Vorhofflimmern – eine Herausforderung in der Praxis

Dr. Torsten Donaubauer Facharzt für Innere Medizin/Kardiologie/Internistische Intensivmedizin

Schwerpunktpraxis Hypertensiologie, Diabetologie

04758 Oschatz, Promenade 14b

www.kardiodiab.de

„ABC“-Regel

A Antikoagulation

B Befragung „Leidet der Patienten unter der Rhythmusstörung?“

C CoMorbiditiät (Schilddrüse, Herzfehler, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Lungenembolie, COPD, Karditis ...)

Antikoagulation

Fast immer notwendig.Zur Vorbeugung eines Schlaganfalls.

Warum Gerinnungshemmung bei Vorhofflimmern?

Wo Blut nicht fließt, gerinnt es!

Hohe Morbidität und Mortalität bei Vorhofflimmern insbesondere wegen Thrombembolien ins Hirn oder Peripherie.

ABER: Wo Blutgerinnbarkeit vermindert wird, Können Blutungen auftreten.

Embolierisiko

- Alter- Hypertonie- frühere Embolien(frühere Schlaganfälle)- Diabetes- Herzinsuffizienz- Echo:

• LA-Größe,• LV-Dysfunktion• Spontanechokontrast• Rheumatische Mitralstenose!!!

Blutungsrisiko

- Alter- Hypertonie- frühere Schlaganfälle(Hirnblutungen?)- weitere Faktoren

• Diabetes• früherer Herzinfarkt;• Hämatokrit <30%• Kreatinin-Erhöhung;• frühere GIT-Blutung• Leberzirrhose

Nihil nocere!

CHADS2-Score

C Chronic heart failure Herzschwäche gehabt? wenn JA +1

H hypertention Bluthochdruck? wenn JA +1

A Age Alter ≥ 75? wenn JA +1

D Diabetes mellitus Diabetes mellitus? wenn JA +1

S Stroke Schlaganfall oder TIA erlitten? wenn JA +2

Punkteergebnis CHADS2-Score

CHADS2-Score = 0 → Nichts oder ASS 100 = 1 → ASS 100 oder

Falithrom (Ziel-INR=2,5)= 2 → Falithrom (Ziel-INR=2,5)

Schlaganfall-Risiko bei Vorhofflimmern nach CHADS2 Score

02468101214161820

0 1 2 3 4 5 6

CHADS2 SCORE

Jäh

rlic

hes S

ch

lag

an

fall-

Ris

iko

(%

)

Risiko für Schlaganfall vs. intrakranieller Blutung

0

5

10

15

20

1 2 3 4 5 6 7 8

Schlaganfall

Blutung

ACC/AHA/ESC Guidelines, Circulation 2001

INR

Odd

s R

atio

Blutungsrisikoab INR>4

Wann treten Blutungen auf?

Im 1. Behandlungsmonat größtes Blutungsrisiko.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

An

zah

l

1.Monat 1.Jahr >1.Jahr

INR

SchwereBlutungen/Monat [%]

Deshalb: INR-Kontrollen?

wöchentlich in der Einstellungphase Monatlich wenn stabil Wöchtentlich bei INR-Selbstkontrolle

Art und Effekt der Antikoagulation?

Orale Antikoagulation (Falithrom) reduziert

Ereignisse gegenüber Placebo um61%Hart RG, Benavente O, McBride R et al (1999) Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 131:492–501

Aspirin reduziert Ereignisse gegenüber

Placebo um 19%Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe JE, Olsson SB, Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann S 2006) ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation – executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation). Eur Heart J 27:1979–2030

Aspirin + Clopidogrel ist oraler Antikoagulation unterlegen.The ACTIVE writing group on behalf of the ACTIVE investigators (2006) Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 367:1903–1912

Das Thrombembolierisiko ist praktisch gleich bei • Paroxysmalem Vorhofflimmern• Persistierendem Vorhofflimmern• Permanentem Vorhofflimmern• ~ Vorhofflattern

Hart RG, Pearce LA, Rothbart RM, McAnulty JH, Asinger RW, Halperin JL.Stroke with intermittent atrial fibrillation: incidence and predictors during aspirin therapy. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators: J Am Coll Cardiol. 2000 Jan;35(1):183-7.

Verschiedenen Formen von VH-Fli?

Arten von Vorhofflimmern

Paroxysmales

Vorhofflimmern Persistierendes

Vorhofflimmern Permanentes

Vorhofflimmern

> 7 Tage lang

< 7 Tage lang

ständig

Entwicklung von Vorhofflimmern

B l u t v e r d ü n n u n g

Asymptomatisches Vorhofflimmern bei Schrittmacher-Patienten

Israel et al. Long-Term risk of recurrent atrial fibrillation as documented by an implantable monitoring device. Implication for optimal patient care. J Am Coll Cardiol 2004;43:47-52

Asymptomatisches Vorhofflimmern bei Schrittmacher-Patienten

Israel et al. Long-Term risk of recurrent atrial fibrillation as documented by an implantable monitoring device. Implication for optimal patient care. J Am Coll Cardiol 2004;43:47-52

Etwa 50% der Ereignisse bemerkt der Pat überhaupt nicht.

Also:

Einmal Vorhofflimmern ...

= wie „immer Vorhofflimmern“

Außer: behobene Vorhofflimmer-Ursache (■ Hyperthyreose)

BefragungRhythmuskontrolle?

oder

Frequenzkontrolle?

Entscheidung treffen:

Pat leidet unter Rhythmusstörung.

Pat bemerkt Rhythmusstörung nicht.

Rhythmuskontrolle:• Sinusrhythmus wird mit

Medikamenten gehalten. Häufig Kardioversionen notwendig.

• Aufwändig.

Frequenzkontrolle:• Mittlere Herzfrequenz sollte

<100/Min liegen.• Meist einfach erreichbar.

Es konnte bisher in großen randomisierten Studien kein Vorteil der Rhythmuskontrolle gegenüber der Frequenzkontrolle gefunden werden.

Ca. 50% der Rhythmusstörungen bemerken die Patienten überhaupt nicht.

AFFIRM-Studie (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm

Management)

AFFIRM

AFFIRM

Frequenzkontrolle ist der Rhythmuskontrolle nicht unterlegen.

Wie Konversion Vorhofflimmern in Sinusrhythmus?

Elektrisch oder Flecainid (TAMBOCOR) am besten.

Wie Rezidivprophylaxe?

Amiodarone (CORDAREX) am besten.

Betablocker

Vorsicht bei Asthma bronchiale/COPD (Beta1selektive Betablocker verwenden).

Nicht mit Verapamil kombinieren. Vorsicht bei AV-Block und Hypotonie. Nicht bei Psoriasis und Hyposensibilisierungen. Erhöhen Blutzucker. Kombination mit MAO-Hemmern (Serotonin-

Antidepressiva)

Kaliziumantagonisten (Verapamil-Typ)

Nicht bei Herzinsuffizienz NYHA 3-4 oder Herzinfarkt.

Nicht bei AV-Block > I°. Vorhofflimmern bei WPW oä. Nicht mit Betablockern kombinieren. NW: Knöchelödeme.

Flecainid

Nur bei guter linksventrikulärer Funktion bei ausgeschlossener KHK.

Vorsicht bei AV- und Schenkelblock. NW: Benommenheit.

Propafenon

Nur bei guter linksventrikulärer Funktion bei ausgeschlossener KHK.

Vorsicht bei AV- und Schenkelblock. Myasthenia gravis. NW: Parästhesien, Schwindel,

Kopfschmerzen, gastrointestinal.

Amiodarone

Nicht bei bedeutsamer Lungenerkrankung oder Hyperthyreose. Vorsicht bei Struma.

Lagert sich in Augen ein. QT-Verlängerung ca. +10% (WW:

Betablocker, Digitalis, Erythromycin). NW: Sonnenbrand, Schilddrüse (1. Konversion

T4→T3 gestört; 2. Iod-Effekt; 3. toxische Thyreoiditis), gastrointestinal.

Ausblick: Dronedarone MULTAQ

ATHENA-Studie: Dronedaron 400mg 2x tgl. versus Placebo zusätzlich zur Standardtherapie in der Prävention kardiovaskulär bedingter Hospitalisierung oder Tod jeglicher Ursache während einer Mindestbehandlungszeit und Follow-up Dauer von 12 Monaten bei Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem VHF/VHFL

Primärer EndpunktKombinierter Endpunkt aus kardiovaskulär bedingter Hospitalisierung oder Tod jeglicher Ursache

Dronedaron reduzierte das Risiko für kardiovaskulär bedingten Tod signifikant um 29%

Mittleres Follow-up 21 ± 5 MonateHohnloser SH et al. N Engl J Med 2009;360:668-678

Placebo 2.327 2.290 2.250 1.629 636 7

DR 400mg 2x tgl. 2.301 2.274 2.240 1.593 615 4

Monate

Kum

ulat

ive

Inzi

denz

(%

)

6 12 18 24 300

29% Reduktiondes relativenRisikos

Placebo zusätzlich zur Standardtherapie

DR 400mg 2x tgl. zusätzlich zur Standardtherapie

0

2,5

5,0

7,5

HR=0,71

p=0,03

Patients at risk:

Dronedaron reduzierte das relative Risiko für Schlaganfall um 34%

Mittleres Follow-up 21 ± 5 MonateConnolly ESC 2008, http://resources.escardio.org/Webcast/ESC%2D2008/4482/

Placebo 2.327 2.275 2.220 1.598 618 6

DR 400mg 2x tgl. 2.301 2.266 2.223 1.572 608 4

Monate

Kum

ulat

ive

Inzi

denz

(%

)

6 12 18 24 300

Placebo zusätzlich zur Standardtherapie

DR 400mg 2x tgl. zusätzlich zur Standardtherapie

HR=0,66

p=0,027

0

1

2

4

5

3

34% Reduktiondes relativen Risikos

Patients at risk:

34

Dronedaron verlängerte signifikant die Zeit bis zum ersten VHF/VHFL-Rezidiv bei Patienten die zu Studienbeginn im Sinusrhythmus waren

Mittleres Follow-up 21 ± 5 MonatePage R et al. AHA Scientific Sessions 2008, http://www.theheart.org/article/919903.do

Patients at risk:

Placebo 1.741 1.123 970 610 200 1

DR 400mg 2x tgl. 1.732 1.272 1.136 716 243 1

Monate

Kum

ulat

ive

Inzi

denz

(%

)

6 12 18 24 300

Placebo zusätzlich zur StandardtherapieDR 400mg 2x tgl. zusätzlich zur Standardtherapie

HR=0,75

p<0,001

0

20

30

70

90

50

10

40

60

80

25% Reduktiondes relativen Risikos

Über 50% der im Sinusrhythmus eingeschlossenen, mit Dronedaron-behandelten Patienten hatten während 2 Jahren kein VHF-Rezidiv

Die Mediane Herzfrequenz war in der Dronedaron-Gruppe während VHF/VHFL signifikant niedriger

*p<0,001

S/M

in

n=2.313 n=2.291

Mediane Herzfrequenz während VHF/VHFL84

75

60

65

70

75

80

85

90

S/Min: Schläge pro Min.Page R et al. AHA Scientific Sessions 2008, http://www.theheart.org/article/919903.do

Placebo zusätzl. zur Standardtherapie

Dronedaronzusätzl. zur Standardtherapie

Placebon=2.313

Dronedaronn=2.291

Herzfrequenz bei VHF/VHFL     

Mittel (SD)* 87,2 (20,58) 78,4 (18,82)Median 84 75Min. – Max. 40 - 179 35 - 185

CoMorbiditätGibt es eine zugrundeliegende Erkrankung?

Strukturelle Herzerkrankung? KHK?

Herzklappenfehler?

Ursachen des Vorhofflimmerns

Ursache Diagnostik

Hyperthyreose TSH, FT3

Lungenembolie plötzlicher Beginn

Koronare Herzerkrankung Anamnese

Herzinsuffizienz Anamnese

Herzklappenfehler Auskultation

Arterielle Hypertonie

Adipositas

Alkoholabusus

Vorhofumbau (atriales Remodeling)

Je länger Vorhofflimmern vorliegt, desto schlechter wird es dauerhaft im Sinusrhythmus zu halten sein.

Es erfolgt Fibrose, Dilatiation ua.

Zeitig kardiovertieren + ACE-Hemmer, AT1-Blocker, Statine, Aldosteronantagonisten ua.

Beispiele

Mann 62J, Luftnot

Diabetes mellitus 2, Adipositas

HLP, PAVK IIA&(US-Typ)

Arterielle Hypertonie

Ausschluss KHK&(Coro 7.2.08, EF gut)

RR 120/80, Puls 140bpmTachyarrhythmie bei Vorhofflattern (2:1)

Vorhofflatter-Ablation: erfolgreich: SR, EF 40%

Hatte bereits Falithrom (CHADS-Score = 3)

Leidet wegen TAA unter Herzrhythmusstörungen – eher Rhythmuskontrolle

DCM/strukturelle Herzerkrankung als Ursache

A

B

C

27jährige Frau

Überweisung wegen Unruhezuständen, Herzrasen und hypertensiven Entgleisungen

ASS reicht (CHADS-Score = 0)

Leidet sehr unter Herzrhythmusstörungen – eher Rhythmuskontrolle

Hyperthyreose gefunden, Einleitung einer thyreostatischen Therapie

A

B

C

„Chemische“ Konversion in SR durch Betablockade und Thyreostase

RR 110/80, Puls 110bpmTachyarrhythmie bei Vorhofflimmern

Mann 87J

Schwächeanfälle ... Synkopen.

Aussetzer und langsames Schlagen.

Wäre häufig schläfrig. Seit 6 Monaten würden Strümpfe einschneiden. Keine Schmerzen. Hinfallen ebenfalls seit 1/2 Jahr.

Gelegentlich Luftnot.

Falithrom bei CHADS-Score = 5

Leidet nicht unter Arrhythmie – aber zu langsam – eher Frequenzkontrolle

Sinusknotensyndrom. Schrittmacher-Implantation.

A

B

C

RR 134/72, Puls 61bpmBradyarrhythmie bei VorhofflimmernGlobale Herzinsuffizienz

VVI-Schrittmacher.Dadurch auch Herzinsuffizienz weg.

Mann 60J

Bei sportlicher Aktivität auftretende tachykarde Frequenzregulation bis HF 200/Min. Holter oB. Kein Schwindel/Synkope.Radrennfahrer.

Regelmäßige Tachykardie 167bpm 45 Min nach Radrennen.

EPU: Vorhofflattern.Ablation nicht möglich.

Nichts bei CHADS-Score = 0

Leidet an Tachykardie - eher Rhythmuskontrolle

Paroxysmales Vorhofflattern ohne strukturelle Herzerkrankung.

A

B

C

Pill-in-the Pocket: Flecainid bei Bedarf.

Spezielle Fälle

1. KHK?

Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe JE, Olsson SB, Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann S (2006) ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation – executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation). Eur Heart J 27:1979–2030

Medikament freisetzender Stent

Bypass-OP

Nicht Medikament freisetzender Stent

Herzinfarkt

2. Alte Menschen und Falithrom?

BAFTA-Studie (Mant et al Lancet 2007; 370;493)

973 Patients aus 234 Praxen Alter >75 Jahr (im Mittel 81.5 Jahre) Primär-Endpunkt:

Schlaganfall (fatal oder non-fatal), Hirnblutung Andere Thrombembolie

2. Alte Menschen und Falithrom?

Risiko des primären Endpunktes:

Warfarin v aspirin 1.8% p.a v 3.8% p.a RR 0.48 (0.28-0.80) NNT: 50 for 1 year p = 0.0027

warfarin aspirin

Stroke 21 44

-ischaemic 10 32

-haem 6 5

Subdural 2 1

Embolism 1 3

Total 24 48

2. Alte Menschen und Falithrom?

Risiko des primären Endpunktes:

Warfarin v aspirin 1.8% p.a v 3.8% p.a RR 0.48 (0.28-0.80) NNT: 50 for 1 year p = 0.0027

warfarin aspirin

Stroke 21 44

-ischaemic 10 32

-haem 6 5

Subdural 2 1

Embolism 1 3

Total 24 48

Orale Antikoagulation ist auch bei Alten profitabel!

3. ... wenn Falithrom nicht geht.

ASS

+ Clopidogrel (ABER: erhöhtes Blutungsrisiko)

ACTIVE Programm: 3 Studien

Dokumentiertes Vorhofflimmern + 1 Risikofaktor:

Age 75, Hypertension, Prior stroke/TIA, LVEF<45, PAD, Age 55-74 + CAD or diabetes

ACTIVE Warfarin

Clopidogrel+ASS vs. OAC

Contra-indications to OAC or Unwilling

ACTIVE Aspirin

Clopidogrel+ASS vs. ASS

No Exclusion criteria for ACTIVE I

ACTIVE IIrbesartan vs placebo

6500 patients 7500 patients

~9000 patients

0.0

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

0.0 0.5 1.0 1.5

OAC

Clopidogrel+ASA

Schlaganfälle, Embolien, Herzinfarkt, Gefäß-Tod - ACTIVE WarfarinC

umul

ativ

e H

azar

d R

ates

Years

# at RiskC+A 3335 3149 2387 916OAC 3371 3220 2453 911

3.93 %/year

5.64 %/yearRR = 1.45P = 0.0002

0.0

0.0

10.0

20.0

30.0

4

0.0 0.5 1.0 1.5

OAC

Clopidogrel+ASA

Größere Blutungen – ACTIVE Warfarin

Cum

ulat

ive

Haz

ard

Rat

es

Years

# at RiskC+A 3335 3172 2403 914OAC 3371 3212 2423 901

2.4 %/year

2.2 %/year

RR = 1.06P = 0.67

Warfarin/Falithrom ist besser als ASS + Clopidogrel(bei vergleichbaren Blutungskomplikationen)

Primary Outcome (Schlaganfall, Herzinfarkt, Embolien, Gefäß-Tod – ACTIVE Aspirin)

Cu

mu

lativ

e H

aza

rd R

ate

s

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0 1 2 3 4

Placebo+Aspirin

Clopidogrel+Aspirin

HR=0.89 (0.81-0.98) p=0.014

3772 3456 3180 2522 11793782 3426 3103 2460 1156

No. at Risk

ASAC+A

Years

3. ... wenn Falithrom nicht geht.

ASS

+ Clopidogrel (ABER: erhöhtes Blutungsrisiko)

Falithromtherapie so gestalten, daß diese vielleicht doch möglich ist.

oder

Eventuell?

Senkung der Komplikationen auf 50% durch INR-Selbstkontrolle:

CoaguChek-Gerät Angehörige mit einbeziehen, können eventuell beim

INR-messen behilflich sein, Festlegung der Falithromeinnahme per Telefonkontakt Patient-Arztpraxis (Modell Dr. Helmut Frank/Borna)

Wann wird’s von der Krankenkasse bezahlt?

Ohne Begründung: Künstlicher Herzklappenersatz in den ersten

3 Monaten nach OP Mit Begründung:

Kunstklappenersatz länger als 3 Monate zurückliegend

Thrombophilie/Koagulopathie Vorhofflimmern Ua.

Wann wird’s von der Krankenkasse bezahlt? - Tips

Komplikationen unter bisheriger Betreuung. Schwankende INR-Werte. Hohe Antikoagulationsintensität. Schlechte Venenverhältnisse. Schwierigkeiten, die Arztpraxis in regelmäßigen Abständen

aufzusuchen: Ungünstige örtliche Verhältnisse. Pflegebedürftigkeit. Schichtarbeit. Wechselnde beruftliche Einsatzorte.

Bei Kindern.

Vielen Dank.

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