Kinderwunsch-Praxis IVF-SAAR

Saarbrcken Kaiserslautern

Zentrum fr Gynkologische Endokrinologie & Fortpflanzungsmedizin

-Spermatologisches- Labor-

(Zulassung gem 121a SGB V)

Name des Patienten geb. am

Wohnort ;

Spermiogramm nach WHO Datum: Hausarzt oder berweisender Arzt: ; 1. Makroskopische Untersuchung (Normalwerte) Volumen [ml] normal/abnormal > 2,0 ml Karenzzeit [Tage] 3 Tage Verflssigung [Min.] normal/abnormal 15 - 30 Minuten Konsistenz (Viskositt) normal/abnormal pH-Wert 7,2-8,0 Leukozyten [x 106 /ml] < 1x106 /ml Rundzellen [x 106 /ml] < 5x106 /ml 2. Mikroskopische Untersuchung (Normalwerte) Spermatozoendichte [x 106 /ml] > 20 x 106 Motilitt A (schnell progressiv) [%] > 25 % Motilitt B (vorwrtsbeweglich) [%] Motilitt C (stationr motil) [%] Motilitt global A+B (progressiv gesamt) [%] > 50 % Gesamtanzahl motiler Spermien im Nativejakulat [x 106 ] > 10 x 106 3. Bakteriologische Untersuchung Erreger-Resistenz-Test ; ;

Chlamydien (Urin-LCR)

Mycoplasmen

Pilze

4. Vitalittstest (Normalwerte) Eosin-Test ungefrbte (vitale) Spermien [%] > 50 % Hos-Test geschwollene (vitale) Spermien [%] > 60 % 5. Spermien-Funktions-Test (Normalwerte) Penetrak-Test [mm] normal/abnormal > 30 mm MAR-Test [%] normal/abnormal < 10 % anhaft. Akrosinaktivitt [m] normal/abnormal > 14 m 24 h-Motilittsrate [%] > 33 %

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6. Spermiocytogramm im gefrbten Ausstrich (Normalwerte) Chromatin-Kondensation, normal, (Anilinblau) [%]

normal/abnormal < 25 % gefrbt

Morphologie, normal [%] normal/abnormal > 30 % Kopffehlbildungen [%] normal/abnormal 7. Aufarbeitung/Methode Methode Spermatozoen-

dichte Motilitt [%]

[x 106] A+B (progressiv

gesamt)

A (schnell

progressiv)

B (progressiv

motil)

C (stationr

motil)

Anzahl motiler Spermien nach Aufbereitung

[x 106]

Sonstiges 8. Hormonstatus

FSH LH Testosteron gesamt stradiol Prolaktin TSH basal

9. Diagnosen

Oligozoospermie Asthenozoospermie Teratozoospermie path. Funktionsteste 10. Empfehlung

Spermiogrammkontrolle in Wochen, Hormonkontrolle von .. .. .. in . Wochen Insemination IVF ICSI . Unterschrift befundender Arzt: ... Indikationsstellung fr die intracytoplasmatische Spermieninjektion gem Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschuss

Merkmal Indikationsbefund alternativ

nativ nach swim-up Konzentration (Mio/ml) < 10 < 5

Gesamtmotilitt (%) < 30 < 50 Progressivmotilitt (WHO A in %) < 25 < 40

Normalformen (%) < 20 < 20 Sind nicht alle Kriterien gleichzeitig erfllt, so ist das entscheidende Kriterium die Progressivmotilitt. Sofern diese unter 15 % im Nativsperma oder unter 30 % im swim-up-Test liegt, so liegt eine Indikation fr die Intracytoplasmatische Spermieninjektion vor. Die Beurteilung des Spermas hat nach den gltigen WHO-Vorgaben zu erfolgen.