Die IdeeEs gibt viele Trainingspläne, aber keinen wie „den Bohndorf“, um die systematische Bildanalyse zu üben. Dieser Personaltrainer der Skelett- und Gelenkradiologie macht Sie fi t für den Facharzt und darüber hinaus.

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Radiologische Diagnostikder Knochen und Gelenke

Herausgegeben vonKlaus BohndorfHerwig ImhofKlaus Wörtler

Projektkoordination von Nicolas Jorden

Mit Beiträgen von

Amadeus AltenburgerKlaus BohndorfRainer BraunschweigArthur Mark DaviesMichael DienstHassan DouisAndreas Peter ErlerOliver ErtlRobert FesslLars FilzenWolfgang FischerKlaus M. Friedrich

Michael GebhardThomas GrieserHerwig ImhofBjörn JobkeNicolas JordenFranz M. KainbergerEgbert KnöpfleGerwin LinggEdgar Johann MayrEugene McNallyWolfgang MichlIris Melanie Nöbauer-Huhmann

Christian W.A. PfirrmannFrank RoemerHerbert RosenthalFabian SauerwaldArmin SeifarthReto SutterSiegfried TrattnigEva-Maria WagnerRichard WhitehouseWalter A. WohlgemuthKlaus WörtlerJoachim Zentner

4., unveränderte Auflage

2186 Abbildungen, davon 350 imWeb

Georg Thieme VerlagStuttgart · New York

Impressum

Bibliografische Informationder Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diesePublikation in der Deutschen Nationalbibliografie;detaillierte bibliografische Daten sind im Internet überhttp://dnb.d-nb.de abrufbar.

1. Auflage 19982. Auflage 20063. Auflage 2014

1. englische Ausgabe 20011. italienische Ausgabe 20031. portugiesische Ausgabe 20062. englische Ausgabe 2016

©1998, 2017 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstraße 1470469 StuttgartDeutschlandTelefon: + 49/(0)711/8931-0Unsere Homepage: www.thieme.de

Printed in Germany

Zeichnungen: Christiane und Dr. Michael von Solodkoff,NeckargemündUmschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeUmschlaggrafik: Martina Berge, Bad KönigRedaktion: Dr. Doris Kliem, UrbachSatz: Ziegler und Müller, Kirchentellinsfurtgesetzt aus APP/3B2, V.9 UnicodeDruck: Firmengruppe APPL, aprinta druck, Wemding

ISBN 978-3-13-241497-6 1 2 3 4 5 6

Auch erhältlich als E‑Book:eISBN (PDF) 978-3-13-241499-0eISBN (epub) 978-3-13-241501-0

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizinständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und kli-nische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbeson-dere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbe-langt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eineApplikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf ver-trauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfaltdarauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissens-stand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikati-onsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr über-nommenwerden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorg-fältige Prüfung der Beipackzettel der verwendetenPräparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spe-zialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung fürDosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationengegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solchePrüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Prä-paraten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht wor-den sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigeneGefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an je-den Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten demVerlag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Marken) werden nicht besonderskenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweiseskann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einenfreien Warennamen handelt.Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrecht-lich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Gren-zen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung desVerlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere fürVervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungenund die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischenSystemen.

Vorwort

Vieles hat sich geändert, vieles ist neu. Der Kern aber ist ge-blieben: Ein kurzes, praktisch orientiertes Lehr- und Lern-buchmit der Konzentration auf dasWesentliche in der mus-kuloskelettalen Bildgebung. Es soll Übersicht geben, eineHilfe beim Einstieg sein, zum Nachschlagen anregen und alsein treuer Begleiter bis zur Facharztprüfung dienen. Dies istder Grund, warum dieses Buch weiterhin von den Erkran-kungen ausgeht und die Befunde aller bildgebenden Verfah-ren beschreibt, die für die jeweilige Erkrankung relevantsind. Methodisch orientierte Spezialliteratur wird nicht er-setzt.

Alle Kapitel wurden neu geschrieben und bebildert. Die Ka-pitel über Traumatologie, Überlastungsschäden, postopera-tive Radiologie und die Gelenke einschließlich der Wirbel-säule haben an Umfang deutlich zugenommen. 36 Autoren,ein Großteil davon neu im Team, haben sich eingebracht.Getreu der Tradition dieses Buches: „Viele Autoren, eineHandschrift“. In mühevoller Arbeit wurden von den Heraus-gebern und dem Projektkoordinator Dr. Nicolas Jorden dieTexte und Bilder der von den Autoren vorgelegten Kapitelüberarbeitet, vereinheitlicht, ergänzt oder auch gekürzt.Ein Buch „aus einem Guß“, das ist der Anspruch.

Wir sehen im Buchweiterhin das idealeMittel um zu lernen,um sich Übersicht, Grundlagen und Wissen auf dem Gebietder muskuloskelettalen Radiologie zu erarbeiten. Die Hirn-forschung gibt uns allerdings den Hinweis, dass Text undBild sich gegenseitig kommentieren und unterstützen müs-sen, damit Verständnis und Gedächtnisinhalte entstehen.

Entlang dieses Prinzips ist das Buch konzipiert und kompo-niert. Gleichzeitig sind Zusatzangebote im Web in diese4. Auflage integriert. Dies nicht als Verbeugung vor demZeitgeist, sondern als praktische Möglichkeit ein „Mehr“ anInhalt zu bieten. Die Quadratur des Kreises, bezahlbare,kompakte Bücher zu schaffen und gleichzeitig mehr Bilderund mehr Informationen zur Verfügung zu stellen, lässtsich so elegant auflösen. Die Zusatzangebote im Web sindim Text klar und ausführlich definiert, sodass der Leser ent-scheiden kann, ob die Nutzung des Angebots für ihn sinnvollist.

Die Begleitung dieser 4. Auflage durch den Thieme Verlagwar in jederWeise vorbildlich. Dieser Verlag lebt die Sympa-thie für formal und ästhetisch anspruchsvolle Bücher, ohnesich den neuen Medien zu verschließen. Das ist ein Glücks-fall für Herausgeber und Autoren wie uns, die viele unsererIdeen und Wünsche umgesetzt sehen möchten. Für Geduld,Einfühlungsvermögen und Hartnäckigkeit bei der Verwirk-lichung unseres gemeinsamen Vorhabens möchten wir unsausdrücklich bei Herrn Dr. Siegfried Steindl, Herrn Dr.Christian Urbanowicz, Frau Susanne Huiss M.A. und FrauMartina Dörsam bedanken.

Augsburg/Wien/München

Klaus BohndorfHerwig ImhofKlaus Wörtler

5

Vorwort der 1. Auflage

Dieses Buch hat keinen geringeren Anspruch, als etwas Neu-es auf dem Gebiet der Skelett- und Gelenkdiagnostik zu bie-ten – und trotzdem die klassische Vermittlungsform desWissens, das Buch, beizubehalten. PC, Scanner und Softwareerlaubten die weitgehend eigenständige Komposition allerSeiten durch die Autoren selbst. Angestrebt wurde jeweilsauf zwei Seiten eine strenge Einteilung in „links“ (= Lesen)„rechts“ (= Sehen) mit engstmöglicher Verknüpfung vonText, Tabellen, Skizzen und mit großer Sorgfalt bearbeitetenBildern. Wie die Radiologie selbst, so ist auch dieses Buchstark bildorientiert. Stichwortartiger Text im Bild (soweit di-daktisch sinnvoll) soll die Erfassung der radiologischen Zei-chen erleichtern.

Es handelt sich um kein klassisches „Vielautoren“-Buch. Je-der Einzelbeitrag wurde intensiv überarbeitet, ergänzt unddem Stil und Inhalt aller Beiträge angepaßt, um eine Mono-graphie „aus einem Guß“ zu schaffen. Viele Kollegen (sieheDanksagung) aus den Fächern Orthopädie, Rheumatologie,Unfallchirurgie, Innere Medizin und Nuklearmedizin habenzudem die Kapitel gegengelesen und Korrekturen ange-bracht.

Dieses Buch versucht zu definieren, was ein Facharzt für Ra-diologie wissen oder zumindest aber gewußt haben sollte.Nachschlagen (Motto: „Gewußt wo“) ist legitim und gewollt.Die Systematik und strenge Gliederung des Buches erleich-tert und animiert hoffentlich dazu.

Kürze ist, nach Shakespeare, die Seele des Witzes. Gilt diesnicht auch für ein Lehrbuch? Nur in der Auswahl, demWeg-lassen, dem Setzen der Schwerpunkte beweist sich Erfah-rung und Beherrschung des Metiers. Dieses Buch beschreibtnicht „alles“, sagt aber hoffentlich alles wesentliche. Aus gu-ten Gründen sind deshalb die Traumatologie (Kapitel 1) unddie Gelenkdiagnostik (Kapitel 9) die kräftigen Einfassungendieser Monographie. Die klassische Röntgendiagnostik desSkeletts und der Gelenke nimmt den ihr weiterhin zuste-henden ersten Platz bei der Beschreibung der Phänomeneein, die wir mit bildgebenden Methoden erkennen und in-

terpretieren können. Trotzdem ist dieser Band multimodalorientiert. MRT, CT, Szintigraphie, Sonographie werden ge-rade dort ausführlich angesprochen, wo sie die Röntgen-diagnostik ergänzen, ersetzen oder neue Informationen lie-fern können, die röntgenologisch gar nicht faßbar sind. DieMethoden werden dort zusammengeführt, wo sie zusam-mengehören. Es wird damit der Tatsache Rechnung getra-gen, daß die Ausbildung in der Regel arbeitsplatzorientiertabläuft, fundiertes Wissen aber die Krankheit im Zentrumhat, welche mit unterschiedlichen Methoden diagnostiziertwerden kann. Ein Ersatz methodisch orientierter Arbeits-platzbücher (siehe Literaturempfehlung) wurde nicht ange-strebt.

Wer könnte von diesem Buch profitieren? Primär alle, diedas Teilgebiet der Skelett- und Gelenkdiagnostik im Rahmenihrer Ausbildung zum Facharzt für Diagnostische Radiologieerlernen wollen. Die Struktur und Gliederung dieses Buchessoll eine Nutzung als Repetitorium vor der Facharztprüfungerleichtern. Als Nachschlagewerk für alle praxisrelevantenFragen wird dieses Buch hoffentlich auch Ärzte andererFachrichtungen nicht im Stich lassen.

Vor „Kiellegung“ wurde die Buchkonzeption intensiv mitden Mitarbeitern des Thieme-Verlags, Herrn Dr. Th. Scherbund Herrn R. Zepf diskutiert, die Beteiligung von Prof. Dr.F. Kainberger an dieser Diskussion sei ausdrücklich erwähnt.

Die Umsetzung der Autorentexte in die letztendliche Formist das Werk von Herrn Dr. W. Fischer, dessen Engagement,Ideen und harte Arbeit die Realisierung dieses Projektes erstmöglich gemacht haben. Herr Zepf und seine Mannschaftsind dafür verantwortlich, daß die Manuskriptdisketten dieHürde zur „Buchwerdung“mit Bravour genommen haben.

Augsburg und Wien, im Herbst 1998

K. BohndorfH. Imhof

6

Hinweise zur Benutzung dieses Buchs

Aufbau der KapitelDie Herausgeber und Autoren haben jedes Kapitel – soweitsinnvoll – mit dem gleichen Aufbau versehen, um Ihnen dieOrientierung in den einzelnen Kapiteln zu erleichtern unddas Auffinden der gesuchten Informationen zu beschleuni-gen. Sie finden in den Kapiteln folgende Abschnitte:

"ANATOMIE. Hier sind die wichtigsten anatomischenGrundlagen der jeweiligen Region für Sie zusammengefasst.Der Handlichkeit des Buches wegen, finden Sie einige Ana-tomiekapitel auch im→Web.

"PATHO. Die Pathophysiologie des jeweiligen Krankheits-bilds wird kurz dargestellt.

"KLINIK. Wichtige und häufig diagnostisch zielführendeAngaben zur klinischen Präsentation der Patienten.

"RÖ/SONO/CT/MRT. Befunde und Beiträge der einzelnenModalitäten zu den einzelnen Krankheitsbildern. Modalitä-ten, die für das einzelne Kapitel nicht indiziert sind oder kei-ne neuen Erkenntnisse bringen, werden hier weggelassen.

"NUK. Darstellung wichtiger Beiträge der Nuklearmedizinzur Diagnostik.

"WICHTIG FÜR DEN BEFUND. Diese Punktewill der Klinikerwissen, sie sind von therapeutischer Relevanz und müssenEingang in den Befund finden.

"BESONDERHEITEN IM WACHSTUMSALTER. Wichtige Be-sonderheiten bei Erkrankungen oder Verletzungen imWachstumsalter.

MerkeHier finden Sie wichtige „take home messages“,die Sie unbedingt wissen sollten.

CaveWarnt Sie vor klassischen „pitfalls“.

"DD. Die häufigsten und wichtigsten Differenzialdiagnosenwerden hier nicht nur aufgelistet, sondern sind meist auchmit kurzen Unterscheidungskriterien versehen.

Literaturangaben

Sämtliche Verzeichnisse verwendeter und empfohlener Li-teratur finden Sie im →Web.

Aufbau der BilderEine Besonderheit dieses Buchs sind die „kurzenWege“ vomText zum Bild, d.h. Sie finden die Bilder zu den Referenzenim Text jeweils auf der gleichen Doppelseite, selten eineSeite weiter entfernt. Lästiges Blättern entfällt.

Die Beschriftungen wurden nach (aus den früheren Aufla-gen) bewährtem Prinzip größtenteils in die Bilder integriert.

In der linken oberen Ecke der Bilder finden Sie bei CT- undMRT‑Bildern Angaben zur Schichtorientierung („ax“, „cor“,„sag“, etc.). Bei MRT‑Bildern sind hier zusätzlich Angabenzur verwendeten Sequenz zu finden. Die Sequenzangabenwurden hierbei bewusst einfach gehalten, so werden z.B.alle Bilder mit Fettunterdrückung (egal ob spektrale Fettsät-tigung oder Fettunterdrückung mittels Inversion Recovery)durch die Angabe „fs“ kenntlich gemacht, alle Bilder mit i.v.Kontrastmittelgabe durch „KM“.

Wir wünschen Ihnen viel Vergnügen beim Lesen und Nach-schlagen!

Augsburg/Wien/München

Nicolas Jorden,im Namen der Herausgeber

Zum Buch gibt es ein Online-Zusatzangebot, welches um-fangreiches zusätzliches Bildmaterial, anatomische Texte,Literatur sowie Videovorträge zur muskuloskelettalenDiagnostik enthält. Das Material können Sie mithilfe Ihresim Buch eingedruckten Zugangscodes und auch über dieQR‑Codes im Buch mit Ihren mobilen Endgeräten(Smartphones, Tablets) nutzen.

eref.thieme.de/9783132414976

7

Danksagung

Dr. Armin Seifarth, Augsburg, für die Bearbeitung undDurchsicht aller Kapitel hinsichtlich der Sonografie. Wo nö-tig hat er die Kapitel ergänzt und mit Bildmaterial versehen.

Prof. Dr. Walter Braun, Augsburg, für die kompetente undzeitnahe Beratung zu Kap. 1 und 2 aus unfallchirurgischerSicht.

Priv.-Doz. Dr. Thomas Naumann für Verbesserungen imKap. 9.3.

RA Reinhard Holtstraeter für die juristische Begleitung desKap. 13.

Dr. Martin Seidler, Augsburg, und Herrn Wolkenstein, Augs-burg, für die Bereitstellung und Beratung über die notwen-digen EDV‑Voraussetzungen.

Viele Kollegen haben dankenswerterweise großzügig Bild-material zur Verfügung gestellt. Insbesondere der große Ein-satz von Dr. Grieser (Augsburg), Dr. Rosenthal (Hannover)und Dr. Jobke (Berlin) sei hervorgehoben. Die Namen derUnterstützer sind jeweils unter den Bildern vermerkt. Beiden Bildern, die aus den Archiven der Radiologie Augsburgoder der Herausgeber stammen, wurde darauf verzichtet.

8

Anschriften

Herausgeber und Autoren

Prof. Dr. med. Klaus BohndorfExzellenzzentrum für Hochfeld –MRUniversitätsklinik für Radiologie und NuklearmedizinMedizinische Universität WienLazarettgasse 141090 WienÖsterreich

Univ.-Prof. i.R. Dr. med. Herwig ImhofDelugstraße 181190 WienÖsterreich

apl. Prof. Dr. med. Klaus WörtlerKlinikum rechts der Isarder Technischen Universität MünchenInstitut für RadiologieIsmaninger Straße 2281675 München

Projektkoordinator und Autor

Dr. med. Nicolas JordenKlinikum DachauRadiologie und NuklearmedizinFrühlingstraße 33–3485221 Dachau

Autoren

Dr. med. Amadeus AltenburgerKlinikum AugsburgKlinik für Diagnostische Radiologieund NeuroradiologieStenglinstraße 286156 Augsburg

Dr. med. Rainer BraunschweigBerufsgenossenschaftliche Kliniken BergmannstrostKlinik für Bildgebende Diagnostikund InterventionsradiologieMerseburger Straße 16506112 Halle

Prof. Arthur Mark Davies, FRCRRoyal Orthopaedic HospitalDepartment of RadiologyBristol Rd. SouthB31 2AP BirminghamGroßbritannien

Priv.-Doz. Dr. med. Michael DienstOrthopädische Chirurgie MünchenSteinerstraße 681369 München

Dr. Hassan Douis, MRCP, FRCRRoyal Orthopaedic HospitalDepartment of RadiologyBristol Rd. SouthB31 2AP BirminghamGroßbritannien

Andreas Peter ErlerBerufsgenossenschaftliche Kliniken BergmannstrostKlinik für Bildgebende Diagnostikund InterventionsradiologieMerseburger Straße 16506112 Halle

Dr. med. Oliver ErtlSchloßstraße 2386497 Horgau

Dr. med. Robert FesslKlinikum AugsburgKlinik für Diagnostische Radiologieund NeuroradiologieStenglinstraße 286156 Augsburg

9

Dr. med. Lars FilzenKlinikum Garmisch-PartenkirchenRadiologie & NuklearmedizinAuenstraße 682467 Garmisch-Partenkirchen

Dr. med. Wolfgang FischerMRT, Hessingpark-ClinicHessingstraße 1786199 Augsburg

Ass.-Prof. Priv.-Doz. Dr. med. Klaus M. FriedrichMedizinische Universität WienUniversitätsklinik für RadiodiagnostikAbteilung für Neuroradiologieund Muskuloskelettale RadiologieWähringer Gürtel 18–201090 WienÖsterreich

Dr. med. Michael GebhardKlinikum AugsburgKlinik für Diagnostische Radiologieund NeuroradiologieStenglinstraße 286156 Augsburg

Dr. med. Thomas GrieserKlinikum AugsburgKlinik für Diagnostische Radiologieund NeuroradiologieStenglinstraße 286156 Augsburg

Dr. med. Björn JobkeHelios Klinikum Berlin-BuchInstitut für RöntgendiagnostikSarkomzentrum Berlin-BrandenburgSchwanebecker Chaussee 5013125 Berlin

Ao. Univ.-Prof. Dr. Franz M. KainbergerAllgemeines Krankenhaus WienUniversitätsklinik für RadiodiagnostikKlinische Abteilung für Neuroradiologieund Muskuloskelettale RadiologieWähringer Gürtel 18–201090 WienÖsterreich

Dr. med. Egbert KnöpfleKlinikum AugsburgKlinik für Diagostische Radiologieund NeuroradiologieStenglinstraße 286156 Augsburg

Dr. med. Gerwin M. Linggehem. Chefarzt am Acura-Sana-RheumazentrumMainz – Bad KreuznachNelli-Schmithals-Straße 5255543 Bad Kreuznach

Prof. Dr. med. Dr. h. c. Edgar Johann MayrKlinikum AugsburgKlinik für Unfall-, Hand- undWiederherstellungschirurgieStenglinstraße 286156 Augsburg

Dr. Eugene McNally, FRCRConsultant Musculoskeletal RadiologistNuffield Orthopaedic Centre &University of OxfordOld RoadOX3 7LD Headington, OxfordGroßbritannien

Dr. med. Wolfgang MichlFA für Kinderheilkunde undRöntgendiagnostik-KinderradiologieZieglerstraße 1086199 Augsburg

Priv.-Doz. Dr. med. Iris Melanie Nöbauer-HuhmannAllgemeines Krankenhaus WienUniversitätsklinik für RadiodiagnostikKlinische Abteilung für Neuroradiologieund Muskuloskelettale RadiologieWähringer Gürtel 18–201090 WienÖsterreich

Prof. Dr. med. Christian W.A. PfirrmannUniklinik BalgristRadiologieForchstraße 3408008 ZürichSchweiz

Priv.-Doz. Dr. med. Frank RoemerUniversitätsklinikum ErlangenRadiologisches InstitutMaximiliansplatz 191054 Erlangen

Dr. med. Herbert RosenthalMedizinische Hochschule HannoverZentrum RadiologieInstitut für Diagnostische undInterventionelle RadiologieCarl-Neuberg-Straße 130625 Hannover

10

Anschriften

Dr. med. Fabian SauerwaldKlinikum AugsburgKlinik für Unfall-, Hand- undWiederherstellungschirurgieStenglinstraße 286156 Augsburg

Dr. med. Armin SeifarthKlinikum AugsburgKlinik für Diagnostische Radiologieund NeuroradiologieStenglinstraße 286156 Augsburg

Dr. med. Reto SutterUniklinik BalgristRadiologieForchstraße 3408008 ZürichSchweiz

Univ.-Prof. Dr. med. Siegfried TrattnigMedizinische Universität WienAllgemeines Krankenhaus der Stadt WienUniversitätsklinik für RadiodiagnostikExzellenzzentrum Hochfeld-MagnetresonanzLazarettgasse 141090 WienÖsterreich

Dr. med. Eva-Maria WagnerKlinikum AugsburgKlinik für Diagostische Radiologieund NeuroradiologieStenglinstraße 286156 Augsburg

Dr. Richard Whitehouse, FRCRManchester Royal InfirmaryDepartment of Clinical RadiologyOxford RoadM13 9WL ManchesterGroßbritannien

Prof. Dr. Dr. med. Walter A. WohlgemuthUniversitätsklinikum RegensburgInstitut für RöntgendiagnostikFranz-Josef-Strauß-Allee 1193053 Regensburg

Dr. med. Joachim ZentnerÜBAG Radiologie Augsburg-FriedbergHermann-Löns-Straße 4a86316 Friedberg

11

Anschriften

Abkürzungen

A., Aa. Arteria, ArteriaeABER‑Position Abduktion und AußenrotationACTH adrenokortikotropes HormonALPSA‑Läsion anterior labro-ligamentous periosteal sleeveavulsionANA antinukleäre AntikörperANCA antineutrophile zytoplasmatische Antikörperanti-CCP anti-cyclic citrullinated peptidesa.-p. anterior-posteriorARCO Association Recherche Circulation Osseouse

BSG BlutkörperchensenkungsgeschwindigkeitBWK BrustwirbelkörperBWS Brustwirbelsäule

CAD computerassistierte DiagnostikCCD‑Winkel Winkel zwischen Schenkelhals undFemurschaftcCT kraniale Computertomografie/kranialesComputertomogrammCIC komplexe karpale InstabilitätCID dissoziative karpale InstabilitätCID‑Läsion concealed intratendinous delaminationCIND nicht dissoziative karpale InstabilitätCPPD Kalziumpyrophosphatdihydrat-ArthropathieCREST‑Syndrom Syndrom aus Calcinosis cutis, Raynaud-Phänomen, ösophageale Dysfunktion, Sklerodaktylie,TeleangiektasienCRITOL‑Regel häufigste natürliche Abfolge des Auftretensder Knochenkerne imWachstumsalter (Kapitulum →

Radiusköpfchen → innerer [medialer] Epikondylus→Trochlea humeri → Olekranon→ lateraler EpikondylusCRMO chronische reaktive Form der OsteomyelitisCRP C‑reaktives ProteinCRPS komplexes regionales Schmerzsyndrom;früher: Morbus SudeckCT Computertomografie/-tomogramm

DCP dynamische KompressionsplatteDESS‑Sequenz double echo steady stateDISH diffuse idiopathische SkeletthyperostoseDISI‑Fehlstellung dorsiflexed intercalated segment insta-bilityDOMS delayed onset muscle sorenessDSA digitale SubtraktionsangiografieDWI diffusion weighted imagingDXA dual energy X‑ray absorptiometry

ELPS laterales Hyperkompressionssyndrom

FABS‑Position in Bauchlage, Arm über Kopf in Flexion,Abduktion und SupinationFAI femoroazetabuläres ImpingementFDG Fluordesoxyglukose

FFE‑Sequenz Fast-Field-Echo-SequenzFLAIR fluid attenuated inversion recoveryFLASH‑Sequenz fast low angle shotFOV field of viewFSE‑Sequenz Fast-Spin-Echo-Sequenz

GLAD‑Läsion glenolabral articular disruptionGRE‑Sequenz Gradienten-Echo-Sequenz

HAGL‑Läsion humeral avulsion of glenohumeral ligamentsHE Hounsfield-EinheitenHMPAO Hexamethylpropyleneamine oximeHWK HalswirbelkörperHWS Halswirbelsäule

i. v. intravenös

KM Kontrastmittel

LC‑DCP dynamische Low-Contact-KompressionsplatteLCP locking compression plateLig., Ligg. Ligamentum, LigamentaLISS less invasive stabilization systemLWK LendenwirbelkörperLWS Lendenwirbelsäule

M., Mm. Musculus, MusculiMACT matrixgestützte autologe Chondrozyten-transplantationMCP‑Gelenk MetakarpophalangealgelenkMEDIC‑Sequenz multi-echo data image combinationMEN multiple endokrine NeoplasieMGUS monoklonale Gammopathie unklarer SignifikanzMIP maximale IntensitätsprojektionMOCART‑Klassifikation magnetic resonance observationof cartilage repairMPR multiplanare ReformatierungMRT Magnetresonanztomografie/-tomogramm

N., Nn. Nervus, NerviNOS not otherwise specified

OATS osteochondrale Transplantate

p.-a. posterior-anteriorPAINT‑Läsion partial articular-sided tear withintratendinous extensionPASTA‑Läsion partial articular-sided supraspinatus tendonavulsionPDw protonendichtegewichtetPEST Papillenödem, extravaskuläre Volumenvermehrung,sklerotische Knochenläsionen, Thrombo-/ErythrozytosePET Positronenemissionstomografie/-tomogrammPISI‑Fehlstellung palmar intercaletic segment instability

12

POEMS‑Syndrom Syndrom aus Polyneuropathie, Organo-megalie, Endokrinopathie, M‑Proteine, HautaffektionenPOLPSA‑Läsion posterior labrocapsular periosteal sleeveavulsionPTT partielle ThromboplastinzeitPVNS pigmentierte villonoduläre Synovitis

QCT quantitative ComputertomografieQUS quantitativer Ultraschall

R., Rr. Ramus, RamiRANK receptor activator of nuclear factor κB

SAPHO‑Syndrom Syndrom aus Akne, Pustulose,Hyperostose und OsteitisSCIWORA‑Syndrom spinal cord injury withoutradiographic abnormalitiesSD StandardabweichungSE‑Sequenz Spin-Echo-SequenzSLAC‑Wrist scalunate advanced collapseSLAP‑Läsion superior labral anterior-to-posterior lesion

SNAC‑Wrist scaphoid nonunion advanced collapsSONK spontane Osteonekrose des KniegelenksSPGR‑Sequenz spoiled gradient recalled acquisitionSTAS‑Läsion supraspinatus tendon articular-sided but notat footprintSTIR‑Sequenz short-Tau inversion recoverySTT Skaphoid, Trapezium und TrapezoideumSWK Sakralwirbelkörper

T TeslaT1w T1-gewichtetT2w T2-gewichtetT2*w T2*-gewichtetTc TechnetiumTEP TotalendoprotheseTILT triquetral impingement ligament tearTSE‑Sequenz Turbo-Spin-Echo-Sequenz

WE‑Sequenz Water-Excitation-Sequenz

ZNS Zentralnervensystem

13

Abkürzungen

Inhaltsverzeichnis

1 Akutes Trauma und chronische Überbelastung: „Essentials“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

1.1 Normale Skelettentwicklung,Variationen und Übergängezur Pathologie [Michl] . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

1.1.1 Normale Skelettentwicklung . . . . . . . . . . . . . . . 221.1.2 Variationen und Störungen der

Skelettentwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221.1.3 Übergänge zur Pathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

1.2 Frakturen: Definition,Einteilung, Typen und Klassifikationen[Bohndorf, Filzen] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

1.2.1 Definition und Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . 241.2.2 Frakturtypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261.2.3 Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

1.3 Frakturen im Kindesalter [Michl] . . . . . . . . 281.3.1 Besonderheiten bei Frakturen im

Wachstumsalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281.3.2 Battered-Child-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

1.4 Frakturen der Gelenkflächen:subchondrale, chondrale undosteochondrale Frakturen[Bohndorf, Trattnig] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

1.4.1 Subchondrale Fraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341.4.2 Chondrale Fraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341.4.3 Osteochondrale Fraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

1.5 Stress- undInsuffizienzfrakturen [Bohndorf] . . . . . . . . 36

1.5.1 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361.5.2 Insuffizienzfrakturen und

destruierende Arthropathie . . . . . . . . . . . . . . . 401.5.3 Pathologische Frakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401.5.4 Transiente Osteoporose und transientes

Knochenmarködem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

1.6 Frakturheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441.6.1 Primäre Knochenbruchheilung (direkte

kortikale Rekonstruktion) [Bohndorf] . . . . . . . 441.6.2 Sekundäre Knochenbruchheilung

(kallöse Frakturheilung) [Bohndorf] . . . . . . . . . 441.6.3 Radiologische Beurteilung nach Osteo-

synthese am peripheren Skelett [Knöpfle] . . . 461.6.4 Radiologische Beurteilung nach

Endoprothesenimplantation amperipheren Skelett [Knöpfle] . . . . . . . . . . . . . . . 52

1.7 Komplikationen nach Frakturen . . . . . . . . . 561.7.1 Verzögerte Frakturheilung, Pseudarthrose

und posttraumatische Zystenbildung[Bohndorf] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

1.7.2 Posttraumatische Wachstumsstörungbei Kindern und Jugendlichen [Michl] . . . . . . . 60

1.7.3 Inaktivitätsosteoporose [Bohndorf] . . . . . . . . . 601.7.4 Komplexes regionales Schmerzsyndrom

[Bohndorf] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601.7.5 Posttraumatische Arthrose [Bohndorf] . . . . . . 62

1.8 Traumatische und überlastungs-bedingte Schäden an Muskeln, Sehnenund Sehnenansätzen [Bohndorf, Seifarth] . 64

1.8.1 Muskeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641.8.2 Sehnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641.8.3 Sehnenansätze (Enthesiopathie) . . . . . . . . . . . . 68

1.9 Praktische Hinweise zur traumato-logischen Röntgendiagnostik [Bohndorf] 72

1.9.1 Befundbericht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721.9.2 Verlaufskontrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731.9.3 Was man nicht tun sollte . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

2 Akutes Trauma und chronische Überlastung (nach Regionen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

2.1 Schädelkalotte, Gesichtsschädelund Schädelbasis [Imhof, Jorden] . . . . . . . . 74

2.1.1 Schädelkalottenfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . 742.1.2 Schädelbasisfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 742.1.3 Felsenbeinfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 752.1.4 Gesichtsschädelfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

2.2 Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 792.2.1 Anatomie, Varianten, Technik

und Indikationen [Grieser] . . . . . . . . . . . . . . . . 792.2.2 Verletzungsmechanismen und

Klassifikationen [Grieser] . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

2.2.3 Spezielle Traumatologie der Halswirbelsäuleund des kraniozervikalen Übergangs [Grieser] 90

2.2.4 Verletzungsmuster der „steifen“Wirbelsäule[Grieser] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

2.2.5 Stabile oder instabile Fraktur? [Grieser] . . . . . 962.2.6 Frische oder alte Fraktur? [Grieser] . . . . . . . . . 972.2.7 Differenzialdiagnose „Trauma versus

osteoporotische und versus pathologischeFraktur“ [Grieser] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

2.2.8 Stressphänomene an der Wirbelsäule:Stressreaktion und ‑fraktur (Spondylolyse)der Wirbelbögen [Grieser] . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

14

2.2.9 Beitrag der MRT bei akutem Trauma [Grieser] 982.2.10 Radiologische Beurteilung nach

operativer Therapie an der Wirbelsäule[Fessl] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

2.3 Becken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1062.3.1 Frakturen des Beckenrings [Mayr] . . . . . . . . . 1062.3.2 Azetabulumfrakturen [Mayr] . . . . . . . . . . . . . 1082.3.3 Ermüdungsfrakturen des Beckens [Mayr] . . 1112.3.4 Hüftluxation/Hüftluxationsfrakturen [Mayr] 1122.3.5 Pubalgie (Osteitis pubis) [Bohndorf] . . . . . . . 112

2.4 Schultergelenk [Wörtler] . . . . . . . . . . . . . . . 1142.4.1 Anatomie, Varianten und Technik . . . . . . . . . 1142.4.2 Impingement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1162.4.3 Rotatorenmanschettenpathologie

und Bizepstendinopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . 1182.4.4 Pathologie des Rotatorenintervalls . . . . . . . . 1222.4.5 Schulterinstabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1242.4.6 Andere Labrumpathologien . . . . . . . . . . . . . . . 1302.4.7 Postoperative Komplikationen . . . . . . . . . . . . 132

2.5 Schultergürtel und Thoraxwand[Jorden] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

2.5.1 Sternoklavikuläre Luxation . . . . . . . . . . . . . . . 1362.5.2 Klavikulafraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1362.5.3 Akromioklavikuläre Luxation . . . . . . . . . . . . . 1362.5.4 Skapulafraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1382.5.5 Sternum- und Rippenfrakturen . . . . . . . . . . . 1382.5.6 Stressphänomene am

Akromioklavikulargelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . 1382.5.7 Posttraumatische Zustände nach

Verletzungen des Schultergürtels . . . . . . . . . . 138

2.6 Oberarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1402.6.1 Proximale Humerusfrakturen [Jorden] . . . . . 1402.6.2 Humerusschaftfrakturen [Jorden] . . . . . . . . . 1402.6.3 Distale Humerusfrakturen [Jorden] . . . . . . . . 1422.6.4 Radiologische Beurteilung nach operativer

Therapie am Oberarm [Knöpfle] . . . . . . . . . . 144

2.7 Ellenbogengelenk[McNally, Ertl, Bohndorf] . . . . . . . . . . . . . . . . 146

2.7.1 Mediales Kompartiment . . . . . . . . . . . . . . . . . 1462.7.2 Laterales Kompartiment . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1462.7.3 Anteriores Kompartiment . . . . . . . . . . . . . . . . 1502.7.4 Posteriores Kompartiment . . . . . . . . . . . . . . . 1502.7.5 Osteochondrale Läsionen: traumatische

Läsionen, Morbus Panner undOsteochondrosis dissecans . . . . . . . . . . . . . . . 152

2.7.6 Neuropathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

2.8 Unterarm [Altenburger] . . . . . . . . . . . . . . . . 1562.8.1 Proximale Unterarmfrakturen . . . . . . . . . . . . 1562.8.2 Radiusköpfchen- und Radiushalsfrakturen . 1562.8.3 Unterarmschaftfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . 1582.8.4 Distale Unterarmfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . 1602.8.5 Instabilität im distalen Radioulnargelenk . . . 164

2.8.6 Ulna-Impingement-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . 1652.8.7 Radiologische Beurteilung nach

operativer Therapie am Unterarm [Knöpfle] 166

2.9 Handgelenk [Zentner] . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1672.9.1 Anatomie, Varianten,

Technik und Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . 1672.9.2 Frakturen und Luxationen

und ihre Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . 1682.9.3 Karpale Instabilitäten und Fehlstellungen . . . 1722.9.4 Triangulärer fibrokartilaginärer Komplex . . . 1762.9.5 Ulnokarpales Impaktionssyndrom . . . . . . . . . 1782.9.6 Sehnen am Handgelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

2.10 Mittelhand und Finger [Zentner] . . . . . . . . 1802.10.1 Anatomie, Technik und Indikationen . . . . . . . 1802.10.2 Frakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1802.10.3 Sehnen- und Bandläsionen . . . . . . . . . . . . . . . . 180

2.11 Hüftgelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1842.11.1 Anatomie, Varianten und Indikationen

[Pfirrmann, Sutter] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1842.11.2 Frakturen [Pfirrmann, Sutter] . . . . . . . . . . . . . 1862.11.3 Femoroazetabuläres Impingement

[Pfirrmann, Sutter] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1862.11.4 Labrumschäden [Dienst] . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1882.11.5 Knorpelschäden und Synovitis

[Pfirrmann, Sutter] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1882.11.6 Muskel- und Sehnenverletzungen

[Pfirrmann, Sutter] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1902.11.7 Epiphysiolysis capitis femoris

[Pfirrmann, Sutter] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1922.11.8 Radiologische Beurteilung nach

Frakturversorgung und Prothesen-implantation an der Hüfte [Michl] . . . . . . . . . 193

2.12 Femur und Weichteileam Oberschenkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

2.12.1 Anatomie und Technik [Ertl] . . . . . . . . . . . . . . 1942.12.2 Frakturen [Ertl] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1942.12.3 Muskelverletzungen am Oberschenkel [Ertl] 1972.12.4 Radiologische Beurteilung nach operativer

Therapie am Oberschenkel [Knöpfle] . . . . . . . 198

2.13 Kniegelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2002.13.1 Indikationen und Technik

[Trattnig, Friedrich, Bohndorf] . . . . . . . . . . . . 2002.13.2 Kreuzbänder [Trattnig, Friedrich, Bohndorf] 2002.13.3 Medialer Halteapparat [Trattnig, Friedrich,

Bohndorf] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2042.13.4 Lateraler Halteapparat [Trattnig, Friedrich,

Bohndorf] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2062.13.5 Patella, Musculus quadriceps und ventrale

Ligamente [Trattnig, Friedrich, Bohndorf] . . 2062.13.6 Menisken [Trattnig, Friedrich, Bohndorf] . . . 2082.13.7 Knorpel [Trattnig, Friedrich, Bohndorf] . . . . 2142.13.8 Bursen und Plicae [Trattnig, Friedrich,

Bohndorf] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

15

Inhaltsverzeichnis

2.13.9 Befunde nach Knorpelersatztherapie[Trattnig, Friedrich, Bohndorf] . . . . . . . . . . . 214

2.13.10 Radiologische Beurteilung nachKniegelenkersatz [Knöpfle] . . . . . . . . . . . . . . . 216

2.14 Unterschenkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2172.14.1 Frakturen [Wagner] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2172.14.2 Radiologische Beurteilung nach operativer

Therapie am Unterschenkel [Knöpfle] . . . . . . 2202.14.3 Weichteilverletzungen und Stressreaktionen

am Unterschenkel [Bohndorf] . . . . . . . . . . . . . 222

2.15 Sprunggelenk und Fuß . . . . . . . . . . . . . . . . 2242.15.1 Anatomie, Varianten und Technik

[Wagner, Fischer, Sauerwald, Jorden] . . . . . . 2242.15.2 Frakturen des oberen Sprunggelenks

[Wagner] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2262.15.3 Osteochondrale Läsionen am Talus

[Bohndorf] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

2.15.4 Talus- und Kalkaneusfrakturen[Wagner, Sauerwald] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

2.15.5 Frakturen und Luxationen der Fußwurzel[Sauerwald] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

2.15.6 Frakturen und Luxationen des Vorfußes[Sauerwald] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

2.15.7 Radiologische Beurteilung nach operativerTherapie an Sprunggelenk und Fuß [Jorden] 236

2.15.8 Erworbene Fehlstellungen [Jorden] . . . . . . . . 2362.15.9 Ligamente [Fischer] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2382.15.10 Sehnen [Fischer, Seifarth] . . . . . . . . . . . . . . . . . 2422.15.11 Impingement-Syndrome [Fischer] . . . . . . . . . 2442.15.12 Tarsaltunnelsyndrom [Fischer] . . . . . . . . . . . . 2462.15.13 Sinus tarsi [Fischer] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2462.15.14 Plantarfaszie [Fischer] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2462.15.15 Plantare Platte und Turf Toe [Fischer] . . . . . . . 2462.15.16 Morton-Neurom [Fischer] . . . . . . . . . . . . . . . . 246

3 Infektionen des Knochens, der Gelenke und der Weichteile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248

3.1 Osteomyelitis bzw. Osteitis . . . . . . . . . . . . 2483.1.1 Begriffe, Einteilung und Infektionswege

[Bohndorf, Erler, Braunschweig] . . . . . . . . . . . 2483.1.2 Hämatogene Osteomyelitis

[Bohndorf, Erler, Braunschweig] . . . . . . . . . . . 2493.1.3 Chronische exogene Osteomyelitis

[Bohndorf, Erler, Braunschweig] . . . . . . . . . . . 2543.1.4 Osteomyelitiden (spezielle Erreger)

[Bohndorf] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2583.1.5 Infektionen an der Wirbelsäule [Bohndorf] . 262

3.2 Weichteilinfektionen [Grieser] . . . . . . . . . . 2663.2.1 Nekrotisierende Fasziitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268

3.3 Septische Arthritis [Bohndorf] . . . . . . . . . . 2703.3.1 Unspezifische Erreger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2703.3.2 Gelenktuberkulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272

3.4 Muskuloskelettale Entzündungenbei HIV‑Infektionen [Bohndorf] . . . . . . . . . 272

4 Tumoren und tumorähnliche Läsionen des Knochens, der Gelenkeund der Weichteile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276

4.1 Allgemeine Aspekte der skelettalenTumordiagnostik [Jobke, Bohndorf] . . . . . 276

4.1.1 Aufgabe des Radiologen bei tumor-verdächtigen Skelettläsionen . . . . . . . . . . . . . 276

4.1.2 Generelle Herangehensweise an potenzielltumorverdächtige Knochenläsionen . . . . . . . 277

4.1.3 Beschreibung einer fokalen Knochenläsion . 2784.1.4 Beurteilung der Aggressivität einer

Knochenläsion: Wachstumsrate . . . . . . . . . . . 2824.1.5 Staging von Knochentumoren . . . . . . . . . . . . 2844.1.6 Bildgebende Methoden bei Diagnose,

Bestimmung der biologischen Aktivitätund Staging von Knochentumoren . . . . . . . . 284

4.2 Primäre Knochentumoren[Jobke, Bohndorf] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286

4.2.1 Osteogene Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2864.2.2 Chondrogene Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2944.2.3 Bindegewebige und fibrohistiozytäre

Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302

4.2.4 Ewing-Sarkom bzw. primitiverneuroektodermaler Tumor . . . . . . . . . . . . . . . . 304

4.2.5 Riesenzelltumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3064.2.6 Vaskuläre Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3084.2.7 Lipogene Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3084.2.8 Verschiedene Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308

4.3 Tumorähnliche Läsionen . . . . . . . . . . . . . . . 3114.3.1 Osteom, Kompaktainsel und Osteopoikilose

[Bohndorf, Rosenthal] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3114.3.2 Fibröser Kortikalisdefekt und nicht

ossifizierendes Knochenfibrom[Bohndorf, Rosenthal] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312

4.3.3 Einfache (juvenile) Knochenzyste[Bohndorf, Rosenthal] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314

4.3.4 Aneurysmatische Knochenzyste[Bohndorf, Rosenthal] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314

4.3.5 Langerhans-Zell-Histiozytose[Bohndorf, Rosenthal] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316

4.3.6 Fibröse Dysplasie [Bohndorf, Rosenthal] . . . . 318

16

Inhaltsverzeichnis

4.3.7 Vaskuläre Malformation im Knochen (sog.Hämangiom) [Wohlgemuth, Bohndorf] . . . . 320

4.3.8 Seltenere tumorähnliche Läsionen[Bohndorf, Rosenthal] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324

4.4 Metastasen [Bohndorf] . . . . . . . . . . . . . . . . . 3264.4.1 Verlaufsbeurteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328

4.5 Weichteiltumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3304.5.1 Einleitung [Jobke, Bohndorf] . . . . . . . . . . . . . . 3304.5.2 Wichtige Weichteiltumoren, die teilweise

auch mittels Bildgebung charakterisiertwerden können [Jobke, Bohndorf] . . . . . . . . . 332

4.5.3 Verlaufskontrolle und Rezidivdiagnostikvon Weichteiltumoren [Jobke, Bohndorf] . . . 336

4.5.4 Vaskuläre Malformationen [Wohlgemuth] . . 338

4.6 Intraartikuläre Tumorenund tumorähnliche Läsionen . . . . . . . . . . . 340

4.6.1 Freie Gelenkkörper [Bohndorf] . . . . . . . . . . . . 3404.6.2 Synoviale Chondromatose [Bohndorf] . . . . . . 3424.6.3 Ganglion und synoviale Zyste [Gebhard] . . . . 3424.6.4 Lipoma arborescens [Bohndorf] . . . . . . . . . . . 3464.6.5 Pigmentierte villonoduläre Synovialitis

bzw. Riesenzelltumor der Sehnenscheide[Bohndorf] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346

5 Knochenmark . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348

5.1 Normales Knochenmark[Nöbauer-Huhmann] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348

5.1.1 Verteilung und altersabhängigephysiologische Konversion von rotemzu gelbemMark . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348

5.1.2 Rekonversion von gelbem zu rotemMark/Knochenmarkhyperplasie . . . . . . . . . . . . . . . . 348

5.2 Anämien und Hämoglobinopathien[Nöbauer-Huhmann] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350

5.2.1 Anämien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3505.2.2 Hämoglobinopathien (Thalassämie,

Sichelzellenanämie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350

5.3 Metabolische Knochenmark-veränderungen [Nöbauer-Huhmann] . . . . 350

5.3.1 Hämosiderose und Hämochromatose . . . . . . 3505.3.2 Lipidosen und lysosomale

Speicherkrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3505.3.3 Seröse Atrophie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3525.3.4 Verfettung bei Osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . 352

5.4 Chronisch-myeloproliferativeErkrankungen [Nöbauer-Huhmann] . . . . . 352

5.4.1 Myelodysplastisches Syndrom(sog. Präleukämie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352

5.4.2 Polycythaemia vera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3525.4.3 (Osteo-)Myelofibrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3525.4.4 Essenzielle Thrombozythämie . . . . . . . . . . . . . 3525.4.5 Systemische Mastozytose . . . . . . . . . . . . . . . . . 352

5.5 Maligne Erkrankungen desKnochenmarks [Nöbauer-Huhmann] . . . . 354

5.5.1 Plasmozytom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3545.5.2 Lymphom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3565.5.3 Leukämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358

5.6 Therapiebedingte Knochenmark-veränderungen [Nöbauer-Huhmann] . . . . 358

6 Nekrosen am Skelett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360

6.1 Anatomie, Ätiologie und Pathogenese[Bohndorf, Whitehouse] . . . . . . . . . . . . . . . . . 360

6.2 Knocheninfarkt [Whitehouse, Bohndorf] 361

6.3 Osteonekrose [Whitehouse, Bohndorf] . . 3646.3.1 Hüftkopfnekrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3646.3.2 Osteonekrose des Lunatums . . . . . . . . . . . . . . 370

6.3.3 Osteonekrose des Skaphoids . . . . . . . . . . . . . . 3706.3.4 Osteonekrose der Wirbelkörper . . . . . . . . . . . 370

6.4 Bestrahlungsfolgen [Jobke] . . . . . . . . . . . . . 372

6.5 Pseudoosteonekrosen[Bohndorf, Whitehouse] . . . . . . . . . . . . . . . . . 374

17

Inhaltsverzeichnis

7 Osteochondrosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376

7.1 Anatomie, Ätiologie und Pathogenese[Bohndorf] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376

7.1.1 Was haben Osteochondrosen gemeinsam? . 3767.1.2 Bei welchen Erkrankungen passt

der Begriff „Osteochondrose“ nicht? . . . . . . . 3777.1.3 „Osteochondrose“ an der Wirbelsäule . . . . . . 377

7.2 Artikuläre Osteochondrosen . . . . . . . . . . . 3777.2.1 Morbus Perthes [Michl, Bohndorf] . . . . . . . . . 3777.2.2 Morbus Freiberg (Osteochondrose der

Metatarsaleköpfchen) [Bohndorf] . . . . . . . . . 3827.2.3 Morbus Köhler I [Bohndorf] . . . . . . . . . . . . . . 3827.2.4 Morbus Panner und Morbus Heggemann

[Bohndorf] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3827.2.5 Osteochondrosis dissecans [Bohndorf] . . . . . 384

7.3 Nicht artikuläre (apophysäre)Osteochondrosen [Bohndorf] . . . . . . . . . . . 386

7.3.1 Was haben apophysäre Osteochondrosengemeinsam? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386

7.3.2 Morbus Osgood-Schlatter . . . . . . . . . . . . . . . . . 3887.3.3 Morbus Sinding-Larsen-Johansson . . . . . . . . . 3887.3.4 Morbus Sever . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3887.3.5 Sogenannter Little Leaguerʼs Elbow . . . . . . . . 388

7.4 Physeale Osteochondrosen [Michl] . . . . . 3887.4.1 Morbus Scheuermann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3887.4.2 Morbus Blount . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390

8 Metabolische, hormonelle und toxisch bedingte Osteopathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392

8.1 Osteoporose [Grieser] . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3928.1.1 Einteilung und Klinik der Osteoporose . . . . . 3928.1.2 Knochendichtemessung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3938.1.3 Radiologische Befunde bei Osteoporose . . . . 394

8.2 Rachitis und Osteomalazie [Jobke] . . . . . 396

8.3 Hyper- und Hypoparathyreoidismus[Jobke] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398

8.3.1 Hyperparathyreoidismus . . . . . . . . . . . . . . . . . 3988.3.2 Hypoparathyreoidismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400

8.4 Renale Osteopathie [Jobke] . . . . . . . . . . . . 400

8.5 MedikamenteninduzierteVeränderungen am Knochen [Jobke] . . . . 400

8.5.1 Kortikosteroide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4008.5.2 Andere Medikamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402

8.6 Amyloidose [Jobke] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402

8.7 Sonstige osteopathische Erkrankungen[Bohndorf] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402

8.7.1 Arthropathie bei Hämophilie . . . . . . . . . . . . . . 4028.7.2 Akromegalie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404

9 Konstitutionelle Skelett- und Gelenkentwicklungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406

9.1 Bestimmung der Skelettreifungbei Störungen des Wachstums [Michl] . 406

9.2 Kongenitale Hüftdysplasie [Michl] . . . . . 406

9.3 Angeborene Fußdeformitäten [Michl] . . 408

9.4 Patellofemorale Dysplasie [Zentner] . . . . 410

9.5 Skoliosen und Kyphosen [Michl] . . . . . . . 4109.5.1 Kyphose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4109.5.2 Skoliose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411

9.6 Konstitutionelle Skelettentwicklungs-störungen [Michl] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411

9.6.1 Diagnostischer Weg zur Zuordnungeiner Skelettdysplasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412

9.6.2 Häufigste neonatal manifesteSkelettdysplasien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416

18

Inhaltsverzeichnis

10 Rheumatologische Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418

10.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41810.1.1 Pathogenetische Gemeinsamkeiten

[Roemer] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41810.1.2 Radiologische Zeichen an peripheren

Gelenken und ihre Differenzialdiagnose[Bohndorf, Lingg, Jorden] . . . . . . . . . . . . . . . . . 418

10.1.3 Radiologische Zeichen an Wirbelsäuleund Iliosakralgelenken und ihre Differen-zialdiagnose [Bohndorf, Lingg, Jorden] . . . . . 422

10.2 Arthrose der peripheren Gelenke[Roemer] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428

10.2.1 Grundlagen der Bildgebung . . . . . . . . . . . . . . . 42810.2.2 Einzelne Gelenke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43210.2.3 Therapie der Arthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436

10.3 Degeneration an der Wirbelsäule [Fessl] 43710.3.1 Anatomie, Varianten und Hinweise

zur Bildgebung und Technik . . . . . . . . . . . . . . 43710.3.2 Klinik der degenerativ veränderten

Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43910.3.3 Diskusveränderungen (Chondrose) . . . . . . . . 44110.3.4 Diskusnahe Knochenveränderungen . . . . . . . 44610.3.5 Facettengelenk- und Unkovertebralarthrose

sowie degenerativ bedingte Vertebrolisthese 44810.3.6 Ligamentäre Veränderungen und

Weichteilveränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 45210.3.7 Spinalkanalstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45210.3.8 Instabilität, segmentale Hypermobilität

und Funktionsaufnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . 454

10.4 Diffuse idiopathischeSkeletthyperostose [Roemer] . . . . . . . . . . 456

10.5 Rheumatoide Arthritis und juvenileidiopathische Arthritis [Kainberger] . . . . . 457

10.5.1 Rheumatoide Arthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45710.5.2 Juvenile idiopathische Arthritis . . . . . . . . . . . . 462

10.6 Spondylarthritis [Kainberger] . . . . . . . . . . . 46310.6.1 Spondylitis ankylosans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46410.6.2 Infektreaktive Arthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46610.6.3 Psoriasisarthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46610.6.4 Enteropathische Arthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . 46810.6.5 Undifferenzierte Spondylarthritis . . . . . . . . . . 468

10.7 Chronisch rekurrierende multifokaleOsteomyelitis und SAPHO [Bohndorf] . . . 469

10.7.1 Chronisch rekurrierende multifokaleOsteomyelitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469

10.7.2 SAPHO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471

10.8 Gelenkveränderungen beientzündlichen systemischen Binde-gewebeerkrankungen (Kollagenosen)[Lingg] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474

10.8.1 Systemischer Lupus erythematodes . . . . . . . . 47410.8.2 Progressive systemische Sklerose . . . . . . . . . . 47410.8.3 Polymyositis und Dermatomyositis . . . . . . . . 47610.8.4 Mischkollagenosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47610.8.5 Vaskulitiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476

10.9 Kristallinduzierte Arthropathien,Osteopathien und Periarthropathien[Lingg, Bohndorf] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478

10.9.1 Gicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47810.9.2 Kalziumpyrophosphat-

Ablagerungserkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48210.9.3 Hydroxylapatitkrankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . 484

11 Verschiedene Knochen-, Gelenk- und Weichteilerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486

11.1 Morbus Paget [Douis, Davies] . . . . . . . . . . . 486

11.2 Sarkoidose [Douis, Davies] . . . . . . . . . . . . . . 488

11.3 Hypertrophe Osteoarthropathie[Douis, Davies] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490

11.4 Melorheostose [Douis, Davies] . . . . . . . . . . 490

11.5 Verkalkungen und Verknöcherungender Weichteile [Bohndorf, Grieser] . . . . . . 492

11.5.1 Weichteilverkalkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49211.5.2 Weichteilverknöcherungen . . . . . . . . . . . . . . . 494

11.6 Kompartment-Syndrom [Grieser] . . . . . . . 496

11.7 Rhabdomyolyse [Grieser] . . . . . . . . . . . . . . . 498

11.8 Periphere Engpass- und Nerven-kompressionssyndrome [Grieser] . . . . . . . 498

11.9 Neurogene Osteoarthropathieund diabetischer Fuß [Bohndorf] . . . . . . . . 501

11.9.1 Neurogene Osteoarthropathie . . . . . . . . . . . . . 50111.9.2 Diabetischer Fuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502

11.10 Adhäsive Kapsulitis [Bohndorf] . . . . . . . . . 504

19

Inhaltsverzeichnis

12 Interventionen an Knochen, Weichteilen und Gelenken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506

12.1 Arthrografie [Jorden] . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50612.1.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50612.1.2 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50612.1.3 Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50612.1.4 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506

12.2 Biopsie [Bohndorf, Seifarth] . . . . . . . . . . . . . 50612.2.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50612.2.2 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50712.2.3 Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50712.2.4 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50812.2.5 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508

12.3 Drainagen [Bohndorf, Seifarth] . . . . . . . . . . 50812.3.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50812.3.2 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50812.3.3 Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50812.3.4 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51012.3.5 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510

12.4 Periradikuläre Therapie[Bohndorf, Seifarth] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510

12.4.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51012.4.2 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51012.4.3 Vorgehensweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51012.4.4 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51012.4.5 Probatorische periradikuläre Therapie . . . . . 511

12.5 Facettenblockade [Bohndorf, Seifarth] . . . 511

12.6 Vertebro-, Kypho- und Sakroplastie[Bohndorf, Seifarth] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512

12.6.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51212.6.2 Bildgebung vor Indikationsstellung . . . . . . . . 51212.6.3 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51212.6.4 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51212.6.5 Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51212.6.6 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514

12.7 Lasertherapie und Radiofrequenz-ablation [Bohndorf, Seifarth] . . . . . . . . . . . . 514

13 Radiologische Begutachtung des Skeletts und der Gelenke [Braunschweig] . . . . . . . . . . 516

13.1 Rechtliche Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . 51613.1.1 Gutachtenformen und Stellung des

Radiologen als Gutachter . . . . . . . . . . . . . . . . . 51613.1.2 Erwartungen an das Gutachten . . . . . . . . . . . 51613.1.3 Rechtliche Voraussetzung –

was ist zu erfüllen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517

13.2 Formelle Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51713.2.1 Form und Gliederung eines Gutachtens . . . . 51713.2.2 Gutachtensprache . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517

Wegweiser zu wichtigen Klassifikationen und Einteilungen . . hintere Umschlaginnenseite

20

Inhaltsverzeichnis

1Kapitel 1

Akutes Trauma und chronischeÜberbelastung: „Essentials“

1 Akutes Trauma und chronischeÜberbelastung: „Essentials“

1.1 Normale Skelettentwick-lung, Variationen undÜbergänge zur Pathologie

1.1.1 Normale Skelettentwicklung"ANATOMIE. Die normale Skelettentwicklung umfasstWachstum und Reifung der epi- und metaphysären Wachs-tumszone und Veränderungen im Knochenmarkraum. Vonallen Modalitäten der Bildgebung veranschaulicht die MRT(Magnetresonanztomografie) diese Vorgänge am besten. Sieermöglicht die Darstellung der primär vollständig knorpeligangelegten Epiphyse, der Umwandlung des Epiphysenknor-pels zumKnochen, der Epiphysenfuge (= Physe)mit der pro-visorischenVerkalkungszonesowieder physiologischenVer-änderungen des Knochenmarks ("Abb. 1.1).

Die postnatale Skelettentwicklung vollzieht sich in 3 Ossifi-kationsschritten, zwischen denen Perioden des Längen-wachstums liegen:● Entwicklung und Wachstum der Ossifikationszentren inden knorpelig präformierten Epiphysen der kurzen undlangen Röhrenknochen sowie der Hand- und Fußwurzel-knochen

● Entwicklung und Wachstum der Ossifikationskerne derApophysen

● knöcherner Epiphysenschluss

Nur 2 Epiphysenknochenkerne sind beim reifen Neugebo-renen vorhanden: der distale Femur- und meist auch derproximale Tibiaepiphysenkern. Weitere Knochenkerne wer-den altersabhängig sichtbar. Nach dem Erscheinen einesKnochenkerns schreitet die Ossifikation bis zu den Rändernder Knorpelanlage fort. Zum Zeitpunkt des Epiphysen-schlusses ist dann die Knorpelplatte zwischen der knöcher-nen Epiphyse und dem Schaft zurückgebildet; lediglich derGelenkknorpel bleibt als schmale Knorpelschicht noch er-halten.

Apophysenknochenkerne treten kurz vor oder während derPubertät auf. Das Verschmelzen der Apophysen mit denKnochen setzt nach der Pubertät ein und ist in der Regelmit dem 25. Lebensjahr abgeschlossen.

Das zeitliche Auftreten der Knochenkerne, ihre Größenent-wicklung und das Verschmelzen der Epiphysen und Apo-physen mit dem Knochen sind innerhalb einer gewissenSchwankungsbreite konstant, sodass dadurch der Reifungs-zustand des Skeletts erkennbar und eine Skelettaltersbe-stimmung ermöglicht wird.

Parallel zu den Ossifikationsschritten kommt es in der post-natalen Skelettentwicklung zu einem Umbau des Knochen-marks. Im Fetus ist der Knochenmarkraum noch mit häma-topoetischem, rotem Mark ausgefüllt. Kurz vor der Geburtbeginnt in den Extremitäten eine Konversion zum Fettmark,und zwar in zentripetaler Richtung mit Beginn in den dista-len Phalangen. Im frühen Erwachsenenalter ist hämatopoe-tisches Mark hauptsächlich noch im Schädel, im Sternum, inden Rippen, im Becken und im proximalen Humerus und Fe-mur vorhanden; im übrigen Skelett findet sich Fettmark(s. hierzu auch Kap. 5).

1.1.2 Variationen und Störungender Skelettentwicklung

Die Ossifikationszentren innerhalb der knorpelig präfor-mierten Epi- und Apophysen weisen während des Skelett-wachstums zahlreiche anatomische Varianten auf, beispiels-weise 2 oder mehrere Knochenkerne, die später wieder zueinem einzigen Ossifikationszentrum verschmelzen. Wäh-rend dieser Phase erscheinen die Knochenkerne radiolo-gisch mit unregelmäßiger Randkontur, fragmentiert und ir-regulär mineralisiert ("Abb. 1.2, "Abb. 1.3 und "Abb. 1.4).

Weitere häufig anzutreffende epi- bzw. apophysäre „Varian-ten“:● Zapfenepiphysen am Handskelett sind oft verbunden miteiner enchondralen Wachstumsstörung der betroffenenPhalangen ("Abb. 1.5). An den langen Röhrenknochen da-gegen werden Zapfenepiphysen oder epi- und metaphy-säre Wachstumsstörungen immer als eine pathologischeOssifikationsstörung angesehen und auf eine frühzeitigabgelaufene epi- bzw. metaphysäre Zirkulationsstörungunterschiedlicher Genese zurückgeführt. Ein gemeinsa-mes Kennzeichen ist die Fusion zwischen Epi- und Meta-physe ("Abb. 1.6).

Abb. 1.2 Physiologische unregelmäßige Randkontur (Pfeile) desOssifikationszentrums der Kondylenepiphyse. Normvariante.

eref.thieme.de/9783132414976

Akutes Trauma und chronische Überbelastung: „Essentials“

22

1

T1 cor PD fs sag

aa b

Physe mit feinerprovisorischer

Verkalkungslinie

Physe mit feinerprovisorischer

VerkalkungslinieMetaphyse

Physe

Epiphyse

Ossifikations-kerne, bereitsmit Fettmark

Ossifikationskern

Gelenkknorpel

Epiphysenknorpel

Abb. 1.1 MRT des Kniegelenks eines 5-jährigen Kindes.a Fettmarksignal im Knochenkern der Epiphyse. In der Metaphyse ist das Signal in der T1w (T1-gewichteten) Aufnahme

intermediär zwischen rotem Knochenmark und Fettmark.b In der PDw (protonendichtegewichteten) Aufnahme ist eine Unterscheidung von Epiphysen- und Gelenkknorpel möglich.

Der Epiphysenknorpel weist physiologischerweise Intensitätsschwankungen auf.

Abb. 1.4 Ulnaepiphyse. Die Ulna-epiphyse besteht aus 3 Ossifikations-kernen (Pfeil), die später wieder ver-schmelzen.

Abb. 1.5 Zapfenepiphysemit Brachymesophalangie.Normvariante mit leichterenchondraler Wachstums-störung.

T1 cor

Epiphysenknorpelintakt

Epiphysenknorpelintakt

a bb

Abb. 1.3 Ossifikationsvariante am Kno-chenkern der distalen Femurepiphyse.a Inhomogene Verkalkung der Epiphyse

(Pfeil).b Die MRT zeigt hier eine Signalminde-

rung als Zeichen einer vermehrtenSklerosierung.

Fusion Fusion

PD fs sagPD fs sag

a b

Abb. 1.6 6-jähriger Junge mit fokaler epi-/metaphysä-rer Fusion. Diese Fusion ist eine pathologische Varianteder Zapfenepiphyse, die zuWachstumsstörungen führt.a Andeutung der Fusion durch Irregularität der Epi-

physenfuge und der Metaphyse im Röntgenbild.b Die MRT beweist die epimetapysäre Fusion.

Normale Skelettentwicklung, Variationen und Übergänge zur Pathologie

23

1

● Pseudoepiphysen oder atypische Epiphysen treten bei ge-sunden Kindern an den proximalen Metakarpalia II– IVund am distalen Metakarpale I ohne Krankheitswert auf.Gehäuft kommen sie aber bei systemischen Entwicklungs-störungen des Skeletts vor.

● Eine verstärkte Mineralisation des Epiphysenknochen-kerns kann bei gesunden Kindern angetroffenwerden, be-vorzugt an den distalen Phalangen. Diese sog. Elfenbein-oder Marmorepiphysen ("Abb. 1.7) müssen von weiterenSkeletterkrankungen mit verstärkter Sklerosierung, z.B.der Osteopoikilose, abgegrenzt werden.

Besonders an den Hand- und Fußwurzelknochen variiertdas röntgenologische Erscheinungsbild:● unterschiedliches zeitliches Auftreten der Knochenkerne● irreguläre Mineralisation● Fusionen mit benachbarten Knochenkernen● gelegentlich akzessorischem Auftreten von Knochenker-nen

1.1.3 Übergänge zur PathologieEine Grenzziehung zwischen einer Wachstumsvariante undeiner Veränderung mit Krankheitswert kann gelegentlichschwierig sein, insbesondere, wenn passager eine lokaleSchmerzsymptomatik mit Gelenkerguss hinzukommt. Indiesen Fällen muss eine Entwicklungsvariation bestätigtbzw. eine Pathologie ausgeschlossen werden.

"RÖ. In folgenden Fällen kann es bei einer Epiphysen- oderApophysenvariante zu differenzialdiagnostischen Überle-gungen kommen, z.B.:● Epi- oder Apophysenfraktur bei Vorliegen mehrerer aty-pischer Ossifikationszentren ("Abb. 1.8 und "Abb. 1.9)

● aseptische Knochennekrose bei irregulärer Sklerosierungmit Verschmälerung der Knochenkerne ("Abb. 1.10)

● Osteochondrosis dissecans oder osteochondrale Frakturbei einer unregelmäßigen Epiphysenrandkontur("Abb. 1.11)

● angeborene Skelettentwicklungsstörung bei atypischerEpiphysenform ("Abb. 1.12)

"SONO. Durch die Darstellung des Ossifikationszentrumsinnerhalb des Epiphysenknorpels und der Lagebeziehungzu der bereits ossifizierten Metaphyse ist im Säuglingsalterdie Differenzierung eines Normalbefunds von einem Trau-ma mit Epiphysendislokation möglich. Bei Verdacht aufeine subchondrale Fraktur, eine Osteochondrosis dissecansoder eine aseptische Knochennekrose im Kleinkind- undSchulalter führt bei Schmerzangabe der immer vorhandeneBegleiterguss zu einer weiterführenden Diagnostik. Fehltder Gelenkerguss, ist ein frisches Trauma unwahrscheinlich.

"MRT. Morphologischer Befund und Signalinformation er-lauben fast immer eine Unterscheidung zwischen einemTrauma und einer Ossifikationsvariante oder ‑störung. DieMRT wird heute routinemäßig ergänzend bei unklaren so-nografischen Befunden eingesetzt. Zur Darstellung des Kno-

chenmarks ist dieMRT die diagnostischeMethode derWahl.Das Wissen um die altersabhängige Konversion des Kno-chenmarks ist die Voraussetzung zur Beurteilung einer Kno-chenmarkpathologie (s. Kap. 5.1).

MerkeAnatomische Varianten bzw. Störungen im röntgenolo-gischen Erscheinungsbild der Epiphysen und Apophysensind in allen Wachstumszonen des kindlichen Skeletts zufinden. Diese sind in der einschlägigen Literatur ausführ-lich behandelt, die als Nachschlagewerk an jeden „Ske-lettarbeitsplatz“ gehört.

1.2 Frakturen: Definition,Einteilung, Typen undKlassifikationen

1.2.1 Definition und EinteilungEine Fraktur (von lat.: „frangere“ = brechen) liegt vor, wenndie Kontinuität von Knochensubstanz unterbrochen wurde.Der Begriff gilt unabhängig von Ausmaß und Ort der Konti-nuitätsstörung, d.h. unabhängig davon, ob Kortikalis oderSpongiosa betroffen sind, ob viele Fragmente oder nur eininkompletter, haarförmiger Einriss vorliegen. Im täglichen(chirurgischen) Sprachgebrauchwird der Begriff mit röntge-nologisch sichtbaren Frakturen gleichgesetzt.

Es gibt durchaus Frakturen, die mit den üblichen Projektio-nen der Röntgenologie nicht fassbar sind, obwohl die CT(Computertomografie), die MRTund bei bestimmten Lokali-sationen auch die Sonografie die Fraktur eindeutig nachwei-

Abb. 1.7 Verstärkte Sklerosie-rung der Phalangenepiphysen(sog. Elfenbein- oder Marmor-epiphysen). Normvariante.

Abb. 1.8 2 schalenförmigeOssifikationszentren an derBasis von Metatarsale V.Normvariante.

Akutes Trauma und chronische Überbelastung: „Essentials“

24

1

Abb. 1.9 Abb. 1.10

GE corGE cor T1 sagT1 sag

a b c

Osteochondrosisdissecans?

unregelmäßige Ossifikation

Knorpel unauffällig

Abb. 1.11 Unregelmäßige Epiphysenrandkontur.a Kleine Unregelmäßigkeit an der lateralen Kondylusepiphyse.b An dieser Stelle findet sich eine unregelmäßige Ossifikation im MRT.c Kein Nachweis einer Knorpelläsion oder einer umgebenden Knochenmarkreaktion.

a

c

b

d

Fragmentation beiMorbus Perthes

beginnendeFragmentation?

Signalverlustdurch Nekrose

T1 corT1 corT1 corT1 cor normalesFettsignal

Abb. 1.12 Vergleich eines MorbusPerthes mit einer Normvariante (Meyer-Dysplasie).a Morbus Perthes im Fragmentations-

stadium.b Unregelmäßig konturierte, aus

mehreren „Fragmenten“ bestehendeEpiphyse.

c Signalverlust der Epiphyse in der nati-venT1w Aufnahme bei Morbus Perthes.

d Normales Signal bei unregelmäßiger,aus mehreren Knochenkernen zusam-mengesetzter Epiphyse (= Meyer-Dysplasie).

Abb. 1.10 Fragmentiert und sklerosierterscheinende Kalkaneusapophyse.Normvariante.

Abb. 1.9 Schalenförmiger Knochenkerndorsal am medialen Kondylus.Normvariante.

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Frakturen: Definition, Einteilung, Typen und Klassifikationen

sen. Diese Frakturen werden als „röntgenologisch okkult“bezeichnet. Die geringste Stufe der traumatischen Knochen-schädigung ist die rein spongiöse Fraktur. Sie ist nur in derMRT in Form eines sog. traumatischen Knochenmarködems(auch „Knochenkontusion“ oder „Bone Bruise“) nachweis-bar. Diese Läsionen bereiten zwar Schmerzen, in der Regelheilen sie jedoch unter Schonung bzw. kurzer Ruhigstellungspontan aus.

Nach den Entstehungsursachen werden traumatische, Er-müdungs- und pathologische Frakturen unterschieden:

Traumatische Fraktur: Die Be- bzw. Überlastung des Kno-chens kann direkter (Schlag, penetrierende Verletzungen)oder indirekter Natur sein. Bei den indirekten Belastungendes Knochens wirken Zug-, Kompressions-, Scher- oderDrehkräfte.

Ermüdungsbrüche: Dabei werden Stressfrakturen bei rezi-divierender Überbeanspruchung von normalem Knochen-gewebe und sog. Insuffizienzfrakturen unterschieden. BeiLetzteren ist der Knochen vorgeschädigt (in der Regel durcheine Osteoporose) und frakturiert bereits bei einem gerin-gen Trauma oder repetitiver Belastung.

Pathologische Fraktur: Dies sind Frakturen, die aufgrundeiner vorbestehenden kortikalen Zerstörung von Knochen-gewebe schon bei einer inadäquaten Krafteinwirkung auf-treten. Sie sind somit eine Sonderform der Insuffizienzfrak-tur. Häufigste Ursachen sind Knochenzysten, Metastasenund das Plasmozytom.

1.2.2 FrakturtypenDie Morphologie der Frakturen reflektiert Richtung, Art undAusmaß der einwirkenden Kräfte. Unabhängig vom Fraktur-typ müssen noch Frakturen mit gleichzeitiger Luxation oderSubluxation und solche mit Gelenkbeteiligung differenziertwerden. Eine für die Praxis einfache Übersicht der wichtigs-ten Frakturtypen gibt "Abb. 1.13.

Im Folgenden einige Begriffserklärungen:

Fissur (Hairline Fracture): Dabei handelt es sich um einefeine Frakturlinie ohne jede Fragmentverschiebung. Siekann sowohl inkomplett oder komplett (den ganzen Kno-chen durchquerend) ausgebildet sein.

Impaktionsfraktur: Ein Fragment ist in das andere verkeilt(hineingetrieben), z.B. an der Hüfte.

Impressionsfraktur: Diese entsteht durch Aufprall einerumschriebenen Masse auf den Knochen (z.B. am Schädel).Absprengungen von Gelenkrändern durch opponierendeKnochen sind eine Sonderform der Impressionsfraktur.

Kompressionsfraktur (Stauchungsfraktur): Die Begriffe„Impaktions-“, „Impressions-“ und „Kompressionsfraktur“sind speziell an der Wirbelsäule kaum voneinander zu tren-

nen. Als Kompressionsfraktur wird auch eine Form der Ge-lenkflächenfraktur bezeichnet (s. Kap. 1.4).

Avulsionsfraktur: Dies sind Abrissfrakturen an Sehnen oderKapselansätzen. Typische Lokalisationen sind die Basis desOs metatarsale V, die Tuberositas tibiae (Patellarsehne), derOberpol der Patella (M.-quadriceps-Sehne), der Trochanterminor (M.-iliopsoas-Sehne) und die proximale Phalanx desI. Strahls.

Luxation: Darunter wird der vollständige Verlust der Kon-gruenz der artikulierenden Gelenkflächen verstanden. Einezusätzliche intra- oder periartikuläre Fraktur kann vorhan-densein.BeiderSubluxationbestehteineGelenkfehlstellung,die Gelenkflächen haben aber nochmiteinander Kontakt.

Offene Fraktur: Bei offenen Frakturen sind die über demKnochen liegenden Weichteile durchtrennt. Nach Oesternund Tscherne werden folgende Grade unterschieden:● Grad 1: Durchspießung der Haut von innen durch denKnochen, unbedeutende Wundkontamination

● Grad 2: Durchtrennung der Haut, umschriebene Weich-teilschäden, mittelschwere Wundkontamination

● Grad 3: großer Weichteildefekt, häufig Gefäß- und Ner-venverletzungen, starke Wundkontamination

1.2.3 KlassifikationenDie Klassifikationen für die Frakturen in einzelnen anato-mischen Regionenwerden imDetail in Kap. 2 nach Regionenabgehandelt. Weltweit setzt sich dabei die sog. AO‑Klassifi-kation (AO‑Foundation, Schweiz) durch, allerdings aufgrundhistorischer und praktischer Erwägungen nicht in allen ana-tomischen Regionen. Dies wird in den jeweiligen Kapitelnangesprochen. Klassifikationen von Frakturen folgen prakti-schen Zielen:● Bestimmung des Schweregrads der Verletzung● entsprechende Therapieauswahl● Prognoseabschätzung● einfache Anwendbarkeit und Reproduzierbarkeit

Die AO‑Klassifikation unterteilt nach folgenden Kriterien:● Region (welcher Knochen?)● Teil (Segment) des Knochens● Frakturtyp (über Buchstaben wird entweder die Gelenk-beteiligung oder die Komplexität von Schaftfrakturen ein-geschätzt)

Eine Ziffer hinter dem Buchstaben bezeichnet den Fraktur-typ genauer. Video W1.1 zeigt die Grundprinzipien derAO‑Klassifikation, Video W1.2 die 5 häufigsten Gelenk-und Knochenverletzungen.

Im außereuropäischen Raum hat die OTA‑Klassifikationweite Verbreitung gefunden. Diese Einteilung verbindet dieAO‑Einteilung und die OTA‑Klassifikation von 1996. DieOTA‑Klassifikation übernimmt das Prinzip der AO‑Eintei-lung und vervollständigt diese durch die Nummerierung ei-niger bisher von der AO nicht klassifizierter Knochen.

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Akutes Trauma und chronische Überbelastung: „Essentials“

Schrägfrakturmit Biegungskeil

SchrägfrakturQuerfrakturFissur

TrümmerfrakturStückfraktur(Zweietagenfraktur)

StauchungsfrakturSpiralfraktur

KompressionsfrakturAbrissfraktur(Avulsionsfraktur)

MeißelfrakturImpressionsfraktur

Abb. 1.13 Die wichtigsten Frakturtypen.

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Frakturen: Definition, Einteilung, Typen und Klassifikationen

1.3 Frakturen im Kindesalter

1.3.1 Besonderheiten bei Frakturenim Wachstumsalter

Der wichtigste anatomische Unterschied zum Erwachsenenbetrifft die Wachstumsfuge bzw. die Blutversorgung desStratum germinativum von der Epiphyse aus. Verletzungenkönnen zu Wachstumsstörungen, wie einem vorzeitigemVerschluss der Fuge, führen. Das dickere und kräftigere Peri-ost gibt beim Kind Anlass zu unter Umständen sehr ausge-prägter Kallusbildung.

Die Biomechanik kindlicher Knochen lässt größere Defor-mierungen zu, bevor es zur vollständigen Fraktur kommt.Das starke Periost des Kindes verhindert vielfach einegrößere Frakturdislokation. Da die Wachstumsfuge schwä-cher ist als der artikuläre Bandapparat, treten Epiphysenlö-sungen häufiger auf als Luxationen.

In physiologischer Hinsicht besitzt das kindliche Skelett dieTendenz zu überschießendem und korrigierendem Längen-wachstum, die Heilungsgeschwindigkeit ist höher und diePseudarthrosenbildung stellt eine große Ausnahme dar.

Die gängigen Klassifikationen adulter Frakturen können aufdas kindliche Skelett meist nicht übertragen werden. Eswurden daher spezifische Klassifikationen, wie die Li-La-Klassifikation und die AO‑Klassifikation für Frakturen imKindesalter entwickelt (s. Literatur im Internet). Für den kli-nischen Alltag reicht meist eine einfache Einteilung nach derLokalisation:● diaphysär● metaphysär● epiphysär● Kombinationsverletzungen

Spezielle Frakturtypen im Kindesalter

Wulst- oder Torusfraktur: Sie entsteht durch eine Stau-chung im Bereich der Metaphyse. Die Kortikalis ist auf einerSeite vorgewölbt. Auf der gegenüberliegenden Seite sind dieVeränderungen nicht sichtbar oder sehr diskret("Abb. 1.14).

Grünholzfraktur: Es handelt sich um eine inkomplette, häu-fig nur einseitige Fraktur ("Abb. 1.15). Die Besonderheit istder Erhalt des Periostschlauchs.

Bowing-Fraktur: Dies ist eine plastische Verbiegung desKnochens aufgrund der im Kindesalter vorhandenen Elasti-zität; der Nachweis eines Frakturspalts gelingt nicht("Abb. 1.16).

Übergangsfraktur: Darunter ist die Verletzung der imSchluss begriffenen Wachstumsfuge zu verstehen("Abb. 1.17; s. Kap. 2.14.2).

Verletzungen der Wachstumsfuge

Die gebräuchlichste Klassifikation der Verletzungen mit Be-teiligung der Wachstumsfuge ist die Klassifikation nachSalter und Harris ("Abb. 1.18):● Typ l: Epiphysenlösung● Typ II: partielle Epiphysenlösung mit metaphysärer Frak-tur

● Typ III: epiphysäre Fraktur unter Beteiligung der Wachs-tumsfuge

● Typ IV: Fraktur durch Epi- und Metaphyse mit Kreuzender Wachstumsfuge ("Abb. 1.19)

● Typ V: Kompression der Wachstumsfuge („Crush“)

Häufig wird auch die Einteilung nach Aitken verwendet, dienur 3 Schweregrade (die häufigsten) unterscheidet(s."Abb. 1.18).

a b

Abb. 1.14 Wulstfraktur (Pfeile) bei einem 9-jährigen Mädchen.a Röntgenaufnahme dorsovolar.b Röntgenaufnahme seitlich.

a b

spongiöseVerdichtungslinie

spongiöseVerdichtungslinie Kortikalis-

unterbrechungKortikalis-

unterbrechung

Abb. 1.15 Grünholzfraktur bei einem 13-jährigen Jungen. DieKortikalis ist nur einseitig frakturiert.a Quer verlaufende spongiöse Verdichtungslinie.b Die Kortikalis ist nur volar frakturiert.

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Akutes Trauma und chronische Überbelastung: „Essentials“