Statistik zur Tumorboard-Adhärenz am Beispiel eines ... · Beispiel: 1a) Wenn PD-L1 nicht...

Leman Mehmed et. al.

Tumorzentrum Freiburg – CCCF / Klinisches Krebsregister

22. Tumordokumentationstagung am 20.06.2017 in Potsdam

Statistik zur Tumorboard-Adhärenz am Beispiel eines

interdisziplinären molekularen Tumorboards –

Methodische Aspekte

22. Tumordokumentationstagung am 20.06.2017 in Potsdam 1 / 13

Molekulares Tumorboard

Therapieangebote für schwierige Fälle

Schwerpunkt: Tumorpatienten mit Krankheitsprogress unter den etablierten

Therapien

14-tägig seit März 2015

Spezifische Empfehlungen begründet durch

Molekularpathologische und genetische Analysen von Gewebeproben

wissenschaftliche Literatur- und Studienrecherchen

Empfehlungen enthalten unter anderem

off-label-Therapien zugelassener Therapien (falls Kostenträger und

Hersteller zustimmen)

klinische Studien mit noch nicht zugelassenen Therapien

"keine Therapieempfehlung"


Seit 2016: Statistikprojekt zur Tumorboard-Adhärenz

Auswertung: Umsetzungsrate der empfohlenen Maßnahmen / Beschlüsse

Analyse

• Beschluss-Freitexte analysieren

• Einzelmaßnahmen mit den Ärzten festlegen

Erfassung

• Datenstrukturen im Tumordokumentationssystem prüfen und ggf. anpassen

• Strukturierte Neuerfassung der Einzelbeschlüsse

• jeweiligen Durchführungsstatus recherchieren und ergänzen

Statistik

• Festlegung der Zählweise (z. B. bei Alternativen)

• Erfassung der Gründe für Nicht-Umsetzung

• Berechnung der Umsetzungsrate


Beispiel 1 für Beschlusstexte

Komplexe, z. T. umfangreiche Beschlusstexte mit vielen Abkürzungen

"IHC spricht für gi-Trakt (CK20, CDX2).

Erweiterung der mol. Diagnostik: Ras, BRAF, PIK3CA, MSI, PTEN IHC,

HER2 IHC, PD-L1 IHC.

Im Hinblick auf gi Ursprung ggf. eher CRC CTx-Protokoll in der 1. Linie,

diesbezüglich Rückkopplung an ZGT Board erfolgt.

RNA-Seq + 450k Arrays (Methylierung) zur weiterführenden Untersuchung des

histogenetischen Ursprungs.“


Stichproben-Analyse der Beschlusstexte (1)

Beispiel 1: CUP

„IHC (ICH = Immunhistochemie) spricht für gi-Trakt (CK20, CDX2).

Erweiterung der mol. Diagnostik:

Ras, BRAF, PIK3CA, MSI, PTEN IHC, HER2 IHC, PD-L1 IHC.

Im Hinblick auf gi Ursprung ggf. eher CRC CTx-Protokoll in der 1. Linie,

diesbezüglich Rückkopplung an ZGT Board erfolgt.

RNA-Seq + 450k Arrays (Methylierung) zur weiterführenden Untersuchung des

histogenetischen Ursprungs."

Beschlussarten und Reihenfolge:

1. Molekulare Diagnostik (ursprünglicher Wunsch: pro Testart 1 Beschluss)

2. Genetische Diagnostik (")

3. Chemotherapie (ggf., konditional, abhängig von 1 und 2)



Beispiel 2: Schilddrüsenkarzinom

„IHC: Kräftige PD-L1 Expression in >80% der Tumorzellen; mäßige

Vermehrung von TIL´s.

Empfehlung: Sehr gutes Rational für therapeutische PD-(L1) Blockade

bei Progress als nächste Therapielinie. Kassenantrag für Pembrolizumab.

Bei Ansprechen auf die aktuelle Therapie mit Carbo/Taxol Sequenzierung von

BRCA1/2 im Hinblick auf mögliche Erhaltungstherapie mit Olaparib (off label).

Therapie mit Taxol / Pazopanib bei Progredienz nach Pembrolizumab.“

KKR-Analyse: - z. T. Beschlüsse für evtl. eintretende zukünftige Ereignisse

- sich gegenseitig ausschließende Beschlüsse, (bei

Ansprechen auf aktuelle Therapie vs. bei Progress)

- z. T. Handelsnamen statt Wirkstoff genannt



Beispiel 2

Nach Rücksprache mit den Ärzten:

Ergebnis strukturierte Einzelbeschlüsse / nur 1. wird berücksichtigt :

Jetzt: Fortsetzung der aktuellen Therapie mit Carboplatin und Paclitaxel

(Kein neuer Beschluss, da von anderem Tumorboard schon geplant)

1. Wenn Ansprechen auf aktuelle Therapie, neue genetische Diagnostik

(für die Zukunft: Wenn positiv, off-label-Therapie mit Olaparib)

2. Wenn Progress, off-label-Therapie mit Pembrolizumab

3. Wenn Progress unter 2., Chemotherapie mit Paclitaxel und

Pazopanib



Weitere Beispiele

Beispiel 3:

"Im Hinblick auf mögliche zielgerichtete Therapie (PIC3CA) PTEN ICH

und 8 Gen Panel, dann WV" (WV = Wiedervorstellung)

Beispiel 4:

"ICH auf PD-L1-Expression. Zusätzlich IHC HER2."

KKR-Analyse: - z. T. "Wiedervorstellung als eigenständiger Beschluss

erwähnt, z. T. nicht


Abklärung zwischen Tumorboard-Ärzten und KKR (1)

Entscheidungen für das weitere Vorgehen

Ärzte: Beschlusstexte für das Projekt umzuschreiben (kürzer, einfacher)

Ärzte: Überarbeitung der Wunschliste für Beschlussmerkmale (weniger,

unspezifischer), z. B Sammelbegriff "molekulare Diagnostik" anstatt alle

Einzelverfahren

KKR: Dokumentationsstrukturen prüfen auf Kompatibilität mit der

überarbeiteten Merkmalsliste und ggf. Anpassung

Neu eingeführt:

Unterkategorien zu histologischer Diagnostik

Re-Biopsie

Kennzeichnung "off-label-use" bei durchgeführten Therapien



Wiedervorstellung:

erfassen, wenn erwähnt (zur Kontrolle der Prozessqualität)

Konditionale Beschlüsse (abhängig von vorangehenden Beschlüssen)

Beispiel: 1) PD-L1-Expression bestimmen

2) Wenn exprimiert off-label-Therapie mit Pembrolizumab

2 Beschlüsse, davon 2) als konditional gekennzeichnet

Spezielle Situationen und Zählweise (1)



Konditionale alternative Beschlüsse (sich gegenseitig ausschließend)

Beispiel: 1a) Wenn PD-L1 nicht exprimiert Forts. aktuelle Therapie

1b) Wenn exprimiert off-label-Therapie mit Pembrolizumab

2 Beschlüsse, maximal 1 davon umsetzbar 1 gilt als umgesetzt, wenn

entweder 1a) oder 1b) als "umgesetzt" markiert sind

Empfehlungen für zukünftige mögliche Krankheitsverläufe

Beispiel: … ggf. bei PD im Verlauf Therapieversuch mit Tamoxifen

Entscheidung: können zeitnah nie umgesetzt sein, daher nicht zu erfassen

und nicht in Adhärenzprüfung einzuschließen

(Ausnahme: PD ist bereits eingetreten, wenn strukturierte

Beschlusserfassung stattfindet)

Spezielle Situationen und Zählweise (2)


Umsetzungskontrolle der Einzelbeschlüsse

Erfassung des Durchführungsstatus

fehlende Informationen zur Umsetzung im KIS explizit bei der verantwortlichen

Stelle nachfordern, z. B.

Durchführungsdatum der genetischen Analyse

Bewilligungsstatus für beantragte Kostenübernahme bei off-label-Therapie

Begründungen für die Nichtumsetzung von Beschlüssen

abgelehnt vom Hersteller / Krankenkasse / Patient

medizinische Gründe (Allgemeinzustand, Komorbidität)

Patient verstorben vor Umsetzung

Technische Gründe (Genomanalyse ist nur dann möglich, wenn die

DNA-Menge bzw. -Qualität ausreichend sind)


Statistik – TB-Adhärenz

MTB zwischen März 2015 und Februar 2016

92 Patienten zum Teil mehrfach vorgestellt

155 TB-Anmeldungen bei 25 TB-Terminen

Strukturierte TB-Beschlüsse ohne Vorbeschluss nach Durchführungsstatus

(n = 253)

n = 15

n = 16

n = 23


Statistik – Auswirkungen der Tumorboardempfehlungen

auf die Patienten

Therapiebezogene Adhärenz pro Patient – KKR-eigene Auswertung

bei 40 von 92 Patienten konnte eine neue Therapie empfohlen worden (43%)

Umsetzungsstatus bei den 40 Patienten mit empfohlener neuer Therapie

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