Néphrologie spécialité médicale

Urologie spécialité chirurgicale

Lien source Campus Cerimes

I/ Sémiologie clinique : pauvre

1 - Interrogatoire Diurèse

Polyurie • Augmentation de volume des urines émises par 24 heures, > 3 litres/jours pour un adulte (et parfois beaucoup plus !) • On parle de syndrome polyuro-polydipsique quand la polyurie s’associe à une soif impérieuse (ce qui est souvent le cas, imagninez la soif que l'on peut ressentir pour compenser une diurèse de 8 litres par jour !).

Oligurie, anurie • Diminution de la quantité d'urines émise par 24 heures • On parle généralement d'oligurie lorsque la diurèse des 24 heures est inférieure à 500 ml, chez un adulte • On parle d'oligo-anurie ou d'anurie lorsque la diurèse tombe au-dessous de 100 ml par 24 heures

différent de rétention urinaire avec globe vésical et envie d’uriner

Miction

La miction normale est volontaire, ne nécessite pas de poussée abdominale et permet à la vessie de se vider complètement. La fréquence des mictions est d’environ 4 à 6 fois par jour. On peut remplir la vessie jusqu’à 500 à 600 ml, mais l’envie d’uriner est ressentie à partir de 300 ml. Dysurie : les mictions sont lentes, pénibles, en plusieurs temps, avec diminution de la

force et du calibre du jet, il faut pousser pour uriner, sensation de vidange incomplète de la vessie

Pollakiurie : besoin anormalement fréquent d'uriner, > 6 mictions par jour, pour de petites quantités à chaque fois (le patient urine souvent, un peu)

Brûlures mictionnelles Rétention d’urine Incontinence urinaire = perte d'urine involontaire ou inconsciente Nycturie = émission d'urine plus importante la nuit que le jour, à l'inverse du rythme

normal du débit urinaire Pneumaturie = gaz mélangé à l'urine lors des mictions en cas de fistule uro-digestive

Aspect des urines

Changements de couleur : aliment, médicament, bilirubine, hématurie macroscopique

Hématurie : si caillots = urologique

Pyurie : urine trouble (leucocytes)

Chylurie

Douleur de colique néphrétique crise douloureuse paroxystique due au blocage soudain des voies urinaires, le plus souvent par une lithiase urinaire

L’ASP renseigne sur la topographie du calcul et sa composition (une lithiase faite d'acide urique est radiotransparente, alors que les lithiases contenant du calcium sont bien visibles)

2- Examen clinique

• Estimer l'état d'hydratation : – poids,

– TA,

– œdèmes,

– plis cutanés,

– sécheresse des muqueuses

• Observation urine et bandelettes urinaires

• Recherche de signes extra rénaux pour étiologie

Déshydratation Perte de poids

Hypotension artérielle orthostatique

avec tachycardie compensatrice réflexe

Signe du pli cutané

Hyperhydratation Prise de poids

Œdèmes blancs bilatéraux

Sédiment urinaire

Albuminurie

Hématurie

Leucocyturie

II/ Examens paracliniques

Biologiques • Estimation du DFG à

l’aide de formules : MDRD et CKD-EPI qui nécessitent l’âge, le sexe et l’ethnie

• Ionogramme sanguins et urinaires

• Dosage albumine, créat, urée

• ECBU • Hématurie, leucocyturie

Imagerie médicale échographie ASP TDM UIV CGR = cystographie rétrograde (anciennement UCGM = urétrocystographie per-mictionnelle)

III/ Maladies rénales les plus fréquentes

1) Calculs rénaux = lithiase

2) Insuffisance rénale

3) Cancer du rein

4) Syndrome néphrotique (œdèmes et protéinurie)

5) Reflux vésico-urétéral (pédiatrie)

6) ITU = infection du tractus urinaire (cystite, urétérite, pyélonéphrite)

7) Polykystose rénale

1) Lithiase urinaire

• Atteint 5 à 10 % de la population, essentiellement entre 20 et 60 ans, avec un sex-ratio de 3 hommes pour 1 femme.

• Récidives fréquentes (plus de 60 % à 10 ans)

• Touche le plus souvent le haut appareil urinaire (cavités pyélocalicielles, uretère)

• Plusieurs types de calculs existent. Les plus fréquents sont les calculs d'oxalate de calcium (70 %)

• Le mode de révélation le plus fréquent de la lithiase urinaire est la crise de colique néphrétique (CN)

Source : AFU

• Le couple ASP-échographie réno-vésicale, ou le scanner abdomino-pelvien sans injection, sont les examens de choix dans le diagnostic de la CN.

• Les règles hygiéno-diététiques, et principalement une diurèse de plus de 2 L/j, sont essentielles afin d'éviter la récidive lithiasique.

• facteurs de risque lithogènes – Alimentaires – Familiaux – Infections urinaires, – Anomalies pH – Anomalies anatomiques

• Le scanner non injecté est la modalité de choix.

• Il confirme la présence du calcul, précise sa localisation, sa taille, le degré d’obstruction

• Il permet de prédire le passage spontané du calcul, identifie les complications potentielles, et élimine les diagnostics différentiels : appendicite, diverticulite, masse annexielle

Colique Néphrétique Gauche

CN SIMPLE Certains facteurs favorisants ont été identifiés :

– notion de voyage récent et prolongé ; – séjour en pays chaud, travail en ambiance surchauffée ; – immobilisation prolongée ; – insuffisance d’hydratation ; – activité sportive ; – modification de l’alimentation.

La crise typique de CN est décrite ainsi : • début brutal ; • douleur aiguë, sans position antalgique ; • douleur lombaire unilatérale, irradiant de haut en bas et vers l'avant le long de l'uretère vers les organes

génitaux externes ; • évolution par crises paroxystiques ; • agitation et anxiété ; • signes fonctionnels urinaires : pollakiurie, brûlures mictionnelles, hématurie ; • signes digestifs : nausées, vomissements, arrêt du transit (iléus), voire tableau pseudo-occlusif.

Examen clinique : • interrogatoire : antécédents personnels et familiaux de lithiase urinaire, prise de médicaments lithogènes,

recherche de facteurs favorisant la CN ; • apyrexie ; • abdomen souple, parfois météorisé ; • fosse lombaire sensible à la palpation et à la percussion, parfois tendue (rein dilaté) ; • touchers pelviens négatifs ; • bandelette urinaire négative. • La CN est résolutive dans la majorité des cas sous traitement antalgique symptomatique bien conduit.

CN COMPLIQUÉE – CN fébrile ou pyélonéphrite

aiguë obstructive – CN anurique – CN hyperalgique

• traitement chirurgical : – drainer les urines par une sonde

urétérale (sonde JJ) – traitement du calcul :

• par lithotripsie par ondes de choc extra corporelle,

• par urétéroscopie sous anesthésie générale avec destruction du calcul par ondes de choc ou laser puis extraction

• par voie percutanée sous anesthésie générale au niveau rénal

• Lithotripsie ou lithotritie : lien vidéo

Lien vidéo

• Urétéroscopie : sous AG

• Néphrolithotomie percutanée (de – en -)

Lien vidéo

2) Insuffisance rénale

Créatininémie et Clairance de la créat

Avec l'âge on observe une diminution progressive du débit de filtration glomérulaire chez la majorité des individus (1 ml/mn perdu chaque année à partir de 30 ans).

Moralité : considérez que tout sujet âgé est insuffisant rénal

IRA ou IRC ?

Causes d’IR exprimées en pourcentage des nouveaux cas (source : Rapport d’activité 2015 du REIN)

Aiguë : dégradation rapide de la fonction rénale (potentiellement réversible)

Installation brutale et douloureuse

Gros reins (taille Nale = 3 vertèbres ½)

IR fonctionnelle si débit sg (ex TA)

IR obstructive (lithiase, cancer prostate, fibrose…)

IR organique : nécrose tubulaire aiguë

Chronique : dégradation lente (lésions irréversibles des néphrons, 2/3 au moins pour signes)

Gravité estimé avec DFG

Petits reins

Anémie ( EPO), HTA

une IRA peut compliquer une insuffisance rénale chronique sous-jacente, par exemple après injection de produits de contraste iodés

Traitements IRCT

dialyse (hémodialyse ou dialyse péritonéale)

greffe Lien site transplantation

Voir TD insuffisance rénale

Dossier INSERM

3) Cancer du Rein • adénocarcinome à

cellules claires

• longtemps asymptomatique

• Facteurs de risque : tabagisme, le surpoids et l'obésité et un traitement par dialyse depuis plus de trois ans.

• examens radiologiques : – échographie abdominale

– scanner abdominal et pelvien

– analyse anatomo-pathologique

• classification TNM

Par ordre de fréquence, le cancer du rein arrive au 8ème rang des cancers en général. Il touche deux fois plus d’hommes que de femmes avec un âge moyen de survenue estimé à 62 ans

Incidence

Mortalité

T – Tumeur primitive

• Tx La tumeur primitive ne peut être évaluée

• T0 Aucune preuve de tumeur primitive

• T1 Tumeur limitée au rein ≤ 7 cm de grand axe

T1a Tumeur limitée au rein ≤ 4 cm de grand axe

T1b Tumeur limitée au rein > 4 cm mais ≤ 7 cm de grand axe

• T2 Tumeur limitée au rein > 7 cm de grand axe

T2a Tumeur limitée au rein > 7 cm mais ≤ 10 cm de grand axe

T2b Tumeur limitée au rein > 10 cm de grand axe

• T3 Tumeur intéressant les veines principales ou envahissant la graisse péri-rénale ou du sinus rénal mais sans atteinte du fascia de Gérota

T3a Tumeur envahissant la veine rénale ou ses branches de division segmentaires, la graisse du sinus rénal ou péri-rénale mais n’atteignant pas la surrénale et ne dépassant pas le fascia de Gérota

T3b Tumeur envahissant la veine cave sous forme d’un thrombus sous-diaphragmatique

T3c Tumeur envahissant la paroi de la veine cave inférieure ou thrombus s’étendant au-dessus du diaphragme

• T4 Tumeur s’étendant au-delà du fascia de Gérota, incluant l’envahissement de contiguïté de la surrénale homolatérale

Classification TNM

N – Envahissement des ganglions régionaux

• Nx les adénopathies ne peuvent être évaluées

• N0 Pas de métastase ganglionnaire

• N1 Métastase ganglionnaire unique

• N2 Plus de 1 métastase ganglionnaire

M – Métastase à distance

• Mx les métastases à distance ne peuvent être évaluées

• M0 Métastase ganglionnaire unique

• M1 Métastase à distance

• a une définition strictement biologique qui associe : – une protéinurie supérieure à 3 g/24 heures chez

l’adulte (> 50 mg/kg/j chez l’enfant) ;

– une hypoalbuminémie inférieure à 30 g/L

• Le passage d’une grande quantité d’albumine dans l’urine résulte d’un trouble de la perméabilité capillaire glomérulaire

• Tableau clinique = Œdèmes,

• tt = restriction sodée, diurétiques de l’anse

4) Syndrome néphrotique

5) RVU = reflux vésico-urétéral = passage, à contre-courant, de l'urine vésicale dans l'uretère et le rein Enfant, ∆g infection urinaire, + filles

Cystographie rétrograde

Fiche d’information

6) ITU

• Cystite, pyélonéphrite, • La pyélonéphrite est plus fréquente chez les

femmes que chez les hommes. Escherichia coli est l’agent responsable d’environ 90 % des cas de pyélonéphrite

• début souvent brutal avec apparition de frissons, de fièvre, d’une douleur dans la région lombaire bilatérale, de nausées et de vomissements.

• ∆g = ECBU • TT = ATB

Pyélonéphrite aiguë Lien vidéo échographie TDM et autres examens

7) Polykystose rénale • La Polykystose Rénale (PKR) est une maladie génétique (autosomique

dominante la plus fréquente). Elle touche plus d’une personne sur mille, soit entre 80 000 et 100 000 personnes en France

• Elle se manifeste par l’apparition progressive de kystes le long du tubule rénal, qui conduisent à l’insuffisance rénale partielle puis terminale.

• Apparition entre 50 et 60 ans

Globe vésical = rétention d’urine

Lithiase urinaire

Bifidité rénale droite

Urographie intraveineuse. Cliché a, examen réalisé sans injection de produit de contraste. Cliché b, examen réalisé 40 minutes après injection intraveineuse de produit de contraste.

importante dilatation des cavités excrétrices du rein gauche liée à la présence du calcul visualisé sur le cliché sans préparation dans bassinet

Polykystose rénale la plus fréquente des maladies héréditaires du rein

Lien vidéo

RVU