HORMONBESTIMMUNGEN:Einen entscheidenden Beitrag

zu den assistierten Reproduktionstechniken

leisten (ART)

In den letzten 60 Jahren hat sich das therapeutische Spektrumzur Behandlung der Unfruchtbarkeit beträchtlich erweitert. DieEntwicklung von Medikamenten zur Regulierung der Fertilität hatdie Gesellschaft nachhaltig geprägt - mit der wichtigstenKonsequenz, dass Paare sich entscheiden können, die Entbindungihres ersten Kindes aufzuschieben.

In den sechziger Jahren standen Hormone (Östrogenderivate)und Gonadotropine zur Stimulation der Fertilität zur Verfügung.Es folgte die Entwicklung der assistierten Reproduktionstechniken(Assisted Reproductive Technologies) in den Siebzigern und 1978die Geburt des ersten „Retortenbabys“, Louise Brown. RobertEdwards, der Wegbereiter der in vitro Fertilisation (IVF), die zurGeburt des IVF-Babys Louise geführt hat, erhielt 2010 inAnerkennung seiner bahnbrechenden Leistungen auf diesemGebiet einen Nobelpreis.

Seitdem werden ART weltweit angewendet. KonstanteWeiterentwicklungen in nahezu allen Bereichen dieserTechnologien haben dazu geführt, dass sie eine hohe Wirksamkeitfür die Behandlung unfruchtbarer Paare besitzen.

Da die Grundlage jeder wirksamen Behandlung eine präziseDiagnostik ist, hat die Erforschung der Unfruchtbarkeit in hohemMaße von der Verbesserung und Automatisierung vonImmunoassay-Verfahren profitiert. Alle wichtigen Hormone, die inder Regulierung des Menstruationszyklus, der Implantation und derFrühschwangerschaft eine Rolle spielen, können mit Hilfe vollautomatisierter Immunoanalyzer präzise und zuverlässig bestimmtwerden und sind für Kliniker, die ihren Patienten eine hocheffiziente, schnelle und sichere Behandlung anbieten wollen, zueinem Meilenstein geworden.

Dieser Leitfaden soll Biologen und Klinikern als hilfreicheUnterstützung dienen und ihnen bei ihren Bemühungen,Patienten maximale Erfolgsraten anzubieten, helfen. Er enthälteine praxisnahe und umfassende Übersicht für diejenigen, die indem automatisierten VIDAS® Immunoanalyzer das „Ei desKolumbus“ für die moderne Behandlung der Unfruchtbarkeiterkannt haben.

Johan Smitz, MD, PhD.HORMONLABORZENTRUM FÜR REPRODUKTIVE MEDIZIN, UZ BRÜSSELFREIE UNIVERSITÄT BRÜSSEL (VUB), BELGIEN

VO R W O RT

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Die Kombination aus qualitativ hochwertigen Reagenzien und robusterAutomatisierung hat die breite Verfügbarkeit einer umfangreichen Palettean wichtigen Parametern für den Kliniker erhöht. Ein auf Abruf verfügbares,komplettes Panel an Hormonen und Parametern für Infektionskrankheitenist von vorrangiger Bedeutung, insbesondere für Reproduktionsmediziner,die assistierte Reproduktionstechnologien (ART) anwenden.

Eine individualisierte patientenorientierte Behandlung ist jetzt mit Hilfequalitativ hochwertiger Tests mit kurzen Befundungszeiten und klinischvalidierten Referenzbereichen möglich. Die Regeln der Guten KlinischenPraxis schreiben vor, zur Prävention von Infektionen während derSchwangerschaft zuerst eine infektionsserologische Diagnostikdurchzuführen, bevor das Paar behandelt wird und die Keimzellen und/oderEmbryonen konserviert werden. Neuere Daten aus der Literatur zeigen, dasseine sorgfältige Überwachung der Reproduktionshormone erheblich dazubeiträgt, die Rate der Lebendgeburten zu erhöhen (Loumaye et al., 1997;Smitz et al., 2007; Fleming et al., 2008; Bosch et al., 2010).

Die richtige Wahl des Immunoanalyzers zur Diagnose der Infertilität und zurhormonellen Überwachung der Therapie hat wichtige Konsequenzen für dieWirksamkeit, Sicherheit und Kontinuität des Behandlungserfolges.

Die Validierung der Methoden mit zahlreichen klinischen Proben, welchedie Referenzpopulation und die beobachteten wichtigsten pathologischenBedingungen in der Patientenpopulation widerspiegeln, ermöglicht eineUnterscheidung der kommerziellen Immunoanalyzer (Coucke et al., 2007).

EINFÜHRUNG

4.

3.

2.

1.

n FOTO 1: Erweiterter Oozyte-Kumulus-Komplex (OCC)n FOTO 2: Reife Oozyte und ICSI

n FOTO 3: Befruchtete Eizelle mit 2 Pronuklei n FOTO 4: 4-Zell EmbryoFotos: Zentrum für Reproduktionsmedizin, Freie Universität Brüssel (VUB).

3

I Prävalenz der Unfruchtbarkeit in der Gesellschaft S. 4

II Die Revolution in der Behandlung der S. 5Unfruchtbarkeit durch die assistierte Fertilisation

III Assistierte Fertilisationstechniken: IVF und ICSI S. 6

IV Eine korrekte Diagnose stellen S. 8

V Therapieplan zur Behandlung der Unfruchtbarkeit S. 14und hormonelle Kontrollen nach ART

STUFE 1: Kontrolle des natürlichen Zyklus mit zeitlich S. 16festgelegtem Geschlechtsverkehr und Insemination

STUFE 2: Milde ovarielle Stimulation (zur IUI) S. 18

ART BEHANDLUNGSPLAN S. 23

STUFE 3: Hyperovulationsbehandlungund IVF-ET oder ICSI S. 24

VI Sichere Lagerung von Sperma, Oozyten S. 28und Embryonen

VII Bedeutung von Hormonbestimmungen in der Praxis S. 29

FALLSTUDIE S. 34

VIII Häufig gestellte Fragen S. 36

Liste der Abkürzungen S. 38

Literatur S. 38

INHALTSVERZEICHNIS

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6

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In der Prävalenz der Unfruchtbarkeit gibt es je nach Gesellschaft und Regiongroße Unterschiede. Während die Inzidenz in Westeuropa und Nordamerikabei 10 % der Paare liegt, steigt diese Zahl auf 25 % in Nordafrika, Südasienund Südamerika. In Subsahara Afrika wird die Inzidenz, die allerdings nurzum Teil untersucht ist, auf 35 % geschätzt (Boivin et al., 2007).Ein klar fortscheitender Trend in den Industrienationen der letzten Jahrzehnteist die Entscheidung zur späten Elternschaft aufgrund der Entkoppelung vonSexualität und Fortpflanzung (Te Velde et al., 1998).Die weibliche Fruchtbarkeit nimmt mit dem Alter ab: die monatlicheSchwangerschaftsrate halbiert sich im Alter von 30 bis 35 Jahren und sinkt bisauf 25 % im Alter von 38 Jahren (van Noord-Zaadstra et al., 1991). Mit derfortschreitenden Industrialisierung ist dieses Phänomen nun weltweit zubeobachten. Im Alter von 41 Jahren sind die meisten Frauen bereitsunfruchtbar. Die altersbedingte Abnahme der Fruchtbarkeit geht zu einem großen Teil miteinem erhöhten Risiko für eine frühe Fehlgeburt einher: 10 % im Alter von25 und 50 % im Alter von 45 Jahren (O’Connor et al., 1998; Sauer, 1998).Dieses Risiko ist wegen nachlassender Oozyten-Qualität mit zunehmendemAlter in natürlichen Zyklen zu beobachten (Volarcik et al., 1998). Dieser Trendist auch in Daten großer in vitro Fertilisationsregister (IVF) zu beobachten:Während der Erfolg einer IVF im Alter von 20 Jahren nahezu 40 % betragenkann, ist er im Alter von 40 bis 43 Jahren enttäuschend gering (ca. 5 %).

Die abnehmende Qualität und Quantität von Oozyten spielt eineSchlüsselrolle in der reproduktiven Alterung, während die Rolle

des Endometriums weniger durch das Alter beeinflusst wird.

Die alterungsbedingte Abnahme der Fertilität ist in hohem Maße genetischbestimmt, aber auch Lebensstil und Umweltfaktoren haben einenentscheidenden Einfluss.

Die Hypothese eines fetalen Ursprungs für die Infertilität im Erwachsenenalterwurde auch für die abnehmende Fertilität in Betracht gezogen. Schwerefetale Wachstumsrestriktionen können auch die Folge einer gestörten utero-

Im Allgemeinen gilt ein Paar alssubfertil (infertil) wenn nach einemJahr trotz regelmäßigem,ungeschütztem Geschlechtsverkehrkeine Schwangerschaft eintritt.

1. PRÄVALENZ DER UNFRUCHTBARKEIT IN DER GESELLSCHAFT

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plazentaren Transfusion sein und zu einem reduzierten Follikelpool imfetalen Eierstock führen (Cresswell et al., 1997). Weitere naheliegendeGründe für die Reduktion des ovariellen Follikelpools sind Chemotherapie,Ovarial-Chirurgie, Strahlentherapie, Rauchen und freie Sauerstoffradikale(Gosden and Finch, 2000).

In Industrienationen ist die Ätiologie der weiblichen Unfruchtbarkeit oft aufeine hormonelle Dysregulation zurückzuführen, während in denEntwicklungsländern Infektionen, nicht professionell durchgeführteSchwangerschaftsabbrüche, post-partume Komplikationen und Tuberkulosedie wichtigsten Ursachen sind (Ombelet et al., 2007). EpidemiologischeStudien zur Entwicklung der männlichen Fertilität in den Industrieländernhaben gezeigt, dass toxikologische Ursachen in Zusammenhang mit derIndustrialisierung für eine verringerte Spermienanzahl verantwortlich sind.Jedoch ist in den meisten Fällen eine verringerte Spermienqualität auf sexuellübertragbare Krankheiten zurückzuführen. Eine schwere hormonelleDysfunktion, die wirksam behandelt werden kann, ist nur bei einerMinderheit der männlichen Fälle die Ursache für Unfruchtbarkeit.

ÄTIOLOGIE DER INFERTILITÄT BEI PAAREN (ungefähre Verteilung)

v 30 % weibliche Faktorenv 30 % männliche Faktorenv 40 % gemeinsame Faktoren (subfertile Partner).

Fast jede Fertilitätsbehandlung (ob weiblichen oder männlichenUrsprungs) beinhaltet eine hormonelle Stimulation der Ovarien. Das Zielist, die Menge der heranreifenden Ovarfollikel, die die Oozyten enthalten,zu erhöhen. Die Verfügbarkeit von mehr als einer Oozyte (die in einemnatürlichen Zyklus vorkommende Menge) erhöht die Chancen für eineSchwangerschaft signifikant.

Neueste Daten zeigen, dass fünf bis sieben Oozyten pro Sitzung in der IVFoder ICSI wahrscheinlich der beste Kompromiss sind (Baart et al., 2009;Heijnen et al., 2007), wenn man die Risiken einer Aneuploidie der Oozyten,der verminderten Qualität des Endometriums im stimulierten Zyklus unddie möglicherweise ernsten Nebenwirkungen, die durch Gonadotropine undandere Fertilitätsmedikamente induziert werden können (ovariellesHyperstimulations-Syndrom OHSS), berücksichtigt.

2. DIE REVOLUTION IN DER BEHANDLUNG DER UNFRUCHTBARKEIT DURCHDIE ASSISTIERTEFERTILISATION

3. ASSISTIERTE FERTILISATIONS-TECHNIKEN: IVF UND ICSI

6 Ultraschallbild eines stimulierten Ovars.Tag 7: 2 mittlere und 2 kleine Follikel sind im Ovar sichtbar.

6

In Vitro Fertilisation (IVF)

Ein großer Fortschritt für eine erfolgreiche Behandlung der Unfruchtbarkeitwar die laparoskopische Gewinnung von Oozyten aus dem stimuliertenOvar und deren Befruchtung mit ausgewählten Spermazellen im Labor. DieIVF ist die wirksamste Behandlung der Infertilität (ESHRE Capri WorkshopGroup, 2009).

Männliche Patienten mit einer leicht verminderten Spermienqualität könnendurch eine normale IVF behandelt werden, da die beste Fraktion ihres imLabor aufbereiteten Spermas in engen Kontakt mit mehr Oozyten gebrachtwird, die nach der Stimulation der Partnerin gewonnen werden.

Um eine gute Balance zwischen Wirksamkeit undSicherheit zu erhalten, sind Ultraschallverfahrenin Verbindung mit leicht erhältlichen, korrektvalidierten Immunoassays wichtige Hilfsmittelin der modernen Praxis eines Fertilitätsmediziners

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Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI)

Die IVF Technik hat sich bei unfruchtbaren Männern, deren Ejakulatmindestens 5 Millionen Spermazellen enthält, als erfolgreich erwiesen.Männer mit nur wenig normalen Spermazellen blieben jedoch auch mit derIVF kinderlos. Die praktische Durchführung der ICSI, bei der eine einzelneSpermazelle direkt in das Ooplasma injiziert wird, ist jedoch für fast alleschweren Fälle einer männlichen Unfruchtbarkeit eine mögliche Lösung (Van Steirteghem et al., 1993).

In Vitro Maturation (IVM)

Die in vitro Maturation von Oozyten-Kumulus-Komplexen ist einvielversprechendes neues Verfahren, bei dem unreife Oozyten aus kleinenFollikeln < 10 mm für 30 bis 40 Stunden in einem spezifischenKulturmedium heranreifen. Oozyten, die die Metaphase 2 erreichen, könnendurch ICSI befruchtet werden.

Gendiagnostik

Neben den in vitro Verfahren zur Embryokultur wurden molekularbiologischeMethoden zur genetischen Analyse einzelner Zellen entwickelt. Mittels Laserwird ein Loch in die Zona pellucida gebrannt, durch welches eine einzigeZelle eines 6 - 8 Zell-Embryos zur genetischen Analyse aspiriert werden kann.Eine Kombination innovativer Verfahren ermöglicht die genetischePräimplantationsdiagnostik, beispielsweise bei Familien, die einePrädisposition für eine schwere Erkrankung besitzen. Das Verfahren wirdderzeit evaluiert, um Embryonen, die ein reduziertes Potenzial für eineweitere normale Entwicklung aufweisen, zu detektieren. Diese Strategiekönnte die Erfolgsrate jedes IVF-Versuchs verbessern, da der Anteil anChromosomenabweichungen bei humanen Embryos von unfruchtbarenPatienten über 30 Jahre nahezu 70 % beträgt.

6 Befruchtete Oozyte mit 2 Polarkörperchen und 2 Pronuklei

6 Mikroinjektion einer einzelnenSpermazelle in eine reifeOozyte

8

Um die Ursache der Unfruchtbarkeit festzustellen, stehen dem Facharzt einebreite Palette an diagnostischen Hilfsmitteln zur Verfügung. Dazu gehörenUltraschall, Computertomographie (CT-scan), Kernspintomographie (NMR),Hysteroskopie, Hysterosalpingographie, Laparoskopie, Karyotypbestimmungaus dem Blut, Histopathologie reproduktiver Gewebe, Mikrobiologie,Serologie und Hormonbestimmungen.

* Liegt der Verdacht auf eine männliche Unfruchtbarkeit vor,werden zwei oder drei Spermaproben in wöchentlichen Intervallen nachEinhaltung einer dreitägigen Karenz abgenommen und analysiert. DieSpermaprobe wird im Idealfall in einem biologischen Labor in einem sterilenBehälter aufgefangen und dann sofort an das andrologische Laborweitergegeben, um Temperaturschwankungen zu reduzieren.

Die kürzlich überarbeiteten Kriterien zur Beurteilung desEjakulats definieren eine Spermaprobe (Cooper et al., 2010)als „normal“ wenn: • das Ejakulatvolumen mindestens 1,5 ml beträgt,• die Spermienkonzentration > 15 Millionen

Spermatozoen/ml liegt,• die progressive Beweglichkeit (A + B) > 34 % ist• und eine Morphologie mit > 4 % normalen Formen vorliegt

Weitere (speziellere) Spermienanalysen umfassen:• Nachweis von Anti-Sperma Antikörpern • Beurteilung der Akrosomreaktion,• Untersuchung der Flagellum-Struktur.

Ein objektiveres Analyseverfahren bietet die computer-unterstützteSpermienanalyse (CASA), bei der mehrere Parameter für die Beurteilungdes Spermas berücksichtigt werden. Keine dieser aktuellen Tests sind jedochin der Lage mit 100 %iger Sicherheit vorherzusagen, ob die untersuchteSpermaprobe die Fähigkeit zur Befruchtung besitzt. Bei Vorliegen einerverminderten Spermaqualität besitzen die IVF/ICSI Verfahren ebenso sehrdiagnostische wie therapeutische Bedeutung.

* Für die Untersuchung der weiblichen Unfruchtbarkeit orientiertsich die Anwendung der oben genannten nicht-invasiven Methoden an derKrankheitsgeschichte der Patientin und daran, ob eine primäre odersekundäre Unfruchtbarkeit vorliegt. Die Unfruchtbarkeit wird als primär

4. EINE KORREKTE DIAGNOSE STELLEN

Anschließend können weiterediagnostische Tests geplant werden, sodass die zugrundeliegende Ursache derUnfruchtbarkeit innerhalb einerWoche ermittelt werden kann.

Ein leichter Zugriff auf hoch sensitive undspezifische automatisierte Immunoassaysmit kurzen Befundungszeiten hilft denÄrzten, innerhalb eines einzigenBeratungstages eineDifferentialdiagnose zu erstellen.

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bezeichnet, wenn die Patientin noch nie schwanger war. Von einer „sekundären"Unfruchtbarkeit spricht man, wenn die Patienten bereits einmal schwangerwar, danach aber keine Schwangerschaft mehr eingetreten ist. Die Ursachender Sterilität können an einem der beiden Partner liegen oder aber eingemeinsames Problem beider Partner sein.

Die Fertilität wird nicht nur von der ordnungsgemäßen Funktion derHypophyse und des Fortpflanzungstrakts sowie der damit verbundenenDrüsen bestimmt. Andere endokrinen Organe wie die Schilddrüse, dieNebennieren, die Leber und die gesamte Körperkonstitution tragen ebenfallszu einer normalen Körperkondition bei, die eine Empfängnis ermöglicht.Der Facharzt zur Behandlung der Infertilität muss einen ganzheitlichenAnsatz wählen und sicherstellen, dass verschiedene endokrine Achsenregelrecht funktionieren. Endokrine Systeme werden manchmal ohneeindeutige phänotypische Manifestationen dereguliert. Dies kann durch einUngleichgewicht der Hormonparameter im Blut nachgewiesen werden. Einefunktionelle Dysregulation der Reproduktionsachsen kann auch durch Stressals Folge einer psychopathologischen Langzeiterkrankung (z. B. Depression)induziert werden.

EINE RICHTIGE DIAGNOSEIST DIE VORAUSSETZUNGFÜR EINE ERFOLGREICHE

BEHANDLUNG

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DIE HÄUFIGSTEN URSACHEN DER WEIBLICHEN UNFRUCHTBARKEITKÖNNEN DURCH EINE HORMONANALYSE ERMITTELT WERDEN.

UNTERSUCHUNG DER UNFRUCHTBARKEIT

Die Ursache der Amenorrhoe feststellen und die Anovulation nachden Kriterien der WHO klassifizieren.Messen Sie zwischen Tag 2 und Tag 5:

• die „first-line Parameter”: hCG, FSH, LH, Prolactin, Östradiol (E2), TSH• die „second-line Parameter”: Progesteron (mittlere Lutealphase),

Testosteron, SHBG, 17OH Progesteron, DHEA-S

Ist die Patientin schwanger?• Trotz Menstruation kommt es gelegentlich vor, dass die Patientin schwanger ist. • Messen Sie hCG und untersuchen Sie bei positivem hCG die Patientin mittels

transvaginalem Ultraschall, um die Anwesenheit eines Gestationssacks inWoche 6 (letzte Regelblutung) nachzuweisen.

Findet bei der Patientin eine Ovulation statt?• Messen Sie das Progesteron im Blut.• Führen Sie ein zeitlich festgelegtes vaginales Ultraschall-Monitoring

des Ovars durch.

Liegt eine andere endokrine Erkrankung vor, die mit den Reproduktionsachsen interferiert?

• Messen Sie als first-line Parameter das TSH. Grenzen Sie die Diagnostikmit FT4, FT3, Anti-TPO ein.

• Bestimmen Sie den Tag-/Nacht-Rhythmus von Cortisol.• Messen Sie das freie Cortisol im 24 h Urin.• Messen Sie DHEA-S, 17OH Progesteron, Androstenedion (∅4), SHBG, um

eine adrenale Hyperandrogenämie oder eine late-onset kongenitaleadrenale Hyperplasie auszuschließen.

Liegt eine Erkrankung des ZNS vor? (z. B. Hypophysenadenom) • Messen Sie LH, FSH, PRL, ACTH, TSH, GH, IGF-1.• Führen Sie dynamische Tests mit Releasing-Hormonen durch, um paradoxe

Reaktionen nachzuweisen. • Fordern Sie eine CT-Untersuchung oder ein MRT der sella turcica und der

umgebenden Region an.• Prüfen Sie, ob das Sichtfeld der Patientin intakt ist.

Liegt eine Corpus luteum Insuffizienz vor?• Überwachen Sie das Wachstumsmuster des Follikels mittels Ultraschall und

messen Sie den maximalen Durchmesser des Follikels.• Überwachen Sie den LH-Peak in der Zyklusmitte.• Messen Sie das Progesteron sieben Tage nach dem LH-Peak.• Zählen Sie die Tage zwischen dem LH-Peak und dem Einsetzen der

Menstruation.

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Ist das Endometrium aufnahmebereit und gesund?• Überwachen Sie das LH und das Follikelwachstum mittels Ultraschall. • Messen Sie das Progesteron sieben Tage nach dem LH-Peak.• Entnehmen Sie sieben Tage nach dem LH-Peak eine Pipelle Biopsie.• Der Pathologe wird eine histologische Datierung des Endometriums gemäß den

Noyes Kriterien erstellen und darüber hinaus eine chronische asymptomatischeEndometritis ausschließen (Noyes et al., 1975).

Welchen Status hat die ovarielle Reserve der Patientin?• Messen Sie das Serum-AMH, oder alternativ Serum-FSH an den Tagen 3 - 5,

kombiniert mit Serum E2. Ein FSH < 12 IU/L in Anwesenheit eines E2 > 60 pg/mList nicht prädiktiv. Eine Antral-Follikel-Zählung mittels vaginalem Ultraschall hateinen ebenso guten Vorhersagewert wie AMH.

Kann die ovarielle Antwort auf die Gonadotropin-Behandlungvorhergesagt werden?

• Die neuesten Studien zeigen, dass die Ultraschallbestimmung der Follikel imEierstock zu Beginn des Zyklus (d.h. die „Antral Follikel-Zählung“) oder eineeinzelne AMH-Bestimmung im Blut den gleichen Vorhersagewert besitzen.

Kann das Auftreten eines schweren ovariellenHyperstimulationssyndroms vor der Behandlung einer Patientinmit Gonadotropinen vorhergesagt werden?

• Patientinnen, die entweder einen hohen basalen LH-Wert, einen hohen AMH-Wert, erhöhte Serum-Androgene (Testosteron, Androstenedion, DHEA-S) oderverminderte SHBG-Konzentrationen am Zyklustag 3 haben, besitzen einhöheres Risiko für eine Überreaktion auf eine Gonadotropin-Behandlung(Nelson et al., 2008).

• Diese Patientinnen haben im Allgemeinen lange Zyklen oder sindanovulatorisch. Der Ultraschall zeigt Ovarien mit einem erhöhten Volumenmit mehreren subkortikalen Zysten.

Kann eine Endometrium-Biopsie zeigen, ob die Unfruchtbarkeit aufeiner Dysregulation des Endometriums beruht?

• Es hat sich gezeigt, dass man nur dann eine hohe diagnostische Sensitivitäterhält, wenn die Biopsie an einem bestimmten Tag nach dem LH-Anstiegentnommen wird (im Allgemeinen 7 Tage nach dem LH-Peak). Es gehörtdeshalb zur Guten Praxis, einen kontrollierten natürlichen Zyklus mittäglichen LH, E2 und P-Messungen durchzuführen, beginnend mit demZyklustag 8 und den LH Anstieg bis P ≥ 2 ng/mL (Ovulation) zu verfolgen.

WIC

HTIG

EPU

NKT

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Liste der Abkürzungen siehe Seite 38

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WICHTIGER HINWEIS ZU DENHORMONBESTIMMUNGEN

Referenzwerte können nicht innerhalb verschiedenerImmunoassayverfahren extrapoliert werden. Die in dieserBroschüre angegebenen Werte gelten deshalb nur für dieVIDAS® Systeme von bioMérieux (Coucke et al., 2007). Für alle Parameter werden die Referenzwerte in denentsprechenden Packungsbeilagen angegeben.

Weitere Informationen zu den VIDAS® / mini VIDAS Systemen und zumTestmenü finden Sie auf Seite 40 dieser Broschüre.

EVIDENZ-BASIERTE LÖSUNGEN FÜR DIE BEHANDLUNG DER UNFRUCHTBARKEIT ANBIETEN

Sobald die Diagnose ermittelt ist, kann der Arzt ein spezielles Behandlungs-programm vorschlagen, welches das basale endokrine Profil der Patientin,das Alter, die Follikelreserve und die erwartete Antwort auf die Gonadotropin-Behandlung berücksichtigt.

Die aktuelle Vorgehensweise zieht mehrere patienten-spezifische Elemente in Betracht, um zuerst die Therapie durchzuführen, die am wenigsten invasiv

und am kostengünstigsten ist.

Diese Behandlung berücksichtigt auch den Fertilitätsstatus des männlichenPartners und die beruflichen Verpflichtungen des Patienten.

Um Ängste abzubauen und eine gute Behandlungscompliance zu erreichen,sollte der Therapieplan und dessen schrittweise Umsetzung sowie diemöglichen Alternativen dem Paar ausführlich erklärt werden. Ein gutesVerständnis und die Akzeptanz des Therapieplanes durch die Patientin trägtentscheidend zur Behandlungscompliance bei und hilft, eine unnötigekostspielige Überbehandlung zu vermeiden.

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SEROLOGISCHE BESTIMMUNGEN(wichtig für das Screening von Partnern vor Beginn der Behandlung, wenneine sichere Lagerung humaner Keimzellen vorgesehen ist)

OBLIGATORISCHE TESTS (Europäische Richtlinie 2004/23/EC):• HIV • Hepatitis B (HBV) • Hepatitis C (HCV)• Syphilis (nur wenn eine Keimzelle eines fremden Spenders in

Betracht kommt) • Bei entsprechender Expositions- bzw. Reiseanamnese:

HTLV-1, Malaria, Chagas-Krankheit• Im Falle einer Samen- oder Eizellspende von einer Samen-

bank: Führen Sie eine Nukleinsäure-Testung (NAT-Tests) aufHIV, HBV, HCV, Chlamydia für die direkte Verwendung vonGameten durch. Wenn kein NAT-Test durchgeführt wird:Bewahren Sie die Gameten tiefgefroren für 180 Tage unterQuarantäne auf und prüfen Sie vor der Verwendung derSpenderzellen die negative Serologie.

Bei seronegativen Patienten (beide Partner), die es vorziehen, NICHT auf HBVgeimpft zu werden, sollte für jeden Behandlungszyklus vor der möglichenLagerung von Gameten und/oder Embryonen eine Kontrolle durchgeführt werden.

Die Regeln der Guten Klinischen Praxis empfehlen diepräkonzeptionelle Testung auf:

• Toxoplasmose • Röteln• Zytomegalie-Virus (CMV)

BEVOR SIE MIT DEM THERAPIEPLAN ZUR BEHANDLUNG der Unfruchtbarkeit und dem hormonellen ART-Monitoring beginnen, sollten folgende Messungen durchgeführt werden, um das hormonelle und serologische Profilder Patientin zu bestimmen.

*BASALE HORMONBESTIMMUNGEN IM SERUM

FIRST-LINE TESTS (TAG 2 - 5):• hCG • LH • FSH • Prolaktin • Östradiol• TSH • AMH

SECOND-LINE TESTS (TAG 2 - 5):• Progesteron • Testosteron • SHBG• 17OH Progesteron • DHEA-S • FT4 • Anti-TPO

WIC

HTIG

EPU

NKT

E

STUFE 1: NATÜRLICHE ZYKLUSKONTROLLE MIT:

• zeitlich festgelegtem Geschlechtsverkehr• intrazervikale oder intrauterine Insemination (IUI)

STUFE 2: MILDE OVARIELLE STIMULATION (FÜR IUI)

Diese Behandlung erfolgt in Kombination mit einem zeitlichfestgelegtem Geschlechtsverkehr, inklusive intrauteriner Insemination.Verwendete Hormonprodukte:a/ Clomiphencitrat (CC)b/ Gonadotropine: hoch gereinigte urinäre oder rekombinanteProdukte. Verwendung von FSH (uFSH, rFSH); HMG (uFSH + uLH +uhCG); LH (rLH); hCG (uhCG, rhCG).

STUFE 3: OVULATIONSBEHANDLUNG MIT HOCH DOSIERTENGONADOTROPINEN (IVF ODER ICSI)

Das Ziel ist der Erhalt mehrerer Oozyten für die in vitro Fertilisation unddie Einsetzung von ein oder zwei Embryonen in demselbenBehandlungszyklus. Die überzähligen Embryonen können kryokonserviert werden. Standardprotokolle und Follow-up a/ GnRH-Agonisten werden verwendet, um die LH/FSH-Hormonproduktion vor der Stimulation zu unterdrücken b/ GnRH-Antagonisten werden verwendet, um einen spontanen LH-Anstieg zu verhindern. c/ Gonadotropine: hoch gereinigte urinäre oder rekombinanteProdukte. Verwendung von FSH (uFSH, rFSH); HMG (uFSH + uLH +uhCG); LH (rLH); hCG (uhCG, rhCG).

In Abhängigkeit von der Diagnose gibt es verschiedeneBehandlungsstufen von unterschiedlicher Komplexität:

VORSICHTSMASSNAHMEN BEI DER VERWENDUNG VON GONADOTROPINEN ZUR OVULATIONSINDUKTION

Nach den Regeln der Guten Klinischen Praxis werden dieKonzentrationen der Steroidhormone und das Follikelwachstumüberwacht, um die Risiken einer Mehrlingsschwangerschaft undeines ovariellen Hyperstimulationssyndroms (OHSS) zu vermeiden.

Anmerkung: Urinäre (z. B. uFSH oder HMG) und rekombinante (z. B. rFSH) Gonadotropine sind beides kommerziell erhältliche Produkte und besitzen die gleiche Wirksamkeit. Dies wurde in prospektiven Studien und Metaanalysennachgewiesen (Platteau et al., 2008; Coomarasamy et al., 2008)

5. THERAPIEPLAN ZUR BEHANDLUNG DER UNFRUCHTBARKEIT UNDHORMONELLE KONTROLLEN NACH ART

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Minimal Assistierte Reproduktion (Stufe 1 und Stufe 2):Bei Patienten mit normalem Zyklus und wenn keine zervikal-uterineErkrankung oder beidseitig blockierte Eileiter oder eine extrem niedrigeSpermienzahl (< 10 Millionen/ml) vorliegt, wird man dem Paar zuerstdabei helfen, die Chance einer Empfängnis durch einen zeitlichfestgelegten Geschlechtsverkehr und eine leichte ovarielleStimulationsbehandlung (wie Clomiphencitrat oder niedrig dosierteGonadotropin-Injektionen) zu verbessern.Beim „Zyklus-Monitoring“ wird das Wachstum und die Ovulation vonFollikeln (eines Follikels), die Produktion von E2 und Progesteron und derBeginn des spontanen LH-Anstiegs (LH > 15 IU/L) regelmäßig überwacht,um den günstigsten Zeitpunkt für den Geschlechtsverkehr oder einekünstliche Insemination festlegen zu können. Das wichtigste Ziel ist es,sicherzustellen, dass die Spermazellen zu dem Zeitpunkt eingebrachtwerden, an dem die höchste Fruchtbarkeit vorliegt, das heißt in zeitlicherund räumlicher Nähe zu der (den) ovulierenden Oozyte(n).

DER ENTSCHEIDUNGSPROZESS FÜR DIE WAHLEINER THERAPIE BASIERT AUF DER KLINISCHENEVIDENZ UND WIRD MIT DEM PAAR DISKUTIERT

Die Indikation für den Beginn einer der 3 Behandlungsstufen hängtvon den Ergebnissen der Voruntersuchungen ab, das heißt, obblockierte Eileiter, schwere uterine Krankheitszustände, eine starkbeeinträchtige Spermienqualität, eine hohe Konzentration anSperma-Autoantikörpern, eine geringe Follikel-Rekrutierung oder einfortgeschrittenes Alter (> 35 Jahre) des weiblichen Partnersnachgewiesen wurden. Wenn eine dieser Bedingungen zutrifft, wirdan erster Stelle die IVF/ICSI verordnet. Bei Paaren mit schwerermännlicher Unfruchtbarkeit ist die ICSI eher indiziert als die IVF.

Wenn die Spermienqualität annehmbar ist - im Allgemeinen ist diesder Fall, wenn insgesamt 5 bis 10 Millionen bewegliche Spermazellenin einer potenziellen Inseminationsprobe (ESHRE Capri WorkshopGroup, 2009) vorliegen, kann mit dem Paar eine Strategiebesprochen werden, die bei Stufe 1 oder 2 beginnt, unterBerücksichtigung des Aufwands, der Kosten und der Erfolgsraten proBehandlungszyklus. Neueren Studien zur praktischen Durchführungder Insemination zufolge, können folgende Informationen dem Paarals Entscheidungshilfe dienen: 1. In stimulierten Zyklen (Clomiphencitrat oder niedrige dosierte

Gonadotropin-Therapie), beträgt die maximale Schwanger-schaftsrate pro Zyklus nicht mehr als 12 %.

2. Das Risiko einer Mehrlingsschwangerschaft ist nicht vermeidbarund kann bei bis zu 30 - 40 % liegen.

3. Die intrauterine Insemination ist kostengünstiger und stelltgeringere Anforderungen an das Paar als die IVF/ICSI.

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BEHANDLUNG (siehe Abbildung 1)In einem ersten Versuch kann der Gynäkologe entscheiden, einenregelmäßigen „zeitlich festgelegten Geschlechtsverkehr" zuverordnen, da beispielsweise bei einer leichten männlichen Unfruchtbarkeitder Geschlechtsverkehr zum fruchtbarsten Zeitpunkt des Zyklus geplantwerden sollte. Diese fruchtbarste Periode ist die Zeit, in der die Ovulationstattfindet. Sie kann leicht durch regelmäßige Blutuntersuchungen verfolgtwerden (Basalwerte am Tag 2 ermitteln und anschließend häufigereBlutuntersuchungen ab Tag 8, wenn das Östrogen anzusteigen beginnt). DieBlutproben werden auf die Hormone E2 und LH getestet. Wenn das LH übereinen Wert von 15 IU/L ansteigt, bei Anwesenheit zunehmender E2Konzentrationen > 150 pg/mL und sonographisch ein Follikel mit einemDurchmesser von mehr als 17 mm sichtbar ist, wird dem Paar angeraten,Geschlechtsverkehr zu haben. Eine optimale Spermienprobe ist nach einerKarenz von 3 Tagen zu erwarten.

6 Abbildung 1: Zeitlich festgelegter Geschlechtsverkehr und Inseminationin einem natürlichen Zyklus

STUFE 1KONTROLLE DES NATÜRLICHEN ZYKLUS MIT ZEITLICH FESTGELEGTEMGESCHLECHTSVERKEHR UND INSEMINATION

1) Ultraschall: Entwicklung eines dominanten Follikels von 12 mm2) Sobald: E2≥ 150 pg/mL, LH≥15 IU/L, P < 1,0 ng/mL, ist dem Paar anzuraten, am

selben Abend und am darauffolgenden Tag Geschlechtsverkehr zu haben *

E2 P hCG LH FSH

Tag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

16

3 4 5 6 7 9 13Tag 1

Blutprobe

Ultraschall (1)

Gemessene Hormone (2)

2

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PhCG

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xE2

10

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xE2

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11

x

E2

LH

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x

E2

P

LH

Wenn die Spermienzahl zu gering ist, kann die Patientin mit einemvorselektionierten Teil des Spermas ihres Partners inseminiert werden,wenn ihr E2 Spiegel noch hoch ist. Zum Zeitpunkt der Insemination ist amMuttermund ein hochflüssiger Sekretschleim zu beobachten. Dies ist einZeichen für eine gute Östrogen-Imprägnierung, so dass die Spermien denZervixschleim gut passieren können. Die Progesteron-Konzentration ist zudiesem Zeitpunkt noch immer gering (< 1,5 ng/mL). Ein Anstieg desProgesterons macht den Schleim der Patientin für Spermazellen nicht mehrpassierbar. Die richtige Hormonkontrolle kann demzufolge zu einemschnelleren Erfolg beitragen.Am Tag nach einer zeitlich gut terminierten Insemination sollte das LH nochimmer hoch sein (im Allgemeinen ≥ 10 IU/L) und die Progesteron-Konzentration sollte ansteigen.

FOLLOW-UP (siehe Abbildung 1)Die intrazervikale Insemination (sperm cup) kann am gleichen Abenddurchgeführt werden und wird gelegentlich am nächsten Abend wiederholt,wenn die Hormone keinen progressiven Anstieg zeigen (LH c, Progesteronc, E2 c). Die intrauterine Insemination kann (nur einmal) ± 30 Stunden nach demersten spontanen LH-Anstieg geplant werden (im Allgemeinen zeigt LH > 15IU/L den LH-Anstieg in der Zyklusmitte an) oder 32 - 36 Stunden nach derhCG-Injektion (ESHRE Capri Workshop Group, 2009).

* Bei dieser Art von Hormonprofil könnte hCG injiziert (5.000 IU) und Progesteronintravaginal verabreicht werden (in diesem Fall ist es nicht erforderlich, Progesteronin der Lutealphase zu bestimmen).

STUF

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15 16 17 18 19 20 22 23 24 25 26 2714

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PhCG

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Das wichtigste Ziel einer milden ovariellen Stimulationstherapie ist eineOvulation von maximal 2 bis 3 befruchtbaren Oozyten zu erhalten, eineMehrlingsschwangerschaft jedoch zu vermeiden.

Die wichtigsten Indikationen für Behandlungen der STUFE 2 sind:

1. Idiopathische Unfruchtbarkeit (das heißt, es wurde keine eindeutigeUrsache für die Unfruchtbarkeit gefunden)

2. Polyzystisches Ovarialsyndrom (vergrößerte Ovarien, mehrere Zystenan der Peripherie, dichtes Stroma)

3. Milde männliche Unfruchtbarkeit Es sollten mindestens 1 MillionSpermazellen mit einer hyperaktiven Beweglichkeit (Grad A) nachWaschungen zur Selektion vorliegen, um angemessene Erfolgaussichtenfür die intrauterine Insemination zu haben (IUI) (Ombelet et al., 1995).

STUFE 2MILDE OVARIELLE STIMULATION (ZUR IUI)

STUFE 2.A.BEHANDLUNG: CLOMIFENCITRAT (CC) (tägliche Dosisvon 50 mg bis max. 150 mg/Tag oral): von T2 - T7

Eine milde Stimulationsbehandlung kann durch Verabreichung einesÖstrogenrezeptorblockers (Clomifencitrat, CC) durchgeführt werden. DiesesArzneimittel kann oral eingenommen werden und erfordert nur eineminimale Kontrolle, wenn die Patientin gut darauf anspricht (80 %). Anti-Östrogene sind kostengünstig und bedürfen nur weniger Kontrollen, könnenjedoch nur bei normaler Hypothalamus- und Hypophysen-Funktion wirksamsein, (normale LHRH Produktion, normale FSH/LH-Antwort auf LHRH).

Patientinnen mit einem schweren hypogonadotropen Hypogonadismus(WHO Typ I) können nicht von einer Clomifencitrat-Therapie (CC) profitierenund 20 - 30 % der Patientinnen mit einer gonadotropen Dysregulation(WHO Typ II) sind gegenüber diesem Arzneimittel resistent.

Im Allgemeinen beginnen die Östrogene ab Tag 7 oder 8 exponentiellanzusteigen und können nach einem progressiven Anstieg von 5 - 6 TagenE2 -Werte von 500 bis 1.200 pg/mL erreichen. Für jedes Follikel, das einenDurchmesser von mehr als 15 mm hat, kann der E2 -Wert zwischen 150und 300 pg/mL schwanken und die kleineren Follikel zwischen 8 und 14 mm tragen ebenfalls leicht zur gesamten E2 -Serummenge bei. (Anckaertet al., 2002).

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Die Insemination der Patientin sollte dann durchgeführt werden,wenn: LH noch immer ansteigt, E2 hoch ist: > 500 pg/mL (200 pg/mL pro Follikel> 15 mm) und Progesteron noch immer niedrig ist (≤ 1,5 ng/mL), d.h. wennder Schleim im weiblichen Fortpflanzungtrakt eine gute Penetration undeinen guten Transport der Spermien ermöglicht. Es ist nicht immer einfach,diese Kriterien zu vereinen, sollte dies jedoch gelingen, gibt es imAllgemeinen eine Zwillingsrate von weniger als 10 % und fast kein OHSS(Ovarielles Hyperstimulations-Syndrom). Die Behandlung mit künstlicherInsemination nach Clomifen-Medikation verspricht Erfolgsraten von fast 7 % pro Zyklus (ESHRE Capri Workshop Group, 2009).Wenn nach 4 bis 6 Zyklen mit kontrollierter Clomifen-Behandlung nochimmer keine Schwangerschaft eintritt, sollte die Entscheidung getroffenwerden, die ovarielle Stimulationsbehandlung mit Gonadotropinen zuändern (siehe Level 2.B.).

FOLLOW-UP (siehe Abbildung 2)Mit Clomifencitrat (CC) ist die LH-Konzentration vom Tag 8 an erhöht (diesist eine direkte Auswirkung von CC auf LHRH und das Gonadotropin). Einerhöhter LH-Wert (zwischen 10 und 20 IU/L) am Tag 8 sollte deshalb nichtfälschlicherweise als Beginn eines LH-Anstiegs in der Zyklusmitte interpretiertwerden. Unter der CC-Behandlung ist ein minimaler LH-Spiegel von > 20 IU/L erforderlich, um einen LH-Anstieg anzuzeigen.Fast alle mit CC behandelten Zyklen, die ansteigende E2-Konzentrationenam Tag 10 zeigen, werden einen spontanen Anstieg von LH aufweisen, dermanchmal nur dann auftritt, wenn das Follikel einen ziemlich großenDurchmesser (> 20 mm) erreicht hat. Im Allgemeinen entwickeln CC-stimulierte Zyklen 2 - 3 Ovulationsfollikel(und die E2 -Spiegel erreichen 600 - 1.200 pg/mL). Sobald ein E2-Wert von500 pg/mL gemessen wird und gleichzeitig mindestens ein Follikel mit einemDurchmesser von mindestens 17 mm vorhanden ist, ziehen es manche Ärztevor, 5.000 IU hCG zu injizieren, um das Risiko einer Mehrlingsschwangerschaftin Folge der gleichzeitigen Entwicklung einiger kleinerer Follikel zu verringern.

WICHTIGER HINWEIS

Die basale LH-Sekretion wird durch Clomifenverbessert und Werte zwischen 12 und 20 IU/Lwährend und nach der Einnahme von Clomifensind nicht ungewöhnlich. Dieser erhöhte basaleLH-Wert sollte nicht als Beginn eines LH-Anstiegsinterpretiert werden. Die Überwachung der

Clomifentherapie beginnt im Allgemeinen am Zyklustag 10 und wirdalle 2 Tage kontrolliert, um die Anzahl der heranreifenden Follikel undderen Durchmesser zu beurteilen. Nach Abbruch der Clomifentherapiekommt es fast immer zu einem spontanen LH-Anstieg, der jedochziemlich oft leicht verzögert auftritt, d. h. am Tag 13 - 14.

20

Am Tag 2 sollten basale Hormonkonzentrationen vorliegen.Am Tag 10 wird P gemessen, um einen verfrühten Progesteron-Anstieg zu evaluieren (P > 1,5 ng/mL) und LH, um den spontanen LH-Anstiegnachzuweisen.

m

6 Abbildung 2: Überwachungsschema der Follikularphase

m

STUFE 2.B.BEHANDLUNG: „Niedrigdosierte” Gonadotropin-Therapie

Im Allgemeinen gibt die Diagnostik einen Hinweis auf die Art derBehandlung und die zu verabreichende Dosierung: • hohe FSH, niedrige AMH-Werte: weisen auf eine schwache Follikelreserve

(WHO Typ III) hin• hohes AMH, hohe Androgene, erhöhtes basales LH: weist auf ein

polyzystisches Ovar (PCO) (WHO Typ II) hin

Wenn keine Ovulation stattfindet:

Durch eine fünftägige Substitutionstherapie mit Progesteron kann derGynäkologe feststellen, ob entweder 1. ein hypogonadotroper Hypogonadismus vorliegt (WHO I, selten): in

diesem Fall wird nach Absetzen der Progesteron-Administration keineEntzugsblutung auftreten,

2. oder ein häufig vorkommendes PCO-Syndrom (WHO II) vorliegt: in diesemFall wird die Menstruation nach Absetzen der Progesteron-Einnahmeeinsetzen. Diese Patientinnen haben oft ein Gonadotropin-Ungleichgewicht(basales LH > FSH).

Der „Progesteron-Entzugstest" ist ein hilfreicher Indikator für dieAnfangsdosierung: • wenn keine Menstruationsblutung einsetzt, geht man davon aus, dass die

Patientin keine östrogene Imprägnierung durch einen Hypogonadotropismushat. Die Behandlung wird daraufhin im Allgemeinen mit 150 IU HMGbegonnen (einmal täglich verabreicht).

2

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x

E2

PhCG

3 4 5 6 7 8 9Tag

Blutprobe

Ultraschall

GemesseneHormone

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• wenn Menstruationen einsetzen: die Patientin hat eine gewisse Östrogen-Imprägnierung und eine endogene Hypophysenfunktion. Im Allgemeinenwird die Behandlung vorsichtig mit der Gabe von 75 IU FSH oder HMG(einmal täglich verabreicht) begonnen.

Als allgemeiner Grundsatz für den Beginn einer Behandlung gilt, dass diePatientin folgendes Basalprofil aufweist: hCG negativ; E2 ≤ 50 pg/mL; P < 1 ng/mL.Wenn die Patientin das Einsetzen der Menstruation mitteilt, ist esempfehlenswert, am darauffolgenden Tag eine Blutprobe anzufordern, umzu kontrollieren, ob hCG in einer nicht messbaren, geringen Konzentrationvorliegt (keine Schwangerschaft) und P < 1 ng/mL ist (kein restliches Corpusluteum aus früherem Zyklus). Die Hormonkonzentration im Serum und Ultraschalluntersuchungen werdenwie in Abbildung 2 gezeigt kontrolliert. Für jedes Follikel über 15 mm kanneine E2 -Konzentration von ±150 - 300 pg/mL als normal betrachtet werden.Bei einer Gonadotropin-Therapie ist immer eine Dosis von 5.000 IU hCGnotwendig, damit das Follikel bei der Ovulation platzt. hCG wird imAllgemeinen verabreicht, wenn der größte der drei Follikel einen mittlerenDurchmesser von 17 mm erreicht hat.

VERWENDUNG VON GONADOTROPINEN

Gonadotropine sind sehr wirksame Medikamente, die einen direktenEinfluss auf das Ovar haben. Sie induzieren das Follikelwachstum, wenn dieFSH-Konzentration den Schwellenwert der Patientin erreicht hat. Je längerdie FSH-Konzentration über dem FSH-Schwellenwert bleibt, desto mehrFollikel werden ihre finale Wachstumsphase fortsetzen und desto mehrFollikel werden von der Atresie gerettet. Das Monitoring derHormonkonzentration im Serum (E2/LH) ist notwendig, da es bei bis zu 30 % der behandelten Frauen zu einem verfrühten LH-Anstieg kommenwird (Lambalk et al., 2006).

Der Einsatz von Gonadotropinen erfordert eine strengeÜberwachung durch Blut- und Ultraschalluntersuchungen. Durchdie allmähliche Anpassung der täglichen Gonadotropin-Dosen werdenschwere Komplikationen vermieden. In der Vorbereitung für eineInsemination wird im Allgemeinen eine niedrigdosierte Gonadotropin-Therapie empfohlen, die die Erfolgsrate um bis zu ± 12 % pro Zykluserhöhen kann. Jedoch werden 20 % der Schwangerschaften Zwillinge undgelegentlich (weniger als 3 % der Behandlungen) kommt es zu einerhochgradigen Mehrlingsschwangerschaft (ESHRE Capri WorkshopGroup, 2009).

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FOLLOW-UPVorgeschlagenes Monitoring einerOvulationsinduktionsbehandlung mit Gonadotropinenzur intrauterinen Insemination(siehe Abbildungen 2 und 5)

Die Entscheidung zur Injektion von hCG (5.000 IU) basiert auf der Messungdes Follikel-Durchmessers (Ultraschall) und der Zahl der Follikel in beidenEierstöcken. Ein sogenannter „Leitfollikel“ von 17 mm Durchmesser würdedie hCG-Injektion rechtfertigen. Der E2-Wert sollte zwischen 150 und 300 pg/mL pro Follikel mit einem Durchmesser von mehr als 15 mm liegen.Progesteron sollte immer noch < 1,5 ng/mL bleiben.Die Überwachung dieser Art von Behandlung ist eine große Herausforderung,da die meisten hochgradigen Mehrlingsschwangerschaften ihre Ursache indieser Art von Stimulationen haben (d. h. außerhalb des IVF/ICSI Programms).Wenn LH über 15 IU/L liegt und E2 150 - 300 pg/mL pro Follikel > 15 mmDurchmesser übersteigt und P immer noch < 1,5 ng/mL ist, sollte dieInsemination am darauffolgenden Tag durchgeführt werden. Wenn LH erhöht ist (> 15 IU/L), P ≥ 3 pg/mL und E2 sinkt, wurde der LH-Peak verpasst und die Ovulation hat bereits stattgefunden. Es machtdemzufolge keinen Sinn, die Patientin in diesem Zyklus zu befruchten. Fürden nächsten Behandlungszyklus mit Gonadotropin sollte der Patientin zweiTage früher zur Blutuntersuchung einbestellt werden.

UNTERSTÜTZUNG DER LUTEALPHASE mit natürlichem mikronisiertem Progesteron

Bei der Verabreichung von Gonadotropinen wird die endogeneGonadotropinsekretion bei der Patientin unterdrückt. Die Folge ist eineungenügende Stimulation des Gelbkörpers aufgrund des Mangels anLH. Folglich können die Progesteron-Spiegel in der Mitte der Lutealphasezu niedrig sein und/oder die Progesteron-Sekretion wird vorzeitig in derzweiten Hälfte der Lutealphase abgebrochen; es kommt zu einerverfrühten Menstruationsblutung. Dabei handelt es sich um Defekte derLutealphase, die zum Teil in Folge der Gonadotropinbehandlung iatrogendurch hohe Steroidspiegel induziert werden.

Prospektive Studien haben einen signifikanten Anstieg an Schwanger-schaftsraten aus einer exogenen Progesteron-Supplementierung bei Gonadotropin-stimulierten Patientinnen nachgewiesen (Posaci et al.,2000; Tavaniotou et al., 2001; Fatemi et al., 2007).

23

ICSI

Anormales SpermaNormales Sperma

T0 + 18-22 Stunden: ZYGOTEN

TAG 3: EMBRYONEN (6 - 8 ZELLEN)

Sperma hinzugeben

Die Ziffern in dunkelblauen Kreisen beziehen sich auf Seiten; Ziffern in pinkfarbenen Feldern auf Abbildungen

JA

ZEIT 0: OOZYTEN-KUMULUS-KOMPLEXE GEWINNEN FRISCHER ZYKLUS

EINFRIER-/AUFTAU-ZYKLUS

Reife Komplexe ?

IVF

Tiefgefrorene Embryonen (6-8 Zellen) oderBlastozyste

2

2

6 7

Fxx

KULTUR

BASALE EVALUIERUNG:Endokrinologische Abklärung und Infektionsserologie OVARIELLE STIMULATION:Endokrinologische Überwachung der Hyperovulationsbehandlung

13 4110 41

26 27 29 31 34 35 F5

6 Abbildung 3: ART-Behandlungsplan (Beispielhafte Darstellung eines typischen Prozesses)

ENDOKRINOLOGISCHES MONITORING LUTEALPHASE SCHWANGERSCHAFT 11 22 31 32

Option für den Transfer von 1 oder 2 Embryonen

Überzählige Embryonen kryokonservieren

2.

TAG 5: BLASTOZYSTEN

KULTUR (wenn weitere Kultur erforderlich)

Option für den Transfer von 1 Blastozyste

Blastozyste kryokonservieren 2. 28

1.

Genetische Diagnostik OK ? 7

verwerfenNEINJA

ODER

1.

Wenn Blastomer-Biopsie erforderlich ist3.

Wenn Trophektoderm-Biopsie erforderlich ist

3.

28

Genetische Diagnostik OK ?

verwerfenJA

ODER

NEIN

JA

JA verwerfen

Embryo Einsetzen

ver-schieben

Aufnahmebereites Endometrium?

NEIN

NEIN

Auftauen erfolgreich?

7

verwerfen

in vitro Maturation (30-40 Stunden)

NEIN

JA NEIN

Endokrinologisches Monitoring des empfangsbereiten Zyklus, um den Einsetzungstag zu bestimmen 1. natürlicher Zyklus / 2. stimulierter Zyklus

11F1 F2

7

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STUFE 3HYPEROVULATIONSBEHANDLUNG UNDIVF-ET ODER ICSI

THERAPIEDie Hyperovulationsbehandlung wird durchgeführt, um mehrere Follikel zurOozyten-Gewinnung zu erhalten und anschließend einen oder zweiEmbryonen einzusetzen. Die ovarielle Stimulation für die IVF und ICSI erfolgt heute fast ausschließlichmit Hilfe von Gonadotropinen. Die Biowirksamkeit dieser Präparate wirdnoch immer in Internationalen Einheiten (IU) der Bioaktivität angegeben,welche in einem Tiermodell mit Ratten gemessen wird. Im Allgemeinen gilt,dass die Einheiten, die für die verschiedenen Präparationen verwendetwerden, bioäquivalent sind. Aus Gründen der Übersichtlichkeit gelten die indieser Broschüre im folgenden angegebenen IU für alle kommerziellerhältlichen Präparate.Die Schwangerschaftsraten der IVF und ICSI in Europa liegen zwischen 25und 30 % pro Behandlungszyklus. Es gibt zwei Vorgehensweisen, die von der Fertilitätsklinik verfolgt werdenkönnen, um mit der Stimulation zu beginnen: 1. Stimulation mit strikter Planung2. Stimulation basierend auf dem 1. Zyklustag der Patienten

PLANUNG (siehe Abbildung 4)Wenn eine Planung bevorzugt wird, kann diese auf zwei verschiedene Artenerreicht werden:1. Geben Sie der Patientin für mehrere Tage/Wochen ein Kontrazeptivum.

Wenn die Einnahme abgesetzt wird, wird eine Menstruationsblutungausgelöst = Tag 1

2. Verabreichen Sie zur Downregulierung der Patientin einen GnRH-Agonisten für mindestens 12 Tage (dies wird im Allgemeinen am 21. Zyklustag initiiert)

Ab diesem Zeitpunkt kann die Stimulation an jedem gewünschten Tagbegonnen werden. Wenn keine Planung erforderlich ist, kann die Patientin mitder Gonadotropin-Behandlung am 2. Zyklustag beginnen.

FOLLOW-UP (siehe Überwachungsschema S. 26 und Abbildung 5)

UNTERSTÜTZUNG DER LUTEALPHASENach Gewinnung der Oozyte wird die Lutealphase vorzugsweise durchnatürliches mikronisiertes Progesteron (siehe Seite 22) unterstützt.

25

I. MIT PLANUNG:Die Behandlung dauert im Allgemeinen mehr als 3 Wochen, um Eizellenzu gewinnen (Ovum pick-up (OPU)).

v FLEXIBLE v STIMULATIONSBEHANDLUNGVORBEHANDLUNG

6 Abbildung 4: Übersicht der am häufigsten durchgeführten Stimulationsprotokolle

II. OHNE PLANUNG:Behandlung dauert weniger als 2 Wochen, um OPU zu erreichen.

GnRH-Agonist

T21 START TAG Gonadotropine

GnRH-Agonist„langes“ Protokoll

Blutung = hCG

GnRH-Agonist

Gonadotropine

kurzes Agonisten-Protokoll

m hCG

GnRH Antagonist

Gonadotropine

kurzesAntagonisten-Protokoll

m hCG

Kontrazeptivum

BEGINN AN GonadotropineBELIEBIGEM TAG

Kontrazeptivumgefolgt vonGonadotropin-Stimulation

hCG

Kontrazeptivum GnRH-Agonist

BEGINN AN GonadotropineBELIEBIGEM TAG

Kontrazeptivumgefolgt von einemkurzen Agonisten-Protokoll

hCG

Kontrazeptivum GnRH-Antagonist

BEGINN AN GonadotropineBELIEBIGEM TAG

Kontrazeptivumgefolgt von einemkurzen Antagonisten-Protokoll

hCG

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FOLLOW-UP Monitoring-Schema (Hormone und Ultraschall)(siehe Abbildung 5)

Gesamtes hormonelles Kontrollpanel (hCG, LH, FSH, E2, P):• zu Beginn der Behandlung• wiederholt am Tag vor Beginn der Gonadotropin-Behandlung: zu

diesem Zeitpunkt sollten Basalwerte ermittelt werden und hCGnegativ sein

Eingeschränktes hormonelles Kontrollpanel (hCG, E2, P):• wiederholt am Tag 7 der Gonadotropin-Behandlung; um die

tägliche Dosierung anzupassen (E2)• ab Tag 10 täglich wiederholen (E2, P)• Serum hCG am Tag 13 bestimmen, um die Injektion zu kontrollieren

(6 - 12 Stunden nach der hCG-Injektion)Ultraschall Untersuchungen:

• Tag 2 = Beginn der Gonadotropin-Behandlung • Tag 7, Tag 10 und nach Tag 10, alle 2 Tage

bis die Follikel einen Durchmesser von > 17 mm haben

Tag (morgendliche Proben)

Ultraschall-Überwachung

WICHTIGEENTSCHEIDUNGEN

6 Abbildung 5: STUFE 2B und STUFE 3 Monitoring-Schema

G G G2 7 10

GONADOTROPIN ANFANGSDOSIERUNG (VERABREICHUNG FÜR DIE ERST• Hypogonadismus: 150 IU/Tag • Normale Patientin: 150 IU/Tag • PCO-Patientin*: 75 IU/Tag

MONITORING DER HORMONELLEN SERUMWERTE

E2 < 50 pg/mL E2 > 150 pg/mL E2

P < 1.0 ng/mL PhCG < 5 IU/L

tägliche Gonadotropin- wenn E2 < 150 pg/mL: Dosis für 5 Tage 1 Ampulle zur täglichen Dosis hinzugeben,verabreichen jedoch in Schritten von 3 Tagen erhöhen

wenn E2 > 150 pg/mL: auf der gleichen Dosis b

X X- Follikelanzahl/Klasse bestimmen (klein - mittel - groß)-Endometriumdicke bestimmen (< 5 mm)

v BEGINN DER HORMONTHERAPIE

• wenn E2 > 50 pg/mL und P > 1 ng/mL: g warten, es ist noch ein restliches Corpus luteum aktiv g es ist eine funktionelle Zyste zu aspirieren

• wenn hCG > 5 IU/L: beginnen Sie nicht mit der Therapie, sondern kontrollieren Sie weiter, bis hCG negativ ist

• Frühschwangerschaft kann fortbestehen und sollte mit mikronisiertem Progesteron supplementiert werden

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KRITERIEN ZUR VERABREICHUNGDER HCG-OVULATIONSDOSIS(5.000 IU ODER 10.000 IU):

1) 3 Follikel > 17 mm auf beiden Ovarien2) E2-Wert: 150 - 300 pg/mL x Anzahl Follikel ≥ 15 mm3) Progesteron-Wert sollte ≤ 1,5 ng/mL bleiben

Die entscheidende hCG-Injektion wird innerhalb von 24 h nach Gabe zurSicherheit kontrolliert. Wenn kein hCG nachgewiesen wird, wird eine neueInjektion verabreicht und das Pick-up verschoben. Diese Maßnahmereduziert die Häufigkeit eines sogenannten 'empty follicel syndrome'.

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G G G G12 13 21 28

TEN 5 TAGE): DIE DOSIERUNG ALLE 3 TAGE ERHÖHEN UM:75 IU75 IU37,5 IU

E2

P P PhCG hCG

LH

E2: Wert 150 - 300 pg/mL pro Follikel > 15 mmP: wenn P > 1,5 ng/mL P: wenn P > 5 ng/mLLH: wenn LH > 15 IU/L und

hCG: Serumspiegel bestimmen hCG > 10 IU/L alle 3 Tage kontrollieren

X

- Endometriumdicke bestimmen (> 8 mm)

v ENTSCHEIDUNG FÜR DEN BEGINN DER HCG-INJEKTION (5.000 oder 10.000 IU):

• wenn 2-3 Follikel und ein Leitfollikel von 17 mm • wenn hCG > 10 IU/L: • wenn P > 1,5 ng/mL: * follow-up alle 3 Tage

zeigt dies den Start der Luteinisierung an • wenn P < 5 ng/mL: • wenn P > 3 ng/mL: * follow-up alle 3 Tage

zu spät, die Patientin hatte bereits einen Eisprung Verdacht auf Frühabort oder • wenn LH > 15 IU/L: Beginn des LH-Peaks Eileiterschwangerschaft

leiben

* Bei PCO-Syndrom wird die Dosierung nur alle 5 bis 7 Tage angepasst, mit einer maximalenErhöhung von 37,5 IU täglich alle 5 bis 7 Tage

28

Eine sichere Lagerung bedeutet, dass der serologische Status jederseronegativen Patientin für jeden Behandlungszyklus nochmals getestet wird.

Während eines IVF- oder ICSI-Zyklus wird von den meisten europäischenGesundheitsbehörden die Lagerung der Embryonen empfohlen, um dieAnzahl der eingesetzten Embryonen auf ein oder zwei zu beschränken. Dieüberzähligen Embryonen sollten für spätere Embryotransferversuche für dasPaar kryokonserviert werden.

Die aktuellen europäischen Bestimmungen schreiben vor, dass vor derLagerung der Embryonen (oder Gameten) das serologische Profil des Paaresauf HIV und Hepatitis B und C geprüft werden sollte, um eine Kontaminationder Gametenbank zu vermeiden. Die Europäische Richtlinie empfiehlt, fürdie Konservierung von Sperma oder Oozyten ähnliche Vorsichtsmaßnahmenzu treffen.

Das Spenden von Keimzellen zur heterologen Verwendung kann nur mitfrischem Gewebe durchgeführt werden, wenn der Nukleinsäuretest (NAT)für HIV, Hepatitis, Chlamydia und HTLV-1 (bei Spendern aus Risikogebieten)negativ ist.

Es gehört zur Guten Klinischen Praxis, das serologische Profil der Patientinauf Syphilis, Toxoplasmose, Röteln und Zytomegalie-Virus zu testen, da diesekongenitalen Infektionen den Fetus irreversibel schädigen könnten.

Seronegativen Patientinnen kann die Impfung vorgeschlagen werden (soferneine solche existiert) oder können bezüglich der Einhaltung bestimmterHygienemaßnahmen während der Schwangerschaft instruiert werden, umeinen Kontakt mit dem Erreger zu vermeiden.

6. SICHERE LAGERUNG VONSPERMA, OOZYTEN UNDEMBRYONEN

6 Die Kryokonservierungerfolgt entweder mit einemcomputergesteuertenGefriergerät oder durchVitrifikation.

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Mit der Gonadotropin-Stimulation für dieIVF/ICSI sollte nur dann begonnen werden,wenn für alle Hormone Basalwerte vorliegen

Wenn die Patientin vorbehandelt wurde (GnRH Agonist oder Einnahme von Kontrazeptiva):FSH and LH ≤ 2 IU/L, E2 ≤ 50 pg/mL, P ≤ 1 ng/mLJeder erhöhte Wert bedeutet, dass die Patientin:• entweder noch keine Basalwerte hat: wenn LH > 2 IU/L, war die GnRH-

Agonisten-Dosis nicht ausreichend oder• eine Zyste gebildet hat, die immer noch Steroide produziert: E2 > 50 pg/mL;

P > 1 ng/mLLÖSUNG:• Die Patientin erhält eine angemessene GnRH-Agonisten-Dosis• Es ist eine Aspiration der Zyste erforderlich (ambulantes Verfahren)Die Wirksamkeit der korrektiven Therapie wird durch Testung einer neuen, 3 Tagespäter abgenommenen Blutprobe kontrolliert, um die Basalwerte zu bestätigen.

Wenn die Behandlung am 1. oder 2. Tag des natürlichen Zyklus derPatientin begonnen wird und wenn E2 > 50 pg/mL oder P ≥ 1 ng/mL ist,bedeutet dies, dass der Corpus luteum des letzten Zyklus sich noch nichtvollständig zurückentwickelt hat. LÖSUNG: In diesem Fall sollte am nächsten Tag nochmals eine Probeabgenommen werden.

Wenn E2 und/oder P-Werte anhaltend hoch bleiben, kann eineunerwartete Schwangerschaft vorliegen. Die Schwangerschaft wird durch einpositives hCG-Ergebnis nachgewiesen.LÖSUNG: Follow-up der Schwangerschaft durch Blutuntersuchung alle 3 Tage, um den hCG-Anstieg (sollte exponential verlaufen) und denProgesteron-Anstieg zu beurteilen.ACHTUNG: Einige dieser Schwangerschaften können in einer extrauterinenSchwangerschaft oder einem Frühabort enden.

7. BEDEUTUNG VON HORMONBESTIMMUNGENIN DER PRAXIS

WAS KÖNNEN UNS HORMONBESTIMMUNGEN SAGEN?Allgemeine Kriterien für eine guteovarielle Stimulation unabhängig vom Stimulationsplan.

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Der E2-Anstieg sollte die Anzahl derreifenden Follikel widerspiegeln

• Eine Blutuntersuchung nach 5 bis 6 Tagen kontinuierlicher Gonadotropin-Verabreichung wird zeigen, ob der FSH-Grenzwert für das Follikelwachstumerreicht wurde: der E2-Wert sollte ≥ 150 pg/mL betragen. In diesem Fallkann die Patientin bei der gleichen Dosis FSH bleiben. Wenn nicht: gebenSie täglich zusätzlich 75 IU FSH oder HMG hinzu und kontrollieren Sie dasBlut 3 Tage später.

• Nach dem 8. Stimulationstag sollten sich die E2-Werte alle 2 bis 3 Tageverdoppeln.

• Wenn die E2-Werte nicht innerhalb eines 2-tägigen Intervalls ansteigen, heißtdies, dass die Luteinisierung des größten Follikels begonnen hat. Dies ist dannerkennbar, wenn sich der P-Wert innerhalb von 24 Stunden verdoppelt.

• Für einen Follikel mit einem Durchmesser von mehr als 15 mm, zeigt einE2-Wert von 150 bis 300 pg/mL einen präovulatorischen Follikel an.

ANMERKUNG: Die Entscheidung zur hCG-Injektion wird bei einem E2-Wertgetroffen, der mit dem sonographisch gemessenen Follikeldurchmesserübereinstimmt

DREI WARNSITUATIONEN WERDEN DURCH E2 ANGEZEIGT

1. Wenn in Anwesenheit heranreifender Follikel (sonographisch nachgewiesen)nahezu kein E2-Anstieg im Blut nachgewiesen wird, bedeutet das, dass diePatientin auf ovarieller Ebene eine unzureichende LH-Aktivität hat. LÖSUNG: Verabreichung eines Präparats, das über eine LH-Bioaktivitätverfügt, als Ergänzung.

2. Wenn nach 6 bis 7 Tagen Stimulation ein plötzlicher Abfall des E2-Wertesfestgestellt wird (anstelle eines erwarteten Anstiegs), bei gleichzeitigemAnstieg von P, kann dies auf den Beginn der Luteinisierung hinweisen.LÖSUNG: Abbruch der FSH/hMG-Gaben und Injektion von hCG, da keinweiteres Follikelwachstum erwartet werden kann.

3. Wenn E2 plötzlich auf Werte von > 3.000 pg/mL ansteigt und sonographischin beiden Ovarien eine Vielzahl kleiner und mittelgroßer Follikel erkennbarsind, zeigt dies ein ovarielles Hyperstimulationssyndrom an. LÖSUNG: Abbruch der FSH-Injektionen und die Patientin unter GnRH-Analoga halten, bis die Follikel atretisch werden. Dies erfordert ein engesPatienten-Monitoring (mindestens alle 2 Tage), bis die E2 -Werte wiederauf Basalkonzentrationen erreicht haben.

31

Progesteron-Bestimmungen in derfollikularen Wachstumsphase sind wichtigePrädiktoren einer Schwangerschaft

1. Zu Beginn des Zyklus (Tag 1 - 3)Ansteigende Progesteron-Werte in der frühen Follikularphase (≥ 1 ng/mL) zeigen die Rettung des „alten” Corpus luteum an.LÖSUNG: Abbruch der gesamten Behandlung und auf eineordnungsgemäße Regression des geretteten Corpus luteum warten.

2. Am Ende der follikulären StimulationsphaseAnsteigende Progesteron-Werte ≥ 1,5 ng/mL können ein Hinweis sein auf:- die Anwesenheit zahlreicher Follikel mit einem Mangel an LH während

der Stimulation - den Beginn der Luteinisierung in dem (den) größten Follikel(n) (dies ist

oft der Fall, wenn keine gut synchronisierte Kohorte vorhanden ist: eineinziges großes Follikel mit einem Durchmesser von > 20 mm mit einerKohorte von kleineren Follikeln).

- die Stimulation dauerte zu lange und/oder war zu exzessiv LÖSUNG: Die nächste Behandlung sollte mit einem Gonadotropin-Präparat durchgeführt werden, das über eine LH-Bioaktivität verfügt.

WARNHINWEIS: Ein Progesteron-Anstieg vor der hCG-Injektion wurde miteinem Absinken der Schwangerschaftsrate in Verbindung gebracht, aufgrundnegativer Auswirkungen auf die endometrialen Zellen (Smitz et al., 2007;Fleming et al., 2008; Bosch et al., 2010).

INWIEWEIT BESTIMMENMESSUNGEN DERHORMONKONZENTRATION DENTHERAPEUTISCHEN ERFOLG?

Die Messung von hCG im Serum bleibt der sensitivste undspezifischste Parameter zur Abwägung der Implantationvon einem oder mehreren Embryonen.

Im Allgemeinen werden die Patientinnen aufgefordert, am 15. Tagnach der ovulatorischen hCG-Injektion eine Blutprobe

abzugeben, selbst wenn die Menstruation bereits eingesetzt hat. Diese Probebesitzt einen ausreichenden Abstand von der präovulatorischen hCG-Dosis(10.000 IU), um nicht mit dieser zu interferieren.

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00

10

100

1000

10000

100000

1000000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

hCG

(IU/L

)

Wochen LMP Perzentile 90MedianPerzentile 10

Frühzeitige FehlgeburtEileiterschwangerschaft

Ein normal implantierter Embryo produziert hCG-Werte, die sich alle 2 Tageverdoppeln. Das exponentiale Profil von hCG wird im Allgemeinen vonProgesteron-Werten über 10 ng/mL begleitet (unstimulierter Zyklus in denWochen 4 und 5 LMP) oder 30 ng/mL (stimulierter Zyklus).

• Die Progesteron-Werte in der post-Stimulationsphase sind in Folge dermultiplen Ovulationsstellen höher als in normalen Zyklen.

• Abweichungen von den Normalwerten, das heißt langsam ansteigende hCG-Werte (unterhalb der 10. Perzentile und/oder abweichend von dem früherenperzentilen Wert) in Verbindung mit Progesteron-Werten < 5 ng/mL weisenauf eine Eileiterschwangerschaft oder eine Fehlgeburt hin.

• Aufeinanderfolgende Blutuntersuchungen werden mehr als eine einzigesporadische Blutprobe deutlich zeigen, ob die Werte weiter ansteigen odereher von der Normalkurve abweichen.

Wenn mehr als ein Embryo transferiert wurde, kann die Mehrlingsschwangerschaftdurch erhöhte hCG-Werte nachgewiesen werden. Bei einer Implantationvon zwei Embryonen entspricht die 50. hCG-Perzentile dem 90. Perzentilbei einer Implantation von nur einem Embryo.

Es ist empfehlenswert, die Schwangerschaften nach der ART durch hCG, E2und P Bestimmungen zu kontrollieren. Bei jeder Abweichung von einemnormalen hCG-Verlauf müssen die Werte alle 3 Tage kontrolliert werden biszur vollständigen Dokumentation durch den Ultraschall (Woche 6 und 7).Eileiterschwangerschaft, Blasenmole, frühzeitiger Abort sollten überwachtwerden, um schwere Komplikationen zu vermeiden (Anckaert et al., 2005).Eine frühzeitige Diagnostik und ein präzises Monitoring ermöglichen es, dierichtige Wahl zu treffen, entweder für eine medizinische Behandlung(Metothrexat-Therapie) oder eine invasivere laparoskopische Intervention.

6 Abbildung 6: Follow-up einer erfolgreichen IVF/ICSI

WARUM SINDHORMONBESTIMMUNGEN WÄHREND DERSTIMULATIONSTHERAPIE FÜR IVF/ICSI SO WICHTIG?

Im natürlichen Menstruationszyklus ist die Ovulationeines einzigen befruchtbaren Eies das Ergebnis einer sehrgenauen Interaktion zwischen unterschiedlichen Hormonen,die die verschiedenen entscheidenden Vorgänge in demfruchtbaren Zyklus synchronisieren: Ovulation einer reifenOozyte, Luteinisierung des Gelbkörpers, Öffnung desImplantationsfensters des Endometriums.

Bei der Ovulationsinduktionstherapie wird das sensible Gleichgewichtdurch die Verwendung exogener Gonadotropine aufgehoben. Dies führt zueiner Asynchronität in der Reifung der verschiedenen biologischen Bereiche(z.B. Oozytzen-Reifung und Granulosa Differenzierungsstadium;endometrisches Differenzierungsstadium und Entwicklungsstadium des Embryos).

Die evidenzbasierte Feinabstimmung der Medikation mit anderentherapeutischen Entscheidungen ist nur möglich, wenn ein Monitoringdurchgeführt wird, um die wichtigsten Reproduktionshormone zu festgelegtenZeitpunkten in einer individualisierten, Patienten-orientierten Weise zu messen.

Die Literatur bietet einen klaren Nachweis aus groß angelegten Studien, dass Erfolgsraten durch Hormonbestimmungen an genau festgelegtenZyklustagen vorhergesagt werden können (Andersen et al., 2006; Smitzet al., 2007; Bosch et al., 2010; Fleming et al., 2010).

Eine unkontrollierte Applikationstherapie mit anschließender Follikelpunktionführt häufiger zur Gewinnung von Oozyten mit einem geringeren Reifungs-und Entwicklungspotenzial. Darüber hinaus gibt es bislang keine gutenMonitoring-Hilfsmittel um den Aufnahmestatus des Endometriumsvorherzusagen, mit dem daraus resultierenden Risiko, dass kompetenteOozyten in ein nicht aufnahmebereites Endometrium eingesetzt werden.

FALLSTUDIE: Ein Beispiel für die Beziehung zwischen Hormonwertenund Erfolg ist auf den folgenden Seiten angegeben.

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Tag 5 und Tag 8: Die Hormone werden gemessen und zeigen, dass E2 langsam ansteigt. DieDosis wird auf 2 Ampullen erhöht. Die E2 -Produktion erreicht 1.531 pg/mL. Es sind nur einigewenige große Follikel (16 - 19 mm) vorhanden, aber viele mittelgroße (10 - 16 mm) Follikel. Tag 13: Der E2 erreicht 2.800 pg/mL und es wird entschieden, die finale Reifung mit 10.000 IU hCGzu induzieren. Tag 15: E2 ist auf 4.315 pg/mL angestiegen. Dies wird durch die Vielzahl an Follikeln hervorgerufen.36 Stunden post-hCG führt die Follikelpunktion zu einer Überzahl an 30 Oozyten. Nach dem Pick-up und der Fertilisation werden 2 Embryonen transferiert und 10 weitere kryokonserviert.

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FALLSTUDIEIVF STIMULATION MIT GNRH AGONISTEN UNDNIEDRIG DOSIERTEM HMG

0Woche 1

Östr

adio

l (pg

/mL)

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

Woche 2 Woche 3 Tag 1 2 3 4 5 6 7 8 9

LH

P

E2

hCG IU/LFSH IU/LP ng/mL

E2 pg/mLLH IU/L

Tag W1 W2 W3 1 2 3 4 5 6 7 8

5.3 2.2 2.2 1.9 1.2 1.260 58 58 < 50 146 2420.4 0.1 0.8 0.4 0.2 0.7

2.9 2.4 1.8 3.5 6.2 8.1

Durchm< 10> 10

Anzahl Zysten

PANEL 1 L

0

R

0

PANEL 2

GnRHahMGhCG

x x x x x x x xx x x x x x1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 2

6 Tabelle 1: Behandlungsprotokoll

6 Tabelle 2: Absolute Werte, gemessen für die 5 Hormone

6 Panels 1 und 2 fassen die Anzahl der Follikel im linken (L) und rechten (R) Ovar zusammen,gemäß den spezifischen sonographisch gemessenen Durchmessern.

6 Abbildung 7: Dieses Diagramm zeigt die Werte der 3 gemessenen Hormone

Tag 27: Zwölf Tage nach der Entnahme beträgt der hCG-Wert 68 IU/L. Die Patientin ist schwanger.

Die E2 und Progesteron-Werte sind hoch und zeigen, dass die Patientin einHyperstimulationssyndrom entwickelt, das konservativ behandelt wird (Messunghämodynamischer und hämatologischer Parameter) und spontan zurückgeht.Der weitere Verlauf der Schwangerschaft der Patienten war unauffällig. Nach 39 Wochen gebar diePatientin ein gesundes Kind.Dennoch wird der nächste Behandlungszyklus bei dieser Patientin mit einer GnRH-Antagonisten-Therapie durchgeführt, kombiniert mit HMG oder rFSH, welche zu einer niedrigeren Rekrutierungführen sollte.

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Prog

este

ron

(ng/

mL)

/ LH

(IU/

L)

0.1

1

10

100

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 27 28

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 27 28

0.5 0.5 0.8 0.5 0.5 0.51232 1531 2824 3288 4028 4315 1729 2598 1592 3989 46830.3 0.6 0.6 0.2 1.6 36 >60 >60 >60 >60 >60

8.1 7.6 5.4 6.2 7.1 4.5

< 5 < 5 68 102

PANEL 3Durchm> 25

20-2516-1910-16< 10

NumberL

173

R

65

30210

GEWONNENE OOZYTENTRANSFERIERTE EMBRYONEN TIEFGEFRORENE EMBRYONEN

x x x x2 2 2 2

10.000 IUhCGMikronisiertes Progesteron 600 mg/Tag

6 Panel 3 zeigt die Anzahl der geernteten Oozyten, die Zahl derEmbryonen, die in diesem Zyklus transferiert wurden und diekryokonservierten Embryonen.

AKTUELLER FALL: Patientin mit „PCO-like Syndrom”, behandelt mit einemlangen GnRH-Agonisten-Protokoll. Initial wird der Versuch einerDesensibilisierung durchgeführt, für den mehrere Wochen bei Verabreichungüber ein Nasenspray erforderlich sind. Nach 3 Wochen (W3) zeigen alleHormone Basalwerte und die Stimulation kann mit 1,5 Ampullen hMG täglichbegonnen werden, während der GnRH-Agonist weiter verabreicht wird

F2: Warum sollte Progesteron also vor der Ovulation gemessenwerden?

A2: Progesteron induziert ein Programm imöstrogenisierten Endometrium, welches dasZeitfenster der Aufnahmebereitschaft öffnet undschließt. P > 1 ng/mL am 2. Zyklustag zeigt, dassder Corpus luteum des letzten Zyklus noch immeraktiv ist.

Wenn am Ende einer Gonadotropin-Stimulation P > 1,5 ng/mL ist, weist dies auf ein Ungleichgewicht aufgrund einesMangels an bioaktivem LH in Anwesenheit einer übermäßigen-FSHGabe. Bei diesen Patientinnen sind die Chancen für eineSchwangerschaft um 50 % reduziert (Platteau et al; 2008). Dernächste Zyklus muss therapeutisch angepasst werden.

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F1: Was muss zuerst vermutet und untersucht werden, wenn dieBlutprobe einer Patientin nach 10-tägiger GnRH-Agonisten-Therapie anhaltende E2-Konzentrationen von ca. 200 pg/mL undP-Werte von ca. 2,5 ng/mL zeigt?

A1: Anwesenheit von hCG.

Wenn positiv, sollte die Frühschwangerschaft mitProgesteron supplementiert werden und weitersonographisch kontrolliert werden.

Wenn hCG in den weiteren Kontrollen innerhalb dernormalen Grenzen ansteigt, kann die „unbemerkte"Schwangerschaft durch die P-Supplementierunggerettet werden. Wenn hCG nicht in ausreichendemMaß ansteigt, kann ein früher Abort oder eineektopische Schwangerschaft vermutet werden.

.

8. HÄUFIG GESTELLTE FRAGEN

F5: Kann der genaue Anstieg von LH durch eine einzige täglicheBlutuntersuchung überwacht werden?

A5: Nein, dies ist nicht genau genug, da ab demZeitpunkt, zu dem LH vom Ovar erfasst wird, einebefristete Zeit von 36 Stunden liegt, in der derFollikel springt.

In einem IVF/ICSI Setting kann eine 4-stündlicheBlutentnahme den Beginn des LH-Anstiegs genauvorhersagen, so dass die Oozyten-Gewinnung 30Stunden später (vor dem spontanen Platzen desFollikels) geplant werden kann.

F4: Ist die Messung von LH/FSH während der Behandlung wichtig?

A4: Wenn keine Downregulierung mit einem GnRH-Analogon erfolgt, kann der plötzliche LH-Anstieg eineOvulation auslösen. Deshalb wird LH zusammen mitE2 überwacht (und P zu Beginn und am Ende derStimulation). Ebenso, wenn nach 10-tägiger Down-regulierung LH und FSH nicht unterdrückt bleiben,kann dies auf eine geringe Therapiecompliance seitensder Patientin hinweisen.

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F3: Warum ist Testosteron im Blut unfruchtbarer Frauen, die sichin Behandlung begeben, ein hilfreicher Parameter?

A3: Es kann auf eine Hyperandrogenämie durchPCO hinweisen. Diese Patientinnen haben einRisiko für eine Hyperstimulation und sollten sehrzurückhaltend mit niedrigen Gonadotropin-Dosen,welche nur sehr langsam erhöht werden sollten,behandelt werden.

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Literatur

Liste der Abkürzungen Adrenocorticotropes HormonAnti-Müller HormonAnti-Thyreoperoxidase AntikörperAssistierte Reproduktion-stechnologienComputer-assistierte SpermienanalyseClomifencitratZentralnervensystem (Central nervous system)ComputertomographieDehydroepiandrosteronsulfatÖstradiolFollikel-stimulierendes HormonFreies Trijodthyronin Freies Thyroxin(Schilddrüsenfunktionstests)WachstumshormonGonadotropin-freisetzendesHormonHumanes Choriongonadotropin

ACTH

AMHAnti-TPO

ART

CASA

CCCNS

CT-scanDHEA-SE2FSH

FT3 / FT4

GHGnRH

HCG

Humanes menopausalesGonadotropinIntra-zytoplasmatische Sper-mieninjektionInsulin-ähnlicher Wachstumsfaktor 1Internationale EinheitenIntrauterine InseminationIn vitro FertilisationIn vitro Fertilisation - EmbryotransferLuteinisierendes HormonLetzte RegelblutungMenstruationMagnetresonanztomographieOvarielles HyperstimulationssyndromOvum Pick-upProgesteronPolyzystisches OvarProlaktinSexualhormon-bindendesGlobulinSchilddrüsen-stimulierendesHormonZentrales Nervensystem

HMG

ICSI

IGF-1

IUIUIIVFIVF-ET

LHLMPMMRIOHSS

OPUPPCOPRLSHBG

TSH

ZNS

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n Estradioln LHn FSHn Prolaktinn Progesteronn Testosteronn hCGn TSHn FT4

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n HIVn Hepatitis Bn Toxoplasmosen Rötelnn Zytomegalie-Virus (CMV)

HORMONBESTIMMUNGEN leisten einenentscheidenden Beitrag zur Diagnose derUnfruchtbarkeit und zum Monitoring vonassistierten Reproduktionstechnologien (ART)

VIDAS UND ART

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2.

Die Informationen in dieser Broschüresind nur als Orientierung zu verstehenund binden bioMérieux S.A. in keinerWeise an die gestellte Diagnose oder dievom Arzt verordnete Behandlung.

Weitere Broschüren:• Fertility (male / female)

• Materno-fetal infections

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