SOZIALMEDIZINISCHE BEURTEILUNG - grampp-peter.de Sozialmedizin Gutachten Psyche.pdf · Gliederung...

SOZIALMEDIZINISCHE

BEURTEILUNG Menschen

mit psychischen Störungen

Gliederung

Allgemeine Gesichtspunkte

Aufbau des Gutachtens

Krankheitsvorgeschichte und derzeitige Beschwerden

Familienanamnese

Arbeits- und Sozialanamnese

Biographische Anamnese

Körperlicher Untersuchungsbefund

Psychischer Befund

Klinische Diagnose

Testdiagnostische Zusatzuntersuchungen

Technisch - apparative Verfahren

Laboruntersuchungen

Epikrise und sozialmedizinische Leistungsbeurteilung Sozialmedizinische Beurteilung der Leistungsfähigkeit

Spezielle Gesichtspunkte

Grundlagen der Durchführung der psychiatrisch-psychotherapeutischen Begutachtung

Problem Gegenübertragung

Aggravation/Simulation/Dissimulation

Zumutbare Willensanstrengung

Störungsspezifische Gesichtspunkte

Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen

psychotrope Substanzen

Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen

Affektive Störungen (ICD-10: F30 - F39)

Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen

Phobische Störungen und sonstige Angststörungen

Zwangsstörung

Posttraumatische Belastungsstörung

Anpassungsstörungen

Somatoforme Störungen

Neurasthenie

Chronic Fatigue-Syndrom" (CFS) bzw. "Multiple

Chemical Sensitivity-Syndrom" (MCS)/ "Idiopathic Environmental Intolerances

Essstörungen

Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen

abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle: Pathologisches Spielen

Intelligenzstörungen

Arbeitsunfähigkeitsfälle

Rehabiliationsanträge (Psyche)

112.568 112.713 114.542

124.028

94.921 97.336 103.715

119.949

135.727 140.514

129.845 124.953 126.539

54.265 54.061 55.764

58.474

49.702 50.823

52.831

58.439

64.330 65.832

62.194 60.857 60.748

58.321 58.652 58.778

65.554

45.219 46.513

50.884

61.510

71.397

74.682

67.651

64.096 65.791

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

300.000

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

weiblich

männlich

Gesamt

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Gesamt 112.568 112.713 114.542 124.028 94.921 97.336 103.715 119.949 135.727 140.514 129.845 124.953 126.539

männlich 54.265 54.061 55.764 58.474 49.702 50.823 52.831 58.439 64.330 65.832 62.194 60.857 60.748

weiblich 58.321 58.652 58.778 65.554 45.219 46.513 50.884 61.510 71.397 74.682 67.651 64.096 65.791

GRUNDLAGE

Voraussetzung für eine Rente

bei psychischen Störungen

störungsbedingter Leistungseinbußen

-Bio

soziale Gegebenheiten –

Sozial

individuelle Dispositionsfaktoren

–Psycho

Scham:

Stigmatisierungstend

enzen in der

Gesellschaft

Verzögerte Hilfesuche

und Chronifizierung

Grundsatz der Rente

grundsätzliche Befristung

Erste: längstens 3 Jahre nach Rentenbeginn

mehrfach wiederholt bis zu 9 Jahre

unbefristete Rente

Unwahrscheinlichkeit der Behebung der Ursache

Alle vorhandenen Therapien sind auszunutzen.

arbeitsmarktbedingten Erwerbsminderungsrenten

stets befristet (auf Zeit)

Aussicht auf Erfolg einer Leistung zur Teilhabe

Je früher desto besser

Chronifizierung durch Ursache und Wechselwirkung mit der Umwelt

unzureichend diagnostiziert

psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlungsoptionen nicht ausgeschöpft

§ 10 SGB VI

Erwerbsunfähigkeit

Gefährdung der Erwerbsfähigkeit

Minderung der Erwerbsfähigkeit kann durch medizinische Leistungen oder Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben abgewendet

geminderter Erwerbsfähigkeit

medizinische Leistungen oder Leistungen zur Teilhabe am

Arbeitsleben können wesentlich gebessert oder wiederhergestellt

teilweiser Erwerbsminderung ohne Aussicht auf eine wesentliche

Besserung

Arbeitsplatz kann durch Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben erhalten werden

Diagnose und Rente

Diagnose

Art und Umfang der Symptomatik

Auswirkung auf die Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben

ICF, WHO 2001

ICF, WHO 2001

Leistungsfähigkeit (capacity)

• maximale Leistungsniveau einer Person

• Aufgabe oder Handlung

• unter Test- bzw.

• Standard-oder

• hypothetischen Bedingungen

Leistung (performance)

• Tatsächliche Durchführung einer Aufgabe oder Handlung einer Person

• Gegebenheiten des Kontextes (Umweltfaktoren, personbezogene Faktoren)

spezielle Kontextfaktoren,

• z. B. die Vermittelbarkeit am Arbeitsmarkt, die bestehende Arbeitslosigkeit, die „Entwöhnung“ von einer beruflichen Tätigkeit oder das Lebensalter des Versicherten

• Sind nicht zu berücksichtigen.

Ausmaß der Kompensationsfähigkeit

• Organ- als auch auf Aktivitäts- und Teilhabeeben

Durchführung einer Rehabilitation durch

die gesetzlichen Rentenversicherung

• Störungsbild nicht akut behandlungsbedürftig

• Sinn der Maßnahme muss verstanden, bejaht werden

• ausreichende Belastbarkeit

• hinreichende Erfolgsaussicht

• verwertbare Leistungsfähigkeit (allgemeine Arbeitsmarkt)

• Abwenden einer Gefahr einer Minderung der Leistungsfähigkeit im EW

• unabhängig vom Alter

Ziel der Rehabilitation

• Funktions-, Aktivitäts- oder Teilhabeeinschränkungen

• Möglichkeit persönliche Zukunft selbst zu gestalten

• Fokus Beruf

berufliche und die medizinische Rehabilitation

• Zusammenwirken unterschiedlicher Experten

• Ärztliche, (psycho-)therapeutische

• Berufspädagogische, soziotherapeutische Fachkräften

sozialmedizinische Beurteilung der

Leistungsfähigkeit

• Analyse einzelner Störungsebenen

• Ressourcen inkl soziale Umfeld

Untersuchungsdurchführung

Störungen in den

Bereichen

Orientierung

Aufmerksamkeit

Konzentrations-fähigkeit,

Gedächtnis Antriebs

Affekt

Denken (formaler wie inhaltlicher

Bereich)

Voraussetzungen

Wahrung der ärztlichen Schweigepflicht, des Persönlichkeitsschutzes und des Datenschutzes

Gutachten ist Bestandteil eines Verwaltungsverfahrens

• Hinzuziehung eines (Sprach- bzw. Gebärden-) Dolmetschers

• Keine Angehbörige

sprachliche Verständigungsschwierigkeiten (Fremdsprache, Hörminderung)

Inhaltlich

ICF

Gesundheitsproblem

(Gesundheitsstörung oder Krankheit)

Körperfunktionen

Und Strukturen Aktivitäten

Partizipation

(Teilhabe)

Umwelt-

faktoren

Personenbezogene

Faktoren

Internationale Klassifikation der

Funktionsfähigkeit, Behinderung

und Gesundheit (ICF):

Körperfunktionen

Körperstrukturen

Ebene der Aktivitäten

•Aufgaben, Handlungen durchführen

•Leistung unter Alltagsbedingungen (Leistungsfähigkeit)

Dimensionen der Persönlichkeit

•Emotion,

•Kognition

•Antrieb, Energie

•Reflexion

• Intelligenz

somatische, psychische und soziale Einflussfaktoren




•psychische Belastbarkeit

• interpersonelle Kontakte

•Problemlösefähigkeit

•Entscheidungsfindung

•Umstellungsfähigkeit (z. B. auf eine neue Berufssituation)

•Krankheitsbewältigung

Einschränkungen bei psychischen Störungen

•psychische Unabhängigkeit

•soziale Integration

•wirtschaftliche Eigenständigkeit

Beeinträchtigungen auf der Ebene der „Teilhabe“

•Feststellung der Rahmenbedingungen, die die Partizipation eines Menschen fördern oder behindern

•Wahrnehmen aus der Perspektive des Subjektes in Gesellschaft und Umwelt

•beruflichen Abstieg,

•Arbeitsplatzverlust,

•soziale Isolierung und Stigmatisierung

•Verlust sozialer Unterstützung

•Auswirkungen auf

•Bewältigung der psychischen Störung

•Familie, Beruf und Freizeit

Kontextfaktoren bzw. psychosoziale Konsequenzen der Erkrankung




Seelische Krankheiten

gestörte Selbstwert-

einschätzung

inadäquate Verarbeitung

seelischer Störungen,

Belastungen oder

Spannungen

Pseudoneuras-thenisches Syndrom

Unfähigkeit zur Ausgestaltung

des persönlichen Lebensumfeldes

Einschränkung der beruflichen

Leistungsfähigkeit

Fragen

• Ist der Betroffene in der Lage, seine erworbenen Qualifikationen einzusetzen?

• Hat seine Aktivitätseinschränkung von vornherein zu einer Unterqualifikation

• Zu einer Beeinträchtigung der Teilhabe geführt

• Kann der bisherige Beruf aufgrund der psychischen Störung/organischen Störungen, Medikamenteneinflüsse u. ä. nicht weiter ausgeübt werden

Weshalb

Soziale Integration am

derzeitigen oder letzten

Arbeitsplatz

Arbeitet der Betroffene an einem Arbeitsplatz, an dem sich nur wenige Kontakte zu anderen

Menschen ergeben? Sind die Arbeitsanforderungen für

ihn zu niedrig/zu hoch/zu monoton/zu unregelmäßig?

Unterhält er während der Arbeit regelmäßig Kontakt zu Kollegen -

Kontakte zu Vorgesetzten?

Spricht er Konflikte am Arbeitsplatz von sich aus an und versucht er sie

zu lösen?

Entzieht er sich dem Kontakt zu Kollegen?

Bringt der Betroffene seine Interessen zum Ausdruck, versucht

er sie durchzusetzen, auf welche Weise?

Wird er in Arbeitsabsprachen einbezogen?

Wird er an Gesprächen (Unterhaltung) beteiligt?

Wird er um seine Meinung/seinen Rat gefragt?

Verfügt er über tätigkeitsbezogene Entscheidungs-, Verantwortungs-

und Handlungsspielräume?

Bestehen für ihn motivierende berufliche

Perspektiven/Aufstiegschancen?

Behindert veränderte Selbstwerteinschätzung die Integration am Arbeitsplatz?

Weiter Fragen

• Wie weit kann der Proband seine persönlichen Interessen zum Ausdruck bringen und verwirklichen?

• Besteht die Fähigkeit zur selbstständigen Körperpflege?

• Kann er sich ausreichend mit Lebensmitteln versorgen?

• Ist er in der Lage, selbstständig seinen Haushalt zu führen?

• Ist er in der Lage, eigenverantwortlich ärztlich verordnete Medikamente einzunehmen?

• Kann der Proband wirtschaftlich mit seinem Einkommen haushalten?

• Nimmt er öffentliche Angebote wahr (kulturelle Veranstaltungen; psychosoziale Versorgung

• usw.)?

• Holt er ggf. notwendige Informationen (bei Behörden usw.) ein?

Lebenspraktische Fertigkeiten hinsichtlich einer selbstständigen Lebensführung

• Unterhält er Kontakt zu seinen Eltern und Geschwistern?

• Hat er Ablösungsschwierigkeiten von seinen Eltern?

• Wohnt er als Erwachsener noch bei den Eltern?

• Wurden Partnerbeziehungen aufgebaut und wie sind sie verlaufen?

• Lebt er getrennt vom (Ehe-)Partner / in Scheidung?

• Erfährt er Unterstützung durch seinen Partner / seine Familie?

• Spricht er Konflikte in der Familie an und trägt er sie aus?

• Unterhält er von sich aus Kontakt zu weiteren Verwandten?

• Welche Aufgaben / Aktivitäten hat er verantwortlich übernommen?

Familiäre Integration

• Wie ist seine Wohnsituation?

• Unterhält er Kontakte zu Nachbarn und anderen Personen im Wohngebiet?

• Nimmt er von sich aus Kontakte auf?

• Spricht er Konflikte mit Nachbarn oder anderen Personen an und trägt er sie aus?

• Ist er ggf. in eine Wohngemeinschaft integriert?

• Nimmt er am öffentlichen Leben teil (Vereine usw.)?

• Hat er einen festen Freundeskreis am Wohnort?

• Wie verbringt er seine Freizeit?

• Wie sieht sein Tagesablauf aus?

Außerfamiliäre soziale Integration

Problem der

Gegenübertragung in der

Begutachtungssituation

Einfluss des untersuchten

Probanden auf die emotionalen

Reaktionen des Gutachters

unbewusst z.B. Aggression des Gutachters

Nach eigenen Maßstab definiert

er eine Täuschung

Kulturgebundenheit von

Leidenspräsentationen

seelischer Hintergrund wird

übersehen

Ziel des Gutachtens Meiden einer

Traumatisierung

Wünsche, Ziele und Lebenspläne des Probanden

sind zu respektieren

Neutralität des Gutachters

Aggravation/ Simulation/

Dissimulation

Aggravation

bewusst intendierte gravierendere

Darstellung einer vorhandenen

Störung

klar erkennbare Zwecke

unterschiedliche Ausmaße

unbewusst

Verdeutlichungstendenz vorhandener Beschwerden

Zweck der Überzeugung des

Gutachters von den Beschwerden

Teilbewusstes Geschehen

Simulation

bewusste Vortäuschen einer

krankhaften Störung

Bei Rente eher selten

nachgewiesen eher bei Drogen usw.

klar erkennbare Zwecke

Dissimulation

herunterspielende Darstellung von Beschwerden

Angst vor bedrohlicher

Krankheit

Verleugnen von Symptomen

muss bei der Leistungsbeurteilung berücksichtigt werden

Zumutbare

Willensanstrengung

Arbeitsaufnahme entgegenstehe Hemmungen

Können diese mit einer zumutbarer Willensanstrengung überwunden werden?

Abgrenzung gegen Aggravation, Simulation (je bewusstseinsnäher, desto eher überwindbar)

Juristischer Zeitraum 6 Monate

AUFBAU des psychiatrisch-psychotherapeutischen

Gutachtens

Aufbau

• Allgemeine Anamnese der körperlichen und psychischen Erkrankungen

Krankheitsvorgeschichte und derzeitige Beschwerden

• Für das psychiatrisch-psychotherapeutische Gutachten der Rentenversicherung sind nur wesentliche Angaben zur familiären Belastung - bezogen auf psychische Störungen – von Bedeutung.

Familienanamnese

• Angaben zur familiären Situation und deren Belastungen

• Freizeitverhalten, wenn sie für die Feststellung der Leistungsfähigkeit von Bedeutung sind

Familiäre Situation

Aufbau

• Berufsausbildung mit/ohne Abschluss,

• Arbeitsbiografie: Gründe für evtl. Berufswechsel, Umschulung,

• jetzige Tätigkeit mit Beschreibung des Arbeitsplatzes und der -atmosphäre, besondere psychische und physische Belastungen am Arbeitsplatz, betriebsärztliche Betreuung,

• Weg zur Arbeitsstelle.

• Dauer und Begründung für Arbeitslosigkeit und Arbeitsunfähigkeit.

• Umstände der Antragstellung, bisherige Sozialleistungen

• Angabe, warum und ggf. durch wen Aufforderung zur Antragstellung erfolgte.

• Bisherige Gewährung von Sozialleistungen: z. B. medizinische/berufliche Rehabilitation,

• Rente, Krankengeld, Leistungen des Versorgungsamts (GdB), Renten der Berufsgenossenschaft (MdE), Arbeitslosenunterstützung, Sozialhilfe.

• Frühere und aktuelle weitere Anträge auf Sozialleistungen (u. a. auf Leistungen zur Rehabilitation, Rente, ggf. Rechtsmittelverfahren).

Arbeits- und Sozialanamnese

Aufbau

• psychodynamische und/oder kognitiv-lerntheoretischen Gesichtspunkten

• Im Umfang und Differenziertheit angepasst an den Erfordernissen des Einzelfalls (bei Demenz verzichtbar)

Biographische Anamnese

Aufbau

• einschließlich neurologischer Untersuchung

Körperlicher Untersuchungsbefund

Aufbau

• Querschnittsbefund

• Längsschnittbetrachtung

Deskriptiver Psychischer Befund

• in möglichst differenzierter Form

• AMDP-System

• „Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik“ (OPD)

Qualität

• phänotypische Beschreibung

• Individualität des Betroffenen, angemessene, lebendige und bildhafte Vorstellung des Untersuchten

• Kontrolle der Gegenübertragung

• keine wertenden oder deutenden Elemente

• Krankheits- und Selbsterlebens

• Beziehungen

• persönlichen Grundüberzeugungen

• Einstellungen und der verfügbaren Ressourcen

Schilderung des Ersteindrucks

Aufbau Psychopathologie

• Zur Zeit, zum Ort, zur Situation und zur Person

Orientierung

• Aufnahmespeicherung und auf den Abruf von Informationen

• Eindrücke oder Erfahrungen längerfristig (länger als ca. zehn Minuten) zu speichern

• labile Frischgedächtnis (bis etwa sechzig Minuten) (erhebliche Leistungsminderung)

• stabile Altgedächtnis (Erinnerung an weiter zurückliegende

• Erfahrungen)

Gedächtnis

• Fähigkeit, sich frische Eindrücke über eine Zeit von ca. zehn Minuten zu merken

• drei einmal dargebotenen und vom Probanden wiederholten Zahlen oder Begriffen

• leichten Störungen: eine oder zwei können spontan erinnert werden

• Schwere Störung: kein Begriff wird gemerkt

Merkfähigkeit


• Fähigkeit, Wahrnehmungen in ihrer Bedeutung zu begreifen und sinnvoll miteinander zu verbinden

• Ermüdung: abnehmen im Zeitverlauf, Einschränkung der zeitlichen Leistungsfähigkeit

• Auswirkung auf Güte und Tempo der zu leistenden Arbeit

• Fokussierung der Aufmerksamkeit

• Beibehaltung der Aufmerksamkeit

• Verschiebung der Aufmerksamkeit

• geteilte Aufmerksamkeit

Auffassung, Aufmerksamkeit/ Konzentrationsfähigkeit

• bei wechselnden Anforderungen rasch geistig umzustellen

• Strategienwechsel zum Problemlösen

Flexibilität


• Geschwindigkeit (gehemmt, erregtes Denken)

• Kontrolle (Ideenflucht)

• Organisation (Zerfahrenheit)

• Produktivität (Verarmung des Denkens)

• Einschränkung der quantitativen Leistungsfähigkeit

Formales Denken

• Wahn, überwertiges Denken

• Leistungsvermögen ist nicht unbedingt beeinträchtigt

Inhaltliches Denken


• Einschränkungen der Gefühle, Stimmungen, Emotionalität oder Schwingungsfähigkeit

• schwere Depressivität, ausgeprägte Angst, erhebliche Insuffizienzgefühle

• Problem für das qualitative Leistungsvermögen

Affektivität

• Vitalität, Intentionalität (Störungen des gezielten Antriebs)

• Grundlage für die Erfüllung gezielter Aufgaben

• Minderung der zeitlichen Leistungsfähigkeit

Antrieb

• bei somatoformen Störungen das Krankheitsverständnis und das Selbsterleben der Betroffenen auf der psychovegetativen Ebene

• subjektives Krankheitserleben, Krankheitseinsicht, Ursachenattribuierung („schicksalhaftes Erleben“)

• Introspektionsfähigkeit, Psychogeneseverständnis, Veränderungsmotivation

• Ressourcen: perfektionistischer Leistungsanspruch, Pflichtgefühl, Durchsetzungsvermögen, Konfliktfähigkeit oder Selbstwirksamkeitserleben

Weitere relevante psychische Dimensionen

Testdiagnostische

Zusatzuntersuchungen im

Rahmen der psychiatrisch

/psychotherapeutischen

Begutachtung

• klinische Psychologie

• Arbeits-, Betriebs- und Organisationspsychologie

• persönlichkeits- und leistungsdiagnostische Instrumente

• An die Mitarbeit der Probanden gebunden

• Auswahl ist an die Fragestellung gebunden

• drei primären Gütekriterien: Objektivität, Reliabilität, Validität

• kritische Gewichtung, Interpretation und Wertung der ermittelten Testergebnisse

Ergänzung zur psychiatrisch-psychotherapeutischen Befunderhebung

• Erhöhung der klinischen Aussagekraft

• Gedächtnis (verbale, visuell-räumliche, numerale Merkfähigkeit; Wiedererkennungs-Reproduktionsleistung; Spanne des Arbeitsgedächtnisses, Langzeitgedächtnis)

• Wahrnehmung/Visuomotorik; Denk- und Problemlösefähigkeit

• Umstellungsfähigkeit als kognitiver Stil, Interferenzfreiheit, Verarbeitungskapazität, Bearbeitungsgeschwindigkeit z. B. bei geistiger Tempoarbeit

• Allgemeines Wissen, verbales (= kristallines, überwiegend bildungsabhängiges) intellektuelles Leistungsniveau Allgemeine intellektuelle Leistungsfähigkeit

• Einstellung und Interessen, Überzeugung und Krankheitsbewältigungsstil

• Persönlichkeitsfaktoren/-struktur, Selbstkonzept

• Angst und Depressivität

Rein ergänzende Verfahren

Technisch - apparative

Verfahren

• Elektroenzephalographie (EEG), Dopplersonographie, Elektromyographie (EMG), Elektroneurographie (z. B. Messung der Nervenleitgeschwindigkeit), evozierte Potenziale, craniale Computertomographie (CCT), Magnetresonanztomographie (MRT), funktionelle Magnetresonanztomographie (fMRT) Positronenemissionstomographie (PET), Single Photon-Emissionscomputertomographie (SPECT)

Nur bei Leistungsrelevanz

• Duldungspflichtig (Zumutbarkeit)

• Rücksprache mit dem Auftraggeber zur Abklärung der Kostenübernahme

Aufwändige Verfahren

• kann bei psychiatrisch- psychotherapeutischen Begutachtungen je nach Krankheitsbild sinnvoll sein

• Serumspiegel bei Therapierefraktärer Situation (ggf. CDT etc. nur auf entsprechendem Hinweis)

Labor

Aufbau

• ICD-10, Kapitel V

• Keine Relevanz für die Leistungsbeurteilung

• ICF:

• Aktivität und Partizipation

Klinische Diagnose

Epikrise

• Lokalisation, Schweregrad

zusammenfassende Darstellung der Erkrankungen

• Krankheiten ohne Bedeutung sind zu benennen

sozialmedizinische Leistungsbeurteilung

• Verlauf jeder relevanten Erkrankung

• Diskussion wichtiger Vorbefunde und ggf. differentialdiagnostische Überlegungen

• Darstellung von Widersprüche (geänderte Diagnosen usw.)

• Aussagen zur Dauer und Frequenz der Schübe bei schubweisem Krankheitsverlauf

• prognostische Aussagen zum weiteren Verlauf, ggf. unter Einbeziehung von Anregungen zur Rehabilitation

• Hinweise auf besondere Probleme bei der Begutachtung (Sprachkompetenz)

• Anregung weiterer Begutachtungen mit Begründung

Berücksichtigung

Sozialmedizinische

Leistungsbeurteilung

Profil der Funktionseinschränkungen

Quantitativ

Qualitativ

Vorangegangene Gutachten

Diskussion

Berücksichtigung

Rentenantragstellung

Notwendigkeit einer Rehabilitation

Einschätzung des Rehabilitationserfolges

Leistungsvermögens im Erwerbsleben

Typische Mängel in

psychiatrischen Epikrisen

Darstellung einer biographischen Entwicklung noch die einer spezifischen

psychodynamischen Konstellation allein bedingt

eine sozialmedizinische Beurteilung

Fehlende Herausarbeitung in der psychodynamischen

Konstellation

Keine reine Empfehlung von therapeutischen Interventionen

Sozialmedizinische

Beurteilung der

Leistungsfähigkeit

Qualitativ

Fähigkeitsprofil des Versicherten

in Beziehung zu den Anforderungen der zuletzt

ausgeübten Tätigkeit

üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarkt

Individuelles positives und negatives Leistungsbild

Fähigkeiten unter Berücksichtigung

festgestellte Funktionseinschränkungen

Hinblick auf die zumutbare körperliche Arbeitsschwere,

die Arbeitshaltung und die Arbeitsorganisation noch

verfügt (positives Leistungsbild)

krankheitsbedingt nicht mehr bestehen (negatives

Leistungsbild)

Rückbezug auf die Gesundheitsstörungen

qualitative Leistungseinschränkungen

aus den Funktionseinschränkungen

geistig-psychische Belastbarkeit

Sinnesorgane, Bewegungs- und Haltungsapparat oder

Gefährdungs- und Belastungsfaktoren

Sozialmedizinische

Beurteilung der

Leistungsfähigkeit

Quantitativ kompensierbar Falls nicht, Ausprägung

beschreiben.

Teilzeitbeschäftigte Beurteilung des Arbeitsverhältnis mit Vollzeittätigkeit

Arbeitsunfähigkeit ist nicht gleichzusetzen mit einem

aufgehobenen Leistungsvermögen

nicht berücksichtigt werden kann

Vermittelbarkeit am Arbeitsmarkt

bestehende Arbeitslosigkeit

"Entwöhnung" von einer beruflichen Tätigkeit

Lebensalter des Versicherten

"Doppelbelastung", z.B. durch die Pflege von Angehörigen

Anerkennung eines GdB (Versorgungsamt) oder einer MdE (Berufsgenossenschaft);

STÖRUNGSSPEZIFISCHE

GESICHTSPUNKTE

Einleitung

Organische, einschließlich

symptomatischer psychischer

Störungen (ICD-10: F00 - F09)

• Primäre Hirnfunktionsstörungen: Erkrankungen, Verletzungen oder direkte Störungen des Gehirns

• Sekundäre Hirnfunktionsstörungen: Mitbeteiligung des Gehirns im Rahmen von Systemerkrankungen

organische Ätiologie

• Syndrome, die durch Beeinträchtigungen der kognitiven Funktionen wie Gedächtnis, Lernen, Merk- und Konzentrationsfähigkeit, intellektuelle Leistungsfähigkeit oder durch Bewusstseins- und Aufmerksamkeitsstörungen charakterisiert sind (Demenzen, HIV Encephalopathie)

• Syndrome mit Auffälligkeiten im Bereich der Wahrnehmung (Halluzinationen), der Denkinhalte (Wahn), der Stimmung und der Gefühle (Depression, gehobene Stimmung, Angst) oder mit Einschränkungen im gesamten Persönlichkeits- und Verhaltensmuster (z.B. nach Tumore, Entzündungen, Alkohol)

Psychopathologie

Organische, einschließlich

symptomatischer psychischer

Störungen (ICD-10: F00 - F09)

• globale (intellektuelle Fähigkeiten, Temperament oder emotionale Stabilität) und spezifische (Aufmerksamkeit, Gedächtnis, psychomotorische Aktivität, Emotion, Denken, Sprache sowie exekutive Funktionen wie Abstraktionsvermögen, Begriffsbildung, Planung, Flexibilität, Urteilsfähigkeit und Motivation) mentale Funktionen

• Störungsmuster: Beeinträchtigungen der Aktivitäten im Bereich des Lernens, des Wissenserwerbs, der Problemlösung und der Kommunikation

Gesundheitliche Integrität

• Variabel, von vorübergehenden Einbußen bis zu einer irreversiblen, rasch fortschreitenden Entwicklung

• Rückbildungsfähigkeit ist abhängig von der Grunderkrankung und der Trainingsmöglichkeit, individuelle Ressourcen, Coping-Strategien und Primärpersönlichkeit

Verlauf und Prognose

• im Anfangsstadium schwer zu erkennen

• Differentialdiagnose: Affektive und schizophrene Psychosen, Neurosen, .

• Auswirkungen auf den Beruf, Neuropsychologie,

• Cave Dissimulation

• Je weiter das Primärereignis zurückliegt, desto besser die sozialmed. Beurteilung.

• Rehabilitation sobald als möglich

• Ziel ist ein Leistungsvermögen von 3 – 6 Stunden

Sozialmedizinische Beurteilung

Psychische und

Verhaltensstörungen durch

psychotrope Substanzen (ICD-

10: F10 - F19)

• ein geringer Teil der Betroffenen führt jemals eine Entwöhnungsbehandlung durch

• schädlichen Gebrauch, der - ohne dass ein Abhängigkeitssyndrom besteht

• Abhängigkeitssyndrom:

• Vorliegen eines körperlichen Entzugssyndroms

• Auftreten einer Toleranz

• verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Alkoholkonsums

• starker Wunsch oder eine Art Zwang, Alkohol zu konsumieren

• eingeengtes Verhaltensmuster im Umgang mit Alkohol

• fortschreitende Vernachlässigung anderer Interessen zu Gunsten des Substanzkonsum

3 % der Gesamtbevölkerung ist alkoholabhängig

• sekundär-toxisch verursachten Schäden an den einzelnen Organen und Organsystemen

• Einschränkungen des Kurz- und Langzeitgedächtnisses, ein Mangel an Einsichtsfähigkeit und in schweren Fällen auch Konfabulationen und Persönlichkeitsveränderungen

• Auffälligkeiten im Bereich der Wahrnehmung, der Denkinhalte sowie der Stimmung und der Gefühle

• Eifersuchtswahn oder Halluzinosen

Psychopathologie

Psychische und



10: F10 - F19)

• Beeinträchtigung der Teilnahmemöglichkeit an Aktivitäten des täglichen Lebens

• akute toxische Wirkung der Substanz

• Entwicklung einer organisch- amnestischen Symptomatik

• Persönlichkeitsveränderungen und -vergröberungen

• seelische „Verwahrlosung“


• chronisch fortschreitend

• Problem der Krankheitseinsicht, Behandlungsnotwendigkeit

• Persönlichkeitsauffälligkeiten bzw. psychische Komorbiditäten liegen oft vor Beginn der Abhängigkeit oder des Schädlichen Gebrauchs vor (selbst teilhabeeinschränkend)

• Problem Dissimulation

• Durchführung von Laboruntersuchungen

• Entwöhnungsbehandlung nach Entzug solange keine schweren kognitiven Ausfälle bestehen


Psychische und



10: F10 - F19)

• eher seltenes Phänomen

• 100 - bis 150.000 Opiatabhängigen in der BRD

• Codein- und Morphinpräparaten sowie Abhängigkeiten von Schmerzmitteln führen nur selten zu organischen Störungen

• jünger als Alkoholabhängige und chronische Hepatitis sowie HIV-bedingte Erkrankungen

• Primat: Einleitung einer Entwöhnungsbehandlung

• Substitutionsprogramme: unter spezifischen Voraussetzungen kann auch der Rentenversicherungsträger als Kostenträger in Frage kommen

Störungen durch Opioide

• große Zahl von Betroffenen

• Selten sozialrechtlich relevant

Störungen durch Sedativa und Hypnotika

Schizophrenie, schizotype und

wahnhafte Störungen

(ICD–10: F20 – F29)

• schizophrenen Störungen (paranoide Schizophrenie, die Hebephrenie sowie die katatone Schizophrenie, postschizophrene Depression wie auch das schizophrene Residuum) die häufigste und wichtigste Diagnose dar.

Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen

• grundlegende Beeinträchtigungen des Denkens und der Wahrnehmung, formales Denken

• inadäquate oder verflachte Affektivität, Ich – Störungen, Halluzinationen, Antrieb und Psychomotorik Wahn bis zum Wahnsystem

Psychopathologie

• Störungen des Denkens, der Kognition, des Affektes, der Wahrnehmung und des Antriebes

• Geordnete Handlungsabläufe und das Verfolgen von Intentionen können gestört sein

• globale Einschränkungen auf der Ebene der Aktivitäten

• in der Phase der akuten Erkrankung zu schweren Beeinträchtigungen in den Bereichen von Aktivitäten und Teilhabe

• in den erscheinungsfreien Intervallen können durch Reaktionsbildungen des betroffenen Individuums oder seiner Umgebung eher mittelbare Beeinträchtigungen entstehen


Schizophrenie, schizotype und

wahnhafte Störungen

(ICD–10: F20 – F29)

• beginnt zumeist in einem Alter zwischen zwanzig und vierzig Jahren

• Teil chronifiziert, führt zur Bildung eines Residuums

• schlechte Prognose bezogen auf die Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben, Aktivitäten und Teilhabe

• bedarf zumeist der Versorgung durch komplementäre Strukturen (betreute Wohnen, Tagesstätten, Heime, Selbsthilfefirmen und Werkstätten )


• Frage zum Tagesablauf, Möglichkeit einem Fernsehfilm vollständig zu folgen

• häufig ein vorzeitiges Abflachen der Leistungskurve

• quantitative Leistungsvermögen ist auf eine Stundenzahl von weniger als sechs Stunden am Tag reduziert

• Vorsicht vor voreiligen Prognosen (überraschende Verläufe)

• Möglichkeit einer späteren Rehabilitation beachten


Affektive Störungen (ICD-10:

F30 - F39)

• durch phasenhaft auftretende Veränderungen der Stimmung und der Antriebslage

• gehobene oder gereizte Stimmung mit vermehrtem Antrieb, Überaktivität, Rededrang und vermindertem Schlafbedürfnis

• Senkung von Stimmung, Antrieb und Aktivität, Minderung von Konzentration, Aufmerksamkeit und Selbstvertrauen, Schuldgefühlen, Wahn und zwanghaftem Grübeln , körperliche Symptome einschließlich Appetit und Gewichtsverlust

Psychopathologie

• Störung von globalen als auch auf spezifischen mentalen Funktionen

• Beeinträchtigungen der emotionalen Stabilität und des Antriebsniveaus

• Einbezug von Aufmerksamkeit, psychomotorische Aktivität, Emotion, Denken (Geschwindigkeit, Denkinhalte, Kontrolle) sowie exekutive Funktionen (Abstraktion, Planung, Organisation, Zielorientierung, Flexibilität, Urteilsfähigkeit, Motivation, Ausdauer, Sorgfalt, Selbstständigkeit), Lernfähigkeit betroffen

• interpersonelle Fertigkeiten sind eingeschränkt


Affektive Störungen (ICD-10:

F30 - F39)

• Alter bei Beginn der Erkrankung, der Schweregrad, die Dauer und die Häufigkeit der Episoden sind bei affektiven Störungen äußerst variabel

• Episoden dauern von zwei Wochen bis zu vier bis fünf Monaten selten über ein Jahr

• Eine Zyklothymia oder die Dysthymia kann jahrelang anhalten

• Wichtig ist die Grundpersönlichkeit


• psychopathologische Beeinträchtigung und das Ausmaß der anhaltenden Funktions- bzw. Aktivitätsstörungen

• möglicherweise eingeschränkte Teilhabe an den verschiedenen Bereichen des gesellschaftlichen Lebens

• Rezidivierende depressive Störungen erschweren die Teilhabe erheblich

• die Neigung zur Chronifizierung ist einzuschätzen

• Bisweilen die die Leistungsfähigkeit quantitativ reduziert

• Rehabilitation ausnutzen

• Qualitative Einschränkungen durch Lithium ist möglich


Neurotische, Belastungs- und

somatoforme Störungen (ICD-

10: F40-48)

• Hervorrufen durch ungefährliche Situationen oder Objekte

• generalisierten Angststörung: frei flottierende Ängste, Befürchtungen, motorische Spannungszustände, Todesängste

• Panikstörung: wiederkehrende unerklärliche schwere Angstattacken, oft nur Minuten andauernd

Phobische Störungen und sonstige Angststörungen (ICD-10: F40, F41)

• Außerhalb der Phasen unauffällig

• ausgeprägten Derealisations- und Depersonalisationsphänomenen sind möglich

• begleitender Alkohol- oder Medikamentenabusus ist zu bedenken

Psychopathologie

• erhebliche Auswirkungen auf spezifische mentale Funktionen

• Funktionen: Aufmerksamkeit, psychomotorische Aktivität, die Kommunikationsfähigkeit, Flexibilität, Zielorientierung, Ausdauer, Sorgfalt und Selbstständigkeit

• Aktivitätsbeeinträchtigungen: soziale Beziehungen der Betroffenen,


Neurotische, Belastungs- und

somatoforme Störungen (ICD-

10: F40-48)

• Angststörungen werden häufig lange Zeit verkannt, Chronifizierung

• Bestand unter sechs Monaten- gute Prognose

• prämorbide Persönlichkeitsstruktur, der Introspektionsfähigkeit sowie einem eventuell vorliegenden schädlichen Gebrauch psychotroper Substanzen


• Führt üblicherweise nicht zu einer zeitlichen Leistungsminderung

• einer Minderung des qualitativen Leistungsvermögens möglich (isolierte Auslösesituationen)

• sozialmedizinische Beurteilung von Panikattacken ist von deren Frequenz und Dauer abhängig

• Berentung ist nicht zuträglich

• Notwendigkeit einer stationären Rehabilitation in einer psychosomatisch-psychotherapeutischen Fachklinik bei Chronifizierung oder Wirklosigkeit in einer spezialisierten psychiatrisch- psychotherapeutischen Klinik


Zwangsstörung (ICD-10: F42)

• Quälende, ich syntone Zwangsgedanken (ldeen, Vorstellungen oder Impulse, die den Betroffenen immer wieder stereotyp beschäftigen)

• Zwangshandlungen: ständig wiederholte Stereotypien- Vorbeugung gegen ein objektiv unwahrscheinliches Ereignis, das Schaden verhindert

Symptomatik

• Die Fähigkeit zur Aneignung von Wissen und Fertigkeiten, exekutive Funktionen, die Aufmerksamkeitsleistung können reduziert sein

• Bei entsprechender Ausprägung: Teilhabe am Alltags- und Berufsleben bzw. den entsprechenden Aktivitäten kann erheblich beeinträchtigt sein


Zwangsstörung (ICD-10: F42)

• Krankheitsbeginn liegt meist in der Kindheit oder im frühen Erwachsenenalter

• chronisch


• Viele abortive Formen: Leistungsfähigkeit der Betroffenen sind nicht oder nur in geringem Umfang beeinträchtigt

• qualitativen Leistungseinschränkungen

• üblicherweise nicht zu einer zeitlichen Leistungsminderung (außer zeitraubende Rituale)

• Wenn Konzentrationsfähigkeit und andere kognitive Leistungen beeinträchtigt sind


PTSD (ICD-10: F43.1)

• Auslöser ist objektiv nachvollziehbar

• Typ I Traumata bei plötzlich eintretenden und kurzdauernden Ereignissen (Beispiel Flugzeugabsturz)

• Typ II-Traumata bei länger andauernder bzw. wiederholter Traumatisierung (Beispiele Folter, sexueller Missbrauch) (komplex F62)

verzögerte oder protrahierte Reaktion auf außergewöhnliche Bedrohungssituationen oder Veränderungen katastrophalen Ausmaßes

• wiederholte Erleben des Traumas, Träumen oder Albträumen in sich aufdrängenden Erinnerungen (Intrusionen, Flashbacks)

• emotionale Abstumpfung gegenüber anderen Menschen, Teilnahmslosigkeit gegenüber der Umgebung und Vermeidung von Situationen, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen könnten

• Angst, Depression und Neigung zur Somatisierung mit vegetativer Übererregbarkeit, Schreckhaftigkeit, Reizbarkeit, Schlaf- und Konzentrationsstörungen

Psychopathologie

• sozialer Rückzug ist akut die wesentliche Auffälligkeit

• die Möglichkeiten zur Kommunikation sind beeinträchtigt

• emotionale Instabilität sowohl Aktivitätsstörungen als auch Partizipationsstörungen

• Modifizierend: prämorbide organische Störungen, Persönlichkeitsstörungen mit neurotischen


PTSD (ICD-10: F43.1)

• selten länger als sechs Monate

• Prognose ist bei adäquater Therapie günstig

• Ausbildung einer andauernden Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung (ICD-10: F62.0)

Prognose

• üblicherweise keine dauernde Minderung der quantitativen Leistungsfähigkeit

• Vorübergehende qualitative Einbußen bei Konfrontation mit angstbesetzten Situationen und Orten

Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung

Anpassungsstörungen (ICD-

10: F43.2)

• nach einer entscheidenden Lebensveränderung, nach belastenden Lebensereignissen

• Anpassungsstörungen bei Langzeitarbeitslosen und Migranten

• Individuelle Disposition oder Vulnerabilität

• subjektives Leiden und emotionale Beeinträchtigung

• der Wechselwirkung zwischen Art, Inhalt und Schwere der Symptome, Anamnese und Persönlichkeit sowie belastendem Ereignis, situativer Auslösung oder Lebenskrise

• länger andauernden Reaktionen (mehr als sechs Monate)

• breites Spektrum mit unterschiedlich lang andauernden und unterschiedlich ausgeprägten Symptomen und Verhaltensstörungen

• kürzere und längere depressive Reaktionen, Angst kombiniert mit depressiven Symptomen sowie sonstige, unspezifische affektive Störungen

Psychopathologie

• Hintergrund von depressiver Stimmung, Sinnverlust, Angst, Besorgnis oder einer Mischung von diesen

• Gefühl, nicht mehr vorausplanen oder mit der gegenwärtigen Situation in Beruf und Alltag zurechtkommen zu können

• in den Bereichen von Aktivität und Partizipation sozialer Rückzug in unterschiedlicher Ausprägung, Beeinträchtigung der Möglichkeiten zur Kommunikation sowie Störungen der Fähigkeit, zwischenmenschliche Kontakte aufzunehmen oder zu unterhalten


Anpassungsstörungen (ICD-

10: F43.2)

• In der Mehrzahl der Fälle bildet sich die Symptomatik spontan innerhalb weniger Monate zurück

• Bei sogenannten "längeren depressiven Reaktion" dauert dieser Zustand auch nicht länger als zwei Jahre

Prognose

• Eine dauernde Minderung der Leistungsfähigkeit alleine aufgrund einer Anpassungsstörung besteht üblicherweise nicht

• die Gefahr der Chronifizierung mit der Entwicklung weiterer psychischer Störungen

• Frühe Therapie ist nötig


Somatoforme Störungen (ICD-

10: F45)

• wiederholt werden körperliche Symptome in Verbindung mit hartnäckigen Forderungen nach medizinischer Untersuchung geklagt

• Somatisierungsstörung (F45.0): Mindestens sechs über die Organsysteme wechselnde somatoforme Symptome

• undifferenzierte somatoforme Störung (F45.1): Weniger als sechs wechselnde Symptome

• somatoforme autonome Funktionsstörung (F45.3): Überwiegend chronische Schmerzen ohne hinreichende organische Begründbarkeit

• anhaltende somatoforme Schmerzstörung (F45.4): Stressbedingte, nicht durch das vegetative Nervensystem vermittelte Störungen

• hypochondrische Störung (F45.2): Überzeugtheit von körperlicher Krankheit, Nichtakzeptanz entlastender medizinischer Rückversicherung

Überblick


10: F45)

• Bewusstsein und Orientierung sind erhalten

• inhaltliches Denken: eine pathologische Einengung auf unterschiedlichste körperliche Beschwerden

• erhebliche Besorgtheit

• hoher subjektiven Leidensdruck und negative Selbstbewertung

• Klagsamkeit insbesondere eine gehemmte Expressivität

• erhebliches Misstrauen gegenüber ärztlichen Versicherungen hinsichtlich der Beschwerden

• Keine kognitive Beeinträchtigung

Psychopathologie

• Beeinträchtigungen in der Teilnahme an den Aktivitäten des täglichen Lebens

• sozialer Rückzug mit Isolation

• Partizipation am beruflichen Alltag, aber auch im familiären Bereich und an Freizeitaktivitäten sind eingeschränkt.



10: F45)

• Werden lange Zeit rein organmedizinisch-symptomatisch behandelt

• mehrere Jahre entsprechende Symptome – Chronifizierung

• Unsichere Wirksamkeit der Psychotherapie

• häufig keine Motivation für die notwendigen psychotherapeutischen Interventionen

• überzeugt, organisch krank zu sein

• Maßnahme zu wählen, in der sowohl körperliche als auch psychosomatische Aspekte gleichberechtigt berücksichtigt


• hohe Anforderungen an den Gutachter

• Orientieren an den psychopathologischen Auffälligkeiten bei dem Probanden

• Befragung des Probanden zu den Tagesaktivitäten

• Symptome des sozialen Rückzugs; den Aktivitäten des täglichen

• Lebens (im Sinne einer "vita minima") beispielsweise in den Bereichen Mobilität, Selbstversorgung, Kommunikation, Antrieb, Konzentrationsfähigkeit, Interesse oder Aufmerksamkeit ist von einer Minderung des qualitativen und quantitativen Leistungsvermögens

• Unklar ist der Effekt der Berentung


Neurasthenie (ICD-10: F48.0)

• Klagen über vermehrte Müdigkeit nach geistigen Anstrengungen

• Gefühl körperlicher Schwäche und Erschöpfung nach nur geringen Anstrengungen

• muskuläre oder andere Schmerzen

• Unfähigkeit, zu entspannen

• Störung zeigt beträchtliche kulturelle Unterschiede

Symptomatik

• anhaltende oder quälende Klagen über gesteigerte Ermüdbarkeit nach geistiger Anstrengung oder über körperliche Schwäche und Erschöpfung nach geringsten Anstrengungen

• mindestens zwei der folgenden Empfindungen: Muskelschmerzen und -beschwerden; Schwindelgefühle, Spannungskopfschmerzen; Schlafstörungen, Unfähigkeit zu entspannen; Reizbarkeit und Dyspepsie

• beim Vorhandensein von Angst- oder Depressionssymptomen sind diese nicht anhaltend und schwer genug, um die Kriterien für eine der spezifischeren Störungen dieser Klassifikation zu erfüllen

• Differentialdiagnose: testpsychologische als auch technisch-apparative Untersuchungsmethoden Ausschluss einer organischen Störung

Diagnose

Spezielle Syndrome

• problematischen Vermengung von symptomatischer Ebene, Syndrom-Ebene und nosologischer Zuordnung, daher kein Eingang in die ICD- 10

• deutlich erhöhte psychische Beeinträchtigungen wie Ängstlichkeit, Depressivität oder diffuse, unterschiedlich ausgeprägte Körpersensationen

• Nocebovermeidung ist kein sozialmedizinischer Grundsatz

• Nach Ausschöpfung aller rehabilitativen Optionen wird sich bei CFS- bzw. MCS- / IEI Betroffenen eine Frühberentung im Einzelfall möglicherweise nicht vermeiden lassen.

"Chronic Fatigue-Syndrom" (CFS) bzw. "Multiple Chemical Sensitivity-Syndrom" (MCS)/ "Idiopathic Environmental Intolerances" (IEI)

Essstörungen (ICD-10: F50)

• selbst herbeigeführten bzw. aufrecht erhaltenen Gewichtsverlust (BMI < 17,5)

• restriktive Nahrungsaufnahme, induziertes Erbrechen, abführende Maßnahmen, Einnahme von Laxantien und/oder Diuretika sowie teilweise exzessive körperliche Aktivität

• Bulimie (BMI meist > 17,5): Anfälle von Heißhunger („Fressattacken“)Schuldgefühlen und dem Versuch, sowohl diese Schuldgefühle, als auch den Effekt der übermäßigen Nahrungszufuhr auf das Körpergewicht durch verschiedene Verhaltensweisen (Fasten, Erbrechen, Sportexzesse etc.) zu neutralisieren

• 80-95% junge Frauen

• Aspekte der prämorbiden Persönlichkeit

• Diagnosekriterium der Anorexia nervosa: endokrinen Störung auf Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Ebene

Anorexia nervosa und die Bulimia nervosa

• affektive und mental-kognitive Veränderungen

• chronische Mangel- bzw. Fehlernährung

• Symptomatik wird meist verheimlicht oder verleugnet

• Körperschemastörung sowie rigide, leistungsorientierte Persönlichkeitszüge

• Denken, Erleben und Verhalten werden durch die Thematik von Essen und Körpergewicht dominiert, keine Krankheitseinsicht und Veränderungsmotivation

Psychopathologie


• Fähigkeit zur angemessenen Gestaltung der Sozialkontakte ist meist beeinträchtigt

• unrealistische Selbsteinschätzung

• Unvermögen, soziale Situationen und Beziehungen realistisch einzuschätzen

• situationsinadäquate Affektresonanz stellt ein erhebliches Konfliktpotenzial dar


• Anorexia nervosa: eine erheblichen Mortalität von ca. 10%

• Chronifizierung bei 1/3 der Betroffenen

• mangelhafte Compliance bei oberflächlicher Anpassung, Dissumulation

• Abwendung einer vitalen Gefährdung

• Bulimia nervosa: bessere Prognose

• Günstige Prognoseindikatoren sind u. a. kurze Krankheitsdauer, Fehlen sekundärer Organschäden sowie eine gute prämorbide Sozialisation



• besondere Schwierigkeiten in der sozialmedizinischen Leistungsbeurteilung

• Ängste vor der möglichen Feststellung einer Behandlungsbedürftigkeit

• Behandlung bedeutet Verlust an Kontrolle und Autonomie

• somatische Komplikationen (hirnmorphologischen Veränderungen mit entsprechenden Funktionsstörungen)

• erhebliche Minderung des qualitativen und quantitativen Leistungsvermögens

• Rehabilitationsbedürftigkeit und –fähigkeit?



• 1994 als eigenständige Diagnose (DSM-IV: 307.50)

• Prävalenz von 2%

• meist mit deutlichem Übergewicht

Binge Eating Disorder

• schambesetzte Essattacken


• sozialmedizinische Bedeutung der Binge Eating Disorder ist geringer als die der beiden anderen beschriebenen Essstörungen

• langfristig mögliche somatische und/oder psychische Komorbiditäten



• extremer Adipositas (Body-Mass-Index ≥ 35)

• gestörtes Essverhalten

• unterschiedlich ausgeprägten psychopathologischen Auffälligkeiten

• Häufig psychische und somatische Komorbiditäten

• vorwiegend auf die Gewichtsreduktion ausgerichtete Maßnahmen sind nicht sinnvoll, es bedarf eines zusätzlichen multimodalen Rehabilitationskonzept

Adipositas

• vielfältigen somatischen Folgeerscheinungen, andererseits zu sozialen Rückzugstendenzen und Ausgrenzungen

• Alltagsaktivitäten und die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft und am Erwerbsleben


• Einschränkungen in der allgemeinen Beweglichkeit

• Organfunktionen sind gestört


Persönlichkeits- und

Verhaltensstörungen (ICD-10:

F60 - F69)

• starre Reaktionen auf unterschiedliche persönliche und soziale Lebenslagen

• tief verwurzelten, unflexiblen Verhaltensmustern

• Zeitstabile verzerrte Wahrnehmung, Denken, Fühlen, Störungen in den Beziehungen

• Beginn in der Kindheit, Adoleszenz (Pers.veränderungen beginnen später)

• Paranoide Störung: eine übertriebene Empfindlichkeit auf Zurückweisung und Zurücksetzung, Gedanken an Verschwörungen als Erklärung für Ereignisse, Misstrauen und eine starke Neigung zu Beziehungserleben

• schizoide Persönlichkeitsstörung: Unvermögen zum Erleben von Freude, emotionale Kühle, ein Mangel an engen, vertrauensvollen Beziehungen sowie deutliche Defizite im Erkennen und Befolgen gesellschaftlicher Regeln, exzentrischer Verhaltensweisen

• dissozialen Persönlichkeitsstörung: deutliche und andauernde Verantwortungslosigkeit, Missachtung sozialer Normen, Regeln und Verpflichtungen, Unvermögen zur Beibehaltung längerfristiger Beziehungen sowie eine dauernde Reizbarkeit

• emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom impulsiven Typus: deutliche und andauernde Verantwortungslosigkeit und Missachtung sozialer Normen, Regeln und Verpflichtungen, das Unvermögen zur Beibehaltung längerfristiger Beziehungen sowie eine dauernde Reizbarkeit

• emotional instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typus: eigene Selbstbild sowie die Ziele und “inneren Präferenzen” unklar und gestört; Beziehungen zwischen Idealisierung und Entwertung; selbstschädigendes Verhalten und Suizidtendenzen

Psychopathologie



F60 - F69)

• zwanghafte Persönlichkeitsstörung: Perfektionismus, Bedürfnis nach ständiger Kontrolle sowie in Pedanterie und Konventionalität, Rigidität und Eigensinn

• ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung: umfassende und andauernde Gefühl von Anspannung, Besorgtheit, Unsicherheit und Minderwertigkeit in Verbindung mit der Sehnsucht nach Zuneigung und Akzeptanz sowie der Überempfindlichkeit gegenüber Zurückweisung und Kritik

• asthenische Persönlichkeitsstörung: Überlassung der Verantwortung, Selbstwahrnehmung als schwach, hilflos

• Kombinierte Persönlichkeitsstörung und andere (z.B. narzisstische)

Psychopathologie

• Beeinträchtigungen der Aktivitäten des täglichen Lebens

• erheblicher sozialer Rückzug




F60 - F69)

• üblicherweise kein primärer Leidensdruck, sekundär aufgrund der Konflikte, keine Behandlungsmotivation


• nicht beeinträchtigte allgemeine Leistungsvermögen

• Jedoch bei soziale Rückzugstendenzen bzw. die Unfähigkeit, soziale Beziehungen aufzunehmen und aufrecht zu erhalten

• Qualitative Leistungseinschränkungen: z. B. der Ausschluss von Tätigkeiten mit Publikumsverkehr bei dem Vorliegen einer paranoiden Persönlichkeitsstörung

• Bei zeitlichen Beeinträchtigungen sind diese nur gering beeinflussbar


Spezifische abnorme Gewohnheiten und

Störungen der Impulskontrolle:

Pathologisches Spielen (ICD-10: F63.0)

• Sozialmedizinische Ausnahme

• andauerndes und wiederkehrendes fehlangepasstes Glücksspielverhalten

• Merkmale einer Persönlichkeitsstörung, insbesondere vom narzisstischen Typ

• depressiv-neurotischen Störung oder einer Persönlichkeitsstörung vom selbstunsicher/vermeidenden Typ

Psychopathologie

• bis hin zur vollständigen Vernachlässigung von sozialen, beruflichen, materiellen und familiären Werten und Verpflichtungen

• setzen ihren Beruf und ihre Anstellung aufs Spiel, machen hohe Schulden und lügen oder handeln ungesetzlich

• Verlust von Wohnung oder Partnerschaft


Spezifische abnorme Gewohnheiten und

Störungen der Impulskontrolle:

Pathologisches Spielen (ICD-10: F63.0)

• Abstinenz- und Änderungsmotivation


• allgemeine Leistungsvermögen muss nicht durchgängig beeinträchtigt sein

• differenzierte Einschätzung der Motivation zur Glücksspielabstinenz, Kriterien:

• Dauer und individueller Verlauf der Störung

• Schwere der Glücksspielsymptomatik

• Missbrauch psychotroper Substanzen

• Individuelle Psychopathologie

• Psychische Komorbidität

• Anzahl und Art der Vorbehandlungen

• Suizidversuche

• Verschuldung

• Erhebliche Gefährdung oder Verlust der sozialen Integration (Arbeitsplatz, Wohnung,

• Partnerschaft)

• Straffälligkeit

• Die Probleme bei der Begutachtung einer Persönlichkeitsstörung sind zusätzlich zu prüfen


Intelligenzstörungen (ICD-10:

F70 - F79)

• Störung des kognitiv-intellektuellen Niveaus und der Anpassung an die Anforderungen des alltäglichen Lebens

• soziale Integration ist stark beeinträchtigt

• Mittelgradige IQ- Minderung: keine eigenständige Lebensführung

• leichte Intelligenzstörungen (IQ-Bereich von 50 bis 69): Spracherwerb verzögert, Selbstversorgung ist möglich, Schulleistungsprobleme

• Mittelgradige Intelligenzstörungen (IQ-Bereich von 35 und 49): verlangsamte Entwicklung von Sprachverständnis und Sprachgebrauch und Selbstversorgung, der Motorik, einfache Anweisungen werden verstanden

• Schwere Intelligenzstörung (IQ-Bereich von 20 bis 34): deutlich ausgeprägte motorische Störungen und andere Beeinträchtigungen

• Schwersten Intelligenzstörung (IQ-Bereich unter 20): eingeschränkte Bewegungsfähigkeit, Inkontinenz, nonverbale Kommunikation

• Problem: weitere psychische Symptome (Krankheiten)

Psychopathologie

Intelligenzstörungen (ICD-10:

F70 - F79)

• Störungen in der sozialen Entwicklung, in der Fähigkeit, Kontakte aufzunehmen, mit anderen zu kommunizieren und sich an sozialen Aktivitäten zu beteiligen

• Anleitung bei einfachen praktischen Tätigkeiten, eine sorgsame Strukturierung der Aufgaben sowie u. U. eine Beaufsichtigung

• Verständigung auf einfache Unterhaltungen

• Sprachgebrauch dient der Mitteilung der Basisbedürfnisse

• Störungen der emotionalen Stabilität und des Verhaltens


• Förderung, in deren Mittelpunkt praktische als abstrakte Fähigkeiten stehen

• Krisensituationen (bereits bei atmosphärischen Veränderungen)


• Bei adäquater Förderung: zeitlich uneingeschränkte Erwerbstätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt bei leichter IQ- Minderung

• Keine Forderungen an die Abstraktionsfähigkeit und die Flexibilität

• Versicherte, die mehr als 240 Monate in Werkstätten für behinderte Menschen tätig gewesen sind, haben ohne gesonderte medizinische Prüfung Anspruch auf eine Erwerbsunfähigkeitsrente


REHABILITATIONS-

EINRICHTUNGEN

Werkstätten für behinderte

Menschen (WfbM)

• Arbeitstraining und Beschäftigung für den Personenkreis , der behinderungsbedingt nicht, noch nicht oder noch nicht auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt tätig sein kann

• Berufsbildungs- und Arbeitsbereiche für psychisch Behinderte

• Bei Rückkehrmöglichkeit in den ersten Arbeitsmarkt, dann Instrument der beruflichen Rehabilitation (Reintegrationspotential von maximal 15%)

Auftrag

• Erlangung eines Mindestmaßes an wirtschaftlich verwertbarer Arbeitsleistung

• Eingangsverfahren (bis zu drei Monaten): Mindestmaß an sozialer Kontakt- und Beziehungsfähigkeit, hinreichender Unabhängigkeit von Pflege am Arbeitsplatz

• Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben im Berufsbildungsbereich: zwei Jahre (zweimal ein Jahr)

Med. Kriterien (SGB IX)

Rehabilitationseinrichtungen für

psychisch kranke und behinderte

Menschen (RPK)

• trägerübergreifend genutzte Einrichtungen

• längerfristig angelegten stationären und teilstationären Rehabilitation mit einem spezifischen therapeutischen Setting

• vereinen medizinische, medizinisch berufliche

• und berufliche Inhalte, i.S. fachärztlich verantworteten, stabilisierenden, trainierenden und damit auch die Berufsförderung vorbereitenden Maßnahme

• Integration von Werkstätten und ggf. auch Betriebe des örtlichen Wirtschaftsraumes

• vereinen medizinische, medizinisch berufliche und berufliche Inhalte

Charakter

• insbesondere bei jüngeren Menschen mit Psychosen oder schweren Persönlichkeitsstörungen

• Drohende dauerhafte Behinderung

• bereits mehrfache längere psychiatrische Krankenhausaufenthalte

• Bisweilen keine Ausbildung absolviert

• Fehlende tragende soziale Bindungen

Indikation

Berufliche Trainingszentren

(BTZ)

Spezialeinrichtungen zur beruflichen Rehabilitation

psychisch behinderter Menschen

Abklärung einer realistischen beruflichen Perspektive, die

Wiedereingliederung der Betroffenen auf dem allgemeinen

Arbeitsmarkt oder die Stabilisierung für eine

anzuschließende Umschulung oder Ausbildung

teilstationäre Anpassung an die aktuellen Erfordernisse im

bereits erlernten Beruf oder ein Anlernen in einem für die

Rehabilitanden neuen Berufsfeld

über 12 - 15 Monate

mögliche dreimonatige Arbeitserprobungs- und Trainingsmaßnahmen

Berufsförderungswerke (BFW)

Alte berufliche Tätigkeit ist unmöglich

Potentieller Einsatz über 6 Stunden in einem anderen Bereich auf dem

allgemeinen Arbeitsmarkt ist möglich

Berufsförderungswerk, das über eine spezifische Kompetenz für

diese Zielgruppe

Durchlaufen einer erweiterten Arbeitserprobung/ Berufsfindung

Mitarbeit des Reha- Fachberaters der Deutschen Rentenversicherung

Festlegen eines leidensgerechten Umschulungsziel

Qualifizierung dauert in der Regel zwei Jahre, zuvor dreimonatiges

Reha-Vorbereitungstraining (RVT), dreimonatiger RVL (Reha-

Vorbereitungslehrgang) (soziale und schulische Kompetenzen)

geringere Gruppengröße, adäquate Pausen,

Bevorzugung handlungsorientierter Gruppenarbeit,

klare Tagesstruktur, Auffang- und Stützmöglichkeiten für

Krisensituationen flexible Wiederholungsmöglichkeiten

Berufliche Fortbildungszentren

(BFZ)

überwiegend in Bayern lokalisierte

Einrichtungen

Institution der beruflichen Bildung

(Arbeitgeberverbände)

Berufliche Trainingsmaßnahmen für

Psychisch behinderte Menschen

überregionalen Leistungsanbietern oder von lokalen gemeinnützigen

Trägern

Übungsfirmen Aus dem Erwerbsleben

ausgegliederte psychisch Behinderte

Vollqualifizierung aus medizinischen und/oder Altersgründen ist nicht

angezeigt

Wiedererlangung der Leistungsfähigkeit ist

auf dem ersten Arbeitsmarkt nicht

möglich

Integrationsprogramme aus einem

Trainingsprogramm

Dauer sechs bis zwölf Monate

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Schuntermann, M.: Einführung in die ICF. Ausbildungsleitfaden mit Definitionen und Übungen.

Landsberg: ecomed: 2005

Stadtland, C. et al.: Kriterien zur Beurteilung der quantitativen

Leistungseinschränkung bei der Begutachtung funktioneller

körperlicher Störungen. Versicherungsmedizin, 2003,

55: 111 – 117

Stevens, A.: Das Halswirbelsäulen-

Schleudertrauma in der Begutachtung. Die neurologisch-

psychiatrische Sicht. In: Der Medizinische Sachverständige,

2006, 102, 4: 139 – 146

Venzlaff, U.; Foerster, K.: Psychiatrische Begutachtung. Stuttgart: Gustav Fischer: 4.

Aufl. 2004

Verband Deutscher Rentenversicherungsträger

(Hrsg.): Das ärztliche Gutachten für die Gesetzliche

Rentenversicherung – Anleitung zur Begutachtung. Frankfurt /

Main: 2000

Literatur

Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (Hrsg.):

Empfehlungen für die sozialmedizinische Beurteilung psychischer Störungen. DRV-

Schriften Band 30, Frankfurt / Main: 2001

Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (Hrsg.): Kommission zur Weiterentwicklung

der Rehabilitation in der gesetzlichen Rentenversicherung,

Abschlußberichte Band III, Arbeitsbereich

”Rehabilitationskonzepte”, Teilband 3, Frankfurt / Main: 1991

Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (Hrsg.): Abschlussbericht der Kommission

zur Weiterentwicklung der Sozialmedizin in der gesetzlichen

Rentenversicherung. DRVSchriften Band 53, Frankfurt / Main: 2004


VDR Statistik Rentenzugang der Jahre 1993 - 2004, Frankfurt/Main


VDR Statistik Rehabilitation der Jahre 1993 - 2004, Frankfurt/Main

Weig, W.: Sozialrechtliche Grundlagen der

Krankenhausbehandlung in der Psychiatrie und Psychotherapie in

Abgrenzung von der Rehabilitation. In: Nervenarzt 2006, 77: 847 - 851

Weltgesundheitsorganisation (WHO): ICIDH: International

Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps, 1980

Weltgesundheitsorganisation (WHO): Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung

und Gesundheit (ICF). Hrsg. Deutsches Institut für medizinische

Dokumentation und Information (DIMDI): Köln: 2004

Weltgesundheitsorganisation (WHO): Internationale Klassifikation

psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V (F): Klinisch-diagnostische Leitlinien. Bern: Hans Huber: 1991

Weltgesundheitsorganisation (WHO): Internationale Klassifikation

psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V (F): Forschungskriterien.

Bern: Hans Huber: 1994

Zeit, Th.; Jung, H.-P.: Psychiatrische Anamnesen im

Gutachten – Methoden zur Qualitätssicherung. Stuttgart:

Gentner: 2. Aufl. 2004

Testdiagnostische

Zusatzuntersuchungen

Angst und Depressivität:

Allgemeine Depressionsskala (ADS): M. Hautzinger & M. Bailer

State-Trait-Angstinventar (STAI): L. Laux, C. D. Spielberger et al.

Hamilton Anxiety and Depression Scale (HADS): M. Hamilton

Depressivitäts-Skala (D-S), Befindlichkeits-Skala (Bf-S): v. Zerssen

Beck-Depressions-Inventar (BDI): A. T. Beck

Self Rating Depression Scale (SDS): W. W. K. Zung

Persönlichkeitsfaktoren/-struktur, Selbstkonzept:

Freiburger-Persönlichkeits-Inventar (FPI-R): J. Fahrenberg et al.

16-Persönlichkeits-Faktoren-Test (16 PF): R. B. Cattel et al.

Gießen-Test (GT): D. Beckmann et al.

Repertory Grid Technik (RGT): R. Riemann

Bochumer Inventar zur berufsbezogenen Persönlichkeitsbeschreibung (BIP): R. Hossiep und M. Paschen

Arbeitsbezogenes Verhaltens- und Erlebensmuster (AVEM): U. Schaarschmidt & Fischer 1996)

Einstellung und Interessen, Kontrollüberzeugungen, Krankheitsbewältigungsstil:

IPC-Fragebogen zu Kontrollüberzeugungen (IPC): G. Krampen

Fragebogen zu Kompetenz- und Kontrollüberzeugungen (FKK): G. Krampen

Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung (FKV): F. A. Muthny

Fragebogen zur Erhebung von Kontrollüberzeugungen zu Krankheit und Gesundheit (KKG): A. Lohaus, G. M. Schmitt

Stressverarbeitungsfragebogen (SVF): W. Janke

Trierer Skalen zur Krankheitsbewältigung (TSK): T. Klauer und s. Filipp

Fragebogen zur Abschätzung des Psychosomatischen Krankheitsgeschehens (FAPK): C. Koch

Fragebogen zur Messung der Psychotherapiemotivation (FMP): W. Schneider

Fragebogen zur Psychotherapiemotivation FPTM-40 (H. Schulz H., R. Nübling, H. Rüddel, 1995)

Leistungs-Motivations-Inventar (LMI): H. Schuler & M. Prochaska

Testdiagnostische

Zusatzuntersuchungen allgemeine intellektuelle Leistungsfähigkeit:

Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene (HAWIE-R): U. Tewes

Intelligenz-Struktur-Test (IST-2000): R. Amthauer et al.

Leistungs-Prüf-System (LPS): W. Horn

Progressive Matrizen-Tests: J. Raven

Intelligenz-Struktur-Analyse (ISA)

allgemeines Wissen, verbales (= kristallines, bildungsabhängiges) intellektuelles Leistungsniveau

Mehrfachwahl-Wortschatz-Intelligenztest: S. Lehrl et al.

Wortschatztest (WST): K.-H. Schmidt, P. Metzler

Denk- und Problemlösefähigkeit, Planungsfähigkeit:

Osnabrücker Turm von Hanoi (TVH): G. Gediga, H. Schöttke

Airport - Diagnostik des komplexen Problemlösens: C. Obermann

Mailbox ‘90: F. Roest et al.

Aufmerksamkeitsbelastung; Konzentrationsvermögen:

Test d2 Aufmerksamkeits-Belastungs-Test: R. Brickenkamp

Frankfurter Aufmerksamkeits-Inventar: H. Moosbrugger und J. Oehlschlägel

Konzentrations-Leistungs-Test (KLT): H. Düker

Konzentrations-Rechen-Test: K.-D. Hänsgen

Wahlreaktionstest nach Hick (WRT): G. Gediga und H. Schöttke

Konzentrations-Verlaufs-Test (KVT): D. Abels

Arbeitskurve/Mainzer Revision: E. Christiansen

Wahrnehmung/Visuomotorik:

Visuelle Reaktionszeit (VRZ): Wiener Testsystem

Wiener Determinationsgerät (WDG)

Umstellfähigkeit als kognitiver Stil, Interferenzfreiheit, Verarbeitungskapazität, Bearbeitungsgeschwindigkeit z. B. bei geistiger Tempoarbeit:

Umstell-Interferenz-Test: K.-D. Hänsgen

Arbeitsleistungsserie (ALS)

Cognitrone (COG)

Tapping (TAP: K.-D. Hänsgen

Trail Making Test, Block Tapping Test

Gedächtnis (verbale, visuell-räumliche, numerale Merkfähigkeit; Wiedererkennungs - Reproduktionsleistung;

Spanne des Arbeitsgedächtnisses, Langzeitgedächtnis):

Gedächtnisspanne (GSP): K.-D. Hänsgen

Verbalgedächtnis (VEG): K.-D. Hänsgen

Zahlengedächtnis (ZGV/ZGR): K.-D. Hänsgen

Memo-Test: A. Schaaf et al.

Visuelles Gedächtnis (VIG): K.-D. Hänsgen

Benton-Visual-Retention-Test: A. L. Benton

Berliner Amnesietest (BAT): P. Metzler et al.

Syndrom-Kurz-Test (SKT): H. Erzigkeit

Computer-Diagnostik- und Trainingssysteme:

CORA: Computerbasiertes Ratingsystem psychopathologisch relevanter Urteilsdaten (Hogrefe)

LEILA: Leistungsdiagnostisches Labor (Hogrefe)

Wiener Testsystem (Fa. Schuhfried)

Rehacom (Fa. Schuhfried)

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