Soziale Faktoren und Krankheit: Gesundheitliche Ungleichheit, Ungleichheiten in der Versorgung und die gesundheitlichen

Folgen von Arbeitslosigkeit Bericht zu Analysen mit Daten einer gesetzlichen Krankenversicherung

Juli 2009

Prof. Dr. Siegfried Geyer Medizinische Soziologie

Medizinische Hochschule Hannover 30625 Hannover

Prof. Dr. Richard Peter

Institut für Epidemiologie Medizinische Fakultät

Universität Ulm 89081 Ulm

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Inhaltsverzeichnis

Zusammenfassung der Ergebnisse im Überblick

1. Einleitung

2. Soziale Ungleichheit und Krankheit

Herz- Kreislauferkrankungen

Diabetes Typ 2

Maligne Erkrankungen

Kinder und Jugendliche: Unfälle

Kinder und Jugendliche: Infektiöse Erkrankungen

Mortalität

3. Arbeitslosigkeit und der Ausbruch von Erkrankungen: Herzinfarkt

4. Inanspruchnahme und medizinische Versorgung

Sterblichkeit an Krebserkrankungen

Inanspruchnahme psychiatrischer Behandlungen

Arbeitslosigkeit und stationäre Inanspruchnahme

Frühberentungen nach psychiatrischen Diagnosen

5. Forschungsmethodische Probleme bei der Arbeit mit KV- Daten

6. Zusammenfassung und Diskussion der Ergebnisse

7. Liste der im Text verwendeten Literatur

8. Liste der entstandenen wissenschaftlichen Veröffentlichungen

9. Kurzbiographie der Autoren

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Zusammenfassung der Ergebnisse im Überblick

Gesundheitliche Ungleichheiten: Wie in anderen europäischen und außereuropäischen

Ländern fanden sich auch in unseren Untersuchungen deutliche soziale Ungleichheiten

sowohl für den Ausbruch manifester Erkrankungen als auch für das Risiko, frühzeitig zu

sterben. Die trifft für die am häufigsten auftretenden Erkrankungen zu, insbesondere für

Herzinfarkt, Diabetes Typ 2 sowie für Krebserkrankungen (Lungenkrebs, Darmkrebs). Im

Gegensatz zu anderen europäischen Ländern fanden wir jedoch keine sozialen Ungleichheiten

beim Auftreten von Brustkrebs.

Gesundheitliche Ungleichheiten zeigten sich für jedes der in den Analysen verwendeten

Merkmale sozialer Differenzierung, also für Schulbildung, berufliche Position sowie für das

Individualeinkommen. Die gefundenen Unterschiede sind erheblich; so sind die

Erkrankungsrisiken der untersten Einkommens-, Berufs- und Qualifikationsgruppen im

Vergleich zur jeweils höchsten bis zu 6- fach erhöht. Die relative Bedeutung dieser drei

Merkmale variiert in Abhängigkeit von der betrachteten Erkrankung.

Auswirkungen sozialer Belastungskonstellationen: Arbeitslosigkeit wirkt sich in mehrerer

Hinsicht auf Gesundheit aus: So nimmt das Risiko des Ausbruchs eines Herzinfarkts mit der

Dauer der Arbeitslosigkeit zu. Das Risiko von Arbeitslosen unterscheidet sich von dem

Beschäftigter ab einer Periode von vier Monaten deutlich; es steigt bis zu einer

Beschäftigungslosigkeit von 24 Monaten kontinuierlich und erreicht ein zweifach höheres

Niveau. Im Gegensatz dazu nimmt die stationäre Inanspruchnahme nach dem Übergang in die

Arbeitslosigkeit deutlich ab.

Ungleichheiten in der gesundheitlichen Versorgung: Für mehrere Arten maligner

Erkrankungen wurden in unseren Untersuchungen soziale Ungleichheiten gefunden. Für

mehrere europäische Länder liegen Befunde vor, die zusätzlich auf soziale Ungleichheiten in

der Versorgung maligner Erkrankungen schließen lassen. In unseren eigenen Untersuchungen

zeigte sich, dass nach dem Eintritt einer Krebserkrankung die Wahrscheinlichkeit, daran zu

sterben, keine sozialen Ungleichheiten aufweist. Dies deutet auf eine gleich bleibende

Qualität der Behandlung in den von uns untersuchten Personengruppen hin.

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1. Einleitung

Mit diesem Bericht legen wir die Ergebnisse aus Studien mit Versichertendaten der AOK

Regionaldirektion Mettmann in zusammengefasster Form vor. Die über einen längeren

Zeitraum durchgeführten Analysen wurden in einer Reihe deutscher und internationaler

wissenschaftlicher Zeitschriften vorwiegend in englischer Sprache veröffentlicht. Dies war

notwendig, weil die wissenschaftliche Diskussion über nationale Grenzen hinweg verläuft

und weil Entwicklungen aufgrund internationaler Verflechtungen nicht mehr auf das Inland

begrenzt sind. Die Aufsätze sind für Nichtwissenschaftler manchmal schwer zugänglich, was

eine deutschsprachige und allgemeinverständliche Fassung erforderlich macht.

Krankenversicherungsdaten haben den Vorteil, dass sie üblicherweise eine große Zahl von

Personen umfassen und einen längeren Zeitraum abdecken als es üblicherweise durch eine

Studie unter Verwendung von Befragungsverfahren möglich ist. Wir konnten Fragestellungen

bearbeiten, die in Deutschland bisher kaum oder gar nicht behandelt wurden, für einige der

behandelten Themen lagen bisher keinerlei Ergebnisse vor. Die gesamte Datengrundlage

umfasst mehr als 416.000 Versicherte und einen Zeitraum von neun Jahren. Dies ermöglichte

es, Zeitverläufe zu betrachten und auch weniger häufige Erkrankungen detaillierter zu

untersuchen. Obwohl die Daten in den Jahren 1987 bis 1996 erfasst wurden, sind die

vorgelegten Befunde von hoher Aktualität.

Die bei den Untersuchungen des ersten Schwerpunkts im Vordergrund stehenden Fragen

zu sozialen Ungleichheiten beim Auftreten von Erkrankungen sowie zur vorzeitigen

Sterblichkeit stehen im engen Bezug zur derzeitigen Diskussion über soziale Gerechtigkeit.

Die Forschung zu gesundheitlichen Ungleichheiten begann in Deutschland im Verhältnis zu

Großbritannien und Skandinavien verzögert 1. International wird dem Problem jedoch soviel

Bedeutung beigemessen, dass Großbritannien ein Ministerium eingerichtet hat, dessen

Hauptaufgabe in der Reduzierung gesundheitlicher Ungleichheiten besteht 2 und die Stadt

London konkrete Schritte zur Umsetzung entsprechender Handlungsempfehlungen eingeleitet

hat 3. Die WHO betrachtet gesundheitliche Ungleichheiten als solch gravierendes Problem,

dass sie eine Kommission eingesetzt hat, um eine weltweite Bestandsaufnahme

gesundheitlicher Ungleichheiten vorzunehmen. Der daraus entstandene Bericht wurde der

Öffentlichkeit vor wenigen Wochen vorgelegt 4.

Für Krankenversicherungen sind die Analysen von Belang, weil es damit möglich wird, die

Gruppen von Versicherten zu finden, die wegen durchgängig hoher Erkrankungsrisiken das

Ziel von Präventionsmaßnahmen sein sollten.

5

Der zweite Schwerpunkt befasst sich mit den Auswirkungen spezifischer

Belastungskonstellationen auf Erkrankungsrisiken und Inanspruchnahmemuster, insbesondere

den Auswirkungen von Arbeitslosigkeit auf einzelne Erkrankungen sowie auf die

Inanspruchnahme der stationären Versorgung. Vor dem Hintergrund einer trotz Rückgangs

noch immer hohen Zahl von Arbeitslosen ist es von Belang, wie sich Beschäftigungslosigkeit

auf Gesundheit und Inanspruchnahme auswirken kann. Damit wird nicht nur deutlich, welche

Ausfälle sich aus dem Verlust des Arbeitsplatzes ergeben, sondern auch, in welcher Weise

sich dies auf die Inanspruchnahme sowie die damit verbundenen Kosten auswirkt.

Der dritte Schwerpunkt bezieht sich auf die Frage nach Ungleichheiten in der

gesundheitlichen Versorgung in Deutschland. Auch hier hat vor dem Hintergrund deutlicher

sozialer Ungleichheiten in der Versorgung, insbesondere in den USA 5, eine heftige Debatte

eingesetzt. In der Öffentlichkeit heftig diskutiert, gibt es im Gegensatz zu Großbritannien und

den USA für Deutschland jedoch nur wenige Studien, die sich mit der Thematik substantiell

beschäftigen 6. Nicht nur für Patientinnen und Patienten, sondern auch für den Gesetzgeber

und für Krankenversicherungen ist es wichtig zu wissen, ob sich die Qualität der

medizinischen Versorgung nach dem Versichertenstatus und nach der sozialen Lage

unterscheidet. Es ist jedoch nicht hilfreich, das deutsche Gesundheitssystem generell als

wenig leistungsfähig zu kritisieren, sondern es geht um eine Differenzierung nach

unterschiedlichen Bereichen. Wie noch zu zeigen sein wird, sieht es in den untersuchten

stationären Behandlungsarten deutlich besser aus als es die veröffentlichte Meinung

suggeriert. Dies sollte zu einer Versachlichung der Diskussion beitragen, ohne vorhandene

Probleme zu verleugnen.

Die genannten Themen werden in den folgenden Kapiteln detaillierter entwickelt. Um den

Bericht nicht zu lang werden zu lassen und um die Lesbarkeit zu erleichtern, sind die

berichteten Ergebnisse Kurzfassungen bereits erschienener wissenschaftlicher

Veröffentlichungen, die im Anhang dokumentiert sind. Die Dokumentation der

Originalliteratur ermöglicht es Interessierten, Befunde im Detail nachzulesen und einer

eigenen Bewertung zu unterziehen. Die Originalaufsätze enthalten weiterführende

Informationen, und es wird detaillierter auf Daten- und Interpretationsprobleme im

Zusammenhang mit den dort bearbeiteten Fragestellungen eingegangen.

Die Auswertung der Daten erstreckte sich über einen längeren Zeitraum, weil die Arbeiten

ohne externe finanzielle Förderung aus Eigenmitteln der beteiligten Abteilungen durchgeführt

wurden. Zum Zeitpunkt des Beginns der Analysen gab es zusätzlich nur wenige

6

Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler, die mit der Komplexität der Datensätze vertraut

waren und über das Wissen verfügten, mit den damit verbundenen Problemen zurecht zu

kommen; deshalb waren die Diskussionen in der Arbeitsgruppe Sekundärdatenanalyse

(AGENS) von unschätzbarem Wert. Spezielle Fragestellungen erforderten die Einbeziehung

zusätzlicher Expertise. So wurde zur Identifikation von Versicherten mit Diabetes Typ 2

Medikamentendaten verwendet, was die Mitarbeit einer Pharmazeutin erforderlich machte

Dies mündete in eine gemeinsame Arbeit mit Iris Nielsen Ihr sei an dieser Stelle für die

Aufarbeitung der Medikamentendaten gedankt. Eine psychiatrische Untersuchung wurde in

Zusammenarbeit mit PD Dr. med. Horst Haltenhof als erfahrenem Psychiater durchgeführt.

Im Rahmen von der E&S- Rückversicherung finanziell geförderter Analysen wurden die

Frühberentungsrisiken nach der Diagnose psychiatrischer Erkrankungen betrachtet. Diese

Thematik wurde auf Anregung und unter Mitwirkung von Dr. med. Felix Wedegärtner (Abt.

Klinische Psychiatrie der Medizinischen Hochschule Hannover) behandelt, und Frau Dipl.-

Psych. Sonja Arnhold-Kerri führte die statistischen Analysen durch.

Ohne die Bereitstellung von Krankenversicherungsdaten und ohne das uns entgegengebrachte

Vertrauen wären die Untersuchungen nicht möglich gewesen. Wir danken daher der AOK

Regionaldirektion Mettmann, insbesondere dem damaligen Leiter Klaus W. Weber als

Initiator und seinem Nachfolger Reiner Rosenthal für die kontinuierliche Unterstützung und

für die Möglichkeit, zu Beginn der Analysen in den Räumen der AOK in Velbert tätig werden

zu können. Die alltägliche Arbeit wurde auch dadurch erleichtert, dass wir zu fast jeder Zeit

Beratung durch die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in Anspruch nehmen konnten. Deshalb

gilt unser Dank ebenso (in alphabetischer Reihenfolge) Andrea Jung, Irene Jung, Lilli Krüger,

Christof Lebek und Margret Stolz, die als kompetente Diskussionspartner und Helfer bei

Datenproblemen zur Verfügung standen. Ihre Hilfe hat uns mehr als einmal vor Irrtümern

bewahrt und geholfen, Fehler zu korrigieren. Prof. Dr. Johannes Siegrist hat uns in den

Jahren 1997 und 1998 den Freiraum gegeben, intensiv an den Daten zu arbeiten und die

Möglichkeiten zu entwickeln. Dafür gebührt im unser Dank.

Dieser Bericht kann auch von der Homepage der Medizinsoziologie Hannover

heruntergeladen werden (www.mh-hannover.de/med_soziologie.html).

Prof. Dr. Siegfried Geyer Prof. Dr. Richard Peter

7

2. Soziale Ungleichheit und Krankheit

Soziale Ungleichheiten bei Erkrankungsrisiken und vorzeitiger Sterblichkeit sind kein neues

Phänomen. Sie wurden bereits im letzten und vorletzten Jahrhundert beschrieben 78 und treten

bei fast allen Erkrankungen und in allen Ländern auf, sofern Daten verfügbar sind. Von

einigen wenigen Ausnahmen abgesehen (z.B. Asthma oder Brustkrebs) steigen die

Erkrankungsrisiken mit abnehmender Schulbildung, abnehmender beruflicher Position oder

mit sinkendem Einkommen an 1. Lange Zeit wurde in Deutschland die Meinung vertreten,

dass gesundheitliche Ungleichheiten kein Thema seien, weil das deutsche Gesundheitssystem

allen Bürgerinnen und Bürgern den gleichen Zugang zur medizinischen Versorgung

ermöglicht. Diese Annahme geht jedoch von falschen Voraussetzungen aus, weil die

Einflüsse, die zum Ausbruch von Krankheiten führen können, lange vor Erkrankungsausbruch

oder vor dem Besuch beim Arzt wirksam werden und daher unabhängig von Qualität und

Erreichbarkeit gesundheitlicher Versorgung sind.

Soziale Ungleichheiten von Gesundheit und Krankheit sind in vielfältiger Weise mit sozialen

und ökonomischen Rahmenbedingungen und Entwicklungen verbunden, und sie vergrößern

sich in Phasen sozialer Umbrüche, wie es in Osteuropa in den 1980er und 1990er Jahren der

Fall war 910; diese Umwälzungen führten zu einer Neuverteilung materieller Güter und

Reichtümer und wachsenden Unterschieden zwischen einer großen Zahl von Menschen mit

stagnierenden oder sinkenden finanziellen Mitteln und einer relativ kleinen Gruppe, deren

Wohlstand überproportional anstieg. Parallel dazu sank die Lebenserwartung dramatisch ab,

und die Sterblichkeit an Selbstmorden, Alkoholvergiftungen und Unfällen stieg an.

Der britische Soziologie Richard Wilkinson geht davon aus, dass sich vergrößernde materielle

Unterschiede, insbesondere der Einkommen, mit einem Absinken der sozialen Integration

einhergehen. Kontakte über soziale Gruppen hinweg werden seltener und das Misstrauen

nimmt zu. Derartige Abschließungstendenzen sind mit einer Zunahme von Entsolidarisierung

und Kriminalität verbunden 11. Ähnliche Schlussfolgerungen wurden auch von der WHO-

Kommission zur Bestandsaufnahme gesundheitlicher Ungleichheiten formuliert 4.

Im Alltag manifestiert sich dies in Kriminalität in Gestalt von Gewalt- und

Eigentumsdelikten, geringe Solidarität innerhalb von Gesellschaften führt auch zu geringeren

Teilhabechancen, d.h. Gestaltungs- und Mitwirkungsmöglichkeiten im Alltag sowie bei

Prozessen der politischen Meinungsbildung. Im Gegensatz zu populären Meinungen ist in

benachteiligten Gruppen der soziale Zusammenhalt keineswegs höher als in privilegierteren,

und es gibt keineswegs mehr Solidarität und Hilfebeziehungen12.

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In der Wahrnehmung Betroffener schlägt sich mangelnde soziale Integration in Gefühlen von

Ohnmacht nieder und als Unmöglichkeit, das eigene Schicksal mitbestimmen zu können.

Derartige Erfahrungen nehmen in Phasen hoher Arbeitslosigkeit besonders stark zu, in der

Stressforschung wurde dafür der Begriff des „Kontrollverlusts“ geprägt 1314. Kontrollverlust

tritt auch dann auf, wenn aufgrund eines niedrigen Kenntnisstands oder niedriger

wahrgenommener eigener Kompetenz alltägliche Probleme als unlösbar erscheinen 15, in

extremen Fällen kann dies auch zum Ausbruch depressiver Episoden führen 1617.

Soziale Ungleichheit, oder allgemeiner, soziale Differenzierung, wird in Studien meist mittels

dreier Indikatoren gemessen: Schulbildung, berufliche Position und Einkommen. Im

Gegensatz zu gelegentlich veröffentlichten Überlegungen auch in der Fachwelt 18 bedingt eine

hohe Schulbildung keineswegs auch eine hohe berufliche Position oder ein hohes

Einkommen. Die Zusammenhänge der drei Indikatoren sind eher schwach bis moderat 1920;

mit jedem wird damit etwas anderes gemessen, und es ist auch wenig sinnvoll, sie in

Sozialschichtindize zusammenzufassen 20. Ein sinnvolleres Vorgehen besteht darin, die

Effekte der drei Indikatoren simultan oder vergleichend zu untersuchen.

In den uns vorliegenden Krankenversicherungsdaten waren alle drei Indikatoren vorhanden.

Qualifikation: Die Klassifikation wurde auf der Basis einer Einteilung der Bundesanstalt für

Arbeit vorgenommen 21. Sie sieht 4 Gruppen vor:

1) Sonderschule, Haupt- und Realschule mit oder ohne Abschluss und kein berufsbildender

Abschluss;

2) Haupt- oder Realschulabschluss und abgeschlossene Berufsausbildung;

3) Abitur ohne abgeschlossene Berufsausbildung;

4) Abitur und abgeschlossene Berufsausbildung;

5) Fachhochschul- oder Universitätsabschluss.

Sowohl die Informationen zum Beruf als auch zur Qualifikation werden im Rahmen einer

Jahresmeldung routinemäßig vom Arbeitgeber an die Krankenversicherung übermittelt. Wie

für die berufliche Position auch, muss die Meldung regelmäßig erfolgen, damit eine korrekte

Klassifikation vorgenommen werden kann 22.

Was mit schulischer Qualifikation erfasst wird, sind Unterschiede des Wissensstands,

Unterschiede in der Fähigkeit, Wissen in Handeln umsetzen zu können sowie Fähigkeiten,

flexibel nach Lösungen für anstehende Probleme zu suchen. Dies sollte auch mit

unterschiedlichen Graden wahrgenommener Kontrolle über die eigenen Lebensbedingungen

9

sowie über Möglichkeiten der Einflussnahme einhergehen. Letzteres kann wiederum

Auswirkungen auf das Ausmaß erlebter Belastung haben 14.

Schulbildung hat zusätzlich eine Platzierungsfunktion für berufliche Positionen; sie bestimmt

damit indirekt das Einkommen, obwohl die Zusammenhänge weit davon entfernt sind, perfekt

zu sein.

Berufliche Position: In den folgenden Analysen wird die Einstufung nach beruflicher

Statusposition in Anlehnung an die britische Registrar- General- Klassifikation 23

vorgenommen.

Sie umfasst

1) Un- und Angelernte

2) Facharbeiter

3) Angestellte

4) mittlere Führungspositionen

5 Führungspositionen.

Basis dieser Einstufung ist der Berufsgruppenschlüssel der Bundesanstalt für Arbeit 21; wenn

im Datensatz mehrere Positionen enthalten waren, wurde die höchste zugewiesen. Da die

obersten Positionen relativ schwach besetzt waren, wurden sie in den meisten Analysen mit

der nächst niedrigeren Kategorie zusammengefasst; als Konsequenz werden soziale

Gradienten unterschätzt. Die Validität dieses Merkmals hängt davon ab, wie regelmäßig und

korrekt die Jahresmeldung durch den Arbeitgeber erfolgt ist. Unterbleibt sie, werden die

beruflichen Positionen der Versicherten fehlerhaft klassifiziert, und es kann zu

Ungenauigkeiten bei der Schätzung von Effekten kommen 22.

Die berufliche Position ist der Schulausbildung im Lebensverlauf zeitlich nachgeordnet. Was

damit gemessen wird ist, ebenso wie bei der Schulbildung, nicht genau spezifiziert.

Berufliche Position steht für gesundheitsrelevante Aspekte beruflicher Tätigkeiten, dazu

zählen z.B. Schadstoffexpositionen, aber auch Belastungskonstellationen, die Gegenstand der

Stressforschung sind, etwa unterschiedliche Grade an Kontrolle über die eigene berufliche

Tätigkeit 24. An die berufliche Position gebunden sind neben der Kontrolle über ausgeübte

Tätigkeiten auch belastungsbezogene Kombinationen von Belastungen, und hier sind die

gängigen Arbeitsbelastungskonzepte anschlussfähig, etwa das Anforderungs- Kontroll-

Modell, das im Fall eines Ungleichgewichts von Anforderungen und Kontrolle bei

gleichzeitig niedriger sozialer Unterstützung durch Kollegen oder Vorgesetzte erhöhte

10

Erkrankungsrisiken vorhersagt 2526. Erhöhte Erkrankungsrisiken können auch dann auftreten,

wenn hohe Anforderungen mit niedrigen Erträgen und niedriger sozialer Unterstützung durch

Kollegen oder Vorgesetzte verbunden sind 27. Für die Kombination beider Konstellationen

wurden ebenfalls erhöhte Risiken für Myokardinfarkt gefunden 28. Vor dem Hintergrund der

Befunde zu gesundheitlichen Ungleichheiten ist zu erwarten, dass die in den beiden Modellen

beschriebenen beruflichen Belastungskonstellationen einen sozialen Gradienten zu Ungunsten

von Individuen der unteren beruflichen Positionsgruppen aufweisen.

Einkommen: In GKV-Daten basiert die Einkommensklassifikation auf dem

Individualeinkommen der Versicherten. Die Angaben sind in diesem Fall präzise, denn das

Einkommen ist die Basis für die Berechnung des Krankenversicherungsbeitrags, andere

Einkünfte bleiben dagegen unberücksichtigt. Ein Nachteil besteht darin, dass es aus den

vorliegenden Informationen nicht möglich ist, auf das Familieneinkommen zu schließen.

Ebenso liegen keine Pro-Kopf-Einkommen für Haushalte vor.

Das Einkommen bestimmt die materiellen Lebensbedingungen einschließlich der

Voraussetzungen zur Führung einer gesunden Lebensweise, es ermöglicht auch eine

Erreichbarkeit materieller Ressourcen zur Bewältigung potentiell belastender Situationen,

etwa durch das Heranziehen professioneller Hilfe sowie zur Erweiterung des eigenen

Handlungsspielraumes. In der Sozialepidemiologie ist eine Debatte darüber im Gang, ob die

relative Höhe des Einkommens die Ausprägung des sozialen Gradienten von Krankheit und

Gesundheit bestimmt 11, oder ob die absolute Einkommenshöhe der determinierende Faktor

ist 29. Die Auswirkungen der relativen Position auf die Gesundheit sollte über soziale

Vergleiche vermittelt werden, die Individuen anstellen und auf der Basis von Vergleichen mit

Kollegen oder anderen Personen Schlüsse über gerechte Bezahlung ziehen 11.

Vor diesem Hintergrund wurden zwei Fragestellungen zum Zusammenhang zwischen sozialer

Differenzierung und Erkrankungs- und Sterblichkeitsrisiken bearbeitet:

1) Gibt es im Hinblick auf Erkrankungs- und Sterblichkeitsrisiken soziale Gradienten,

d.h. nimmt das Risiko mit sinkendem Sozialstatus zu?

2) Sind die Größenordnungen der Effekte von Merkmalen sozialer Differenzierung über

die verschiedenen Erkrankungsarten unterschiedlich?

11

Empirische Befunde

Alle Angaben zu Risiken in Abhängigkeit von der sozialen Position basieren auf Ergebnissen

multivariabler statistischer Analysen nach Kontrolle für Störeinflüsse und können somit als

belastbar gelten. Die Prozentangaben zur Risikoerhöhung beziehen sich immer auf Vergleich

zur höchsten Sozialstatusgruppe.

Herz- Kreislauferkrankungen

Zur Untersuchung ischämischer Herzkrankheiten (IHK) wurden die Daten von

berufstätigen Männern (N=106.303) und Frauen (N=45.169) im Alter zwischen 25 und 65

Jahren verwendet. Die größere Zahl der Männer ergibt sich aus dem Übergewicht an

Versicherten aus dem produzierenden Sektor in dieser AOK. Versicherte wurden dann in die

Gruppe der Erkrankten klassifiziert, wenn sie im Krankenhaus behandelt wurden und wenn

eine Diagnose der Gruppe ICD9: 410-414 (akute/ subakute ischämische Herzkrankheiten,

Angina Pectoris, chronische ischämische Herzkrankheiten und akuter Myokardinfarkt)

vergeben wurde.

Für Männer und Frauen wurden getrennte Analysen durchgeführt, die soziale Position wurde

sowohl nach Qualifikation als auch nach beruflicher Position bestimmt 30.

Für Männer zeigte sich, dass das Risiko, an einer IHK zu leiden, für Facharbeiter im

Vergleich zu Angestellten und Führungskräften um etwa 170% höher liegt, für Un- und

Angelernte sogar um fast 200% höher. Zusätzlich ergibt sich für Versicherte mit Haupt- und

Realschule im Vergleich zu Abiturienten mit FH- oder Universitätsabschluss eine Erhöhung

des Risikos um fast 350%, für Haupt- oder Realschüler ohne Ausbildungsabschluss

entsprechend um 500%.

Für Frauen sind die Risiken für IHK etwas niedriger; für die unterste im Vergleich zur

höchsten Berufsgruppe ist es um etwa 100% erhöht, für die Gruppe mit dem untersten

Qualifikationsniveau ist es um etwa 200% höher.

Damit können anhand von Untersuchungen dieser Diagnosegruppe drei Punkte festgehalten

werden:

1) Die Erkrankungsraten unterscheiden sich zwischen den betrachteten Gruppen nicht

nur in Relation zwischen den untersten und allen anderen Kategorien, sondern Risiken

und Positionen weisen ein umgekehrtes Verhältnis auf. Sie steigen kontinuierlich mit

abnehmender Position an, sodass nicht nur Un- und Angelernte höhere Risiken

aufweisen als die Inhaber der obersten Positionen, sondern auch dazwischen gibt es

abgestufte Unterschiede, d.h. es liegt ein sozialer Gradient vor.

12

2) Wenn nach Schul- und Berufsausbildung klassifiziert wurde, sind die

Erkrankungsrisiken größer als Unterschiede nach der beruflichen Position. Dieses

Ergebnis sollte jedoch nicht ungeprüft auf andere Erkrankungen verallgemeinert

werden. Wie noch zu zeigen sein wird, sind die relativen Effektstärken der drei

Indikatoren sozialer Differenzierung von der betrachteten Erkrankung abhängig.

3) Männer und Frauen unterscheiden sich im Hinblick auf die Stärke der sozialen

Gradienten. Auch hier ist wiederum nach der Art der Erkrankung zu unterscheiden.

Die Analysen wurden für Herzinfarkt erweitert 31, indem zusätzlich die Effekte des

Einkommens untersucht werden. In der betrachteten Versichertengruppe traten insgesamt

2038 Infarkte auf.

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Einkommen Berufliche Position Qualifikation

Abb. 1: Relative Risiken für Herzinfarkt für Einkommen, berufliche Position und Qualifikation (2038 Infarktfälle). Der rote Balken bezeichnet dabei die jeweils oberste Position, der dunkelblaue Balken die niedrigste Position. Das Einkommen wurde in Fünftel geteilt, bei der beruflichen Position bezeichnet die unterste Kategorie die un- und angelernten Versicherten, die oberste Position die mittleren und oberen Ränge

Wiederum stiegen für alle drei Indikatoren die Erkrankungsrisiken mit sinkender Position an,

und sowohl für Einkommen als auch für berufliche Position und Qualifikation zeigten sich

13

eigenständige Effekte (Abb. 1). Für die untersten 20% der Einkommensverteilung lag das

Herzinfarktrisiko 130% höher als in den obersten 20% der Einkommensbezieher. Der soziale

Gradient für berufliche Position war im Vergleich deutlich stärker ausgeprägt, denn für die

unterste (Un- und Angelernte) im Vergleich zur höchsten Berufsgruppe war das relative

Risiko für beide um 220% erhöht.

Für Qualifikation ergab sich ein vergleichbar großer Effekt, denn die unterste

Qualifikationsgruppe wies im Vergleich zur obersten ein um 250% höheres Infarktrisiko auf.

Mit diesen Analysen wird deutlich, dass das Einkommen keineswegs der determinierende

Faktor für gesundheitliche Ungleichheiten ist. Für Herzinfarkt sind es eher die berufliche

Position und die Qualifikation, während die Rolle des Einkommens eher sekundär ist.

Herzinfarkt ist damit keineswegs eine Managerkrankheit, die primär Führungskräfte trifft,

sondern die darunter liegenden Positionsgruppen, wobei die Un- und Angelernten am

stärksten betroffen sind.

Diabetes Typ 2

Diabetes mellitus ist eine der häufigsten Zivilisationserkrankungen, sowohl in Deutschland

als auch weltweit. Im Gegensatz zu anderen Krankheiten gibt es nur wenig Literatur zu

sozialen Ungleichverteilungen. Dies ergibt sich aus der Schwierigkeit, ausreichend viele Fälle

zu finden, und dazu müssen vergleichsweise große Ausgangspopulationen untersucht werden.

Das zweite Problem besteht darin, Menschen mit Diabetes zuverlässig zu identifizieren. In

den uns vorliegenden Daten war es möglich, Versicherte mit der Erkrankung über

Medikationen korrekt zu klassifizieren, da Medikamente zur Diabetesbehandlung nur für eine

einzige Indikation verwendbar sind.

Zusätzlich wurden Informationen zu stationären Behandlungen herangezogen. Die

Identifikation über stationäre Behandlungen und Medikation berücksichtigt keine

Patientinnen und Patienten, die ihre Erkrankung diätetisch kontrollieren und deshalb in den

KV- Daten nicht auffindbar sind. Die folgenden Untersuchungen beschränken sich daher auf

die schwereren Ausprägungen, damit war es möglich, deren relative Bedeutung zu

untersuchen 32.

Wenn wiederum nur die beiden Enden sozialstruktureller Verteilungen betrachtet werden,

findet sich für Einkommen nur ein vergleichsweise schwacher sozialer Gradient, denn die

untersten 20% der Einkommensbezieher weisen ein 33% höheres Risiko auf, an Diabetes zu

erkranken (Abb. 2).

14

Für berufliche Position war der entsprechende Unterschied mit einem fast 180% höheren

Risiko für die Un- und Angelernten deutlich höher, die am stärksten ausgeprägten sozialen

Unterschiede finden sich für Qualifikation, wo sich für die unterste Gruppe ein fast 5-fach

erhöhtes Risiko ergab.

Diese Befunde verweisen auf die Bedeutung von Wissen und Kompetenz, mit der Erkrankung

umzugehen. Im Rahmen von Schulungen werden Patienten zwar unterwiesen, wie sie mit

ihrem Diabetes umgehen können, um das Auftreten von Folgeerkrankungen zu vermeiden,

der Erfolg dieser Maßnahmen weist aber wiederum einen sozialen Gradienten zu Ungunsten

von Patientinnen und Patienten mit niedrigerer Schulbildung auf 33.

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Einkommen BeruflichePosition Qualifikation

Abb. 2: Relative Risiken für Diabetes Typ 2 für Einkommen, berufliche Position und Qualifikation (1700 Diabetesfälle); der rote Balken bezeichnet dabei die jeweils oberste Position, der dunkelblaue Balken die niedrigste Position. Das Einkommen wurde in Fünftel geteilt, bei der beruflichen Position bezeichnet die unterste Kategorie die un- und angelernten Versicherten, die oberste Position die mittleren und oberen Ränge

Mehr angepasste Schulungsprogramme sollten die Effekte der Qualifikation vermindern, aber

ob sie vollständig beseitigt werden können, ist aus unserer Sicht offen und eher fraglich.

Die Bedeutung von Schulbildung sollte auf alle Schweregrade von Diabetes Typ 2 nicht

vollständig übertragen werden können, denn es gibt Grund dazu, anzunehmen, dass die

Ausweitung der Analysen auf Diabetespatienten aller Schweregrade zu einer Verschiebung in

15

der relativen Bedeutung der hier betrachteten Indikatoren sozialer Differenzierung führen

kann.

Maligne Erkrankungen

Die soziale Ungleichverteilung von Krebserkrankungen kann in Deutschland bisher nicht

flächendeckend untersucht werden, weil die Krebsregister keine Informationen zur sozialen

Lage enthalten. Es liegen nur wenige Studien zum Thema vor; es sind eine ökologische

Studie zur Sterblichkeit an Karzinomen des Colons und des Rektums 34 sowie eine ältere

Arbeit für maligne Erkrankungen allgemein 35.

Mit den KV- Daten war es möglich, sowohl soziale Ungleichheiten bei der Morbidität

maligner Erkrankungen zu untersuchen, als auch die Mortalitäten zu betrachten (siehe dazu

das dritte Kapitel). Damit können jenseits der Morbidität auch Schlüsse auf die Qualität der

Behandlung gezogen werden, sofern sie sich in Sterblichkeitsdifferenzen manifestieren.

Aufgrund der Häufigkeit im Auftreten wurden maligne Erkrankungen von Magen, Darm

sowie Lungen- und Brustkrebs (letzteres nur bei Frauen) untersucht. Dazu standen insgesamt

N=170848 Datensätze zur Verfügung, es wurden die Altersgruppe zwischen dem 35. und dem

70. Lebensjahr betrachtet 36. Wiederum wurden die Effekte von Qualifikation, beruflicher

Position und Einkommen untersucht, wir behandeln unten jedoch nur die Ergebnisse für

Einkommen detaillierter.

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Magenkrebs Lungenkrebs Brustkrebs Darmkrebs

Abb. 3: Morbidität für Magen-, Lungen-, Brust- und Magenkrebs nach Einkommen, geteilt in Fünftel. Der rote Balken bezeichnet die oberste, der dunkelblaue Balken die niedrigste Position.

16

Für Magenkrebs, Lungenkrebs sowie für maligne Erkrankungen von Dick- und Dünndarm

finden sich wie für die bereits behandelten Erkrankungen die bekannten sozialen Gradienten.

Mit abnehmendem Einkommen nimmt das Risiko von Erkrankungen zu und erreicht für die

untersten 20% der Einkommensbezieher die höchsten relativen Risiken. Für Lungenkrebs

sind die sozialen Unterschiede am größten und erreichen für die untersten im Vergleich zu

den obersten 20% der Einkommensverteilung ein fast 600% höheres Risiko (Abb. 3).

Eine Ausnahme ist Brustkrebs bei Frauen. Hier sind die Unterschiede zwischen den

Einkommensgruppen inkonsistent und trotz großer absoluter Fallzahlen (NFrauen=75.084) und

relativ hoher Zahlen an Erkrankten (N=641) statistisch nicht signifikant, sodass von sozialen

Unterschieden hier nicht gesprochen werden kann. Dieser Befund unterscheidet sich von

Studien aus Großbritannien und Skandinavien, wo die höchsten Brustkrebsrisiken in den

mittleren sozialen Gruppen gefunden wurden 3738.

Kinder und Jugendliche: Unfälle

Kinder und Jugendliche werden als Mitversicherte geführt. Die Zuordnung zu sozio-

ökonomischen Kategorien wurde über die Klassifikation der Hauptversicherten

vorgenommen. Dies ist eine in der internationalen Forschung häufig gewählte

Vorgehensweise, obwohl es dazu Pro- und Kontraargumente gibt 3940.

Während bei Erwachsenen soziale Gradienten für ein breites Spektrum von Erkrankungen

und für Unfälle dokumentiert wurden, ist die Situation im Kindes- und Jugendalter weniger

eindeutig. Die sozialen Unterschiede sind insgesamt inkonsistent und wenn sie auftreten,

deutlich schwächer ausgeprägt als für Erwachsene 41. Für Deutschland sind die Befunde

zudem lückenhafter als für Großbritannien und Skandinavien.

Gesundheitliche Ungleichheiten im Kindes- und Jugendalter sind eher moderat und in der

internationalen Literatur vorwiegend für Unfälle dokumentiert. Insgesamt sind sie in den

ersten Lebensjahren relativ schwach, und zwischen dem 5. und dem 9. Lebensjahr verringern

sich die sozialen Gradienten weiter, um jenseits des 20. Lebensjahrs wieder anzusteigen 41.

In den GKV- Daten sind Unfälle dann dokumentiert, wenn sie mit einer stationären

Aufnahme einher gehen, es ist daher anzunehmen, dass sie erst ab einem bestimmten

Schweregrad systematisch dokumentiert sind. Für eine valide Interpretation muss zusätzlich

angenommen werden, dass sich die Inanspruchnahmeraten über soziale Positionsgruppen

hinweg nicht unterscheiden. Dies vorausgesetzt, fanden sich für unfallbedingte

17

Krankenhausaufnahmen in den Altersgruppen bis zum Alter von 10 Jahren bei Klassifikation

nach der beruflichen Position der Eltern schwache bis moderate Unterschiede. Die

Risikoerhöhungen der untersten Gruppen im Vergleich zur höchsten bewegen sich in einem

Bereich zwischen 10% und 100%, für die Altersgruppen zwischen dem 11. und dem 16.

Lebensjahr zeigten sich keinerlei soziale Gradienten 42. Insgesamt sind die Unfallraten trotz

großer Fallzahlen gering, die berechneten Gruppenunterschiede sind daher nicht immer

eindeutig interpretierbar.

Kinder und Jugendliche: Infektiöse Erkrankungen

Die Befunde für infektiöse Erkrankungen für die Altersgruppen 15 Jahre und jünger ähneln

den bereits berichteten Ergebnissen für Unfälle 43. Für Krankenhausaufnahmen zeigen sich für

Infektionen der oberen Atemwege (ICD 9: 470-478), für chronisch- obstruktive

Lungenerkrankungen (ICD 9: 490-496) sowie für Pneumonie und Grippe (ICD 9: 480-487)

hinsichtlich der Häufigkeit keine wesentlichen Ungleichverteilungen nach elterlicher

beruflicher Position, wohl aber, wenn die Dauer stationärer Aufenthalte betrachtet wird. Für

akute Infektionen der Atmungsorgane (ICD9: 460-466) nahm die Anzahl der Tage in

stationärer Behandlung mit abnehmender elterlicher Position zu. Während in der obersten

Gruppe die durchschnittliche Aufenthaltsdauer bei vier Tagen lag, blieben Kinder mit Un-

und Angelerntenhintergrund durchschnittlich 17 Tage im Krankenhaus. Für Erkrankungen der

Atmungsorgane zeigten sich im Gegensatz zu den anderen drei Diagnosegruppen auch soziale

Unterschiede in der Häufigkeit stationärer Aufnahmen (Abb. 4).

Neben sozialen Unterschieden zeigten sich deutliche Geschlechterdifferenzen, denn Jungen

wurden deutlich häufiger und länger stationär aufgenommen als Mädchen.

Die Dauer stationärer Aufnahmen kann als Indikator für die Schwere und

Behandlungsbedürftigkeit einer Erkrankung interpretiert werden. Da sich hinsichtlich der

Aufnahmehäufigkeit für die Mehrzahl der hier betrachteten Erkrankungen keine

interpretierbaren sozialen Unterschiede zeigten, kann angenommen werden, dass die

Wartezeiten zwischen dem Auftreten der ersten Symptome und dem Behandlungsbeginn mit

sinkender sozialer Position zunehmen. Gesundheitliche Ungleichheiten würden sich in diesem

Fall aus unterschiedlichen Mustern des Krankheitsverhaltens ergeben.

18

02

4

68

10

12

14

1618

Mittlere A

ng./ Führungskr.

Angestellte

Facharbeiter

Un- und Angelernte

Unklassizierte

Infektionen der oberen Atemwege Infektionen der Atmungsorgane

Abbildung 4: Infektionen der oberen Atemwege und der Atmungsorgane bei Kindern und Jugendlichen: Mittlere stationäre Aufenthaltsdauer in Tagen (Klassifikation der beruflichen Position nach dem Status der Hauptversicherten) Quelle: 44

Mit diesen Ergebnissen wird auch deutlich, dass zur Untersuchung gesundheitlicher

Ungleichheiten nicht nur Prävalenzen und Inzidenzen betrachtet werden dürfen, sondern auch

die Dauer medizinischer Behandlungen als Indikator der Erkrankungsschwere.

Für Lungenentzündungen zeigte sich zusätzlich, dass ein Migrationshintergrund mit höheren

Erkrankungsrisiken verbunden war. Die Mehrzahl (80%) der Versicherten mit nichtdeutscher

Staatsangehörigkeit gehörte den untersten beruflichen Positionsgruppen an, sodass es vor dem

Hintergrund der niedrigen Unfallzahlen wiederum schwierig zu entscheiden war, ob die

soziale Position oder der Migrationshintergrund der relevante Faktor war.

Mortalität

Die Sterblichkeit an allen Todesursachen fasst alle Todesfälle zusammen, ohne dass es

möglich wäre, eine Differenzierung nach den zugrunde liegenden Erkrankungen vornehmen

zu können; die Sterbestatistik lässt aber darauf schließen, dass es sich bei den hier

19

betrachteten Altersgruppen zwischen dem 25. und dem 64. Lebensjahr meist um Todesfälle

wegen Herz- Kreislauferkrankungen sowie um Krebserkrankungen handelt.

Im Vergleich zu den oben berichteten Morbiditäten an spezifischen Erkrankungen stellen sich

die relativen Effektstärken der drei Hauptindikatoren sozialer Differenzierung deutlich anders

dar.

0%

50%

100%

150%

200%

250%

300%

350%

400%

450%

Einkommen Berufliche Position Qualifikation

Abb. 5: Sterblichkeit an allen Todesursachen für Einkommen, berufliche Position und Qualifikation (Altersgruppen 25-64 Jahre; 2473 Todesfälle) der rote Balken bezeichnet dabei die jeweils oberste Position, der dunkelblaue Balken die niedrigste Position. Das Einkommen wurde in Fünftel geteilt, bei der beruflichen Position bezeichnet die unterste Kategorie die un- und angelernten Versicherten, die oberste Position die mittleren und oberen Ränge

Das Einkommen weist bei der Sterblichkeit den weitaus stärksten Effekt auf (Abbildung). Die

untersten 20% der Einkommensbezieher haben ein im Vergleich zu den obersten 20% ein um

270% höheres Sterblichkeitsrisiko, für die zweitunterste Gruppe sind es mit 212% nicht

wesentlich weniger. Es zeigt sich auch hier wieder das allgemeine Muster einer deutlichen

inversen Beziehung zwischen Einkommen und Sterberisiko. Der Bezug zwischen Mortalität

und beruflicher Position (für die Unterschiede zwischen den am weitesten auseinander

liegenden Positionsgruppen) für die Un- und Angelernten mit einer Übersterblichkeit von

104% zwar substantiell, aber deutlich schwächer ausgeprägt als für Einkommen. Zwischen

20

diesen beiden Indikatoren liegen die Ergebnisse für Qualifikation. Es erscheint wiederum das

umgekehrte Verhältnis, und für die unterste Gruppe ergibt sich eine Übersterblichkeit von

174%. Damit zeigt sich auch hier, dass alle Elemente sozialer Differenzierung für die

Ausprägung des Sterblichkeitsrisikos von Bedeutung sind, wenn auch in unterschiedlichen

Großenordnungen.

3. Arbeitslosigkeit und der Ausbruch von Erkrankungen: Herzinfarkt

In der Medizinsoziologie werden die Auswirkungen chronischer und akuter Belastungen auf

Erkrankungsrisiken sowie auf Risiken beschleunigter Krankheitsverläufe untersucht. Viele

Ergebnisse in diesem Bereich sind mit beträchtlichen Unsicherheiten verbunden, weil auch

für die Untersuchung relativ häufiger Erkrankungen große Fallzahlen erforderlich sind, die

sich nicht immer realisieren lassen. Mit KV- Daten ist es jedoch möglich, die Auswirkungen

sozialer Belastungen auf Erkrankungsrisiken zu untersuchen. Damit sind jedoch die

Einschränkungen verbunden, dass nur solche Belastungsbedingungen betrachtet werden

können, die sich im Abrechnungsgeschehen niederschlagen, und als Ergebnisvariablen

können nur solche Erkrankungen einbezogen werden, deren Auftretenshäufigkeit sich

weitgehend mit der stationären Behandlungsfrequenz deckt.

Arbeitslosigkeit ist ein solcher Stressor; sie tritt zahlenmäßig häufig auf, und trotz einer in

Deutschland relativ guten materiellen Absicherung hat länger andauernde Arbeitslosigkeit

profunde Effekte auf das Zeitgefühl, auf die subjektiv empfundene Gesundheit 4546 und einige

Studien fanden bei Arbeitslosen auch höhere Sterblichkeitsraten als bei Beschäftigten 4748.

Von allen potentiell bedrohlichen Lebenslagen ist Arbeitslosigkeit in den KV- Daten am

besten dokumentiert, weil sie mit einer Veränderung des Versichertenstatus sowie der

Beitragshöhe verbunden sind. In den uns vorliegenden Daten war es aufgrund der

Datenqualität möglich, den Zeitraum bis maximal zwei Jahren Arbeitslosigkeit gut abzubilden

und zu untersuchen, in den Analysen wurde eine Einteilung in Intervallen bis zu 8 Monaten,

über 8-16 Monate und über 16-24 Monaten Arbeitslosigkeit vorgenommen. Als

Vergleichsgruppe dienten die berufstätigen Versicherten.

Da in den KV- Daten nur stationäre Behandlungen dokumentiert sind, ist vorab zu klären, ob

die gewählte Erkrankungsart üblicherweise stationär behandelt wird oder ob die Daten

ausschließlich unter Inanspruchnahmeaspekten betrachtet werden dürfen. Nach Informationen

des Herzinfarktregisters Augsburg werden Infarkte durchweg im Krankenhaus versorgt. Für

den mit den GKV-Daten abgedeckten Beobachtungszeitraum muss mit einer

21

Herzinfarktsterblichkeit von etwa 30% vor dem Erreichen einer stationären Versorgung

ausgegangen werden 49; in diesem Anteil unmittelbar nach dem Infarkt verstorbener Patienten

sind Jüngere überproportional vertreten, und Behandlungen, die ausschließlich ambulant

erfolgen, sind die Ausnahme. Wir konnten daher davon ausgehen, dass die Daten zu

ambulanten Behandlungen als ausreichend gute Annäherung an das Morbiditätsgeschehen bei

Herzinfarkt verwendet werden können.

Die Arbeitslosigkeit wurde dahin gehend gefiltert, dass nur Arbeitslosigkeiten unter zwei

Monaten eingeschlossen wurden, da in der Periode unmittelbar nach dem Übergang in die

Arbeitslosigkeit noch Hoffnungen bestehen, bald wieder eine Stelle zu finden 50. Erst in den

folgenden Perioden sinkt die Erwartung, und die mit Arbeitslosigkeit einher gehenden

Erscheinungen wie Hoffnungslosigkeit und Depressivität treten mit zunehmender Dauer

häufiger auf.

Vor diesem Hintergrund bearbeiteten wir die beiden folgenden Fragestellungen:

- Gibt es einen Zusammenhang zwischen Arbeitslosigkeit und dem Risiko eines

Herzinfarkts?

- Steigt mit zunehmender Dauer der Arbeitslosigkeit das Herzinfarktrisiko an?

Für die Analysen verwendeten wir die Daten von 105.554 Versicherten im Alter zwischen 25

und 60 Jahren (71% Männer), davon hatten 13.891 mindestens eine mehr als zweimonatige

Periode von Arbeitslosigkeit im Beobachtungszeitraum 51.

0%

50%

100%

150%

200%

250%

300%

350%

400%

Männer Frauen

Beschäftigte

Arbeitslosigk. bis 8 M.

Arbeitsl. >8 - 16 Mon.

Arbeitsl.>16 - 24Mon.

Berufsposition

Abb. 6: Herzinfarkt nach Dauer der Arbeitslosigkeit

22

Die Ergebnisse zeigten, dass es deutliche Auswirkungen der Arbeitslosigkeit auf das

Infarktrisiko gibt. Zunächst waren die Effekte innerhalb eines Zeitraums zwischen zwei und

acht Monaten noch nicht sehr deutlich; die altersstandardisierten Risiken des Ausbruchs eines

Herzinfarkts bei Arbeitslosen im Vergleich zu Beschäftigten erhöhten sich um etwa 50%,

dieser Unterschied ließ sich jedoch nicht statistisch sichern. Für Perioden zwischen acht und

16 Monaten Beschäftigungslosigkeit waren die Risiken um 80% erhöht, die stärksten Effekte

traten zwischen 16 und 24 Monaten Arbeitslosigkeit auf; sie lagen um 210% höher als bei

Beschäftigten (siehe Abb. 6).

Aufgrund des Fehlens zuverlässiger Daten für die darüber liegenden Zeitperioden kann nichts

darüber ausgesagt werden, ob die Risiken weiter ansteigen, oder ob sie ab einem bestimmten

Punkt ein Plateau erreichen, das nicht mehr wesentlich überschritten wird.

Ein weiteres Problem ergibt sich aus der Geschlechterverteilung in unserer

Versichertenklientel. Da Männer mit 71% zahlenmäßig deutlich häufiger vertreten sind,

lassen sich die Befunde für Perioden unterhalb von 16 Monaten Arbeitslosigkeit für die

Frauen statistisch nicht sichern, es kann aber davon ausgegangen werden, dass die hier

untersuchten Auswirkungen von Arbeitslosigkeit sich zwischen den Geschlechtern kaum

unterscheiden. Zu untersuchen bleibt, ob die Konsequenzen von Arbeitslosigkeit sich in allen

sozialen Gruppen in gleicher Weise auswirken oder ob sich die Effekte nach Bildungs- oder

Einkommensgruppe unterschiedlich ausprägen. Letzteres könnte durchaus der Fall sein, denn

Bezieher niedriger Einkommen bekommen nach dem Übergang in die Arbeitslosigkeit

deutlich geringere Hilfen als vormals besser verdienende Personen. Eine zweite

Erklärungslinie neben rein materiellen Erklärungen könnte eine Identifikation mit dem Beruf

die Belastungen erklären; mit der beruflichen Position steigt der Anteil nicht ausschließlich

fremdbestimmter Beschäftigung 52, was zu einer höheren Identifikation mit der Arbeit führt.

Welche dieser Erklärungen auch zutrifft. es bleibt der Befund, dass Arbeitslosigkeit ein

erhebliches Risiko für den Ausbruch von Herzinfarkt darstellt. Die Analysen zeigen auch,

dass es großer Fallzahlen bedarf, um diese Zusammenhänge zu untersuchen, denn es wurden

insgesamt nur 460 Herzinfarktfälle dokumentiert. Die erforderlichen Fallzahlen werden in den

meisten Studien mit persönlicher Befragung und Untersuchung nicht erreicht, die Ergebnisse

kleinerer Studien sind deshalb mit Unsicherheiten behaftet.

23

4. Inanspruchnahme und medizinische Versorgung

Sterblichkeit an Krebserkrankungen

In der öffentlichen Debatte wird seit längerer Zeit die Frage diskutiert, ob es in Deutschland

eine Zweiklassenmedizin gibt 5. Diese Auseinandersetzung wird in sehr allgemeiner Form mit

nur geringer inhaltlicher Differenzierung geführt. So muss unterschieden werden nach

sozialen Unterschieden im Zugang zur Versorgung und nach Unterschieden in der

Versorgungsqualität, ebenso danach, ob es soziale Unterschiede im Krankheits- und

Heilungsverlauf gibt. Im Gegensatz zur Heftigkeit der Debatte ist die Datenlage für

Deutschland eher schmal, lediglich in einer einzigen Studie wurden Unterschiede im Zugang

zur medizinischen Versorgung untersucht. Es zeigte sich, dass es zwischen privat und

gesetzlich Versicherten Unterschiede in der Wartezeit für Untersuchung und Diagnostik gibt 6. Nun handelte es sich dabei nicht um akute Erkrankungen, es kann daher nicht auf das

ärztliche Verhalten in dringenden oder Notfällen geschlossen werden, ebenso nicht auf

Unterschiede in der Qualität ärztlicher Behandlung.

In den KV- Daten können Analysen zur Sterblichkeit nach Erkrankungsausbruch untersucht

werden; in der internationalen Literatur werden derartige Überlebensraten bei malignen

Erkrankungen als Indikator für die Qualität der Versorgung interpretiert 53.

In den uns vorliegenden Daten war es möglich, Sterblichkeitsuntersuchungen bei

Versicherten mit malignen Erkrankungen durchzuführen; dazu müssen Patienten nach

Merkmalen sozialer Differenzierung stratifiziert und hinsichtlich ihrer Sterblichkeit

miteinander verglichen werden. Sind die Sterblichkeitsraten in den unterschiedlichen

Subgruppen voneinander verschieden, kann dies als Hinweis auf unterschiedliche

Behandlungsqualitäten interpretiert werden.

Diese Analysen zur Krebssterblichkeit wurden im Kontext der im vorangegangenen Kapitel

dargestellten Untersuchungen zu sozialen Ungleichheiten in der Morbidität durchgeführt 36,

sie basieren daher auf dem gleichen Datenbestand.

Wenn Patientinnen und Patienten wiederum nach Einkommen differenziert werden, zeigen

sich für Magenkrebs, Brustkrebs (nur Frauen) und Darmkrebs keine sozialen Unterschiede in

der Sterblichkeit. Eine Ausnahme ist Lungenkrebs, wo es einen Einkommenseffekt gibt (siehe

Abb. 7). Werden die Patientinnen und Patienten nach der beruflichen Position klassifiziert,

findet sich für keine der vier betrachteten Krebsarten ein sozialer Gradient in der

Sterblichkeit; das gleiche Ergebnis zeigt sich, wenn berufliche Position und Einkommen

gemeinsam im Hinblick auf die Krebssterblichkeit betrachtet werden 36.

24

0%

50%

100%

150%

200%

250%

300%

350%

400%

Magenkrebs Lungenkrebs Brustkrebs Darmkrebs

Oberstes /5

Viertes /5

Drittes/ 5

Viertes/ 5

Unterstes /5

Abb. 7: Sterblichkeit an vier Krebsarten differenziert nach Einkommensgruppen, geteilt in Fünftel

Nimmt man die hier vorgelegten Ergebnisse als Grundlage, kann für keine der vier

untersuchten Arten maligner Erkrankungen auf soziale Unterschiede in der Behandlung

geschlossen werden. Es ist in diesem Zusammenhang darauf hinzuweisen, dass auch in

neueren Studien für die Schweiz für die Zeit zwischen 1980 und 2000 deutliche soziale

Unterschiede in der Sterblichkeit gefunden wurden. So wurde für die unterste soziale Gruppe

im Vergleich zur höchsten Kategorie eine Übersterblichkeit von 80% berichtet 54, deutliche

soziale Unterschiede in der Krebssterblichkeit wurden für die USA berichtet 55. Im Vergleich

dazu zeigte sich im Zeitverlauf für Frankreich eine kontinuierliche Abnahme sozialer

Unterschiede, und Mitte der 1990er Jahre glichen sich die Sterblichkeiten an Brustkrebs

zwischen den sozialen Schichten vollständig an 56 und waren mit unseren Befunden

deckungsgleich. Insgesamt verweisen diese Befunde auf eine gleichmäßige Verteilung von

Ressourcen auf Patientinnen und Patienten aus unterschiedlichen sozialen Gruppen auf. Der

hohe Grad an Standardisierung in der Behandlung mag hier eine Rolle spielen, es ist jedoch

nicht klar, ob sich dieses positive Ergebnis bis in die heutige Zeit fortschreiben lässt. Die

flächendeckende Einführung von Behandlungszentren (z.B. zertifizierte Zentren für die

Behandlung von Brustkrebs) spricht eher dafür, aber es ist nicht klar, ob und ggfs. in welchem

Ausmaß durch Behandlungszentren erzielte Qualitätsgewinne durch Kürzungen bei Kosten

und im Personalbereich wieder verloren gehen.

25

Inanspruchnahme psychiatrischer Behandlung

Bei psychiatrischen Erkrankungen können ambulante und stationäre Behandlungsdaten nicht

als Näherungswerte für Morbidität interpretiert werden, denn sie werden wesentlich seltener

behandelt als sie auftreten. KV- Daten zeichnen daher ein Bild von Inanspruchnahmemustern,

nicht aber von der Morbidität.

Mit den Daten 124.917 berufstätiger Männer und Frauen zwischen 20 und 60 Jahren wurden

die stationären und ambulanten Behandlungen von Neurosen, Persönlichkeitsstörungen,

Suchterkrankungen, somatoformen Störungen, funktionellen Störungen und Stressreaktionen

(ICD 9: 300-307) untersucht. Die Begrenzung auf Beschäftigte ergab sich aus der

Verwendung von Arbeitsunfähigkeitsdaten; damit waren in begrenztem Maß (und mit

geringerer Verlässlichkeit als stationäre Daten) auch ambulante Behandlungen enthalten.

Im Einzelnen werden die folgenden Fragen untersucht:

- Weisen stationäre und ambulante Behandlungen psychogener Erkrankungen soziale

Gradienten auf, wie es auch für somatische Krankheiten gefunden wurde?

- Unterscheiden sich die Chancen für Aufnahmen in eine stationäre im Vergleich zu

einer ambulanten Behandlung nach der sozialen Position?

- Wo werden Patientinnen und Patienten mit den genannten Diagnosen vorwiegend

behandelt?

Die sozialen Gradienten für stationäre Behandlungen sind erheblich; für Un- und Angelernte

im Vergleich zur höchsten beruflichen Statusgruppe ergibt sich ein altersstandisiertes

Exzessrisiko von 630%. Diese Unterschiede werden wesentlich durch alkohol- und

drogenbezogene Erkrankungen bestimmt. Bei Männern entfallen darauf 48% aller Diagnosen,

bei Frauen sind es nur etwa 14%. Werden sie aus den Analysen herausgenommen, reduziert

sich das Exzessrisiko für Un- und Angelernte auf 230% 57.

Im Hinblick auf ambulante und stationäre Behandlungen zeigte sich, dass die

Wahrscheinlichkeit, im Krankenhaus behandelt zu werden, mit der beruflichen Position steigt,

wobei dies primär auf männliche Versicherte zutrifft, gleichzeitig stieg die Dauer stationärer

Behandlungen mit der beruflichen Position. Es gibt Grund zu der Annahme, dass es

Versicherten in höheren Positionen länger möglich ist, eine stationäre Behandlung zu

umgehen, stattdessen sollten sie versuchen, eine ambulante Therapie zu erhalten, sie zu

verschieben oder überhaupt zu vermeiden, um der sozialen Abwertung durch eine psychische

Erkrankung zu entgehen. Wenn sich die Symptome nicht mehr verbergen lassen oder wenn

26

sich der Erkrankungszustand verschlechtert hat, wird schließlich doch eine stationäre

Behandlung aufgenommen. In diesen Fällen dauern die kliniksaufenthalte länger als bei

frühzeitiger Inanspruchnahme. Angst vor Stigmatisierung mag auch dazu geführt haben, dass

ein erheblicher Teil der Patientinnen und Patienten nicht in den zuständigen Fachabteilungen

behandelt wurde, sondern auf Stationen fachfremder medizinischer Disziplinen,. Z.B. in

Abteilungen der Inneren Medizin oder der Orthopädie.

Abschließend ist zu erörtern, ob die beschriebenen Ergebnisse auch heute noch Gültigkeit

beanspruchen können. Die bessere Abrechnungsmöglichkeit von Psychotherapien und ein

unkomplizierterer Zugang könnte zu einem leichten Rückgang stationärer Aufnahmen geführt

haben. Eine Verringerung sozialer Gradienten könnte in diesem Kontext durchaus

stattgefunden haben, dies könnte jedoch durch einen selektiv leichteren Zugang für besser

gebildete Versicherte ausgeglichen werden 58. Die Einführung von Fallpauschalen sollte

wiederum zu einer Zunahme der Behandlungen in psychiatrischen Fachabteilungen geführt

haben, da in diesen noch nach Tagessätzen abgerechnet wird.

Frühberentung nach psychiatrischen Diagnosen

Ziel dieser Untersuchungen war es, die Risiken für Invalidität und Frühsterblichkeit von

Versicherten mit depressiven Erkrankungen zu prognostizieren. Die Definition der

Studiendiagnose depressive Zustandsbilder umfasste die folgenden ICD-9 Kategorien:

296.1 endogene Depression, bisher nur monopolar 298.0 reaktive depressive Psychose 300.4 neurotische Depression 309.0 kurzdauernde depressive Reaktion 309.1 längerdauernde depressive Reaktion 311; anderweitig nicht klassifizierbare depressive Zustandsbilder Innerhalb der Studiengruppe wurden Subgruppen mit Personen gebildet, bei denen in der

Beobachtungsdauer die Endpunkte (Frühberentung unterhalb des 58. Lebensjahrs,

Versterben) eintreten bzw. nicht eintreten. Die Kontrollgruppe sind die entsprechenden

Risikopersonen ohne depressive Erkrankung im Beobachtungszeitraum.

Die Zuordnung der Versicherten in die Studiengruppe erfolgt anhand folgender Kriterien:

1. Arbeitsunfähigkeit aufgrund depressiver Erkrankungen (mindestens eine von maximal

sieben Diagnosen)

27

2. Stationäre Behandlung in Verbindung mit der Krankenhausprimärdiagnose einer

Depression

3. Verschreibung von Antidepressiva

Es zeigte sich, dass das Risiko einer Frühberentung (Altersspanne: 15-58) bei mindestens

einer Arbeitsunfähigkeit mit Depressionsdiagnose im Vergleich zu Versicherten ohne eine

solche Diagnose um 77% steigt. Auf das Risiko zu sterben (Alter in Jahren, Altersspanne: 15-

74) hat hingegen das Vorkommen mindestens einer Arbeitsunfähigkeit mit

Depressionsdiagnose keinen signifikanten Einfluss.

Betrachtet man zum Vergleich die stationär behandelten Versicherten mit Depression, so

zeigen sich sowohl für Frühberentung als auch für das Risiko zu versterben deutlich höhere

Risiken. Bei Versicherten mit einem stationären Aufenthalt mit Primärdiagnose Depression

ist das Risiko einer Frühberentung um etwa 250% erhöht. Ein Krankenhausaufenthalt

aufgrund einer depressiven Erkrankung erhöht das Risiko zu versterben um 44%. Dieser

Befund lässt sich jedoch statistisch nicht ausreichend gut sichern un .

Relative Risiken der Studien- gegenüber der Kontrollgruppe

Outcome Studiengruppe Relatives Risiko Sig.

Frühberentung AU-Depression 1,77 0,000 Frühberentung KH-Depression 3,47 0,000 Versterben AU-Depression 0,87 0,139 Versterben KH-Depression 1,44 0,086

Cox-Regression;. Zeiteinheit: Alter in Jahren; Altersspanne Frühberentung: 15-58 Jahre; Altersspanne Versterben: 15-75 Jahre Risikojahre: Beginn des Versicherungsverhältnisse bis Eintritt Ereignis oder Versicherungsende

Arbeitslosigkeit und stationäre Inanspruchnahme

Im letzten Kapitel wurden Auswirkungen von Arbeitslosigkeit auf das Risiko eines

Herzinfarktausbruchs untersucht. Wie bereits dargestellt, kann lange andauernde

Arbeitslosigkeit zu psychischen Beeinträchtigungen und zu Verhaltensänderungen führen. So

nahmen in einer dänischen Studie Persönlichkeitsstörungen mit der Dauer der

Beschäftigungslosigkeit zu, und die Inanspruchnahme ambulanter medizinischer Dienste stieg

an 59, aber nur wenige Befunde zur stationären Inanspruchnahme wurden veröffentlicht 60.

In den uns vorliegenden KV-Daten war es möglich, die Inanspruchnahme nach spezifischen

Indikationen und nach der Dauer der Arbeitslosigkeit zu untersuchen. Wir wählten dabei

Neurosen und Persönlichkeitsstörungen (ICD 9: 300-316), Krankheiten der

Verdauungsorgane (ICD 9: 520-579), Muskel- und Skeletterkrankungen (ICD 9: 710-729),

28

Verletzungen und Vergiftungen (ICD 9: 800-999) und Erkrankungen der Atmungsorgane

(ICD 9: 460-519).

Mit den Analysen sollte die folgende Frage beantwortet werden:

- Wie entwickeln sich die Risiken für stationäre Aufnahmen wegen einer der genannten

Diagnosen in Abhängigkeit von der Dauer der Arbeitslosigkeit? Nehmen die Risiken

für Arbeitslose im Vergleich zu Beschäftigten zu oder ab oder bleiben sie

unverändert?

Die Arbeitslosigkeitsperioden wurden wie für die Herzinfarktanalysen des letzten Kapitels in

Perioden bis zu acht Monaten, acht bis 16 Monate und mehr als 16 bis 24 Monate eingeteilt,

die verfügbare Fallzahl war N=105.554 (Männer und Frauen), davon hatten 13.891

wenigstens eine Arbeitslosigkeitsperiode über den Beobachtungszeitraum 51.

Mit Ausnahmen von Neurosen und Persönlichkeitsstörungen zeigte sich für alle

Erkrankungen nach dem Übergang in die Arbeitslosigkeit eine deutliche Abnahme der

stationären Behandlungen, und zwar gleichermaßen für Männer wie für Frauen.

Setzt man die stationären Behandlungen von Beschäftigten auf 100%, verringerten sich die

Aufnahmerisiken für Erkrankungen der Verdauungsorgane nach dem Übergang in die

Arbeitslosigkeit um 70% und blieben auch in der Periode zwischen 16 und 24 Monaten ohne

Beschäftigung auf diesem Niveau.

Bei Muskel- und Skeletterkrankungen lag die Abnahme bei maximal 76%, und in diesem Fall

könnte man eine Reduzierung berufsbezogener Belastungen annehmen.

Neurosen und Persönlichkeitsstörungen folgen diesem Muster nur bedingt. Für die beiden

ersten Arbeitslosigkeitsperioden (16 Monate und weniger) blieben die stationären Aufnahmen

nach dem Übergang in die Arbeitslosigkeit etwa konstant, verringerten sich dann im

Verhältnis zu den Beschäftigten um 78%.

Es ist anhand der vorliegenden Datenbasis schwer entscheidbar, ob es sich hier um eine

Abnahme der Morbidität oder um einen Rückgang der Inanspruchnahme oder um eine

Kombination von beidem handelt. Im Fall des Rückgangs der Inanspruchnahme könnte dies

auf ein abnehmendes Aktivitätsniveau von Arbeitslosen in der Folge zunehmender

depressiver Verstimmungen zurückzuführen sein.

29

5. Forschungsmethodische Probleme bei der Arbeit mit KV- Daten

Die in den letzten Abschnitten vorgestellten Ergebnisse haben eine Reihe neuer Erkenntnisse

erbracht. Sie wurden vor dem Hintergrund großer Fallzahlen gewonnen und haben es

ermöglicht, zeitliche Abfolgen von Prozessen zu untersuchen. Viele Befragungsstudien lassen

solche Analysen nicht zu, es muss jedoch in Rechnung gestellt werden, dass die KV- Daten

nicht zu wissenschaftlichen Zwecken erhoben wurden, sondern zur Abrechnung

medizinischer Leistungen. Dies bringt einige Einschränkungen mit sich, die zu erörtern sind.

Die AOK Mettmann war zur Zeit der Registrierung der Daten regional organisiert, die

sozialstrukturelle Zusammensetzung der Versichertenklientel und die Höhe der berichteten

Effekte weichen daher von entsprechenden Befunden auf der Basis der Gesamtbevölkerung

Deutschlands ab 61. Ein weiteres Problem ergibt sich aus der Erfassung von

Krankenhausdiagnosen: Sie können nur eingeschränkt zur Untersuchung von Inzidenzen und

Prävalenzen verwendet werden, da nicht jeder Erkrankungsfall auch zu einer stationären

Behandlung führt; dies gilt insbesondere für psychiatrische Erkrankungen 57, aber auch für

nicht medikamentös behandelte Fälle des Typ-2-Diabetes 32. Auf die Verwendung ambulanter

Behandlungsdaten wurde wegen der ungeklärten Validität ganz verzichtet, andererseits lagen

Informationen zu Substanzverschreibungen vor, was es bei indikationsspezifischen

Medikamenten möglich machte, mit großer Sicherheit auf die zu behandelnde Erkrankung zu

schließen (z.B. bei Diabetes). Arbeitsunfähigkeitsdaten können schließlich nur für

beschäftigte Versicherte verwendet werden, für Mitversicherte sind die Analysemöglichkeiten

begrenzt.

Die Gültigkeit von Merkmalen sozialer Differenzierung hängt von der Regelmäßigkeit der

Jahresmeldung durch den Arbeitgeber ab. Zudem berücksichtigt das gemeldete Einkommen

nur das Individualeinkommen der Versicherten, nicht aber das Haushaltseinkommen 22. Die

Begrenzung auf gesetzlich Versicherte führt dazu, dass nicht die gesamte Breite der

Sozialstruktur abgebildet werden kann; aufgrund der Versichertenklientel der AOK

Regionaldirektion Mettmann waren die einzelnen Teile der Sozialstruktur sehr

disproportional vertreten, d.h. die Un- und Angelernte sowie Facharbeiter waren

überrepräsentiert, alle anderen Gruppen waren relativ geringer vertreten. Letzteres führte

jedoch nur dann zu Analyseproblemen, wenn die absoluten Fallzahlen zu gering waren,

Zusammenhänge zu berechnen.

Die vorliegenden Daten aus stationären Behandlungen ermöglichen zwar, Morbiditäten zu

betrachten, es gibt jedoch auch hier Ungenauigkeiten. So wurden auch bei der Verfügbarkeit

30

spezifischerer Klassifikationen oft nur die Oberkategorien codiert, was zu einer Vergröberung

von Aussagen führen muss. Bei anderen Erkrankungen ist auch aufgrund mangelnder

Codierungsmöglichkeiten im ICD9 keine Differenzierung möglich; so gibt es bei malignen

Erkrankungen keine Informationen über die Tumorgröße und andere prognostisch wichtige

Angaben. Schließlich fehlen die Todesursachen, es wurde lediglich festgehalten, wenn

Versicherte verstorben waren, weil es für die Zwecke der Abrechnung nicht erforderlich war.

6. Zusammenfassung und Diskussion der Ergebnisse

Die durchgeführten Analysen mit KV- Daten haben Antworten auf drei Fragenkomplexe

erbracht. Die Ergebnisse zu sozialen Ungleichheiten lassen sich folgendermaßen

zusammenfassen:

1) Es gibt erhebliche soziale Unterschiede im Hinblick auf Krankheits- und

Sterblichkeitsrisiken. Diese steigen mit abnehmender sozialer Position an, sodass es

nicht nur Unterschiede zwischen den Angehörigen der untersten und den obersten

Positionsgruppen gibt, sondern die Erkrankungsrisiken stellen sich als sehr fein

abgestuft dar.

2) Die Unterschiede in Krankheit und Sterblichkeit zeigen sich nicht nur auf einem

Indikator sozialer Differenzierung, sondern auf allen, die hier betrachtet wurden, also

für Einkommen, berufliche Position und Qualifikation. Sie sind auch bei gemeinsamer

Betrachtung mit unterschiedlichen Krankheits- und Sterblichkeitsrisiken verknüpft.

Ihre relative Bedeutung variiert in Abhängigkeit von der betrachteten Erkrankung.

3) Soziale Unterschiede manifestieren sich nicht nur bei Krankheit und Sterblichkeit,

sondern auch in der Dauer stationärer Aufnahmen, wie es am Beispiel von

Infektionskrankheiten bei Kindern und Jugendlichen gezeigt wurde.

Die Größenordnungen sozialer Unterschiede sind ebenso hoch, in manchen Fällen aber auch

größer als die Geschlechterunterschiede und damit nicht trivial. Sie lassen sich nur zu einem

geringen Teil auf herkömmliche physikalisch-chemische berufliche Expositionen (Staub,

Lärm, Schadstoffe, etc.) zurückführen 61. Berufliche Stressbelastungen und andere Faktoren

(familiäre Belastungen, Wohnsituation, gesundheitsschädigendes Verhalten wie Rauchen etc.)

spielen bei der sozialen Ungleichverteilung von Gesundheit eine wichtige Rolle 2462.

Die Kosten für die gesundheitliche Versorgung unterscheiden sich davon ausgehend erheblich

nach sozialer Lage. Weitergehende Analysen sollte es möglich machen, besonders exponierte

31

Gruppen zu identifizieren und deren gesundheitliche Risiken durch präventive Maßnahmen zu

reduzieren. Damit verbunden ist die Frage, ob sich die mit Unterschieden in Einkommen,

beruflicher Position und Qualifikation verbundenen Risiken aufaddieren. Entsprechende

Analysen zu kumulativen Effekten an den extremen Enden der Verteilungen führten mangels

ausreichender Fallzahlen an den oberen Enden zu keinem Ergebnis. Untersuchungen mit

Daten des Bundesgesundheitssurveys haben jedoch gezeigt, dass sich gesundheitliche Risiken

durchaus aufaddieren können, jedoch muss auch hier nach der Art der betrachteten

Erkrankung differenziert werden 20. Am Beispiel ischämischer Herzkrankheiten haben wir

jedoch auch mit KV- Daten (AOK Ulm) gezeigt, dass es neben kumulativen Effekten von

Einkommen, beruflicher Position und Qualifikation auch spezifische Kombinationen der drei

Indikatoren gibt, die mit erhöhten Erkrankungsrisiken verknüpft sind 63. Ein Beispiel für einen

solchen Fall ist der viel zitierte Taxifahrer mit Hochschulabschluss, bei dem eine hohe

Qualifikation mit einer relativ einfachen Tätigkeit kombiniert ist.

Die Höhe der in diesem Bericht dargestellten Effekte zu gesundheitlichen Ungleichheiten

sollten im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung unterschätzt sein, denn die obersten 10% der

Einkommensbezieher sind nicht oder kaum in den Daten vertreten, weil sie meist

privatversichert sind. Diese Gruppe sollte die gesündeste Versichertengruppe überhaupt sein.

Am anderen Ende der sozialen Verteilungsskala fehlen Sozialhilfeempfänger in der

untersuchten Versichertenklientel; sie sind entweder nicht oder in nur geringen Zahlen

vertreten, ihre Erkrankungsrisiken sollten jedoch im Vergleich deutlich höher sein.

Die Analysen zum Zusammenhang zwischen Arbeitslosigkeit und Herzinfarktausbruch haben

gezeigt, dass im Gefolge von Arbeitsplatzverlust die Risiken für den Ausbruch eines

Herzinfarkts deutlich erhöht sind. Im Vergleich zu Beschäftigten waren die Effekte von

Arbeitslosigkeit bereits innerhalb der ersten Achtmonatsperiode sichtbar. Sie erhöhten sich

kontinuierlich und erreichten in der letzten hier betrachteten Periode (16-24 Monate) ein

Maximum und lagen um mehr als das Doppelte über dem Risiko gleichaltriger Beschäftigter.

Damit erweist sich der Verlust des Arbeitsplatzes als relevantes Risiko für die Herz-

Kreislaufgesundheit. Arbeitslosigkeit ist damit nicht nur ein individuell belastendes

Lebensereignis, sondern auch ein Erkrankungsrisiko, auf Bevölkerungsebene entstehen durch

die notwendigen Behandlungen hohe Kosten bei gleichzeitig absinkenden

Beitragseinnahmen. Ein hohes Beschäftigungsniveau könnte sich im Hinblick auf die

Herzinfarktmorbidität als wirksame Präventionsmaßnahme erweisen.

32

Die Sterblichkeitsrate von Krebspatientinnen und Patienten nach Operation wird in der

Versorgungsforschung als Indikator für die Qualität und Leistungsfähigkeit des

medizinischen Systems betrachtet. Im Gegensatz zur Morbidität zeigten sich mit Ausnahme

von Lungenkrebs bei Stratifizierung nach Einkommen für die Sterblichkeit an malignen

Erkrankungen keine sozialen Gradienten. Insgesamt deuten diese Befunde jedoch im

Gegensatz zu Ergebnissen aus Großbritannien, Skandinavien, der Schweiz und den USA

kaum auf unterschiedliche Qualitäten bei der Behandlung maligner Erkrankungen hin 36.

Die Inanspruchnahme psychiatrischer Dienste wegen Neurosen, Persönlichkeitsstörungen,

Suchterkrankungen, somatoformen und funktionellen Störungen sowie Stressreaktionen zeigt

eine deutlich höhere Inanspruchnahmerate bei Patientinnen und Patienten aus unteren sozialen

Gruppen. Inwiefern dies das Morbiditätsgeschehen widerspiegelt, lässt sich den Daten nicht

entnehmen, denn es muss von einer hohen Rate unbehandelter Versicherter ausgegangen

werden. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass die Wartezeiten zwischen Erkrankungseintritt

und stationärer Behandlung mit der sozialen Position zunehmen, d.h. je höher die soziale

Position, desto länger die Wartezeiten bis zur Aufnahme in eine stationäre Therapie, und die

resultierenden Behandlungsdauern verlängern sich damit entsprechend 57. Die Ursachen dafür

liegen wahrscheinlich in einer Angst vor Stigmatisierung, bzw. einer sozialen Abwertung

psychisch Kranker. Aus dem gleichen Grund nimmt mit der sozialen Position die

Wahrscheinlichkeit zu, nicht in einer psychiatrischen, sondern in einer anderen Fachabteilung

behandelt zu werden.

Bei der Untersuchung von Arbeitslosigkeit als Determinante stationärer Inanspruchnahme 51

zeigte sich, dass die Wahrscheinlichkeit einer stationären Aufnahme nach dem Verlust des

Arbeitsplatzes generell absinkt. Für einige Erkrankungen sollte dies durch den Wegfall

beruflicher Belastungen erklärbar sein, mit steigender Dauer der Arbeitslosigkeit stellen sich

bei den Betroffenen jedoch depressive Verstimmungen und Passivität ein. Dies sollte sich u.a.

in einer Abnahme von Inanspruchnahmeformen manifestieren, die eine höhere

Eintrittsschwelle aufweisen, gleichzeitig haben andere Studien gezeigt, dass sich sowohl

Gesamtmorbidität und auch Sterblichkeit erhöhen.

33

Die Gültigkeit der Ergebnisse aus heutiger Perspektive

Die Analysen dieses Berichts basieren auf Daten der 1980er und 1990er Jahre. Es stellt sich

deshalb die Frage, ob die vorgestellten Befunde auch heute noch gelten oder ob sie durch

Veränderungen im Gesundheitswesen oder durch historische Entwicklungen überholt sind.

Die Studien zu sozialen Ungleichverteilungen von Krankheit und Sterblichkeit sollten auf die

heutige Zeit übertragen lassen. Es gibt weder aus deutschen noch aus Studien, die in anderen

Ländern durchgeführt wurden, Grund zu der Annahme, dass die gefundenen Zusammenhänge

nicht mehr reproduzierbar sind. Gesundheitliche Ungleichheiten finden sich in allen neueren

Untersuchungen wieder, es ist sogar anzunehmen, dass die einkommensbezogenen Effekte

sogar ausgeprägter sind, denn die Einkommensunterschiede haben in Deutschland in den

letzten Jahren zugenommen. Bei einer Wiederholung mit neueren Daten sollten also auch die

relativen Risiken der unteren Gruppen vergrößert haben.

Die Auswirkungen von Arbeitslosigkeit auf das Herzinfarktrisiko sollten in einer heute

durchgeführten Untersuchung ebenfalls reproduzierbar sein. Arbeitslosigkeit ist in

Gesellschaften, die auf Erwerbsarbeit aufgebaut sind, eine starke Belastung und eine

Bedrohung für die individuelle und familiäre Lebensweise. In Zeiten wirtschaftlicher Krisen

trifft dies in materieller Hinsicht mehr zu, in Zeiten wirtschaftlicher Prosperität wird längere

Arbeitslosigkeit dagegen auch stärker als persönlicher Fehlschlag wahrgenommen.

Die Sterblichkeit an Krebserkrankungen wird in der internationalen Forschungsliteratur als

Indikator für die Leistungsfähigkeit des Gesundheitswesens interpretiert. In unseren Analysen

hat sich gezeigt, dass es im Gegensatz zu einigen europäischen Nachbarländern keine sozialen

Unterschiede in der Sterblichkeit an malignen Erkrankungen gibt, und dieses Ergebnis deckt

sich mit neueren Ergebnissen aus Frankreich. Unsere Analysen beinhalten keine Vergleiche

mit Privatversicherten, wir erwarten jedoch keine sozialen Disparitäten, denn

Krebserkrankungen werden nach Leitlinien standardisiert behandelt, und die zunehmende

Konzentration auf spezialisierte Zentren solle eventuelle Variationen zusätzlich minimieren.

Die in einer unserer Analysen gefundene Behandlung psychiatrischer Patienten in

nichtpsychiatrischen Abteilungen sollte heute eher nicht mehr gültig sein. Die Einführung

diagnosebezogener Fallpauschalen sollte zu einer Verschiebung in psychiatrische

Fachabteilungen geführt haben, denn dort gilt noch die tagessatzbezogene Abrechnung.

Insgesamt kann davon ausgegangen werden, dass Befunde, die nicht von Regulierungen

innerhalb des GKV- Systems berührt sind, auch heute noch reproduzierbar sein sollten. Ob

dies auch die Stärke der Zusammenhänge betrifft, muss offen bleiben.

34

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Die Autoren:

Prof. Dr. Siegfried Geyer: Studium der Soziologie und Psychologie an der Universität Mannheim, danach wissenschaftlicher Mitarbeiter an den medizinsoziologischen Instituten der Universitäten Marburg und Düsseldorf (Direktor: Prof. Dr. Johannes Siegrist). Promotion 1989, Habilitation 1998, danach Ruf auf eine Hochschuldozentur an die Medizinische Hochschule Hannover und Übernahme des Arbeitsbereichs Medizinische Soziologie. Kommissarischer Leiter der Abt. Allgemeinmedizin (2002 bis 2005), seitdem Leiter der Medizinischen Soziologie als eigenständiger Einheit für Forschung und Lehre. Mitglied des Vorstands der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Soziologie und der European Society of Health and Medical Sociology (ESHMS), Präsident der ESHMS 2002 bis 2006. Gutachter für nationale und internationale Forschungsförderungsinstitutionen und wissenschaftliche Fachzeitschriften, Mitglied des Herausgeberbeirats der Zeitschrift „Social Theory and Health“. Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats des „Centro di Ricerca Interdipartimentale sui Sistemi Sanitari e le Politiche di Welfare“ der Università degli Studi Magna Graecia di Catanzaro/ Italien Schwerpunkte in der Forschungsarbeit sind Zusammenhänge zwischen sozialen Belastungen und Ausbruch sowie Verlauf von Erkrankungen, soziale Ungleichheiten bei Gesundheit und Krankheit sowie in der gesundheitlichen Versorgung und empirische Forschungsmethoden.

Prof. Dr. Richard Peter: Studium der Soziologie, Politikwissenschaften, Psychologie und Pädagogik in Marburg, danach wissenschaftlicher Mitarbeiter an den medizinsoziologischen Instituten in Marburg und Düsseldorf, Promotion 1991, Habilitation 2001, 1999 Wechsel an die Universität Ulm und Leiter der Arbeitsgruppe Medizinische Soziologie, seit 2007 kommissarischer Direktor des Instituts für Epidemiologie der Universität Ulm Mitglied des Vorstandes der International Society of Behavioral Medicine, Mitglied des Herausgeberbeirates des Internatioal Journal of Behavioral Medicine, Gutachter für nationale und internationale Fachzeitschriften und Forschungsförderungsinstitutionen Forschungsinteressen: soziale Ungleichverteilung von Gesundheit, berufliche Stressbelastungen und Gesundheit, betriebliche Gesundheitsförderung.