St. Antonius-Stift Emstek · ches „Internistische Rheumatologie" werden sämtliche Formen...

St. Antonius-Stift Emstek

Strukturierter

Qualitätsbericht Gem. §137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr

2010

14. Juli 2010

St. Antonius-Stift Emstek Qualitätsbericht

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Vorwort............................................ ....................................................................................... 4 Einleitung ......................................... ...................................................................................... 5 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenha uses............................................... . 7

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses .............................................................. 7

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses................................................................. 7

A-3 Standort(nummer) ......................................................................................................... 7

A-4 Name und Art des Krankenhausträgers......................................................................... 7

A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus................................................................................... 7

A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses .................................................................... 8

A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie ................................................ 9

A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses ............. 9

A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des

Krankenhauses ............................................................................................................ 9

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses....................... 10

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses ................................................................ 12 A-11.1 Forschungsschwerpunkte................................................................................... 12 A-11.2 Akademische Lehre............................................................................................ 12 A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen..................................................................... 13

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus........................................................... 13

A-13 Fallzahlen des Krankenhauses:................................................................................. 13

A-14 Personal des Krankenhauses.................................................................................... 13 A-14.1 Ärzte und Ärztinnen ............................................................................................ 13 A-14.2 Pflegepersonal ................................................................................................... 14 A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal .................................................................. 14

A-15 Apparative Ausstattung ............................................................................................. 15

Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisat ionseinheiten / Fachabteilungen .. 17 B-1 Fachabteilung Orthopädie ........................................................................................... 17

B-1.1 Orthopädie............................................................................................................ 17 B-1.2 Versorgungsschwerpunkte Orthopädie................................................................. 17 B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Orthopädie ..................................... 19 B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Orthopädie.................................................. 19 B-1.5 Fallzahlen Orthopädie .......................................................................................... 19 B-1.6 Diagnosen nach ICD ............................................................................................ 20

B-1.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD............................................................................. 20

B-1.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen....................................................................... 21 B-1.7 Prozeduren nach OPS.......................................................................................... 21

B-1.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS............................................................ 21

B-1.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren ..................................................................... 22 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ................................................................. 23 B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V........................................................ 23 B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft............... 24 B-1.11 Personelle Ausstattung....................................................................................... 24

B-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen ..................................................................................... 24

B-1.11.2 Pflegepersonal............................................................................................. 25


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B-1.11.3 Spezielles therapeutisches Personal ........................................................... 26

B-2 Fachabteilung Rheumatologie..................................................................................... 27 B-2.1 Rheumatologie ..................................................................................................... 27 B-2.2 Versorgungsschwerpunkte Rheumatologie........................................................... 27 B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Rheumatologie............................... 28 B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Rheumatologie ........................................... 28 B-2.5 Fallzahlen Rheumatologie .................................................................................... 28 B-2.6 Diagnosen nach ICD ............................................................................................ 28

B-2.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD............................................................................. 29

B-2.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen....................................................................... 29 B-2.7 Prozeduren nach OPS.......................................................................................... 30

B-2.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS............................................................ 30

B-2.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren ..................................................................... 31 B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ................................................................. 31 B-2.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V........................................................ 31 B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft............... 31 B-2.11 Personelle Ausstattung....................................................................................... 32

B-2.11.1 Ärzte und Ärztinnen ..................................................................................... 32

B-2.11.2 Pflegepersonal............................................................................................. 33

B-2.11.3 Spezielles therapeutisches Personal ........................................................... 33

Teil C - Qualitätssicherung ........................ ......................................................................... 34 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V........................... 34

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)

nach § 137f SGB V..................................................................................................... 34

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung.. 34

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V............................... 34

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2

SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") .................................................................... 34

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V....... 34

Teil D - Qualitätsmanagement ....................... ..................................................................... 36 D-1 Qualitätspolitik............................................................................................................. 36

D-2 Qualitätsziele .............................................................................................................. 37

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements............................................ 38

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements ..................................................................... 41

D-5 Qualitätsmanagementprojekte .................................................................................... 41

D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements....................................................................... 42


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Vorwort Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, wir freuen uns über Ihr Interesse an einem der Qualitätsberichte der Krankenhäuser der Ka-tholischen Kliniken Oldenburger Münsterland gemeinnützige GmbH. Die Katholischen Kliniken Oldenburger Münsterland gemeinnützige GmbH haben sich zum 01. Mai 2011 aus einem Zu-sammenschluss von 4 regionalen katholischen Krankenhäusern gebildet. Bei den Kranken-häusern handelt es sich um folgende Kliniken:

• St. Marienhospital Vechta • St. Josefs-Hospital Cloppenburg • St. Antoniusstift Emstek • St. Anna-Stift Löningen

Mit dem Zusammenschluss der Krankenhäuser wird die wohnortnahe Erbringung von Kran-kenhausleistungen für die Bevölkerung umfassend sichergestellt. Ebenso erlaubt dieser Zu-sammenschluss den weiteren Ausbau von Spezialisierungen in bestimmten medizinischen Bereichen innerhalb der einzelnen Krankenhäuser. Im Zusammenhang mit der Bildung des Krankenhausverbundes wurde auch die Struktur der Aufsichtsgremien mit Gründung einer Gesellschafterversammlung und einem Aufsichtsrat neu gestaltet. Beide Gremien sind mit Bürgern aus den einzelnen Krankenhausstandorten besetzt, so dass die Interessen der ein-zelnen Standorte bei allen Entscheidungen ausreichend gewürdigt werden. Die Umsetzung der Beschlüsse der Aufsichtsgremien und die Leitung vor Ort wird von den Geschäftsführern der Katholischen Kliniken wahrgenommen. Die Geschäftsführung setzt sich aus folgenden Personen zusammen: Hr. Dipl. Kfm. Helmut Themann (Sprecher der Geschäftsführung) Hr. Dipl. Kfm. Michael gr. Hackmann, MBA Hr. Dipl. Kfm. Clemens Schmitz Hr. Dipl. Kfm. Eberhard Ficker (Prokurist) Mit den neu geschaffenen Strukturen wird der Bestand der einzelnen Krankenhäuser inner-halb der Katholischen Kliniken Oldenburger Münsterland gemeinnützige GmbH nachhaltig gestärkt und bietet den Bürgern der Region die Sicherheit, jederzeit auf qualitativ hochwertige Krankenhausleistungen zurückgreifen zu können. Auf den folgenden Seiten finden Sie um-fangreiche Informationen über die Leistungsfähigkeit der einzelnen Kliniken und medizini-schen Fachbereiche. Die dargestellten Informationen beziehen sich auf die Ergebnisse des Jahres 2010. Im hinteren Teil des Qualitätsberichtes finden Sie detaillierte Hinweise und Er-läuterungen zu vielen Aktivitäten innerhalb des Qualitätsmanagements. Wir hoffen, dass die von uns angebotenen und erbrachten Krankenhausleistungen Ihren Wünschen entsprechen und freuen uns auf Ihre Rückmeldungen.


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Einleitung

Abbildung: Haupteingang St. Antonius-Stift Emstek

"Der Mensch und seine Belange stehen im Mittelpunkt unserer Arbeit" So formulierten die Mitarbeiter des St. Antonius-Stiftes Emstek eine Kernaussage für die Ziele und Wertevorstellungen ihrer täglichen Arbeit. Das St. Antonius-Stift Emstek stellt sich inner-halb der Katholischen Kliniken Oldenburger Münsterland als Fachkrankenhaus für die Be-handlung von Erkrankungen im Bereich der Orthopädie und der Rheumatologie dar. Innerhalb der Orthopädie werden orthopädische Operationen an der Wirbelsäule und am ge-samten Bewegungsapparat durchgeführt. Ein Schwerpunkt liegt dabei auf der Durchführung von Gelenkersatzoperationen an Schulter-, Hüft- und Kniegelenk. Ergänzt wird das Angebot durch nicht-operative Therapien bei orthopädischen Erkrankungen. Innerhalb des Fachberei-ches „Internistische Rheumatologie" werden sämtliche Formen rheumatischer Erkrankungen behandelt. Beide genannten Fachbereiche können bei der Betreuung der Patienten auf eine große krankengymnastische Abteilung mit spezialisierten Krankengymnasten zurückgreifen. Die Therapeuten führen die Trainingseinheiten sowohl in entsprechend eingerichteten Be-handlungsräumen als auch innerhalb des Bewegungsbades mit den Patienten durch. Ergänzt wird das Behandlungsspektrum durch Mitarbeiter, die sich in Verbindung mit der Be-ratung zu sozialrechtlichen Aspekten auch um die Überleitung in Anschlussheilbehandlungen kümmern. Es bestehen enge Verbindungen zu entsprechend spezialisierten Rehabilitations-einrichtungen. Der Patient kann im Rahmen der von den Kostenträgern vorgegebenen Wahl-möglichkeiten selbst entscheiden, wo die Anschlussheilbehandlung wahrgenommen wird. Die hohe Fachexpertise der an der Behandlung beteiligten Personen und das äußerst ange-nehmen Ambiente mit dem Charakter einer Fachkrankenhauses ermöglichen es dem Patien-


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ten, sich in einem ruhigen Umfeld auf die Gesundung zu konzentrieren. Die Mitarbeiter des St. Antonius-Stiftes sind insgesamt der Meinung, dass Patienten in einem katholischen Krankenhaus neben hoch qualifizierter ärztlicher und pflegerischer Behandlung Hilfe durch christlich denkende und handelnde Menschen erwarten können. Alle Mitarbeiter im St. Antonius-Stift bilden mit ihrer Kompetenz und ihrem Einsatz die Grundlage für das Bestre-ben, alle Patienten bestmöglich und individuell zu versorgen. Der letztgenannte Gedanke bildet sich unter anderem in den sozial geprägten Aktivitäten ab, die innerhalb des St. Antonius-Stift wahrgenommen werden. In erster Linie ist hier die Maß-nahme „Spendenbett" zu sehen: Kinder aus Dritte-Welt-Ländern, die aufgrund von Missbil-dungen oder Verletzungen eine fachorthopädische Behandlung benötigen, werden unentgelt-lich behandelt. Verantwortlich: Dipl.-Kfm. Clemens Schmitz, Geschäftsführer Tel: 04473 / 83-0 Mail: [email protected] Dipl.-Kfm. Helmut Themann, Geschäftsführer Tel: 04441 / 99-0 Mail: [email protected] Dipl.-Kfm. Michael gr. Hackmann Tel: 04471 / 16-0 Mail: [email protected] Ansprechpartner:

Dipl. Kffr. (FH) Nicole Korf, Organisationsentwicklung und Qualitätsmanagement Telefon: 04441 / 991050 Mail: [email protected] Adresse: St. Antonius-Stift Emstek Orthopädische Klinik und Abteilung für Rheumatologie Antoniusstraße 28 45685 Emstek Internet: www.krankenhaus-emstek.de E-Mail-Adresse: [email protected] Die Krankenhausleitung, vertreten durch Dipl.-Kfm. Helmut Themann, Dipl.-Kfm. Michael gr. Hackmann, Dipl.-Kfm. Clemens Schmitz, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtig-keit der Angaben im Qualitätsbericht.


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Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenha uses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: St. Antonius-Stift Emstek Orthopädische Klinik und Abteilung für Rheumatologie Antoniusstraße 28 49685 Emstek Telefon: 04473 / 83 - 0 Fax: 04473 / 83 - 225 E-Mail: [email protected] Internet: http://www.krankenhaus-emstek.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 260340352 A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Katholische Kliniken Oldenburger Münsterland gemeinnützige GmbH Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Das St. Antonius-Stift Emstek ist kein Akademisches Lehrkrankenhaus.


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A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses

Organigramm: Dargestellt ist die Struktur Katholische Kliniken Oldenburger Münsterland ge-meinnützige GmbH, Stand 31.12.2010


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A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psyc hiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpu nkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pfleger ische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leis-

tungsangebot: Kommentar / Erläuterung:

MP04 Atemgymnastik/-therapie Wird in der Abteilung Physikalische Therapie

angeboten

MP10 Bewegungsbad/ Wassergymnastik

Wird in der Abteilung Physikalische Therapie

angeboten; Nutzung auf externe Verordnung

möglich; Nutzung durch örtliche Rheumaliga

MP11 Bewegungstherapie Wird in der Abteilung Physikalische Therapie

angeboten

MP15 Entlassungsmanagement/ Brückenpflege/ Überleitungspflege

In den eingeführten Klinischen Behandlungspfa-

den wird für jeden Patienten mit Hüft- und Knie-

gelenkersatz ein geplantes Entlassungsmana-

gement durchgeführt. Es besteht enge Zusam-

menarbeit mit dem benachbarten Seniorenzent-

rum und anderen Einrichtungen des Landescari-

tasverbandes Oldenburg e.V. in Bezug auf Kurz-

zeitpflegeangebote.

MP17 Fallmanagement / Case Manage-

ment / Primary Nursing / Bezugspflege

In der pflegerischen Versorgung werden Patien-

ten nach dem Prinzip der Bezugspflege betreut

MP18 Fußreflexzonenmassage Wird in der Abteilung Physikalische Therapie

angeboten

MP00 Inhalation Wird in der Abteilung Physikalische Therapie

angeboten

MP24 Manuelle Lymphdrainage Wird in der Abteilung Physikalische Therapie

angeboten

MP25 Massage Wird in der Abteilung Physikalische Therapie

angeboten

MP26 Medizinische Fußpflege Eine Behandlung kann für den Patienten zeitnah

organisiert werden


10


tungsangebot: Kommentar / Erläuterung:

MP29 Osteopathie / Chiropraktik

/Manualtherapie Wird in der Abteilung Physikalische Therapie

angeboten

MP31 Physikalische Therapie / Bäderthe-

rapie Wird in der Abteilung Physikalische Therapie

angeboten

MP32 Physiotherapie / Krankengymnastik

als Einzel- und / oder Gruppenthe-

rapie

Wird in der Abteilung Physikalische Therapie

angeboten

MP35 Rückenschule / Haltungsschulung

/Wirbelsäulengymnastik Wird in der Abteilung Physikalische Therapie

angeboten

MP48 Wärme- und Kälteanwendungen Wird in der Abteilung Physikalische Therapie

angeboten. Postoperative Therapie mit Käl-

te/Wärme erfolgt durch den Pflegedienst

MP00 Wirbelsäulengymnastik Wird in der Abteilung Physikalische Therapie

angeboten

MP51 Wundmanagement Strukturierte und geplante Erfassung, Beurteilung

und Behandlung von akuten und chronischen

Wunden der Haut durch geschulte Pflegekräfte in

Zusammenarbeit mit den beteiligten Berufsgrup-

pen

MP52 Selbsthilfegruppen Rheumaliga Zusammenarbeit mit der Ortsgruppe der Rheu-

maliga e.V., weitere Kontakte zu Selbsthilfegrup-

pen sind auf Wunsch möglich A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses

Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung:

SA01 Aufenthaltsräume Auf jeder Station stehen den Patienten und

ihren Besuchern Aufenthaltsräume zur Verfü-

gung

SA59 Barrierefreie Behandlungsräume

SA60 Beratung durch Selbsthilfeorgani-

sationen Zusammenarbeit mit der Ortsgruppe der

Rheumaliga e.V., weitere Kontakte zu Selbsthil-

fegruppen sind auf Wunsch möglich

SA61 Betten und Matratzen in Übergröße

SA22 Bibliothek

SA23 Cafeteria

SA44 Diät-/Ernährungsangebot


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SA41 Dolmetscherdienste Ein Dolmetscher in der jeweiligen Landesspra-

che kann zeitnah organisiert werden.

SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nass-

zelle

SA13 Elektrisch verstellbare Betten Auf den Stationen werden 20 elektrisch ver-

stellbare Betten eingesetzt.

SA24 Faxempfang für Patienten und Pa-

tientinnen Ein an Patienten adressiertes Fax kann an die

Zentrale gesendet werden.

SA14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer

SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen Im Krankenhaus gibt es einen Andachts- und

Meditationsraum, die St. Antonius-Kapelle. Got-

tesdienste können in der Kapelle des benach-

barten Seniorenzentrums regelmäßig mitgefei-

ert werden. Es ist eine Krankenkommunion

möglich.

SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besu-

cher und Besucherinnen sowie

Patienten und Patientinnen

Die Parkplätze sind in unmittelbarer Nähe des

Krankenhauses, mit Gehhilfen oder Rollstuhl

gut zu erreichen und kostenlos.

SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung

SA32 Maniküre/Pediküre Eine Behandlung kann für Patienten zeitnah

organisiert werden.

SA05 Mutter-Kind-Zimmer / Familien-

zimmer Bei Aufnahme eines Kindes steht für Mutter /

Vater und Kind ein Zimmer zur alleinigen Ver-

fügung bereit.

SA47 Nachmittagstee /-kaffee

SA51 Orientierungshilfen interaktiver Lageplan im Internet

SA33 Parkanlage

SA52 Postdienst

SA34 Rauchfreies Krankenhaus

SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen Jedes Krankenzimmer ist mit einer rollstuhlge-

rechten Nasszelle ausgestattet.

SA17 Rundfunkempfang am Bett

SA36 Schwimmbad/Bewegungsbad


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SA42 Seelsorge Es besteht ein seelsorgerischen Gesprächs-

und Besuchsangebot für katholische und evan-

gelische Patienten in Zusammenarbeit mit den

Gemeinden. Seelsorgerische Unterstützung für

andersgläubige Patienten kann vermittelt wer-

den.

SA18 Telefon

SA09 Unterbringung Begleitperson

SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener

Nasszelle

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte Das St. Antonius-Stift Emstek führt folgende Studien durch, begleitet von nationalen und in-ternationalen Vortragstätigkeiten:

• Studie zur Kurzschaftendoprothetik, Gleitpaarungen in der Endoprothetik

• Studie zur Minimalinvasiven Chirurgie

• Studie zur Fußchirurgie, hier im besonderen Osteotomien (Knochenverbindungen)

• Studie zur Vermeidung krankenhausspezifischer Infektionen

• Studie / Evaluation minimalinvasiver Wirbelsäulenchirurgie A-11.2 Akademische Lehre

Nr. Akademische Lehre und weitere

ausgewählte wissenschaftliche

Tätigkeiten:

Kommentar/Erläuterung:

FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit

mit Hochschulen und Universitäten


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A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen

Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar/Erläuterung:

HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger

und Gesundheits- und Kranken-

pflegerin

Die Ausbildung der Gesundheits- und Kranken-

pfleger / innen erfolgt in Kooperation mit der

Krankenpflegeschule St. Franziskus am St. Jo-

sefs-Hospital Cloppenburg

HB08 Masseur/Medizinischer Bademeis-

ter und Masseurin/Medizinische

Bademeisterin

HB03 Physiotherapeut und Physiothera-

peutin

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 74 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhauses: Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 2041 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Quartalszählweise: 5687 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer

Belegärzte und Belegärztinnen) 11,9 Vollkräfte

davon Fachärzte und Fachärztinnen 6 Vollkräfte

Belegärzte und Belegärztinnen (nach §

121 SGB V) 0 Personen

Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachab-

teilung zugeordnet sind 0 Vollkräfte


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A-14.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung

Gesundheits- und Krankenpfleger


pflegerinnen

33,5 Vollkräfte 3 Jahre Die Patienten der rheu-

matologischen Fachab-

teilung werden im Stati-

onsablauf einer orthopä-

dischen Station mitver-

sorgt, so dass die ge-

naue Aufteilung nicht

möglich ist.

Gesundheits- und Kinderkranken-

pfleger und Gesundheits- und Kin-

derkrankenpflegerinnen

0 Vollkräfte 3 Jahre

Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre

Pflegeassistenten und Pflegeassis-

tentinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre

Krankenpflegehelfer und Kranken-

pflegehelferinnen 1,5 Vollkräfte 1 Jahr

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basis-

kurs

Entbindungspfleger und Hebam-

men 0 Personen 3 Jahre

Operationstechnische Assistenten

und Operationstechnische Assis-

tentinnen


A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal

Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl: Kommentar/ Erläuterung:

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und

Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Be-

schäftigungstherapeutin

1

SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizi-

nisch-technische Assistentin/Funktionspersonal 7

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 8

SP28 Wundmanager und Wundmanagerin/Wundberater

und Wundberaterin / Wundexperte und Wundexper-

tin/Wundbeauftragter und Wundbeauftragte

1


15

A-15 Apparative Ausstattung

Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeich-

nung 24h Kommentar / Erläu-

terung

AA01 Angiographiegerät / DSA Gerät zur Gefäßdarstellung Ja Im Konsilverfahren

mit niedergelasse-

nen Radiologen

AA37 Arthroskop Gelenksspiegelung Ja

AA38 Beatmungsgeräte / CPAP-

Geräte Maskenbeatmungsgerät mit

dauerhaft postivem Beat-

mungsdruck

Ja

AA39 Bronchoskop Gerät zur Luftröhren- und Bron-

chienspiegelung Ja

AA07 Cell Saver Eigenblutaufbereitungsgerät Ja

AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Quer-

schnitt mittels Röntgenstrahlen Ja Im Konsilverfahren

mit niedergelasse-

nen Radiologen

AA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung von le-

bensbedrohlichen Herzrhyth-

musstörungen

Ja

AA10 Elektroenzephalographie-

gerät (EEG) Hirnstrommessung Ja Im Konsilverfahren

mit niedergelasse-

nen Neurologen

AA11 Elektromyographie (EMG) /

Gerät zur Bestimmung der

Nervenleitgeschwindigkeit

Messung feinster elektrischer

Ströme im Muskel Ja Im Konsilverfahren

mit niedergelasse-

nen Neurologen

AA44 Elektrophysiologischer

Messplatz zur Diagnostik

von Herzrhythmusstörun-

gen

Ja

AA18 Hochfrequenzthermothera-

piegerät Gerät zur Gewebezerstörung

mittels Hochtemperaturtechnik Ja

AA52 Laboranalyseautomaten für

Hämatologie, klinische

Chemie, Gerinnung und

Mikrobiologie

Laborgeräte zur Messung von

Blutwerten bei Blutkrankheiten,

Stoffwechselleiden, Gerin-

nungsleiden und Infektionen

Ja

AA22 Magnetresonanztomograph

(MRT) Schnittbildverfahren mittels

starker Magnetfelder und elekt-

romagnetischer Wechselfelder

Ja Im Konsilverfahren

mit niedergelasse-

nen Radiologen


16

Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeich-

nung 24h Kommentar / Erläu-

terung

AA55 MIC-Einheit (Minimalinvasi-

ve Chirurgie) Minimal in den Körper eindrin-

gende, also gewebeschonende

Chirurgie

Ja

AA27 Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät

Ja

AA29 Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät/ Duplexsonographiegerät

Ultraschallgerät/mit Nutzung

des Dopplereffekts/farbkodierter

Ultraschall

Ja


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Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisat ionseinheiten / Fachabteilungen B-1 Fachabteilung Orthopädie B-1.1 Orthopädie Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2300 Hausanschrift: Antoniusstraße 28 49685 Emstek Telefon: 04473 / 83 -104 Fax: 04473 / 83 - 222 E-Mail: [email protected] Internet: http://www.krankenhaus-emstek.de Chefärztinnen/-ärzte:

Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Email: Sekretariat: Belegarzt

/ KH-Arzt:

Dr. med. Dammann, Ulrich kommissari-

scher Leiter 04473 / 83 - 0

04473 / 83 - 104 KH-Arzt

B-1.2 Versorgungsschwerpunkte Orthopädie

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Be-

reich Orthopädie Kommentar / Erläuterung

VC66 Arthroskopische Operationen

VO01 Diagnostik und Therapie von

Arthropathien Schwerpunkt der Tätigkeiten bezieht sich auf

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des

Hüftgelenkes, des Kniegelenkes, des Sprungge-

lenkes, der Füße, des Schultergelenkes und der

oberen Extremitäten

VO03 Diagnostik und Therapie von De-

formitäten der Wirbelsäule und des

Rückens


Krankheiten der Muskeln


Krankheiten der Synovialis und der

Sehnen


18


reich Orthopädie Kommentar / Erläuterung

VO09 Diagnostik und Therapie von Oste-

opathien und Chondropathien

VO05 Diagnostik und Therapie von sons-

tigen Krankheiten der Wirbelsäule

und des Rückens

Hier wird auch die Diagnostik und Therapie von

Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Len-

denwirbelsäule und des Beckens angeboten


tigen Krankheiten des Muskel-

Skelett-Systems und des Binde-

gewebes


tigen Krankheiten des Weichteil-

gewebes

Bei Diagnose und Erkrankungen des rheumati-

schen Formenkreises besteht eine enge Zu-

sammenarbeit mit der Abteilung Rheumatologie,

so dass ein Wechsel der Fachabteilung jederzeit

möglich ist.


Spondylopathien

VO02 Diagnostik und Therapie von Sys-

temkrankheiten des Bindegewebes

VO14 Endoprothetik

VO15 Fußchirurgie Arthrodesen und Prothesen des Oberen Sprung-

gelenkes. Operationen am Rückfuß

VO16 Handchirurgie

VO12 Kinderorthopädie

VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen

VR02 Native Sonographie

VO17 Rheumachirurgie

VO19 Schulterchirurgie

VO13 Spezialsprechstunde Spezialsprechstunde zur Abklärung der Operati-

onsnotwendigkeit für die Versorgung mit Hüft-

und Kniegelenkersatz, Sprunggelenkersatz,

Schulter und Ellbogenersatz

VO20 Sportmedizin / Sporttraumatologie

VC65 Wirbelsäulenchirurgie


19

B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Or thopädie


tungsangebot Kommentar / Erläuterung

MP69 Eigenblutspende In Zusammenarbeit mit dem Deutschen Roten

Kreuz in Oldenburg. Die Indikationsstellung erfolgt

in der Sprechstunde.

MP16 Ergotherapie /Arbeitstherapie Es wird ein Alltagstraining und die Versorgung mit

Hilfsmitteln durchgeführt

MP00 Patientenschulung Vermittlung von krankheitsspezifischen Kenntnis-

sen

MP64 Spezielle Angebote für die Öf-

fentlichkeit

MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln /

Orthopädietechnik Die während des Krankenhausaufenthaltes vom

Arzt verordneten Hilfsmittel werden schnell und

zuverlässige dem Patienten zur Verfügung gestellt

und mit dem kostenträger abgerechnet. Die ge-

schieht durch eine enge Zusammenarbeit mit dem

Fachhandel und einem orthopädischen Schuhma-

cher zur Einlagenversorgung und Schuhzurichtung B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Orthopädie

Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung

SA00 Das nicht-medizinische Servicean-

gebot der Orthopädie entspricht

dem Gesamtangebot des St. Anto-

nius-Stifts Emstek wie es in Punkt

A 10 bereits genannt wurde.

B-1.5 Fallzahlen Orthopädie Vollstationäre Fallzahl: 1870 Teilstationäre Fallzahl: 0


20

B-1.6 Diagnosen nach ICD

B-1.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD

Rang ICD-10-

Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:

1 M16 448 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes

2 M17 278 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes

3 M42 222 Abnutzung der Knochen und Knorpel der Wirbelsäule

4 T84 129 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch

Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw.

Gelenken

5 M54 115 Rückenschmerzen

6 M20 113 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen

7 M75 89 Schulterverletzung

8 M19 74 Sonstige Form des Gelenkverschleißes (Arthrose)

9 M51 68 Sonstiger Bandscheibenschaden

10 M23 23 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes

11 M47 19 Gelenkverschleiß (Arthrose) der Wirbelsäule

12 M21 16 Sonstige nicht angeborene Verformungen von Armen bzw. Beinen

12 M65 16 Entzündung der Gelenkinnenhaut bzw. der Sehnenscheiden

12 M70 16 Krankheit des Weichteilgewebes aufgrund Beanspruchung, Über-

beanspruchung bzw. Druck

12 Q66 16 Angeborene Fehlbildung der Füße

16 M80 15 Knochenbruch bei normaler Belastung aufgrund einer Verminde-

rung der Knochendichte - Osteoporose

17 M22 14 Krankheit der Kniescheibe

17 M48 14 Sonstige Krankheit der Wirbelsäule

19 S32 12 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens

20 M25 11 Sonstige Gelenkkrankheit

21 M77 9 Sonstige Sehnenansatzentzündung

21 M93 9 Sonstige Knochen- und Knorpelkrankheit

23 M53 8 Sonstige Krankheit der Wirbelsäule bzw. des Rückens[, die nicht

an anderen Stellen der internationalen Klassifikation der Krankhei-

ten (ICD-10) eingeordnet ist]

24 M24 7 Sonstige näher bezeichnete Gelenkschädigung

24 S22 7 Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins bzw. der Brustwirbel-

säule


21

Rang ICD-10-


26 S72 6 Knochenbruch des Oberschenkels

27 D16 <= 5 Gutartiger Tumor des Knochens bzw. des Gelenkknorpels

27 G56 <= 5 Funktionsstörung eines Nervs am Arm bzw. an der Hand

27 G57 <= 5 Funktionsstörung eines Nervs am Bein bzw. am Fuß

27 L02 <= 5 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) in der Haut

bzw. an einem oder mehreren Haaransätzen * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien

B-1.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-1.7 Prozeduren nach OPS

B-1.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

Rang OPS-301

Ziffer: Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:

1 5-782 654 Operative Entfernung von erkranktem Knochengewebe

2 5-800 602 Offener operativer Eingriff an einem Gelenk

3 5-784 531 Operative Verpflanzung bzw. Umlagerung von Knochengewebe

4 5-820 451 Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks

5 8-917 423 Schmerzbehandlung mit Einspritzen eines Betäubungsmittels in

Gelenke der Wirbelsäule

6 5-986 382 Operation mit kleinstmöglichem Einschnitt an der Haut und mini-

maler Gewebeverletzung (minimalinvasiv)

7 8-561 360 Funktionsorientierte körperliche Übungen und Anwendungen

8 5-788 321 Operation an den Fußknochen

9 5-859 277 Sonstige Operation an Muskeln, Sehnen, deren Bindegewebshül-

len bzw. Schleimbeuteln

10 5-822 254 Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks

11 8-919 206 Umfassende Schmerzbehandlung bei akuten Schmerzen

12 5-804 203 Operation an der Kniescheibe bzw. ihren Bändern

13 5-786 190 Operative Befestigung von Knochenteilen z.B. bei Brüchen mit

Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten


22

Rang OPS-301


14 5-041 183 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe

von Nerven

15 8-020 136 Behandlung durch Einspritzen von Medikamenten in Organe bzw.

Gewebe oder Entfernung von Ergüssen z.B. aus Gelenken

16 8-158 121 Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in ein Gelenk

mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.B.

Flüssigkeit

17 5-856 118 Wiederherstellende Operation an den Bindegewebshüllen von

Muskeln

18 5-810 117 Operativer Eingriff an einem Gelenk durch eine Spiegelung

19 5-811 116 Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung

20 5-829 104 Sonstige Operation zur Sicherung oder Wiederherstellung der Ge-

lenkfunktion

21 8-910 101 Regionale Schmerzbehandlung durch Einbringen eines Betäu-

bungsmittels in einen Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum)

22 5-812 99 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischen-

scheiben (Menisken) durch eine Spiegelung

23 8-800 96 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw.

Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger

24 5-839 95 Sonstige Operation an der Wirbelsäule

25 1-854 91 Untersuchung eines Gelenkes oder eines Schleimbeutels durch

Flüssigkeits- oder Gewebeentnahme mit einer Nadel

26 1-697 89 Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung

27 5-83a 76 Behandlungsverfahren an der Wirbelsäule zur Schmerzbehand-

lung mit kleinstmöglichem Einschnitt an der Haut und minimaler

Gewebeverletzung (minimalinvasiv)

27 8-803 76 Wiedereinbringen von Blut, das zuvor vom Empfänger gewonnen

wurde - Transfusion von Eigenblut

29 5-783 66 Operative Entnahme von Knochengewebe zu Verpflanzungszwe-

cken

30 5-801 64 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischen-

scheiben (Menisken)

B-1.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben


23

B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung

der Ambulanz Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung

AM04 Ermächtigung zur ambulan-

ten Behandlung nach § 116

SGB V bzw. § 31a Abs. 1

Ärzte-ZV (besondere Unter-

suchungs- und Behand-

lungsmethoden oder Kennt-

nisse von Krankenhausärz-

ten)

Telefon: (0 44 73) 83-104

Mo - Fr ab 09:00 Uhr

AM07 Privatambulanz Telefon: (0 44 73) 83-104


AM11 Vor- und nachstationäre

Leistungen nach § 115a

SGB V

Telefon: (0 44 73) 83-104


B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Rang OPS-

Ziffer (4-

stellig):

Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:

1 5-812 30 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenschei-

ben (Menisken) durch eine Spiegelung

2 5-810 17 Operativer Eingriff an einem Gelenk durch eine Spiegelung

3 5-787 7 Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen

z.B. bei Brüchen verwendet wurden

3 5-811 7 Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung

5 5-056 <= 5 Operation zur Lösung von Verwachsungen um einen Nerv bzw. zur

Druckentlastung des Nervs oder zur Aufhebung der Nervenfunktion

5 5-782 <= 5 Operative Entfernung von erkranktem Knochengewebe

5 5-788 <= 5 Operation an den Fußknochen

5 5-800 <= 5 Offener operativer Eingriff an einem Gelenk

5 5-840 <= 5 Operation an den Sehnen der Hand

5 5-841 <= 5 Operation an den Bändern der Hand

5 5-851 <= 5 Durchtrennung von Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen


24

Rang OPS-

Ziffer (4-

stellig):

Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:

5 5-859 <= 5 Sonstige Operation an Muskeln, Sehnen, deren Bindegewebshüllen

bzw. Schleimbeuteln

5 5-902 <= 5 Freie Hautverpflanzung[, Empfängerstelle und Art des Transplantats] B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der B erufsgenossenschaft nicht vorhanden B-1.11 Personelle Ausstattung

B-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung

Ärzte und Ärztinnen insgesamt

(außer Belegärzte und Belegärz-

tinnen)

10,1 Vollkräfte

davon Fachärzte und Fachärztin-

nen 5 Vollkräfte

Belegärzte und Belegärztinnen

(nach § 121 SGB V) 0 Personen

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung

Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete,

Facharzt- und Schwerpunktkompe-

tenzen):

Kommentar / Erläuterung:

AQ06 Allgemeine Chirurgie

AQ61 Orthopädie

AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie

AQ49 Physikalische und Rehabilitative

Medizin

Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung:

ZF19 Kinder-Orthopädie

ZF24 Manuelle Medizin/ Chirotherapie


25


ZF28 Notfallmedizin

ZF29 Orthopädische Rheumatologie

ZF32 Physikalische Therapie und Bal-

neologie

ZF38 Röntgendiagnostik im Gebiet Chirurgie

ZF41 Spezielle Orthopädische Chirurgie

ZF43 Spezielle Unfallchirurgie

ZF44 Sportmedizin

B-1.11.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Er-

läuterung



pflegerinnen

54,9 Vollkräfte 3 Jahre









pflegehelferinnen 2 Vollkräfte 1 Jahr


kurs

Entbindungspfleger und Hebam-

men 0 Personen 3 Jahre


und Operationstechnische Assis-

tentinnen



26

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung

Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zu-

sätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung:

PQ03 Hygienefachkraft

PQ04 Intensivpflege und Anästhesie

PQ05 Leitung von Stationen oder Funkti-

onseinheiten

PQ08 Operationsdienst

Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung:

ZP10 Mentor und Mentorin

ZP12 Praxisanleitung

ZP16 Wundmanagement

B-1.11.3 Spezielles therapeutisches Personal Für die Orthopädie steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung:

Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar/ Erläuterung

SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 2,9

Vollkräfte


27

B-2 Fachabteilung Rheumatologie B-2.1 Rheumatologie Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0900 Hausanschrift: Antoniusstraße 28 49685 Emstek Telefon: 04473 / 83 -113 Fax: 04473 / 83 - 115 E-Mail: [email protected] Internet: http://www.krankenhaus-emstek.de Chefärztinnen/-ärzte:

Titel: Name, Vorna-

me: Funktion: Tel. Nr., Email: Sekretariat: Belegarzt /

KH-Arzt:

Dr. med. Duhme, Lüder Chefarzt 04473 / 83 0

04473 / 83 113 KH-Arzt

B-2.2 Versorgungsschwerpunkte Rheumatologie


reich Rheumatologie Kommentar / Erläuterung

VI30 Diagnostik und Therapie von Auto-

immunerkrankungen Es werden alle Erkrankungen des Rheumati-

schen Formenkreises diagnostiziert und behan-

delt

VI17 Diagnostik und Therapie von

rheumatologischen Erkrankungen Es besteht eine enge Zusammenarbeit mit der

Fachabteilung Orthopädie. Ein Oberarzt besitzt

die Weiterbildung zum orthopädischen Rheuma-

tologen. Ein Wechsel der Fachabteilung oder die

Koordination von notwendigen operativen Eingrif-

fen ist jederzeit möglich.

VI40 Schmerztherapie In Zusammenarbeit mit einem ausgebildeten

Schmerztherapeuten der zuständigen anästhesi-

ologischen Abteilung ist eine Krisenintervention

und eine Komplextherapie möglich


28

B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Rh eumatologie


tungsangebot Kommentar / Erläuterung

MP00 Alltagstraining Einübung verschiedener Tätigkeiten des tägli-

chen Lebens, zum Teil unter Zuhilfenahme von

speziellen Hilfsmitteln und / oder Orthesen.

MP00 Anfertigung von Lagerungs- und

Funktionsschienen

MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Die Therapie umfasst Befunderhebung, Beratung

in Einzel- und Gruppentherapieeinheiten, und

Hilfsmittelberatung. Die Hilfsmittelversorgung

erfolgt mit individuell hergestellten Gegenständen

und in enger Zusammenarbeit mit dem Fachhan-

del. Ein orthopädischer Schuhmacher übernimmt

die Einlagenversorgung und Schuhzurichtungen.

MP23 Kreativtherapie / Kunsttherapie wird im Rahmen der Ergotherapie angeboten

MP00 Muskeltraining Beübung der oberen Extremitäten, insbesondere

der Hände. Vermitteln von Übungsprogrammen.

MP00 Patientenschulung Vermittlung von krankheitsspezifischen Kennt-

nissen. B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Rheumatolo gie

Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung

SA00 Das nicht-medizinische Servicean-

gebot der Rheumatologie ent-

spricht dem Gesamtangebot des

St. Antonius-Stiftes wie es im

Punkt A 10 bereits genannt wurde.

B-2.5 Fallzahlen Rheumatologie Vollstationäre Fallzahl: 171 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-2.6 Diagnosen nach ICD


29

B-2.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD

Rang ICD-10-


1 M06 52 Sonstige anhaltende (chronische) Entzündung mehrerer Gelenke

2 M05 47 Anhaltende (chronische) Entzündung mehrerer Gelenke mit im

Blut nachweisbarem Rheumafaktor

3 M79 25 Sonstige Krankheit des Weichteilgewebes

4 M35 18 Sonstige entzündliche Krankheit, bei der das Immunsystem vor

allem das Bindegewebe angreift

5 L40 8 Schuppenflechte - Psoriasis in Zusammenhang mit Entzündungen

der Wirbelkörper

6 M45 7 Entzündung der Wirbelsäule und der Darm-Kreuzbeingelenke mit

Schmerzen und Versteifung - Spondylitis ankylosans

7 M02 <= 5 Gelenkentzündung als Reaktion auf eine andere Krankheit

7 M13 <= 5 Sonstige Gelenkentzündung

7 M30 <= 5 Entzündliche Krankheit, bei der das Immunsystem Schlagadern

angreift (Panarteriitis nodosa) bzw. ähnliche Zustände

7 M31 <= 5 Sonstige entzündliche Krankheit, bei der Immunsystem Blutgefäße

angreift - nekrotisierende Vaskulopathien

7 M34 <= 5 Entzündliche Krankheit, bei der das Immunsystem vor allem das

Bindegewebe angreift, mit Verhärtungen an Haut oder Organen -

Systemische Sklerose

7 M46 <= 5 Sonstige Entzündung der Wirbelsäule

7 M80 <= 5 Knochenbruch bei normaler Belastung aufgrund einer Verminde-

rung der Knochendichte - Osteoporose

7 S32 <= 5 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien

B-2.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben


30

B-2.7 Prozeduren nach OPS

B-2.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

Rang OPS-301


1 8-158 177 Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in ein Gelenk

mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.B.

Flüssigkeit

2 8-561 94 Funktionsorientierte körperliche Übungen und Anwendungen

3 8-650 71 Behandlung mit elektrischem Strom, meist direkt über die Haut

4 1-854 34 Untersuchung eines Gelenkes oder eines Schleimbeutels durch

Flüssigkeits- oder Gewebeentnahme mit einer Nadel

5 8-159 24 Sonstige Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel mit

anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.B. Flüs-

sigkeit

6 8-020 8 Behandlung durch Einspritzen von Medikamenten in Organe bzw.

Gewebe oder Entfernung von Ergüssen z.B. aus Gelenken

7 6-002 7 Gabe von Medikamenten gemäß Liste 2 des Prozedurenkatalogs

8 3-202 <= 5 Computertomographie (CT) des Brustkorbes ohne Kontrastmittel

8 3-222 <= 5 Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel

8 3-705 <= 5 Bildgebendes Verfahren zur Darstellung des Muskel-Skelett-

Systems mittels radioaktiver Strahlung (Szintigraphie)

8 3-805 <= 5 Kernspintomographie (MRT) des Beckens ohne Kontrastmittel

8 3-806 <= 5 Kernspintomographie (MRT) des Muskel-Skelett-Systems ohne

Kontrastmittel

8 3-826 <= 5 Kernspintomographie (MRT) des Muskel-Skelett-Systems mit Kon-

trastmittel

8 3-992 <= 5 Anwendung bildgebender Verfahren während einer Operation

8 5-810 <= 5 Operativer Eingriff an einem Gelenk durch eine Spiegelung

8 5-812 <= 5 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischen-

scheiben (Menisken) durch eine Spiegelung

8 5-893 <= 5 Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich

einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unter-

haut

8 6-001 <= 5 Gabe von Medikamenten gemäß Liste 1 des Prozedurenkatalogs

8 6-005 <= 5 Gabe von Medikamenten gemäß Liste 5 des Prozedurenkatalogs

8 8-191 <= 5 Verband bei großflächigen bzw. schwerwiegenden Hautkrankhei-

ten


31

Rang OPS-301


8 8-910 <= 5 Regionale Schmerzbehandlung durch Einbringen eines Betäu-

bungsmittels in einen Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum)

8 8-916 <= 5 Schmerzbehandlung mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an

das unwillkürliche Nervensystem (Sympathikus)

8 8-917 <= 5 Schmerzbehandlung mit Einspritzen eines Betäubungsmittels in

Gelenke der Wirbelsäule

B-2.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der

Ambulanz Nr. / Leistung Kommentar / Erläute-

rung

AM06 Bestimmung zur ambulanten

Behandlung nach § 116b SGB

V

Ermächtigungs-

ambulanz

Tel: (0 44 73) 83-113


nach Vereinbarung

AM05 Ermächtigung zur ambulanten

Behandlung nach § 116a SGB

V bzw. § 31 Abs. 1a Ärzte-ZV

(Unterversorgung)

Tel: (0 44 73) 83-113


nach Vereinbarung

AM07 Privatambulanz Tel: (0 44 73) 83-113


nach Vereinbarung

AM11 Vor- und nachstationäre Leis-

tungen nach § 115a SGB V

Tel: (0 44 73) 83-113


nach Vereinbarung B-2.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der B erufsgenossenschaft nicht vorhanden


32

B-2.11 Personelle Ausstattung

B-2.11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung

Ärzte und Ärztinnen insgesamt

(außer Belegärzte und Belegärztinnen) 1 Vollkräfte

davon Fachärzte und Fachärztinnen 1 Vollkräfte

Belegärzte und Belegärztinnen

(nach § 121 SGB V) 0 Personen

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung

Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete,

Facharzt- und Schwerpunktkompe-

tenzen):

Kommentar / Erläuterung:

AQ31 Innere Medizin und SP Rheumato-

logie

AQ49 Physikalische und rehabilitative

Medizin


ZF32 Physikalische Therapie und Bal-

neologie


33

B-2.11.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläute-

rung


und Gesundheits- und Krankenpfle-

gerinnen

6,1 Vollkräfte 3 Jahre









pflegehelferinnen 0 Vollkräfte 1 Jahr


kurs

Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre


und Operationstechnische Assisten-

tinnen


Pflegerische Fachexpertise der Abteilung

Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung:

ZP10 Mentor und Mentorin

ZP12 Praxisanleitung

ZP16 Wundmanagement

B-2.11.3 Spezielles therapeutisches Personal Für die Rheumatologie steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung:

Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar/ Erläuterung

SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 0,5

Vollkräfte


34

Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gem äß § 112 SGB V Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung ver-einbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Man agement-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen v ergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V

Leistungsbereich: Mindest-

menge: Erbrachte

Menge: Ausnahmetatbestand: Kommentar/

Erläuterung:

Knie-TEP 50 254 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherun g nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Kra nkenhaus nach § 137 SGB V Anzahl

1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen

und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychothe-

rapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht*

unterliegen

6 Personen

2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen

Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit

der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von

Nr. 3]

3 Personen

3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis

gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben** [Zähler von Nr.

2]

3 Personen


35

* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fach-ärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Kra-kenhaus“ in der Fassung vom 19.03.2009 (siehe www.g-ba.de) ** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahres-zeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen.


36

Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Wie bereits in der Einleitung kurz dargestellt orientiert sich die Qualitätspolitik innerhalb der Katholischen Kliniken Oldenburger Münsterland gemeinnützige GmbH an den Inhalten der Leitbilder der einzelnen Krankenhäuser. Obwohl der Wortlaut der Leitbilder in den einzelnen Einrichtungen unterschiedlich ist, so wird bei einer genauen Betrachtung deutlich, dass sich alle Aktivitäten innerhalb der Krankenhäuser an den Bedürfnissen der Menschen orientieren, die sich in den Einrichtungen bewegen. Gemeint sind damit sowohl die Patienten als auch ihre Angehörigen, die Besucher und alle Mitarbeiter. Darüber hinaus legt das Hospital sehr viel Wert auf die Zusammenarbeit mit anderen Gruppen und Institutionen wie niedergelassene Ärzte, Lieferanten und Kostenträgern. Insbesondere der letztgenannte Aspekt zeigt sich in vielerlei Kooperationen in verschiedenen Bereichen der Patientenbehandlung, der Prävention und der Nachsorge. Eine besondere Bedeutung in Bezug auf das Qualitätsmanagement kommt den leitenden Mit-arbeitern zu, die sich im Bewusstsein ihrer Verantwortung für die Qualität der Leistungen für die Beachtung und Förderung der internen und externen Qualitätssicherung und für die konti-nuierliche Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements einsetzen. Im Rahmen der Erarbei-tung und Festlegung von Managementstrukturen für Gesamteinrichtung wurde ein Ressort für den Bereich „Organisationsentwicklung und Qualitätsmanagement" eingerichtet. Dieses Res-sort ist einem Mitglied der Geschäftsführung direkt unterstellt. In regelmäßig stattfindenden Gesprächen werden aktuelle Entwicklungen im Bereich der Krankenhäuser und in umliegen-den, das Arbeitsfeld berührenden, Bereichen thematisiert und diskutiert. Ebenso werden Hin-weise zum Ressourcenverbrauch von Seiten des Controllings regelmäßig mit allen Mitarbei-tern, die in einer Leitungsfunktion tätig sind, erörtert. Ziel ist hier die Transparenz hinsichtlich der wirtschaftlichen Situation eines Bereiches bzw. einer Abteilung und nicht zuletzt der ge-samten Einrichtungen. Im Sinne einer multiprofessionellen Zusammenarbeit werden Qualitätsanforderungen der me-dizinischen Fachgesellschaften und geltende Standards aus Medizin, Pflege, Hygiene sowie den vor- und nachgelagerten Bereichen von Diagnostik und Therapie als Basis für alle Tätig-keiten akzeptiert und gefördert. Hier nehmen die Chefärzte bzw. die Leitenden Ärzte der Ab-teilungen ihre besondere Verantwortung hinsichtlich der Kooperation und Kommunikation zwi-schen den Berufsgruppen wahr und übernehmen somit eine Vorbildfunktion im Qualitätsma-nagement. Die Chefärzte und Leitenden Ärzte werden in Ihren Bemühungen von den Leitun-gen der Stationen und Funktionsbereiche nachhaltig unterstützt. In dem Bemühen um „ihre" Patienten zeigen sich menschliches „miteinander Umgehen im Stationsalltag" und „Prozess-orientierung in Diagnostik und Therapie" in hohem Maße kongruent. Im Zuge der Zertifizierung einzelner Teilbereiche wurden und werden viele Teilaspekte im Sinne des Qualitätsmanagements bearbeitet und für weite Bereiche der Krankenhäuser insti-tutionalisiert. Damit sind Teilaspekte, die bis zur Zertifizierung noch keiner standardisierten Betrachtung unterworfen wurden, in einem qualitativ hochwertigen Zustand abrufbar. Grundsätzlich ist festzuhalten, dass Leistungen, die bestimmten Qualitätsanforderungen nicht genügen, nicht nützlich, unwirtschaftlich und damit überflüssig sind. Die Erbringung derartiger Leistungen ist damit für die erbringende Fachabteilung und für die Gesamtsituation der Ein-richtung kontraproduktiv und würde das Krankenhaus in dem Bestreben, eine umfassende und hochwertige Versorgung zu erbringen, hindern.


37

D-2 Qualitätsziele Die vielfältigen Aktivitäten zur Gründung der Katholischen Kliniken Oldenburger Münsterland gemeinnützige GmbH hat eine Definition und Festlegung von ausgewählten und operationali-sierten Qualitätszielen bisher noch nicht zugelassen. Dementsprechend sind auch die Verfah-ren der Messung und Evaluation dieser Ziele noch nicht darstellbar. Es lässt sich jedoch auf Basis verschiedenster Maßnahmen und Festlegungen ein übergeordnetes Qualitätsziel dar-stellen, in dem das Wirken und Handeln aller in den Katholischen Kliniken Oldenburger Müns-terland gemeinnützige GmbH beschäftigten Mitarbeiter abgebildet ist. Das übergeordnete Qualitätsziel lässt sich wie folgt beschreiben: Die Katholischen Klinken Oldenburger Münsterland sehen sich in der Verpflichtung, für die Menschen der Region umfassende Gesundheitsleistungen auf qualitativ hohem Standard zu erbringen. Innerhalb der einzelnen Einrichtungen sind dafür hervorragend ausgebildete und hoch motivierte Mitarbeiter tätig. Diese können, u.a. mit Hilfe von medizintechnischen Materia-lien, die dem aktuellen Stand entsprechen, in einem sicheren Umfeld tätig werden. Aus diesem Ziele lassen sich weitere Ziele ableiten:

• Zur Realisierung eines möglichst hohen Selbstversorgungsgrades in der Region und ei-ner wohnortnahen Erbringung von Krankenhausleistungen bieten die Katholischen Klini-ken Oldenburger Münsterland ein großes Leistungsspektrum an.

• Die Katholischen Kliniken Oldenburger Münsterland sind bestrebt, innerhalb der Region nicht nur Diagnostik und Therapie von gesundheitlichen Problemen anzubieten. Mit dem großen Angebot des Niels-Stensen-Werkes zu gesundheitsrelevanten Themen und zur Prävention und Nachsorge bestimmter Erkrankungen haben die Menschen jederzeit die Möglichkeit, sich zu vielen Aspekten von Gesundheit und Krankheit zu informieren. Zu-sätzlich werden Informationsveranstaltungen zu bestimmten Gesundheitsthemen direkt an den Standorten angeboten.

• Die Sicherheit des Patienten während eines stationären Aufenthaltes und in der Entlas-sungsphase genießt höchste Priorität. Die Bereiche Diagnostik und Therapie, Hygiene und räumliches Umfeld werden auf aktuellstem Niveau betrachtet.

• Unsere Patienten sollen sich während des stationären Aufenthaltes wohl fühlen. Das „menschliche Miteinander" steht dabei nicht im Gegensatz zu den Ansätzen der Prozess-orientierung eines Qualitätsmanagement-Systems; das „Miteinander" bildet die Basis für eine effektive Wahrnehmung der medizinischen und pflegerischen Möglichkeiten inner-halb der Krankenhäuser.

• Eine kritische Betrachtung der örtlichen Gegebenheiten durch die Patienten und deren Angehörige und die Rückmeldung an die Hausleitung sind erwünscht. Eingegangene Beschwerden werden vom Klinikmanager gemeinsam mit dem zuständigen Chefarzt be-arbeitet. Es erfolgt regelhaft eine Rückmeldung an die Patienten bzw. Angehörige wenn dies gewünscht ist.

• Die Mitarbeiter sind auf Basis aktueller Standards in Medizin, Pflege und Hygiene tätig. Regelmäßige Schulungen zu unterschiedlichsten Themen und Verfahren der Personal-entwicklung lassen Raum für gegenseitigen Austausch und Entwicklung von flexiblen Vorgehensweisen bei der Betreuung von Patienten.


38

• Die Katholischen Kliniken Oldenburger Münsterland, hier insbesondere die Betriebsstät-ten St. Marienhospital Vechta und St. Josefs-Hospital Cloppenburg, möchten aufgrund qualitativ hochwertiger Leistungen eine zentrale Rolle bei der Versorgung von werdenden Müttern, insbesondere bei Problemschwangerschaften, im Rahmen der Entbindung und in der Phase danach einnehmen.

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanage ments Der Begriff „Qualität" bei der Erbringung von Gesundheitsleistungen begleitet bereits seit vie-len Jahren sämtliche Aktivitäten innerhalb der Betriebsstätten der Katholischen Kliniken Ol-denburger Münsterland. Es gilt in den Einrichtungen der Grundsatz, dass nur solche Aktivitä-ten und Leistungen, die auf qualitativ hohem Niveau erbracht wurden, direkt oder indirekt dem Patienten gegenüber, und, in der Folge, dem Bestand der Krankenhäuser dienen. Aus dieser Art der Betrachtung resultiert, dass sich der Aspekt „Qualität" nicht nur auf einzelne Handlun-gen beschränkt, sondern alle organisatorischen und personellen Strukturen innerhalb des Krankenhauses durchdringen muss. Innerhalb des St. Marienhospital Vechta werden die Be-reiche Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement unterschiedlich betrachtet. Qualitätssicherung Es ist für alle Fachabteilungen selbstverständlich, sich an den Verfahren zur gesetzlich gefor-derten externen Qualitätssicherung zu beteiligen. Ein Hinweis für diese Akzeptanz findet sich in der hohen Quote der gelieferten Datensätzen. Ergänzend nehmen mehrere Fachabteilun-gen an externen Qualitätssicherungsmaßnahmen teil, die nicht gesetzlich gefordert sind, son-dern von den entsprechenden Fachgesellschaften im Rahmen einer freiwilligen Teilnahme angeboten werden. Beispielhaft können hier das Verfahren der ALKK (Arbeitsgemeinschaft leitende kardiologische Krankenhausärzte) oder das Qualitätssicherungsverfahren für die Ge-riatrie (GEMIDAS-QM: Benchmarking in der geriatrischen Patientenversorgung) genannt wer-den. Qualitätsmanagement „Qualitätsmanagement ist Führungsaufgabe": Unter dem Eindruck dieses Leitsatz wurde der Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) innerhalb des Ressorts „Organisationsentwicklung und Qualitätsmanagement" berufen, der direkt der Geschäftsführung zugeordnet ist und der für alle Aspekte des Qualitätsmanagement übergeordnet zuständig ist. Der Qualitätsmanage-mentbeauftragte nimmt hier Aufträge entgegen, die im Auftrag der Geschäftsführung bearbei-tet werden. Zusätzlich werden eigene qualitätsrelevante Handlungsfelder identifiziert und auf Basis von geltenden Standards und Leitlinien bearbeitet. Die Ergebnisse der Tätigkeiten wer-den regelmäßig im Rahmen von Reviews an die Geschäftsführung zurückmeldet. Da mit Aktivitäten im Bereich „Qualitätsmanagement" in der Regel auch Aufgaben im Bereich der Organisation verbunden sind, wurde das bereits beschriebene Ressort aufgebaut. Die Aufgabenstellung orientiert sich dabei an den Vorgaben der Geschäftsführung, bezieht sich jedoch auch auf alle Strukturen innerhalb eines Krankenhauses. Innerhalb der einzelnen Be-triebsstätten der Katholischen Kliniken sind die Betreuungsstrukturen aus traditionellen Grün-den unterschiedlich gestaltet. Folgende Rahmenbedingungen werden vorgefunden:


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Betriebsstätte St. Marienhospital Vechta: Der QMB betreut das zertifizierte Brustzentrum (DIN EN ISO 9001:2000 / Kriterien der Deut-schen Krebsgesellschaft und Gesellschaft für Senologie) und das zertifizierte Darmzentrum als Zentrumskoordinator und arbeitet damit nicht nur mit den eingebundenen Fachabteilungen sondern betrachtet auch übergeordnete qualitätsrelevante Aspekte, die für alle Abteilungen im Hause von Bedeutung sind. Ebenfalls zuständig ist der QMB für die Realisierung der Zertifi-zierung der Abteilung für Viszeralmedizin. Im Rahmen von internen Audits, Managementre-views und anderen Aktivitäten zur Erfassung von qualitätsrelevanten Daten und Ergebnissen werden regelmäßig Daten innerhalb der Abteilungen und mit der Hausleitung thematisiert. Betriebsstätte St. Josefs-Hospital Cloppenburg: Innerhalb dieser Betriebsstätte ist für jeden der bisher sieben zertifizierten Bereiche ein Mitar-beiter für die Aufgaben des Qualitätsmanagement beauftragt. In regelmäßigen Treffen mit dem zentralen Qualitätsmanagementbeauftragten werden qualitätsrelevante Themen disku-tiert, Maßnahmen beschrieben und festgelegt und die weitere Entwicklung in den Bereichen diskutiert. Mit dieser Vorgehensweise ist sichergestellt, dass alle beteiligten Mitarbeiter einen aktuellen Wissenstand in Bezug auf das Qualitätsmanagement haben. Betriebsstätten St. Antoniusstift Emstek und St. An na-Stift Löningen In diesen Einrichtungen ist jeweils das Modell des zentral zuständigen Qualitätsmanagement-beauftragten anzutreffen. Durch die Einbindung der Mitarbeiter in das Ressort „Organisations-entwicklung und Qualitätsmanagement" ist sichergestellt, dass die aktuellen Sachstände und Maßnahmen zur Weiterentwicklung zentral wahrgenommen und gesteuert werden. In allen Betriebsstätten kommt innerhalb der regelmäßig stattfindenden Qualitätszirkel der sog. PDCA-Zyklus zur Anwendung, der bei konsequenter Beachtung eine zielführende Bear-beitung von unterschiedlichsten Themen, Ergebnissen aus Begehungen und Audits sowie weiterer Informationen sicherstellt: Mit dem PDCA-Zyklus wird ein Verfahren bezeichnet, das vom Amerikaner W. E. Deming er-funden und publiziert wurde. Nach seiner Idee gliedert sich die Erstellung betrieblicher Leis-tung unter dem Aspekt der Qualität in folgende Teilaspekte: P = plan (Planung bestimmter Abläufe) D = do (Ausführung / Umsetzung der geplanten Abläufe im Betrieb) C = check (Prüfung / Kontrolle der Abläufe dahingehend, ob mit den geplanten Veränderun-

gen das gewünschte Ergebnis erreicht wurde) A = act (Handeln dahingehend, dass die zuvor geplanten Abläufen verändert / korrigiert wer-

den müssen, um das angestrebte Ziel zu erreichen)


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Im Kreis angeordnet ergibt sich mit dieser Systematik der sog. kontinuierliche Verbesserungs-prozess (KVP) und damit ein Verfahren für Qualitätsverbesserung, das in allen Bereichen zum Einsatz kommen kann. Ein Schwerpunkt innerhalb aller Aktivitäten ist die regelmäßige Fortbildung aller Mitarbeiter. Neben den geforderten Fortbildungen zu den Themen Hygiene, Maßnahmen zum Brand-schutz und Reanimation haben der einzelne Mitarbeiter aber auch gesamte Teams einer Ab-teilung die Möglichkeit, Fortbildungen in Anspruch zu nehmen, die auf die speziellen Belange Einzelner oder einzelner Teams abgestimmt sind. Ergänzend werden Mitarbeiter im Sinne der Personalentwicklung zu speziellen Themen wie Leitungsaufgaben im Mittleren Management, Fachpflege in den Anästhesie und Intensivpflege sowohl für Kinder als auch für Erwachsene, Fachpflege in der Onkologie und Fachpflege im OP weitergebildet. Für den Bereich der Hygiene tagt in regelmäßigen Abständen die Hygienekommission. Zu den Mitgliedern dieser Kommission gehören u.a. der Ärztliche Direktor, die Leitung des Pflegema-nagements, die Pflegedienstleitung, der Betriebsarzt, der hygienebeauftragte Arzt, der Hygie-nefachpfleger, der Qualitätsmanagementbeauftragte und, bei speziellen Fragestellungen, wei-tere Mitarbeiter des Hauses. Die Ergebnisse der Arbeit der Kommission werden in regelmäßig stattfindenden Arbeitsgruppen mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Stationen und Abtei-lungen der Häuser kommuniziert und im Rahmen der Erarbeitung von Standards weiterverar-beitet. Die Rahmenbedingungen für die Arzneimittelversorgung in den einzelnen Einrichtungen wer-den ebenfalls von einer Arbeitsgruppe bearbeitet, die monatlich tagt. Mitglieder hier sind u.a. ein leitender Arzt, ein beratend tätiger Apotheker und andere, unmittelbar an der Arzneimittel-versorgung teilnehmende Mitarbeiter. Sicherheitsrelevante Aspekte, insbesondere in Bezug auf technische Geräte, Arbeitssicherheit und Vorplanungen für Katastrophenfälle, werden vom Sicherheitsingenieur, ggf. in Absprache mit anderen Mitarbeitern, kontinuierlich bearbeitet. Den Rahmen für diese Aktivitäten bildet die Kommission für Arbeitssicherheit, die in regelmä-ßigen Abständen tagt. Auch in diesem Gremium ist der QMB tätig. Neben den genannten Aspekten der Sicherheit für Patienten und Mitarbeiter wird dem Aspekt des Umweltschutzes dahingehend Rechnung getragen, dass in erster Linie großer Wert auf die Vermeidung von Müll gelegt wird. Da aber z.B. das Medizinproduktgesetz umfangreiche Regelungen hinsichtlich der Verpackung verschiedenster Materialien vorsieht, ist die Entste-hung von Müll unterschiedlicher Art nicht vermeidbar. Daher wird die Trennung von Müll in den Dienstzimmern der Stationen konsequent umgesetzt. Ebenso ist die Entsorgung von

plan

(Planung)

act

(Handeln)

check (Prüfung)

do

(Ausführung)

PDCA Zyklus nach Deming


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Problemabfällen dahingehend geregelt, dass Spezialfirmen die Entsorgung übernehmen. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements In Anlehnung an die Bemerkungen in den Abschnitten D-1 bis D-3 kann festgehalten werden, dass verschiedene Instrumente des Qualitätsmanagements in unterschiedlichem Entwick-lungsstadium zur Anwendung kommen. Das Management der Krankenhaushygiene stellt sich hier als ein Instrument dar, das einen sehr ausgereiften Entwicklungsstand repräsentiert. Regelmäßige Kontrollen des Verbrauches von Händedesinfektionsmitteln in Verbindung mit Abdruckuntersuchungen bei Mitarbeitern in den verschiedenen Abteilungen zeichnen ein sehr deutliches Bild in Bezug auf die Umsetzung der persönlichen Hygienemaßnahmen. Ergänzt werden diese Maßnahmen durch regelmäßige Erhebungen in Bezug auf nosokomiale Infektionen und auf die Zahl von entdeckten Kontami-nationen bzw. Infektionen mit multiresistenten Keimen. Eine weitere Entwicklung in diesem Sektor ist die Hygiene-Visite, die von der Hygiene-Kommission regelmäßig in ausgewählten Bereichen durchgeführt wird. Eine besondere Be-trachtung in Bezug auf die Hygiene-Maßnahmen verdient der Bereich der Zentralsterilisation. In diesem Bereich werden wieder verwendbare Medizinprodukte (OP-Instrumentarium, Sche-ren, Pinzetten und Klemmen die auf der Station benötigt werden, Beatmungszubehör etc.) aufbereitet und sterilisiert. Die Abläufe der Aufbereitung und die Funktion der Spülmaschinen und der Sterilisationsgeräte werden seit 2006 von einem unabhängigen Institut regelmäßig überprüft (validiert). Im Zuge der Zertifizierung der einzelnen Bereiche wurden verschiedene Instrumente des Qua-litätsmanagement nicht nur in den betreffenden Bereichen etabliert, sondern finden ihren Nie-derschlag auch in anderen Bereichen der jeweiligen Einrichtungen. So gehören beispielswei-se Instrumente wie die kontinuierliche Patienten- und Einweiserbefragung, interdisziplinäre Tumorkonferenzen, regelmäßige Besprechungen zu Verläufen und Ergebnissen der Patien-tenbehandlung (Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen) und Überprüfung der Wartezeiten zu den Standardverfahren. Zusammengefasst kann festgehalten werden, dass die klassischen Instrumente des Quali-tätsmanagement (Strukturierung und Darstellung von Prozessen, Kontrolle verschiedenster Ergebnisse, Kunden- und Mitarbeiterorientierung) eingeführt und umgesetzt sind. Die gesamte Organisation befindet sich auf dem Weg in eine qualitätsmanagementorientierte Zukunft, die als Ergebnis die Gesamtzertifizierung der einzelnen Betriebsstätten vorsieht. D-5 Qualitätsmanagementprojekte Innerhalb der Katholischen Kliniken Oldenburger Münsterland wurden im Jahr 2010 zahlreiche Projekte im Rahmen des Qualitätsmanagements durchgeführt. An dieser Stelle werden nunmehr Projekte erläutert, die in der Betriebsstätte St. Antonius-Stift wahrgenommen wurden: 1. Umstellung des Archivsystems auf eine Digitale A rchivierung Hintergrund: In den Betriebsstätten Vechta und Cloppenburg wurde die digitale Archivierung bereits einge-führt.


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Ziel des Projektes: Die Einbindung der Betriebsstätte Emstek im Jahr 2010. Maßnahmen und Umsetzung: In der Vorbereitungsphase wurden die Abläufe der Aktenfreigabe nach der Arztbrieferstellung erfasst und den definierten Erfordernissen wie z. B. einem einheitlichen Ablageregister ange-passt. Nach einer Mitarbeiterschulung zum Versand der Akten und deren Abrufbarkeit im KISS System wurden ab dem 2. Halbjahr 2010 Akten digitalisiert. Evaluation der Zielerreichung: Eine Überprüfung erfolgt innerhalb der Ablaufsystematik, in dem nicht zuzuordnende Belege per Revision in das Ablageregister eingepflegt werden. Zusätzlich wird die zeitnahe Digitalisie-rung stichprobenartig überprüft. 2. Erstellung und Einführung eines Schulungskonzept es für Pflichtschulungen in der Arbeitssicherheit für leitende Pflegemitarbeiter Hintergrund: Zur Umsetzung der Pflichtschulungen im Bereich Arbeitsschutz, Brandschutz und Hygiene im St. Antonius-Stift war bislang kein strukturiertes Schulungskonzept vorhanden. Die Schulun-gen waren nicht langfristig geplant. Ziel des Projektes: Ziel ist es den Mitarbeitern eine langfristig planbare Schulung anzubieten. Die Schulungen orientieren sich anhand eines Themenkataloges und sollen in der Zeiteinteilung möglichst flexibel, kurz und einprägsam sein. Dabei sollte auf arbeitsschutzrelevante Vorkommnisse in der Abteilung ereignisbezogen eingegangen werden. Inhalte des Schulungskonzeptes sollen die Themen Hygiene, Hygienevorschriften des Hauses, Gesetze und Verordnungen wie Strahlenschutz, Brandschutz, sowie Vorschriften der Berufsgenossenschaft, Abfallbeseiti-gung, Arbeitsmedizin und Medizinprodukteverordnung sein. Maßnahmen und Umsetzung: Das Konzept wurde vom Qualitätsmanagementbeauftragten in enger Abstimmung mit dem Betriebsarzt, dem technischen Dienst und der Hygienefachkraft vorbereitet. Das Konzept wur-de von der Arbeitsschutzkommission des Hauses verabschiedet. Die gesetzlichen Vorgaben, Kataster und Bestimmungen wurden im Intranet veröffentlicht, ein Formblatt für die Schu-lungsinhalte sowie ein Nachweisdokument zur Schulungsdurchführung erarbeitet. Die Kon-zept wurde den Leitungen im Pflegebereich vorgestellt und die Umsetzung geschult. Evaluation der Zielerreichung: Die Nachweisdokumente werden jährlich zur den zentralen Schulungsnachweisen zugefügt. Dabei erfolgt auch eine Auswertung und Kontrolle der durchgeführten Schulungen auf Voll-ständigkeit, Umsetzbarkeit und Aufwand. Die Aktualisierung der Schulungsinhalte ist durch die Fachkraft für Arbeitssicherheit gewährleistet. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die Katholischen Kliniken Oldenburger Münsterland gemeinn. GmbH haben sich im Berichts-zeitraum an folgenden Maßnahmen zur externen Bewertung der Qualität bzw. des Qualitäts-managements beteiligt:


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Organkrebszentren: Zertifizierte Darmzentren am St. Marienhospital Vec hta und St. Josefs-Hospital Clop-penburg: Im Berichtsjahr fanden die Audits zur Zertifizierung der Darmzentren nach DIN EN ISO 9001:2008 statt. Es gab an beiden Standorten keine Abweichungen. Zusätzlich wurde das Darmzentrum am St. Marienhospital Vechta nach den Kriterien der Deutschen Krebsgesell-schaft im Sinne eines Darmkrebszentrums auditiert. Auch hier fanden sich keine Abweichun-gen. Zertifizierte Brustzentren am St. Marienhospital Ve chta und St. Josefs-Hospital Clop-penburg: Im Berichtsjahr fanden die Überwachungsaudits der Brustzentren nach DIN EN ISO 9001:2008 statt. Es gab an beiden Standorten keine Abweichungen. Zusätzlich fand für das Brustzentrum am St. Marienhospital Vechta ein Überwachungsaudit nach den Kriterien der Deutschen Krebsgesellschaft [1] statt. Auch hier fanden sich keine Abweichungen. [1] Deutsche Krebsgesellschaft / Deutsche Gesellschaft für Senologie Weitere, nach DIN-EN-ISO zertifizierte Bereiche: Im St. Josefs-Hospital Cloppenburg wurden folgende Bereiche im Sinne eines Überwachungs-audits begangen:

• Labor • Dialyse • Endoskopie • Akut-Schmerzdienst • Administrative Patientenaufnahme

In den genannten Bereichen fanden sich keine Abweichungen. Weitere Bereiche: Risikoanalyse in der Endoskopie: In den Betriebsstätten St. Marienhospital Vechta und St. Josefs-Hospital Cloppenburg wurde die Endoskopie einer Risikoanalyse unterzogen. Inhalt der Analyse waren sämtliche Prozes-se, die für die Durchführung einer Endoskopie notwendig sind. Die Ergebnisse der Analyse bildeten die Grundlage für die Umsetzung der S3-Leitlinien für die Durchführung einer Sedie-rung in der Endoskopie. Hygiene-Begehungen durch das Gesundheitsamt: Die Betriebsstätten der Katholischen Kliniken pflegen eine enge Zusammenarbeit mit den zu-ständigen Gesundheitsämtern als Aufsichtsbehörde zu Fragen der Krankenhaushygiene. In jährlich stattfindenden Begehungen wird der aktuelle Stand der Umsetzung von Maßnahmen kritisch geprüft und die Ergebnisse per Gutachten mitgeteilt. Die Ergebnisse werden innerhalb der Hygiene-Kommissionen bewertet und weiter bearbeitet.


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An internen Bewertungsmaßnahmen findet regelmäßig eine Auswertung verschiedener Da-ten, die eine Bewertung des Qualitätsmanagement ermöglichen, statt: • Die Auswertungen der gesetzlich vorgeschriebenen Qualitätssicherung werden fachab-

teilungsbezogen analysiert und es werden ggf. Maßnahmen festgelegt, die von der Fachabteilung wahrzunehmen sind.

• Im Rahmen der regelmäßig stattfindenden Hygiene-Visiten werden Stationen und Abtei-

lungen besucht und hygienerelevante Aspekte betrachtet. Die Ergebnisse werden mit den Stationen kommuniziert und ggf. Maßnahmen abgeleitet, die von der Station umzu-setzen sind.

• Die Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin im St. Marienhospital Vechta

beteiligt sich in Verbindung mit anästhesiologischen Abteilungen anderer Krankenhäuser an einem Peer-Review-Verfahren („Kontrolle unter Freunden": mit diesem Begriff ist ge-meint, dass Experten anderer Häuser die Abläufe innerhalb der eigenen Abteilung be-trachten und die Ergebnisse in einem Gutachten bewerten).

Ziel ist die Identifizierung von Problemstellen innerhalb der Ablauforganisation. Potentielle Fehlerquellen, die im täglichen Ablauf ggf. nicht mehr auffallen, sollen von Außenstehenden erkannt und mitgeteilt werden. Im Anschluss können die angemerkten Aspekte bearbeitet und verbessert bzw. eliminiert werden. Insgesamt kann festgestellt werden, dass aufgrund der durchweg positiv verlaufenen Audits und Begehungen eine deutlich positive Entwicklung innerhalb des Qualitätsmanagements in den Katholischen Kliniken Oldenburger Münsterland gemeinn. GmbH zu verzeichnen ist. Der Aufbau des Ressorts „Organisationsentwicklung und Qualitätsmanagement" ist ein weiteres positives Signal auf dem Weg zu einem umfassenden Qualitätsmanagement innerhalb der einzelnen Kliniken.

St. Antonius-Stift Emstek · ches „Internistische Rheumatologie" werden sämtliche Formen...

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