Heroin - grampp-peter.de

Heroin

http://surrealism.50megs.com/photographs.htm

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Talk aboutbei Sterberaten von 0.5% bis 3% pro Jahr

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Zeit in Jahren

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Nach 20

Jahren:

90.5%

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73.9%

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60.3%

54.4%

Opium, Heroin Handelsformen

Handelsformen

Opium

• Chandoo: 20 Pfeifen, 3mg Morphin

• erotischer Schlaf

• Verfall

• Ess, Trinkform

Morpium

• Morphinhydro-chlorid-Ampullen

Heroin Nr. 1

Heroin Nr. 4

• weiß, bei Pantschen grau, braun

• Versetzt mit anderen Substanzen

„Türken“ - Heroin

• Zusatz von Papaverin, Narcotin, 6-Monoacetylmor-phin, Ca - Carbonat,

Konsumformen

Hit 10 mg bis 500 mg

Konsumform 0,03 - 0,5 g

iv:

Hit 25 mg (max 500 mg)

rauchen:Morphium 30 mg, kann im Einzelfall 100- 200 mg erreichen.

Heroin (g) 500 mg, z.T. im vier Stunden Takt, maximal 1-2 Gramm

Die durchschnittliche Tagesdosis

Darreichungsform• 1 Gramm = 20

Packets (a € 25,-)

• bisweilen auch Quarters (= vier Hits)

Verkaufsformen

• iv: wässrige Lösung, mit Zitronensaft, Auf-kochen in einem Löf-fel mit Leitungswas-ser, in Watte gefiltert und über Spritze inji-ziert (Pumpe)

Aufbereitung

• Inhalieren der Dämpfe (Blech durchziehen, chinesen, Folie rauchen, chaison the dragon)

Heroin auf Staniolpapier

• Mengen entsprechen dem Rauchen

• kein flush, nur downen

Sniffen:

• Heroin Base in Ziga-rette oder Röhrchen rauchen

Rauchen:

Streckmittel:

• Gips

• Haushaltsreinigungsmittel

• Zitronentee,

• Mehl,

• Gluccose,

• Lactose,

• Ascorbat,

• Strychnin,

Pharmaka

• Phenobarbital

• Acetylsalicylsäure,

• Procain,

• Nicotinsäureamid,

• Ethylenacetat,

• Coffein,

• Cocain,

• Amphetamine,

• Methaqualon.

Streckmittel

Heroin - Metabolik

y-Rezeptor

Heroin

O6- Monoacetmorphin

Morphin

Normorphin Codein

y- Rezeptor

SchmerzDopamin

Heroin - Intoxikationen

Der IntoxikationUrsachen:

• zu reine Substanz

Toleranzverlust

oft nach Entzug

Beimengungen

Nierenerkrankungen

Mischinjektionen

Begleitinfekte

Heroin - Intoxikationen

Symptome

sofortiger Herzstillstand Embolien

Lungenödem (Histamin)

tiefes Koma

Zyanose, Atemstillstand (Spritzenschock)

unregelmäßige, flache Atmung

Muskelerschlaffung, Reflexverlust,

Miosis

Untertemperatur

Gesichtsrötung

Wärmegefühl

Heroinnotfall Maßnahmen

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Dosen 0,4-2 mg iv, im, sc

O2

Morphium

Wirkung von Morphinen

Erwünschte Wirkungen

Analgesie, Antitussion, Anxiolyse, Sedierung

(Substanzen dieser Klasse gelten als Opiatagonisten)

Analgesie

• Morphium: 10 Opium 10

• mit Narcein multipliziert sich diese Wirkung um Faktor 4-6

Euphorie

• Dosisabhängig

• Unbeschwertheit, grundlos beglückt

• oft überwiegt die Dysphorie

• bei intakter Wahrnehmung

Emotionen

• Selbstvertrauen nimmt zu

• Vermehrt empfundener Gedankenstrom

• sexuelle Phantasien und Visionen

• Wachheit, ungestörte Wahrnehmung

• reduzierte Geistestätigkeit

Heroin

Heroin-Wirkung

5-10x stärker als Morphium

•Eine Intoxikation ist somit von Morphium nicht zu unterscheiden

•Verzögerte enterale Resorption, daher zumeist iv., nasale oder inhalative Applikation

Zielwirkung

•Flush (Kick, Hit)

•einschlagende Euphorie

•danach rascher Serumspie-gelabfall

•Euphorie = subjektiv „Normal“

•allgemeines Wohlbefinden, Egalität: „high“ oder „down“

•Ausgleich (leistungsfähig, ausgeglichen, wird immer kürzer)

Pupillen sind eng

•Cave Kombination mit Atropin

•Voralterung

•Marasmus

•Appetitlosigkeit

Heroin

Heroin-Wirkung

Unerwünscht

• Dysphorie

• Übelkeit

• Erbrechen,

• Atemdepression

• Toleranz

• Abhängigkeit

Nasenschleinhäute(bei sniefen)

• Atemwege (bei Rauchen)

• Atem- und Hustenzentrum

• Bronchitis

• Lungenentzündungen

Herzinsuffizienz

• Herzklappenstörungen

• Zerebrale Hypoxien

• Leberschäden

Heroin

Fetotoxisch

Fetale Abhängigkeit

• Hyperaktivität

• Hypertonus

• Atemnot

Entzugssyndrom

• Beginn meist nach 12-48 h. nach Geburt

Indirekt

• Missbildungen

• HIV - Infektionen

• Hepatitis

• Aborte

• Sex. übertragbare Erkrankungen

Entzug Zusammenfassung

Zusammenfassung (Turkey, Affe)

zentrale Erregung

anhaltendeSchlaflosigkeit• dauert auch nach

dem Entzug fort

depressive undAngstzustände

vegetativeEntzugserscheinungen• Zittern

• Schwindel

Entzug Zusammenfassung

Zusammenfassung (Turkey, Affe)

tagelangem quälenden Husten

Erbrechen, Durchfall

Naselaufen, Nierenschmerzen

Erhöhte Körpertemperatur, Atemfrequenz, Puls

Langzeitfolgen

Psychisch

Neurologisch

Somatisch

• Schlafstörungen

• Dysphorie

• Entkernung der Persönlichkeit

• Tremor

• Koordinationsstörungen

• Hirnblutungen, - ödem

• Impotenz

• Zahnverfall

• Crush (Muskelzerfall)

• HIV, Hepatitis

Entzug

Heroin- Entzug Risiken

Flüssigkeitsmangel

Infusion

Entkräftung

Gluccose

Gefahren

Komissbrauch

Benzodiazepine Amphetamine Barbiturate

eigene Entzugsbehandlung

Probleme beim Entzug

Begleiterkrankungen

• HIV, Hepatitis

• fraktionierter Entzug

Abszesse

• chirurgische Behandlung

Persönlichkeit

• psychotherapeutische Begleitung

• peer group

Obsolete Formen des Entzugs

Narkose - Entzug

• Eine Variante, die auf Loimer (Oberkollabrunn) zurückgeht.

• Patient erhält unter Narkose einen Opiatantagonisten

• M. Haar (Tretter)

Beschleunigter Entzug

• Anbehandlung und Abpufferung der adrenergenÜberstimmulation

• Gabe eines Opiatantagonisten

Nach 10 Tagenist der Entzug

körperlich vorbei

Abrupter Entzug

kann mit zerebralen Krampfanfällen

einhergehen

cold turkey

„Kalter Entzug“

Grad 1:

• Beginn nach 8 h nach letzter Einnahme.

• Schwitzen und Schlafstörung

• Prophylaxe: Amitriptylin/ Doxepin, Clonidin

• Süßer Tee + Mg., Ca, Elektrolyte

Grad 2:

• 12 h nach letzter Einnahme.

• Tremor, Mydriasis, Glieder, Muskelschmerzen, Appetitlosigkeit

• Balneotherapie

Grad 3:

• Beginn nach 18-24 h nach letzter Einnahme.

• Anstieg von Puls, Blutdruck, Temperatur, Übelkeit

• Ggf. Diazepam kombinieren

Grad 4:

• Beginn nach 24-26 h nach letzter Einnahme.

• Schock, Hyperglycämie, Muskelkrämpfe, Erbrechen, Leukozytose

• Diazepam, Monitoring, Infusionen

Fraktionierter Entzug

Methadon L- Polamidon Buprenorphin

Substanzen

Dosierintervall

t/2

Charakter

Substanz

Substitute

Diamorphin

Agonist

Kein Einsatz

Polamidon

Agonist

20-26 h

täglich

Methadon

Agonist

20-26 h

täglich

Buprenorphin

Patieller Agonist

2-6 StundenRezeptorbindung wesentlich länger

Bis zu dreitägig

Substanz Potenz

Heroin (Diacetylmorphin) 2,5 Ja (nur mit Ausnahmen verkehrs- oder verschreibungsfähig.)

Buprenorphin 30-40 Partialagonist am μ-Opioidrezeptor.

Levomethadon 4 Kumulation und starke Halbwertszeiterhöhung bei täglicher

Verabreichung.

rac- Methadon 2 Kumulation und starke Halbwertszeiterhöhung bei täglicher

Verabreichung.

24 h. nach letzten Heroinkonsum

Leichte Entzugserscheinungen

2mg unter der Zunge zergehen lassen

Bei Entzugserscheinungen (zusätzlich 2 mg)

3 Std. Beobachtung

Buprenorphin

Umrechunung

Polamidon Buprenorphin Polamidon Buprenorphin

2,5mg 2,0 mg 22,5 mg* 8,0 mg

5,0mg 2,0 mg 25,0 mg* 8,0 mg

7,5 mg 2,0 mg 27,5 mg* 10,0 mg

10,0 mg 2,0 mg 30,0 mg* 10,0 mg

12,5 mg 4,0 mg 32,5 mg* 10,0 mg

15,0 mg 5,0 mg 35,0 mg* 12,0 mg

17,5 mg 6,0 mg 37,5 mg* 12,0 mg

20,0 mg* 7,0 mg 40,0 mg* 14,0 mg

*Dosislimitierung ambulant <30 mg Methadon

Motivationsarbeit

Vorahnung

Ich habe es noch(!)Im GriffIch sniefe nur!

So werde ich nie werdenusw

Folgen? BeschaffungDer Therapeut ist Komplize der Gesundheit

Alternativen aufzeigenDer Patient entscheidetDer Therapeut ist BeraterImmer kritischer HinterfragerVoller Geduld

Therapeut als Guideweiß immer um das ZielVerliert es nie aus dem Auge

Therapeut sucht die BegleitungUnd versucht zu konservierenOhne zu verhindern

Depletion von Buprenorphin

2-3 Tage

Dosis

Bupre

norp

hin

10 mg Polamidonäquivakent

1 mg Buprenorphin

2-3 Tage2-3 Tage 21-35 Tage

BuprenorphinBuprenorphin

– Partieller Antagonist

• Dosislimitierung

• <30 mg Methadon

– Antidepressiv

– Geringerer Beigebrauch (?)

Buprenorphin

21 -Cyclopropylmethyl- 7-a- [ (S)-1 -

hydroxy- 1,2,2-trimethylpropyl] - 6,14-

endoethano- 6,7,8,14-

tetrahydrooripavine

Buprenorphin

Abgeschwächte bis fehlende Euphorieeffekte

• Patient ist psychotherapeutischen Massnahmen zugänglicher

• Anforderungen des Alltags sind leichter zu bewältigen

Abgeschwächte sedierende Effekte

Buprenorphin

Wirkmechanismus

• μ-Opioid-Rezeptor

partieller Agonist am

• κ-Opioid-Rezeptor

Antagonist am

(Nutt DJ. Receptor pharmacology of Buprenorphin. Research and

clinical Forums 1996;19:9-15

Opioide Rezeptor-Effekte

µRezeptor

• Euphorie,

• Analgesie

• Atemdepression

Κ-Rezeptor

• Sedierung,

• Dysphorie

• (Atemdepression)

Partieller Agonist am µ-

Rezeptor (Bindung und

abgeschwächte

Signalauslösung)

K-Opioidrezeptorµ-Opioidrezeptor

Antagonist am k-Rezeptor

(Bindung, jedoch keine

Signalauslösung)


Analgesie

Atemdepression

Euphorie

Analgesie

Atemdepression

Dysphorie

Rezeptoreigenschaften von SUBUTEX

Buprenorphin Pharmakologie

Hohe Affinität zum µ-Rezeptor mit langer Wirkdauer

3 x wöchentliche

Gabe praktikabel

(Amass et al. Psychopharmacology 1998;136:217-225; Bickel et al. J

Pharmacol Exp Ther 1988;247:47-53)

Blockade der Effekte („Kick")

nachträglich gegebener

Opiate wie z.B. Heroin

Reduktion des

Beigebrauchs


Aufgrund hoher Rezeptoraffinität und langsamer Rezeptorkinetik:

• geringes Abhängigkeitspotential,

• verminderte Toleranzentwicklung

• lediglich milde bis mäßige Entzugssymptomatik

Vergleichsweise:

(Negus and Woods. In: Buprenorphine: combatting drug abuse with a unique

opioid, Eds. Cowan A, Lewis JW, New York: Wiley-Liss 1995; pp.71-101


Als Antagonist am K-Rezeptor

antidepressive Effekte

Emrich etal. Ann NY Acad Sei 1982;398:108-112;

Bodkin et al. J Clinical Psychpharmacology 1994; 15:49-57


Emrich et al. Ann NY Acad Sei 1982;398:108-12)

30

20

10

0

A1 B1 B2 B3 A2

Ham

ilton -

Score


• geringer ausgeprägte intrinsische Aktivität („Ceiling-Effekt") am -Rezeptor

• bei ausreichender klinischer Wirksamkeit verminderte Ausprägung unerwünschter Wirkungen in hohen Dosisbereichen bis 32 mg (z.B. Atemdepression)

Gegenüber reinen Agonisten wie Heroin und Methadon


Schematische Dosis-Wirkungs-Kurve verschiedener Opiate


Im Vergleich zu reinen Agonisten, Glockenförmiger Verlauf der

Atemdepression bei ansteigender Dosierung*

nach Doxey JC et al., 1982


Nach abruptem Absetzen treten vergleichsweise milde bis mäßig ausgeprägte Entzugserscheinungen erst nach ca. 48 - 72 Stunden auf

Kuhlman et al. Addiction 1998;93:549-59)

15

12

9

6

3

0

0 1 2 3 4 5 6 12 24 36 48 60 72 84 96

8 mg16 mg32 mg

2 mg4 mg

Buprenorphin

Bu

pren

orp

hin

ng

/ml

Plasmakonzentrationsverlauf nach verschiedenen Dosierungen (2-32 mg)

Walsh et al. Clin Pharmacol Ther 1994;55:569-80


Beziehung zwischen Plasmakonzentrationen und Auftreten von

Entzugssymptomen(Kuhlman et al. Addiction 1998;93:549-59)

Buprenorphin

Norbuprenorphin

Entzugssymptomatik

En

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20

10

00 10 20 30 40 50 60

Tage

Buprenorphin Metabolismus

Metabolisierung vorwiegend in der Leber

N-Dealkyl-Buprenorphin(Nor-Buprenorphin) durch

das Cytochrom P 450 System (CYP 3A4)

Ausscheidung von Buprenorphin oder Nor-

Buprenorphin hauptsächlich in konjugierter Form

zu ca. 70 % biliäreElimination mit

enterohepatischemKreislauf und zu

etwa 20 - 30 %

renal

Buprenorphin Metabolismus

• ist nicht ZNS-gängig

N-Dealkyl-Buprenorphin ist lediglich schwach wirksam und

(nur unkonjugiertes Buprenorphinüberwindet die Blut-Hirn-Schranke)

Buprenorphin Toxikologie

nicht embryotoxisch

nicht teratogen

ohne wesentliche Effekte auf Wehentätigkeit

nicht mutagen

kein Einfluss auf Spermiogenese

Buprenorphin Pharmakokinetik

eine Sublingualtablette löst sich innerhalb von max. 5-10 Minuten vollständig auf

Trick: Patienten vor der Einnahme trinken

oder an eine saure Zitrone denken lassen

Buprenorphin Pharmakokinetik

sublinguale Bioverfügbarkeit = 31 - 52 %

Hohe Sicherheit vor akzidenteller Vergiftung aufgrund ausgeprägtem First-pass Effekt

maximale Plasmaspiegel nach ca. 60 - 90 Min. Große therapeutische Breite

(Wirksame Plasmaspiegel zwischen 0,7 und 12 ng/n

Plasmaproteinbindung = 96 %, in erster Linie an a- und ß-Gobuline (nicht Albumin)

ausgeprägte Lipophilie mit schneller Überwindung der

Blut-Hirn-Schranke und Penetration in andere

Gewebe (z.B. Fettgewebe) mit Rückumverteilung

BUPRENORPHIN pharmakokin.

Kenndaten Zusammenfassung

• 3-5 Stunden

Eliminationshalbwertszeit

• > 20 Stunden

• Kinetik-Typ hybrid (zusammengesetzt)

terminale Halbwertszeit

• 24 - 72 Stunden

Wirkdauer (klinisch)

Rezeptoraffinität hoch


Kenndaten

• ausgeprägt mit hohen Gewebekonzentrationen

Lipophilie

• ca. 96 % (Alpha- und Beta Globuline)

Plasmaproteinbindung

• 24 - 72 Stunden

• (die lange klinische Wirkdauer ist als Resultat der langen terminalen Halbwertszeit mit ausreichenden Plasmaspiegeln > 0,7 ng/ml in Verbindung mit der hohen Rezeptor-Affinität zu sehen)

klinische Wirkdauer


Kenndaten

• 3-5 Stunden (schnelle Umverteilung in ipophile Gewebe)

Halbwertszeit (initial)

• > 20 Stunden

• (Rückumverteilung aus den ipophilen Kompartimenten)

terminale Halbwertszeit

(gleichzeitig hohe Affinität zum Rezeptor und langsame Dissoziation)

Buprenorphin Detoxifikation

• Vergleich der Wirksamkeit von Buprenorphin SL und Methadon über 6 Monate

Ziel:

• 8 mg Buprenorphin vs 60 mg Methadon ohne Option zur Dosisänderung.

• n = 72, Einschluss: DSM-IV, seit mind. 2 Jahren Heroin abhängig

Randomisiertes, doppelblindes, kontrolliertes, double dummyDesign

• Buprenorphin SL ist Methadon im Hinblick auf Abbrecherquote und Reduktion/Einstellung des Heroingebrauchs gleichwertig

Ergebniss:

Pani et al. Drug and Alcohol Dependence 2000; 60: 39-50


• Verlaufskontrolle buprenorphinsubstituierter opiatabhängiger Patienten

Ziel:

300 Patienten an 71 Zentren

• Duchschnittliche Abhängigkeit bei Therapiebeginn 10,4 Jahre

Dosierung: 8mg Buprenorphin

• Nach Erstversorgung stellten nahezu 70% der Patienten den Konsum von Heroin ein.

• Reduktion von Benzodiazepinderivaten von 51,3% auf 22%

• signifikante Verbesserung sozialer Parameter

Ergebnisse:

DeDucIa et al. Ann.Med. Interne 2000; Suppl A: A27-A32

BUPRENORPHIN

Hohe Rezeptoraffinität und spezielle Kinetik

Hohe

Rezeptoraffinität im Gehirn

Initial kurze Halbwertszeit von

3 - 5 Stunden durch rasche

Umverteilung besonders in

das Fettgewebe

lange terminale Halbwertszeit (> 20

Stunden) durch Rückumverteilung

aus den Geweben (besonders dem

C Fettgewebe)


2-4 mg sublingual

EntzugZusätzlich

2 mgDosisstabilität

Entzug Dosisstabilität

16-32 mg nicht

überschreiten

Leitlinie zur Behandlung mit Buprenorphin

Suchtpatient

Heroin oder Methadon Dosis 30 mg/d

Graduelle Dosisreduktion auf 30

mg/d

Einstellung auf Buprenorphin

täglich

Dosistitration bis zur Stabilisierung

Erfolgreich? Erhaltungstherapie mit Methadon

Erhaltungstherapie mit

Buprenorphin täglich oder jeden 2-

3. Tag

Erhaltungstherapie oder Entzug

Schrittweise Reduktion von Dosis

und Einnahmefrequenz bis zum

vollständigen Entzug

Abstinenztherapie mit oder ohne

Naltrexon nach vollständigem

körperlichen Entzug

erfolgreich

Entzug

Erh

altungsth

era

pie Ja

Nein

Nein

Methadon

Heroin

Ja

Ja

BuprenorphinDosierung

– 24 h. nach letzten Methadongebrauch

• Leichte Entzugserscheinungen

• 2mg unter der Zunge zergehen lassen

• Bei Entzugserscheinungen (zusätzlich 2 mg)

• 3 Std. Beobachtung

BuprenorphinAlkohol, Benzodiazepine, Anxiolytika,

Barbiturate, Neuroleptika, Clonidin

Opiate (Codein)

MAO- Hemmer

Antidepressiva (TCA)

H1 – Antagonisten

Antiarrhytmika Kl. I,III

Verstärkung der Dämpfung des ZNS

Verstärkung der Opioergen Wirkung

Wechselwirkungen im Hinblick auf die Erregungsausbrei-tung und rückbildung (QT- Elongation)

}}

}

Buprenorphin Umrechnung

Polamidon Buprenorphin Polamidon Buprenorphin

2,5mg 2,0 mg 22,5 mg 8,0 mg

5,0mg 2,0 mg 25,0 mg 8,0 mg

7,5 mg 2,0 mg 27,5 mg 10,0 mg

10,0 mg 2,0 mg 30,0 mg 10,0 mg

12,5 mg 4,0 mg 32,5 mg 10,0 mg

15,0 mg 5,0 mg 35,0 mg 12,0 mg

17,5 mg 6,0 mg 37,5 mg 12,0 mg

20,0 mg 7,0 mg 40,0 mg 14,0 mg

Vergleich der Entzugssymptomatik (Gesamt-Scores) bei einem

Entzug mit Buprenorphin oder Clonidin

(Cheskin et al. Drug Alcohol Depend 1994; 36: 115-121)


Subjektive Beurteilung der Entzugssymptomatik durch die

Patienten (mittlerer Gesamt-Score ± SEM) (Amass et al. J

Addict Dis 1994; 13: 33-45)

Buprenorphin Nebenwirkungen

Obstipation, Bauchschmerz, Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen

Tränen-Nasenfluss, Schwitzen, Frösteln

Somnolenz

Nervosität

Angstgefühl

Rückschmerz

Verlängerung des QT – Intervalls

Entzugserscheinungen (>10%)

Buprenorphin Nebenwirkungen

–Atemdepression

–Ohnmacht

–Blutdruckabfall

–Lebernekrose

–Halluzination

Buprenorphin

HeroinabhängigHeroin,

Methadon

Degradieru

ng bis > 30

mg

Methadon

> 30 mg

Buprenorphin tgl

Intervalle

täglic

h

Dosis-

titrierungErfolg

Erhaltung

Tgl, 2,3 Tg

Erhaltung

Entzug?

Erhaltung

Ja

nein

Schrittweise

Reduktion

ErfolgNein Abstinenz, mit/

ohne Naltrexon

Ja

Naltrexon

Kompetetiver Opiatantagonist

– Blockiert Opiate, Antitussiva und Antidiarrhoika

– Bedarf erfahrene Anwender

– Teil einer Psychotherpie

Naltrexon Dosis

– Tagesdosis 50 mg, bzw. alle zwei Tage 100 mg, bzw.

am dritten Tag 150 mg.

Langzeitmedikation

– Leberfunktionsparameter

– Bedarf Opiatfreiheit

– Rückfallverhinderer

Naltrexon

Auswahl des Patienten

Bei Leberinsuffizienz: Leberwertkontrollen vor und während der Therapie (s. Fachinformation)

ENTGIFTUNG

Urintest

Opiat-freiheit

Weitere EntgiftungOpiatfreiheit 7-12 Tage

Na-loxon-

Belastungs-test RR, Herz,

Kreislauffunktion messen

Naloxon 25mg

Naloxon 25mgEntzugs-erschei-nungen

Nemexinbehand

-lung 50 mg/tgl,

z.B. Mo, Mi 100

mg,

Fr. 150

KeineNebenw.

Nein

Nebenw.

Nein

Ja

Ja

Mögliches Szenario

berufstätig

Dosis

Bupre

norp

hin

30 mg Polamäquivakent

0 mg Polamidonäquivalent

Nemexin

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