Sperrscheinanforderung – Sachversicherung

Versicherungsnehmer

Polizzennummer

Vor- und Nachname, Titel / Firma

Vor- und Nachname, Titel / Firma

Vor- und Nachname, Titel / Firma

Bitte das Formular in BLOCKBUCHSTABEN ausfüllen!

Eigentümer

Kreditnehmer

Ablage bei

Liegenschaft Adresse

AnTIROLER VERSICHERUNG Wilhelm-Greil-Straße 10 6020 Innsbruck

Katastralgemeinde

Politische Gemeinde

Einlagezahl

Diese Sperrscheinanforderung gründet sich auf die nachfolgend ausgewiesenen Rechtsgeschäfte (Zutreffendes ist angekreuzt) und basiert auf der Rahmenvereinbarung zwischen dem Verband österreichischer Banken und Bankiers, dem Österreichischen Sparkassenverband, dem Österreichischen Genossenschaftsverband (Schulze-Delitzsch), dem Österreichischen Raiffeisenverband und dem Verband der österreichischen Landes-Hypothekenbanken sowie dem Verband der Versicherungsunternehmen Österreichs vom 21. Mai 2003.

TIROLER Kundenservice Wilhelm-Greil-Straße 10 6020 Innsbruck Telefon: 050 30 8000 Fax: 050 30 8000 1299 service@tiroler.at www.tiroler.at

Mit der Tab-Taste kommen Sie in das jeweils nächste Textfeldoder klicken Sie das Feld mit dem Cursor an.

Um ein Auswahlfeld zu aktivieren, drücken Sie die Entertaste oder klicken Sie das Feld mit dem Cursor an.

Bitte beachten Sie unsere Datenschutzinformationen unter www.tiroler.at/Datenschutz. FB011 08/2019 Sperrscheinanforderung – Sachversicherung Seite 1 von 3

Sofern die Gesamtentschädigung EUR 7.000,– nicht übersteigt und die Verwendung der Entschädigungssumme zu einer den Versicherungsbedingungen entsprechenden Wiederherstellung gesichert ist, erteilt der Sperrscheinberechtigte hiermit seine Zustimmung, dass die Schadenabwicklung ohne Verständigung direkt mit dem Versicherungsnehmer durchgeführt und die Entschädigung an den Versicherungsnehmer geleistet werden kann.

Hypothekenanmeldung (Feuer-Gebäudeversicherung)

im Grundbuch der angeführten Liegenschaft als Hypothekargläubiger eingetragen sind,

die Pfandbestellungsurkunde für das Superädi�kat beim zuständigen Bezirksgericht hinterlegt haben,

im Besitz einer verbücherungsfähigen, aber nicht eingetragenen Pfandbestellungsurkunde sind,

Wir teilen Ihnen mit, dass wir

und ersuchen um Bestätigung dieser Anmeldung und Übersendung eines entsprechenden Sperrscheins gemäß §§ 99 – 107b VersVG.

Der/die Versicherungsnehmer hat/haben die Entschädigungsforderungen aus den angeführten Versicherungen in nach stehendem Umfang an den Sperrscheinberechtigten verpfändet/abgetreten:

Diese Verpfändung/Abtretung bezieht sich nicht auf Haftpflicht-, Rechtsschutz-, Betriebsunterbrechungs-, Unfall-, KFZ-Haftpflicht- und -Kaskoversicherung, sondern

Verpfändung der Entschädigungsforderungen

Abtretung der Entschädigungsforderungen

auf alle übrigen Sparten der Polizze

nur auf nachstehende Versicherungssparten:

Gebäude

bewegliche Sachen/Fahrnisse

und betrifft

Wir geben Ihnen bekannt, dass der Versicherungsnehmer/die Versicherungsnehmer uns das Recht auf Empfang aller Entschädigungszahlungen aus den angeführten Versicherungen rechtsverbindlich verpfändet/abgetreten hat/haben, und ersuchen Sie um Übersendung eines entsprechenden Sperrscheins.

Der Versicherer wird dem Sperrscheinberechtigten den Eintritt eines Versicherungsfalles und jede Auflösung des Versicherungsvertrages oder Reduzierung der Versicherungssumme oder des Deckungsumfanges bekannt geben.

Im Fall der nicht rechtzeitigen Zahlung einer Folgeprämie bleibt die Leistungsverpflichtung des Versicherers gegenüber dem Sperrscheinberechtigten bis zum Ablauf eines Monats von dem Zeitpunkt an bestehen, zu welchem dem Sperrschein-berechtigten der Zahlungsverzug mitgeteilt worden ist.

Die Bestimmungen des § 98 VersVG bleiben durch die Vereinbarungen im Sperrschein unberührt.

Sofern die Gesamtentschädigung EUR 7.000,- nicht übersteigt und die Verwendung der Entschädigungssumme zu einer den Versicherungsbedingungen entsprechenden Wiederherstellung gesichert ist, erteilt der Sperrscheinberechtigte als Pfandgläubiger/Zessionar hiermit seine Zustimmung, dass die Schadenabwicklung ohne Verständigung direkt mit dem Versicherungsnehmer durchgeführt und die Entschädigung an den Versicherungsnehmer geleistet werden kann.

Bitte beachten Sie unsere Datenschutzinformationen unter www.tiroler.at/Datenschutz. FB011 08/2019 Sperrscheinanforderung – Sachversicherung Seite 2 von 3

Ort, Datum

Ort, Datum

Durch eine Kündigung des Versicherungsnehmers können die genannten Versicherungen nur aufgelöst werden, wenn dem Versicherer ein Monat vor dem Au�ösungstermin die schriftliche Zustimmung des Sperrscheinberechtigten zur Aufhebung der Sperre zugeht. Dies gilt nicht für Kündigung im Schadenfall und Erwerberkündigung (§ 70 Abs 2 VersVG). Die Zustimmung darf der Sperrscheinberechtigte nicht ohne ausreichenden Grund verweigern.

Mit freundlichen Grüßen

Bitte unterschreiben Sie das ausgefüllte Formular und schicken es an: TIROLER VERSICHERUNG V.a.G., Wilhelm-Greil-Str. 10, 6020 Innsbruck

Vielen Dank für Ihre Mithilfe!

Unterschrift der/des Versicherungsnehmer(s) / aller Eigentümer

Zustimmungserklärung des Versicherungsnehmers/der Versicherungsnehmer:

Mit der Beschränkung meiner/unserer Rechte aus den angeführten Versicherungen aufgrund dieser Sperrscheinverein-barung bin ich/sind wir ausdrücklich einverstanden.

Der Sperrscheinberechtigte überweist die von mir/uns zu entrichtende Sperrscheingebühr direkt an den Versicherer und ist ermächtigt, eines meiner/unserer Konten mit der Sperrscheingebühr zu belasten.

Ich stimme/wir stimmen ausdrücklich zu, dass der Versicherer dem Sperrscheinberechtigten über dessen Verlangen alle von ihm benötigten Auskünfte über die angeführten Versicherungen gibt.

Unterschrift

Bitte beachten Sie unsere Datenschutzinformationen unter www.tiroler.at/Datenschutz. FB011 08/2019 Sperrscheinanforderung – Sachversicherung Seite 3 von 3