Strahlentherapie –Radiologische Onkologie

Teil 1 :

Grundlagen, HNO, Mamma

Klinik für Strahlentherapie

Dir.: Prof. M. Stuschke

Malignome : Inzidenz, Mortalität, RezidivAm. Cancer Soc. 1996

Neue Fälle/a Tote/a nur LR nur DM

Lunge 177 000 158 700 55 545 47 610Colorektal 133 500 54 900 5 490 35 685Mamma 185 700 44 560 6 684 11 140Prostata 317 100 41 400 6 210 8 280Uterus/Cervix 49 700 4 900 980 1 470HNO 41 090 12 510 6 255 2 502Lymphome 52 700 23 300 4 660 13 980Pankreas 46 200 43 000 8 600 8 600Ösophagus 35 100 25 200 7 560 5 040ZNS 17 900 13 300 12 834 133

SUMME 1 163 190 469 270 138 568 144 645

Grundlagen zur Strahlentherapie

• Was ist die Indikation, das Therapieziel ?– AZ, TNM, Histologie, Ko-Morbidität, prognost.

Faktoren• Was und wo ist das Zielvolumen ?

– Bildgebung, Lymphabflussgebiet, operative Zugangswege

• Was ist die optimale Bestrahlungstechnik ?– Erfassung des Zielvolumens, Dosis-Homogenität,

Bewegungen, Risiko-Organ-Schonung• Was ist die notwendige Dosis ?

– Fraktionierung, Gesamt-Dosis, simultane Chemotherapie

Strahlentherapie

• ist eine loko-regionale Behandlungs-Modalität, die sich als alleinige oder kombinierte Therapie in ein onkologisches Gesamt-Konzept ein-gliedert.

Linearbeschleuniger+ Multi-leaf-colimator

(bewegliche Mini-Bleiblenden)+ Detektorsysteme zur Überwachung der Patienten-Positionierung

Zielvolumenkonzept ICRU Rep. 50/62

Planning Target Volume

Clinical Target Volume

Gross Tumor Volume

Indikationsgebiete zur Strahlentherapie

1. primär kurativ (definitiv, neo-/adjuvant)lokal oder loko-regional begrenzte Krankheitsbilder

2. primär palliativdisseminierte Krankheitsbilder mit dem Ziel der Behandlung lokaler Probleme

Kurative Zielsetzung● neoadjuvant

– präoperative Behandlung mit der Zielsetzung kurativer Chirurgie

– bessere Kontrollraten– Funktions-/Organerhalt

• adjuvant– Tumor chirurgisch komplett entfernt– bekanntes Lokalrezidiv- oder

Disseminationsrisiko

• definitive (hoch-dosierte) Strahlentherapie

Palliative Zielsetzung

• Linderung von Symptomen– Schmerzen : z.B. Osteolysen– Ulceration : z.B.Tumordurchbruch in die Haut– Obstruktion : z.B. endoluminales Wachstum bei BC– Kompression : z.B. V. cava superior– Blutung : z.B. bei Cervix- oder Bronchial-Ca (bei geringfügiger Blutung in der Regel keine primäre Radiatio erforderlich)

– neurologische Funktionsstörung» z.B. Tumoreinbruch in Spinalkanal

Präzision in der Strahlentherapie

richtige Feststellung der Tumorausbreitung

konformale Dosisverteilung

exakte Patientenpositionierung

HNO-TumorenBasisdiagnostik

Diagnosesicherung durch Panendoskopie + Histologie

CT – Gesicht-Schädel-Hals

Röntgen + CT – Thorax

Abdomen-Sonogramm

Fallbeispiel : männlicher Patient * 1949

Diagnose : Oropharynxkarzinom cT4 cN2c cMo

Interdiszipliäre Diskussion : potentielle Operabilität ?

• OP ja → Neoadjuvante Radio- ChemotherapieRadiatio 5x2 Gy / Wo, Gesamtdosis 36 GyChemotherapie mit Cisplatin

• OP nein → definitive Radio- ChemotherapieRadiatio 5x2 Gy/ Wo, Gesamtdosis 70 GyKombinationschemotherapie Cisplatin / 5FU

Zielvolumen:Tumor + befallene LK+ potentiell bef. LK

Beispiel eines Larynxkarzinoms

PET-CTPET-CTPET PET

Beispiel eines beidseitigen Lymphknotenbefalls : N2c

Zielvolumen bis zur Gesamtdosis von 70 Gy

Tiefendosisverlauf für 15MV Photonen

Bei Gegenfeldtechnik:homogene Dosisverteilungin tiefergelegenen Tumoren,Hals-Lymphknoten (nur bis Rückenmarktoleranzdosis)

Cave : Abschirmung von Risiko-Organen vor Erreichen derToleranzdosen

Tiefendosisverlauf für 9MeV Elektronen

Dosisentlastung in derGewebetiefe !→ Hauttumoren, oberflächliche Tumoren oder Hautnahe Lymphknoten

Multimodale Therapie

Radio-Chemo-Therapie● simultan RTx / CTx● sequentiell

Induktions-Chemotherapie RTInduktions-Chemotherapie CTx / RTxStrahlentherapie CTxRTx / CTx ChirurgieChirurgie RTx / CTx

Prinzipien der KombinationsbehandlungChemotherapie und Strahlentherapie

Solide Tumoren– simultan: verstärkt Zelltod im ZV der RTx– simultan plus sequentielle CTx:

~ und vernichtet Mikrometastasen– sequentiell: Vernichtung von Mikrometastasen

außerhalb des ZielvolumensHochmaligne Lymphome

– sequentiell: Vernichtung von Resten nach CTx

Kombinationsbehandlung : BeispieleRTx = Radiatio CTx = Chemotherapie

• Kopf-Hals-Tumoren selten neoadjuvante,meist definitive RTx/CTx

• Ösophagus-Ca. präoperative oderdefinitive RTx/CTx

• Rektum-Ca. präoperative =neadjuvante oder adjuvante RTx/CTx

• Anal-Ca. definitive RTx/CTx

• Pankreas-Ca. adjuvante oder definitive RTx/CTx

• Mamma-Ca. adjuvante RTx ± CTx

Ergebnisse der Standardstrahlentherapie bei nicht-operablen Karzinomen des Oro- u. Hypopharynx

sowie der Mundhöhle im Stadium IVa

70 Gy, 5x2 Gy / W

loko-regionale Tumorkontrolle ~ 35-50%ARO, EORTC, RTOG

5-Jahre-Überlebensrate ~ 25-40%ARO, EORTC, RTOG

Optimierung der multimodalen Therapie

intensiviert fraktionierte RT

intensiviert fraktionierte RT+ simultane Chemotherapie

Standardstrahlentherapie

loko-regionale Tumorkontrolle

FraktionierungTyp Zeit Dosis Fraktionierung

Kurative TherapieKonventionell T D l l l l l l l l l l

1.8 - 2 Gy/ d

Hyperfraktioniert T D + ll ll ll ll ll ll ll ll ll ll 1,15 Gy*2/d

Akzeleriert T*2/3 D - ll ll ll ll ll ll ll ll ll ll1,5- 2 Gy*2/d

Palliative TherapieT - D - l l l l l l l l l l

2,5 - 3 Gy/ d

Hyperfraktionierung

kleine Einzeldosen (1,1 - 1,2 Gy)

2 Fraktionen pro Tag

Gesamtdosis 10-20%

Therapiedauer gleich

Hyperfraktionierung bei Kopf-Halstumoren

Radiotherapie allein vs komb. RTx/CTx

CF+Carbo/5FUAHF-S

CF

Radio- Chemotherapie

alleinige Radiotherapie

Olmi et al. 2003Alleinige Radiotherapie: CF = konventionell fraktioniertAHF = akzeleriert + hyperfraktioniert

Chemotherapie-Effekt bei HNO-Tumoren

RT

RT + CisP/5FU

Adelstein 1997

Al-SarrafJCO 1998

Intergroup Studie für Patienten mit Nasopharynx-Karzinom ohne Fernmetastasen

(70 Gy)

p<0.001

Übe

rlebe

n

Aus dieser und anderen Studien folgt, dassdie Strahlenchemotherapie beim Nasopharynxkarzinom die Standardoption ist.

Strahlentherapie bis 70 Gy +Chemotherapie mit Cisplatin/5-FU

Strahlentherapie bis 70 Gy alleine

↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ 77,6 Gy

↓↓↓↓↓ 5-FU 600 mg/m2

↓ Mitomycin C ↓

↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓ 70,6 Gy

Fortgeschrittene Oro- und Hypopharynxkarzinome Definitive Radio- oder Radiochemotherapie

ARO 95-6 – Studie Essen

R

Aro 95-6Budach, Stuschke

JCO 2005

Radiotherapie

Radiochemotherapie

Fortgeschrittene Oro- und HypopharynxkarzinomeDefinitive Radio- oder Radiochemotherapie

Aro 95-6Budach, Stuschke

JCO 2005

Radiochemotherapie

Radiotherapie

Fortgeschrittene Oro- und HypopharynxkarzinomeDefinitive Radio- oder Radiochemotherapie

Meta-analysis of chemotherapy on head and neck cancer collaborative group

Rekrutierungszeitraum 1965 - 1993: 10700 Pat.

Hazard ratio Überlebensgewinn (5J)

Simultane CTx 0,81 (0,76-0,88) 8%

CF-RT + sim CTx 0,89 (0,81-0,97)

Neoadjuvant 0,95 (0,88-1,01) 2%

Adjuvant 0,98 (0,85-1,19) 1%

Gesamt 0,90 (0,85-0,94) 4% Pignon et al. Lancet 2000

Postop RT/CTx

RT/CTx Standards

Bernier et al.Head & Neck 2005

P=0.019 P=0.063

Postoperative RT/CTx beim Plattenepithelkarzinomdes Oro- u. Hypopharynx, des Larynx und der Mundhöhle mit Risikofaktoren

ECE=Tumordurchbruch

durch die LK-Kapsel

Prognoseverbesserung durch post-op RT/CT !

Neue Ansätze

Radiotherapie in Kombination mit einem

Antikörper (Cetuximab®) gegen den

epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptor

(EGFR)

→ Verbesserung der lokalen Kontrolle

PTENPTEN

FKHRFKHR

EGFR-Signalkaskade

KKK KKK

ZellmembranZellmembran

GSKGSK--33

Ligand z.B. TGFαLigand z.B. TGFα

ShcShcPI3KPI3K

ShcShc

Grb2Grb2

Grb2Grb2Ras

SosSos

SosSos

Raf

MEK1/2MEK1/2

Akt

MAPK

Cellzyklusprogression

Überleben Proliferation

Bad

Cyclin D1

p27

EGFREGFR

phosphoMAPKphosphoMAPK

phosphoAktphosphoAkt

p27kip1p27kip1

Ki67Ki67

Bonner et al.N Engl J Med 2006

Radiotherapy plus cetuximab

p < 0.005

RT +/- Cetuximab beim Oro- / Hypopharynx- u. Larynx-Karzinom im Stadium IVa

Mammakarzinom

Fallbeispiel : Patientin * 1946

Suspekter Mammographiebefund bei Routineuntersuchung

Klinisch-gynäkologischer Tastbefund unauffällig

Stationäre Einweisung zur ergänzenden Diagnostik→ Diagnosesicherung durch Probeexzision→ Röntgen – Thorax→ Abdomen- Sonogramm→ Knochenszintigramm

Therapieziel : kurative Operation R0möglichst brusterhaltende OPStatus Lymphknotenbefall durch

axilläre Lymphonodektomieoder sentinel node -Technik

MammakarzinomZusammenfasung der Stadieneinteilung

Tis Carzinoma in situT1 Tumor ≤ 2 cmT2 Tumor > 2 - 5 cmT3 Tumor > 5 cmT4 Infiltration von Haut oder Thoraxwand

N0 kein axillärer LymphknotenbefallN1a Befall von 1 – 3 axillären LymphknotenN2a Befall von 4 – 9 axillären Lymphknoten

Postoperative Strahlentherapie bei Frauen mit Mammakarzinom

isolierte Lokalrezidive

Jahre nach Therapie

isol

ierte

Lok

alre

zidi

ve

Early Breast Cancer TrialistsLancet 2000

Dosierung der Strahlentherapie

beim Mammakrazinom

• Thoraxwandtangente: 5x1,8 Gy / Woche, Gesamtdosis 50,4 Gy

Boost bei jungen Frauend. h. kleinvolumige Dosiserhöhung im Tumorbett:

zusätzlich 5x2 Gy bis 10 Gykumulative Gesamtdosis damit 60,4 Gy

•

Lymphabfluß der Mamma

Indikation zur Strahlentherapie der Lymphabfluss-

wege beim Mammakarzinom (DKG Leitlinie 6/2004)

Befall von > 3 axillären Lymphknoten

nicht ausreichende operative Axillarevision•

•