SPASTISCHE SYNDROME - kliniken-valens.ch Epilepsie schwere Orthostase schwere kognitive oder...
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Spastik: Pharmakologische
Behandlungsmöglichkeiten
06.03.2014
S. Beer / Valens 1
SPASTISCHE SYNDROMEPHARMAKOLOGISCHE BEHANDLUNGSMÖGLICHKEITEN
Seraf in BeerK l i n i k f ü r N e u r o l o g i e u n d N e u r o r e h a b i l i t a t i o n
DEFINITION
…disordered sensorimotor
control resulting from an upper motor neurone (UMN) lesion, presenting
as intermittent or sustained involuntary activation of muscles…
Kheder & Nair, Practial Neurology 2012
W. J. Little (1843)
Spastik: Pharmakologische
Behandlungsmöglichkeiten
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PATHOPHYSIOLOGIE DER SPASTIK
Supraspinale Bahnsysteme- Wegfall der kortikalen Hemmung von Hirnstammreflexen- Überaktivität nicht-adrenerger Bahnen aus dem Locus coeruleus- Überaktivität serotoninerger Bahnen aus dem Nucleus raphe
Rückenmark- Verlust der Hemmung durch motorische Kollateralen und Renshaw Zellen- reduzierter inverser Dehnungsreflex durch Golgi Sehnenorgane- reduzierte reziproke Inhibition durch Muskelspindeln der Antagonisten- reduzierte präsynaptische Inhibition der Muskelspindeln
Spinales Motoneuron- Hypersensitivität durch Denervation- kollaterale Aussprossung
Muskeln und Gelenke- Verkürzung der Sarkomere- Verlust elastischer Gewebeanteile- fibröse und fettige Degeneration der Muskeln und Sehnen
Kheder & Nair, Practial Neurology 2012
REFLEXMOTORIK
DehnungsreflexMuskelspindeln (Ia Fasern, II Fasern)
Sehnenreflex Golgi Sehnenorgan
Spastik: Pharmakologische
Behandlungsmöglichkeiten
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ALPHA-GAMMA-EINHEIT
DehnungsreflexMuskelspindeln (Ia Fasern, II Fasern)
Sehnenreflex Golgi Sehnenorgan
Exzitation der Ia-Interneurone:Inhibition der α -Motoneurone und reziproken Ia-Interneurone(Antagonisten): Hemmung der Antagonisten-Aktivität und derreziproken Agonisten-Hemmung
α - γ -Koaktivierung: „assistierte“ Kontraktion
Reflexsysteme unter dauerndem Einfluss supraspinale r Bahnen: Hemmung-Enthemmung in Abhängigkeit des motorischen Aufgabe, in unterschiedlichen Situationen und Muskelgruppen verschieden
SPASTISCHE SYNDROME
Hemisphären
Hirnstamm
Rückenmark
Hemispastik Tetraspastik Paraspastik
Spastik: Pharmakologische
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PLUS MINUS
Gesteigerte Muskeleigenreflexe Verminderte Kraft
Muskelkloni Verlangsamte Bewegungen
Flexor-Reflexe, Babinski Zeichen Verlust der Feinmotorik
Erhöhter MuskeltonusVerlust der selektivenmotorischen Kontrolle
MuskelspasmenReduzierter Bewegungs-
umfang (ROM)
Massensynergien Gestörte posturale Kontrolle
SPASTISCHE SYNDROME
Kheder & Nair, Practial Neurology 2012
EVALUATION
• Abgrenzung der Spastik von anderen Ursachen für Tonuserhöhung
Spastik: Pharmakologische
Behandlungsmöglichkeiten
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CHARAKTERISTIK DER SPASTIK
• Geschwindkeitsabhängigkeit• Zunahme des Muskeltonus ist geschwindigkeitsabhängig:
je schneller die Dehnung, umso höher der Widerstand
• Klappmesser-Phänomen• Erhöhter Widerstand zu Beginn der Bewegung mit plötzlichem
Nachlassen durch inverse Dehnungsreflexe
• In chronischem Stadium durch zunehmende Kontrakturenanhaltender Widerstand
• “Stroking” Effekt• Schlagen auf Antagonisten reduziert Spastik
• Verteilungsmuster der betroffenen Muskelgruppen:• Antigravitationsmuskeln stärker betroffen
Kheder & Nair, Practial Neurology 2012
EVALUATION
• Abgrenzung der Spastik von anderen Ursachen für Tonuserhöhung
• Identifizierung potentieller Trigger
Kheder & Nair, Practial Neurology 2012
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S. Beer / Valens 6
POTENTIELLE TRIGGER
• Infektionen• Druckläsionen• Schmerzen• Thrombosen• Blasen-/Darmstörungen (Obstipation)• Müdigkeit• Kälte (bei MS z.T. Wärme)• Haltung/Lagerung/Aktivität• Psychische Anspannung, Angst
EVALUATION
• Abgrenzung der Spastik von anderen Ursachen für Tonuserhöhung
• Identifizierung potentieller Trigger
• Messung des Ausprägungsgrades der Spastik (MAS u.a.)
Kheder & Nair, Practial Neurology 2012
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S. Beer / Valens 7
MODIFIZIERTE ASHWORTH-SKALA
Score Kriterien
0 Keine Erhöhung des Tonus
1 Leichte Erhöhung des Tonus (Sperre und Release am Endedes ROM)
1+ Leichte Erhöhung des Tonus, erkennbar an einer Sperre, gefolgt von einem minimalen Widerstand im verbleibendenROM (während weniger als 50% des ROM)
2 Mässige Erhöhung des Tonus im Grossteil des ROM, betroffene(s) Körperteil(e) jedoch leicht beweglich
3 Starke Erhöhung des Tonus, passive Bewegungen schwierig
4 Betroffene(s) Körperteil(e) in Beugung oder Streckung steif
Bohannon & Smith, Physical Therapy 1987
Praktikabilität: Einfach, geringer Zeitaufwand; schlechte Inter-Rater-Reliabilität, wenig sensitiv für Veränderungen, keine Unterscheidung Spastik-Kontrakturen
EVALUATION
• Abgrenzung der Spastik von anderen Ursachen für Tonuserhöhung
• Identifizierung potentieller Trigger
• Messung des Ausprägungsgrades der Spastik (MAS u.a.)
• Einschätzung der Auswirkung auf Funktion, Aktivitäten, Partizipation und QoL
Kheder & Nair, Practial Neurology 2012
Spastik: Pharmakologische
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S. Beer / Valens 8
AUSWIRKUNGEN DER SPASTIK
• Positive Auswirkungen• Kompensation von
Paresen
• Stand
• Gang
� Negative Auswirkungen
� Funktion, ROM
� Fehlstellung, Fehbelastung
� Gang, Mobilität
� Schmerzen
� Schlaf
� Blasenstörungen
Auswirkungen auf Aktivitäten, Pflege/Hygiene, sozia le Partizipation und QoL
Fehlhaltung und Funktion
Fehlhaltung verhindert Kraftentwicklung und funktionelle Aktivierung
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S. Beer / Valens 9
ZIELDEFINITION
• Reduktion der funktionsbehindernden Fehlhaltung
• Optimierung der Bewegungsmuster
• Linderung spastik-induzierter Schmerzen
• Vermeidung/Korrektur von Langzeitfolgen:• Fehlbelastungen,Kontrakturen,
Druckläsionen/Dekubitus
• Verbesserung der Selbständigkeit, Mobilität
• Erleichterung der Körperpflege / Hygiene
• Verringerung des Pflegeaufwands
Klare, realistische Ziele festlegen
Reduktion des Muskeltonus alleine kein Therapieziel !
SpastikAssessment
Fixierte Kontraktur Keine medikamentöse
Therapie
Korrektur auslösender Faktoren- Schmerzen, Infekte, Obstipation- spastikverstärkende Aktivitäten
Anhaltende negative Auswirkungen auf Funktion, Aktivität, Partizipation, QoL, Betreuung, Hygiene
Rehabilitative Massnahmen
MedikamentöseTherapie
THERAPIE - ALGORITHMUS
Beer & al, Schweiz Arch Neurol Psych 2005
Positive Auswirkungen überwiegen
Spastik: Pharmakologische
Behandlungsmöglichkeiten
06.03.2014
S. Beer / Valens 10
ORALE ANTISPASTIKA
Baclofen (Lioresal®)
3x10-50mg
Tizanidin (Sirdalud®)
3x2-6mg
Dantrolen
(Dantamacrin®)
3x25-50mg
Spinale Hemmung der Reflex-Aktivität durch GABA-erge Stimulation
- Müdigkeit- Parese- Schwindel, Hypotonie
Spinale and supraspinale Hemmung der Spastik durch alpha-adrenerge Stimulation
- Müdigkeit- Mundtrockenheit- Schwindel,Hypotonie
Reduktion des intramuskukulären Ca-Ausstroms aus sarco-plasmatischem Reticulum
- Hepatopathie- Schwäche- Müdigkeit- Nausea
Diazepam (Valium®)
3x2-5mg
Spinale Hemmung der Reflex-Aktivität durch GABA-erge Stimulation
- Schläfrigkeit
- kognitive Störungen
Tolperisone ( Mydocalm®)
3x150-300mg
Spinale präsynaptische Hemmung afferenter Fasern
- Schwindel- Hypotonie- Allergie
NebenwirkungenWirkmechanismus
ORALE ANTISPASTIKA
Baclofen (Lioresal®)
3x10-50mg
Tizanidin (Sirdalud®)
3x2-6mg
Dantrolen
(Dantamacrin®)
3x25-50mg
Spinale Hemmung der Reflex-Aktivität durch GABA-erge Stimulation
- Müdigkeit- Parese- Schwindel, Hypotonie
Spinale and supraspinale Hemmung der Spastik durch alpha-adrenerge Stimulation
- Müdigkeit- Mundtrockenheit- Schwindel,Hypotonie
Reduktion des intramuskukulären Ca-Ausstroms aus sarco-plasmatischem Reticulum
- Hepatopathie- Schwäche- Müdigkeit- Nausea
Diazepam (Valium®)
3x2-5mg
Spinale Hemmung der Reflex-Aktivität durch GABA-erge Stimulation
- Schläfrigkeit
- kognitive Störungen
Tolperisone ( Mydocalm®)
3x150-300mg
Spinale präsynaptische Hemmung afferenter Fasern
- Schwindel- Hypotonie- Allergie
NebenwirkungenWirkmechanismus
Vorteile� einfach applizierbar� nicht invasiv� tiefe Kosten
Nachteile● häufig systemische NW● negativer Effekt auf hypotone Muskelgruppen● negativer Effekt auf posturale Stabilität● Verschlechterung Paresen, Ataxie
Spastik: Pharmakologische
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06.03.2014
S. Beer / Valens 11
CANNABINOIDE BEI MSNABIXIMOLS (SATIVEX®): META-ANALYSE (N=666)
NRS: Numerical Rating Scale (self-assessment)Wade & al: Multiple Scler 2010
THC + Cannabidiol
CANNABINOIDE BEI MSNABIXIMOLS (SATIVEX®): META-ANALYSE (N=666)
Wade & al: MultScler 2010
Spastik: Pharmakologische
Behandlungsmöglichkeiten
06.03.2014
S. Beer / Valens 12
CANNABINOIDE BEI MSNABIXIMOLS (SATIVEX®): META-ANALYSE (N=666)
Wade & al: MultScler 2010
� mögliche therapeutische Option bei einer Subgruppe von MS Patienten (30-40% responder) mit therapie-refraktärer Spastik:
� Evaluation nach 4 Wochen mit regelmässigem Follow-up
� häufige Nebenwirkungen
� Bedenken bezüglich Lanzeitanwendung, insbesondere bei jüngeren Patienten (Gehirnentwicklung, Kognition, Psyche)
� hohe Kosten
Botulinum-Toxin (BoTox)
PERSISTIERENDE SPASTIK
Fokale Spastik
Spastik: Pharmakologische
Behandlungsmöglichkeiten
06.03.2014
S. Beer / Valens 13
BOTULINUM-TOXIN-BEHANDLUNG
• Toxin des Bakteriums Clostridium botulinum (Botox®)• intramuskuläre Injektion: Blockierung der neuromuskulären Übertragung
an der motorischen Endplatte durch präsynaptische Hemmung der Ach-Abgabe
• Injektion von 25-100E an 2-5 Stellen, max. 600E pro Sitzung (LD50: 3000E)
• Dosis abhängig von Muskel, Schwere der Spastik, erwünschter Effekt
• reversible Reduktion der Muskelaktivität, Schmerzreduktion• Effekt ca. 3-9 Monate
Botulinum neurotoxin versus tizanidine in upper limb spasticity: a placebo-controlled studyD M Simpson, J M Gracies, S A Yablon, R Barbano, A Brashear and the BoNT/TZD Study Team. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2009;80;380-385
BOTOX: SPASTIK OE
Keine Veränderungen Behinderungsscore (Disability As sessment Scale)
TZD
PLB
Spastik: Pharmakologische
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06.03.2014
S. Beer / Valens 14
Intramuscular injection of botulinum toxin for the treatment of wrist and finger spasticity after a stroke. Brashear, A., M. F. Gordon, et al. (2002). N Engl J Med 347(6): 395-400.
Reduktion Muskeltonus, Verbesserung Funktion und AD L
BOTOX: MUSKELTONUS OE UND ADL
C.N., 32JÄHRIG, SHT 2001
Linksbetonte Tetraspastik:massive FlexionsspastikHand-/Arm links
Spastik: Pharmakologische
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06.03.2014
S. Beer / Valens 15
• 300IE Botox in den M. biceps brachii (50IE), M. brachio-radialis (50IE), M. flexor carpi radialis (100IE), M. flexordigitorum superficialis (75IE), M. adductor pollicis (25IE)
• Seriengipsbehandlung nach 4 Tagen
C.N., 32JÄHRIG, SHT 2001
3 Wochen nach Botox und 2 Wochen nach Beginn Seriengipsbehandlung
C.N., 32JÄHRIG, SHT 2001
Spastik: Pharmakologische
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06.03.2014
S. Beer / Valens 16
Vorher Nach Botox/Seriengips
C.N., 32JÄHRIG, SHT 2001
BOTULINUM-TOXIN-THERAPIE
Vorteile
• guter, selektiver Effekt in behandelte Muskeln
• reversibel
• kein generalisierter Effekt
• keine systemischen NW
Nachteile
• invasiv (Injektion)
• Beschränkung auf wenige Muskeln (Dosis)
• Verstärkung Parese
• vorübergehender Effekt
• funktioneller Gewinn?
• Kosten
Spastik: Pharmakologische
Behandlungsmöglichkeiten
06.03.2014
S. Beer / Valens 17
Botulinum-Toxin (BoTox)
Hochgradige beinbetonte Spastik
PERSISTIERENDE SPASTIK
Fokale Spastik
Intrathekale Baclofen-Therapie
(ITB)
Patientenselektion
Evaluationsphase- test injection
Pumpen- Implantation
Frühe Einstellungsphase
Erhaltungsphase
INTRATHEKALE BACLOFEN-THERAPY (ITB)
Spastik: Pharmakologische
Behandlungsmöglichkeiten
06.03.2014
S. Beer / Valens 18
• Indikation
• hochgradige beinbetonte
Spastik
• therapie-refraktär oder
inakzeptable
Nebenwirkungen oraler
Antispastika
• positiver Effekt durch Bolus-
Injektion
� Kontraindikationen
● Allergie auf Baclofen
● Epilepsie
● schwere Orthostase
● schwere kognitive oder psychiatrische Störungen
● Schwangerschaft
● Abhängigkeitssyndrome
● kein Effekt durch intrathekaleBolus-Injektion
INTRATHEKALE BACLOFEN-THERAPY (ITB)PATIENTENSELEKTION
ITB: SCREENING-TEST (INTRATHEKALE INJEKTION)
Patient spricht nicht aufBolus 30 (-100 µg) an
Patient für
ITB-Therapieungeeignet
Selektionskriterien
erfüllt, klare Ziele
Test-Phase
Probe-Injektion
Patient spricht aufBolus 30 (-100µg) an
Indikation fürPumpen-
Implantation
Assessment vor und nach Bolus-Injektion- MAS, Mobilität, Kraft, ADL
Effekt beginnend nach 1h, maximal nach 4-6h, Dauer 8-12h (max 24h)
Monitoring über 12-24h
Spastik: Pharmakologische
Behandlungsmöglichkeiten
06.03.2014
S. Beer / Valens 19
SYNCHROMED® INFUSIONSSYSTEM
• Pumpe• Infusion des Wirkstoffs mit einer
vorprogrammierten Geschwindigkeit
• Katheter• intrathekale Verabreichung des
Wirkstoffs (in den subarachnoidalenRaum des Rückenmarks)
• Programmiergerät• ermöglicht genaue Dosierung
• einfache Dosisanpassung
ITB: ERHALTUNGSPHASE
Betreuung in spezialisiertem Zentrum
• Regelmässige Überwachung der Pumpenfunktion/-Einstellung und Pumpenfüllung (1-6 Mo)
• Beurteilung der Wirkung und eventuelle Dosisanpassung
• Erfassen von Nebenwirkungen, Komplikationen
• Instruktion Patienten/Angehörige/Betreuer
• Pumpenwechsel nach 5-7 Jahren
Spastik: Pharmakologische
Behandlungsmöglichkeiten
06.03.2014
S. Beer / Valens 20
Ashworth-Score
Penn & al: Intrathecal Baclofen for Severe Spinal Spasticity. N Engl J Med 1989; 320:1517-21.
1
2
3
4
0
5
Ash
wor
th-S
core
0 6 12 18 24
months
oral intrathecal
N=20
INTRATHEKALE BACLOFEN-THERAPY (ITB)WIRKSAMKEIT
Spa
stik
-Sco
re
N=20
1
2
3
4
0
0 6 12 18 24
months
Spasmen
-2.8 -2.9
Verbesserung in ADL (N=8)Verbesserung Blasen-Symptome
ITB: LANGZEITVERLAUF
Mittlere Ashworth-Scorewerte bei Patienten mit spinaler SpastikUntere Extremitäten: Scores in 3-monatigen Zeitintervallen
Zeit (Monate nach Pumpenimplantation)
Ash
wor
th-S
core
(M
ittel
wer
t)
Spastik: Pharmakologische
Behandlungsmöglichkeiten
06.03.2014
S. Beer / Valens 21
ITB: LANGZEITVERLAUF
Mittlere Ashworth-Scorewerte bei Patienten mit spinaler SpastikUntere Extremitäten: Scores in 3-monatigen Zeitintervallen
Zeit (Monate nach Pumpenimplantation)
Ash
wor
th-S
core
(M
ittel
wer
t)
Treatment of spasticity with intrathecal Baclofen admini stration: long-term follow-up, review of 40 patients.Plassat, R., B. Perrouin Verbe, et al. Spinal Cord (2 004)
- Asworth-Score 1,8 (+/- 0,6)- Ambulation Index unverändert- Patientenzufriedenheit 85%- technische Komplikationen bei 37% der Patienten
- Diskonnektion (6), Dislokation/Abknickung/Verstopfung (10), Fibrose (3), Pumpe (6), Leck (5)
- 12% IPS wegen medikamentöser NW (80% Füllungskomplikationen)
INTRATHEKALE BACLOFEN-THERAPIE (ITB)
• Vorteile
• sofortige Wirkung, sehr gute Wirksamkeit
• vorwieg. Wirkung auf UE
• kaum negative Wirkung auf hypotone Rumpfmuskeln
• optimale Anpassung der Einstellung der Dosis/Zeit
� Nachteile
● geringe Wirkung auf OE
● invasiv (OP)
● regemässige Füllungen in spezialisiertem Zentrum
● Verstärkung Paresen
● Kosten
● potentielle lebensbedrohliche Komplikationen
Spastik: Pharmakologische
Behandlungsmöglichkeiten
06.03.2014
S. Beer / Valens 22
• Benommenheit, Schwindel• Somnolenz• progressive schlaffe Lähmungen• respiratorische Insuffizienz• epileptische Anfälle• Koma
INTRATHEKALE BACLOFEN-THERAPIE (ITB)NOTFALL I: ÜBERDOSIERUNG
• Inadäquate Dosierung, falsche Konzentration• Programmierungsfehler• Irrtümliche Füllung in side-port• Wiederaufnahme der ITB Therapie mit hohen Dosen (höhere
Rezeptor-Sensitivität)
• Dosisreduktion, ITB stoppen
• Lebensbedrohliche Symptome: Überwachung/Behandlung auf IPS: evtl. Flumazenil (Anexate®), Pyridostigmin, AE
Symptome
Ursachen
Massnahmen
• Massive Zunahme des Muskeltonus• Muskelspasmen, Schmerzen• Rhabdomyolyse• Epileptische Anfälle• Koma
Symptome
• leeres Pumpenreservoir (verpasste/verspätete Pumpenfüllung)• Katheter-Dislokation, Disconnektion, Leck/Verstopfung Katheter• Batterie-Leerstand• Fehler bei Pumpenfüllung, Programmierung• Pumendysfunktion (sehr selten)
Ursachen
Massnahmen • Wiederaufnahme ITB-Therapie mit niedrigerer Dosis, falls nicht möglich:
• hochdosiert orales Baclofen (Lioresal), Diazepam
• Monitoring der Patienten bis klinisch stabil
INTRATHEKALE BACLOFEN-THERAPIE (ITB)NOTFALL II: FUNKTIONSAUSFALL