St. Johann, Samstag, 16. Mai, 2009 Hubert Wallner Antiplättchen-Therapie nach Stentimplantation mit...
-
Upload
gertrud-edelbrock -
Category
Documents
-
view
104 -
download
1
Transcript of St. Johann, Samstag, 16. Mai, 2009 Hubert Wallner Antiplättchen-Therapie nach Stentimplantation mit...
St. Johann, Samstag, 16. Mai, 2009St. Johann, Samstag, 16. Mai, 2009Hubert WallnerHubert Wallner
Antiplättchen-Therapie nach Stentimplantation
mit und ohne Indikation zur oralen Antikoagulation
OAK OAK + ASS OAK + Clopidogrel OAK + ASS + Clopidogrel OAK-ld + ASS + Clopidogrel ASS + Clopidogrel Prasugrel
OAK + PCI-S Vorhofflimmern, Pulmonalembolie, Herzklappenersatz, Thrombophilie etc..
„Wir ertrinken in Informationen,aber uns dürstet nach Wissen“
John Naisbitt
„Wir ertrinken in Informationen,aber uns dürstet nach Wissen“
John Naisbitt
Fall Fall
Antikoagulanzien Therapie(Plavix, Aspirin, Marcoumar)
Antikoagulanzien Therapie(Plavix, Aspirin, Marcoumar)
KrankengeschichteKrankengeschichte
82 Jahre, Mann Bekanntes Vorhofflimmern (Jahre) TIA (vor einem Jahr) Vor 4 Monaten
Paclitaxel beschichteter Stent (3,5 x 18 mm) in rechte Kranzarterie bei stabiler Angina pectoris
82 Jahre, Mann Bekanntes Vorhofflimmern (Jahre) TIA (vor einem Jahr) Vor 4 Monaten
Paclitaxel beschichteter Stent (3,5 x 18 mm) in rechte Kranzarterie bei stabiler Angina pectoris
Initiale PräsentationInitiale Präsentation Patient präsentiert sich:
Allgemeine Schwäche Kurzatmig Meläna
Medikation: Aspirin (100 mg), Clopidogrel (75 mg), Marcoumar (n.V.) Atorvastatin (20 mg), Ramipril (5 mg), Metoprolol (47,5 mg)
Hämoglobin: 7,2 g/dl Stopp von Aspirin, Clopidogrel, Marcoumar
Patient präsentiert sich: Allgemeine Schwäche Kurzatmig Meläna
Medikation: Aspirin (100 mg), Clopidogrel (75 mg), Marcoumar (n.V.) Atorvastatin (20 mg), Ramipril (5 mg), Metoprolol (47,5 mg)
Hämoglobin: 7,2 g/dl Stopp von Aspirin, Clopidogrel, Marcoumar
Patienten ManagementPatienten Management
Patient ad GastroskopieMagenulcus, hämorrhagisch
Lokalbehandlung Beginn PPI
Patient ad GastroskopieMagenulcus, hämorrhagisch
Lokalbehandlung Beginn PPI
FrageWie managen Sie diesen Patienten?
FrageWie managen Sie diesen Patienten?
a. Fortsetzen von Aspirin, Clopidogrel und Marcoumar
b. Fortsetzen von Aspirin und Clopidogrel
c. Fortsetzen von Clopidogrel und Marcoumar
d. Beginn einer Heparintherapie mit Aspirin und Clopidogrel
a. Fortsetzen von Aspirin, Clopidogrel und Marcoumar
b. Fortsetzen von Aspirin und Clopidogrel
c. Fortsetzen von Clopidogrel und Marcoumar
d. Beginn einer Heparintherapie mit Aspirin und Clopidogrel
Question FrageWie managen Sie diesen Patienten?
FrageWie managen Sie diesen Patienten?
Benefit/Risko Ratio von Antithrombotica bei IAP/NSTEMI in den letzten 10 Jahren„Bessere Wirksamkeit zum Preis höherer Blutungen“
Benefit/Risko Ratio von Antithrombotica bei IAP/NSTEMI in den letzten 10 Jahren„Bessere Wirksamkeit zum Preis höherer Blutungen“
16-20% 12-15% 8-12% 6-10% 4-8%
To
d/M
IT
od
/MI
1988ASA1988ASA
1992ASA+
Heparin
1992ASA+
Heparin
1998 ASA+
Heparin+Anti-
GPIIbIIIa
1998 ASA+
Heparin+Anti-
GPIIbIIIa
2003ASA+
LMWH +Clopidogrel +Intervention
2003ASA+
LMWH +Clopidogrel +Intervention
BlutungenBlutungen
ThrombinThrombin
ThromboxaneThromboxaneAA22
5HT5HT
ADPADP ADPADP
PLATELETPLATELETACTIVATIONACTIVATION
P2Y15HT2A
PAR1
PAR4
ThrombinThrombingenerationgeneration
ShapeShapechangechange
IIb3 IIb3
IIb3
FibrinogenFibrinogen
AggregationAggregation
Alphagranule
Coagulation factorsCoagulation factorsInflammatory mediatorsInflammatory mediators
TP
CoagulationCoagulation
GPVI
CollagenCollagen
ATPATP
ADPADP
5HT5HT
Densegranule
ATPATP
P2X
ASPIRINASPIRIN
xxCLOPIDOGRELPRASUGREL
AZD6140 AZD6140 CANGRELORCANGRELOR
GPIIB/IIIA ANTAGONISTSGPIIB/IIIA ANTAGONISTS
xx
Storey RF. Current Pharmaceutical Design 2006
P2Y12
AmplificationAmplification
ACTIVE ACTIVE METABOLITEMETABOLITE
xx
CURE – ASS – Dosierung& Blutung
Peters et al., Circ 2003
Sch
wer
e B
lutu
ngen
(%
)
Blutungenim zeitlichen Verlauf
Bhatt et al, JACC 2007;49:1982
Vitamin K
VII
IX
X
II
Vitamin K abhängige Gerinnungsfaktoren
Daily Dose
Ladedosis - Erhaltungsdosis
Hylek EM, et al. NEJM 1996;335:540-546.
INR below 2.0 results in a higher risk of stroke
Lowest Effective Intensity for Warfarin Therapy for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation
Adapted from: Hylek EM, Singer DE, Ann Int Med 1994;120:897-902
Risk of Intracranial Hemorrhage in Outpatients
Duale Plättchenhemmung
Duale Plättchenhemmung
DauerKlinik• Chronisch• ACS
Stenttyp• BMS (Bare Metal Stent)
• DES (Drug Eluting Stent)
Antiplättchen-Therapie nach Stentimplantationohne Indikation zur oralen Antikoagulation
Läsion Prozedur
Compliance mit DAP Rauchen Diabetes Niereninsuffizienz Akutes Koronarsyndrom Niedrige LV-EF
Länge Gefäss-Durchmesser Bifurkation Thrombus
Res. DissektionStent-LängeStent-ExpansionAntithrombotische Rx
Patient
Stentthrombose
Bern-Rotterdam Real World RegisterAngiografisch bestätigte Fälle
N=8146
Prospectively collected data from 19 centers examining the prevalence and predictors of thienopyridine discontinuation 30 days discontinuation 30 days after DESDES treatment
Compared mortality and cardiac hospitalization mortality and cardiac hospitalization rates for the next 11 months for patients continuing vs discontinuing thienopyridine therapy
2498 MI patients enrolled; 500 patients who received a DES were available for follow-up
Spertus JA, et al. Circulation. 2006;113:2803-2809.
PREMIER Registry: Mortality Among PREMIER Registry: Mortality Among Patients Continuing vs Discontinuing Thienopyridine TherapyPatients Continuing vs Discontinuing Thienopyridine Therapy
N at Risk
Continued 431 431 431 431 430 429 420
Discontinued 68 68 67 66 65 65 62
15
10
5
0
Mor
talit
y (%
)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
ContinuedDiscontinued
P<.001
Months
Spertus JA, et al. Circulation. 2006;113:2803-2809.
Nearly 1 in 7 patients (13.6%) reported Nearly 1 in 7 patients (13.6%) reported discontinuing therapy 1 month postdischargediscontinuing therapy 1 month postdischarge
Factors Factors Associated With Associated With Discontinuing Discontinuing Thienopyridine Thienopyridine TherapyTherapy
Age (per 10 years)Age (per 10 years)
MaleMale
Non-CaucasianNon-Caucasian
Not marriedNot married
No high school diplomaNo high school diploma
Avoided care due to costAvoided care due to cost
Not depressedNot depressed
Pre-existing cardiovascular diseasePre-existing cardiovascular disease
AnemiaAnemia
No DC medication instructionsNo DC medication instructions
Not referred to rehabNot referred to rehab
Discharged on CoumadinDischarged on Coumadin
0.50.5 11 22Odds RatioOdds Ratio
Spertus JA, et al. Circulation. 2006;113:2803-2809.
Academic Research Consortium: Proposed Definitions for Stent Thrombosis
*Acute/Subacute can also be replaced by early stent thrombosis. Early stent thrombosis = 0-30 days.
Cutlip D. Presented at TCT; October 2006; Washington, DC.
Expanded Stent Thrombosis Definition
Timing
Acute Thrombosis*: 0 – 24 hrs. post
Subacute Thrombosis*: >24 hrs – 30 days post
Late Thrombosis: 30 days – 1 year post
Very Late Thrombosis: >1 year post
1. Definite/Confirmed2. Probable3. Possible
Publizierte Studien zur Therapie von Patienten mit einer Indikation zur OAK nach perkutaner Koronarintervention mit Stentimplantation (PCI-S)
10 Artikel publiziert8 retrospektiv, monozentrisch2 retrospektiv, multizentrisch
5 Studien Sicherheit der Tripletherapie
OAKVorhofflimmernMechanischer HerzklappenersatzLinksventrikuläre ThrombenThrombophilie
Antiplättchen-Therapie nach Stentimplantationohne Indikation zur oralen Antikoagulation
sowie bei Patienten mit absoluter Arrhythmiebei Vorhofflimmern und einem CHADS2-Score von 0 – 1 Punkten
CHADS2
ongestive heart failure
ypertension
ge
iabetes
troke
CHADS2-ScoreJährliches Schlaganfallrisiko
ACTIVE Program
Documented AF + 1 risk factor:
Age 75, Hypertension, Prior stroke/TIA, LVEF<45, PAD, Age 55-74 + CAD or diabetes
ACTIVE WClopidogrel+ASA vs. OAC
Contra-indications to OAC or Unwilling
ACTIVE AClopidogrel+ASA vs. ASA
6500 patients 7500 patients
ACTIVE W: Treatments
– OAC• Standard Care (INR 2.0 – 3.0)• INR at least monthly
– Clopidogrel plus ASA• Clopidogrel 75 mg once daily• ASA 75-100 mg once daily
0.0
0.02
0.04
0.06
0.08
0.10
0.0 0.5 1.0 1.5
OAC
Clopidogrel+ASA
Stroke, Non-CNS Systemic Embolism, MI & Vascular Death
Cum
ulat
ive
Haz
ard
Rat
es
Years
# at RiskC+A 3335 3149 2387 916OAC 3371 3220 2453 911
3.93 %/year
5.64 %/yearRR = 1.45
P = 0.0002
0.0
0.01
0.02
0.03
0.04
0.0 0.5 1.0 1.5
OAC
Clopidogrel+ASA
Major Bleeding
Years
# at RiskC+A 3335 3172 2403 914OAC 3371 3212 2423 901
2.4 %/year
2.2 %/year
RR = 1.06
P = 0.67
Cum
ulat
ive
Haz
ard
Rat
es
IschämischeIschämischeKomplikationenKomplikationen•TodTod•MyokardinfarktMyokardinfarkt•StentthromboseStentthrombose•Re-PCIRe-PCI
Blutungs-Blutungs-komplikationenkomplikationen•MajorMajor•MinorMinor
WirksamkeitWirksamkeit
SicherheitSicherheit
WirksamkeitDefinition ischämischer Endpunkte
Endpunktdefinitionen in den Studien unterschiedlich, z.B. kann die Definition eines Myokardinfarkt basieren auf • Klinik• EKG• Marker• Bildgebung
Definition bestimmt Häufigkeit und Schlussfolgerungen• EKG• Bildgebung• TpT, CK, CK-MB 2-3 x N, CK-MB > 5 N• CK-MB > 2NIst Tod immer ein ischämischer Endpunkt?
Sicherheit Blutungskomplikationen
Severe/life-threatening
Intracerebral bleeds or
Bleeds that resulted in
Substantial hemodynamic
compromise
requiring treatment
Moderate Bleed requiring transfusion
Minor Other bleed not requiring
transfusion or causing
hemodynamic compromise
Major Bleeding with hemoglobin
decrease >5 g/dL or
hematocrit decrease >15%
Minor(bleeding site found)
Hemoglobin decrease
>3 g/dL or hematocrit
decrease >10%
Minor(no bleeding site found)
Hemoglobin decrease
>4 g/dL or hematocrit
decrease >12%
Minimal Any clinically overt sign of
hemorrhage associated with
a hemoglobin decrease
<3 g/dL or a hematocrit
decrease <9%Rao et al., JACC 2006;47:809
TIMI GUSTO
Age0 for < 55 years; add 4 for every 10 years over 55 Risk score Major bleeding* (%)
0 1.3 %
2-6 1,8 %
7-9 2,7 %
>10 5,0 %
*Intracranial, intraocular, or retroperitoneal haemorrhage, clinically overt blood loss resulting in a decrease in haemoglobin by >3 g/dl, or transfusion of >2 units of packed red blood cells or whole blood or any decrease in haemoglobin >4 g/dl
Female gender
eGFR<60 mL/min
Anaemia (baseline haematocrit < 39 % for men and < 36 % for women)
Low-molecular-weight heparin within 48 h pre-PCI
2
2
2
3
Risk factors Integer score
calculate
Endpunkt-Definition
Verwendung kombinierter ischämische Endpunkte in der Kardiologie die Regel
Einbeziehung von Endpunkte, die Sicherheit (z.B. Blutung) und „net clinical benefit“ beeinhalten, nicht unproblematisch, da• Unterschiedliche Zusammensetzung des kombinierten Endpunktes
• Unterschiedliche Häufigkeit und klinische Bedeutung der einzelnen Endpunkte
TRITON – TIMI 38Wirksamkeit
TRITON – TIMI 38Verschiedene Endpunkte
Event Prasugrel
(N=6813) n(%)
Clopidogrel
(N=6795) n(%)
Hazard Ratio
(95% Cl)
P
CV Death/NF MI/NF Stroke 643 (9.9) 781 (12.1) 0.81 (0.73-0.90) <0.001
CV Death 133 (2.1) 150 (2.4) 0.89 (0.70-1.12) 0.31
Nonfatal MI 475 (7.3) 620 (9.5) 0.76 (0.67-0.85) <0.001
Nonfatal Stroke 61 (1.0) 60 (1.0) 1.02 (0.71-1.45) 0.93
Any cause death 188 (3.0) 197 (3.2) 0.95 (0.78-1.16) 0.64
All cause death/NF MI/NF
Stroke
692 (10.7) 822 (12.7) 0.83 (0.75-0.92) <0.001
CV Death/NF MI/NF Stroke/
Rehosp. for ischemia
797 (12.3) 938 (14.6) 0.84 (0.76-0.92) <0.001
Stent thrombosis 68 (1.1) 142 (2.4) 0.48 (0.36-0.64) <0.001
Wiviott et al., NEJM 2007;357:2001
TRITON – TIMI 38Sicherheit vs Wirksamkeit
Prasugrel Clopidogrel
Tödliche Blutungen
0,4 % 0,1 %
Prasugrel Clopidogrel
Tödliche Blutungen
0,4 % 0,1 %
CV-Tod 2,1 % 2,4 %
TRITON – TIMI 38Sicherheit vs Wirksamkeit
BeurteilungSicherheit und Wirksamkeit
Schlussfolgerungen aus klinischen Studien sind von Definition von Sicherheit und Wirksamkeit abhängig
Sicherheitunterschiedliche Blutungsklassifikationen führen zu verschiedenen
Blutungsraten
damit Vergleich zwischen Studien erschwert
WirksamkeitKombinationsendpunkte nicht einheitlich, unterschiedliche Definition
und unterschiedliche Gewichtung der einzelnen Komponenten
Keine standardisierte Definition eines „net clinical benefit“
Antithrombotische Medikation nach koronarer Stentimplantation bei Patienten nach mechanischen Herzklappenersatz
Antithrombotische Medikation nach koronarer Stentimplantation bei Patienten mit absoluter Arrhythmie bei Vorhofflimmern und einem CHADS2-Score von 2-6 Punkten oder anderer Indikation zur OAC als mechanischem Herzklappenersatz (rezidivierende Lungenembolien oder tiefe Beinvenenthrombosen, Thrombophilie, Ventrikelthromben etc.)
www.pci-tutorial.at
9:00 – 9:10Begrüssung: R. LenzhoferPrim. Univ.-Prof. Dr., Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus Schwarzach, Innere Medizin
Moderation: R. Lenzhofer
9:10 – 9:40HerzinsuffizienzStellenwert und Selektion zur CRT H. Lafenthaler OA Dr., Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus Schwarzach, Innere Medizin
9:40 – 10:10Antiplättchen Therapie nach Stentimplantation – mit und ohne Indikation zur oralen AntikoagulationH. Wallner OA Dr., Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus Schwarzach, Innere Medizin, Herzkatheter
10:10 – 10:30Was kann die Magnetresonanztomographie mehr -was weniger? Funktionelle Ischämiediagnostik und Myokarditis im MRTW. Goebel OA Dr., Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus Schwarzach, Innere Medizin
Moderation: H. Wallner
11:00 – 11:30
Neue Entwicklungen in der AortenchirurgieF. Unger Prim. Univ.-Prof. Dr., O. Stanger OA. Univ.-Doz. Dr., PMU Salzburg, Herzchirurgie
11:30 – 12:00
Konsequenzen der Ergebnisse aktueller Lipidstudien für die klinische Praxis B. Paulweber OA Univ.-Doz. Dr., PMU Salzburg, 1. Medizinische Abteilung