So wird sgemacht Der arterielle Zugang - Thieme Connect · der Verweilkatheter langsam...
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Einleitung Der arterielle Zugang dient der kardio- pulmonalen Überwachung instabiler Patienten. Durch die Möglichkeit der kontinuierlichen invasiven Blutdruck- messung lassen sich Katecholamin- oder antihypertensive Medikation steuern und an die Zielparameter anpassen. Die Steuerung der maschinellen Beatmung wird durch arterielle Blutgasanalysen beeinflusst. Auch gewöhnliche Blutab- nahmen für Routinelaboruntersuchungen lassen sich über einen liegenden arteriel- len Zugang bequem durchführen. Ferner erfolgen die Koronarangiografie und die Angiografie der übrigen Gefäße über einen arteriellen Zugang. Im Folgenden wird der Zugangsweg über die A. radialis – der häufigste arterielle Zugangsweg in der Intensivmedizin – beschrieben. Vorbereitung Aufklärung Der wache Patient sollte selbstverständ- lich über den Eingriff, die Alternativen und die Komplikationen aufgeklärt wer- den. Im Vergleich zur Venenverweilkanü- le sind wesentliche Unterschiede im Hin- blick auf Komplikationen die Bildung von Hämatomen und eine kritische Per- fusionsreduktion der Handarterien zu nennen. Laboruntersuchung Die plasmatische und zelluläre Gerinnung sollte möglichst im Normbereich liegen. Auch wenn bei schlechter Gerinnungssi- tuation eine Fehlpunktion erfolgt, lässt sich die Blutung in der Regel jedoch gut durch die manuelle Kompression unter- brechen. Kollateralisierung Die Durchblutung der Hand wird durch die A. radialis und A. ulnaris und ihrer Kollateralen gewährleistet. Bei einer Punktion einer dieser Arterien bleibt die Perfusion der Hand erhalten, wenn die andere Arterie durchgängig ist. Zur Über- prüfung der Perfusion werden beide Ar- terien manuell komprimiert, der Patient wird aufgefordert, mehrfach eine Faust zu machen und die Hand wieder zu öffnen, bis die Handinnenfläche sichtbar weiß wird. Jetzt wird die Kompression bei einer der beiden Arterien aufgehoben. Beim Gesunden muss sich die Handinnenfläche rasch (5 – 7 s) mit Blut füllen und rosig erscheinen (Abb. 1). Beim bewusstlosen Patienten sollte darauf geachtet werden, dass beide Arterien gut zu palpieren sind. Die Wertigkeit dieses Allen- Tests wird kontrovers diskutiert. Im Zweifelsfall sollte eine Doppleruntersuchung erfol- gen. Lagerung Wichtig ist eine stabile Lagerung des Armes und eine Überstreckung des Handgelenks (Abb. 2). Nach Möglichkeit sollte der Arm in dieser Position fixiert werden. So wird’s gemacht Der arterielle Zugang F. Er, E. Erdmann Klinik III für Innere Medizin, Universität zu Köln Abb. 1 Oben: Punktionsset bestehend aus Punktionsnadel, Seldinger-Draht und Verweilkatheter. Unten: Allen-Test mit rascher Perfusion nach Dekompression der A. ulnaris. Tipp Eine Fixierung des Armes und der Hand (auch beim wachen Patienten) erleich- tert entscheidend die Punktion. Dabei sollte mittels Klebestreifen auf kon- stante Überstreckung im Handgelenk geachtet werden. Der arterielle Zugang 240 Innere Medizin up2date 2 ê 2014 Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Transcript of So wird sgemacht Der arterielle Zugang - Thieme Connect · der Verweilkatheter langsam...
Einleitung
Der arterielle Zugang dient der kardio-pulmonalen Überwachung instabilerPatienten. Durch die Möglichkeit derkontinuierlichen invasiven Blutdruck-messung lassen sich Katecholamin- oderantihypertensive Medikation steuernund an die Zielparameter anpassen. DieSteuerung der maschinellen Beatmungwird durch arterielle Blutgasanalysenbeeinflusst. Auch gewöhnliche Blutab-nahmen für Routinelaboruntersuchungenlassen sich über einen liegenden arteriel-len Zugang bequem durchführen. Fernererfolgen die Koronarangiografie und dieAngiografie der übrigen Gefäße übereinen arteriellen Zugang.
Im Folgenden wird der Zugangsweg überdie A. radialis – der häufigste arterielleZugangsweg in der Intensivmedizin –
beschrieben.
Vorbereitung
Aufklärung
Der wache Patient sollte selbstverständ-lich über den Eingriff, die Alternativenund die Komplikationen aufgeklärt wer-den. Im Vergleich zur Venenverweilkanü-le sind wesentliche Unterschiede im Hin-blick auf Komplikationen die Bildungvon Hämatomen und eine kritische Per-fusionsreduktion der Handarterien zunennen.
Laboruntersuchung
Die plasmatische und zelluläre Gerinnungsollte möglichst im Normbereich liegen.Auch wenn bei schlechter Gerinnungssi-
tuation eine Fehlpunktion erfolgt, lässtsich die Blutung in der Regel jedoch gutdurch die manuelle Kompression unter-brechen.
Kollateralisierung
Die Durchblutung der Hand wird durchdie A. radialis und A. ulnaris und ihrerKollateralen gewährleistet. Bei einerPunktion einer dieser Arterien bleibt diePerfusion der Hand erhalten, wenn dieandere Arterie durchgängig ist. Zur Über-prüfung der Perfusion werden beide Ar-terien manuell komprimiert, der Patientwird aufgefordert, mehrfach eine Faust zumachen und die Hand wieder zu öffnen,bis die Handinnenfläche sichtbar weißwird. Jetzt wird die Kompression bei einerder beiden Arterien aufgehoben. BeimGesunden muss sich die Handinnenflächerasch (5–7s) mit Blut füllen und rosigerscheinen (Abb.1). Beim bewusstlosen
Patienten sollte darauf geachtet werden,dass beide Arterien gut zu palpieren sind.Die Wertigkeit dieses Allen-Tests wirdkontrovers diskutiert. Im Zweifelsfallsollte eine Doppleruntersuchung erfol-gen.
Lagerung
Wichtig ist eine stabile Lagerung desArmes und eine Überstreckung desHandgelenks (Abb.2). Nach Möglichkeitsollte der Arm in dieser Position fixiertwerden.
So wird’s gemacht
Der arterielle ZugangF. Er, E. Erdmann
Klinik III für Innere Medizin, Universität zu Köln
Abb. 1 Oben: Punktionsset bestehend aus Punktionsnadel, Seldinger-Draht und Verweilkatheter. Unten:Allen-Test mit rascher Perfusion nach Dekompression der A. ulnaris.
Tipp
Eine Fixierung des Armes und der Hand
(auch beim wachen Patienten) erleich-
tert entscheidend die Punktion. Dabei
sollte mittels Klebestreifen auf kon-
stante Überstreckung im Handgelenk
geachtet werden.
Der arterielle Zugang240
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Material
Das Punktionsset besteht aus der Punk-tionsnadel, dem Seldinger-Draht und demintraarteriellen Katheter (s. Abb.1). SterileAbdecktücher, Kompressen und Hand-schuhe werden ebenfalls benötigt.
Durchführung
Wie bei allen invasiven Maßnahmen soll-te sehr genau auf die sterile Durchführungder Punktion geachtet werden. Die Um-gebung des Punktionsgebiets sollte groß-
zügig steril abgedeckt werden, da unterUmständen mit Austritt größerer Blut-mengen gerechnet werden muss. EineBetäubung der Punktionsstelle mittelsLokalanästhetikum ist nicht zwingenderforderlich, da sie oft genauso vielSchmerzen verursacht wie die eigentlichePunktion. Falls aber eine Lokalanästhesiedurchgeführt wird, ist eine sparsameInjektion mittels Subkutannadel um diePunktionsstelle herum sinnvoll. Das Set-zen einer großen Hautquaddel erschwertdie Punktion.
Die A. radialis wird mit der nicht punk-tierenden Hand ca. 2 cm vom Handgelenkentfernt zwischen dem distalen Ende desRadius und der Sehne des M. flexor carpiradialis palpiert. Durch die Palpation mit-tels Zeige- und Mittelfinger lässt sich derVerlauf der Arterie besser einschätzen(Abb. 3). Die Punktion kann mit aufge-setzter halb gefüllter 10-ml-Spritze odernur mit der Nadel allein erfolgen. Emp-fehlenswert ist die Punktion mit derNadel ohne aufgesetzte Spritze. So ist beioberflächlich liegender Arterie einesichere Führung der Nadel gewährleistet.Während mit der nicht punktierendenHand die Arterie palpiert wird, erfolgt diePunktion ca. 1 cm distal der Palpations-stelle. Der Punktionswinkel sollte zwi-schen 30 und 45° liegen. Bei aufgesetzterSpritze muss die Nadel unter ständigerAspiration vorgeschoben werden. Beialleiniger Punktion mittels Nadel wirdspontan Blut austreten. Ist die Arteriepunktiert, wird die Position der Nadel mitder linken Hand fixiert. Die rechte Handführt den bereitgestellten Seldinger-Draht vor (s. Abb.3).
Der Draht wird vorsichtig ohne Gewalt-anwendung eingeführt, bis ca. 2–3 cmaus der Nadel herausstehen (Abb.4).
Die Nadel wird entfernt (Abb.5). Um einAustreten von Blut aus der Punktionsstel-le zu vermeiden, sollte eine sterile Kom-presse auf die Punktionsstelle gepresstwerden. Über den Seldinger-Draht wird
Abb. 3 Punktion. Zeige-und Mittelfinger der lin-ken Hand tasten den Ver-lauf der Arterie. Die rech-te Hand führt die Nadel ineinem Winkel zwischen30 und 45° in die Arterie.Tipp: Der Schliff der Nadelsollte beim Eintritt in dieHaut nach oben zeigen.
Abb. 4 Einführen desSeldinger-Drahtes. Ist dieArterie punktiert, stabili-siert die linke Hand dieNadelposition. Mit derrechten Hand wird derSeldinger-Draht mit demweichen Ende zuerst ein-geführt. Tipp: Lässt sichder Draht nicht vorschie-ben, kann eine geringeDrehung der Kanüle hel-fen.
Tipp
Der Seldinger-Draht hat ein hartes und
ein weiches Ende. In der Vorbereitungs-
phase sollte der Draht mit dem atrau-
matischen weichen Ende in unmittelba-
re Nähe der Punktionsstelle gelegt wer-
den.
Abb. 2 Lagerung. DasHandgelenk wird mittelsHilfsmaterial überstrecktund fixiert. Tipp: EinKlebestreifen, über dieHandinnenfläche verlau-fend und am Bettgestellfestgemacht, hilft dieFixierung aufrechtzuer-halten.
Tipp
Eine entsprechende Vorbereitung des
Patienten auf die Punktion mit genauer
Erklärung des Vorhabens macht die
lokale Betäubung oft überflüssig.
Praxis der Inneren Medizin – Internistische Intensivmedizin 241
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der Verweilkatheter langsam vorgescho-ben (Abb.6). Dabei erleichtern geringeSchraubbewegungen das Durchdringendurch die Haut.
Mehrfache Fehlpunktionen führen zurKontraktion der Arterie und machen einePunktion unmöglich. Alternativ kann derandere Arm oder die A. femoralis punk-tiert werden.
Ist der Verweilkatheter vollständig vorge-schoben, wird der Seldinger-Draht ent-fernt. Der Katheter sollte zügig gespültwerden, damit sich keine Thromben bil-den. Es kann auch direkt ein arteriellesMesssystem angeschlossen werden unddie Spülung darüber erfolgen.
Der Katheter muss gut fixiert werden.Dies kann mit entsprechenden Klebe-streifen, wie bei venösen Kanülen erfol-gen, eine zusätzliche einzelne Naht för-dert die sichere Fixierung (Abb.7).
Nachsorge
Die Punktionsstelle sollte regelmäßiginspiziert werden. Zeigt sich eine Rötung,
sollte der Zugang entfernt werden. DiePerfusion der Hand sollte insbesonderebei einer Therapie mit Vasokonstriktorenebenfalls regelmäßig überprüft werden.
Nachdruck des folgenden Beitrags:http://dx.doi.org/10.1055/s-0028-1082781
Korrespondenzadresse
Priv.-Doz. Dr. Fikret Er
Klinik I für Innere Medizin, Klinikum
Gütersloh
Reckenberger Straße 19
33332 Gütersloh
E-Mail: [email protected]
http://www.klinikum-guetersloh.de
Abb. 6 Verweilkatheter.Über den Seldinger-Drahtwird der Verweilkathetervorgeschoben.
Abb. 7 Fixierung. DerKatheter kann mittelsKlebestreifen fixiert oderangenäht werden. Tipp:Um eine Thrombosierungzu vermeiden, sollte derDraht rasch entfernt undder Katheter durchge-spült werden.
Cave
Bevor die Spitze des Katheters in die
Haut eindringt, sollte der Seldinger-
Draht aus dem Ende des Katheters
herausragen. So wird ein Verlust des
Drahtes in der Arterie vermieden.
Abb. 5 Entfernen derNadel. Ist der Seldinger-Draht eingeführt, wirddie Punktionskanüle ent-fernt.
Cave
Lässt sich der Draht nicht vorschieben,
sollte daraufhin nicht das harte Ende
des Drahtes zuerst durch die Kanüle
vorgeschoben werden, sondern die
Kanüle gering gedreht werden.
Cave
Zu jedem Zeitpunkt muss der Seldinger-
Draht zu fassen sein.
Wichtiges in Kürze█ Durch einen arteriellen Zugang lassen
sich kontinuierlich der Blutdruck und
die Blutgase bestimmen.█ Eine gute Lagerung des Armes trägt
entscheidend zum Gelingen der
Punktion bei.
Der arterielle Zugang242
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