이 평가 대상 네 가지 시술/수술 중에서

3가지를 만족시키는 것으로 나타남.

2) 제언

◯ 상급종합병원에 대해 질환/시술별 기준진료량을 설정하는 것은 최상위 의료기

- 179 -

관으로서 중증질환/시술에 대한 전문성과 의료의 질을 담보하기 위한 수단 중

하나라고 할 수 있음.

◯ 본 연구에서는 학회의 전면적인 협력을 얻지 못하여 부득이 기존 진료량 평가

의 진료량 기준을 이용함. 기준 진료량 설정을 위해서는 병원협회 및 유관 학

회들과 긴밀한 협의가 필요할 것으로 보임.

◯ 적절한 진료량 평가 기준 제시는 상급종합병원의 진료 기능의 질을 높일 뿐만

아니라 지역 내에서 특정 고난이도 시술/수술을 선도하는 기관으로서 역할을

부여할 수 있을 것으로 보임.

- 180 -

5. 부록

일련번호 항목DRG

code(3.4)(2012, 2013)

DRGcode(3.5)

(2014, 2015)

DRG code(4.0)(2016, 2017)

심혈관

11Percutaneous transluminal

coronary angioplasty"F071" "F072"

"F073""F071" "F072"

"F073""F11" "F12"

12 Acute myocardial infarction"F071" "F60""F61" "F08"

"F071" "F60""F61" "F08"

"F071" "F60""F61" "F08"

13 Pediatric heart surgery"F051" "F052"+ 18세 이하

"F051" "F052"+ 18세 이하

"F051" "F052" +18세 이하

14 Heart transplantation "A03" "A03" "A03"15 Heart failure "F08" "F63" "F08" "F63" "F08" "F63"

16 Surgery for ruptured AAA "F061" "F062" "F061" "F062""F061" "F062"

"F071"

17 Coronary artery bypass surgery"F041" "F042""F043" "F044"

"F041" "F042""F043" "F044"

"F041" "F042""F043" "F044"

암

21Radical prostatectomy for

prostate cancer"L061" "M021"+ ICD "C61"

"L061" "M021"+ ICD "C61"

"L061" "M021"+ ICD "C61"

22 PancreatectomyH011 H012 +

ICD "C25“H011 H012 +

ICD "C25“H011 H012 +

ICD "C25“

23 Surgery for esophageal cancer"G011" "G012"+ ICD"C15“

"G011" "G012"+ ICD"C15“

"G011" "G012"+ ICD"C15“

24 Surgery for liver cancer"H013" "H014""H015" + ICD

"C22“

"H013" "H014""H015" + ICD

"C22“

"H04" "H05" +ICD "C22“

25 Breast cancer"J021" "J022""J031" ICD

"C50“

"J021" "J022""J031" ICD

"C50“

"J06" ICD"C50“

26 Surgery for colorectal cancer

"G021" "G022""G032" "G033"+ ICD "C18“,”C19“, “C20“

"G021" "G022""G032" "G033"+ ICD "C18“,”C19“, “C20“

"G021" "G022""G032" "G033"+ ICD "C18“,”C19“, “C20“

27 Cystectomy for Bladder cancer"L03" "L072"

"C67""L03" "L072"

"C67""L023" "L024""L025" "C67"

28 Surgery for lung cancer"E012" "E014"

"C34“"E012" "E014"

"C34“"E012" "E014"

"C34“

29 Surgery for gastric cancer"G043" "G044""G046" + ICD

C16

"G043" "G044""G046" + ICD

C16

G07 G08 G09G11 + ICD C16

정형외과

표 70 . 대상 질환/시술 KDRG 버전에 따른 코드

- 181 -

일련번호 항목DRG

code(3.4)(2012, 2013)

DRGcode(3.5)

(2014, 2015)

DRG code(4.0)(2016, 2017)

31 Knee replacement I031 I032 I033 I031 I032 I033 I031 I032 I03332 Surgery for hip fracture I60 I61 I62 I63 I60 I61 I62 I63 I60 I61 I62 I6333 Total hip arthroplasty I021 I022 I023 I021 I022 I023 I021 I022 I023

34Primary total hip and knee

replacementI032 I022 I032 I022 I032 I022

35Revision total hip and knee

replacementI031 I021 I031 I021 I031 I021

소화기수술41 Pancreaticoduodenectomy G041 G041 G05042 hepatectomy H013 H014 H013 H014 H013 H014

43

Complex high-riskgastrointestinal surgical

proceduresexcisionoftheesophagus,totalgastrectomy,totalabdominalcolectomy,hepaticlobectomy,biliarytractanastomosis,radicalpancreaticoduode

nectomy

G011 G043G021 H013H021 H041

G011 G043G021 H013H021 H041

G011 G07 G12H04 H09 H01

H02 H03

44 Liver transplantation A010 A010 A010

45 CholecystectomyH031 H032H033 H034

H031 H032H033 H034

H10

46 Adrenalectomy K022 K022 K03입원지료

51 Pneumonia(삭제) E622 E623

52 HIV and AIDs(삭제)S600 S610 S630

S640소아

61Ureteral reimplementation in

childrenL081 L082 +

18세 이하L085 + 18세

이하L040 L072 +

18세 이하

62Very low birth weight (VLBW)

infantsP03 P61 P62

P63 P64P03 P61 P62

P63 P64

P03 P04 P05P06 P610 P620

P530 P641Threshold 없음

71 ColectomyG031 G032

G033G031 G032

G033G15

72 ICD placementF011 F012F080 F090

F011 F012F080 F090

F211

73 Aortic valve replacement F021 F031 F021 F031 F021 F031

74 pediatric cholecystectomiesH031 H032

H033 H034 +18세 이하

H031 H032H033 H034 +

18세 이하

H10 + 18세 이하

- 182 -

　 3차 의료기관 포괄 2차 의료기관 일반 2차 의료기관

현행 종별 빅5상급종합

500이상

300~499 500 이상 300~499 100~299 500 이상 300~499 100~299 병원

의료기관 수 5 38 32 4 13 44 18 4 9 119 57

병상 수(개) 2,053 933 691 425 587 398 278 620 388 230 190

입원 건수(건) 120,965 48,997 39,887 19,073 22,667 17,257 13,722 7,790 8,805 7,379 5,328

DRG 종류 수(개) 957 848 770 715 526 505 457 340 355 323 270

평균재원일수(일) 5.8 6.5 6.3 6.8 8.1 7.5 6.6 15.5 12.0 9.5 9.1

수술비율(%) 37.7 28.7 24.3 29.5 21.8 20.3 20.6 14.5 14.9 18.0 16.0

DRG AClass비율(%) 44.2 28.3 16.6 21.8 14.4 9.1 9.0 5.4 4.5 4.2 2.2

DRG CClass비율(%) 5.8 9.6 14.4 13.3 17.9 21.3 22.2 25.6 31.8 28.8 32.1

병상이용률(%) 94.7 91.3 95.3 77.9 79.1 83.1 84.5 53.9 69.1 78.3 69.4

병상당 입원 건수(건) 60 52 58 45 38 44 49 13 23 33 29

병상당 외래건수(건) 1,252 819 919 872 586 749 810 260 421 627 600

의사 수(명) 1,272 398 240 188 92 75 50 42 32 27 15

간호사 수(명) 2,664 854 571 411 370 250 164 180 142 104 46

100병상당 의사 수(명) 63 43 35 44 16 19 18 7 9 12 8

100병상당 간호사 수(명) 131 91 83 97 63 64 59 30 38 45 24

표 71 일반 의료기관 분류에 따른 입원 진료 기능 현황

*출처: 김윤 등. (2018). 병원급 이상 요양기관의 종별 설립기준 적정화 연구. 국민건강보험공단.

- 183 -

제4장. 진료기능 – 높은 질의 진료와 환자 안전

1. 의료의 질과 환자 안전 (1) 병원 표준화 사망률

1) 연구 배경 및 목적

◯ 병원 표준화 사망비, 위험도 표준화 재입원비 평가는 질병, 시술 특이적 질 지

표에 치중되어 있던 요양급여 적정성 평가에서 탈피하여 병원에서 이루어지는

모든 진료의 수준을 종합적으로 평가하기 위한 지표로서 개발됨.

◯ 2010년 요양급여 적정성 평가 발전방안에 대한 연구(서울대 의료관리학연구

소), 2012년 일반질 지표 평가체계 개발 및 활용 방안 연구(서울대 산학협력단)

을 거쳐 2015년 1차 평가, 2016년 2차 평가를 시행함.

◯ 현재 상급종합병원 지정기준에서 진료의 수준에 대한 평가는 상대평가 기준

및 점수의 의료서비스수준 항목이 있으나, 병원의 전반적인 진료 수준이 아닌

일부 질환/시술에 대한 평가 위주로 구성되어 있음.

◯ 병원 표준화 사망비 평가, 위험도 표준화 재입원비 평가는 지금까지 평가 시

행 시기와 횟수가 부족하여 그대로 상급종합병원 지정 평가에 이용하기에는

실증적인 근거와 사회적인 합의가 부족할 것으로 보임. 따라서 표준화 사망비

를 그대로 평가 점수로 반영하는 것이 아니라 같은 병원 내에서 사망률의 변

화 수준을 측정하고, 개선 정도가 클수록 높은 점수를 받는 평가 기준을 제안

함.

- 184 -

평가분류 평가항목 평가

항목수

표준등급

충족 항목 수배점

심장 질환급성심근경색증, 관상동맥우회술,

경피적관상동맥중재술3개

3개 22개 1.5

뇌 질환 급성기뇌졸중 1개 1개 2

암 질환 대장암, 유방암, 폐암, 위암, 간암 5개5개 24개 1.53개 1

예방적 항생제를사용하는 수술

위수술, 대장수술, 고관절치환술, 자궁적출술,심장수술, 개두술, 전립선절제술, 녹내장수술

8개

7개 이상 26개 1.55개 14개 0.5

진료량 고관절치환술, 췌장암, 식도암,조혈모세포이식술 4개4개 23개 1.52개 1

표 72 2018 현재 제3기 상급종합병원 지정 평가 – 의료서비스 수준 항목

2) 연구 방법

가) 병원 표준화 사망비 개요

◯ 병원 표준화 사망비는 영국 Jarman 등20)이 영국 병원들의 입원환자 사망률의

변이와 그 결정요인을 조사한 연구에서 처음 제시한 개념임.

◯ 우리나라 일정 규모 이상 병원의 입원환자 사망건수의 상위 80% 주진단군을

대상으로 성별, 연령, 보험종류, 응급입원 여부, 주상병코드, 동반질환(Chalson

Comorbidity index)를 보정하여 중증도 보정 사망비를 산출함.

20) Jarman B, Gault S, Alves B, Hider A, Dolan S, Cook A, et al. Explaining differences in English hospital death rates using routinely collected data. BMJ 1999;318(7197):1515-1520. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.318. 7197.1515.

- 185 -

그림 118 건강보험심사평가원 병원 표준화 사망비 평가 대상 산출 과정

◯ 해당 병원의 실제 사망자 수를 기대 사망자 수로 나눈 뒤 100을 곱하여 이용

하며, 값의 신뢰구간이 100 이상인 경우 기대보다 실제 사망자 수가 더 많아

해당 병원의 질적 수준이 낮음을 의미함. 반대로 사망비가 100 이하인 경우

기대보다 실제 사망자 수가 더 적어 질적 수준이 우수함을 의미함.

◯ 영국을 포함한 여러 나라들이 입원환자 중증도 보정 사망률 변화를 병원의 진

료결과 개선 정도를 추적 관찰하는 지표로 활용함21). 본 연구에서는 아래와

같은 방법으로 보정 사망률 변화를 측정하고, 변화량을 평가함.

― A병원의 중증도 보정 사망률의 개선 정도 = (N년도 예측 사망률 – 조사망률)

- (N-1년도의 예측 사망률 – 조사망률)

― 병원별 중증도 보정 사망률 개선 정도를 표준화한 후 이를 아래

와 같이 점수로 변환하여 평가함.

※ 평균 +� 2*표준편차 이상 5점 ※ 평균 +� 1*표준편차 이상 4점 ※ 평균 이상 3점 ※ 평균 이하 2점 ※ 평균 -� 1*표준편차 이하 1점

21) NHS Choices. Mortality ratio: deaths in hospital within 30 days of discharge [Internet]. London: National Health Service [cited 2016 Dec 28]. Available from: http://www.nhs.uk/Scorecard/Pages/IndicatorFacts.aspx?MetricId=96&OrgType=Hospital.

- 186 -

※ 평균 -� 2*표준편차 이하 0점

나) 분석 방법

◯ 건강보험심사평가원에서 진행한 2016년 병원 표준화 사망비 자료, 2017년 병

원 표준화 사망비 자료를 이용함.

◯ 병원의 종별구분, 기능별 분류는 기존 김윤 등의 연구를 참조하여 기능에 따

라서 분류함.22)

◯ 2016년 병원 표준화 사망비 자료는 전체 1,269,055건으로 조사망률은 3.19%,

2017년 병원 표준화 사망비 자료는 전체 1,256,213건으로 조사망률은 3.61%였

음.

◯ 2016년 평가, 2017년 평가는 각각 다른 로지스틱 회귀모형을 이용해서 중증도

보정을 시행함. 그러나 본 연구에서는 사망률의 개선 정도를 측정하기 위해

2016년, 2017년 자료를 합친 뒤 동일한 로지스틱 회귀모형을 적용함.

◯ 로지스틱 회귀모형에서 종속변수는 원내 사망여부, 보정변수는 성별, 연령, 보

험종류, 수술 여부, 응급입원 여부, 주상병 코드, 동반질환(Chalson Comorbidity

Index)를 모두 입력한 뒤 유의하지 않은 보정변수를 후진제거법을 이용하여 제

거함.

◯ 중증도 보정을 위한 로지스틱 회귀분석 모형은 주진단군별로 분류하여 진행하

였으며, 주진단군 분류 및 이에 따른 C 통계값, Hosmer and Lemeshow

Goodness-of-Fit Test 검정값은 아래와 같음. 전체 35가지 주진단군에서 C 통

계값이 0.7을 넘으며, 0.8 이상인 주진단군이 24가지, 0.9 이상인 주진단군은 4

가지였음.

22) 김윤 등. (2018). 병원급 이상 요양기관의 종별 설립기준 적정화 연구. 국민건강보험공단.

- 187 -

전체 C-Value P-Value

*1 Tuberculosis 0.856 0.0005

100 Acute myocardial infarction 0.769 0.002

101 Coronary atherosclerosis 0.903 0.0659

107 Cardiac arrest & ventricular fibril 0.813 0.0001

108 Congestive heart failure, nonhypert 0.816 <.0001

109 Acute cerebrovascular disease 0.887 <.0001

122 Pneumonia 0.931 <.0001

127 Chronic obstructive pulmonary disea 0.878 0.7202

129 Aspiration pneumonitis 0.726 0.149

13 Cancer of stomach 0.837 <.0001

131 Respiratory failure 0.809 0.0006

133 Other lower respiratory disease 0.899 0.1803

14 Cancer of colon 0.889 0.0006

15 Cancer of rectum & anus 0.879 0.0035

150 Liver disease, alcohol- related 0.847 0.0005

151 Other liver diseases 0.842 <.0001

153 Gastrointestinal hemorrhage 0.828 0.0009

157 Acute & unspecified renal failure 0.846 <.0001

158 Chronic renal failure 0.811 0.6367

159 Urinary tract infections 0.933 0.0025

16 Cancer of liver & intra hepatic bile 0.77 <.0001

17 Cancer of pancreas 0.868 <.0001

18 Cancer of other Gi organs, peritoneum 0.819 <.0001

19 Cancer of bronchus, lung 0.84 <.0001

2 Septicemia 0.738 <.0001

226 Fracture of neck of femur (hip) 0.789 0.1436

233 Intracranial injury 0.853 <.0001

24 Cancer of breast 0.892 0.0002

249 Shock 0.71 0.0939

259 Residual codes, unclassified 0.85 0.634

38 Non-Hodgkins lymphoma 0.931 <.0001

39 Leukemias 0.857 0.0084

42 Secondary malignancies 0.781 <.0001

45 Maintenance chemotherapy, radiotherapy 0.863 0.0017

97 Peri- endo- & myocarditis; 0.86 0.0052

표 73 표준화 사망비 중증도 보정을 위한 주진단군 분류 및 통계 검정값

- 188 -

3) 연구결과

가) 2016 병원 표준화 사망비

◯ 2016년 병원별 표준화 사망비를 상급종합병원 및 병상에 따른 종합병원으로

분류하여 평가하였을 때 상급종합병원의 표준화 사망비는 86.17으로 나타남.

상급종합병원 이외 종합병원에서는 모두 표준화 사망비가 100을 넘고 있었으

며, 병상 규모가 작아질수록 표준화 사망비가 증가하는 양상이 나타남.

그림 119 2016 종별-병상 분류 표준화 사망비 분포

나) 2017 병원 표준화 사망비

◯ 2017년 병원별 표준화 사망비를 상급종합병원 및 병상에 따른 종합병원으로

분류하여 평가하였을 때 상급종합병원의 표준화 사망비는 85.65로 나타남. 상

급종합병원 이외 종합병원에서는 모두 표준화 사망비가 100을 넘고 있었으며,

병상 규모가 작아질수록 표준화 사망비가 증가하는 양상이 나타남.

- 189 -

그림 120 2017 종별-병상 분류 표준화 사망비 분포

◯ 종별, 병상 규모에 따른 표준화 사망비 분포는 전반적인 양상은 2016년과

2017년을 비교하여서 큰 변화가 없는 것으로 나타났음.

다) 병원 표준화 사망률 변화량 (17‘-16’)

◯ 병원별 표준화 사망률 변화량은 (2017년 중증도 보정 예측 사망률 – 2017년

조사망률) - (2016년 중증도 보정 예측 사망률 – 2016년 조사망률)으로 산출함.

그림 121 17‘-16’년도 종별-병상 분류 표준화 사망률 변화량 분포

- 190 -

종별-병상 분류 병원수2016 표준화사망비

2017 표준화사망비

사망률 변화량

상급종합병원 43 86.17 85.65 0.08%

500병상 이상 종합병원 55 107.02 103.36 0.11%

300 이상 500 미만 69 116.78 111.52 0.12%

100 이상 300 미만 178 119.00 117.51 -0.03%

표 74 17‘-16’년도 종별-병상 분류 표준화 사망률 변화량 분포

◯ 상급종합병원의 경우 2016년, 2017년 표준화 사망률 변화량이 0.08%로 전반적

인 개선이 나타남. 개선의 정도는 상급종합병원에 비해 500병상 이상 종합병

원, 300 이상 500병상 이하 종합병원에서 더 큰 것으로 나타났음. 그러나 100

병상 이상 300병상 이하 종합병원에서는 변화량이 오히려 음의 방향으로 작용

하여 질적 수준이 떨어지고 있는 것으로 나타남.

그림 122 종별-기능별 구분에 따른 병원별 사망비 변화량 분포

*전체 회귀식에 대한 R-Square 값: 0.442283, 이상값(Outliner) 1 unit 제외함

◯ 그림 122는 2016년 표준화 사망비를 가로축으로(단, 100을 곱하지 않음), 사망

률 변화량을 세로축으로 나타낸 것임. 가로축이 오른쪽에 가까울수록 2016년

표준화 사망비가 높아 질적 수준이 낮음을 의미함. 세로축이 높을수록 표준화

- 191 -

사망률 변화량이 높아 질적 개선이 큼을 의미함.

◯ 전반적으로 2016년 표준화 사망비가 높을수록 표준화 사망률 변화량이 높은

양상을 보이고 있음. 즉 현재 성적이 낮은 병원들은 개선 가능성이 크며, 실제

로도 개선되고 있는 경향이 나타나고 있다고 해석할 수 있음.

그림 123 17 – 16년도 병원별 표준화 사망률 변화량 분포

◯ 중증도 보정 사망률은 대부분의 유형에서 병원 중 절반 이상에서 개선된 것으

로 나타남. 사망률이 개선된 병원은 상급종합병원 중 60.5%, 500병상 이상 종

합병원 중 63.9%, 300병상 이상 종합병원 중 52.0%, 300병상 이하 종합병원 중

51.5%였음.

라) 병원 표준화 사망률 변화 평가

◯ 표준화 사망률 평가의 경우 상급종합병원 및 기존 김윤 등의 병원 기능별 분

류23)를 참고하여, 상급종합병원 및 3차 일반 병원(종합병원 중 기능적으로 상

급종합병원에 준하는 병원) 총 79여 곳을 대상으로 하여 모의로 시행함.

◯ 평가 대상 병원의 표준화 사망률 변화량 평균, 표준편차를 산출하여 아래와

같은 공식으로 점수를 부여함.

※ 평균 +� 2*표준편차 이상 5점 ※ 평균 +� 1*표준편차 이상 4점

23) 김윤 등. (2018). 병원급 이상 요양기관의 종별 설립기준 적정화 연구. 국민건강보험공단.

- 192 -

※ 평균 이상 3점 ※ 평균 이하 2점 ※ 평균 -� 1*표준편차 이하 1점 ※ 평균 -� 2*표준편차 이하 0점

그림 124 2016년, 2017년 표준화 사망률 변화량 평가 점수 분포

◯ 결과 전체 79여 병원 중에서 20곳이 2점, 32곳이 3점에 해당하였음. 최고점 5

점에 해당하는 병원은 3곳, 최하점 0점에 해당하는 병원은 3곳이었음.

- 193 -

2. 의료의 질과 환자 안전 (2) 전문 입원 진료

1) 배경

가) 입원전담전문의(Hospitalist)와 의료의 질

◯ 상급종합병원의 경우 중증환자 입원진료가 주 기능임에도 불구하고, 입원환자

에 대한 관리와 의료서비스 제공은 전공의에 의해 대부분 이루어져 왔음.

◯ 전공의 특별법으로 인한 수급 변화와 국민의 의료질에 대한 기대 향상으로 입

원환자에 대한 관리를 전공의 중심에서 전문의 중심으로 전환하는 것에 대한

필요성이 대두되어 2015년 11월부터 “한국형 호스피탈리스트 시범사업”이

운영되고 있음. 2019년 3월 기준 25개소 상급종합병원에서 101명이 근무하고

있으며, 입원전담전문의가 맡고 있는 병상은 총 1,644병상임.

◯ 미국 호스피탈리스트협회의 정의에 따르면, 입원전담전문의는 “입원환자의

일반적인 의료서비스를 주로 다루며, 병원의 치료와 관련된 교육, 연구에 관한

활동을 함”으로 정의하여, 진료-교육-연구 세 분야에 역할을 부각함.

◯ 호스피탈리스트와 의료의 질에 관한 체계적 문헌 고찰 논문을 살펴보면24)25),

① 입원환자의 재원일수가 감소하고 ② 입원비용이 감소하며 ③ 중증도 보정

사망률이 유의하게 감소하였음.

◯ 국내 시범사업 병원 대상으로 12가지 평가지표에 대해 설문하였을 때26), 환자

만족도, 간호사 만족도, 동료 의사 만족도 등이 유의하게 증가하였음. 비용-효

과적인 부분은 서비스 모형 및 환자 수 등에 따라 다르게 추이됨. 따라서 본

제도의 목적을 수익성을 기준으로 두기보다는 의료의 질 향상을 위한 공공성

개념에서 안정적인 제도 정착이 필요함.

나) 입원전담전문의(Hospitalist)의 제도적 한계

◯ 외국의 사례를 볼 때 입원전담전문의의 확산은 범세계적인 추세로 가고 있음.

미국의 경우 2018년 기준 6만여 명의 입원전담전문의가 근무 중이며, 매년

24) White et al. Do hospitalist physicians improve the quality of inpatient care delivery? A systematic review of process. 2011. BMC Med

25) Rachoin et al. The impact of hospitalists on length of stay and costs: systematic review and meta-analysis. 2012. Am J Manag Care

26) 장성인 외. 입원 질 향상을 위한 입원전담전문의 도입방안 연구 2단계. 2018. 건강보험심사평가원

- 194 -

3,000명씩 증가 추세임. 일본의 경우 Hospital general medicine이라는 개별 분

과로 약 1,300명의 입원전담전문의가 활동 중이며 매년 200명씩 증가하고 있

음.

◯ 세계적으로 확산되고 있는 추세임에도 불구하고, 현재 상급종합병원 중 입원

전담전문의를 고용하고 있는 비율은 절반 정도에 불과함. 일개 센터에서 급성

기 내과병동에서 입원전담전문의가 진료한 1만 9450명의 입원기간과 응급실

체류시간을 조사한 결과, 재원 기간이 감소하고(10일 → 9.1일) 응급실 체류시

간이 감소(17.1시간 → 10.2시간)하여 의료의 질이 향상되었음을 보고함27).

◯ 입원전담전문의제도가 확산되지 않는 요인에 대해서는 공급자 측면에서는 높

은 인건비로 인한 비용 부담이 있으며, 수요자 측면에서는 불안정한 직업 안

정성 및 기존 주치의와 의사소통의 어려움, 강한 진료 로딩 등이 있음.

2) 입원전담전문의 제도 [안]

◯ 입원전담전문의제도는 현재의 전공의 중심의 입원환자 진료 체제를 전문의 중

심의 진료 체제로 전환함으로써 입원환자 진료의 질적 향상과 환자 안전에 향

상시키고자 하는 노력에서 핵심적인 역할을 하고 있음.

◯ 또한 전공의들의 과중한 진료 업무 부담을 경감함으로써 교육적 관점에서 전

공의 수련 및 학생 교육에도 큰 기여를 할 수 있는 제도임. 하지만 시범사업

에도 불구하고 인력확보 및 저변 확대에 어려움을 겪고 있는 실정임.

◯ 따라서 환자안전 및 입원환자 진료의 질적 향상, 전공의 수련 향상에 중추적,

선도적 역할을 해야 할 상급종합병원 중심으로 입원전담전문의 제도를 상급종

합병원 평가 기준에 제정시켜 제도를 활성화시킴으로써 궁극적으로 전체적인

국내 입원환자 진료의 향상에 기여할 수 있을 것으로 기대함.

◯ 기준: 평가점수 기준으로 5등급 구분

― 1등급: 5점 이하 – 4점 초과

― 2등급: 4점 이하 – 3점 초과

― 3등급: 3점 이하 – 2점 초과

― 4등급: 2점 이하 – 1점 초과

27) Ohn JH et al. An Acute Medical Unit in a Korean Tertiary Care Hospital Reduces the Length of Stay and Waiting Time in the Emergency Department. 2017. J Korean Med Sci.

- 195 -

― 5등급: 1점 이하

◯ 평가항목

그림 125 입원전담전문의 평가기준[안], 대한내과학회제공

기준 병상당 입원전담 전문의 수(70%)

① 3.5점 : 150병상당 1.0명 이상

② 2.625점 : 1.0-0.7명

③ 1.75점 : 0.7-0.4명

④ 0.875점 : 0.4명 이하

⑤ 0점 : 0명

― 24시간 5인이상 운영 입원전담전문의 진료팀 수(15%)

: 0.75점: 유/ 0점: 무

― 입원전담전문의팀 운영진료과 수(15%)

① 0.75점: 입원전담전문의 근무 진료과 2개 이상

② 0.375점: 입원전담전문의 근무 진료과 1개

③ 0점: 0개과

◯ 1등급을 만족하기 위해서는 아래 중 한 가지 경우면 충족

― 전담전문의 수 만점(3.5점) + 24시간 팀

― 전담전문의 수 만점(3.5점) + 진료과 수 2개 이상

― 전담전문의 수 2.625점 + 24시간 팀 + 진료과 수 2개 이상

( 2019년 23개 입원전담 전문의 운영병원 중 1등급: 0개소, 2등급: 1개소, 3등급

6개소, 4등급 9개소, 5등급 7개소임)

- 196 -

3) 평가안의 설정 근거

◯ 입원전담전문의제도 도입의 취지와 효과를 고려하면 상급종합병원당 1개팀 이

상의 24시간 입원전담전문의 진료팀 구성이 반드시 필요함. 150병상당 1명의

기준을 적용하면 750병상당 5명의 전담전문의가 24시간 전담전문의 진료팀 1

개를 구성하여 50병상을 진료할수 있음(병상수 추계는 최대치이며 50병상의

진료하기는 쉽지 않은 경우가 많음). 이를 고려하면 750병상당 1개의 입원전담

전문의 병상이 구성되는 것으로 기존 전공의 중심의 진료팀: 입원전담전문의

팀 진료 병상 비율이 15:1로 결코 과도하다고 생각하기 어려운 최소의 수준임.

◯ 야간 진료 인력 희망이 적어 24시간 진료팀 구성이 어려운 경우도 1등급 달성

이 가능하도록 기준을 설정하였음. 이 경우도 1등급이 되려면 적어도 2개 진

료과 이상에서 안정적인 입원전담전문의팀을 구성하도록 할 필요가 있음.

◯ 입원환자 진료의 주요 진료과인 내과와 외과 전공의 수련과정이 3년으로 줄어

듬에 따라 이들 전공의 진료인력의 25%가 줄어들게 됨. 대부분의 상급종합병

원에서 2개 진료과가 입원환자 진료의 1/3~1/2을 담당하고 있음. 대다수 병원

에서 3년차 전공의도 입원환자 진료에 상당 부분 참여해 왔음. 3년제로 변경

되면서 내과, 외과전공의 수련과정 및 수련요구사항이 강화되어 교육훈련 밀

도가 높아져 3년차가 입원환자 진료에 참여하기는 더 어려워지고, 4년차는 없

어지는 상황이 될 것임. 즉 내과와 외과 2개 진료과의 전공의 수련기간 단축

만을 고려해도 최소 이들 진료과 병상의 10~15%이상을 기존 교수 및 전공의

가 공백을 매우기 현실적으로 어려우며, 입원전담전문의 등의 비전공의 진료

인력이 새로 담당해야 입원 진료 유지가 가능할 것으로 예상됨.

◯ 현재 선정된 상급종합병원의 평균 병상은 800병상 수준으로 이 수준의 병상수

에서도 전담전문의수 기준을 만족하면 추가적인 인력확보 없이 산술적으로는

입원전담전문의 1등급 달성이 가능할 수 있어야 함을 고려함. 150병상당 1명

기준으로 전담의수 기준 만점을 위해 최소 6명 고용이 필요하며, 5명 24시간

1개팀 혹은 3명 x 2개 진료과로 1등급 달성이 가능함. 전담전문의 수 기준을

완화하면 상대적으로 대형병원에 유리한 기준이 될 가능성이 높음.

◯ 입원전담전문의는 중환자실과 달리 일반병실과 급성기 병상 등 병원의 대부분

의 입원진료와 연관되어 있으므로, 중환자 전문의과 동일한 기준인 300병상당

1명의 기준으로 정해서는 최소한의 안정적인 팀 구성 및 입원전담전문의 도입

에 의한 해당병원의 입원환자 진료 개선 효과를 기대하기 어려움. 다만 평가

- 197 -

기준 병상에는 중환자실과 같은 특수병상은 제외하는 것이 입원전담전문의의

도입 취지를 고려할 때 적절할 것으로 판단됨.

- 198 -

3. 의료의 질과 환자 안전 (3) 중환자실 등급화

1) 배경

◯ 중환자실은 중증의 환자를 지속적으로 관찰하면서 전문적인 치료를 시행하는

곳으로, 인력 및 자원 수준에 따라 사망률 격차가 3.2배 이상 나타나고 2017년

기준 중환자실 입원환자 사망률도 14.2%28)로 주요 선진국 평균 9.8%29)에 비해

높은 편임.

◯ 앞으로 인구 구조의 노령화로 인해 중환자실 수요가 증가하고, 미국의 경우

중환자실의 치료비는 일반병실의 6배에 달함30). 학회에 따르면, 2017년 중환자

실 적정성 평가결과 중환자실 사망률은 2014년 16.9%에서 2017년 14.2%로 감

소했으며, 진료 프로토콜 구비율의 경의 82.9%에서 95.4%로 증가함.

◯ 중환자실 적정성 2차 평가결과, 중환자실 전담전문의가 있는 기관은 113기관

으로 42개소 상급종합병원 모든 기관에는 중환자실 전담전문의가 존재하며 38

개소(88.4%)가 중환자실 등급 1등급임.

◯ 적정성 평가 및 등급화는 의료의 질 향상을 위하여 진료비 보상(차등수가)을

통하여 정책 유인 효과를 높이려는 것이나, 종별·기관별 편차가 크고, 중환자

실 구조 부문에 치중되어 있어 과정 및 결과 지표에 대한 평가도 필요함. 또

한 의료인력 외에 약사, 물리치료사, 영양사 등 다학제적 접근이 필요함.

◯ 구조적 측면에서도 살펴보면, 중환자실 전담전문의 1인당 병상수가 24.7병상으

로(상급종합병원 19.9병상), 선진국의 경우 1인당 병상수 15병상인 것을 비교하

였을 때 약 1.65배가량 높음. 이에 상급종합병원에서 필수적 진료 기능인 성

인·소아 중환자실에 대한 평가 기준을 제시하고자 함.

28) https://www.hira.or.kr/re/diag/getDiagEvlList.do?pgmid=HIRAA030004000100. 2017년 중환자실 적정성 평가. 건강보험심사평가원29) 박인기. 중환자실 적정성평가 현황 및 평가지표 개선 방안. 2018. 건강보험심사평가원30) Garland et al. Improving the ICU: part 1. 2005. Chest

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2) 상급종합병원 성인 및 소아 중환자실 등급화[안]

◯ 본 안은 대한중환자의학회의 2018년 2월부터 워크샵 및 기획위원회 회의, 이

사회를 거쳐 최종적으로 제시된 안임. 본 중환자실 등급화 안은 상급종합병원

에 국한하며, “상급종합병원 성인 및 소아 중환자실 등급화 안”이라고 명함.

◯ 상급종합병원은 의료전달체계의 정점에서의 진료 역할을 수행하기 위해 모든

중환자실은 최소한 3등급 이상의 요건을 충족해야 함.

◯ 상급종합병원으로 지정받거나 유지하기 위해서는 1등급의 요건을 만족하는 중

환자 병상이 전체 병상의 1.5% 이상(100 병상 당 1.5 병상)이도록 권고함.

◯ 평가항목

의사 간호사 설비 및 장비 프로세스

1등급 ·전담전문의*

1인당 10병상 이하·간호사:환자**

=1:1.5이하

·MV, CRRT, ECMO 가능·격리실 비율 10%이상· 초음파***

·전담전문의에 의한 입퇴실관리·임상약사, 임상영양사, 물리치료사를 기본적으로 포함하는 다학제 회진

2등급 ·전담전문의*

1인당 10병상 이하·간호사:환자**

=1:2이하·MV, CRRT 가능·격리실 존재·초음파***

·전담전문의에 의한 입퇴실관리

3등급 ·전담전문의*

1인당 20병상 이하·간호사:환자**

=1:2.5이하·MV, CRRT 가능·격리실 존재·초음파***

·전담전문의에 의한 입퇴실관리

표 75 중환자실 등급화 및 평가항목

*전담전문의는 당해 요양기관에 소속되어 중환자실에 근무하며, 실제 중환자를 진료하는 의사로 실제 중환자 진료의 근거가 의무기록에 명확해야 함. 전담전문의는 외래 진료 또는 병동 환자 진료 등을 병행할 수 없음. 단, 중환자 진료 관련 협진, 병동이나 응급실에서 중환자실 입실이 필요한 사유가 있는 환자 및 신속대응팀 진료는 가능함. 이외의 다른 기준은 “일반 또는 소아 중환자실 전담의의 적용 기준: 고시 제 2015-155호(행위)”에 따름.**간호사: 환자 비율은 근무시간 중 직접적으로 중환자 진료에 참여하는 간호사:환자 비율로 수간호사, 전담간호사, 휴가자는 산정하지 않음.*** 2등급과 3등급 중환자실에서 초음파 장비는 타 중환자실과 공유할 수 있음.

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제5장. 의료전달체계

1. 상급종합병원의 의료전달체계 기능 평가

1) 진료 적합도 평가를 위한 군집분석

◯ 입원, 외래의 질병군별 중증도 점수에 대한 구간을 나누어 상급종합병원의 진

료 적합도 점수를 산출하기 위해 군집분석을 시행함.

― 분석대상은 입원환자표본데이터셋(NIS)과 전체환자표본데이터셋(NPS)에서

2017년 의·치과 입원 진료 건을 10건 이상 청구한 의료기관으로 하였음.

― 평균재원일수, 수술비율(외과계 DRG 비율), DRG개수, 최빈 MDC 비율, 입

원·외래 진료유형점수를 분석변수로 하는 비계층적 군집분석(K평균 군집분

석)을 시행함.

― 입원·외래진료유형점수를 동시에 분석변수로 사용하기 위해 요양기관 소재

지, 종별구분, 설립구분, 병상수, 50병상당 의사수·치과의사수·한의사수·

간호사수, CT·MRI·PET 보유 여부가 같은 요양기관의 NIS, NPS 자료를 매

칭함.

※ 표 76과 같이 매칭 수준별로 정확히 매칭된 경우와 부정확하게 매칭된 경우,�매칭되지 않는 경우로 구분함.

※ 부정확하게 매칭된 경우 DRG개수와 최빈MDC비율을 설명변수로,�상급종합병원/

종합병원 여부를 결과변수로 한 성향점수 매칭방법으로 유사한 점수의 요양기관을 매칭함.

※ 전체적인 매칭 정확도의 문제가 있으나,�상급종합병원의 매칭률은 67.4%로 비교적 높으므로 상급종합병원 진료 적합도를 평가하는 데에 큰 무리가 없을 것으로 판단함.

※ 매칭되지 않는 기관(비매칭)은 분석에서 제외하였음.

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종별구분분석대상

기관수

매칭 정확도(요양기관수)

정확매칭 (%) 부정확매칭 (%) 비매칭 (%)

상급종합병원 43 29 (67.4%) 14 (32.6%) 0 (0%)

종합병원 301 143 (47.5%) 158 (52.5%) 0 (0%)

병원 1,386 131 (9.5%) 1,239 (89.4%) 16 (1.2%)

의원 3,316 25 (0.8%) 3,291 (99.2%) 0 (0%)

합계 5,046 328 (6.5%) 4,702 (93.2%) 16 (0.3%)

표 76 NIS, NPS 자료간 요양기관 매칭 현황

― 한방, 요양병원은 진료유형점수 산출 초기 단계에서 제외하였고, 학회 차원에

서 별도의 분류체계 개발을 추진하고 있는 재활의학과(Z6000)와 정신과

(MDC19-20) 진료건은 제외하였음(치매(U602)는 포함).

◯ 최적의 군집 수를 선택하기 위해 Pseudo F (psF), Cubic Clustering Criterion

(CCC), Approximate Expected Over-all R-Square를 고려함.

― 그림 126에서 psF와 CCC의 국부적 최고점인 16개의 군집이 가장 적합하다고

판단함.

그림 126 적정 군집 수 설정

◯ 군집분석에서 산출된 군집별 의료기관의 특성은 그림 127과 같이 군집 1에서

가장 많은 DRG수와 높은 진료유형점수를 보였고, 하위 군집일수록 상급종합

병원 적합도가 떨어졌음.

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그림 127 군집별 의료기관의 특성

◯ 각 군집이 얼마나 정확하게 구별되었는지 파악하기 위해 군집분석 결과에 대

한 Fisher의 판별분석을 시행하였으며 분석결과는 그림 128과 같음.

― 검증변수는 군집분석에 사용된 재원일수, 수술비율, DRG개수, 최빈 MDC의

비율, 입원·외래진료유형점수임.

― 변수 가중을 고려한 R-square는 0.9092, 전체 군집의 오류율은 7.2%로 양호

함.

― 오류율은 군집8과 군집 12에서 각각 25.0%, 12.7%로 높았으나, 군집 8은

DRG수가 적고 진료유형점수가 높은 소수의 특수한 종합병원으로 이루어져

있고, 군집 12는 단과 병·의원이 집중되어 있으므로 상급종합병원의 진료

적합도를 판단하는 데에 문제가 없음.

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그림 128 군집분석에 대한 Fisher의 판별분석

◯ 군집분석 결과를 바탕으로 그림 129의 붉은 상자에 해당하는 일부의 의료기관

을 진료 범위와 난이도를 고려한 정성적 재분류를 검토함.

그림 129 재분류 군집별 의료기관 특성

― 일부 의료기관의 군집 재분류 검토결과는 그림 130와 같음.

※ 의료기관 1은 진료유형점수가 높았지만,� 입원 DRG수가 적어 3차 의료기관으로 분류되지 못하였음.� 현재 주로 암 환자를 진료하고 있어 진료 포괄성은 낮지만,�

상급종합병원인 점을 고려하였을 때 다양한 질환에 대한 진료가 가능할 것으로 판단되어 최종적으로 3차 의료기관으로 재분류함.

※ 의료기관 2는 병원임에도 불구하고 포괄 2차로 분류되었음.� 병상수가 300-500병상으로 일반적인 병원에 비해서 크며,� DRG수도 250개로 다양한 진료과목이

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존재하였음.� 진료유형점수가 다른 포괄 2차 의료기관에 비해서 낮은 측면이 있지만,�진료 포괄성 측면에서 볼 때 포괄 2차로 분류하는 것이 적절함.

※ 의료기관 3~10은 300병상 이상 종합병원임에도 불구하고 일반 2차 의료기관으로 분류되었음.� 병상수에 비해서 입원환자수가 많지 않은 병원들이 포함되었고,�

진료유형점수와 DRG수에서도 일반 2차 의료기관과 비슷한 양상을 보임.

※ 의료기관 11~12는 300병상 이상 종합병원임에도 불구하고 제한 2차 의료기관으로 분류되었음.� 병상수에 비해서 입원환자수가 매우 적었고 입원 DRG수가 100개 이하였음.� 의료기관 12의 경우 진료유형점수는 낮지 않았으나,� 진료 포괄성 측면에서 볼 때 제한 2차로 분류하는 것이 적합함.

그림 130 군집 재분류를 위한 일부 의료기관 특성 검토

◯ 최종적으로 분류된 유형별 의료기관의 특성은 그림 131와 같음.

― 78개소의 3차 의료기관은 고난도의 의료서비스를 제공하고, 다양한 질환을

진료하는 의료기관으로 진료권 내에서 중심적인 역할을 함.

― 81개소의 포괄적 2차 의료기관은 중증난이도의 의료서비스와 응급 질환에 대

한 포괄적인 의료서비스 제공함.

― 일반적 2차 의료기관은 229개소로 지역을 단위로 경증 및 일부 응급 질환에

대한 의료서비스를 제공함.

― 제한적 2차 의료기관은 692개소로 특정 진료과목에 대한 전문 입원 의료서비

스를 제공함.

― 3,843개소의 단과병원은 특정 진료과목의 일부 질환에 대해서만 간단한 입원

의료서비스를 제공함.

― 107개소의 요양형 의료기관은 평균 재원일수가 높고 노인성, 만성 질환에 대

한 장기 입원서비스를 제공함.

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그림 131 최종 군집별 의료기관 특성

2) 의료기관 유형별 진료 적합도 평가

◯ 군집분석에서 구분된 유형별 의료기관 특성을 바탕으로 입원과 외래 각각의

경우에서 경증환자 구성비를 통해 상급종합병원의 진료 적합도를 평가함.

◯ 군집별, 입원/외래별 진료유형점수 평균의 95% 신뢰구간을 기준으로 3차, 2차,

1차(단과) 의료기관 각각에서 진료하는 것이 적합한 질환을 분류함. 군집들의

95% 신뢰구간 사이의 점수는 gray zone으로 분류함.

질환 분류 점수 구간 갯수입원 (1195개 DRG)

3차 적합 질환 37점 이상 680개3차-2차 gray zone 28점 초과 37점 미만 126개2차 적합 질환 14점 이상 28점 이하 192개2차-1차 gray zone 12점 초과 14점 미만 27개1차 적합 질환 12점 이하 170개

외래 (478개 DRG)3차 적합 질환 18점 이상 252개3차-2차 gray zone 14점 초과 18점 미만 27개2차 적합 질환 5점 이상 13점 이하 95개2차-1차 gray zone 3점 초과 5점 미만 35개1차 적합 질환 3점 이하 69개

표 77 의료기관 유형에 따른 적합 진료 질환 분류

― 3차 의료기관 적합 질환: 3차 의료기관 군집에서 3차 의료기관 입원진료유형

점수 평균의 95% 신뢰구간 하한값 37점 이상 질환과 외래진료유형점수 평균

의 95% 신뢰구간 하한값 18점 이상 질환을 각각 3차 의료기관 입원 / 외래

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적합 질환으로 분류함.

※ 3차 의료기관 입원 적합 질환 예시:� 총 1195개 입원 DRG�중 680개 DRG가 3차 의료기관 입원 적합 질환에 해당.� 뇌신경계 종양수술(100점),� 구순열 및 구개열 수술(100점),�관상동맥 우회로 조성술(100점),�호흡기 신생물(41.5점),�전완부 골절 수술(41.4점),�담도 절제술(41.1점)

※ 3차 의료기관 외래 적합 질환 예시:� 총 478개 외래 DRG� 중 252개 DRG가 3차 의료기관 외래 적합 질환에 해당.�치료적 성분채집술(99점),�신경계 면역요법(94

점),�다발성 경화증(75.7점),�소화기계 시술 후 합병증(23.6점),�골수엽(18.3점)

― 2차 의료기관 적합 질환: 제한 2차 의료기관 입원진료유형점수 평균의 95%

신뢰구간 하한값 14점 이상 포괄 2차 의료기관 입원진료유형점수 평균의

95% 신뢰구간 상한값인 28점 이하에 속하는 질환을 2차 의료기관 입원 적합

질환으로, 제한 2차 의료기관 외래진료유형점수 평균의 95% 신뢰구간 하한값

5점 이상 포괄 2차 의료기관 입원진료유형점수 평균의 95% 신뢰구간 하한값

인 13점 이하에 속하는 질환을 2차 의료기관 외래 적합 질환으로 분류함.

※ 2차 의료기관 입원 적합 질환 예시:� 총 1195개 입원 DRG� 중 192개 DRG가 2차 의료기관 입원 적합 질환에 해당.� 부신수술(27점),� 회전근개 수술(26.1점),� 64세 이상 만성 신부전,� 복막투석(26점),� 비정형 파킨슨증(14.3점),� 수근관 이완술(14.1

점)

※ 2차 의료기관 외래 적합 질환 예시:�총 478개 외래 DRG�중 95개 DRG가 2차 의료기관 외래 적합 질환에 해당.� 피부궤양(12.5점),� 갑상선의 양성종양(8.8점),� 요로결석 및 폐쇄(6.4점)

― 1차(단과) 의료기관 적합 질환: 단과 의료기관 입원진료유형점수 평균의 95%

신뢰구간 상한값 12점 이하 질환과 외래진료유형점수 평균의 95% 신뢰구간

상한값 3점 이하 질환을 각각 1차 의료기관 입원 / 외래 적합 질환으로 분류

함.

※ 1차 의료기관 입원 적합 질환 예시:� 총 1195개 입원 DRG� 중 170개 DRG가 1차 의료기관 입원 적합 질환에 해당.�정맥류(10.3점),�이하선수술(9.5점)

※ 1차 의료기관 외래 적합 질환 예시:�총 478개 외래 DRG�중 69개 DRG가 1차 의료기관 외래 적합 질환에 해당.�진균 질환(1.8점),�정동 장애(1점)

― 3차-2차 의료기관 gray zone 질환: 3차 적합 질환과 2차 적합 질환 사이 점

수에 해당하는 질환을 3차-2차 의료기관 gray zone 질환으로 분류 (입원: 28

점 초과 37점 미만, 외래: 14점 초과 18점 미만)

※ 3차-2차 의료기관 gray� zone� 입원 질환 예시:� 총 1195개 입원 DRG� 중 126개 DRG가 이 분류에 해당.�흡인성 폐렴(32.4점)

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※ 3차-2차 의료기관 gray� zone� 외래 질환 예시:� 총 478개 외래 DRG� 중 27개 DRG가 이 분류에 해당.�혈관염(16.9점),�강직성 척추염(15.8점),�소아 관절염(15점)

― 2차-1차 의료기관 gray zone 질환: 2차 적합 질환과 1차 적합 질환 사이 점

수에 해당하는 질환을 2차-1차 의료기관 gray zone 질환으로 분류 (입원: 12

점 초과 14점 미만, 외래: 3점 초과 5점 미만)

※ 2차-1차 의료기관 gray� zone�입원 질환 예시:�총 1195개 입원 DRG�중 27개 DRG가 이 분류에 해당.�유산(13.5점),�위장관 폐색(12.9점)

※ 2차-1차 의료기관 gray� zone�외래 질환 예시:�총 478개 외래 DRG�중 35개 DRG가 이 분류에 해당.�가성분만(4.9점),�기타 산전질환(4.7점)

◯ 의료기관 유형별 기능 적합 질환 분포 확인

― 입원 진료: 3차 의료기관의 입원 진료 중 44%는 3차 의료기관 적합 질환이었

으며, 56%는 그 외 질환이었음. 그 중 1차 의료기관 적합 질환 비율이 14%,

2차 의료기관 적합 질환이 14%였음. 1차 의료기관 적합 질환을 경증질환으로

분류한 경우에는 14%의 진료가, 2차 의료기관 적합 질환까지를 경증질환으로

분류하는 경우에는 38%가 3차 의료기관에 부적절 입원을 하고 있는 것으로

보임

그림 132 의료기관 유형별 기능 적합 질환 진료 분포(입원)

― 외래 진료: 3차 의료기관의 외래 진료 중 41%는 3차 의료기관 적합 질환이었

으며, 59%는 그 외 질환이었음. 그중 1차 의료기관 적합 질환 비율이 24%, 2

차 의료기관 적합 질환이 28%였음. 1차 의료기관 적합 질환을 경증질환으로

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분류한 경우에는 24%의 진료가, 2차 의료기관 적합 질환까지를 경증질환으로

분류하는 경우에는 55%가 3차 의료기관에 부적절 외래 진료를 하고 있는 것

으로 보임

그림 133 의료기관 유형별 기능 적합 질환 진료 분포(외래)

― 3차 의료기관 입원의 51.0%, 외래의 59.2%가 3차 의료기관 적합 질환이 아니

었음. 반면에 2차, 1차 의료기관 진료 중 상당 부분(13~22%)는 상급 의료기관

적합 질환이었음. 이와 같은 의료기관 유형별 기능 중복은 의료자원의 비효

율적인 이용, 상급병원의 환자 집중 및 불필요한 진료 대기 시간 연장을 야

기할 뿐 아니라, 의료의 질 문제로도 이어지게 됨. 의료기관 유형별 적정 질

환을 설정하여 유형별 기능을 분화하도록 하는 것이 중요함.

3) 외래 경증질환 분류에 대한 전문가 의견

◯ 각 질환은 중증도 spectrum이 다르므로 질환별로 단일점수를 부여하는 것보다

점수 range를 부여하는 것 고려 )

◯ 한 가지 질환에서도 다양한 중증도 spectrum을 가지고 있고 refer 및

back-refer를 통해 협진이 이루이므로 gray zone을 포함한 영역까지 각 의료

기관 군집의 적합 질환에 포함하는 것 고려. Gray zone을 확대하여 진료 연계

가 원활히 이루어지도록 하는 방안 고려해 볼 수 있겠고 3차-2차-1차 gray

zone 설정도 가능할 것으로 생각됨

◯ 질병의 중증도와 빈도를 고려하여 1차 적합 4점 이하, 2차-1차 적합 4점 초과

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10점 미만, 2차 적합 10점 이상 20점 이하, 3차-2차 적합 20점 초과 50점 미

만, 3차 적합 50점 초과를 제안함

- 210 -

4) 부록 – 일차의료 전문가 자문회신서

1. 진료 적합 점수 구간 설정 방법의 적절성

[설명]

◯ 진료 적합 평가를 위해 비계층적 군집분석 수행

― 분석대상: 입원환자표본데이터셋(NIS)과 전체환자표본데이터셋(NPS)에서

2017년 의·치과 입원 진료 건을 10건 이상 청구한 의료기관

― 분석변수: 평균재원일수, 수술비율(외과계 DRG 비율), DRG개수, 최빈

MDC 비율, 입원·외래 진료유형점수

◯ 그 결과 3차/포괄 2차/일반 2차/제한 2차/단과/요양형 의료기관 군집이 제

시되었고 각 의료기관 군집별 입원진료유형점수 및 외래진료유형점수 평균

및 95% 신뢰구간이 산출됨

◯ 의료기관 군집별 입원진료유형점수 및 외래진료유형점수 평균의 95% 신뢰

구간 하한값 및 상한값을 cut-off value로 활용하여 의료기관 유형별로 적

합한 입원 / 외래 질환을 분류함

― 3차 평균의 95% 신뢰구간 하한값 이상 점수 질환 → 3차 적합 질환

― 제한 2차 평균의 95% 신뢰구간 하한값 이상 포괄 2차 군집 평균점의

95% 신뢰구간 상한값 이하 점수 질환 → 2차 적합 질환

― 1차(단과) 평균의 95% 신뢰구간 상한값 이하 점수 질환 → 1차 적합 질

환

― 3차 적합과 2차 적합의 사이값 → 3차-2차 적합

― 2차 적합과 1차 적합의 사이값 → 2차-1차 적합

[자문의견]

의견 없음 : 기타 의견 참조

- 211 -

2. 점수 구간의 적절성

[설명]

◯ 점수 구간(3차 적합/3차-2차 gray zone/2차 적합/2차-1차 gray zone)에 따라

입원 및 외래 질환 분류됨 분류 결과에 대한 안면타당도 검토 필요성 있음

― 부록 엑셀파일: 입원/외래 sheet 구성, 점수 구간 내림차순, 외과계→내과

계 순 정리

◯ 의료기관 유형별 기능 적합 질환 진료 분포를 관찰하였을 때, 3차 의료기

관 진료의 3%가 2차-1차 gary zone 질환, 21%가 1차 적합 질환에 해당하

였음. 2차 의료기관 진료 중에서는 6%가 2차-1차 gary zone 질환, 52%가 1

차 적합 질환에 해당하였음. 1차 의료기관 진료 중에서는 1%가 2차-1차

gary zone 질환, 77%가 1차 적합 질환에 해당하였음

[자문의견]

― 한 가지 질환에서도 다양한 중증도의 spectrum을 가지고 있고 refer 및

back-refer를 통해서 함께 진료가 이루어집니다. 따라서 gray zone 영역

을 벗어났다고 해서 ‘부적합 질환’이라고 하기에는 어려움이 있고,

gray zone을 포함한 영역까지 각 기관의 ‘적합 질환’에 포함시켜야 할

것으로 생각됩니다.

― 같은 의미에서 2차-1차 및 3차-2차 gray zone을 확대하여 각 기관의 진

료 연계가 보다 원활히 이루어지는 것을 고려해 볼 수 있을 것입니다.

― 1차-2차-3차 기관이 모두 오버랩되는 gray zone도 설정이 가능할 것으로

생각됩니다.

― 질병의 중증도, 빈도 등을 고려할 때 cut off 점수는 다음과 같이 설정할

수 있을 것으로 보입니다.

― 1차 : 4점 이하

인플루엔자 (T6331, 2.4점), 내이 및 중이의 감염 및 염증 (D6220, 2.5점) 등의

질환은 주로 1차 의료기관에서 진료하는 질환 군으로 1차 기관 적합 질환으

로 포함하였습니다.

- 212 -

3. 기타 의견

― 1~2차: 4점 초과~10점 미만

알레르기 질환 (E7422, 9.1점), 기타 신장 및 요로 질환 (L6800, 9.0점), 월경

장애 및 기타 여성색기기계장애 (N6200, 9.8점) 등의 경우에는 2차 의료기관

과 함께 1차 의료기관에서도 많이 진료하는 질환으로 4점 초과 10점 미만

구간에서는 1~2차 gray zone으로 볼 수 있는 질환이 포함되어 있었습니다.

― 2차 : 10점 이상~20점 미만

충수의 질환 (G6810, 10.5점), 요로 결석 및 폐쇄 (L6500, 11.1점), 당뇨병

기타 합병증 동반 (K6120, 12.8점) 등의 경우 적절한 검사와 진단, 치료를 위

해서는 2차 의료기관 이상에서 진료가 필요한 질환군으로 판단하였습니다.

― 2~3차: 20점 이상~50점 이하

류마티스 관절염 (I6650, 47.3점), 합병증을 미동반한 패혈증 (T6022, 40.0),

담낭염 또는 담관염을 동반한 담도질환 (H6510, 46.5점), 비대성 심근병증

(F7030, 50.0점) 등은 주로 2차 기관에서 담당하지만, 그 중증도에 따라 3차

기관에서도 진료할 수 있는 2~3차 gray zone으로 설정하였습니다.

― 3차: 50점 초과

파킨슨병 (B6410, 56.1점), 주요 합병증을 동반한 간경변증 (H6010, 53.8점),

대부분의 악성종양 등의 질환은 질환의 복잡도와 중증도가 높아 3차 기관에

서의 진료가 필요하다고 판단하였습니다.

― 2~3차 score cut-off, 3차 기관 적합 질환의 경우 1차 의료전문가가 답변

드리기 제한되는 부분이 있으나 질환별 중증도와 경과를 감안하여 기술

하였습니다. 이 부분에 대해서는 해당 분야의 타 의료진의 추가 의견을

함께 고려하시어 결정하셨으면 합니다.

― 각 질환은 중증도 spectrum이 다르므로 질환별로 하나의 단일점수를 부

여하는 데 제한점이 있을 수 있습니다.

- 213 -

― 질환별로 점수의 range를 주는 형태가 질병의 특성을 잘 반영할 수 있을

것으로 생각합니다.

― ‘1차(단과)’의 경우 특정과가 없는 GP 진료 의료기관이 있고, 1차 의료

기관에서도 여러 과가 함께 진료하는 경우도 있어 오해의 소지가 있을

것으로 생각됩니다.

― 1차 기관은 3점 이하로 정의되어 있으나 4~5점 이상의 질환도 1차 의료

기관에서 많은 진료가 이루어지고 있습니다. (예 : 식도염, 비출혈, 양성

전립선비대증 등) 역으로 낮은 점수임에도 불구하고 1차 의료기관에서 진

료가 이루어지는 경우가 드문 사례도 있어 (예 : 중등도 화상, 사지마비

등) 질환별 balance 차이에 대하여 고려해 보는 것이 좋을 것 같습니다.

― 제안하신 기준 변화에 따라 공급자 의료기관들이 청구형태, 진료 서비스

행태 및 환자 분포의 변화를 추적하기 위해서는 향후 유사한 연구가 주

기적으로 진행되어야 할 것으로 생각됩니다.

― 질환별 score를 설정할 때 단일점수 뿐만 아니라 range 형태로 결정하는 방법도 향후 연구가 진행될 수 있을 것으로 생각됩니다.

- 214 -

2. 경증질환 의뢰/회송 기능 평가

상급종합병원은 경증환자를 동네병의원으로 되돌려 보내는 회송기능이 활성화 되

어야 함

1) 분석 대상

◯ 52개 경증질환31)으로 상급종합병원에서 첫 진료(입원/외래)를 본 환자

― 기준연도: 2015년

― 첫 진료: 기준 연도에 상급종합병원에서 첫 진료(입원/외래)를 보았고, 이전 1

년 동안 상급종합병원에서 진료를 보지 않은 환자

◯ 첫 진료 이후(2년 동안) 하위 종별(종합병원, 병원, 의원) 의료기관으로 의뢰되

어 동일 질환으로 진료를 보는 현황

― 동일 질환: 주상병 기준

2) 분석 방법

◯ 사회연결망분석(Social Network Analysis, SNA)이란 네트워크와 그래프를 이용

하여 사회 구조를 탐색하는 분석 방법임32)

◯ 환자 공유 네트 분석(Patient Sharing Network Analysis)는 사회 연결망 분석을

기반으로 의료기관의 특성에 따라 의료기관 또는 의료인은 환자를 공유하게

되어 있으므로, 이런 공유 네트워크를 이용하여 환자의 이동을 파악하는 방법

임33)

◯ 네트워크 분석을 통하여 상급종합병원이 일정 지역 또는 영역에서 얼마나 중

심적인 역할 및 기능을 수행하고 있는지를 파악 할 수 있음

◯ 네트워크 분석 중심성 측정 지표34)

31) 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상32) Otte, E., & Rousseau, R. (2002). Social network analysis: a powerful strategy, also for the

information sciences. Journal of Information Science, 28(6), 441–453.33) Lee, B. Y., McGlone, S. M., Song, Y., Avery, T. R., Eubank, S., Chang, C.-C., … Huang,

S. S. (2011). Social network analysis of patient sharing among hospitals in Orange County, California. American Journal of Public Health, 101(4), 707–713.

34) 김성희, 장로사. (2010). 사회 연결망 분석 연구동향 및 정보학 분야에서의 활용가능성에 관한 연구. 정보관리학회지, 27(4), 71–87.

- 215 -

― 연결정도 중심성(degree centrality): 연결망 내에서 한 점과 다른 점들과 연결

된 정도를 표시하는 지표이고, 이를 방향에 따라 내향 중심석(in-degree

centrality, 한 점으로 들어오는 연결 정도)와 외향 중심성(out-degree

centrality, 한 점으로부터 나가는 연결 정도)로 분류함

― 근접 중심성(closeness centrality): 경로거리(path distance)에 초점을 맞추어

한 점이 다른 점 사이의 인접 정도를 표시하는 지표임

― 매개 중심성(betweenness centrality): 연결망 내에서 한 점이 다른 점들 사이

에서 위치하는 정도를 표시하는 지표임

◯ 본 연구에서는 상급종합병원이 경증질환을 보는 비율 및 하위 종별 의료기관

으로 회송하는 정도를 파악하는 것이 목적이므로 중심성 측정 지표 중에서 연

결정도 중심성 지표를 사용하였음

◯ 연결 정도 중심성 지표에서 경증질환 회송을 표현할 수 있는 지표

― Weighted Out-degree: 한 의료기관에서 기타 의료기관으로 회송한 환자 수

◯ 분석 자료

― 2014~2017년 심평원 표본 자료(NPS, 전체 입원/외래환자 중 약 140만 명을

층화추출, 약 3%)

― 네트워크 분석은 Gephi 0.9.2를 이용하여 분석함

가) 분석 결과

◯ 2015년 경증질환 진료 및 회송 현황

― 상급종합병원에서 경증질환으로 첫 입원 지료를 한 환자수는 1685명이고 그

중 하위 종별 의료기관으로 회송된 환자는 325명으로 회송률은 19.3%임

― 상급종합병원에서 경증질환으로 첫 외래 진료를 한 환자 수는 77,853명이고

그 중 하위 종별 의료기관으로 회송된 환자는 5,436명으로 7.0%임

- 216 -

　 의과 전체 건수 (A)52개 경증질환건수 (B, A/B)

상급종합병원첫 진료 환자수 (C)

하위 종별 의료기관으로회송된 환자수 (D, C/D)

입원 423,732 30,501 (7.2%) 1,685 325 (19.3%)

외래 21,646,079 7,524,895 (34.8%) 77,853 5,436 (7.0%)

표 78 2015년 경증질환 진료 및 회송 현황

- 217 -

◯ 52개 경증질환 의료기관 네트워크 분포

그림 134 52개 경증질환으로 상종에서 첫 입원 진료 시 의료기관 네트워크 분포도

그림 135 52개 경증질환으로 상종에서 첫 외래 진료 시 의료기관 네트워크 분포도

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◯ 지역별 상급종합병원 경증질환 입원환자 회송률

― 전국 상급종합병원 경증질환 입원 회송률 평균은 19.3%임

― 울산, 경남, 전북, 강원 지역의 상급종합병원 경증질환 입원 회송률은 25%

이상임

그림 136 지역별 상급종합병원 경증질환 입원환자 회송률

◯ 지역별 상급종합병원 경증질환 외래환자 회송률

― 전국 상급종합병원 경증질환 외래환자 회송률 평균은 7.0%임

― 전남, 광주, 충남 지역의 상급종합병원 경증질환 외래 회송률은 9% 이상임

그림 137 지역별 상급종합병원 경증질환 외래환자 회송률

◯ 상급종합병원 첫 입원 진료 이후 소요되는 시간 별 회송률

― 6개월: 31개(약 72%)의 상급종합병원에서 50% 이상의 입원환자를 하위 종별

- 219 -

의료기관으로 회송함

― 12개월: 32개(약 74%)의 상급종합병원에서 70% 이상의 입원환자를 하위 종별

의료기관으로 회송함

그림 138 상급종합병원 첫 입원 진료 이후 소요되는 시간이 6개월 시 회송률 분포

그림 139 상급종합병원 첫 입원 진료 이후 소요되는 시간이 12개월 시 회송률 분포

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◯ 상급종합병원 첫 외래 진료 이후 소요되는 시간 별 회송률

― 6개월: 38개(약 88%)의 상급종합병원에서 40% 이상의 경증질환 외래환자를

하위 종별 의료기관으로 회송함

― 12개월: 41개(약 95%)의 상급종합병원에서 60% 이상의 경증질환 외래환자를

하위 종별 의료기관으로 회송함

그림 140 상급종합병원 첫 외래 진료 이후 소요되는 시간이 6개월 시 회송률 분포

그림 141 상급종합병원 첫 외래 진료 이후 소요되는 시간이 12개월 시 회송률 분포

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제6장. 상급종합병원의 교육·연구 기능

1. 연구배경 및 필요성

◯ 의료법 제3조의 4(상급종합병원 지정)에 의해 종합병원 중에서 중증질환에 대

하여 난이도 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원을 상급종합병원으로

지정하고 있음. WHO에서 제시하는 대학병원의 기능 중 교육·연구 기능을 각

각 살펴보면, 교육의 경우 최신의 의료기술에 대한 지식을 보건의료인력을 대

상으로 제공하며 연구의 경우 기본적으로 환자를 대상으로 하는 임상연구를

하도록 정의하고 있음.

― 제3기 상급종합병원 평가 기준 중 교육부문은 가중치 100% 중 12%를 차지하

고 있으며, 연구 기능은 포함되어 있지 않음. 특히, 교육 점수가 가중치가 적

음에도 불구하고, 상대평가를 통한 순위 변화에 큰 영향을 미치는 것으로 알

려짐 (환자 구성상태 보다 약 2배의 영향력을 미침)35).

◯ 상급종합병원은 보건복지부 장관에 의해 지정되는 의료기관으로서 질 높은

의료서비스를 제공하는 동시에 환자의 안전을 확보해야 할 사회적 책무가 있

음.

― 진료 기능에 있어서 고난이도 질환에 대한 의료서비스를 제공하면서 교육과

연구의 기능이 강화되어야 타 의료기관과의 변별력을 확보할 수 있음.

― 중증·고난이도 질환을 진단하고 치료하는 역량을 지속적으로 유지 및 발전

시키기 위해 이에 부합하는 연구 및 교육 역량이 뒷받침되어야 함.

◯ 교육이 미치는 의료질 영향에 관한 연구에 따르면, 임상 교육이 잘 이루어 지

고 있는 대학병원과 동일 규모의 타 병원의 30일 입원 사망률을 비교하였을

때, 중증도 및 병상 수 보정 후 1.2%의 사망률 차이가 나타남을 보고하였음

(8.3% vs. 9.5%, P < .001)36). 또한 (임상)연구가 활발한 병원 (Clinical research

active hospital)은 그렇지 않은 병원에 비해 근거 중심 의학을 진료에 구현하

고 있고, 새로운 진료를 빠르게 도입한다는 보고가 있음37). 이를 종합할 때 교

35) 박춘선. 상급종합병원의 지정기준 개선을 위한 진료실태 조사 및 분석. 201136) Laura GB et al. Association Between Teaching Status and Mortality in US Hospitals, 2017,

JAMA37) Krzyzanowska MK et al. How may clinical research improve healthcare outcomes?, 2011,

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육과 연구가 의료의 질을 향상시킬 수 있으며, 상급종합병원에서 임상 진료에

관련된 교육과 연구가 활발히 이루어지도록 제도적 뒷받침이 필요함을 시사

함.

◯ 현재 상급종합병원에서 수행되어야 할 교육·연구 기능에 대하여 정의 및 관

련 지표가 정립되어 있지 않음. 본 연구를 통해 상급종합병원에서 필요한 교

육·연구 기능을 정의하고, 상급종합병원의 교육·연구기능을 개선할 수 있는

정책적 제언을 하는 것을 목표로 함.

2. 연구 목적

◯ 상급종합병원에서 환자 안전 확보 및 의료 질 향상을 위한

교육·연구 기능을 정의하고, 권역 병원 네트워크 구성 및 의료기관 간 상호

교육을 통해 전반적인 진료 질 향상을 개선할 수 있는 정책을 제언하고자 함.

그림 142 상급종합병원 교육·연구 기능 개발 모형

Annals of Oncology

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3. 국내·외 문헌고찰

1) 상급종합병원의 교육기능

가) 정의

◯ 의료법 제3조의 4항에 따르면 상급종합병원은 종합병원 중에서 중증질환에 대

하여 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 곳이며, 이전 상급종합병원

지정기준 개선연구에 따르면 교육과 연구 기능은 의료 질 향상에 기여하고 진

료기능을 지원할 수 있어야 함.

◯ 외국은 상급종합병원에 해당하는 병원 형태로, Teaching hospital, Acetamic

medical center, Tertiary hospital, Regional hospital 등 의료전달체계 및 제도

에 따라 다양한 형태로 나타남(그림2)

◯ Teaching hospital

― 미국에서는 의과대학과 연합된 교육병원(Teaching hospital)이 환자의 진료결

과가 향상되고, 의학 연구의 발전을 성취한다는 이득에 초점을 맞춰 1910년

Flexner 보고서 이후부터 Teaching hospital이 도입됨.

― Teaching hospital은 교육연구병원(Academic medical center)의 확장된 개념으

로, 미국의과대학협의회(Association of American Medical colleges, AAMC), 교

육병원협회(Council of Teaching Hospitals) 및 의학전문대학원협회(Council for

Graduate Medical Education)에 의해 평가받으며 약 1,000개 병상 이상의 대

학병원이 속해 있고 이 중 400개 병원이 주요 교육 병원(Major teaching

hospital)임. 체계적 문헌고찰38) 및 대규모 전향적 연구결과39)에 따르면, 교육

병원은 하기와 같은 효과가 있음.

38) John et al. Teaching Hospitals and Quality of Care: A Review of the Literature. The Milbank Quarterly. 2003

39) Jeroan et al. Relationship of Hospital Teaching Status With Quality of Care and Mortality for Medicare Patients With Acute MI. JAMA 2000

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Teaching hospital (교육병원)의 이점

◯ 의료의 질 향상

◯ 신 기술 도입 속도 감소

◯ 주요 질병군 및 수술의 짧은 입원 일수

◯ 재입원율 및 사망률의 감소

표 79 교육병원과 의료질의 상관관계, AAMC 제공

◯ Regional hospital

― 권역병원(Regional hospital)은 지역병원(Local hospital or Rural hospital)과 대

비되는 개념으로, 일정 수 이상의 병상 수 및 진료 난이도가 높은 병원을 의

미함.

― 일본의 경우, 소재지 도도부현 지사의 승인을 얻어, 지역지원병원이라는 명칭

을 사용하며 해당 병원이 지역 의료 종사자 및 보건의료인력 교육을 위해 연

수를 시행함.

◯ Tertiary hospital

― 삼차병원(Tertiary hospital)는 상급종합병원과 가장 유사한 개념으로, 난이도

가 높은 의료서비스를 제공하면서 교육·연구기능의 수행을 통해 의학발전에

기여하는 역할을 수행하는 곳으로 정의됨.

◯ 현재 상급종합병원 교육기능 평가의 문제점

― 12개 진료과40)별 상근하는 전공의 수와 3개 이상 간호대학 실습 교육과 같은

구조적 평가만 이루어지기 때문에 교육의 질 및 결과 측정이 어려움.

40) 내과, 외과, 소아청소년과, 산부인과, 영상의학과, 마취통증의학과, 흉부외과, 방사선종양학과, 진단검사의학과, 병리과, 핵의학과, 응급의학과

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그림 143 해외 상급종합병원 개념적 교육 기능

― 특히, 전공의 수는 정부에서 매년 지정하기 때문에 외부 효과가 크고, 지방

병원에서는 재정 투입에도 불구하고 수급이 어려움.

(2018년 상급종합병원 전공의 모집률: Big 5 1.22:1, 서울 및 수도권 0.97:1,

지방: 0.93:1)

나) 미국 급성기 병원 네트워크 교육

◯ 미국은 자유 시장 경제 기조하에 주로 민간보험이 의료보장 업무를 수행하고

있었으나, 2010년 3월 소위 ‘오바마 케어’라고 불리는 Affordable Care Act

가 시행되면서 의료제공자들이 연합체를 구성하여 통합적으로 의료서비스를

제공함.

◯ 상호 네트워크 교육(Sharing learning network)라는 개념 속에 특정 분야에 우

수한 급성기 병원(Acute care hospital)의 지도력 기반의 네트워크 교육이 시행

됨41). 데이터 공유 및 표준화된 프로세스 제공은 협력 병원의 시스템 개선을

유도하여 전체 네트워크 병원의 의료질을 향상시킴.

◯ Hospital Improvement Innovation Networks(HIINs)

― 환자 안전 향상을 위해 국가에서 주도한 네트워크로 세부 교육 내용에 대해

서는 Partnership for patients에 대해 기술함.

41) Maria et al. Using a network organisational architecture to support the development of Learning Healthcare Systems. 2018. BMJ Qual Saf

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― 환자 안전 목표 달성을 위해 네트워크 교육에서 ① 지역 커뮤니티 병원들의

참여를 증가시키고 ② 병원 의사, 특히 보직자들의 관심 및 리더쉽이 발휘되

어야 하며 ③ 협력 네트워크병원 간의 강력한 파트너쉽을 통한 동일한 목표

공유를 강조하고 있음42).

― 권역 네트워크 내 의사들이 질 지표를 합의하고, 측정하고 자료를 공유하여

지속적인 개선의 선순환을 구축함. 연방 정부들은 네트워크병원이 최소 25개

이상으로 구성되어 있고, 지속적인 교육과 훈련을 받았는지 확인함.

다) 영국 환자 안전 교육

◯ Health Education England (HEE, 영국 건강 교육 위원회)는 환자 안전 교육 위

원회를 구성하여 현재 병원 및 커리큘럼에서 발생하는 환자 안전에 대한 교육

및 훈련을 검토하여 2016년 결과를 보고 하였음43). 연구 방법은 문헌 고칠, 전

문가 인터뷰, 포커스 그룹 환자 인터뷰, 지역 교육 및 훈련 위원회(LEBT, local

education and training boards), 온라인 연구, 사례 연구를 통해 실시하였음.

◯ 문헌고찰에 따른 환자 안전 교육 효과의 경우 출판된 논문의 개수는

simulation이 가장 많았으나 kirkpatrick 모델 4단계인 결과는 명확하지 않은 반

면, 팀 기반 교육은 3개의 논문이 긍정적 효과를 보고함.

◯ 의료진 설문조사를 통한 교육 효과 조사의 경우 시뮬레이션, 소그룹 교육, 다

학제 교육과 같은 상호적인 교육 방법(Interactive method)이 하향식 교육

(Didactic method)보다 효과가 우수하였음 (65% vs. 35%). 지역사회 교육 참가

자들은 교육자(Instructor)의 자질을 교육 효과에 중요하다고 평가하였는데 평

가 요소로는 소속 기관, 임상적 경험, 개인적 특성이 중요하다고 응답하였으

며, 환자 안전 교육과 훈련에 있어서 “Training the trainer”가 목표 달성에

중요함을 시사함.

◯ 교육 활성화의 가장 큰 방해물은 (의료진의) 시간 부족으로 인식하였음. 수직

적 위계질서, 비난에 대한 두려움, 환자 안전에 대한 잘못된 인식 등은 환자

안전과 관련된 학습 및 훈련에 저해 요소이며 환자 안전과 관련된 교육 및 학

습 방법은 제도 및 의료 환경의 변화가 선행되어야 함을 시사함. 본 보고서에

서 환자 안전을 위한 교육의 효과와 장벽에 대한 제언은 하기와 같음.

42) Patrick H et al. Partenership for patients: Innovation and leadership for safer healthcare. 2017. Journal of healthcare management

43) Evaluation of education and training interventions for patient safety. 2016

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분야 고려사항교육자 자질 환자 안전 교육을 위한 전문가 과정 개발

교육 참여 시간의 부족 환자 안전 교육 의무화보직자 및 의사결정자들의 교육 우선순위 설정

부족보직자·병원 임원을 위한 환자 안전 교육 조직

기구를 설정

교육 정보 및 접근의 부족플랫폼을 공유함

(예: 환자 안내문, 혁신 프로세스)

지역 네트워크 교육 개입임상에서 효과가 있는 활동 및 교육만

주기적으로 검색·확대교육 및 훈련 효과에 대한 지표 부족 추가적인 연구 활동이 필요

임상적 리더쉽의 부재모든 의료 환경에서 환자 안전 교육 및 훈련을

지원하기 위해 임상의와 협조

표 80 영국 HEE 환자 안전 교육 장벽 및 제언

2) 상급종합병원의 연구기능

가) 정의

◯ WHO의 대학병원 기능 정의에 따르면, 대학병원에서 수행하는 연구는 기본적

으로 환자를 대상으로 하는 임상연구(Clinical research)임. 현행 상급종합병원

지정 기준의 평가 영역은 진료 및 교육 두 영역으로, 임상연구의 필요성에도

불구하고 평가가 제대로 이루어지지 않고 있음.

◯ 연구자 주도의 임상연구(Investigator-initiated trial, ITT) 의 경우 국민에게 안

전하고 신뢰성 있는 의료를 근거 기반하여 제공할 수 있으므로, 상급종합병원

연구 기능의 공공성 측면에서 중요한 의미를 가짐44). 국내 임상연구의 활성화

를 위해 보건복지부는 임상연구 지원을 위한 사업예산을 배정하여 지속해서

임상연구지원을 위한 사업예산을 배정하고 있으며, 2019년부터 8년간‘환자

중심 의료기술 최적화 연구 사업’으로 총 1,840억 규모로 지원될 예정임45).

◯ 유사한 평가제도로 연구중심병원 제도가 있으나 상급종합병원이 추구해야 할

임상연구와는 설립 목적 및 내용이 확연히 구분됨. 2009년부터 연구중심병원

제도가 논의되어, 현재 10개 병원이 지정되어 있음. 연구 중심병원에서 수행하

는 ‘T1 연구46)’는 과학 영역이며, 상급종합병원에서 시행해야 할 ‘T2 연

44) Han et al. Outcomes analysis of national strategic coordinating center for clinical research. 2012. National Strategic Coordinating Center for Clinical Research

11)http://www.mohw.go.kr/react/al/sal0301vw.jsp?PAR_MENU_ID=04&MENU_ID=0403&page=11&CONT_SEQ=344456

- 228 -

구’는 정책적·행태 요소를 포함하게 됨. 모든 대학병원이 기초연구기능을

수행할 필요가 없으며, 더욱이 질적인 판단이 아닌 양적인 논문 건수로 상급

종합병원의 연구 기능에 대한 상관관계로 파악하기 어려움. 실제로 교육과 연

구의 구분이 불투명해 지면서 일부 대형병원에서 연구가 일정 부분 제도화되

어 상대적으로 교육의 중요도가 낮아지게 됨. 따라서, 연구중심병원과 상급종

합병원의 연구 내용과 평가 영역은 구분되어야 함.

나) 미국 환자중심연구

◯ 미국에서는 Patient-Centered Outcomes Research Institute(PCORI)를 2010년부

터 설립하여 환자 중심의 임상연구를 국가 주도로 하고 있음47). PCORI의 시행

목적은 환자 중심성 및 환자 안전을 증진하기 위한 연구를 수행하기 위해서이

며48), 이러한 연구결과들이 환자 건강 수준과 행태에 변화를 줌을 확인함.

◯ 연구 주제는 연구자 주도 주제 선정(Investigator-initiated approach) 및 환자와

이해관계자 주도 주제 선정(Patient/Other stakeholder-initiated approach) 두 가

지 접근으로 선정함. 연구범주는 환자와 의료정책결정자들이 임상적으로 효과

적인 선택을 할 수 있도록 함을 가장 우선시함.

◯ 연구자 주도방식의 임상연구일 경우, 환자 수 및 데이터 수집이 연구결과의

신뢰성을 높이는 데 필요함. 이에 임상연구자료 네트워크, 환자중심연구 네트

46) Royer et al. Medical applications and therapeutic prospects deduced from knowledge in molecular pathology. 1972. Biochimie

47) https://www.pcori.org/

48) Frank et al. The PCORI Perspectiveon Patient-Centered Outcomes Research. 2015. JAMA

그림 144 연구중심병원과

상급종합병원의 연구기능 구분

구분 연구중심병원 상급종합병원

연구목표 새로운 과학지식 창출

의학 지식의 적용 및 확산

성공요소 연구자 창의성 시스템·네트워크 체계성

연구주체 Big 5 + α 대학병원연구기획 Bottom-up Top-down연구관리 분산형 포트폴리오 중앙집중형

재원 보건복지부, 질병관리본부 -

표 81 연구중심병원과 상급종합병원의 연구기능 구분

- 229 -

워크를 구성해 미국 전역에 있는 의료기관 데이터를 수집하고 공유함. 연간

6.5억 달러(한화 6500억 원)의 규모로 지원을 받고 있음.

그림 145 PCORI Framework

다) 영국 임상연구

◯ 영국은 National Health Services(NHS)의 관련 연구수행을 위해 설립된 National

Institute for Health Research(NIHR)에서 임상연구를 지원함.

◯ 연구, 인프라, 연구진, 시스템으로 4가지 지원 분야를 구분하고 담당조직을 구

성함. 유형별 연구프로그램 및 연구 재원 관리, 임상연구 설계를 NIHR에서 관

리하며, 임상연구네트워크를 범국가적으로 설치하여 연구자 및 환자가 관심있

는 임상 연구에 참여할 수 있도록 유도함.

- 230 -

그림 146 영국 NIHR 개념도

4. 상급종합병원 교육·연구 설계

1) 상급종합병원 교육·연구 목표

◯ 국외 상급종합병원의 교육·연구 제도를 고찰하고, 국내 유사한 평가제도를

검토하여 상급종합병원의 의료질을 달성하기 위한 구체적인 목표와 방법론을

제시함.

― 기존 국내 유사 지표의 목적과 정당성을 검토하고 상급종합병원에서 시행해

야 할 교육·연구의 정의와 평가지표를 문헌 고찰과 전문가 회의를 통해 제

시하고자 함.

― 특히, 의료 질(Quality Improvement, QI)과 환자안전(Patient Safety) 영역을

상급종합병원에서 달성할 수 있도록 국내 현황을 분석하여 제시함.

◯ 상급종합병원 내 의료 질 및 환자 안전 협력 강화

― 2016년 7월 시행된 환자 안전법 제 11조 및 12조에 따르면 병원급 이상 의료

- 231 -

기관은 환자안전위원회를 조직하고 전담인력의 선임 및 배치하도록 제정되어

있음.

― 상급종합병원의 의료서비스 질과 환자 안전 보장, 사회적 책무 역할을 하기

위한 필요 인력 및 관련 서비스 내용을 제4기 상급종합병원 지정기준으로 제

시함.

◯ 의료 질 및 환자 안전 연구 확대

― 상급종합병원은 환자에게 최적화된 의료제공을 위하여 근거 생성을 위한 공

익적 임상연구를 시행해야 할 당위성이 있음.

― 2019년부터 8년간 시행되는 ‘환자 중심 의료기술 최적화 연구 사업’을 통

해 의료기술에 대한 근거 및 안전성에 관한 환자 중심의 임상 연구는 활성화

되리라고 기대함. 이에 상급종합병원의 의료질과 환자 안전 활동을 고도화하

기 위해서 관련 연구를 유도할 필요가 있음.

◯ 지역사회 권역 네트워크 교육 기능 강화

― 진료권 내 병원들과 네트워크를 구성하여 환자 안전 및 의료 질 지표를 합의

및 측정하고, 자료 공유 및 상호 교육을 통해 지속적인 개선을 유도함.

― 상급종합병원은 기존 프로세스를 개선하고, 권역 내 1·2차 의원에게 피드백

을 주는 역할을 함.

그림 147 네트워크 교육 개념도

- 232 -

2) 교육·연구 기능 연구 방법

가) 전문가 회의

◯ 상급종합병원협의회, 대한의학회, 대한전공의협의회, 대한병원협회, 국립대병원

협의회, 대한내과학회, 대한중환자의학회, 한국보건의료연구원, 보건산업진흥

원, 연구중심병원 추천 전문가와 함께 자문회의 및 consensus meeting을 실시

함.

◯ 상급종합병원의 교육·연구와 관련하여 하기 항목에 대해 논의함.

― 상급종합병원 교육·연구의 목적, 영역 및 방법

― 유사 제도 (의료질평가지원금, 연구중심병원)와 구별

― 거버넌스 및 수가 가산

― 정부 정책 지원: 중환자실 등급화, 입원전담 전문의

나) 의료 질 및 환자 안전 평가의 현황 조사

◯ 미국 및 영국의 환자 안전 평가 정책 방향 및 네트워크 교육 제도, 영역, 목

표 및 결과 등에 대하여 현황 조사를 시행함.

다) 상급종합병원 환자 안전 활동 제안

◯ 제 1차 환자안전 종합계획(2018~2022)49)과 연계하여, 환자 안전 및 의료질 향

상을 위한 교육·연구 프로세스를 제시함.

3) 미국 partnership for patients

◯ 배경

― 2000년 미국 의학한림원 보고서에 따르면50), 미국에서 의료과오로 인한 사망

자 수는 연간 44,000 ~ 98,000명이며, 이로 인한 비용은 미국 총 보건의료지

8)http://www.mohw.go.kr/react/modules/download.jsp?BOARD_ID=140&CONT_SEQ=344664&FILE_SEQ=228629

50) IOM, To Err Is Human, 2000.

- 233 -

출의 약 2~10% 수준임 (500억~2500억 달러).

― 2011년 4월 보건 사회 복지부(DHHS)는 환자 상해를 줄이고 진료 환경 간의

전환을 개선하기 위한 국가 주도의 프로그램인 환자를 위한 파트너십

(Partenership for patients, PfP)51)의 시작을 발표함.

― 예방 가능한 환자 안전사고의 비율을 40% 낮추고 2014년 말까지 30일의 재

입원율을 20% 줄인다는 두 가지 목표를 제시하였으며, 결과에 따른 성과지불

제도를 도입하였음.

그림 148 미국 환자 안전 활동 Partnership for patients

◯ 목표 및 평가 지표

― 국가 진행상황 추적: 급성기병원(acute care hospital)의 예방 가능한 부작용

발생을 40%, 재입원율을 20%를 감소시키는 목표를 준수하기 위해 국가적으

로 진행상황 측정함.

― 병원의 권역 네트워크 의료질 개선 측정 지원: 참여병원 및 네트워크(Hospital

engagement Network, HEN) 병원에게 시스템 개선에 필요한 도구(예: 데이터

베이스), 교육 및 프로그램 시스템을 제공함.

― 병원 및 권역 네트워크에 대한 적절한 피드백: 현장 데이터를 적시에 제공하

51) https://partnershipforpatients.cms.gov/p4p_resources/lpresources.html

- 234 -

여 프로젝트를 효과적으로 관리

― PfP 활동의 영향 측정: 환자 안전사고 발생률 및 재입원률의 변화

목적 측정 활동 평가 지표

국가 진행 상황 추적

2010년 이후 환자 안전 사고 발생률

· Medicare 환자 안전 모니터링 시스템:21개 환자안전사고 발생률· 국가보건 안전네트워크: 수술 후 감염율· 환자안전지표(Patient safety indicator)

2010년 이후 재입원율 30일이내 재입원율

2.권역네트워크병원 환자안전활동

급성기 병원 주도의 지역 네트워크 개선

·권역네트워크 병원의 환자안전사고 관련 데이터

병원 시스템 개선 조직 평가 도구 (OAT)†급성기병원 주도의 환자 안전사고 및 재입원율 보고(Advanced participantnetwork)

검증된 11가지 환자안전항목 및 재입원율 측정

3.병원 및 권역네트워크에 대한 적절한 피드백

권역네트워크 중심 병원 운영 및 개선 보고서

·운영보고서: 병원참여측정·개선보고서: 권역네트워크 개선 조치 확인

(해당병원 데이터 기반)

지역사회 기반 프로그램 참여 병원

·입원율, 재입원율, 응급실방문율, 의료용침대(Observational bed),사망률·환자경험평가

정부는 PfP 정보 수집 및 결과를 피드백함

정량적 및 정성적 데이터를 제공하여 프로그램의 효과 및 진행 사항을 반영

4.PfP프로그램 효과 측정

PfP 영향 전향적 분석 11가지 환자안전영역 및 재입원율

표 82 미국 PfP 프로그램 요약

†국가 컨텐츠 개발자에서 생성 및 관리. 환자안전문화, 보직자 참여, 측정도구, 약물 처방, 구매 절차, 수술, 위험 관리 방법, 간호 교육, 의사소통, 감염 관리에 대하여 평가함.

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영역 측정영역

약물유해반응

· 디곡신 관련부작용· 혈당강하제 관련 부작용· 헤파린, 와파린, 경구용항응고제 관련 부작용· 65세 이상 노인 주의 약물 처방률

카테터요로감염 · 의사 진단 카테터 요로 감염중심정맥관감염 · 중심정맥카테터로 인한 혈류 감염낙상 · 입원환자 낙상 비율

산과적 위해사고· 질식 분만에서 기구 사용 여부 및 산과적 외상 발생

욕창 · 병원내 2단계 이상 욕창수술부위감염 · 수술 부위 감염 인공호흡기 관련 폐렴 · 인공호흡기 관련 폐렴폐색전증 · 수술 후 발생한 폐색전증재입원율 · 퇴원 후 30일이내 재입원율

기타

· 혈관조영술시 대퇴동맥손상 및 감염· 고관절치환술 관련 안전사고· 슬관절치환술 관련 안전사고· 조영제 신독성· 병원 획득 다제내성균(MRSA, VRE)· 항생제 관련 C.difficile 감염· 중심정맥관 관련 유해반응· 수술 후 심장 문제 발생· 수술 후 폐렴· 의인성 기흉· 수술 후 출혈 혹은 혈종· 수술 후 호흡부전· 의인성 천공 및 역상

표 83 PfP 환자안전영역(Patient Safety Areas)

◯ 활동 및 결과

― 2011-2013년 PfP 활동을 시행한 결과, 2년간 11가지 영역에 대하여 1,657,800

건의 환자 안전사고가 감소하였으며, 12억 달러(한화 1조 4천억)가 감소함을

보고함.

― 환자 안전 분야의 개선 여러 데이터52)53)로 보고가 되고 있으나, 권역 네트워

크의 영향에 대해서는 양적 증거는 없음. 다만 환자 안전 문화를 정착시키고,

권역병원의 리더쉽을 발휘하도록 유도했다는 점에 의의가 있음.

― 범정부적 PfP 활동 이후 환자안전분야 11가지 평가 결과를 바탕으로 양질의

진료에 인센티브를 제공함. 2017년 기준 목표를 달성한 의료기관 포괄 수가

52) Daughtridge et al. Quality Improvement of Care Transitions and the Trend of Composite Hospital Care. JAMA. 2014

53) Dicuccio MH et al. The Relationship Between Patient Safety Culture and Patient Outcomes: A Systematic Review. Journal of Patient Safety. 2015

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지불비용의 1.0~2.0%을 보상하였고, 하위 기관 (Center for Medicare &

Medicaid service’s 가입 병원의 하위 25%)은 1%의 수가가 삭감됨.

― 미국 내에서도 환자 안전 지표를 바탕으로 한 지불제도가 다른 의료질 지표

(예: 병원 인증평가, 암 적정성 평가, 외상센터, 병상 당 간호사 수, 지도 전

문의 수 등)와 비례하지 않는다는 연구보고가 있음54). 이에 국내는 초기 정

착단계에는 질 향상 노력에 대한 보상 차원의 인센티브 제공이 필요함.

5. 상급종합병원의 교육·연구 기능(안)

그림 149 상급종합병원 교육·연구 평가 기준 개념도

1) 교육·연구 기능 주요 내용

가) 환자 안전 계획 수립

◯ 상급종합병원 내 환자 안전 및 의료 질 문제를 포괄적으로 평가하고, 효율적

으로 관리할 수 있도록 각각 의사전담인력 및 300병상 당 1명의 간호전담인력

을 두도록 함. 전담인력의 기준은 환자 안전법 시행 규칙 제9조의 전담인력

기준을 따름.

54) Ravi et al. Hospital Characteristics Associated With Penalties in the Centers for Medicare & Medicaid Services Hospital-Acquired Condition Reduction Program.JAMA. 2015

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◯ 환자 안전 계획 수립은 환자안전지표 중 상급종합병원에서 자율적으로 최소 3

가지 지표를 선정하여 각각 연간 관리계획 및 목표를 수립하여 건강보험심사

평가원에 제공한다.

― 환자안전 종합계획 내 상급종합병원 관련 환자안전지표 및 병원 획득성 질환

감소 프로그램의 구체적인 내용은 아직 명시되어 있지 않음. 이에 기존 문헌

에서 입증된 11가지 환자 안전 분야 및 병원 특성에 맞는 병원성 획득성 질

환 중 우선순위에 따른 3가지 환자안전지표를 선정하여 감소 노력을 위한 실

행 계획 및 내용을 명시함.

― 환자 안전 교육 및 연구를 지원하기 위해 분야별 원내 연구비를 지정함. 전

체 연구비 규모는 연간 전체 의료 수익 대비 0.5% 이상을 권고하며, 연구비

를 수혜한 의료인력은 해당 환자 안전 분야의 실행·교육 및 연구를 1년간

수행함.

― 평가계획서: 연구 주제의 목표, 예상되는 발생 수, 분석적 접근, 타임라인, 한

계, 중간결과 공유 및 최종 결과 보급

나) 실행

◯ 상급종합병원은 병원장 주최의 환자안전위원회를 월 1회 개최하여 보고된 환

자 안전 사고의 보고함 구조적인 원인과 결정요인에 따른 시스템적 개선법을

논의함. 제안한 프로세스 개선 방안에 대해서는 국가환자안전센터 및 유관 학

회에서 기술적 수용 가능성을 평가함.

◯ 특정 환자 안전 분야에 대하여 질 향상과 환자 안전 프로그램을 개발, 실행하

고 목표 수준과 비교하여 모니터링함.

다) 보고

◯ 상급종합병원은 상기 환자 안전 지표에 대해 의무적으로 환자안전보고학습시

스템(https://www.kops.or.kr/portal/)에 보고함. 환자안전법에 따라 환자 안전 사

고 발생시 자율보고를 기반으로 하고 있어, 우리나라 의료 규모에 비해 보고

건수가 적음 (2018년 9,250건). 미국, 영국, 일본 등 주요 국가에서는 2000년초

부터 국가 차원의 환자안전체계 및 데이터베이스를 구축하였으며, 특정 환자

안전 사고의 경우 보고를 의무화하고 있음. 추후 상급종합병원에서는 중대한

예를 들어 카테터 관련 요로감염 빈도 조사를 위해서 입원환자의 도뇨관 삽입

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수행 빈도를 조사해야 함.

◯ 특정 환자 안전 분야에 대하여서는 개선 노력 이후 pre-post data를 보고함.

라) 교육

◯ 협력 네트워크 병원 간의 강력한 파트너쉽을 설정하여, 해당 환자 안전 지표

를 합의하고, 측정하고 자료를 공유하여 지속적인 개선의 선순환을 구축함.

◯ 권역 네트워크 병원 20개 이상을 지정하고, 하기와 같은 교육·훈련을 시행함.

추후 임상에서 효과가 있는 환자 안전 활동 및 교육만 주기적으로 검색 및 확

대함.

― 환자 안전 분야 피드백

― 현장 방문

― 상호 컨설트 및 지도

― 환자 안전 교육 자료 및 자원 제공 (예: 환자 안내문, 혁신 프로세스)

◯ 원내 의료진 및 환자, 보호자, 간병인 교육 및 홍보자료

마) 연구

◯ 연간 특정 환자안전 활동 분야 및 결과에 대해 SCI/SSCI, SCOPUS, KCI 등재지

및 학술활동(국내학술대회 포함) conference paper로 발표함.

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영역 구성요소 내용

계획

전담인력의사직 1인, 간호직 및 행정직 300병상당 1인

자체연구비 병원 자체 환자 안전 관련 연구비 지원 여부

환자안전분야 개선 계획서환자 안전 분야 중 우선순위 의제를 선정하여 개선 방안에 대한 계획서를 제출하고 1년간 개선활동을 시행함

2. 실행환자 안전 문화 형성

월 1회 환자안전관리 위원회를 개최하여 월간 환자 안전 사고 보고 ,개선 방법 및 재발방지대책에 대해 보고함.

개선 활동 설정한 우선순위 안전 분야 개선활동

3. 보고공공 데이터 베이스 보고 환자 안전 지표 의무 보고

개선 활동 성과설정한 우선순위 안전 분야전후 발생률 보고

4. 교육 권역네트워크 교육권역 네트워크 병원과 (환자안전)교육 및 질 향상 사례 공유

5. 연구 연구활동환자 안전 활동 선정 의제에 대하여 논문 및 학회 발표

표 84 상급종합병원 교육·연구 기능 요약

2) 상급종합병원 교육·연구 운영 및 평가 체계

그림 150 상급종합병원 교육·연구 운영 조직도

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◯ 상급종합병원 환자 안전 및 의료질 교육 및 연구 세부항목 도출 및 개선방안

을 보건복지부, 상급종합병원협의회, 심평원, 관련 학회 등 전문가로 구성된

자문단을 통해 수시 논의함.

◯ 점수별로 등급화하여 입원환자 안전 관리료 수가 연계

◯ 자료 표준화 및 공유가 된 이후, 차기 상급종합병원 지정시 환자안전 결과지

표, 병원획득성질환 감소프로그램 등을 활용한 성과 중심의 평가 고려

6. 결론

1) 연구결과

◯ 본 연구에서는 해외 사례 및 전문가 조사를 통해 의료 질 향상 및 환자 안전

향상을 위한 교육·연구 내용을 제안함. 연구에서 제안하는 환자안전분야는

의료기관의 질 개선 활동에서 민감도가 증명된 지표들로55), 각각의 분야에 대

해서 상급종합병원이 내부 질 개선 활동을 수행하고, 권역네트워크병원에서

어떻게 리더쉽을 발휘하는 지를 하나의 패키지로 평가하는 것을 제안함.

(계획-실행-보고-교육-연구)

◯ 초기 연구 설계시 환자안전 전담전문의를 제안하였으나, 1) 지방 병원의 경우

의사 인력이 부족하므로 수도권 병원에 유리한 지표이고, 2) 의료질 향상과 관

련된 입원전담전문의, 감염관리의사, 중환자실전담의, 약물안전관리의사 등이

현재 제도권 내에서 활성화 되지 않은 상태로 평가기준에서 제외하기로 함.

다만 입원전담전문의, 중환자실전담의는 연구에서는 의료 질 향상 부문의 의

료인력 평가 부문에 명시하여 기능을 강화하였음.

2) 정책적 제언

◯ 차기 상급종합병원 지정 평가 기준이 의료전달체계 개선과 의료질 향상을 목

표로 연구가 수행되었기에, 교육·연구 부분도 일관되게 의료 질 향상과 환자

안전을 위해 고안되었음. 의료인(의사·간호사·약사 등)을 양성하기 위한 교

55) Romanos et al. Validity of selected AHRQ Patient Safety Indicators Based on VA National Surgical Quality Improvement Program Data. 2009. Health Serv Res.

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육 기능이 배제된 것에 대하여 사전 조사시 우려가 있었으나, 의료질지원평가

제도, 연구중심병원, 병원인증제도 등 유사제도를 통해 이미 중복평가 되고 있

기 때문에 본 연구에서 제외되어도 기능이 약화되지 않으리라고 예상됨.

◯ 현재까지 의료서비스에 대한 경제적 보상은 의료 서비스 투입량을 기반으로

이루어져 왔으나, 향후 의료 질과 성과를 기반으로 한 지불 보상이 필요함. 그

러기 위해서는 환자 안전 및 의료질에 관한 전향적 데이터수집과 관련 연구가

선행되어야 하며 본 연구는 정책적 계기가 될 수 있음.

◯ 행정 및 연구로 요구되는 의료 인력에 대한 의료질지원금 인센티브를 제공해

야 하며, 생성되는 환자 안전 정보가 질 관리 활동 이외의 다른 목적으로 활

용되지 못하도록 하는 강력한 보호 조치가 선행되어야 함.

◯ 제도적으로 의료질 및 환자안전 개선을 주도하는 것은 복잡한 작업이며, 환자

안전에 대한 관심은 최근 시작되었기에 환자안전 문화를 정착하기 위해서는

범국가적 노력이 필요함. 이에 제 4차 상급종합병원 교육·연구 기능에서는

상급종합병원이 환자 안전문화를 정착하고, 지역 내 조직 네트워크를 구성하

여 상호 작용하도록 초석을 마련하였으며, 이후 환자안전계획과 상호보완적으

로 진행되도록 고도화 및 체계화 작업이 필요함.

- 242 -

제7장. 상급종합병원 진료권 설정

1. 진료권 설정의 중요성

◯ 진료권은 상급종합병원이 담당해야 할 지역이라는 공간 단위이며, 진료권을

기준으로 소요 병상 수와 기관 수가 결정됨.

◯ 진료권을 잘 정의하는 것이 중요한 이유는 진료권의 구성 자체가 기본적으로

작위적이며, 진료권별 소요 병상 수와 기관 수는 구성된 진료권에 의존적이기

때문임.

― 이러한 문제를 Modifiable Area Unit Problem(MAUP)라고 칭함.

◯ 특히, 진료권의 구분이 광범위할 경우, 권역 내 배치 불균형을 일으키며, 예로

3기 상급종합병원 진료권역에서는 동일 진료권역 내 대도심 중심의 상종지정

쏠림이 존재함

〔참고〕 서울권역 제외, 지방의 상급종합병원 소재지- (경북권역) 3기 지정기관 5개소 모두 대구 소재- (전남권역) 3기 지정기관 3개소 중 2개소 광주 소재- (경남권역) 3기 지정기관 6개소 중 4개소 부산 소재

1) 상급종합병원 진료권 설정 방법론

가) 진료권 활용 목적

◯ 상급종합병원의 소요 병상 수 배분에 기준이 되는 단위로서 진료권을 활용할

것임.

◯ 따라서 지역별 상급종합병원에서 치료받아야 하는 환자들의 이용량과 이용 패

턴의 지리적 구분을 적절히 분석하는 것이 중요함.

― 소요 병상 수에 따라 기관 수가 정해지므로, 실제 이용량과 소요 병상 수가

일치하는 것이 중요함

― 지리적 구분이 적절하지 않은 경우, 앞서 언급한 쏠림현상 및 형평성 문제가

제기될 수 있음

- 243 -

◯ 그러므로 선행연구56)에서 제시된 의료이용 중심의 의료생활권 도출 방법론을

인용함.

― 배후인구수, 자체충족률, 병합인정 거리 등을 이용하여 공급자 중심이 아닌

이용중심의 권역을 도출하는 방법론

― 방법론에 대한 자세한 내용은 나)에서 다룰 예정임.

◯ 결론적으로, 실제 의료이용과 잘 부합하는 적절한 범위의 권역 구분을 도출하

여 실제로 필요한 지역별 소요 병상 수를 추정하도록 하는 것이 목적임.

나) 진료권 정의 방법 일반 구성 요소

병합조건

◯ 미국 Dartmouth Atlas에서는 병합조건으로 RI만을 사용하였으나, 본 연구에서

는 RI뿐만 아니라 CI를 함께 고려한 RI*CI를 병합조건으로 사용하여 실제 의료

이용행태를 더 자세히 반영하고자 함

― RI(Relevance Index)와 CI(Commitment Index)의 정의

< RI(Relevance Index) >

◯ RI(Relevance Index)는 해당 지역에서 발생한 의료이용량을 어느 지역

에서 얼마나 처리했는지 보는 지표

지역에서발생한의료이용총량지역에서처리한지역에서발생한의료이용량

< CI(Commitment Index) >

◯ CI(Commitment Index)는 해당 지역에서 공급한 의료이용량을 어느 지

역에서 온 이용자에게 얼마나 사용했는지 보는 지표

지역에서공급한의료이용총량지역에서처리한지역에서발생한의료이용량

56) 김윤 외, 건강보험 의료이용지도 구축 연구, 2016, 국민건강보험공단.

- 244 -

― Dartmouth Atlas에서 병합조건으로 RI를 사용한 것은 병합대상이 되는 단위

지역 A를 A 지역에서 가장 많은 의료이용을 보이는 B 지역으로 병합한다는

의미로 타당한 방법임

그림 151 Dartmouth Atlas에서의 병합조건 RI 사용의 근거

― 그러나 미국 Dartmouth Atlas의 사례와 달리, 국내 연구에서 RI만을 병합조건

으로 사용한다면, 인구 및 의료자원이 수도권 및 대형병원 등 특정 지역에

집중되어있는 우리나라의 특수한 현상으로 인해 지리적 연속성을 갖는 적절

한 의료생활권을 도출할 수 없을 것이라 판단함. 또한 CI 역시 RI와 마찬가

지로 의료 이용행태를 표현할 수 있는 중요한 지표라 판단함.

― 따라서 본 연구에서는 RI*CI를 병합조건으로 사용하여 실제 의료이용 행태를

면밀히 반영하고, 동시에 도출되는 진료권의 지리적 연속성을 얻고자 함

그림 152 본 과제의 병합조건 RI*CI 사용의 근거

- 245 -

제약조건

◯ 본 연구에서 이용행태기준 의료생활권 도출을 위해 사용한 제약조건은 크게

세 가지로 (1) 최소 배경인구 수, (2) 최소 자체충족률, (3) 병합 기준 거리임

제약조건 – 최소 배경인구 수

◯ 인구 규모는 의료 수요에 절대적 영향을 미치는 요소로, 인구수가 적을 경우

의료수요를 감당할만한 규모의 경제 달성이 불가함.

◯ 도출된 의료생활권이 모두 최소 배경인구 수 이상의 인구수를 만족시키도록

하였으며, 이때 최소 배경인구 수는 각 의료생활권 정의의 목적 및 형태에 따

라 적절한 방법을 활용하여 설정할 수 있음.

제약조건 – 최소 자체충족률

◯ 도출된 의료생활권이 타당하기 위해서는 최소한 권내 수요는 권내에서 해결해

야 함.

◯ 도출된 의료생활권이 모두 일정 수준 이상의 자체충족률을 만족시키도록 하였

으며, 이때 최소 자체충족률은 각 의료생활권 정의의 목적 및 형태에 따라 적

절한 방법을 활용하여 설정할 수 있음.

제약조건 – 병합 기준 거리

◯ 현재의료이용패턴을 인정해주는 조건으로 병합대상 지역과 Seed지역 간의 거

리가 병합 기준 거리를 넘어갈 경우 병합시키지 않음.

◯ 의료생활권 도출 방법론의 마지막 단계까지 병합 기준 거리를 만족하면서 병

합될 수 있는 지역을 찾지 못하는 경우, 가장 가까운 의료생활권으로 병합하

여 도출된 이용행태기준 의료생활권이 어느 정도 지리적 인접성을 갖도록 만

들 수 있음.

다) 진료권 정의 방법

- 246 -

◯ 본 과제의 의료이용 기준 의료생활권 분석에는 Hierarchical Clustering 방법론

의 대표적인 예인 Dartmouth Atlas 방법론을 변형하여 사용함

◯ 의료이용 기준 의료생활권을 도출하기 위해 본 과제에서 사용한 방법은 크게

세 가지 병합 단계를 가짐

그림 153 의료이용 기준 진료권 정의 방법

1차 병합

1-① 최소 단위지역

◯ 의료생활권을 구성하는 최소 단위지역 선정

― 최소 단위지역은 구성하고자 하는 의료생활권의 목표 및 형태에 따라 달라질

수 있으며, 본 연구에서는 대 진료권 및 중 진료권 도출 시 시/군을 최소 단

위지역으로 사용하였고, 소 진료권 도출 시 읍/면/동을 최소 단위지역으로 사

용

1-② Seed 지역 선정

◯ 1-①에서 선정된 최소 단위지역 중 병원이 존재하여 의료공급이 이루어지고

있는 지역을 Seed 지역으로 선정

1-③ 단위 지역을 Seed 지역으로 병합

- 247 -

◯ 모든 최소단위지역을 1-②에서 선정된 Seed 지역 중 병합기준 RI*CI가 가장

높은 값을 가지는 하나의 Seed 지역으로 병합

1-④ 조정

◯ 지리적 연속성을 위해 최소 단위지역과 병합기준이 가장 높은 지역 사이의 거

리가 병합 기준거리보다 작거나 같다면, 두 지역을 병합하여 단위 지역을 구

성

◯ 최소 단위지역과 병합기준이 가장 높은 지역 사이의 거리가 병합 기준거리보

다 크다면, 두 지역을 병합하지 않고 각각 독립된 단위지역으로 취급

1-⑤ 1차 병합 결과

◯ 최종 의료생활권 도출을 위한 첫 번째 중간단계의 단위지역 완성

2차 병합

2-① 단위지역

◯ 1-⑤에서 도출한 개개의 권역을 단위지역으로 선정

2-② 병합 대상 지역 선정

◯ 사전에 설정한 제약조건을 충족시키지 못하는 단위지역 선별

― 이때 제약조건은 하나의 의료생활권이 갖춰야 할 최소한의 조건으로, 본 연

구에서는 도출된 의료생활권이 최소 배경인구 수 및 최소 자체충족률을 충족

시켜야 하도록 제약조건을 설정

2-③ 대상 지역 병합

◯ 2-②에서 선정된 병합 대상 지역을 최소 단위지역으로 분리한 뒤, 분리된 최

소 단위지역에서 다시 한 번 병합기준 RI*CI가 가장 높은 단위지역으로 병합

― 1-③에서 최소 단위지역을 병합기준이 가장 높은 Seed로 병합하였으나 1-⑤

까지의 과정을 통해 새롭게 단위지역이 형성되었으므로, 다시 한번 가장 높

은 지역으로 병합시킴

2-④ 조정

◯ 1-④의 조정 과정과 마찬가지로 최소 단위지역과 병합 기준 RI*CI가 가장 높

- 248 -

은 단위지역 사이의 거리가 병합 기준거리를 초과할 경우 병합하지 않음

◯ 그러나 이때 최소 단위지역과 병합 기준이 가장 높은 단위지역 사이의 거리는

RI 가중 거리를 이용하여 계산함

― 단위 지역은 최소 단위지역 하나로 구성되어 있을 수 있지만, 경우에 따라

여러 개의 최소 단위지역이 병합된 형태일 수 있음

― 이때 최소 단위지역과 병합하려는 단위지역 사이의 거리를 ‘RI 가중거리’

를 이용하여 합리적으로 산출하고자 함

그림 154 RI 가중거리 산출 예시

2-⑤ 2차 병합 결과

◯ 최종 의료생활권 도출을 위한 두 번째 중간단계의 단위지역 완성

최종 병합

3-① 단위지역

◯ 2-⑤에서 도출한 개개의 권역을 단위지역으로 선정

3-② 병합대상 지역 선정

◯ 2-② 과정과 동일

3-③ 대상 지역 병합

◯ 3-②에서 선정된 병합 대상지역을 최소 단위지역으로 분리한 뒤, 각 최소 단

위지역에서 자기 자신의 지역을 제외하고 병합기준이 가장 높은 단위지역으로

병합

― 1-③, 2-③에서 최소 단위지역을 자기 자신의 지역을 포함하고 병합기준이

- 249 -

가장 높은 단위지역으로 병합하였으나 제약조건을 충족시키지 못했기 때문

에, 자기 자신의 지역을 제외하고 병합기준이 가장 높은 단위지역으로 병합

하는 것을 통해 지리적 인접성 및 실제 의료이용패턴을 반영하고자 함

◯ 이때 2-④와 같이 RI 가중거리가 기준거리를 초과할 경우 병합하지 않음

3-④ 조정

◯ 3-③ 과정을 거쳤음에도 불구하고 제약조건을 충족시키지 못하는 진료권은 최

소단위지역으로 분리한 뒤, 개개의 최소단위지역을 가장 가까운 진료권으로

병합하여 도출되는 최종 진료권이 지리적 연속성을 갖도록 함

3-⑤ 진료권 도출

◯ 3-②,④를 반복하여 모든 진료권이 제약조건을 충족시키는 안 도출

◯ 이 안에 대해 정성적 검토 (병합권역 거리 차 대비 RI 수치, 행정 단위 합치

등)를 통해 최종 진료권 안을 도출함

2) 진료권 설정 결과

가) 자료원

◯ 의료생활권 도출을 위해 필요한 자료원은 총 세 가지로 (가) 단위지역 간의 의

료이용자료, (나) 단위지역의 인구자료, (다) 단위지역 간의 거리자료임

― 이때 단위지역은 시/군임

단위지역간의 의료이용자료

◯ 선행 연구인 의료이용지도 연구57)에서 구축한 급성기 입원이용 자료를 이용함

◯ 상급종합병원을 위한 진료권이므로 전체 급성기 입원이용 자료 중 DRG A 군

에 대한 데이터만을 이용하였으며, 2014년 - 2016년 3개년 자료를 이용하여

시군-시군 의료이용 매트릭스 구축함

단위지역의 인구자료

57) 김윤 외, 건강보험 의료이용지도(KNHI-Atlas) 구축 3차 연구, 2018, 국민건강보험공단.

- 250 -

◯ 통계청에서 제공하는 행정구역(시군구)별, 성별 인구수를 이용하여 시군별

2014년~2016년 3개년 평균 인구수를 사용함

단위지역간의 거리자료

◯ 50m 격자단위 인구자료를 이용하여 단위지역의 인구중심점 획득함

◯ 국가교통 DB 센터에서 제공하는 “교통분석용 네트워크” 자료를 이용하여

단위지역의 인구중심점 간 최단거리 소요시간 GIS 분석함

나) 제약조건 설정

◯ 병합인정 거리는 120분으로 설정함

― 대부분의 DRG A 의료이용은 2시간 이내에서 발생

◯ 배후인구수는 100만 명으로 설정함

― 배후인구 100만 명은 현재 인구 천 명당 병상 수를 기준으로 할 때 DRG A

환자군의 병상 소요가 ~500병상이 되는 규모로, 즉 진료권 당 500병상급 병

원 1개가 필요한 수준에 해당함

(100만 명*인구 천 명당 5병상 = 5천 병상 → DRG A 환자군 비중은 전체 환

자의 10% = 500병상)

― 수도권의 경우 상향 조정하고 비수도권의 경우 탄력적으로 적용

◯ 자체충족률은 40%로 설정함

― 단위 진료권의 최대소비처가 되는 최소 자체충족률56)

― 일부 지역의 경우 탄력적으로 적용

다) DRG A 의료이용 중심 진료권

◯ 도출 방법론을 통해 나온 진료권 초안에서 일부 지역을 조정함

― RI*CI 1등 혹은 2등인 지역이 병합인정거리거리보다 멀어 가장 가까운 지역

으로 병합(3-④ 조정)시키는 과정에서 과하게 조정된 지역을 의료이용과 이

동시간을 고려하여 적절하게 조정함

― 하나의 진료권 안에서 광역경계(예: 경북권(경상북도+대구광역시))를 넘나드는

- 251 -

지역은 같은 광역경계 내 진료권으로 소속을 변경함

◯ 최종 조정 결과, 두 가지 안 (가)와 (나)를 제안함

진료권 (가)

◯ 강원도와 경북이 영동 영서로 분리되었으며, 경북 영동지방(포항권역)이 울산

과 합쳐진 것이 특징(그림 155, 156, 표 85)

그림 155 진료권 (가). 전국 진료권 분포

같은 색깔의 시군이 하나의 진료권. 오른쪽의 권역 이름은 대표도시 이름일 뿐 정식 이름은 아님

- 252 -

그림 156 진료권 (가). 수도권 진료권 분포

. 같은 색깔의 시군이 하나의 진료권

- 253 -

번호 권역 권역명 권역 구성

1 서울 서울, 광명, 구리, 남양주, 하남, 가평, 양평, 제주, 서귀포

2 부산 부산, 김해, 밀양, 거제, 양산

3 대구대구, 김천, 안동, 구미, 영주, 영천, 상주, 문경, 경산, 군위, 의성, 청송, 영양, 청도, 고령, 성주, 칠곡, 예천, 봉화

4 인천 인천

5 광주광주, 목포, 여수, 순천, 나주, 광양, 담양, 곡성, 구례, 고흥, 보성, 화순, 장흥, 강진, 해남, 영암, 무안, 함평, 영광, 장성, 완도, 진도, 신안

6 대전 대전, 세종, 옥천, 영동, 공주, 논산, 계룡, 금산, 부여, 서천, 청양

7 울산 울산, 포항, 경주, 영덕, 울진, 울릉

8 수원 수원, 평택, 오산, 안성, 화성

9 성남 성남, 용인, 이천, 광주, 여주

10 의정부 의정부, 동두천, 양주, 포천, 연천

11 안양 안양, 부천, 안산, 과천, 시흥, 군포, 의왕

12 고양 고양, 파주, 김포

13 춘천 춘천, 원주, 홍천, 횡성, 영월, 평창, 철원, 화천, 양구, 인제

14 강릉 강릉, 동해, 태백, 속초, 삼척, 정선, 고성, 양양

15 청주 청주, 충주, 제천, 보은, 증평, 진천, 괴산, 음성, 단양

16 천안 천안, 보령, 아산, 서산, 당진, 홍성, 예산, 태안

17 전주 전주, 군산, 익산, 정읍, 남원, 김제, 완주, 진안, 무주, 장수, 임실, 순창, 고창, 부안

18 창원 창원, 의령, 함안, 창녕

19 진주 진주, 통영, 사천, 고성, 남해, 하동, 산청, 함양, 거창, 합천

표 85 진료권 (가)

진료권 (나)

◯ 강원도 영서지방이 춘천과 원주를 중심으로 하는 두 진료권으로 분리되고, 경

북 영서지방이 안동과 대구를 중심으로 하는 두 진료권으로 분리되었으며, 경

북 영동지방과 울산광역시가 분리된 것이 진료권 (가)와의 차이점 (그림 157,

158, 표 86)

- 254 -

그림 157 진료권 (나). 전국 진료권 분포

같은 색깔의 시군이 하나의 진료권. 오른쪽의 권역 이름은 대표도시 이름일 뿐 정식 이름은 아님

- 255 -

그림 158 진료권 (나). 수도권 진료권 분포

같은 색깔의 시군이 하나의 진료권.

- 256 -

번호 진료 권역명 권역 구성

1 서울 서울, 광명, 구리, 남양주, 하남, 가평, 양평, 제주, 서귀포

2 부산 부산, 김해, 밀양, 거제, 양산

3 대구 대구, 김천, 구미, 영천, 상주, 경산, 군위, 청도, 고령, 성주, 칠곡

4 인천 인천

5 광주광주, 목포, 여수, 순천, 나주, 광양, 담양, 곡성, 구례, 고흥, 보성, 화순, 장흥, 강진, 해남, 영암, 무안, 함평, 영광, 장성, 완도, 진도, 신안

6 대전 대전, 세종, 옥천, 영동, 공주, 논산, 계룡, 금산, 부여, 서천, 청양

7 울산 울산

8 수원 수원, 평택, 오산, 안성, 화성

9 성남 성남, 용인, 이천, 광주, 여주

10 의정부 의정부, 동두천, 양주, 포천, 연천

11 안양 안양, 부천, 안산, 과천, 시흥, 군포, 의왕

12 고양 고양, 파주, 김포

13 춘천 춘천, 홍천, 철원, 화천, 양구, 인제

14 원주 원주, 횡성, 영월, 평창

15 강릉 강릉, 동해, 태백, 속초, 삼척, 정선, 고성, 양양

16 청주 청주, 충주, 제천, 보은, 증평, 진천, 괴산, 음성, 단양

17 천안 천안, 보령, 아산, 서산, 당진, 홍성, 예산, 태안

18 전주 전주, 군산, 익산, 정읍, 남원, 김제, 완주, 진안, 무주, 장수, 임실, 순창, 고창, 부안

19 포항 포항, 경주, 영덕, 울진, 울릉

20 안동 안동, 영주, 문경, 의성, 청송, 영양, 예천, 봉화

21 창원 창원, 의령, 함안, 창녕

22 진주 진주, 통영, 사천, 고성, 남해, 하동, 산청, 함양, 거창, 합천

표 86 진료권 (나)

2. 상급종합병원 지정을 위한 소요 병상 수 배분 방법

1) 기존의 상급종합병원 지정을 위한 소요 병상 수 배분 방법

◯ 진료권별 상급종합병원의 소요 병상 수 산정방법은“상급종합병원의 지정 및

평가규정 제6조 제1항 및 별표4”에 규정하고 있음

- 257 -

◯ 환자구성상태 에 따른 상급종합병원의 기능분담률을 , 진료권역 별 환자

구성상태 의 연간입원의료일수를 , 상급종합병원평균병상이용률을 , 건

강보험 및 의료급여구성비를 라고 정의함

◯ 진료권역 의 환자구성상태 를 위한 소요병상수 는 아래와 같이 계산할

수 있음

max××

××

― 소요병상수 산정식에서 기능분담률 항을 제외한 식

― max function은 산정방법 나와 다에서 언급된 연간의료이용일수 계산방식(의

- 258 -

료이용양의 유출입 반영 및 미반영 값을 각각 계산한 후 그 중 큰 값을 사

용)을 반영한 것

◯ 진료권역 의 환자구성상태 를 위한 소요 병상 수 중에서 상급종합병원

이 담당해야 하는 소요 병상 수 는 에 상급종합병원의 기능분담률 를

곱하여 계산할 수 있음

×

◯ 본래의 목적인 진료권역 의 상급종합병원의 소요 병상 수 는 상급종합병원

이 담당해야 하는 각 환자구성상태 별 소요 병상 수를 환자구성상태 에 대

해 모두 더하면 구할 수 있음

2) 기능 중심 관점에서의 소요 병상 수 배분 방법

◯ 상급종합병원의 기능을 중증환자의 진료로 확립하고자 하므로 상급종합병원의

기능분담률 뿐만 아니라 상급종합병원 내 중증환자진료비율 도 중요함

― 하나의 상급종합병원의 전체진료량 100 중 30을 중증환자(DRG A 환자)를

위해 사용하고 있다면

◯ 와 를 이용하여 를 표현하면 아래와 같음

×

◯ 즉, 중증환자를 위한 소요 병상 수 에 상급종합병원의 중증환자 분담률

를 곱하여 상급종합병원이 담당해야 하는 중증환자를 위한 소요 병상 수

를 구하고, 이를 상급종합병원 내 중증환자 진료비율 로 나누어 전체 상급

종합병원의 소요 병상 수를 구함

◯ 위와 같은 방식으로 상급종합병원의 소요 병상 수를 구하면, 목표하는 와

에 대한 소요 병상 수를 계산할 수 있음. 다양한 와 에 대한 소요 병

상 수를 구할 수 있으므로 예상되는 혹은 목표하는 미래의 와 값에 따

라 필요한 소요 병상 수를 시뮬레이션하여 적정 소요 병상 수를 제안할 수 있

음

- 259 -

3) 진료권 설정 결과에 따른 소요 병상 수 배분 시뮬레이션

◯ 상급종합병원의 기능 재정립과 신규 및 재지정을 통해 달성하고자 하는 상급

종합병원의 중증환자 기능분담률 는 85%로 상정하였음

― 43개 상급종합병원이 담당하는 DRG A의 기능분담률은 약 65%임

― 선행연구58)에서 군집분석과 판별분석 결과 상급종합병원급으로 분류된 79개

후보병원이 담당하는 DRG A의 기능분담률은 약 75%임

◯ 상급종합병원 내 중증환자 진료비율 는 1) 26.5%, 2) 30%, 3) 35% 3개의 시

나리오에 대해 각각 소요 병상 수를 계산하였음

― 79개 후보병원의 병원 내 중증환자 진료비율은 약 26.5%

― 43개 상급종합병원의 병원 내 중증환자 진료비율은 약 30%

― 35%는 현재 약 30%에서 정책적 수단을 통해 5% 정도 병원 내 중증환자 진

료비율을 높인 상태를 가정했을 때의 수치

진료권 가

◯ 진료권 가에서 시나리오 1, 2, 3에 따른 소요 병상 수는 표 87과 같음

◯ 시나리오 1, 2는 현재 3기 상종의 소요 병상 수 45,458개보다 많은, 시나리오

3은 더 적은 소요 병상 수가 계산됨

58) 김윤 외, 병원급 이상 요양기관의 종별 설립기준 적정화 연구, 2018, 국민건강보험공단

- 260 -

진료권역

인구수

시나리오별 소요 병상 수

시나리오1 상종 병원 내 DRG A

비율 = 26.5%

시나리오2 상종 병원 내 DRG A

비율 = 30%

시나리오3상종 병원 내 DRG A

비율 = 35%

서울 12,172,999 14,538 12,842 11,007

부산 4,704,416 6,082 5,372 4,605

대구 4,309,736 4,485 3,962 3,396

인천 2,923,830 3,239 2,861 2,452

광주 3,378,662 4,070 3,595 3,081

대전 2,320,672 2,377 2,099 1,800

울산 2,050,892 2,103 1,858 1,592

수원 2,627,042 2,225 1,966 1,685

성남 2,580,320 2,015 1,780 1,526

의정부 937,623 980  866 742

안양 3,060,016 3,210 2,835 2,430

고양 1,797,526 1,389 1,227 1,051

춘천 942,331 1,093  965 828

강릉 605,922 778  687 589

청주 1,481,774 1,507 1,331 1,141

천안 1,586,275 1,830 1,617 1,386

전주 1,868,687 2,160 1,908 1,635

창원 1,231,047 1,454 1,284 1,101

진주 938,048 1,316 1,163 997

전국 51,517,818 56,849 50,217 43,043

표 87 시나리오 1, 2, 3에 따른 소요 병상 수(진료권 가)

진료권 나

◯ 진료권 나에서 시나리오 1, 2, 3에 따른 소요 병상 수는 표 88와 같음

◯ 진료권 가에서의 결과와 같이 시나리오 1, 2는 현재 3기 상종의 소요 병상 수

45,458개보다 많은, 시나리오 3은 더 적은 소요 병상 수가 계산됨

- 261 -

진료권역

인구수

시나리오별 소요 병상 수

시나리오1 상종 병원 내 DRG A

비율 = 26.5%

시나리오2 상종 병원 내 DRG A

비율 = 30%

시나리오3상종 병원 내 DRG A

비율 = 35%

서울 12,172,999 14,538    12,842    11,007

부산 4,704,416   6,082      5,372      4,605

대구 3,777,456      3,819      3,374      2,892

인천 2,923,830      3,239      2,861      2,452

광주 3,378,662      4,070      3,595      3,081

대전 2,320,672      2,377      2,099      1,800

울산 1,170,739      1,067  942  808

수원 2,627,042      2,225      1,966      1,685

성남 2,580,320      2,015      1,780      1,526

의정부 937,623  980  866  742

안양 3,060,016      3,210      2,835      2,430

고양 1,797,526      1,389      1,227      1,051

춘천 480,209  622  549  471

원주 462,122  471  416  357

강릉 605,922  778  687  589

청주 1,481,774      1,507      1,331      1,141

천안 1,586,275      1,830      1,617      1,386

전주 1,868,687      2,160      1,908      1,635

포항 880,153      1,037  916  785

안동 532,280  770  680  583

창원 1,231,047      1,454      1,284      1,101

진주 938,048      1,316      1,163  997

전국 51,517,818    53,413    47,181    40,441

표 88 시나리오 1, 2, 3에 따른 소요 병상 수(진료권 나)

- 262 -

4) 진료권별 소요 병상 수 배분에 따른 기관 선정 시뮬레이션

◯ 3)에서 구한 진료권별 소요 병상 수를 기반으로 총 상급종합병원 지정기관 수

를 추정하고자 함

◯ 3기 상급종합병원 지정은 아래와 같은 과정으로 진행되었음

대상 : 전공의 수련 병원으로 지정받은 의료기관 중 상급종합병원 지정을 신청한 기관

확인 : 지정기준 충족

선정 : 상대평가를 통해 진료권역별 적정 소요 병상에 맞게 지정

그림 159 3기 상급종합병원 지정 평가 과정

― 전공의 수련 병원으로 지정받은 의료기관 중 상급종합병원 지정을 신청한 기

관에 대해 진료기능, 응급진료, 인력, 장비, 시설 등의 항목에서 지정기준(필

수요건)을 충족하는지를 확인함

― 그리고 신청한 기관들에 대해 각각 환자구성상태, 의료인 수, 교육 기능, 의

료서비스 수준에 대해 표 89와 같은 기준에 따라 점수를 매겨 상대평가를 해

순위를 부과함

― 단, 상대평가 총점이 동일하다면 환자구성상태, 의료인 수, 교육 기능, 의료

서비스 수준 순으로 높은 배점을 받은 기관을 높은 순위로 부과함

- 263 -

상대평가 기준 가중치(%)

환자구성상태(전문진료질병군에 속하는 입원환자의 비율) 55

의료인 수의사 1인당 연평균 1일 입원환자 수 20

간호사 1인당 연평균 1일 입원환자 수 10

교육 기능내과, 외과, 소아청소년과, 산부인과, 영상의학과, 마취통증의학과, 흉부외과, 방사선종양학과, 진단검사의학과, 병리과, 핵의학과, 응급의학과의 12개 과목 중 레지던트가 상근하는 과목의 수

10

의료서비스 수준 의료서비스 수준 평가결과 산출점수 5

합계 100

표 89 상급종합병원 선정에 대한 상대평가 기준

― 진료권역별 소요 병상 수에 따라 순위가 높은 기관부터 차례로 지정하되, 진

료권역별 소요 병상 수보다 진료권역별 해당 기관들의 총병상수가 더 크도록

함

◯ 본 연구에서는 자료의 한계 때문에 아래와 같이 축약하여 진행함

대상 : 79개 상급종합후보병원

확인 : 안 함 (※자료의 부재)

선정 : 상대평가 점수※에 따라 진료권별 적정 소요 병상에 맞게 지정

※ 자료의 부재에 따라 환자구성상태(DRG A 비율)와 의료인 수 만으로 상대평가 점수 구성

그림 160 상급종합병원 소요 병상 수 모의 산출 과정

우수병원

1

우수병원

2

우수병원

3

소요 병상 수

― 79개 상급종합후병원에 대해 필수요건인 지정기준을 충족하는지부터 확인 후

상대평가 점수에 따라 진료권역별 적정 소요 병상 수에 맞게 선정할 수 있음

― 하지만 지정기준 확인을 위해서 각 병원에 대한 진료기능, 응급진료, 인력,

장비, 시설 등의 정보가 필요한데 그에 대한 데이터가 주어져 있지 않기 때

문에 모든 후보 병원이 필요 요건을 만족한다는 가정하에 다음 단계로 넘어

감

― 또한, 교육 기능, 의료서비스 수준에 대한 데이터 역시 주어져 있지 않기 때

- 264 -

문에 환자구성상태와 의료인 수만으로 상대평가 점수를 내 상급종합병원으로

선정함

― 환자구성상태와 의료인 수에 대해서 아래 표 90과 같이 등급 구간을 두고 배

점함

환자구성상태 의료인 수

전문진료질병군에 속하는 환자의 구성비율

점수의사 1인당 연평균 1일 입원환자 수

점수 간호사 1인당 연평균

1일 입원환자 수점수

35% 이상 10.00 4.0명 이하 10 1.9명 이하 10

21% 초과 36% 미만 ※ 4.0명 초과 5.5명 이하 9 1.9명 초과 2.0명 이하 9

21% 이하 6.00 5.5명 초과 7.0명 이하 8 2.0명 초과 2.1명 이하 8

7.0명 초과 8.5명 이하 7 2.1명 초과 2.2명 이하 7

8.5명 초과 10명 이하 6 2.2명 초과 2.3명 이하 6

표 90 상대평가 기준별 등급 구간 및 배점

※ (전문진료질병군에 속하는 환자의 구성비율 XX.XX×0.2857)+0.0005 배점은 소수

점 2자리까지 산출

― 상대평가 점수에 따라 기관의 순위를 매길 때 상대평가 점수가 동일하다면

환자구성상태, 의료인 수의 순으로 높은 배점을 받은 기관을 우선순위로 결

정함

진료권 가

◯ 진료권 가에서 시나리오 1, 2, 3에 따른 기관 선정 시뮬레이션 결과는 표 91과

같음

◯ 진료권 가에서 각 시나리오 1, 2, 3에 따른 기관 선정 시뮬레이션 결과 기관

리스트는 표 92, 93, 94과 같음

◯ 광주-전남 권역과 울산-충북 영동 권역은 모든 시나리오에서 소요 병상 수 대

비 공급 병상 수가 크게 부족함

◯ 3기 상급종합병원 대비 서울권역의 지정 기관 수와 병상 수가 감소함. 서울권

역의 소요 병상 수 자체는 비슷함. 3기 상급종합병원 지정 시 지정기준에 따

른 추가 지정 때문에 서울권역에서 소요 병상 수보다 많은 병상을 배분했기

때문임.

- 265 -

진료권역

인구수

시나리오1소요

병상 수 (A1)

시나리오1병원

병상 수합계 (B1)

차이B1-A1

시나리오2소요

병상 수(A2)

시나리오2병원

병상 수합계 (B2)

차이B2-A2

시나리오3소요

병상 수(A3)

시나리오3병원

병상 수합계 (B3)

차이B3-A3

서울 12,172,999 14,538 14,873(10) 335 12,842 13,187(8) 345 11,007 12,136(7) 1,129

부산 4,704,416 6,082 6,115(6) 33 5,372 6,115(6) 743 4,605 5,177(5) 572

대구 4,309,736 4,485 5,333(6) 848 3,962 4,297(5) 335 3,396 3,564(4) 168

인천 2,923,830 3,239 3,619(4) 380 2,861 3,103(3) 242 2,452 3,103(3) 651

광주 3,378,662 4,070 2,411(3) -1,659 3,595 2,411(3) -1,184 3,081 2,411(3) -670

대전 2,320,672 2,377 2,833(3) 456 2,099 2,833(3) 734 1,800 1,978(2) 178

울산 2,050,892 2,103 940(1) -1,163 1,858 940(1) -918 1,592 940(1) -652

수원 2,627,042 2,225 2,629(3) 404 1,966 1,995(2) 29 1,685 1,995(2) 310

성남 2,580,320 2,015 2,172(2) 157 1,780 2,172(2) 392 1,526 2,172(2) 646

의정부 937,623 980 712(1) -268 866 712(1) -154 742 712(1) -30

안양 3,060,016 3,210 3,059(4) -151 2,835 3,059(4) 224 2,430 3,059(4) 629

고양 1,797,526 1,389 1,987(3) 598 1,227 1,342(2) 115 1,051 1,342(2) 291

춘천 942,331 1,093 1,246(2) 153 965 1,246(2) 281 828 851(1) 23

강릉 605,922 778 749(1) -29 687 749(1) 62 589 749(1) 160

청주 1,481,774 1,507 720(1) -787 1,331 720(1) -611 1,141 720(1) -421

천안 1,586,275 1,830 1,689(2) -141 1,617 1,689(2) 72 1,386 1,689(2) 303

전주 1,868,687 2,160 2,615(3) 455 1,908 2,615(3) 707 1,635 1,869(2) 234

창원 1,231,047 1,454 1,144(2) -310 1,284 1,144(2) -140 1,101 1,144(2) 43

진주 938,048 1,316 919(1) -397 1,163 919(1) -244 997 919(1) -78

전국 51,517,818 56,851 55,765(58) -1,086 50,218 51,248(52) 1,030 43,044 46,530(46) 3,486

표 91 시나리오 1, 2, 3에 따른 기관 선정 시뮬레이션 결과(진료권 가)

- 266 -

진료권역

총병상 수

소요병상 수

병원 수

서울 14,873 14,538 10

부산 6,115 6,082 6

대구 5,333 4,485 6

인천 3,619 3,239 4

광주 2,411 4,070 3

대전 2,833 2,377 3

울산 940 2,103 1

수원 2,629 2,225 3

성남 2,172 2,015 2

의정부 712 980 1

안양 3,059 3,210 4

고양 1,987 1,389 3

춘천 1,246 1,093 2

강릉 749 778 1

청주 720 1,507 1

천안 1,689 1,830 2

전주 2,615 2,160 3

창원 1,144 1,454 2

진주 919 1,316 1

전국 55,765 56,851 58

표 92 시나리오 1에 따른 기관 선정 시뮬레이션 결과 기관 리스트(진료권 가)

- 267 -

진료권역

총병상 수

소요병상 수

병원 수

서울 13,187 12,842 8

부산 6,115 5,372 6

대구 4,297 3,962 5

인천 3,103 2,861 3

광주 2,411 3,595 3

대전 2,833 2,099 3

울산 940 1,858 1

수원 1,995 1,966 2

성남 2,172 1,780 2

의정부 712 866 1

안양 3,059 2,835 4

고양 1,342 1,227 2

춘천 1,246 965 2

강릉 749 687 1

청주 720 1,331 1

천안 1,689 1,617 2

전주 2,615 1,908 3

창원 1,144 1,284 2

진주 919 1,163 1

전국 51,248 50,218 52

표 93 시나리오 2에 따른 기관 선정 시뮬레이션 결과 기관 리스트(진료권 가)

- 268 -

진료권역

총병상 수

소요병상 수

병원 수

서울 12,136 11,007 7

부산 5,177 4,605 5

대구 3,564 3,396 4

인천 3,103 2,452 3

광주 2,411 3,081 3

대전 1,978 1,800 2

울산 940 1,592 1

수원 1,995 1,685 2

성남 2,172 1,526 2

의정부 712 742 1

안양 3,059 2,430 4

고양 1,342 1,051 2

춘천 851 828 1

강릉 749 589 1

청주 720 1,141 1

천안 1,689 1,386 2

전주 1,869 1,635 2

창원 1,144 1,101 2

진주 919 997 1

전국 46,530 43,044 46

표 94 시나리오 3에 따른 기관 선정 시뮬레이션 결과 기관 리스트(진료권 가)

- 269 -

진료권 나

◯ 진료권 나에서 시나리오 1, 2, 3에 따른 기관 선정 시뮬레이션 결과는 표 95과

같음

◯ 진료권 나에서 각 시나리오 1, 2, 3에 따른 기관 선정 시뮬레이션 결과 기관

리스트는 표 96, 97, 98와 같음

◯ 광주-전남 권역과 경북 영동 권역은 모든 시나리오에서 소요 병상 수 대비 공

급병상수가 크게 부족함

― 울산광역시의 병상은 충분함

◯ 진료권 가와 같이 3기 상급종합병원 대비 서울권역의 지정 기관 수와 병상 수

가 감소함

- 270 -

진료권역

인구수

시나리오1소요

병상 수 (A1)

시나리오1병원

병상 수합계 (B1)

차이B1-A1

시나리오2소요

병상 수(A2)

시나리오2병원

병상 수합계 (B2)

차이B2-A2

시나리오3소요

병상 수(A3)

시나리오3병원

병상 수합계 (B3)

차이B3-A3

서울 12,172,999 14,538 14,873(10) 335 12,842 13,187(8) 345 11,007 12,136(7) 1,129

부산 4,704,416 6,082 6,115(6) 33 5,372 6,115(6) 743 4,605 5,177(5) 572

대구 3,777,456 3,819 4,297(5) 478 3,374 3,564(4) 190 2,892 3,564(4) 672

인천 2,923,830 3,239 3,619(4) 380 2,861 3,103(3) 242 2,452 3,103(3) 651

광주 3,378,662 4,070 2,411(3) -1,659 3,595 2,411(3) -1,184 3,081 2,411(3) -670

대전 2,320,672 2,377 2,833(3) 456 2,099 2,833(3) 734 1,800 1,978(2) 178

울산 1,170,739 1,067 940(1) -127 942 940(1) -2 808 940(1) 132

수원 2,627,042 2,225 2,629(3) 404 1,966 1,995(2) 29 1,685 1,995(2) 310

성남 2,580,320 2,015 2,172(2) 157 1,780 2,172(2) 392 1,526 2,172(2) 646

의정부 937,623 980 712(1) -268 866 712(1) -154 742 712(1) -30

안양 3,060,016 3,210 3,059(4) -151 2,835 3,059(4) 224 2,430 3,059(4) 629

고양 1,797,526 1,389 1,987(3) 598 1,227 1,342(2) 115 1,051 1,342(2) 291

춘천 480,209 622 1,029(2) 407 549 1,029(2) 480 471 1,029(2) 558

원주 462,122 471 851(1) 380 416 851(1) 435 357 851(1) 494

강릉 605,922 778 749(1) -29 687 749(1) 62 589 749(1) 160

청주 1,481,774 1,507 720(1) -787 1,331 720(1) -611 1,141 720(1) -421

천안 1,586,275 1,830 1,689(2) -141 1,617 1,689(2) 72 1,386 1,689(2) 303

전주 1,868,687 2,160 2,615(3) 455 1,908 2,615(3) 707 1,635 1,869(2) 234

포항 880,153 1,037 - -1,037 916 - -916　 785 - -785　

안동 532,280 770 1,036(1) 266 680 1,036(1) 356 583 1,036(1) 453

창원 1,231,047 1,454 1,144(2) -310 1,284 1,144(2) -140 1,101 1,144(2) 43

진주 938,048 1,316 919(1) -397 1,163 919(1) -244 997 919(1) -78

전국 51,517,818 56,956 56,399(59) -557 50,310 52,185(53) 1,875 43,124 48,595(49) 5,471

표 95 시나리오 1, 2, 3에 따른 기관 선정 시뮬레이션 결과(진료권 나)

- 271 -

진료권역

총병상 수

소요병상 수

병원 수

서울 14,873 14,538 10

부산 6,115 6,082 6

대구 4,297 3,819 5

인천 3,619 3,239 4

광주 2,411 4,070 3

대전 2,833 2,377 3

울산 940 1,067 1

수원 2,629 2,225 3

성남 2,172 2,015 2

의정부 712 980 1

안양 3,059 3,210 4

고양 1,987 1,389 3

춘천 1,029 622 2

원주 851 471 1

강릉 749 778 1

청주 720 1,507 1

천안 1,689 1,830 2

전주 2,615 2,160 3

포항 - 1,037 -

안동 1,036 770 1

창원 1,144 1,454 2

진주 919 1,316 1

전국 56,399 56,956 59

표 96 시나리오 1에 따른 기관 선정 시뮬레이션 결과 기관 리스트(진료권 나)

- 272 -

진료권역

총병상 수

소요병상 수

병원 수

서울 13,187 12,842 8

부산 6,115 5,372 6

대구 3,564 3,374 4

인천 3,103 2,861 3

광주 2,411 3,595 3

대전 2,833 2,099 3

울산 940 942 1

수원 1,995 1,966 2

성남 2,172 1,780 2

의정부 712 866 1

안양 3,059 2,835 4

고양 1,342 1,227 2

춘천 1,029 549 2

원주 851 416 1

강릉 749 687 1

청주 720 1,331 1

천안 1,689 1,617 2

전주 2,615 1,908 3

포항 - 916 -

안동 1,036 680 1

창원 1,144 1,284 2

진주 919 1,163 1

전국 52,185 50,310 53

표 97 시나리오 2에 따른 기관 선정 시뮬레이션 결과 기관 리스트(진료권 나)

- 273 -

진료권역

총병상 수

소요병상 수

병원 수

서울 12,136 11,007 7

부산 5,177 4,605 5

대구 3,564 2,892 4

인천 3,103 2,452 3

광주 2,411 3,081 3

대전 1,978 1,800 2

울산 940 808 1

수원 1,995 1,685 2

성남 2,172 1,526 2

의정부 712 742 1

안양 3,059 2,430 4

고양 1,342 1,051 2

춘천 1,029 471 2

원주 851 357 1

강릉 749 589 1

청주 720 1,141 1

천안 1,689 1,386 2

전주 1,869 1,635 2

포항 - 785 -

안동 1,036 583 1

창원 1,144 1,101 2

진주 919 997 1

전국 48,595 43,124 49

표 98 시나리오 3에 따른 기관 선정 시뮬레이션 결과 기관 리스트(진료권 나)

- 274 -

3. 결론

◯ 의료이용 중심의 의료생활권 도출 방법론을 이용하여 2개의 상급종합병원 진

료권을 제안함. 두 개의 진료권 중 적절하다고 판단하는 진료권을 사용하는

것을 권장.

― 진료권 가: 강원도와 경북이 영동 영서로 분리되었으며, 경북영동지방(포항권

역)이 울산과 합쳐진 것이 특징

― 진료권 나: 강원도 영서지방이 춘천과 원주를 중심으로 하는 두 진료권으로

분리되고, 경북 영서지방이 안동과 대구를 중심으로 하는 두 진료권으로 분

리되었으며, 경북 영동지방과 울산광역시가 분리된 것이 진료권 (가)와의 차

이점

◯ 기능 중심 관점에서 새로운 소요 병상 수 배분 방법을 제안함

― 상급종합병원 내 진료비율이라는 새로운 변수를 도입

― 기능분담률과 병원 내 진료비율 2개의 변수로 소요 병상 수 배분 시뮬레이션

가능

◯ 현재 상급종합병원은 43개 기관, 45,702병상으로 이루어짐

― DRG A 기능분담률은 약 65%

― 상급종합병원 내 DRG A 진료비율은 약 30%

◯ 상급종합병원의 DRG A 기능분담률은 약 85%까지 끌어올리기 위해서는 1) 단

순 개소 수 증가와 2) 상급종합병원 내 DRG A 진료비율 증가와 개소 수 증가

두 가지 형태의 방법이 있을 수 있음

― 1) 시나리오 2 상급종합병원 내 DRG A 진료비율이 약 30% 일 때 개소 수를

약 10개 정도 증가(진료권 (가)에서는 52개, 진료권 (나)에서는 53개로 증가)

― 2) 시나리오 3 상급종합병원 내 DRG A 진료비율이 약 35% 일 때 개소 수를

약 5개 정도 증가(진료권 (가)에서는 46개, 진료권 (나)에서는 49개로 증가)

◯ 진료권 분석 결과 광주-전남권역과 경북 영동(포항)권역에 상급종합병원급 병

원이 필요함

― 광주-전남권역은 소요 병상 수 대비 후보병원이 적음

― 경북 영동(포항)권역은 후보병원이 없음

- 275 -

4. 평가영역과 지표 가중치 설정

◯ 평가영역의 적절성과 평가지표의 가중치를 설정하기 위해 기존 상급종합병원

과 상급종합병원 후보병원을 대상으로 설문조사를 시행하였음.

1) 평가영역과 지표의 구성

◯ 현재 상급종합병원 지정기준과 본 연구에서 제안하는 새로운 지정기준을 비교

하면 표 101과 같음.

― 상급종합병원 지정기준 중 상대평가59) 대상인 교육기능, 의사 및 간호사 인

력수준, 질병군별 환자 구성비율, 의료서비스 수준 중 적정성 평가결과에 대

해 현재 지정기준과 개선안을 비교하였음.

― 상급종합병원 지정기준 중 반드시 충족해야 하는 필수 지정기준인 1) 필수진

료과목, 2) 중앙, 권역 및 지역 응급센터, 3) 수련병원, 4) 환자 당 의사 및 간

호사 인력기준, 5) 신생아중환자실 설치 및 전담전문의 배치, 6) MRI 등 의료

장비 기준, 7) 음압병실, 8) 의료기관 인증 등에 대해서는 이 연구에서 개선

안을 제안하지 않았음.60)

◯ 평가영역은 상급종합병원의 3차병원으로서 상급종합병원의 기능을 다음과 같

이 3개 영역, 8개 기능으로 구분하였음.

― (영역1) 진료기능 : 1) 중증환자진료, 2) 전문화된 진료, 의료의 질과 환자 안

전을 위한 3) 중증도 보정 사망률 개선, 4) 중환자실 평가, 5) 입원전담의 배

치

― (영역2) 의료전달체계 – 6) 경증환자진료 억제, 7) 높은 경증환자 회송률

― (영역3) 교육 및 연구 – 8) 환자안전을 위한 교육과 연구

◯ 이 같은 평가영역은 대학병원의 기능인 진료, 교육, 연구 기능 중 진료기능을

병원의 내부 진료기능과 권역 내 의료전달체계에서의 기능으로 구분한 것임.

59) 상급종합병원의 지정 및 평가에 관한 규칙 제3조 제4항60) 상급종합병원의 지정 및 평가에 관한 규칙 제2조의 상급종합병원 지정기준 별표

- 276 -

평가영역

평가지표현재 기준 새로운 기존

점수(100)

지표 정의점수(100)

지표 정의

진료기능

중증환자진료1) 55

전문질병군(DRG A군) 및 단순질병군(DRG C군)환자구성비(%)

30 DRG별 상급종합병원 진료적합도 점수(진단 및 시술기준 중증도 점수)

전문진료2) - 10진료량-진료결과 상관관계가 있는 질환과 시술에서 최소기준 시술량 이상인 질환과 시술의 수

의료 질과 환자안전(1):중증도 보정 사망률 개선

- 5심평원 적정성 평가 중 입원환자 중증도 보정 사망률 평가결과의 개선 정도

의료 질과 환자안전(2):중환자실 평가등급

- 5 성인 및 소아 중환자실 평가등급

의료 질과 환자안전(3):입원전담전문의 배치 수준

- 5입원전담전문의 배치수준 등급 - 병상당 입원전담전문의 수- 입원전담전문의 진료팀 수3)

- 입원전담전문의 진료과 수

의료서비스 수준4) 5 5개 적정성 평가항목에서

표준등급을 충족하는 평가항목수- 삭제

의료인력(1)의사 수

20 의사1인당 연평균 1일 입원환자 수 - 삭제

의료인력(2)간호사 수

10 간호사 1인당 연평균 1일 입원환자 수

- 삭제

의료전달체계

경증환자진료

- 입원 단순질병군(DRG C군)환자구성비(%)

20 입원 및 외래 경증질환자 구성비(%)4)

경증환자회송률

- 10 경증질환자 회송률(%)

교육 및 연구

환자안전을 위한 교육과 연구

- 15낙상, 병원감염 등 주요 환자안전문제를 개선하기 위한 활동 평가 – 활동 계획의 수립, 교육,실행, 보고, 및 연구결과 출간

레지던트 수 10 12개 과목 중 레지던트가 상근하는 과목의 수

- 삭제

가산병문안 문화 병문안 문화개선체계 구축 삭제

간호 실습연가 3개 이상의 간호대학을 대상으로 한 간호실습교육

삭제

1) 기존 기준은 전문-일반-단순 질병군을 분류하고 전문질병군과 단순질병군 환자구성비(%)로 평가하는 반면, 새로운 기준은 질병군별 0~100점 사이의 연속적인 점수를 부여하고 평균 점수를 기준으로 평가

2) 현재 기준 중 의료서비스 수준 중 진료량 평가와 평가영역은 같으나 대상 질환 및 시술은 다름 3) 입원전담전문의 진료팀 - 5인 이상으로 구성된 진료팀을 24시간 운영하는 경우 4) 5개 적정성 평가항목 - 심장질환, 뇌질환, 암질환, 수술의 예방적 항생제 사용적절성, 진료량 평가 5) 경증질환자 – DRG별 상급종합병원 진료적합도 점수가 일정 수준 이하인 환자로 입원 및 외래 모두 정의

표 99. 상급종합병원 지정기준 비교 – 현재 기준과 새로운 기준

- 277 -

2) 가중치 설정을 위한 설문조사

가) 방법

◯ 현 상급종합병원 42개소와 500병상 이상 후보 병원 32개소를 대상으로 수용

가능한 상급종합평원 평가 기준을 마련하고자, 연구 평가지표와 가중치에 대

해 2차에 걸쳐 설문조사를 시행하였음.

― 일시 : 1차 2019년 3월 18일 ~ 29일

2차 2019년 4월 25일 ~ 30일

― 대상 : 74개소(현 상급종합병원 42개소 및 500병상 이상 후보 병원 32개) 병

원장 혹은 진료부원장

― 응답률 : 1차 39.2%(상종병원 47.6%, 후보병원 28.1%)

2차 36.5%(상종병원 50.0%. 후보병원 18.8%)

― 설문방법 : 전자공문 혹은 이메일

◯ 설문조사에서는 본 연구에서 도출된 상급종합 평가 기준을 제시한 뒤, 1) 평가

항목과 2) 가중치의 적절성에 대하여 1, 2차에 걸쳐 설문조사를 시행함.

나) 결과(1) - 대분류 구성 및 가중치

◯ 신규 지정 평가 기준(안)의 대분류 구성(진료, 의료전달체계, 교육·연구)의 적

절성 및 가중치에 대해 설문조사함.

분류 현행 평가 기준 제 4기 상급종합병원 개편안1) 진료기능

전문화된 진료 55 30중증환자 진료 1 10

높은 질의 진료와 환자 안전 4 10의료인력 30 5

2) 의료전달체계 기능경증환자 구성비(%) 0 20의뢰 회송 기능 0 10

3) 교육 및 연구기능(환자안전) 10 15합계 100 100

표 100 상급종합병원 지정 평가항목 가중치

- 278 -

◯ 평가영역의 구성에 대한 적절성은 10점 만점 기준 6.8±2.3점 이었으며, 진료-

교육·연구-의료전달체계 순이었음.

― 진료 영역이 6.6점으로 가장 높았고, 의료전달체계 영역이 6.3점으로 가장 낮

았으나, 영역 간 적절성은 큰 차이가 없었음.

― 응답자를 5대 상급종합병원, 상급종합병원(이하 상종병원), 후보병원으로 분

류 하였을 때 후보 병원 - 5대 상급종합병원 – 상종병원 순으로 긍정적이었

음.

― 의료전달체계 확립의 필요성은 인지하나, 대분류 구성으로 근거가 부족하다

는 의견이 있었음.

◯ 상급종합병원과 후보병원 모두 연구진이 제안한 영역별 가중치와 유사한 수준

의 가중치를 제안하였음.

― 평가영역별로 살펴보면 진료영역에 대해서는 가중치를 높이고 의료전달체계

영역에 대해서는 가중치를 낮추기를 원하였음.

― 진료기능 60점, 의료전달체계 기능 24점, 교육 및 연구기능 16점 순이었음.

그림 161 대분류 평가 항목 및 가중치에 대한 의견

- 279 -

다) 결과(2) - 진료기능 평가지표의 적절성 및 가중치

◯ (평가지표) 상급종합병원 진료기능의 평가지표의 적절성 점수는 평균 6.2±1.8

점이었음.

― (평가지표별 적절성) 중증환자 진료 6.6±2.5점, 전문화된 진료 6.5±2.4점, 의

료 질과 환자안전 6.2±2.2점 이었음.

― (병원 유형별 적절성) 기존 상급종합병원에서 약 6점의 낮은 점수를 준 반면,

5대 상급종합병원과 후보병원에서는 각각 7.3점, 7.4점의 높은 점수를 주었음.

◯ (평가방법) 평가방법의 적절성 점수는 평가지표의 적절성에 비해 낮았음.

― (평가방법별 적절성) 중증환자 진료 5.0±2.3점, 전문화된 진료 5.2±.2점, 의

료 질과 환자안전 4.2±2.9이었음.

― (병원 유형별 적절성) 5대 상급종합병원과 후보병원에서는 평가지표의 적절

성에 비해 약간 낮은 점수를 준 반면, 기존 상종병원에서는 크게 낮은 점수

를 주었음. 이는 기존 상급종합병원 지정평가에 대한 누적된 불만을 반영하

는 것으로 추정됨.

◯ (가중치) 중증환자 진료와 전문화된 진료 (Volume outcome relationship), 입원

환자 중증도 보정 사망률의 경우 연구자 예시 값보다 높은 가중치를 준 반면,

입원전담전문의와 중환자실 평가등급은 예시값 보다 낮은 가중치를 주었음.

― 평가지표별 가중치는 중증환자 진료 35.4점, 전문화된 진료 11.9점, 의료 질

과 환자안전 중 중증도 보정 사망률 5.1점, 중환자실 평가 4.7점, 입원전담전

문의 3.4점이었음.

◯ (세부 의견) 그밖에 아래와 같은 추가 의견이 있었음.

― DRG 분류체계를 활용한 중증도 점수가 환자의 중증도를 정확히 반영하는지

병원별로 시뮬레이션이 필요함.

― 중환자 전담의 및 입원전담전문의는 지방의 경우 수급에 불리하여 수도권 병

원, 특히 5대 상급종합병원에 유리한 지표임.

― 의료의 질과 환자안전 분야에서 신생아 집중치료실 및 응급의료센터 등급화

에 대한 평가기준을 추가해야 함.

- 280 -

세부영역 번호 평가방법 예시

중증환자 진료 Q1-1 DRG 4.2 기준 입원환자 중증도 점수 (연속점수) 30

전문화된 진료 Q1-2 Volume outcome relationship 10

의료의 질과 환자안전(1) 중증도 보정 사망률

Q1-3 입원환자 중증도 보정 사망률 5

의료의 질과 환자안전(2) 중환자실 등급 Q1-4 성인·소아 중환자실 등급화 5

의료의 질과 환자안전(3) 전문 입원 진료 Q1-5 입원 전담 전문의 5

표 101 진료 기능 세부 영역별 평가 내용 및 예시값

� �

� �

그림 162 진료기능 세부 영역 (상) 및 평가 방법 적정성(하)

- 281 -

그림 163 진료기능 세부 영역 가중치 설문조사 결과

- 282 -

라) 결과(3) - 의료전달체계 기능 및 가중치 – 기술 추가

◯ (평가지표) 상급종합병원 의료전달체계기능의 평가지표의 적절성 점수는 평균

6.3±1.9점이었음.

― (평가지표별 적절성) 부적절한 경증진료 6.0±2.6점, 경증환자 회송기능

6.3±2.3점이었음.

― (병원 유형별 적절성) 5대 상급종합병원 및 기존 상급종합병원에서 각각 5.5

점, 5.3점의 낮은 점수를 준 반면, 후보병원에서는 7.3점의 높은 점수를 주었

음.

◯ (평가방법) 평가방법의 적절성 점수는 평가지표의 적절성에 비해 높았으며 병

원종류별로 다른 결과를 보였음.

― (평가방법별 적절성) 부적절한 경증진료 5.7±2.7점, 경증환자 회송기능

4.7±2.8점이었음.

― (병원 유형별 적절성) 경증환자 진료의 경우 5대 상급종합병원과 후보병원에

서는 각각 7.3점 및 7.9점의 높은 점수를 준 반면, 기존 상종병원에서는 4.7

점의 낮은 점수를 주었음. 이는 기존 상급종합병원 진료에 경증 진료가 중요

한 영향을 끼치고 있음을 시사함. 경증 환자 회송기능에서는 5대 상급종합병

원에서 8.0점의 높은 지지를 보인 반면, 기존 상급종합병원 과 후보병원은 낮

은 점수를 보임. 다만 경증 환자 회송 기능의 경우 특정 질환명이 명시되지

않은 한계점이 있음.

◯ (가중치) 부적절한 경증 진료 및 경증 환자 회송 기능에 대해서는 예시값 보다

낮은 가중치를 주었음.

― 평가지표별 가중치는 경증환자 진료는 14.6점, 경증 환자 회송은 9.1점이었음.

병원별로 살펴보았을 때 상급종합병원은 각각 15.0점, 9.4점, 후보 병원은 각

각 13.2점, 8점으로 기존 상급종합병원에서 비교적 높은 지지를 보임.

◯ (세부 의견) 그밖에 아래와 같은 추가 의견이 있었음.

― 의료인 입장에서 경증환자를 1·2차 병원으로 회송할 환자제한권이 없으므로

의료전달체계가 제대로 수행되는 전제하에 평가가 필요함.

― 권역 내 인구가 부족할 경우 필연적으로 2차 병원 기능을 동시에 수행해야

하므로 지역적 고려가 필요함.

- 283 -

중분류 (2) 의료전달체계 기능

세부영역 번호 세부내용 제안값 예시

부적절한 경증환자 진료 Q2-1 AADRG별 진료량 (연속지표) 10 20

경증환자 회송 기능 Q2-2 경증질환 네트워크 분석 10 10

표 102 의료전달체계 세부 영역별 평가 내용 및 예시값

그림 164 의료전달체계기능 세부 영역(상) 및 평가 방법 적정성(하)

- 284 -

종합 병원별

그림 165 진료기능 세부 영역 가중치 설문조사 결과

- 285 -

마) 결과(4) - 교육·연구 기능 구성 및 가중치

◯ (평가지표) 상급종합병원 교육·연구기능의 평가지표의 적절성 점수는 평균

6.0±1.9점이었음.

― (병원 유형별 적절성) 5대 상급종합병원은 8점의 높은 점수를 준 반면, 기존

상급종합병원 및 후보병원에서는 각각 5.6점 및 5.3점의 낮은 점수를 주었음.

◯ (평가방법) 환자 안전 관련 교육·연구 기능 평가방법의 적절성 점수는 5.7점

이었음

― (병원 유형별 적절성) 교육·연구 기능의 경우 5대 상급종합병원에서는 8.3점

으로 높은 점수를 준 반면 기존 상종병원과 후보병원에서는 각각 5.0점 및

5.6의 점수를 주었음. 환자 안전과 관련한 교육·연구에 관해서는 Big 4-상종

병원-후보병원 순으로 지지하고 있어, 병원 규모에 따라 환자 안전에 대한

관심이 다름을 시사함.

◯ (가중치) 환자 안전 관련 교육·연구 기능에 대해서는 예시값과 유사한 결과값

을 보임.

― 평가지표별 가중치는 2차 설문조사시 Big 5 (5대 상급종합병원)은 1개소만 참

여하여, 통계적 대표성을 띠기 어려우므로 제외함.

◯ (세부 의견) 그밖에 아래와 같은 추가 의견이 있었음.

― 환자 안전을 위한 노력 및 평가의 필요성은 긍정하나, 의료인 교육(의사·간

호사·약사)에 대한 강조가 필요함.

― 기존 의료기관 인증 QI 평가와 연동되어 행정적 로딩이 감소하길 기대함.

― 장기간에 걸쳐 업무 프로세스를 검토하고 개선하는 일련의 활동이 시행되는

데 평가 기준상 3개 이상의 주제를 선정하여 활동하는 것은 현실적으로 어려

움이 있음.

중분류 (3) 교육·연구기능

환자 안전 QI 활동 Q3-1

11가지 환자 안전 항목 프로세스 (계획-실행-보고-교육-연구) 평가 15 15

표 103 교육·연구 세부 영역별 평가 내용 및 예시값

- 286 -

그림 166 교육·연구 세부 영역 및 평가 방법 적정성

( 세부 영역, 평가 방법)

그림 167 교육·연구 기능 세부 영역 가중치 설문조사 결과

- 287 -

제8장. 요약 및 결론

◯ 기존 상급종합병원 지정기준은 상급종합병원이 권역의료체계의 리더로서 해야

할 역할이 아니라 해당 병원의 기능을 평가하는데 한정되어 있음. 또한 상급

종합병원이 갖춰야 할 중요한 기능인 교육연구기능에 대한 평가가 거의 이뤄

지지 않고 있음.

◯ 본 연구에서는 상급종합병원이 권역의료체계의 리더로서 갖춰야 할 기능을 진

료측면, 의료전달체계 측면, 교육연구측면의 3개 영역에서 포괄적으로 정의하

고 이를 객관적으로 측정할 수 있는 평가항목과 평가지표 개발하였음.

◯ 각 평가영역별 평가항목을 구체적으로 살펴보면 진료영역에서는 중증환자 진

료 및 전문화된 진료, 높은 수준의 의료의 질과 환자 안전 보장이었으며, 의료

전달체계 영역에서는 경증환자진료 감소와 경증환자 회송률 증가, 교육과 연

구 영역에서는 환자안전 개선을 위한 강화였음.

◯ 또한 상급종합병원에 대한 모든 국민의 접근성을 균등하게 보장하기 위해 대

진료권을 설정하고 이를 바탕으로 상급종합병원 소요병상과 병원 수를 추정하

였음.

◯ 2장의 환자구성상태 평가는 상급종합병원 중증질환 진료 기능에 대한 평가로,

현행 상급종합병원 지정기준 중 가장 큰 비중을 차지함. 그러나 평가단위

(ADRG)와 진료유형(전문/일반/단순) 구분이 세분화된 평가에 부적합하고 진료

과 간 불형평하다는 문제가 제기됨

◯ 이에, 본 연구에서는 연령을 고려한 평가가 가능하도록 평가 단위 개선하고

(AADRG) 진료유형을 연속적 점수제(0-100점)로 변경하여 환자당 평균 진료유

형점수를 이용하여 평가기준을 설정하였음. 또한 환자를 시술그룹(외과계

AADRG)과 질병그룹(내과계 AADRG)으로 각각 분류하고 입원환자와 외래환자

를 모두 포함하여 평가하였음

◯ 진료유형의 연속형 점수화는 전문가 웹조사를 통해 MDC별로 상급종합병원 진

료 적합성에 대한 AADRG 쌍대비교 방법으로 수행되었음. 조사를 통해 MDC

별 표준점수를 도출한 뒤 학회 의견수렴을 통해 조정하는 과정을 거쳤음. 그

후 스케일 조정방법을 통하여 MDC간 조정 후 점수를 산출하고 다시 학회 의

- 288 -

견 수렴하여 최종 진료유형점수를 도출하였음

◯ 최종 진료유형점수는 기존의 ABC 질병군별 점수 분포 및 상급종합병원 비중

과 대체적으로 일치하였음. 이러한 결과는 기존 방식의 평가결과와 진료유형

점수를 이용한 새로운 방식의 평가결과가 기관 단위에서는 큰 차이를 보이지

않는다는 것을 시사함

◯ 환자구성상태 평가를 위한 기준점수를 설정하기 위해서는 진료유형점수를 이

용하여 입원 의료기관을 군집화하였음

― 상급종합병원이 속하는 두 군집의 평균 입원 진료유형점수는 각각 49.9점,

39.2점이었음. 종합병원 중에서 상급종합병원과 같은 군집에 속하는 경우 평

균 점수가 55.5점으로 상급종합병원에 준하는 진료를 하고 있었음. 외래는 군

집의 경계가 모호하였음

◯ 결과를 바탕으로 상급종합 평가기준 설정에 대한 다수의 안을 검토하였으며,

최소 인정기준은 상급종합병원 진료유형점수 최소값을 (입원 33.2점, 외래 16.2

점) 기준으로 하는 것이 현실적인 것으로 판단하였음. 최소 점수 이상에 대한

평가에서는, 의료기관 점수 분포를 고려하여 각 군집의 최소/최대값을 기준으

로 구간을 나누는 (1-5등급) 방안이 합리적이라고 판단함

◯ 추가적으로 학회에서 제안한 가산조건 및 가산율에 따른 진료유형점수 차등화

여부를 검토하였음. 그 결과 신경과 DRG의 중환자실 이용, 산정특례코드 등,

산과 DRG 및 분만 DRG의 동반상병 등, 각 DRG 응급실 경유 등에 한하여 진

료유형점수를 가산해 줄 경우, 상급종합병원과 기타병원의 변별력을 개선시킬

수 있는 것으로 나타났음

◯ 가산에 있어서는 향후 전체 진료과를 대상으로 의견조사를 시행해 MDC간 형

평성을 맞출 필요가 있고, 전수자료를 이용한 평가를 통해서 가산 여부를 평

가하고 가산율을 보완해야 함

◯ 3장에서는 진료량－진료결과 상관관계 검토를 통해 상급종합병원에 대해 질환

및 시술별 기준 진료량을 설정하여, 상급종합병원의 전문성과 의료의 질을 담

보하고자 하였음

◯ 문헌고찰 및 국내 입원자료를 통해 진료량－진료결과가 확인된 시술 및 수술

은 경피적 관상동맥중재술, 관상동맥우회로술, 대장암 수술, 폐암 수술, 위암

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수술이었음. 그리고 해당 시술 및 수술 모두에서 시술량이 증가할수록 중증도

보정사망률이 감소함이 확인되었음

◯ 상급종합병원 및 3차 일반 병원(종합병원 중 기능적으로 상급종합병원에 준하

는 병원)을 대상으로 시술량이 낮은 관상동맥우회로술을 제외한 네 가지 시술

및 수술에 대하여 진료량 기준 충족 여부를 관찰한 결과, 대다수가 세 가지에

대한 진료량을 충족하였음

◯ 본 연구에서는 학회의 전면적인 협력을 얻지 못하여 부득이 기존 진료량 평가

의 진료량 기준을 이용함. 기준 진료량 설정을 위해서는 병원협회 및 유관 학

회들과 긴밀한 협의가 필요할 것으로 보임

◯ 4장에서는 상급종합병원의 높은 질의 진료와 환자 안전에 대한 진료 기능 평

가를 위해 병원 표준화 사망비를 측정함. 이는 지금까지 평가 시행 시기와 횟

수가 부족하여 그대로 상급종합병원 지정평가에 이용하기에는 실증적인 근거

와 사회적인 합의가 부족할 것으로 보임. 따라서 병원별로 측정하고 개선 정

도가 클수록 높은 점수를 받는 평가 기준을 제안하였음

◯ 상급종합병원은 500병상 이상 종합병원 등과 비교하여서 병원 표준화 사망비

가 낮았으며, 병원 표준화 사망률 변화에 있어서 전반적으로 개선되었음. 상급

종합병원 및 3차 일반 병원(종합병원 중 기능적으로 상급종합병원에 준하는

병원)에 대한 사망률 변화 모의평가를 (0-5점) 시작한 결과 3점에 해당하는 기

관 수가 가장 많았음

◯ 입원전담전문의제도는 현재의 전공의 중심의 입원환자 진료 체제를 전문의 중

심의 진료 체제로 전환함으로써 입원환자 진료의 질과 환자 안전을 향상하고

자 하는 노력이나, 저변 확대에 어려움을 겪고 있음. 따라서 중추적, 선도적

역할을 해야 할 상급종합병원 평가 기준에 제정시켜 제도를 활성화할 수 있겠

음

◯ 중환자실은 중증의 환자를 지속적으로 관찰하면서 전문적인 치료를 시행하는

곳으로 상급종합병원의 모든 중환자실은 3등급 이상의 요건을 충족해야 함

◯ 5장에서는 질병군별 중증도 점수에 대한 구간을 나누어 상급종합병원의 진료

적합도 점수를 산출하고 의료전달체계 기능을 평가하고자 하였음. 이를 위해

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재원일수, 수술비율, DRG개수, 최빈 MDC의 비율, 입원·외래진료유형점수를

이용한 군집분석을 수행하고 정성적으로 분류하였음. 최종 분류된 군집별 (3

차, 포괄 2차, 일반 2차, 제한 2차, 단과, 요양형) 입원·외래진료유형점수 평균

의 95% 신뢰구간을 기준으로 군집별 진료 적합 질환 점수 구간을 설정하였음

◯ 의료기관 군집별 진료 적합 질환 분포를 확인한 결과, 3차 의료기관 입원의

51.0%, 외래의 59.2%가 3차 의료기관 적합 질환이 아니었으며 반면에 2차, 1차

의료기관 이용 중 상당 부분은 3차 의료기관 적합 질환이었음. 의료기관 유형

별 적정 질환을 설정하여 유형별 기능을 분화하도록 하는 것이 중요하겠음

◯ 상위 의료기관의 경증질환 진료 비중을 줄이기 위해서는 경증질환 의뢰·회송

기능이 활성화되어야 함. 그러나 상급종합병원의 경증질환 입원 회송률과 외

래 회송률은 매우 낮았음 (각각 평균 19.3%, 7.0%)

◯ 6장에서는 상급종합병원에서 수행할 질 향상 및 환자 안전 향상을 위한 교

육·연구 내용을 제안함. 연구에서 제안하는 환자안전분야는 의료기관의 질

개선 활동에서 민감도가 증명된 지표들로, 각각의 분야에 대해서 상급종합병

원이 내부 질 개선 활동을 수행하고, 권역네트워크병원에서 어떻게 리더쉽을

발휘하는지를 하나의 패키지로 평가하는 것을 제안함

◯ 제 7장에서는 상급종합병원 진료권을 도출하였음. 또한 시뮬레이션을 통해 상

급종합병원의 기능 재정립을 통해 달성하고자 하는 중증환자 기능분담률을 위

해 필요한 진료권별 소요 병상 수를 추계하였음. 그리고 적정 소요 병상수에

맞게 진료권 내 후보 중 상급종합병원을 선정하였음. 그 결과, 광주－전남 진

료권은 소요 병상 수 대비 후보병원이 적었고, 경북영동(포항) 진료권은 후보

병원이 없었음

◯ 추가로, 본 연구에서 제시한 상급종합병원 평가영역의 적절성과 평가지표의

가중치를 설정하기 위해 기존 상급종합병원과 상급종합병원 후보병원을 대상

으로 설문조사를 시행하였음. 대분류 구성(진료, 의료전달체계, 교육·연구) 중

적절성은 진료, 교육·연구, 의료전달체계 순이었음. 그리고 진료영역에 대해

서는 가중치를 높이고 의료전달체계영역에 대해서는 가중치를 낮추기를 원하

였음

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◯ 종합하였을 때, 본 연구에서는 실증 연구를 바탕으로 제시한 새로운 상급종합

병원 지정기준은 다음과 같음

― 진료기능 영역: (개편) 중증환자진료, (이하 신설) 전문진료, 의료 질과 환자안

전 1-중증도 보정 사망률 개선, 의료 질과 환자안전 2-중환자실 평가등급, 의

료 질과 환자안전 3-입원전담전문의 배치 수준

― 의료전달체계 영역: (개편) 경증환자 진료, (신설) 경증환자회송률

― 교육 및 연구 영역: (신설) 환자안전을 위한 교육과 연구

― 진료기능 영역 중 의료서비스 수준, 의사 수, 간호사 수, 교육 및 연구 영역

에서 레지던트 수, 가산 영역은 삭제

◯ 계속적인 근거 보충과 사회적 조정과 합의를 통하여 제도에 반영하고자 하며

전체 의료전달체계 내에서 상급종합병원의 바람직한 기능을 설정 및 강화하는

데 기여할 것으로 기대함.