G. Pölzl

Univ. Klinik f. Innere Med. III, Kardiologie

MU Innsbruck

Linz, 4-12-2012

Stellenwert der EMB im Management von Patienten

mit nicht-ischämischer CMP

Kardiologie

Innsbruck

DCMPHCMP

ARVC

NCCMR

CM

P iCMP 40%

spez. CMP 60%

Quantitative Verteilung der Kardiomyopathien

Kardiologie

Innsbruck

Kardiologie

Innsbruck

Transjuguläre Biopsie

Histologie

Kardiales MRI Kardiologie

Innsbruck

Myokardödem

Late enhancement Perikarderguß

RAO LAO

LV - Endomyokardbiopsie Kardiologie

Innsbruck

AP LAO

RV – Endomyokardbiopsie Transfemoraler Zugang

Kardiologie

Innsbruck

Kardiologie

Innsbruck H.S., weiblich, 30a

HE-Färbung 200x Immunhisto, CD45 200x

1. Immunhistochemistry

Mab's spezifisch für:

aktivierte Lymphozyten, T-und B-Zellsubpopulationen, Monozyten und

Makrophagen, NK-Zellen, MHC Klasse I and II, Adhaesionsmoleküle, evtl. Nachweis

von Virusrezeptor und Virusprotein. Mab spezifisch für EN4 zum Nachweis von

kleinen Kapillaren und Gefäßen.

a c

d

b

f e

Abb. a+b) chron. Myokarditis mit vereinzelten lymphozytären Infiltrationen

Abb. c) Akute Myokarditis mit Nachweis von Infiltraten

Abb. d+f) Nachweis von Ak gegen Sarkolemm und Glanzstreifen

Abb. f) Normalbefund ohne Entzündungszellen

anti-CD3 anti-CD4 anti-CD45

anti-CD45

2. Molekularbiologie

Polymerase-Ketten-Reaktion (PCR) und Southern Blot Hybridisierung mit

Primerpaaren spezifisch für Entero-, Adeno- , Zytomegalie-, Herpes-,

Epstein-Barr- , Influenzaviren und Parvovirus B 19, Chlamydia pneumonia

und Borrelia Burgdorferi

PCR mit Primern spezifisch für VP 1

Restriktionsverdau der positiven

Amplifikate mit Nco1

Southern Blot Hybridisierung

Virustitration mittels Q-PCR (108 – 104)

LV 7916 =3,3 x 104 Kopien/µg DNA

Lokale Komplikation 2

Neurolog. Komplikationen

1

Rhythmusstrg. Erregungsltgs.strg.

3 VF, 1 VT

1 KLSB

Perforationen 2

10 (1.4 bzw. 1.8%)

Kardiomyopathie–Ambulanz MU Innsbruck

0

20

40

60

80

100

120

140

2001 2003 2005 2007 2009 2011

705 EMBs 561 Patienten

Kardiologie

Innsbruck

Indikation zur EMB

Cooper LT et al. Eur Heart J 2007;28:3076

• Welche Bedeutung hat das

Zeitfenster?

• Welche Parameter haben

prognostische Relevanz?

• Retrospektive Studie.

• 272 Patienten, die zwischen März 2001 und

November 2010 an der Kardiologie Innsbruck

biopsiert wurden.

• Patienten nach HTx oder EMB bei V.a. systemische

Erkrankungen (Amyloidose, Sarkoidose) wurden

ausgeschlossen.

• Kombinierter Endpunkt:

Tod

HTx oder Assist Device Implantation

Hospitalisierung wg. akuter Herzinsuffizienz

• Mean follow-up:

32±26 Monate

Patientencharakteristik

EMB Ergebnis und Prognose

Patienten mit Symptombeginn ≤3 Monate

p<0.01

Patienten mit Symptombeginn >3 Monate

EMB Ergebnis und Prognose

Ursache für Zeitfenster?

Kindermann I et al. JACC 2012;59:779

Patienten mit Symptombeginn ≤3 Monate

p=0.01

EMB Ergebnis und Prognose

Patienten mit Symptombeginn ≤3 Monate

p=NS

EMB Ergebnis und Prognose

Kindermann I. et al. Circulation 2008;118:639

Kardiologie

Innsbruck

Cox Regression: Symptome ≤3 Mo

Zusammenfassung • Zeitfaktor zwischen Symptombeginn und EMB ist

entscheidend. Die EMB hat nur eine prognostische

Bedeutung innerhalb der ersten 3 Monate!

• Nach 3 Monaten scheint die Fibrosierung bereits zu

weit fortgeschritten zu sein.

• Eine spezifische Therapie (Immunsupression,

Immunglobuline oder Interferon) wirkt sich innerhalb

der ersten 3 Monate günstig auf die Prognose aus.

• Unsere Daten unterstützen die ESC/AHA

Empfehlungen hinsichtlich des Zeitpunktes der EMB bei

neu aufgetretener Herzinsuffizienz unklarer Genese.

A clinical trial of immunosuppresive therapy for myocarditis

Mason et al. NEJM 1995; 333:269

Immunosuppressive therapy for active lymphocytic myocarditis

Frustaci et al. Circulation 2003; 107

Responder Non-Responder

Frustaci A, EHJ 2009;30:1995

Frustaci A, EHJ 2009;30:1995

Immunosuppressive Therapy in Biopsy-proven Virus-negative Inflammatory

Cardiomyopathy

C.Mussner-Seeber , A.Lorsbach-Koehler , G.Weiss , C.Ensinger , B.Maisch , M.Frick , G.Poelzl

Inflammatorische CMP n = 69

Alter 46 (18-68)

Männl / Weibl 46 / 23

NYHA 2,4 ± 0,9

NTproBNP 995 (IQR 249-2468)

LV-EF 26,7 ± 14

CO L/min 3,8 ± 0,9

Immunsuppr. Th.

(Cortsion/Imurek) 57 (85%)

Follow-up 39 (68%)

Immunosuppressive Therapy in Biopsy-proven Virus-negative Inflammatory

Cardiomyopathy

C.Mussner-Seeber , A.Lorsbach-Koehler , G.Weiss , C.Ensinger , B.Maisch , M.Frick , G.Poelzl

NYHA class before and after therapy

2.4±0.9

1.5±0.6

p<0,001

Immunosuppressive Therapy in Biopsy-proven Virus-negative Inflammatory

Cardiomyopathy

C.Mussner-Seeber , A.Lorsbach-Koehler , G.Weiss , C.Ensinger , B.Maisch , M.Frick , G.Poelzl

LV-EF before and after therapy

p<0,001

26±14

39±13

LV

-EF

0

10

20

30

40

50

60

70

0

10

20

30

40

50

60

70

Baseline Follow up

Kuhl, U. et al. Circulation 2005;112:1965-1970

Hemodynamic course in 172 patients during a median follow-up of 6.8 months

Kardiologie

Innsbruck

Interferon-ß treatment eliminates cardiotropic viruses and improves left ventricular function in patients with myocardial persistence of viral genomes and left ventricular dysfunction Kühl et al. Circulation 2003;107:2793.

Hypertropher Phänotyp

E.G., male, 49a

E.G., male, 49a

Histologie: Kongorot

Elektronenmikroskopie

Kardiale Amyloidose

Transthyretin-AK

L.E., männl., 25a

L.E., männl., 25a

Mitochondriopathie – MELAS Syndrom

O.J., weibl., 58a

O.J., weibl., 58a

Myozytenhypertophie mit

Hyperchromatischen Kernen

Texturstörung

Interstitielle Fibrose

Kein typ. Dyarray

Keine Zeichen einer

Amyloidose /

Speichererkrankung

Hypertrophe CMP

• 43 jähriger Pat. (J.G.), 182cm, 70kg Kardiologie

Innsbruck

Kardiologie

Innsbruck

HE-Färbung 400x Kongorot 400x

Kardiale Sarkoidose

Zusammenfassung

Bei Verdacht auf entzündliche Herzmuskelerkrankung ist eine zeitgerechte EMB erforderlich

Eine spezifische Therapie ist gebunden an eine exakte Diagnostik

EMB ist für die ätiologische Klärung von Herzmuskelerkrankungen in vielen Fällen unverzichtbar (Histologie, Immunhistochemie, Genetik)

EMB ist sicher, bedarf jedoch einer fachgerechten Aufarbeitung

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Kardiomyopathien

Familial/Genetic Non-familial/Non-genetic

HCM DCM ARVC RCM Unclassified

Unidentified

gene defect Disease

sub-type Idiopathic Disease

sub-type

Kardiologie

Innsbruck

Klassifikation der Kardiomyopathien

DCM HCM ARVC/D RCM nicht klassif.

familiär/genetisch nicht familiär/genetisch

unidentifiziert spezifischer Subtyp

idiopathisch spezifischer Subtyp

Elliott P et al. Eur Heart J 2008;29:270

KHK Hochdruck

CMP DCM

HCM ARVC

RCM

Non-compaction

Ursachen der Herzinsuffizienz

• 43 jähriger Pat. (J.G.), 182cm, 70kg

Patient 4 Kardiologie

Innsbruck

• entzündliche Erkrankung des Myokards mit kardialer Dysfunktion

• Inzidenz der dilatativen CMP:

5-8 pro 100.000 EW

• ca. 50% der dilatativen CMP haben eine inflammatorische Genese

Inflammatorische Kardiomyopathie

Linksventrikuläre Endomyokardbiopsie

RAO LAO

HE; 200x Anti-CD3; 200x

Histologie und Immunhistochemie

Molekularbiologie

• EF 51%, no coronary lesions

• Restrictive filling pattern • (PCV 25, PAPm 29, RAP 17; CI 2.4 L/min/qm)

Cardiac catheterization, angiography

Fallbeispiel E.G., männl., 49a

• Histology: cardiac amyloidosis

• Immunohistochemistry:

• pos. staining for kappa-light chains

Endomyocardial biopsy

Virus

Elimination des Virus

humoral

zellulär

Zytokine

humoral

zellulär

Zytokine

Zerstörung gesunder Zellen

Entzündliche Kardiomyopathie

Zerstörung infizierter Zellen

Direkte Virustoxizität

Antivirale Immunantwort

Antikardiale Immunantwort

von B. Maisch et al. 2002

Kardiologie

Innsbruck

L.E., männl., 25a

O.J., female, 58a

Graff, hypertensive cmp

Inflammatorische CMP

Chronisch-autoimmuno- logische Myokardits

Virus-neg

Postmykard. Herzmuskelerkrankung

Virus-neg

Chronisch-persitierende Virusmyokardits

Virus-pos

ohne (auto)immunolog. Prozeß

Chronisch-persistierender (auto)immunolog. Prozeß

von U. Kühl et al. 1997

Kardiologie

Innsbruck

Chronisch-virale Herzmuskelerkrankung

Virus-pos

Kardiologie

Innsbruck

Kongorot

Kongorot

Transthyretin-AK