Strahlentherapie bei (rheumatologisch) entzündlichen Erkrankungen

Frank Zimmermann Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie Universitätsspital Basel Petersgraben 4 CH – 4031 Basel

radioonkologiebasel.ch

Kongressbericht 1897 von Nikolai Sokolow

Erste Strahlenbehandlungen betrafen gutartige Erkrankungen (vor allem bei Kindern):

- Behaarter Nävus 1896

- Schmerztherapie bei Gelenkrheumatismus 1897

- Trigeminusneuralgie 1897

- Lupus vulgaris 1898

- ….

- Randomisierte Studien (Pterygium, M. Dupuytren, Fersensporn …) 2000 - 2010

Historische Entwicklung

20.000 in Israel: Tinea capitis 1950-1960

15.000 in Schweden: Hämangiome 1920-1960

> 3.000 in USA: Magenulcus 1937-1965

Danach stärkste Bedenken:

kaum noch Studien

ausserhalb Europas !

Strahlenschutz (bei Kindern) ?

Hohe Effektivität bei idealem Strahlenschutz bedeutet:

- individuell passende Technik

- knappste sinnvolle Dosierung

- sparsame Feldanordnung

Typische Nebenwirkungen

- Lokal

- Maligne Erkrankungen: 0,5 %

Oberstes Gebot

Aus: Jung, Streffer. Handbuch diagnostische Radiologie, 2001

Koeffizienten: Malignom-Mortalitäts-Lebensrisiko

Verteilung der Indikationen

Aus: Seegenschmidt et al. Strahlenther Onkol 2012

Verteilung der Bestrahlungsindikationen

Aus: Seegenschmidt et al. Strahlenther Onkol 2004

Randomisierte Studien mit Nutzen

Aus: Seegenschmidt et al. Strahlenther Onkol 2012

Bestrahlungsgeräte mit Durchlassstrahlung und Streustrahlung im Patienten, Halbwertsdicke bei

- Linac-Photonen: ca. 1,4 cm Blei

- Linac-Elektronen: ca. 5 mm Kunststoff (kein Blei wegen Bremsstrahlerzeugung)

- Konentionellem Röntgenstrahl: < 0,5 mm Blei

Bei allen oberflächlichen Erkrankungen: konventionelle Röntgentherapie (10-50 kV; 30-200 kV; Linac 6-18 MeV)

Ist auch um Faktor 5 kostengünstiger !

Individuell passende Technik

Konventionelle Röntgentherapie

Linearbeschleuniger mit Zusatz

Strahlerkopf

Röntgengerät für CT-Aufnahmen

Bildschirm mit Patientendaten für Kontrollen

Frei beweglicherPatiententisch

Kamera für dieCT-Aufnahmen

Typisches Beispiel „Fersensporn – akute Symptomatik“:

- 1 Serie zu 6 x 0,5 Gy, ggf. Whlg. nach 10 Wochen oder

- 1 Serie zu 6 x 1,0 Gy

Wenn Ergebnisse in Summe identisch und 60 % Erfolg mit der ersten Serie, dann wählen wir die niedri- gere Dosis, vor allem bei jüngeren Patienten

Knappste sinnvolle Dosierung

Gelenkarthrosen untere Extremität

Gewichtsreduktion, Hilfsmittel, Physiotherapie

Medikamentöse Therapie (Paracetamol, NSAID, …)

Intraartikulär Steroide und Hyaloronsäure

Gelenkerhaltende Operationen

Dosis und Technik

Fraktionierung:

Akute Beschwerden 6 x 0,5 Gy, ggf. 2. Serie

Chronische Beschwerden 6 x 1,0 Gy

Linearbeschleuniger: 6 – 10 MeV

Konvent. Rö-Therapie: 100 – 200 kV

Ca. 80 % Wirkung

Rheumatoide Arthritis

Lokale Strahlentherapie: Russische Serien

175 Patienten randomisiert, nur Knie:

Radionukliksynorviothese > Hochvolttherapie > konventionelle Röntgentherapie,

240 Patienten, retrospektiv:

Nutzen: 64 % nach 3 und 38 % nach 12 Monaten

Marusenko et al. Ter Arkh 2001; Ignat Ter Arkh 1994

Lokale Strahlentherapie

Fraktionierung: 10 x 2,0 Gy

Zielgebiet: Symmetrische Gelenke, Sham RT

6 Patienten randomisiert:

ipsilaterale RT vs. contralaterale Kontrolle

Keine Wirkung

Graninger et al. Ann Rheum Dis 2005; Rehart et al. Z Rheumatol 2007

Totale lymphonoduläre Bestrahlung

Fraktionierung: 10 x 2,0 Gy (oder 20 x 1,0 Gy)

Zielgebiet: Supra-/infradiaphragmale LK und Milz

Ca. 70 % Wirkung, zwischen 12 und 40 Monate anhaltend

Kotzin et al. Ne E J Med 1981; Trentham et al. N Engl J Med 1981; Field et al. Arthritis Rheum 1983; Brahn et al. Arthritis Rheum 1984; Strober et al. Ann Intern Med 1985; Westhovens et al Arthritis Rheum 1997; Blanco et al. Arthritis Rheum 1998

Radiobiologische Mechanismen

Verminderte Adhäsion von Leukocyten and Endothelzellen

Induktion der Apop-tose in Endothelzellen und mononukleären Leukocyten

Induktion von entzündungshemmen-den Zytokinen Nach Rödel et al. IJROBP 2007

Totale lymphonoduläre Bestrahlung

Uhrin et al. Arthritis Rheum 2001; Westhovens et al Arthritis Rheum 1997; Blanco et al. Arthritis Rheum 1998

Späteffekte:

- Lymphome

- Leukämien

Kein dauerhafter Nutzen

Totale lymphonoduläre Bestrahlung

Ergebnisse: 10 x 2,0 Gy > 1 x 2,0 Gy

10 x 2,0 Gy = 10 x 0,75 Gy

Zielgebiet: Cervikale, paraclavikuläre, axilläre,

mediastinale, hiläre, retroperitoneale, iliacale,

inguinale Lk, Thymus, +/-Milz

Neuere experimentelle Ergebnisse zeigen Nutzen von Dosen zwischen 0,3 – 1,0 Gy pro Fraktion, aber für wie lange ? Bedeutung bei regulatorischen T-Lymphozyten ? Strober et al. Ann Intern Med 1985; Hanly et al. Arthritis Rheum 1986; Soden et al. Arthritis Rheum 1989; Uhrin et al. Arthritis Rheum 2001; Frey et al. Autoimmunity 2009; Weng et al. Ann Rheum Dis 2010

Radontherapie

60 Patienten; Rheumatoide Arthritis;

15 x 35°C Radonbäder mit CO2 vs. CO2 alleine

Keitel Functional Test, Arthritis Measurement Scales

Nach 6 Wochen identisch, nach 6 Monaten sig. Vorteil für Radon bei Schmerz und Funktion

Franke et al. Rheumatology 2000

Radontherapie: Metaanalyse

Falkenbach et al. Rheumatol Int 2005

Radontherapie

Franke et al. Rheumatol Int 2007

Radontherapie

Franke et al. Rheumatol Int 2007

Rheumatoide Arthritis

Keine Indikation für

- Totale nodale Strahlentherapie

- Hoch-dosierte perkutane Strahlentherapie der Gelenke

Studie zur frühen niedrig-dosierten Gelenkbestrahlung bei älteren Patienten sinnvoll !