State-of-the-Art: Psychotherapie und Pharmakotherapie...Reviews (sämtlich randomisierte, zum...

State-of-the-Art: Psychotherapie und Pharmakotherapie

Prof. Dr. Stephan Mühlig

Professur für Klinische Psychologie und Psychotherapie

Definition: „Psychotherapeutische Interventionen“

Definition: „Psychotherapeutische Interventionen“

„Psychotherapeutische Interventionen“ = verschiedene Maßnahmen und therapeutische Behandlungsverfahren, die zu einer dauerhaften Abstinenz vom Tabakkonsum verhelfen sollen

Dazu gehören Techniken, die als Komponente in umfassenderen Therapieangeboten integriert sind, aber auch Interventionen, die eigenständig eingesetztwerden

Es handelt sich nicht notwendigerweise um psychotherapeutische Behandlung im Sinne der Psychotherapierichtlinien

Die Interventionen werden sowohl ohne Pharmakotherapie, als auch kombiniert mit Pharmakotherapie angewendet

Klinische Fragestellungen: PsychotherapieKlinische Fragestellungen: Psychotherapie

Psychotherapeutische Interventionen

5.3.1 Bei welchen Patienten oder Gruppen von Patienten (z.B. Kindern, Jugendlichen, älteren Personen, Frauen, somatischer und psychischer Komorbidität, Genetik) ist die Wirksamkeit von psychotherapeutischen Interventionen zur Tabakentwöhnung nachgewiesen und für welche Verfahren ist, ebenfalls im kontrollierten Vergleich, eine fehlende oder sogar unerwünschte Wirksamkeit belegt?

5.3.2 Gibt es Hinweise für differentielle Indikationen und Kontraindikationen für die psychotherapeutischen Verfahren?

5.3.3 Welche Hinweise liegen für die effektive Dosis oder Intensität von Gruppen– und Einzeltherapien verhaltenstherapeutischer Ausrichtung vor?

EvidenzlageEvidenzlage

• Zur Wirksamkeit der meisten psychotherapeutischenInterventionen und Arzneimittel zur Tabakentwöhnungliegen umfangreiche Meta-Analysen der Cochrane TobaccoAddiction Group vor.

• Die strengen Einschlusskriterien dieser systematischenReviews (sämtlich randomisierte, zum großen Teil Placebo-kontrollierte Studien mit langfristigen Katamnesen überwenigstens sechs Monate mit vorzugsweise objektivenAbstinenzkriterien) sichern eine hohe Qualität derwissenschaftlichen Aussage.

• Für einige Psychotherapieverfahren (z.B.psychodanamische Therapie) und einige Arzneimittel(homöopathische Medikamente, Naturheilverfahren und einigeneuere pharmakologische Ansätze) sind Aussagen aufdiesem Niveau nicht oder noch nicht möglich.

Schlüsselempfehlung 5.3.3.1: Verhaltenstherapeutische Gruppeninterventionen

Schlüsselempfehlung 5.3.3.1: Verhaltenstherapeutische Gruppeninterventionen

Verhaltenstherapeutische Gruppeninterventionen zur Erreichung der Tabakabstinenz sind wirksam. Sie sollen in der medizinischen und psychosozialenGesundheitsversorgung angeboten werden.

Empfehlungsgrad: ALoE: 1a

Empirischer Hintergrund und EvidenzEmpirischer Hintergrund und Evidenz

● US-amerikanische Leitlinien von Fiore et al. (2008):Gruppentherapie empfohlen (A)

● Cochrane-Review (Stead & Lancaster, 2009): 53 StudienGruppentherapieprogramme sind wirkungsvoller als Selbsthilfeprogramme (13 Studien, n=4.375, RR=1.98, CI=1.60-2.46).

● Metaanalyse von Niaura et al. (2008): 55 Studien mit einem mindestens 6-monatigen Follow-up; Gruppenbehandlung ist wirksamim Vergleich zu keiner Intervention (OR 2.17, 1.37–3.45) oder einer Selbsthilfebehandlung (OR, 2.04; 95% CI, 1.60 to 2.60)

● Metaanalyse von Mottillo et al. (2009) 50 Studien mit 26.927 Patienten, darunter 9 RCTs mit minimaler klinischer Intervention, 23 RCTs mit individueller Beratung und 12 RCTs mit Gruppenbehandlung sowie 10 RCTs mit Telefonberatung. Gruppentherapien (1.76, 1.11 – 2.93) sind wirksam; intensiveVerhaltensinterventionen erhöhen langfristige Abstinenz

● Einsatz von Mobiltelefonen für die Tabakentwöhnung kurzfristig wirkungsvoll (4 Studien, RR=2.18, CI=1.80-2.65), langfristige Abstinenz jedoch nicht beeinflusst (Whittaker et al. 2009)

● Ergänzende Verhaltenstherapeutische Interventionen zur Rückfallprävention nur kurzfristig effektiv (Agboola et al. 2010, Ia); kein Nachweis, dass VT langfristigRückfallrisiko reduziert, wenn bereits Abstinenz erreicht war

Schlüsselempfehlung 5.3.3.2: Verhaltenstherapeutische Einzelinterventionen

Schlüsselempfehlung 5.3.3.2: Verhaltenstherapeutische Einzelinterventionen

Verhaltenstherapeutische Einzelinterventionen zurErreichung der Tabakabstinenz sind wirksam.Sie sollen in der medizinischen und psychosozialenGesundheitsversorgung angeboten werden.

Empfehlungsgrad: ALoE: 1a

Empirischer Hintergrund und EvidenzCochrane-Review (Lancaster & Stead , 2005):

Empirischer Hintergrund und EvidenzCochrane-Review (Lancaster & Stead , 2005):

Schlüsselempfehlung 5.3.3.3: Psychodynamische Therapie Schlüsselempfehlung 5.3.3.3: Psychodynamische Therapie

Wirksamkeitsbelege für eine psychodynamische Therapie zur Erreichung der Tabakabstinenz konnten nicht identifiziert werden. Daher kann keine Empfehlung für oder gegen psychodynamische Therapieverfahren gegeben werden.

Empfehlungsgrad: 0LoE: V


● Evidenzlage zur Wirksamkeit psychodynamischer Interventionsverfahren in der Tabakentwöhnung und Tabakabhängigkeitsbehandlung ist schwach

● In den ausgewerteten Quellleitlinien keine Aussagen oder Empfehlungen zu psychodynamischen oder tiefenpsychologischen Verfahren

● aktuelle Evidenzrecherche erbrachte lediglich eine RCT (n=779), in der ein „psychodymamisches Modell“ im Vergleich zu einer Bupropionbehandlung untersucht wurde (Zernig et al., 2008)In dieser Studie wurde allerdings im Kern Autosuggestions-verfahren (geleitete Imagination) angewendet. Insofern gelten sie nicht als Beleg für die Effektivität psychodynamischer Interventionen und wurden im Abschnitt „Hypnotherapie“ berücksichtigt

Schlüsselempfehlung 5.3.3.4:Hypnotherapie

Schlüsselempfehlung 5.3.3.4:Hypnotherapie

Die Datenlage zur Beurteilung der Wirksamkeit einer Hypnotherapie zur Erreichung der Tabakabstinenz ist inkonsistent und bedarf der Ergänzung. Hypnotherapie kann angeboten werden.

Empfehlungsgrad: 0LoE: 1a


● Datenlage inkonsistent● Cochrane-Review (Barnes et al., 2010):

Hypnotherapie z.T. positive Effekte, jedoch Qualität der Studien häufig unzureichend; insg. 11 RCTs (mit 20 bis 286 Patienten pro Studie); überwiegend keinesignifikanten Vorteile im Vergleich mit anderen Therapieformen oder keiner Intervention

● Aktuelle Metaanalyse (Tahiri et al., 2012):Hinweise auf die Wirksamkeit hypnotherapeutischer Tabakentwöhnung (OR=4.55; 95%CI = 0.98-21.01), allerdings methodische Qualität und Art der Intervention unklar

● Weitere Einzelstudien (Carmody et al., 2008; Wynd et al., 2005; Zernig et al., 2008; Elkins et al., 2006) erbrachten Hinweise auf Effektivität

Schlüsselempfehlung 5.3.3.5:Aversionstherapie

Schlüsselempfehlung 5.3.3.5:Aversionstherapie

Die Studien zur Wirksamkeit von Aversionstherapien als Monotherapie sind veraltet, die Wirksamkeit ist fraglich, es bestehen potentielle Risiken. Aversionstherapien sollten nicht angeboten werden.

Empfehlungsgrad: BLoE: 1a

Empirischer Hintergrund und EvidenzEmpirischer Hintergrund und Evidenz● Aversionstherapie als Monotherapie wird derzeit in der

Praxis kaum angewandt● Cochrane Analyse (Hajek & Stead, 2010): keine Evidenz

für die Effektivität der spezifischen Methode des „Schnellen Rauchens“ (Rapid Smoking)

● Die Wirksamkeit der Aversionstherapie wurde in Studiennachgewiesen, die mehrheitlich vor 1980, also vor über 30 Jahren veröffentlicht wurden

● Zur Aversionstherapie liegt aktuell nur eine neue Studie vor, bei der der Einsatz von Aversionstherapie zur Rückfallprophylaxe erfolglos war

● Die US amerikanischen Guidelines (Fiori et al 2008) beschreiben eine signifikante Verbesserung der Abstinenzrate durch aversive Rauchmethoden, empfehlen diese Art der Intervention jedoch aufgrund des Nebenwirkungsrisikosund ethischer Bedenken nicht

Definition: „Pharmakologische Behandlung“

Definition: „Pharmakologische Behandlung“

• Ziel der medikamentösen Behandlung des entwöhnungswilligen Rauchers:– Überwindung bzw. Linderung der

Entzugssymptomatik nach Beendigung des Tabakkonsums

• Untersucht wurden Mittel zur Substitution oder partiellen Substitution mit Agonisten, Gabe von partiellen Agonisten und Antagonisten, Substanzen, die die Funktionalität des Nikotinkonsums ersetzen (Anxiolyse, Antidepressiva)

• Empfehlungen schließen die zugelassenen Produkte ein und nehmen Stellung zu weiteren Produkten, die Inhalt von Behandlungsstudien gewesen sind HIER NICHT DARGESTELLT

Klinische Fragestellungen: PharmakotherapieKlinische Fragestellungen: Pharmakotherapie

Psychotherapeutische Interventionen

5.4.1 Bei welchen Patienten oder Gruppen von Patienten (z.B. Kindern, Jugendlichen, älteren Personen, Frauen, somatischer und psychischer Komorbidität, Genetik) ist die Wirksamkeit von Arzneimitteln zur Tabakentwöhnung nachgewiesen und für welche Substanzen ist, ebenfalls im kontrollierten Vergleich, eine fehlende oder sogar unerwünschte Wirksamkeit nachgewiesen?

5.4.2 Gibt es Hinweise für differentielle Indikationen und Kontraindikationen für zugelassene Medikamente?

5.4.3 Können differenzierte Empfehlungen für besondere Patientengruppen die bisher nicht in den Punkten 5.5 bis 5.10 (Gender, Alter, somatische und psychische Komorbidität) gegeben werden?

Schlüsselempfehlung 5.4.3.1: Nikotinersatztherapie

Schlüsselempfehlung 5.4.3.1: Nikotinersatztherapie

Der Einsatz der Nikotinersatztherapie (Nikotinkaugummi, Nikotininhaler, Nikotin-lutschtablette, Nikotinnasalspray und Nikotinpflaster) soll angeboten werden.

Empfehlungsgrad: A LoE: 1a

Insgesamt 119 Studien mit 51.265 Teilnehmer/innenbelegen die Wirksamkeit der NET im Vergleich zuPlacebo: RR = 1.60; CI = 1.53 – 1.68 (Cahill 2013,S.45)


Schlüsselempfehlung 5.4.3.1.3: Nikotinersatztherapie

Schlüsselempfehlung 5.4.3.1.3: Nikotinersatztherapie

Bei starken Rauchern soll eine 2-fach-Kombination von Pflaster und Kaugummi, Lutschtablette, Spray oder Inhaler angeboten werden.

Empfehlungsgrad: A LoE: 1b

Schlüsselempfehlung 5.4.3.2.1: BupropionSchlüsselempfehlung 5.4.3.2.1: Bupropion

Wenn eine leitliniengerecht durchgeführtemedikamentöse Behandlung mit einerNikotinersatztherapie nicht ausreichend wirksamwar, soll Bupropion als pharmakologischeMonotherapie zur Tabakentwöhnung unterBeachtung von und nach Aufklärung über möglicheRisiken angeboten werden.


Empirischer Hintergrund und Evidenz: Antidepressiva (Cochrane-Metaanalyse

Cahill, 2013)

Empirischer Hintergrund und Evidenz: Antidepressiva (Cochrane-Metaanalyse

Cahill, 2013)

Evidenz Bupropion: Insgesamt 36 RCTs mit 11.440Teilnehmer/innen belegen die Wirksamkeit vonBupropion im Vergleich zu Placebo: RR = 1.69; CI =1.53 – 1.85

Evidenz Nortriptylin: Insgesamt 6 RCTs mit 975 Teilnehmer/innen belegen die Wirksamkeit von Nortriptylin im Vergleich zu Placebo: RR = 2.03; CI = 1.48 – 2.78

Empirischer Hintergrund und Evidenz: Antidepressiva

Empirischer Hintergrund und Evidenz: Antidepressiva

Bupropion: UAW

• Bupropion kann zu Schlafstörungen, Übelkeit und Mundtrockenheit führen. Mit einer Häufigkeit von 1:1000 wurden generalisierte Krampfanfälle berichtet. Einzelne Berichte von Suiziden in Postmarketinganalysen wurden durch eine Erhöhung von Sudizidgedanken von 1:677 bei Teilnehmern von Raucherentwöhnungsstudien bestätigt (Hughes 2007 Ia).

• Aber: nicht häufiger als in der Allgemeinbevölkerungund kein kausaler Zusammenhang mit der Anwendung von Bupropion belegt Nutzen-Risiko-Profil als positiv bewertet in Anwendungsempfehlungen auf ein vermehrtes Auftreten von depressiven Symptomen und Suidzidgedanken im Rahmen der Raucherentwöhnung und der Anwendung von Bupropion hingewiesen (Hughes 2008 Ia).

Schlüsselempfehlung 5.4.3.3.1: VareniclinSchlüsselempfehlung 5.4.3.3.1: Vareniclin

Wenn eine leitliniengerecht durchgeführtemedikamentöse Behandlung mit einerNikotinersatztherapie nicht ausreichend wirksamwar, soll Vareniclin zur Tabakentwöhnung unterBeachtung von und nach Aufklärung über möglicheRisiken angeboten werden.


Insgesamt 14 RCTs mit 6.166 Teilnehmer/innen belegen die Wirksamkeit von Vareniclin im Vergleich zu Placebo: RR = 2.27; CI = 2.02 – 2.55.

Insgesamt 4 RCTs (N = 1.272) verglichen niedrig dosiertes Vareniclin mit Placebo: RR = 2.09; CI = 1.56 –2.78 (Cahill et al. 2013)

Empirischer Hintergrund und Evidenz: Vareniclin


Wirksamkeit von NikotinrezeptorpartialagonistenCochrane-Metaanalyse (Cahill, 2013)



Schlüsselempfehlung 5.4.3.6: Rezidivprophylaxe

Schlüsselempfehlung 5.4.3.6: Rezidivprophylaxe

Wird eine Fortsetzung der laufendenmedikamentösen Behandlung zurRückfallprophylaxe erwogen, kann Nikotinersatzfür 16 bis 24 Wochen, Vareniclin für 24 Wochenoder Bupropion für 16 bis 45 Wochen, angebotenwerden.

Empfehlungsgrad: 0 LoE: 1b

Empirischer Hintergrund und Evidenz: Rezidivprophylaxe und langfristige Wirksamkeit

Empirischer Hintergrund und Evidenz: Rezidivprophylaxe und langfristige Wirksamkeit

Schlüsselempfehlung 5.4.3.7: Kombination mit Beratung

Schlüsselempfehlung 5.4.3.7: Kombination mit Beratung

Raucher, die den Tabakkonsum beenden wollenund denen eine Medikation zurTabakentzugsbehandlung angeboten wird, solleneine begleitende Beratung zur Unterstützung desRauchstopps erhalten.


Empirischer Hintergrund und Evidenz: Kombination Beratung

Cochrane-Review (Lancaster & Stead , 2005):

Empirischer Hintergrund und Evidenz: Kombination Beratung

Cochrane-Review (Lancaster & Stead , 2005):

Schlüsselempfehlung 5.4.3.8: Kombination von Verhaltenstherapie bzw. Intensivberatung mit

NET

Schlüsselempfehlung 5.4.3.8: Kombination von Verhaltenstherapie bzw. Intensivberatung mit

NET

Wenn verfügbar und angemessen, soll beiVerwendung von Medikamenten eine Kombinationmit einem verhaltenstherapeutischenTabakentwöhnungsprogramm angeboten werden.


Conclusio PTConclusio PT

• Psychotherapeutische Interventionen gehören zu den wirksamsten Verfahren in der professionellen Tabakentwöhnung

• Insbesondere verhaltenstherapeutische Gruppen- und Einzeltherapien sind effektiv; Hypnotherapie ist möglicherweise wirksam und wird von Ptn. oft präferiert; Aversionstherapie ist z.T. effektiv, aber belastend und ethisch bedenklich; psychodynamische Ansätze sind nicht hinreichend geprüft

• Komplexere multimodale Programme sind überlegen

• Über die differenzielle Wirksamkeit einzelner Komponenten liegen keine ausreichenden Daten vor

• Die Frage der Dosis-Wirkungs-Beziehung ist unzureichend geklärt

Conclusio AMConclusio AM

• Die medikamentöse Unterstützung zur Erreichung der Tabakabstinenz mit Hilfe von Nikotinersatztherapie(Nikotinkaugummi, -inhaler, -lutschtablette, -spray und -pflaster), Antidepressiva (Bupropion) oder Partialagonisten (Vareniclin) ist wirkungsvoll und soll unter Berücksichtigung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses angeboten werden.

• Für weitere Arzneimittel (z.B. Nortriptilin, Cytisin) besteht Wirksamkeitsevidenz, aber in D keine Zulassung.

• Andere AM sollen wg. ungeklärter Nutzen-Risiko-Relation nicht verwendet werden.

• Bei der Rückfallprophylaxe können Medikamente die Dauerabstinenz verbessern.

• AM-Therapie soll immer mit Beratungsangeboten und – soweit verfügbar - verhaltenstherapeutischen Tabakentwöhnungs-programm kombiniert werden.

Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit!

Vielen Dank für Ihre

[email protected]

chemnitz.de

State-of-the-Art: Psychotherapie und Pharmakotherapie...Reviews (sämtlich randomisierte, zum...

Documents

Transcript of State-of-the-Art: Psychotherapie und Pharmakotherapie...Reviews (sämtlich randomisierte, zum...