SSO Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem · Sinusitis 52, 53, 54...

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Zum Inhalt Rechtlicher Teil

SSO Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem

3. Auflage 2008

Grundlagen: Artikel 31 KVG (Zahnrztliche Behandlungen), Verord-nung ber Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversiche-rung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) vom 29. September 1995 und 9. Juli 1998 sowie Bercksichtigung der Rechtsprechung durch das EVG / Bger bis Ende 2008

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SSO Leak-Atlas

Unter Mitarbeit von:

Abteilung fr zahnrztliche Chirurgie, Radiologie und Stomatologie, Universitt Basel (Prof. Th. J. Lambrecht)Klinik fr Oralchirurgie, Universitt Bern (Prof. D. Buser)Klinik fr Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten und Kiefer-Gesichts-chirurgie, Universitt Zrch (Prof. K. W. Grtz, Dr. J. Obwegeser)Prventivzahnmedizin und orale Epidemiologie, Universitt Zrich (Prof. Th. Imfeld)Klinik fr Kieferorthopdie und Kinderzahnheilkunde, Universitt Zrich (Prof. Dr. Peltomki, Dr. Wanda Gnoinski)Klinik fr Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Kantonsspital Luzern (Dr. Dr. M. Kuttenberger)Prof. Dr. med. R. Streuli, Chefarzt Spital LangenthalDr. Angelo Iseli, Zrich, betr. OSASGesundheitspolitische Kommission der SSO

Die rechtlichen Darlegungen am Anfang des Dokuments (S. 9 15) sowie die Rechtsprechungshinweise (eu) am Ende des zahn medizinischen Teils der einzelnen KLV-Artikel wurden von Herrn Dr. iur. Gebhard Eugster, Rechtsanwalt, alt Ombudsman der sozialen Krankenversicherung, Adligenswil, verfasst. Die SSO sowie die Redaktion bedanken sich sehr fr diesen Beitrag.

Redaktion: Dr. D. Ettlin Dr. W. Gnoinski Dr. G. Pajarola

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2008Schweizerische Zahnrzte-GesellschaftSekretariat: Mnzgraben 2, 3000 Bern 7

Gestaltung: Peter Sennhauser, Stmpfli AG, BernAbschlusskoordination: Dr. Alexander WeberGesamtherstellung: Stmpfli AG, Bern

ISBN 3-9521073-0-1

Die Wiedergabe smtlicher Artikel und Abbildungen, auch in Auszgen und Ausschnitten, ist nur mit ausdrcklicher, schriftlicher Genehmigung der Redaktion und des Verfassers gestattet.

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Inhalt

Sachwortverzeichnis 6

Einleitung 8

Zahnrztliche Behandlungen als Pflichtleistungen Rechtlicher Teil 9

I. Allgemeine Grundstze 9

II. Art. 31 Abs. 1 KVG: Krankheitsbedingte Zahnbehandlungen 11

II. Art. 31 Abs. 2 KVG: Unfallbedingte Zahnschden 14

IV. Wirtschaftlichkeit zahnrztlicher Behandlung 15

Zahnrztliche Pflichtleistungen Medizinischer und zahnmedizinischer Teil 16

1. Begriffsbestimmungen 16

2. Checkliste fr die Abrechnung mit den Krankenversicherern 17

Art. 17 Erkrankungen des Kausystems 18

Art. 17 a Erkrankungen der Zhne 18

1. Idiopathisches internes Zahngranulom 19

2. Verlagerungen und berzahl von Zhnen und Zahnkeimen mit

Krankheitswert 21

Art. 17 b Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien) 27

1. Prpubertre Parodontitis 28

2. Juvenile progressive Parodontitis 30

3. Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten 32

Art. 17 c Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile 34

1. Gutartige Tumoren im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorhnliche

Erkrankungen (LU/ZH) 35

2. Maligne Tumoren im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich (ZH) 37

3. Osteopathien der Kiefer (ZH) 39

4. Zysten ohne Zusammenhang mit Zahnelementen (BA) 41

5. Osteomyelitis der Kiefer (LU) 43

Art. 17 d Erkrankungen des Kiefergelenkes und des Bewegungsapparates 45

1. Kiefergelenksarthrose (ZH) 46

2. Ankylose des Kiefergelenks (ZH) 48

3. Kondylus- und Diskusluxationen (ZH) 49

Art. 17 e Erkrankungen der Kieferhhle 51

1. In die Kieferhhle dislozierter Zahn oder Zahnteil (BA) 52

2. Mund-Antrum-Fistel (BA) 53

Art. 17 f Dysgnathien, die zu folgenden Strungen mit Krankheitswert

fhren: 55

1. Schlafapnoe-Syndrom (ZH) 56

2. Schwere Strungen des Schluckens (ZH) 58

3. Schwere Schdel-Gesichts-Asymmetrien (ZH) 59

Art. 18 Allgemeinerkrankungen; konsekutive Behandlung 61

Art. 18 a Erkrankungen des Blutsystems 61

1. Neutropenie /Agranulozytose 62

2. Schwere aplastische Anmie (Panmyelopathie, Panzytopenie) 63

3. Leukmie 64

4. Myelodysplastische Syndrome (MDS) 66

5. Hmorrhagische Diathesen 67

Art. 18 b Stoffwechselerkrankungen 69

1. Akromegalie (ZH) 70

2. Hyperparathyreoidismus (BE) 72

3. Idiopathischer Hypoparathyreoidismus (BE) 74

4. Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin-D-resistente Rachitis) (ZH) 75

Art. 18 c Weitere Erkrankungen 77

1. Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung (LU) 78

2. Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung (LU) 80

3. Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung (LU) 81

4. Papillon-Lefvre-Syndrom (ZH) 83

5. Sklerodermie (ZH) 85

6. AIDS (BE) 87

7. Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer

Beeintrchtigung der Kaufunktion (ZH) 89

Art. 18 d Speicheldrsenerkrankungen 91

Speicheldrsenerkrankungen (BE) 92

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Inhalt

Art. 19 Allgemeinerkrankungen; vorausgehende Behandlung 94

a Zahnrztliche Behandlung von Zahnherden bei Herzklappen ersatz,

Gefss prothesen-implantation, kraniellen Shunt-Operationen (ZH) 95

b Zahnrztliche Behandlung von Zahnherden bei Eingriffen mit nachfolgender

lebenslanger Immunsuppression (ZH) 96

c Zahnrztliche Behandlung von Zahnherden bei Strahlentherapie oder

Chemotherapie maligner Lsionen (ZH) 97

d Zahnrztliche Behandlung von Zahnherden bei Endokarditis 101

Art. 19a KLV Geburtsgebrechen 103

Anhang 1: Abkrzungen 113

Anhang 2: Diagnosecode Zaz KVG 114

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Sachwortverzeichnis

A

Agranulozytose 61, 62

AIDS 77, 87, 88

Akromegalie 69, 70, 71

Aktive Herde 97, 101

Akute Leukmie 66

Amalgam 36, 100

Anmie 63, 64, 66

Ankylose 22, 45, 48, 80, 108

Anorexia nervosa 89, 90

Anorexie 15, 72, 90

Aplastische Anmie 61, 63

Artefakte 89

Arthritis psoriatica 77, 81

Arthrosis deformans 46

rztliche Behandlung 9, 10, 12, 13, 16, 17,

36, 42, 47, 49, 57, 114

Asymmetrien 55, 59, 60, 105

Aufbissschiene 10, 47, 48

B

Bisphosphonat-Therapie 39, 40

Blutungsneigung 64, 66, 67

Bsartige Tumoren 33, 34, 37

Bulimia nervosa 89, 90

Bulimie 90

C

Canalis incisivus 41

Candidiasis 87

Chemotherapie 65, 94, 97

Chronische Leukmie 64

Chronische Neutropenie 61, 62

Chronische Osteomyelitis 34, 43

Chronische Polyarthritis 77, 78

D

Degenerative Arthritis 46

Dentogene Herde 95, 96, 97, 101

Dermoidzyste 41

Diabetes 12

Di-George-Syndrom 74

Diskusluxation 45, 46, 49

Dislokation 52

Dysplasien 59, 75, 106, 110, 112

E

Ehlers-Danlos-Syndrom 67, 112

Einleitung 8

Endokarditis 94, 101

Erkrankungen des Blutsystems 61

Erkrankungen des Kiefergelenkes 45

Erkrankungen des Zahnhalteapparates 27

Erworbene Immunschwche 87

Erythropenie 63

F

Fissurale Zyste 41

Follikulre Zyste 26, 41

G

Geburtsgebrechen 13, 103

Gefssprothesen 94, 95

Genetisch bedingte Vitamin-D-resistente

Rachitis 69, 75

Gingivahyperplasie 32, 63, 64, 109

Gingivazyste 41

Glanzmann-Naegeli-Syndrom 67

Globulo-maxillre Zyste 41

Gutartige Tumoren 34, 35

H

Halszysten 41, 108

Hmatopoetischer Knochendefekt 41

Hmophilie 67

Hmorrhagische Diathese 61, 67, 68

Hemimandibulre Elongation 59

Herdsanierung 98

Herzklappenersatz 94, 95

HIV-assoziierte Thrombozytopenie 67

HIV-Parandontitis 88

Huntingtons Chorea 89

Hyperparathyreoidismus 69, 72

Hypokalzmie 72, 74

Hypophosphatasie 69, 75, 110

Hypophysen-Adenom 70

I

Idiopathischer Hypoparathyreoidismus 69, 74

Idiopathisches internes Zahngranulom 18, 19

Immunsuppression 33, 63, 94, 96

Infektionsherde 95, 96, 97, 98, 101

Irreversible Nebenwirkungen von

Medikamenten 27, 32

J

Juvenile progressive Parodontitis 27, 30

K

Kaposi-Sarkom 87

Karies 11, 12, 48, 75, 86, 89, 90, 92

Keratozyste 41

Kieferatrophie 40

Kiefergelenkerkrankungen 45, 46, 47, 112

Kiefergelenksankylose 45, 48

Kieferhhle 51, 52, 53, 54

Kieferhhlenentzndung 43

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Sachwortverzeichnis

Kieferhhlenfistel 53

Kieferzysten 34, 41

Klippel-Trnaunay-Syndrom 67

Kraniosynostosen 75, 104, 105, 110

L

Laterale, fissurale Zyste 41

Lebenslange Immunsuppression 94, 96

Leistungserbringer 8, 16

Leukmie 61, 64, 65, 66

M

M. Addison 74

Maligne Tumoren 33, 34, 37

M. Bechterew 77, 80

Mediane fissurale Zyste 41

Medikaments-allergische Thrombozytopenie 67

Missbildungszysten 41

M. Osler-Rendu 67

M. Paget 39

M. Parkinson 89

M. Sturge-Weber 67

Mund-Antrum-Fistel 51, 53

Mundschleimhautsklerose 85

Mundtrockenheit 78, 80, 81, 90, 98, 100

M. Willebrand 67

Myelodysplastisches Syndrom 61, 66

N

Narkose 15

Nasopalatinale Zyste 41

Nebenschilddrsen-Adenom 72

Nebenschilddrsen-Aplasie 74

Nebenwirkungen von Medikamenten 27, 32

Neutropenie 61, 62

Nierenisuffizienz 86

O

Organtransplantation 32, 96

Osteoarthrose 46

Osteodystrophie 39, 40

Osteomalazie 39, 40

Osteomyelitis 34, 43, 44

Osteopathien 34, 39, 44

Osteoporose 32, 33, 39, 40, 78, 80, 81

P

Palmar-Plantar-Hyperkeratose 83

Papillon-Lefvre-Syndrom 77, 83

Paradentale Zyste 41

Parodontitis 11, 12, 19, 41, 48, 83, 85, 86, 87

Plasmatische hmorrhagische Diatese 67

Plastischer Verschluss der Kieferhhle 52, 53

Potentielle Herde 38, 97, 98, 101

Prpubertre Parodontitis 27, 28

Psychische Erkrankungen 77, 89

R

Rachitis 39, 69, 75, 111

Radiotherapie 38, 59, 63, 97, 98, 100

Refluxerkrankung 13

Rheumatische Arthritis 78

S

Schlafapnoe-Syndrom 55, 56, 57

Schluckstrungen 55, 58

Schwere aplastische Anmie 61, 63

Schwere Schdel-Gesichts-Asymmetrien 55, 59

Schwere Strungen des Schluckens 55, 58

Selbstverstmmelung 89

Sequesterbildung 44

Sinusitis 52, 53, 54

Sjgren-Syndrom 78, 92

Sklerodermie 77, 85, 86, 93

Speicheldrsenerkrankungen 91, 92

Speicheldrsen-Hypofunktion 92

Speichelersatz 86, 93, 98, 99, 100

Speichelretentionszyste 41

Stoffwechselerkrankungen 69

Strahlentherapie 94, 97

Streuherde 95

Sturge-Weber-Syndrom 67

T

Thrombasthenie 67

Thrombozytre hmorrhagische Diathese 67

Thrombozytopenie 64, 67

Thrombozytosen 67

Traumatische Zyste 41, 42

Tumorhnliche Erkrankungen 35

U

berzahl von Zhnen 18, 21, 25

Unfall 14

V

Verlagerung von Zhnen 18, 21, 22, 25

W

Willebrand-Jrgens-Syndrom 67

Wirtschaftlichkeit 8, 15, 90

X

Xerostomie 72, 85, 92, 98

Z

Zahndislokation 52

Zahnherdbehandlung 94

Zahnprothesen 13, 15, 31, 44

Zahnberzahl 26

Zahnverlagerungen 22

Zerebrale Lhmungen 89, 109

Zungenankylose 80

Zungenbrennen 63, 92

Zyklische Agranulozytose 61, 62

Zyklische Neutropenie 61, 62

Zysten 22, 34, 41, 42, 108

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Einleitung

Dieser Atlas der schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen mit Aus-wirkung auf das Kausystem umfasst alle Krankheitsbilder, welche zahn-rztliche Behandlungsleistungen mit Anspruch auf Kostenbernahme durch die Krankenversicherung beinhalten. Die Aufzhlung ist ab-schliessend. Bei neuen und wissenschaftlich erwiesenen Erkenntnissen kann der Bundesrat nderungen beschliessen (Art. 32 und 33 KVG).

Hinweise zum Umgang mit dem AtlasSeit Inkrafttreten der Verordnung zum KVG am 1. Januar 1996 ist der Zahnarzt und die Zahnrztin in besonderen Fllen zur Abrechnung ber die Krankenversicherung verpflichtet. Die vom Bundesrat geneh-migte Liste enthlt die Krankheitsbilder, die einen Versicherungsan-spruch des Patienten begrnden. Der vorliegende Atlas ber die damit verbundenen zahnrztlichen Leistungen soll sowohl dem Zahnarzt und der Zahnrztin wie auch den Organen der Krankenversicherungen eine Hilfe bei der Beurteilung im Einzelfall sein. Die betreffenden Krankheiten sind meist selten. Darum ist dieser Atlas auch ein Repeti-torium ber diese pathologischen Erscheinungsbilder. Viele der er-whnten Erkrankungen werden durch den Arzt diagnostiziert. Fr den zahnrztlichen Behandler soll dieser Atlas ein Manual zur Evaluation der dazugehrenden zahnrztlichen Therapiemassnahmen sein.

Fr die Behandlungen im Rahmen des KVG gilt der Grundsatz der Wirksamkeit, Zweckmssigkeit und Wirtschaftlichkeit (Art. 32 KVG). Der zahnrztliche Behandlungsaufwand richtet sich nach diesem Grundsatz, der einen gewissen Spielraum fr Therapiemassnahmen offenlsst. Der Leistungserbringer muss sich jedoch in seinen Leistungen auf das Mass beschrnken, das im Interesse der Versicherten liegt und fr den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 KVG).

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Inhalt Rechtlicher Teil

I. Allgemeine Grundstze 9

1. Leistungspflicht als Ausnahme 9

2. Amtsabklrungspflicht und Mitwirkungspflichten 9

3. Bedeutung des SSO-Atlas 9

4. Abgrenzung zwischen rztlicher und zahnrztlicher Behandlung 10

II. Art. 31 Abs. 1 KVG: Krankheitsbedingte Zahnschden 11

1. Rechtsgrundlagen 11

2. Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG und Art. 17 KLV: Durch schwere Kausystem -

erkrankungen bedingte zahnrztliche Behandlungen. 11

a) Ratio legis 11

b) Begriff der schweren Kausystemerkrankung 11

3. Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG und Art. 18 KLV: Durch eine schwere Allgemein-

erkrankung oder ihre Folgen bedingte zahnrztliche Behandlungen. 12

a) Ratio legis 12

b) Begriff der schweren Allgemeinerkrankung 12

c) Schdigende Effekte der medizinischen Behandlung 12

d) Grundvoraussetzung der Unvermeidbarkeit 12

e) Von Art. 18 KLV nicht erfasste Diagnosen oder Indikationen 12

4. Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG und Art. 19 KLV: Durch schwere Kausystem-

erkrankungen bedingte zahnrztliche Behandlungen 13

5. Art. 19a KLV: Durch Geburtsgebrechen bedingte zahnrztliche

Behandlungen 13

III. Art. 31 Abs. 2 KVG: Unfallbedingte Zahnschden 14

IV. Wirtschaftlichkeit zahnrztlicher Behandlung 15

Zahnrztliche Behandlungen als Pflichtleistungen Rechtlicher Teil

I. Allgemeine Grundstze

1. Leistungspflicht als AusnahmeZahnrztliche Behandlungen sind grundstzlich keine gesetzliche Pflicht leistung: BGE 128 V 59 E. 4, BGE 128 V 135 f. E. 2, BGE 125 V 278 E 6. Das KVG sieht jedoch in Art. 31 Abs. 1 KVG fr den Risiko-bereich Krankheit Ausnahmen vor, die in den Art. 1719a der Leis-tungsverordnung (KLV) konkretisiert werden. Art. 31 Abs. 2 KVG re-gelt die zahnrztliche Behandlung unfallbedingter Zahnschden.

2. Amtsabklrungspflicht und MitwirkungspflichtenDer KVers hat von Amtes wegen abzuklren, wenn greifbare Anhalts-punkte fr einen Tatbestand nach lit. a c des Art. 31 Abs. 1 KVG bestehen: 11.07.2006 K 11/06 E. 3. Die entsprechenden Abklrungs-kosten sind vergtungspflichtig: 17.04.2007 K 92/06 E. 3.2, 21.08.2006 K 5/06 E. 3.Der behandelnde Zahnarzt hat dem Krankenversicherer die zur Beur-teilung der Leistungspflicht erforderlichen medizinischen Unterlagen (genaue Diagnose, Rntgenbilder, Operationsbericht usw.) herauszu-geben BGE 130 V 464, 470 E. 5; 19.12.2006 K 93/06 E. 3.1).

3. Bedeutung des SSO-AtlasDer von der Schweizerischen Zahnrztegesellschaft (SSO) herausgege-bene medizinische Atlas der Kausystem- und Allgemeinerkrankungen gemss Art. 1719 KLV weist keinen normativen Charakter auf, so dass dieser fr die rechtlich entscheidenden Instanzen nicht verbindlich ist: BGE 124 V 351 E. 2e, 13.12.2001 K 42/98 E. 5a.

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4. Abgrenzung zwischen rztlicher und zahnrztlicher Behandlung

Nach 128 V 143 E. 4b sind fr die Abgrenzungsfrage zwei Kriterien massgebend: Der organische Ansatzpunkt der Behandlung (1) und die therapeutische Zielsetzung (2). Zahnrztliche Behandlungen sind therapeutische Vorkehren am Kausystem (organischer Ansatzpunkt). Das Kausystem umfasst die Zhne, den Zahnhalteapparat sowie die Organbereiche, die ein knstliches Gebiss aufzunehmen haben: BGE 120 V 194 E. 2. Ist die Massnahme auf ein anderes therapeutisches Ergebnis als die Verbesserung der Funktion der Zhne gerichtet, liegt rztliche Behandlung vor (therapeutische Zielsetzung; Art. 25 KVG), und zwar selbst dann, wenn die Behandlung beim Kausystem ansetzt. Ist die Zuordnung nicht eindeutig, kommt der therapeutischen Zielset-zung das grssere Gewicht zu: BGE 128 V 143 E. 4b/cc, 29.04.2002 K 43/01 E. 5b, 22.04.2002 K 159/00 E. 5. Siehe dazu die ausfhrlichen Erluterungen auf Seite 16 hiernach.

Als zahnrztliche Behandlung qualifiziert Chirurgischer Eingriff bei Bissanomalie mit Gingivatraumatisierung

und Kaubeschwerden: 26.05.2003 K 111/02 E. 4. Osteotomie der Alveolarfortstze bei Lippeninsuffizienz, einem

Distalbiss mit Retrallage des Ober- und Unterkiefers: 25.03.2002 K 4/00.

Kieferchirurgische Operation zur Anhebung des Oberkiefers und Setzen von Implantaten mit dem Ziel der Wiederherstellung der Kau-funktion: zahnrztliche Behandlung bien que ralis hors de la r-gion alvo-dentaire: BGE 129 V 275 E. 2, siehe auch 21.11.2001 K 113/99 und 30.04.2002 K 152/01 E. 5.

Zahnherdabklrungen und -sanierungen im Anschluss an die Im-plantation des Herzschrittmachers: 06.02.2008 9C 675/2007 E. 4.

Als rztliche Behandlung qualifiziert Die Versorgung mit einer Aufbissschiene zur Entlastung arthrotischer

Kiefergelenke ist eine rztliche Massnahme Anders, wenn die Auf-bissschiene dem Schutz der Zhne oder der Erhaltung oder Verbes-serung der Kaufunktion dient: BGE 128 V 143 E. 5.

Aufbissschiene und Physiotherapie der Kaumuskulatur bei Tendomyo-pathie der Kaumuskulatur: 22.04.2002 K 159/00 E. 5; siehe auch 09.04.2002 K 62/99 E. 5.

Entfernung einer tumorhnlichen Vernderung (Fibrom) aus der im Wangenbereich der Mundhhle gelegenen Schleimhaut (BGE 128 V 135).

Entfernung eines extraparodontalen Abszesses im Kieferknochen (19.12.2001 K 86/99 E. 6; zahnrztlich: anschliessende Zahnbe-handlung).

Entfernung einer radikulren Zyste, die sich weit ber ihren Ursprung hinaus entwickelt hat (19.12.2001 K 111/99 E. 6; s.a. 29.04.2002 K 43/01 E.6). Die Behandlung des Zahnschadens selber bleibt zahn-rztliche Nichtpflichtleistung.

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II. Art. 31 Abs. 1 KVG: Krankheitsbedingte Zahnbehandlungen

1. RechtsgrundlagenArt. 31 KVG lautet wie folgt:1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung bernimmt die Kosten

der zahnrztlichen Behandlung, wenn diese: a. durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems

bedingt ist; oder b. durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt

ist; oder c. zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer

Folgen notwendig ist.2 Sie bernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schden des

Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buch-stabe b verursacht worden sind.

Gesttzt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d KVV hat das EDI zu jedem der Unterabstze von Art. 31 Abs. 1 (lit. a c) einen eigenen Artikel erlassen, nmlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. Das Departe - ment hat sich mit der Erstellung von Positivlisten in den Grenzen der ihm in Art. 33 Abs. 2 KVG erteilten Befugnisse gehalten (bezglich Art. 18 KLV: BGE 124 V 185, 195 E. 5b). Die Art. 1719a KLV zhlen die zahnrztlichen Pflichtleistungen abschliessend auf (statt vieler: BGE 124 V 185, 193 E. 4, BGE 130 V 464, 467 E. 2.3). Liegt kein Tat-bestand gemss Art. 1719a KLV vor, besteht keine Kostenbernahme- pflicht fr die betreffende zahnrztliche Behandlung (BGE 126 V 319, 320 E. 3).

2. Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG und Art. 17 KLV: Durch schwere Kausystemerkrankungen bedingte zahnrztliche Behand-lungen.

a) Ratio legisDie ratio legis Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG zielt nach BGE 125 V 16, 19 E. 3a in drei Richtungen: Der Versicherte soll fr die Kosten der zahn-rztlichen Behandlung dann nicht aufkommen mssen, wenn er an einer nicht vermeidbaren, schweren Kausystemerkrankung leidet (1; BGE 128 V 59, 63 E. 4; BGE 128 V 70 E. 4a). Dagegen sollen Kau-systemschden, die sich mit guter Mund- und Zahnhygiene vermeiden lassen, insbesondere Karies oder Parodontitis, von der Versicherungs-deckung ausgeschlossen werden (2; BGE 124 V 346, 349 E. 3b/bb, SVR 1999 KV Nr. 11 S. 25; BGE 128 V 59, 63 E. 4; BGE 128 V 70 E. 4a; zur nicht vermeidbaren Karies: BGE 128 V 59, 64 E. 6a). Schliess-lich bezweckt Abs. 1 lit. a auch, die zahnrztliche Behandlung von unvermeidbaren Kausystemerkrankungen nicht schwerer Natur von den Pflichtleistungen auszuklammern (3; BGE 127 V 328, 333 E. 5a; 14.12.2001 K 104/99 E. 7). Eine in Art. 17 KLV nicht erwhnte Kau-systemerkrankung hat entweder als vermeidbare Kausystemerkran-kung oder als unvermeidbare Kausystemerkrankung nicht schwerer Natur zu gelten (SVR 1999 KV Nr. 11 S. 25).

b) Begriff der schweren KausystemerkrankungDer Begriff der schweren Kausystemerkrankung gemss Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG bersteigt den fr die soziale KV allgemein geltenden Krankheitswert des Art. 3 Abs. 1 ATSG, indem er eine qualifizierte Be-eintrchtigung der Gesundheit voraussetzt (BGE 127 V 328, 333 E. 5; BGE 130 V 464, 467 E. 3.2; 21.12.2001 K 12/01 E. 3b). Nur schwere Erscheinungsformen erfllen den Begriff (BGE 127 V 328, 334 E. 5b; BGE 129 V 275, 280 E. 4.2; 13.12.2001 K 42/98 = RKUV 2002 KV 201 84, 87 E. 4). Bei allen Erkrankungen des Kausystems gemss Art. 17 KLV ist der Krankheitswert grundstzlich nicht aufgrund von Erkrankungen ausserhalb des Kausystems, sondern der Pathologie innerhalb desselben zu bestimmen (16.04.2003 K 129/02 E. 3.2.2; s.a. 26.08.2003 K 134/02 E. 4.2, 27.09.2005 K 6/05 E. 2.5; Grenzfall: Art. 17 lit. f Ziff. 2 KLV.

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Der Krankheitsbegriff (Art. 3 Abs. 1 ATSG) ist unter anderem erfllt, wenn der Versicherte wesentliche mit dem Kausystem verbundene Funktionen wie Kauen, Beissen, Zerteilen oder Artikulieren nicht auf be-friedigende Weise erfllen kann (BGE 125 V 16, 20 E. 3a).Die in Art. 17 lit. a f KLV aufgezhlten Erkrankungen des Kausystems gelten grundstzlich als schwer im Sinne des Ingresses dieser Bestim-mung. Bei feststehender Diagnose stellt sich die Frage der Schwere der Erkrankung grundstzlich nicht (SVR 1999 KV Nr. 11 S. 26 Erw. 1b/bb; 21.08.2006 K 5/06 E. 1.2; 10.07.2007 9C 50/2007 E. 4.2).Siehe auch die Rechtsprechungshinweise im medizinischen und zahn-medizinischen Teil am Ende des jeweiligen KLV-Artikels.

3. Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG und Art. 18 KLV: Durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingte zahnrztliche Behandlungen.

a) Ratio legisDie ratio legis von Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG besteht darin, dass die ver-sicherte Person nicht fr die Kosten der zahnrztlichen Behandlung soll aufkommen mssen, wenn sie an einer nicht vermeidbaren Erkran-kung des Kausystems leidet, die durch eine schwere Allgemeinerkran-kung oder ihre Folgen bedingt ist (BGE 128 V 59, 63 E. 4a; BGE 128 V 70 E. 4a). Keinesfalls schliessen die Art. 31 Abs. 1 lit. b und Art. 18 KLV eine rztliche Behandlung dieser Erkrankungen von den Pflicht-leistungen aus (BGE 128 V 135, 140 E. 5). Die Kosten sind grundstz-lich fr alle Massnahmen zu bernehmen, welche als Folge der schweren Allgemeinerkrankung notwendig sind (BGE 124 V 351, 354 E. 2d). Die einschlgigen Diagnosen und Indikationen zu Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG sind in Art. 18 KLV, welcher sich damit methodisch im Rahmen der Delegationsbefugnis hlt (BGE 124 V 185, 195 E. 5b), abschliessend aufgelistet.

b) Begriff der schweren AllgemeinerkrankungUnter schwerer Allgemeinerkrankung ist eine Krankheit zu verstehen, die keine Erkrankung des Kausystems selber darstellt, die sich aber auf das Kausystem schdigend auswirkt (BGE 124 V 346, 347 E. 2; BGE

125 V 16, 17; 04.12.2001 K 17/98 E. 2; s.a. BGE 130 V 472, 476 E. 6.5.2 ff.). Die Kausystemerkrankung muss nicht schwer (BGE 128 V 66, 68 E. 4b; BGE 127 V 339, 341 E. 2b; 23.10.2001 K 76/98 E. 2b), aber unvermeidbar sein.

c) Schdigende Effekte einer medizinischen BehandlungFolgen im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. b KLV sind auch nicht vermeid-bare schdigende Effekte der Behandlung der schweren Allgemeiner-krankung (beispielsweise Schden als Folge von Bestrahlungen oder Medikamenten; BGE 128 V 66, 69 E. 5b; BGE 128 V 70, 73 E. 6a; BGE 130 V 472, 473 E. 5.2; vgl. auch 27.03.2007 K 226/05). Das gilt nicht fr Zahnschden, die durch die Behandlung einer in Art. 18 KLV nicht aufgefhrten Allgemeinerkrankung verursacht worden sind (BGE 130 V 472, 477 E. 6.5.5 ff.). Keine Anspruchsvoraussetzung ist, dass durch die zahnrztliche Behandlung die schwere Allgemeinerkrankung geheilt oder gelindert wird (BGE 124 V 351, 354 E.2d; s.a. BGE 129 V 80, 88 E. 6.1).

d) Grundvoraussetzung der UnvermeidbarkeitEinzig nicht vermeidbare Kausystemerkrankungen knnen zahnrzt-liche Pflichtleistungen auslsen (BGE 124 V 346, 349 E. 3b/bb; BGE 128 V 59, 63 E. 4a und b; mit Errterungen zur Frage der Vermeidbar-keit). Die schwere Allgemeinerkrankung muss dagegen nicht unver-meidbar sein (BGE 128 V 59, 63 E. 4a; BGE 128 V 70 E. 4a). Mass-gebend ist, ob die Kausystemerkrankung objektiv vermeidbar war. Dies erfordert die Einhaltung der allgemein blichen Mund- und Zahn-hygiene. Bei besonderer Karies- oder Parodontitisgefhrdung gengt die allgemein bliche Mundhygiene nicht, die jedoch in zumutbarem Rahmen bleiben muss (BGE 128 V 59, 65 E. 6d; 29.12.2006 K 146/05 E. 3). Allenfalls sind dafr soziale Hilfen beizuziehen (BGE 128 V 70, 72 E. 5a).

e) Von Art. 18 KLV nicht erfasste Diagnosen oder Indikationen Durch Diabetes bedingte Kausystemschden; Pflichtleistung verneint

(BGE 124 V 346, 348 E. 3b).

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durch Hiatusgleithernie mit Refluxsophagitis bedingte Kausystem-erkrankung; keine zahnrztliche Pflichtleistung; Vorliegen einer Ver-ordnungslcke wie bei der Diabetes verneint (BGE 124 V 185).

strahlenbedingte Zahnschden nach Epipharynxkarzinom (14.12.2001 K 104/99 E. 4; Frage offen gelassen).

4. Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG und Art. 19 KLV: Zahnrztliche Be-handlung zum Zwecke einer schweren Allgemeinerkran-kung oder Ihrer Folgen

Mit Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG will der Gesetzgeber Versicherungsschutz gewhren, wenn und soweit die zahnrztliche Versorgung notwen-diger Bestandteil der rztlichen Thera pie einer schweren Allgemein-erkrankung ist (BGE 127 V 339, 341 E. 2b; zur Ent stehungs geschichte dieser Bestimmung: BGE 124 V 185, 199 E. 3; RKUV 1998 KV 33 282, 286 E. 3d). Primrziel ist nicht die Behebung von Kausystemschden, sondern die sachgerechte Behandlung einer schweren Allgemeiner-krankung, welche durch die fehlende Pflichtleistung fr zahnrztliche Behandlungen nicht gefhrdet werden soll (9C 712/2007 E. 4.2). Ver-sichert ist auch die Wiederherstellung der Kaufunktion mittels Zahn-prothesen (BGE 124 V 196, 199 E. 2d; SVR 1998 KV Nr. 26 S. 85).Siehe auch die Rechtsprechungshinweise im medizinischen und zahn-medizinischen Teil am Ende des jeweiligen KLV-Artikels.

5. Art. 19a KLV: Durch Geburtsgebrechen bedingte zahnrztliche Behandlungen

Die Versicherung bernimmt die Kosten zahnrztlicher Behandlung als Folge von Geburtsgebrechen gemss Art. 19a Abs. 2 KLV, wenn der Eingriff aus medizinischen Grnden erst nach dem 20. Altersjahr erfor-derlich ist, (Art. 19 Abs. 1 lit. a KLV) und vor dem 20. Altersjahr, wenn die versicherte Person nicht bei der eidgenssischen Invalidenversiche-rung versichert ist (BGE 126 V 103) (Art. 19 Abs. 1 lit. b KLV). Die Be-handlungen knnen nur Pflichtleis tung sein, wenn die Vorausset-zungen von Art. 31 Abs. 1 KVG gegeben sind, was ist nicht fr alle Tatbestnde von Art. 19a Abs. 2 KLV gesichert ist (BGE 130 V 459, 461 E. 1.2; BGE 129 V 80, 87 E. 5.4; 29.12.2006 K 146/05 E. 5.2). Es ist daher in jedem Einzelfall zu prfen, ob das in Frage stehende Geburts-

gebrechen nach Art. 19a Abs. 2 KLV eine schwere Kausystemerkran-kung gemss Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG oder eine schwere Allgemeiner-krankung im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. b oder lit. c KLV darstellt.Die zu behandelnden Kausystemschden mssen durch das Geburts-gebrechen bedingt (BGE 130 V 459 E. 2, 07.07.2003 K 35/03 E. 4.3) und unvermeidbar sein (03.06.2004 K 48/03 E. 5.3; Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte). Die zahnrztliche Behandlung muss das Geburtsge-brechen nicht heilen oder lindern (BGE 129 V 80 E. 6.1).Notwendig im Sinne Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV ist eine zahnrztliche Behandlung, wenn sie aus medizinischen Grnden einen Eingriff erst in diesem Zeitpunkt erfordern (BGE 130 V 294, 296 E. 5.3.3 ff, BGE 130 V 459, 461 E. 1.2). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung hat nicht fr zahnrztliche Behandlungen aufzukommen, die vor dem 20. Altersjahr htten durchgefhrt werden knnen. Neben einer kor-rekten Lastenverteilung zwischen Invaliden- und Krankenversicherung (BGE 130 V 294, 298 E. 5.4) soll diese Bestimmung die zahnrztlichen Behandlungen im medizinisch im richtigen Zeitpunkt ermglichen. Diese sollen grundstzlich so geplant werden, dass sie bis zur Vollen-dung des 20. Altersjahres abgeschlossen werden knnen (BGE 130 V 459, 463 E. 3). Zu Lasten der IV behandelte Kausystemerkrankungen knnen nach dem 20. Altersjahr Anlass zu zahn rzt lichen Pflichtlei-stungen der OKP geben, wenn das Kausystem erneut behandlungs-bedrftig wird (03.06.2004 K 48/03 = RKUV 2004 KV 296 352, 358 E. 5.3; Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte). Das EVG hat die Frage offen ge-lassen, ob eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung bereits wh-rend der Minderjhrigkeit Voraussetzung der Leistungspflicht ist (24.01.2000 K 61/97 E. 2d).Siehe auch die Rechtsprechungshinweise im medizinischen und zahn-medizinischen Teil am Ende des jeweiligen KLV-Artikels.

KasuistikDie Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte ist eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (K 03.06.2004 K 48/03 E. 5.3). Die Prognathia inferior congenita (Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV) ist einer schweren Kausystemerkrankung nach Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG gleich-zustellen (BGE 129 V 80, 87 E. 6; s.a. BGE 130 V 459). Bei einer

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53-jhrigen Person kann die Erstbehandlung nicht mehr geburtsgebre-chensbedingt sein (BGE 130 V 459, 463 E. 3). In 09.04.2002 K 62/99 E. 6a konnte keine Prognathia inferior conge-nita gemss Art. 19 Abs. 2 Ziff. 22 KLV anerkannt werden (E. 6a), ebenso wenig in 30.04.2002 K 152/01 = RKUV 2002 KV 210 169, 172 E. 5b ein offener Biss und eine Retromaxillie (Art. 19a Ziff. 21 KLV) und in 29.12.2006 K 146/05 eine Micrognathia inferior congenita (Art. 19a Ziff. 20 KLV) bzw. einen mordus apertsu copngenitus (Art. 19a Ziff. 21 KLV; kephalometrische Werte nicht erreicht).

III. Art. 31 Abs. 2 KVG: Unfallbedingte Zahnschden

Eine Neuerung des KVG gegenber dem alten Recht ist die Deckung von unfallbedingten Zahnschden. Lsst sich die unfallmssige Verur-sachung nicht nachweisen, tragen die Versicherten die Folgen der Be-weislosigkeit (BGE 126 V 319, 322 E. 5; im Zweifel zu Gunsten der Versicherten gilt nicht: RKUV 1999 U 349 477, 478 E. 2b). Wenn durch einen Unfall ein geflickter, aber noch funktionstchtiger Zahn besch-digt wird, ist der Krankenversicherer leistungspflichtig, auch wenn ein gesunder Zahn der unfallmssigen Einwirkung standgehalten htte (BGE 114 V 169, 170 E. 3b). Eine Leistungspflicht ist dagegen mangels adquaten Kausalzusammenhangs zu verneinen, wenn der vom Unfall betroffene Zahnschon so geschwcht war, dass er selbst einer norma-len usseren Einwirkung nicht standgehalten bzw. bei einem belie-bigen Anlass htte brechen knnen (BGE 114 V 169, 171 E. 3b; 10.10.2003 K 82/03 E. 4).

Die Versicherten haben nach einem Zahnunfall Anspruch auf alle zahn-rztlichen Massnahmen, die den Zahnschaden auf zweckmssige und wirtschaftliche Weise beheben und die Kaufhigkeit wiederherstellen, was auch eine prothetische Versorgung miteinschliesst. Der Anspruch beschrnkt sich ferner nicht auf eine einmalige zahnrztliche Versor-gung, sondern auch auf allfllige in der Zukunft notwendig werdende Behandlungen, die mit dem Unfall kausal zusammenhngen.

Unflle beim Kauen: Zur Ungewhnlichkeit des usseren Faktors in Speisen: BGE 112 V 201; BGE 103 V 177; 26.02.2004 U 305/02; 18.10.2005 U 367/04; 13.04.2006 K 41/05 E. 2.1; 13.03.2006 U 8/06. Zum Beweis: Die Existenz des schdigenden Objekts muss berwie-gend wahrscheinlich sein. Vorbringen wie auf etwas Hartes oder auf einen Fremdkrper gebissen zu haben, reichen nicht aus. Statt vieler: 26.02.2004 U 64/02; 26.04.2000 U 33/00; 03.06.2008 9C 196/2008; 28.08.2008 8C 398/2008.

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IV. Wirtschaftlichkeit zahnrztlicher Behandlung

Zahnrztliche Behandlungen mssen zweckmssig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG, Art. 56 Abs. 1 KVG). Von verschiedenen Massnahmen, welche die Kaufhigkeit auf zumutbare Weise wieder-herstellen oder verbessern, kann nur die deutlich kostengnstigere Pflichtleistung sein (BGE 124 V 196, 200 E. 3; BGE 128 V 66, 69 E. 6). Sie mssen wissenschaftlich anerkannt sein (BGE 133 V 115). Abnehmbare Prothese im Verhltnis zu Zahnimplantaten in casu

als wirtschaftlicher beurteilt (BGE 128 V 54, 58 E. 3c; s.a. BGE 124 V 196, 200 E. 3 u. 4 u. 01.10.2004 K 165/03).

Modellgussprothesen wirtschaftlicher als Implantate: 21.01.2003 K 65/02 E. 3.

Zwei einfache abnehmbare Teilprothesen in casu medizinisch zweck-mssiger als eine etwas kostengnstigere Totalprothese (BGE 128 V 66, 69 E. 6).

Die Wiederherstellung der Kaufunktion mittels Zahnprothesen im Rahmen von Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG bzw. Art. 19 KLV in casu wirt-schaftlich (nach Zahnextraktion im Hinblick auf eine Lebertransplan-tation (RKUV 1998 KV 33 282, 287 E. 4 u. 5).

Massnahmen mit niedrigeren Kosten fr eine Behandlung, welche das Gebrechen nicht korrigiert, als wirtschaftlich qualifiziert, obwohl eine wesentlich teurere Behandlungsalter na tive, die das Leiden kausal an-geht, einen lngeren Bestand garantierte (BGE 129 V 80, 89 E. 6.2.3).

Wirtschaftlichkeit im Zusammenhang mit Anorexie: 26.04.2002 K 181/00 E. 6.

Unfallbedingte Zahnextraktion bei einem dreijhrigen, unkoopera-tiven Kind. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit ist nur gewahrt, wenn vor einer Vollnarkose die Mglichkeit einer Sedation ausgeschpft worden ist (21.01.2003 K 42/02).

Kein Anspruch auf Vollnarkose einer Patientin mit ausgesprochener Angst vor Spritzen (18.03.2005 K 164/03 E. 4.6).

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1. BegriffsbestimmungenIn neuerer Rechtsprechung wurden folgende Begriffsbestimmungen definiert (siehe BGE 22.04.2002 K 159/00; 17.07.2001 K 152/00; 22.04.2002 K 172/00; 28.03.2002 K 84/00=BGE 128 V 135; 19.12.2001 K 86/99; 19.12.2001 K 111/99; BGE 105 V 300; BGE 100 V 70; BGE 98 V 69). Siehe auch Seite 9.

Zahnrzte und Zahnrztinnen als Leistungserbringer nach KVGIm Rahmen des KVG sind Zahnrzte und Zahnrztinnen fr zahnrztliche Diagnosen und Behandlungen als Leistungserbringer ausdrck-lich anerkannt und den rzten und rztinnen gleichgestellt (Art. 36 Abs. 3 KVG). Darber hinaus sind Zahnrzte und Zahnrztinnen nach konstanter Rechtsprechung des EVG auch fr rztliche Diagnosen und Behandlungen in der Mundhhle, die nicht zahnrztliche Vorkehren im en-geren Sinne sind und trotzdem fast ausschliesslich von Zahnrzten und Zahnrztinnen vorgenommen werden, als Leistungserbringer aner-kannt und hinsichtlich dieser Leistungen den rzten und rztinnen gleichgestellt.

Art einer Behandlung durch einen Zahnarzt / eine Zahnrztin Zahnrztlicher Ansatzpunkt Zahnrztliche Vorkehren sind diagnostische und therapeutische Vor-

kehren am Kausystem, insbesondere an den Zhnen, am Zahnhalte-apparat sowie an Organbereichen, die ein knstliches Gebiss aufzu-nehmen haben (entspricht dem herkmmlichen Begriff zahnrztliche Behandlung von BGE 120 V 194; 124 V 185).

rztlicher Ansatzpunkt rztliche Vorkehren sind Diagnosen und Behandlungen im Mund-

und Kieferbereich, die nicht an den Zhnen oder am Zahnhalteap-parat ansetzen.

Zielsetzung einer Behandlung durch einen Zahnarzt / eine Zahnrztin Zahnrztliche therapeutische Zielsetzung Eine zahnrztliche Zielsetzung liegt vor, wenn die Behandlung die

Zhne als solche oder ihre vordringliche Funktion zur Zerkleinerung der Nahrung (Verbesserung der Bissverhltnisse bzw. der Kaufunk-tion) betrifft. Daran ndert nichts, dass der Ansatzpunkt der Behand-lung im Kieferbereich unter Umstnden ausserhalb der Zhne und des Parodonts liegt.

rztliche therapeutische Zielsetzung Sie betrifft diagnostische und therapeutische Vorkehren (inklusive

zahnrztliche, z.B. Aufbisschiene), die nicht primr die Zhne als sol-che oder ihre vordringliche Funktion zur Zerkleinerung der Nahrung (Verbesserung der Bissverhltnisse bzw. der Kaufunktion) betreffen. Die rztlichen Diagnosen knnen gemss international anerkannter Klassifizierung (WHO ICD 10) einer medizinischen Diagnose zuge-ordnet werden.

Unterscheidung zahnrztliche rztliche Leistungen eines Zahnarztes / einer ZahnrztinMassgebende Kriterien fr die Abgrenzung einer zahnrztlichen ge-genber einer rztlichen Leistung eines Zahnarztes oder einer Zahnrz-tin sind Ansatzpunkt und therapeutische Zielsetzung der Diagnose oder Behandlung. Fallen Ansatzpunkt und therapeutische Zielsetzung auseinander, wird im Allgemeinen dem Kriterium der therapeutischen Zielsetzung das grssere Gewicht beigemessen. Bei Leistungen mit rztlichem Ansatzpunkt oder rztlicher therapeu-

tischer Zielsetzung kommt grundstzlich ATSG Art. 3 Abs. 1 und KVG Art. 25 zum Zuge, da es sich um eine durch den Zahnarzt resp. die Zahnrztin ausgefhrte Behandlung im Sinne einer Arztbehand-lung (gleichwertig) handelt. Diese wird aus der obligatorischen Kran-kenpflegeversicherung vergtet.

Zahnrztliche Pflichtleistungen Medizinischer und zahnmedizinischer Teil

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Hingegen werden von einem Zahnarzt oder einer Zahnrztin er-brachte Leistungen mit zahnrztlichem Ansatzpunkt oder zahnrzt-licher therapeutischer Zielsetzung nicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vergtet. Die Ausnahme bilden die in Art. 31 KVG Abs. 1 lit. a c (in Verbindung mit Art. 17 19 KLV) auf-gefhrten Bedingungen, welche in diesem Atlas aufgelistet sind.

2. Checkliste fr die Abrechnung mit den Krankenversicherern

Abrechnungen fr Leistungen mit rztlichem Ansatzpunkt oder rztlicher therapeutischer Zielsetzung Keine Kostengutsprache notwendig. Angabe des Diagnosecodes fr ambulante Leistungen (siehe An-

hang) auf der zahnrztlichen Rechnung, wobei per Konvention als Hauptcode Q9 vemerkt wird.

Rechnung an die Krankenkasse (Tiers payant).

Abrechnungen fr Leistungen mit zahnrztlichem Ansatzpunkt oder zahnrztlicher therapeutischer Zielsetzung als Pflichtleistung nach KLV Art. 17 19 und 19a Angaben ber Versicherer vom Patienten. Anmeldung mit Versicherungsformular mit allflligen Zeugnissen

ber Befund und Diagnose sowie Rntgenunterlagen zuhanden des Vertrauenszahnarztes.

Abwarten der Kostengutsprache. Rechnung an die Krankenkasse (Tiers payant).

DiagnosecodeSiehe Anhang 2

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Art. 17 a Erkrankungen der Zhne

1. Idiopathisches internes Zahngranulom

2. Verlagerung und berzahl von Zhnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert

Art. 17 Erkrankungen des KausystemsDie Versicherung bernimmt die Kosten der zahnrztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Be-handlung ist nur so weit von der Versicherung zu bernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht.

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Definition: Granulom innerhalb des Pulpakavums mit Dentinolyse ohne erkennbare Ursache, wie Trauma, Karies Parodontitis oder andere exogene Faktoren.

Anamnese: Symptomlos oder pulpitische Beschwerden; eventuell rosa Zahnverfr-bung (pink tooth).

Klinisches Erscheinungsbild: Dunkle oder rtliche Frbung des Zahnes, fragliche Vitalitt oder devi-tal, mglicherweise kariesfrei.

Radiologische Befunde:Zahnrntgen: oft primrer Befund mit rundlicher Dentinolyse inner-halb des Pulpakavums oder des Wurzelkanals, ohne erkennbare Ver-bindung nach aussen. Bei lang dauernder Prsenz ohne Behandlung mglicherweise Perforation nach aussen. Evtl. eine zustzlich api ka le entzndliche Osteolyse.

Zahnrztliche Massnahmen:Konservierende Therapie: Wurzelbehandlung, FllungChirurgische Therapie: Resektion ExtraktionZahnersatz: Einzelimplantat / Brcke Abnehmbarer Zahnersatz

Bemerkung: Eine pathohistologische Untersuchung des Pulpa gewebes oder des entfernten Zahnes ist als Beweismittel sinnvoll.

Medizinische Problematik:Keine allgemeinmedizinischen Zusammenhnge.

Art. 17 a

Erkrankungen der Zhne

Die Schemazeichnungen verdeutlichen die Definition eines internen Granuloms, das ohne Verbindung nach der Zahnoberflche besteht. (Quelle: ZHS)

Lngsschnitt durch die Krone eines Zahnes mit in-ternem Granulom. Liegt das interne Granulom innerhalb der Kronenpulpa, ist mit einer entsprechen den Rosa-Frbung des Schmelzes zu rechnen. (Quelle: ZHS)

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Medikamente:

Zu beachten:Das externe Granulom ist nicht Bestandteil der KLV, da es sich tiolo-gisch nicht um eine nicht vermeidbare Erkrankung handelt. Unfallfolge ist zu diskutieren.

Literatur: BAKLAND L. K.: Root resorption. Dent Clin North Am 36: S. 491 507, 1992 BARCLAY C.: Root resorption 2: Internal root resorption. Dent Update 20: S. 292 294, 1993 SHAFER W. G., HINE M. K., LEVY B. M.: A textbook of oral pathology. Saunders, Philadelphia, 3rd ed., S. 299 301, 1974

Rechtsprechung:Die blosse Mglichkeit eines internen idiopathischen Zahngranuloms gengt nicht: 28.06.2004 K 132/03; 29.01.2003 K 71/02; 30.01.2006 K 36/05.

Art. 17 a



http://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=28.06.2004_K_132/03http://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=29.01.2003_K_71/02http://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=30.01.2006_K_36/05

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2. Verlagerungen und berzahl von Zhnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert2.1 Verlagerungen von Zhnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert

Definition: Abweichung von Platz und / oder Achsenrichtung eines Zahnes. Ein spontaner Durchbruch an regelrechter Position ist nicht zu erwarten. Ein Krankheitswert besteht nur in Zusammenhang mit einer Begleiter-krankung (Abszess, Zyste, Tumor) oder anderen gravierenden patho-logischen Begleiterscheinungen wie z.B. offensichtlicher Gefhrdung benachbarter Strukturen.

Anamnese: Hufig beschwerdefrei oder mit den Symptomen der Begleiterkran-kung, wie Schmerzen, Schwellung, Funktionsstrung. Trauma im Kin-desalter als mgliche Ursache fr Verlagerung ist in der Anamnese zu bedenken ( Unfallversicherung!).

Klinisches Erscheinungsbild: Durchbruch an weit von der normalen Position entfernter Stelle (ekto-pisch) oder ausbleibender Durchbruch (Vollretention) des verlagerten Zahnes. Hufig symptomlos oder mit den Symptomen der Begleiter-krankung, wie Infekt, Verdrngung von Nachbarzhnen, Auftreibung bei Zystenbildung.

Radiologische Befunde: Entsprechend der Begleitpathologie (Krankheitswert): verlagerter Zahn mit Zystenbildung, entzndliche Osteolysen, Verdrngung von Nachbarstrukturen, Wurzelresorptionen, Strung der Okklusion oder deren Entwicklung.In der Regel gengt ein OPT zur bersicht und Einzelzahnaufnahmen zur Klrung der Lage. In besonderen Fllen sind zustzlich Schdelteil-aufnahmen und in seltenen Fllen Computertomografie / Volumento-mografie erforderlich.

Panoramaschichtaufnahme mit impaktierten 38 und 48. Die Zhne liegen in nahezu korrekter Achsenstellung, je-doch in caudaler Position verlagert. Entzndliche Re-aktionen als Krankheitswert fehlen (LU).

Alter 19 Jahre, Zahn 13 ektopischer Durchbruch,Zahn 23 palatinal voll-retiniert. Keine Gefahr fr andere Zhne: kein Krank-heitswert.

Art. 17 a


22


Art. 17 a


2.1 Verlagerung von Zhnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert

Zahnrztliche Massnahmen: Operative Zahnentfernung, Behandlung der Begleitpathologie. Erhal-tung oder Wiederher stellung der Kaufhigkeit, soweit die zahnrzt-lichen Massnahmen direkt durch das Grundleiden bedingt sind. Evtl. kieferorthopdische Begleitbehandlung. Bei Kindern und Jugendlichen gegebenenfalls Freilegung /Anschlingung des verlagerten Zahnes und kieferorthopdische Einreihung.

Pathohistologischer Befund des entnomme nen Weichteil- und / oder Knochengewebes bei unklarer Pathologie.

Medizinische Problematik:Keine allgemeinmedizinischen Zusammenhnge, ausser bei bestimmten Syndromen, wie Dysostosis cleidocranialis (multiple berzahl / Reten- tionen), Gorlin-Goltz-Syndrom (mul tiple Zysten / Zahnverlagerungen) und anderen.

Medikamente:

Zu beachten:Negativliste:Der retinierte / halbretinierte Weisheitszahn kann nicht als schwere Er-krankung im Sinne der Verordnung bezeichnet werden, ebensowenig die meisten anderen retinierten Zhne, falls ein Durchbruch mglich erscheint (Rntgenbild) bzw. mit geringem Aufwand ermglicht wer-den kann. Eine dentitio difficilis oder ein Tascheninfekt ist keine schwere Erkrankung im Sinne der Verordnung. Bei Ver lagerungen mit Zystenbildung stellt die Behandlung der Zyste im Vordergrund, und die Zahnentfernung (evtl. kierferorthopd. Ein reihung) ist als Nebenein-griff zu bezeichnen: Art. 17 c 4. Der erweiterte Follikelraum bei ju-gendlichen Patienten kann in der Regel selbst bei histologischem Nachweis nicht als Zyste bezeichnet werden.

Ungnstige Lage Zahn 23: a) Alter 9 9 Jahre.

Ungnstige Lage Zahn 23: b) Alter 11 2 Jahre.Im Verlauf von 17 Monaten trotz Platzschaffen (Extrak-tion Zahn 63 und Head-gear-Einsatz auf 16, 26) Durchbruchsrichtung ver-schlechtert. Krankheitswert ist hier gegeben.

Verlagerung infolge Frh-Ankylose Milchzahn 85 mit Folgeerscheinungen im ganzen 4. Quadranten. Krankheitswert ist hier gegeben.

Verlagerung Keim 37 durch Zyste: Krankheitswert ist hier gegeben.

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Art. 17 a



Literatur: BAYER D., HERZOG M., ZANELLA F. E., BOHNDORF K., WALTER E., HLS A.: Rntgen diagnostik von Zahn- und Kiefererkrankungen, Springer-Verlag, Berlin, 1987 CAWSON R. A.: Essentials of dental surgery and pathology. Churchill Livingstone, London, 1984 WORTH H. M.: Principle and practice of oral radiologic interpretation. Year Book Medical Publ inc., Chicago, 1963 STCKLI P. W., BEN ZUR E. D. (Hrsg): Zahnmedizin bei Kindern und Jugendlichen, Thieme Verlag, Stutt gart, 1994

Rechtsprechung (eu):Grundvoraussetzung ist eine Verlagerung oder berzahl von Zhnen oder Zahnkeimen: BGE 127 V 391 E. 5; 26.09.2001 K 89/98 E. 8; 21.12.2001 K 12/01 E. 5). Zur Definition der Verlagerung: BGE 130 V 464 E. 3.2; dass Zhne retiniert im Sinne von noch nicht durchgebrochen sind, reicht nicht aus: 08.04.2002 K 23/00 E. 7a; 04.12.2001 K 93/01 E. 7).

Erforderlich ist ein qualifizierter Krankheitswert (statt vieler: BGE 127 V 328 E. 7a). Zur Verlagerung oder berzahl muss eine qualifizierte gesundheitliche Beein-trchtigung oder Bedrohung hinzutreten: 13.12.2001 K 42/98 E. 4. Fr den Nachweis einer Verlagerung ist der klinische, intraoperative Befund zu dokumen-tieren: 04.07.2007 K 152/06 E. 4.3.2).

Der qualifizierte Krankheitswert besteht bei einer Dentition in Entwicklung in der Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung oder in einem pathologischen Geschehen, aber erst dann, wenn einfache Massnahmen nicht ausreichen (BGE 127 V 391 E. 3c/aa und BGE 127 V 328 E. 6a/aa; BGE 130 V 464 E. 3.2; 21.12.2001 K 12/01 E. 3c/aa; 04.12.2001 K 93/01 E. 8 betr. Eckzhne Oberkiefer bzw. Resorption, die eingetreten sein oder unmittelbar drohen muss). Bei bleibender Dentition bezieht sich der Krankheitswert auf ein pathologisches Geschehen. Lsst sich dieses mit einfachen prophylaktischen Massnahmen ver-hindern, liegt kein qualifizierter Krankheitswert vor: BGE 127 V 391 E. 3c/bb; BGE 127 V 328 E. 6a/bb; BGE 130 V 464 E. 3.2). Bei verlagerten Weisheitszhnen ist der qualifizierte Krankheitswert erst gegeben, wenn entweder die Ent-fernung des Weisheitszahnes wegen besonderer Verhltnisse oder die Behand-lung der Pathologie schwierig und aufwndig sind (BGE 130 V 464 E. 4.4; verneint bei einer Pericoronitis: E. 6.2). Siehe dazu das Entscheidungsschema auf Seite 24.

Die Pathologie muss ferner in unmittelbarer Nhe der verlagerten oder ber-zhligen Zhne lokalisiert sein. Zahnextraktionen zur Behandlung einer Colitis (16.04.2003 K 129/02 E. 3.2) oder von Kopfschmerzen knnen keine Pflicht-leistung sein (26.08.2003 K 134/02 E. 4.2; 27.09.2005 K 6/05).

Die Leistungspflicht umfasst, wo obere Frontzhne betroffen sind, auch die Herstellung eines sthetisch befriedigenden Zustands (BGE 127 V 328 E. 6c). Die Leistungen mssen in jedem Fall zweckmssig und wirtschaftlich sein (BGE 127 V 328 E. 7b).

http://relevancy.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=BGE-127-V-391&lang=de&zoom=OUT&system=clirhttp://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=26.09.2001_K_89/98http://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=21.12.2001_K_12/01http://relevancy.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=BGE-130-V-464&lang=de&zoom=OUT&system=clirhttp://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=08.04.2002_K_23/00http://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=08.04.2002_K_23/00http://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=04.12.2001_K_93/01http://relevancy.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=BGE-127-V-328&lang=de&zoom=OUT&system=clirhttp://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=13.12.2001_K_42/98http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&type=highlight_simple_query&page=1&from_date=&to_date=&sort=relevance&insertion_date=&top_subcollection_aza=all&query_words=K+152%2F06&rank=1&azaclir=aza&highlight_docid=aza%3A%2F%2F04-07-2007-K_152-2006&number_of_ranks=1http://relevancy.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=BGE-127-V-391&lang=de&zoom=OUT&system=clirhttp://relevancy.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=BGE-127-V-328&lang=de&zoom=OUT&system=clirhttp://relevancy.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=BGE-130-V-464&lang=de&zoom=OUT&system=clirhttp://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=21.12.2001_K_12/01http://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=04.12.2001_K_93/01http://relevancy.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=BGE-127-V-391&lang=de&zoom=OUT&system=clirhttp://relevancy.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=BGE-127-V-328&lang=de&zoom=OUT&system=clirhttp://relevancy.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=BGE-130-V-464&lang=de&zoom=OUT&system=clirhttp://relevancy.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=BGE-130-V-464&lang=de&zoom=OUT&system=clirhttp://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=16.04.2003_K_129/02http://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=26.08.2003_K_134/02http://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=27.09.2005_K_6/05http://relevancy.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=BGE-127-V-328&lang=de&zoom=OUT&system=clirhttp://relevancy.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=BGE-127-V-328&lang=de&zoom=OUT&system=clir

24


Verlagerung Weisheits-zhne UK

Ohne Pathologie

K 125 / 02 K 89 / 98K 12 / 01

Mit einfachen Mass-nahmen (Kriterium S) zu beheben

K 73 / 98

ProphylaxeOhne Pathologie oder Strung der Entwick-lung

Keine Pflichtleistung Keine Pflichtleistung

Gebiss in Entwicklung (ca. < 18 Jahre)

Bestehende oder un-mittelbar drohende Strung der Entwick-lung oder von Nachbarstrukturen

Pathologie oder unmittelbar drohende Schdigung Qualifizierter Krank-heitswert

Abgeschlossene Denti-tion (ca. > 18 Jahre)

K 89 / 98K 12 / 01K 86 / 02

Chirurgisch aufwendig (Kriterien A / C)

Pflichtleistung

Mit besonderen Folgen (Verlust Nachbarzahn)

K 86 / 02K 12 / 01

K 73 / 98K 144 / 02

K 73 / 03K 147 / 02K 142 / 02

Zahnverlagerung: Schema fr Entscheidung ber KVG-Leistung oder Selbstzahler Art. 17 a



http://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=24.12.2004_K_125/02http://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=26.09.2001_K_89/98http://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=21.12.2001_K_12/01http://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=19.09.2001_K_73/98http://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=26.09.2001_K_89/98http://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=21.12.2001_K_12/01http://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=19.08.2004_K_86/02http://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=19.08.2004_K_86/02http://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=21.12.2001_K_12/01http://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=19.09.2001_K_73/98http://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=12.11.2004_K_144/02http://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=02.02.2005_K_73/03http://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=16.02.2005_K_147/02http://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=28.12.2004_K_142/02

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Art. 17 a


2. Verlagerungen und berzahl von Zhnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert2.2 berzahl von Zhnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert

Definition: berzahl von Zhnen und Zahnkeimen tritt isoliert oder zusammen mit anderen Fehlbildungen auf. In gewissen Fllen lsst sich die Hypero-dontie verschiedenen Syndromen im Kiefer- / Gesichtsbereich zuord-nen. Vergleiche Art. 19a 4, 13, 19.

Anamnese:Sehr oft symptomlos, oder lokal ausbleibender Zahndurchbruch; mg-licherweise Kaustrun gen.

Klinisches Erscheinungsbild: Fehlstellung von benachbarten Zhnen, unauffllige Zahnstellung oder scheinbares Feh len von Zhnen, da berzhlige Zhne den normalen Durchbruch in ihrer Umgebung behindern knnen. Okklusionsanoma-lien knnen eventuell zu Kau- und (sehr selten) zu Sprachstrungen fhren.

2 berzhlige Zhne in OK-Front, palatinal der Zahnreihe: keine sichtbare Strung, kein Krankheitswert.

2 berzhlige Zhne in OK- Front, gestrter Durchbruch: Fllt unter IV (Ziff. 207 GgV, allenfalls KLV Art. 19a Lit b Ziff. 19).

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Radiologische Befunde: Multiple retinierte Zhne, Zahnberzahl, folli kulre Zystenbildungen, Entwicklungsstrun gen der Kiefer. In der Regel gengt ein OPT zur bersicht und Einzelzahnaufnahmen zur Klrung der Lage. In besonderen Fllen sind zustzlich Sch del-teilaufnahmen und in seltenen Fllen die Com putertomografie / Volu-mentomografie erforderlich.

Zahnrztliche Massnahmen: Kieferorthopdische Beurteilung und Planung, Entfernung berzh-liger Zhne, soweit sinnvoll und zur Herstellung der Kaufhigkeit er-forderlich. Erhaltung oder Wiederherstellung der Kaufhigkeit, soweit die zahnrztlichen Massnahmen direkt durch das Grundleiden bedingt sind.

Medizinische Problematik:Allenfalls Zusammenhnge mit erblichen Fehlbildungen beachten. Syndrome wie z.B. Dy sostosis cleidocranialis (multiple berzahl / Reten-tionen).

Medikamente:Keine medikamentse Behandlungen.

Zu beachten:Bei Patienten unter 20 Jahren lsen berzhlige Zhne unter Umstn-den eine Leistungspflicht der IV (Ziff 207 GgV) oder unter KLV Art.19a lit b 19 aus, sofern sie eine intramaxillre oder intramandibulre De-viation verursachen, welche eine apparative Behandlung verlangt.Ein einzelner berzhliger Zahn (z.B. Mesiodens) ohne weitere Patho-logie oder Strung der Entwicklung von Nachbarzhnen kann nicht als schwere Erkrankung im Sinne der Verordnung bezeichnet werden.

Literatur: CAWSON R. A.: Essentials of dental surgery and pathology. Churchill Livingstone, London, 1984 WORTH H. M.: Principle and practice of oral radiologic interpretation. Year Book Medical Publ inc., Chicago, 1963 STCKLI P. W. , BEN ZUR E. D. (Hrsg): Zahnmedizin bei Kindern und Jugendlichen, Thieme Verlag, Stutt gart, 1994

Rechtsprechung (eu): keine

Art. 17 a


2.2 berzahl von Zhnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert

Korrekte Verzahnung, Zufallsbefund: 3 berzh-lige Prmolaren, kein Krank-heitswert.

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Art. 17 b Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien)

1. Prpubertre Parodontitis

2. Juvenile progressive Parodontitis

3. Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten


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Definition: Parodontitis beim Kind (< 4 5 Jahre), die sich whrend oder unmittel-bar nach Durchbruch der Milchzhne manifestiert. Es tritt eine gene-ralisierte und lokalisierte Form auf und ist meist Ausdruck einer schweren Allgemeinerkrankung.

Anamnese: Einige (alle?) Flle haben eine genetische Ba sis. Bei generalisierter Form starke Entzndung der Gingiva in Kombination mit hufigen allgemei-nen Infektionen. Bei lokalisierter Form fr Patient primr nicht feststell-bar.

Klinisches Erscheinungsbild: Generalisierte Form: Extreme akute Entzndung (spontane Blutung) ist vorhanden, mit Proliferation und Cleftbildung innerhalb der Gingiva. Rezession bis in apikale Region. usserst rasche Wurzelresorption und Destruktion des Alveolarknochens und der Gingiva. Alle Milchzhne sind betroffen; die bleibenden Zhne knnen befallen sein oder nicht.

Lokalisierte Form:Nur einzelne Zhne sind befallen; das Muster des Befalls ist unbe-kannt. Die Gingiva kann eine leichte (marginal) oder keine Entzndung zeigen. Gefahr, dass Zustand bersehen wird (Diagnose!). Destruktion geht langsamer vor sich im Vergleich zur generalisierten Form.

Radiologische Befunde: Generalisierte Form: Massiver generalisierter horizontaler Knochen-schwund, starke Wurzelresorptionen an Milchzhnen.Lokalisierte Form: Massiver lokalisierter horizontaler Knochenschwund, starke Wurzelresorptionen an Milchzhnen.

Zahnrztliche Massnahmen: Grundstzlich konventionelles parodontales Debridement (scaling, deep scaling und root planing) mit eventueller Untersttzung durch Antibiotika. Im Einzelfall eventuell Extraktion als Therapie der Wahl. Regelmssige professionelle Prophylaxemassnahmen. Erhaltung oder Wiederherstellung der Kaufhigkeit, soweit die zahnrztlichen Mass-nahmen direkt durch das Grundleiden bedingt sind.

Medizinische Problematik:Generalisierte Form: Genetisch bertragbare funktionelle Defekte der peripheren Neutrophilen und Monozyten; extravaskulre Neutrophile fehlen innerhalb der Gingiva. Zahl der periphe ren weissen Blutzellen ist massiv erhht; dichtes Plasmazelleninfiltrat. Otitis me dia, Haut- und Respirationstraktinfektio nen hufig.Lokalisierte Form: Funktionelle Defekte entweder der Neutrophilen oder der Monozyten. Rezidivierende Otitis media ist nicht hufig und im Vergleich zur generalisierten Form anam nes tisch weniger allgemeine Infektio nen.

Medikamente:Eventuell Einsatz von Antibiotika und chemi scher Plaquekontrolle.

Zu beachten: Frhdiagnose wesentlich, da sehr rasch fortschreitend.

Art. 17 b

Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien)

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Art. 17 b



Literatur: BAER P. N., BENJAMIN S. D.: Periodontal Disease in Children and Adolescents. Lippincott, Philadelphia, 1974 PAGE R. C. et al.: Prepubertal periodontitis I. Definition of a clinical disease entity. J. Periodontol. 54: S. 257, 1983 TONETTI S., MOMBELLI A.: Early Onset Periodon titis. In Lindhe J: Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Munksgaard, Kopenhagen: S. 226 257, 1997 WILLIAMS B. L. et al.: Assessment of serum antibody patterns, and analysis of subgingival microflora of members of a family with a high prevalence of early-onset periodontitis. Infect. Immun. 49: S. 742, 1985

Rechtsprechung (eu): keine

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Definition: Parodontitis beim Jugendlichen (Pubertt), die sich symmetrisch an den ersten Molaren und / oder Inzisiven manifestiert. Es tritt eine gene-ralisierte und lokalisierte Form auf. Dazu gehrt auch die postjuvenile Parodontitis. Die Diagnose be-dingt den Nachweis lokalisierter oder generalisierter Parodontal-destruktionen im Bereich der ersten Molaren und / oder Inzisivi, die vor dem 20. Lebensjahr aufgetreten sind.

Anamnese:Familire Disposition gegeben. Erkrankung fr Patient erst im fortge-schrittenen Stadium feststellbar: Zahnfleischbluten, Schmerzen, Zahn-lockerungen.

Klinisches Erscheinungsbild: Lokalisiert: Parodontale Lsionen sind vorwiegend symmetrisch auf erste Molaren und / oder Inzisivi beschrnkt. Klinisch kann die Gingiva als vllig normal erscheinen mit Ausnahme einer vernderten Papil-lenform , und die Plaquemenge ist viel geringer, als erwartet wird. Es besteht ein Missverhltnis zwischen Plaque- / Zahnsteinmenge und der Ausdehnung der parodontalen Destruktion.

Generalisiert: Gleiches Erscheinungsbild wie bei der lokalisierten Form mit dem Unterschied, dass mehr Zhne befallen sind. Es ist bislang un-klar, ob die generalisierte Form eine selbststndige Erkrankung ist oder ob sie eine ausgedehnte Form der lokalisierten juvenilen Parodontitis darstellt. Radiologische Befunde: Lokalisierte vertikale Knocheneinbrche, die vorwiegend symmetrisch auf erste Molaren und / oder Inzisivi beschrnkt sind. Nachweis frh aufgetretener Parodontaldestruktionen an typischer Lage anhand von frheren Bite-Wing-Aufnahmen.

Zahnrztliche Massnahmen: Grundstzlich konventionelles parodontales Debridement (scaling, deep scaling und root planing) mit eventueller Untersttzung durch Antibiotika. Im Einzelfall eventuell Extraktion als Therapie der Wahl. Regelmssige professionelle Prophylaxemassnahmen. Erhaltung oder Wiederherstellung der Kaufhigkeit, soweit die zahnrztlichen Mass-nahmen direkt durch das Grundleiden bedingt sind.

Art. 17 b


Klinisches Erscheinungsbild des Parodonts eines 16-jhrigen Mdchens. Im Frontbereich ist ein leichter Papillenverlust (offener In-terdentalraum) erkennbar. Die Sondierungstiefe sowie der Papillenblutungs index sind erhht, bei perfekter Mundhygiene. (Quelle: ZHP)

Das Zahnrntgenbild des rechten Oberkiefers der Patientin von Abb. links zeigt einen an gulren Knochendefekt mesial 26. (Quelle: ZHP)

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Medizinische Problematik: Die meisten Patienten zeigen funktionelle Defekte der Neutrophilen oder Monozyten. Eine familire genetische Komponente mit X-Chro-mosom gebundener Dominanz wird angenommen. Zudem Hinweis, dass die lokale bzw. allgemeine Wirtantwort reduziert sein knnte.

Medikamente: Eventuell Einsatz von Antibiotika und chemi scher Plaquekontrolle.

Zu beachten: Frhdiagnose mit Sonde und Rntgenbild wesentlich, da juvenile Parodontitis im wenig plaqueinfizierten Gebiss klinisch unbemerkt fortschreiten kann. Die Frage der Alterslimite, bis zu welcher eine post-juvenile Parodontitis als Pflichtleistung der Krankenversicherung aner-kannt werden muss, kann nur individuell beurteilt werden. Je lter der Patient wird, desto strker werden auch verhaltensbedingte Faktoren (Mundhygiene, Rauchen, Allgemei nerkrankungen) ins Gewicht fallen. Konsilium beim Spezialisten oder an einer Spezialkinik (Universitt) scheint sinnvoll.

Literatur: BAER P. N., BENJAMIN S. D.: Periodontal Disease in Children and Adolescents. Lippincott, Philadelphia, 1974 LINDSKOG S., BLOMLF L.: Cementum hypoplasia in teeth affected by juvenile periodontitis. J. Clin. Periodontol. 10: S. 443, 1983 MOORE W. E. C. et al.: Comparative bacteriology of juvenile periodontitis. Infect. Immun. 48: S. 507, 1985. PAGE R. C. et al.: Clinical and laboratory studies of a family with a high prevalence of juvenile periodontitis. J. Periodontol. 56: S. 602, 1985 SAXEN L.: Juvenile periodontitis. J. Clin. Periodontol. 7: S. 1, 1980 WAERHAUG J.: Subgingival plaque and loss of attachment in periodontosis as observed in autopsy material. J. Periodontol. 47: S. 636, 1976

Rechtsprechung (eu):Zum Beweis einer juvenilen, progressiven Parodontitis: SVR 1999 KV Nr. 11 S. 22, 26 E. 2b; 28.05.2004 K 88/03. Zur Wiederherstellung der Kaufunktion gehrt auch der notwendige Zahnersatz; abnehmbare Prothese in casu wirtschaftlich (BGE 128 V 54).

Art. 17 b



http://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=28.05.2004_K_88/03http://relevancy.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=BGE-128-V-54&lang=de&zoom=OUT&system=clir

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3. Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten

Definition: Eindeutig durch Medikamente verursachte, meist typische und irrever-sible Vernderungen an Gingiva und Schleimhaut. Dazu gehren z.B. Hydantoinhyperplasie, Zyklosporinhyperplasie, Nifidepinhyperplasie, Bisphosphonat-assoziierte Osteonekrose der Kiefer.

Anamnese: Meist Angabe vom behandelnden Arzt. Progressive Schwellung am Zahnfleisch. Therapieresistente lokale Nekrosen mit freiliegendem Kie-ferknochen und Hinweise auf Osteoporose-Behandlung sowie meta-stasierende Formen des multiplen Myeloms. Klinisches Erscheinungsbild: Oral treten die ersten Zeichen der Hyperplasie im Bereich der Interden-talpapillen auf, die vergrssert und strker gertet erscheinen als die umgebende Gingiva. Durch massive Hyperplasie kommt es zur Ausbil-dung von Pseudotaschen. Oft durch entzndliche Vernderungen berlagert. Die Nifedipin-bedingte Hyperplasie bildet sich nach Abset-zen des Medikamentes zurck.

Radiologische Befunde: Bei Erscheinungen an der Gingiva unspezifisch. Bei Knochenbefall (Bisphosphonaten) lokale Sklerosierungszonen im Kiefer.

Art. 17 b


Schwere Gingivahyperplasie bei einer 25-jhrigen Patientin unter Immun- suppression nach Organ-transplantation (Zyklosporin-Hyper plasie).(Quelle: ZHP)

Osteonekrose des Unterkie-fers nach Implantatinser-tion, 26 Monate nach Biphosphonattherapie (Zometa) bei metastasie-rendem Mammakarzinom. (Quelle: Prof. Grtz USZ)

Die Panoramaschichtauf-nahme zeigt die im rechten Unterkiefer und im Front- bereich liegende sklerosierte Zone. Die konventionelle Rntgenaufnahme kann je-doch nicht die vollstndige Ausdehnung der Knochen-nekrose abbilden. (Quelle: Prof. Grtz, USZ)

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Zahnrztliche Massnahmen:Grundstzlich konventionelles parodontales Debridement (scaling, deep scaling und root planing) mit eventueller Untersttzung durch Antibiotika. Im Einzelfall eventuell Extraktion als Therapie der Wahl. In schweren Fllen knnen Gingivektomie bzw. Gingivoplastik indiziert sein. Regelmssige professionelle Prophylaxemassnahmen. Erhaltung oder Wiederherstellung der Kaufhigkeit, soweit die zahnrztlichen Mass-nahmen direkt durch das Grundleiden bedingt sind. Bisphosphonat assoziierte Schleimhautnekrosen: berweisung an Klinik. Keine inva-siven lokalen parodontalen Massnahmen.

Medizinische Problematik: Grundleiden beachten, wie Epilepsie, Immunsuppression, Kreislaufpro-bleme, Osteoporose, maligne Tumoren.

Medikamente:Rcksprache mit dem behandelnden Arzt.

Zu beachten:Abschirmung bei Immunsuppression, Risiken des Grundleidens beach-ten. Bei Verdacht auf Bisphosphonat-bedingten Schleimhautnekrosen berweisung an Klinik angezeigt.

Literatur: AAS E.: Hyperplasia gingivae diphenyl-hydantoinea. A clinical, histological and biochemical study. Acta Odontol. Scand. 21: Suppl. 34, 1963 DANNEMANN CH., GRTZ K.W., ZWAHLEN R. A.: Die Bisphosphonat- assoziierte Osteonekrose der Kiefer. Schweiz Monatsschr Zahnmed. 118: S. 113118, 2008 HASSELL T. M.: Epilepsy and the oral manifestations of Phenytoin therapy. Karger, Basel, 1981 SEYMOUR R. A.: Calcium channel blockers and gingival overgrowth. Br. Dent. J. 170: S. 376, 1991 RATEITSCHAK-PLSS E. M. et al.: Initial observation that Cyclosporin-A induces gingival enlargement in man. J. Clin. Periodontol. 10: S. 237, 1983

Rechtsprechung (eu):Der Tatbestand betrifft eine durch Nebenwirkungen verursachte Parodontitis. Er ist in Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV systematisch richtig eingeordnet (BGE 127 V 339 E. 7; 23.10.2001 K 76/98 E. 7). Der Begriff des Medikaments umfasst auch Chemo-therapien bei Krebserkrankungen. Eine dadurch verursachte irreversible Parodon-topathie ist leistungsbegrndend (14.12.2001 K 104/99 E. 4b; BGE 127 V 339; 19.12.2001 K 39/98 E. 4c). Die Behandlung von Zahnschden kann nicht unter diese Bestimmung fallen (14.12.2001 K 104/99 E. 4b).

Art. 17 b


3. Irreversible Nebenwirkun- gen von Medikamenten

http://relevancy.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=BGE-127-V-339&lang=de&zoom=OUT&system=clirhttp://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=23.10.2001_K_76/98http://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=14.12.2001_K_104/99http://relevancy.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=BGE-127-V-339&lang=de&zoom=OUT&system=clirhttp://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=19.12.2001_K_39/98http://jumpcgi.bger.ch/cgi-bin/JumpCGI?id=14.12.2001_K_104/99

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Art. 17 c Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile

1. Gutartige Tumoren im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorhnliche Erkrankungen (LU/ZH)

2. Maligne Tumoren im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich (ZH)

3. Osteopathien der Kiefer (ZH)

4. Zysten ohne Zusammenhang mit Zahnelementen (BA)

5. Osteomyelitis der Kiefer (LU)


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1. Gutartige Tumoren im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorhnliche Erkrankungen (LU/ZH)

Definition: Gutartige Tumoren sind autonome, in sich geschlossene Gewebsneu-bildungen mit kontinuierlichem Wachstum. Zu den tumorhnlichen Erkrankungen sind Granulationsgeschwlste, fibro-ossre Vernde-rungen und multiple Exostosen zu zhlen.

Anamnese: In der Regel schmerzlose, langsam wachsende Gewebeschwellung, mgliche Funktions einschrnkungen und Sensibilittsstrungen. Kaustrungen.

Klinisches Erscheinungsbild: Konturvernderungen mit der Gewebeart entsprechender Konsistenz. Okklusionsstrungen und Funktionseinschrnkungen und in seltenen Fllen Sensibilittsstrungen mglich. Verdrngung von Zhnen, zu-nehmend un passender abnehmbarer Zahnersatz.

Art. 17 c

Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile

Peripheres Periodontom: Verdrngung von Zhnen, Zerstrung von Gingiva und Parodont.

Zustand nach Entfernung der Geschwulst: Verlust an Gingiva un

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