Spinal Tümörlerde SRC/SBRT

Ufuk ABACIOĞLU

ufuk@abacioglu.com

Neolife Tıp Merkezi

Spinal SRC/SBRT

• Spinal metastazlar (Kemik-yumuşak doku) • İntradural extramedullar

– Meningioma – Schwannoma – Neurofibroma

• İntramedullar – Astrositom – Ependimom – AVM – Metastaz

Meningioma Schwannoma Neurofibroma AVM

Spinal metastazlar

• Ağrı

• Yaşam Kalitesinde düşme

• Fraktür riski

• Nöral bası

Klimo, Oncologist 2004

Endikasyonlar/Kontrendikasyonlar

Spinal Metastazlarda SRS’in Rasyoneli

• Palyasyon

– Ağrı kontrolu

– Nörolojik fonksiyon

– Mekanik stabilite

– Onkolojik tedaviye entegrasyon

• Oligometastatik hastalıkta uzun süreli kontrol

Konvansiyonel RT sonuçları

• RTOG 9714

• 1x8 Gy vs 10x3 Gy

• 3. ay ağrı palyasyonu benzer (2/3 hasta)

– Tam yanıt %15 vs %18

– Kısmi yanıt %50 vs %48

• Yeniden tedavi %18 vs %9

Hartsell, JNCI 2005

Spinal SRS/SBRT sonuçları

Anatomi

Görüntüleme

• Direkt grafi

• CT/CT myelogram

• Kemik Sintigrafisi

• PET/CT

• MR

İmmobilizasyon

Preliminary Clinical Experience with Linear Accelerator-based Spinal Stereotactic Radiosurgery. Hamilton, Allan; Lulu, Bruce; Fosmire, Helen; Stea, Baldassarre; Cassady, J Neurosurgery. 36(2):311-319, February 1995.

Figure 1 . Artist's drawing showing patient in spinal stereotactic frame. Panel A illustrates spinous process clamps that serve to immobilize the tumorous vertebral body by fixing the segment above and below the target area. Panel B shows the patient lying immobilized in the spinal stereotactic frame. Panel B also depicts how collimated beams of radiation could be targeted to avoid the spinal canal and treat an adjacent neoplasm radiographically.

İmmobilizasyon

• Vakum yatak – alpha craddle

• SBRT frame

• Baş-boyun maskesi (Servikal/Üst torakal)

• Hastanın rahatlığı çok önemli

Simülasyon

• CT

• 4-D CT

– Supine: Vertebra hareketi az

– Prone: Vertebra hareketi çok

• MR (T2, T1C)

Hedef Hacim ve OAR konturlama

GTV

• Tüm mevcut görüntüleme yöntemleri kullanılarak gross tümör konturlanmalı

• Tümörün epidural ve paraspinal komponentleri dahil edilmeli

CTV

• Mikroskopik invazyon düşündüren şüpheli kemik iliği sinyali dahil edilmeli

• Subklinik yayılım riski olan kemik CTV’ye dahil edilmeli

• GTV’yi içermeli

• Tüm vertebra tutulu olmadığı ya da epidural saha diffüz tutulu olmadığı sürece CTV spinal kordu tam sarmamalı

RTOG 0631 Target Volumes

PTV

• CTV’nin etrafında uniform ekspansiyon

• CTV-PTV marjin ≤ 3 mm

• Dural marjin ve komşu OAR’e göre modifiye edilebilir, ancak GTV’yi traşlamamalı

• Spinal kordla çakışmamalı

• Tüm GTV ve CTV’yi kapsamalı

Postop

• GTV= Preop tm

• CTV= Operasyon yatağı

OAR

• Spinal kord • Özofagus • Trakea • AC • Kalp • Böbrekler • KC • Mide, barsak • Cilt

PRV Spinal Kanal ≠ Spinal Kord + Marjin (1-2mm)

• Spinal kord kanal içinde farklı yerlerde

• Kompresyona bağlı olarak thecal sac itilebilir

OAR Doz Sınırları

Doz/Fraksiyonasyon

• 2x10 Gy

• 3x7-9 Gy

• 5x6-7 Gy

IGRT

Yan Etkiler

• Myelopati

• Ağrıda geçici şiddetlenme

• Vertebral kompresyon fraktürü

• Özofajit/fistül

• Dermatit

Myelopati

• Doz sınırlamalarına uyulduğu sürece çok nadir

• Demyelinizasyon, nekroz, KBB bozulması

• SRS sonrası 9-15 ay

• Yavaş progresif semptomlar

• Brown-Sequard sendromu benzeri ( bir tarafta parestezi ve kuvvet kaybı, diğer tarafta ağrı/ısı azalması, sonrasında transverse myelite ilerlemesi)

• Motor ileti hızında azalma

• CSF genellikle normal veya protein artışı

• MR: Kordda şişme ve heterojen kontrast tutulumu

Sıklık (%) Medyan zaman

MSKCC 39 25 ay

MDACC 20 3 ay

Kanada 11 2 ay

VCF

Hangi hastalarda VKF gelişiyor?

Nüks patterni

• Komşu vertebra nüksü çok nadir

• Epidural saha (marjinal) nüksü daha fazla

• Vertebranın ışınlanmayan kısmı

RTOG SIB

Re-irradiasyon

• Ağrı, progresyon, nörolojik defisit

• Gerszten 2008

– 344 reirradiasyon

– Önceki dozlar 10x3 Gy, 14x2.5 Gy

• LK %75-85

• Ağrı kontrolu %65-75

İzlem

• Ağrı palyasyon takibi

• Yan etki takibi

• Nörolojik değerlendirme

• Görüntüleme

Meme ca, 1x16 Gy 3 ay sonra PET/CT PET/CT