Aktueller Standard der Strahlentherapie · Plexus brachialis-Belastung Klinik für RadioOnkologie...
Transcript of Aktueller Standard der Strahlentherapie · Plexus brachialis-Belastung Klinik für RadioOnkologie...
Aktueller Standard der Strahlentherapie
Steffi U. Pigorsch
Klinik für RadioOnkologie und StrahlentherapieInstitut für Innovative Radiotherapie (iRT)
g
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
Adjuvante Strahlentherapie beimAdjuvante Strahlentherapie beim Mammakarzinom
• S3-Leitlinie 2017 aktualisiert: Änderungen für die• S3-Leitlinie 2017 aktualisiert: Änderungen für die
radioonkologische Therapie des Mammakarzinoms
• Einsatz innovativer Technologie
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
Rationale zum Einsatz der adjuvanten StrahlentherapieRationale zum Einsatz der adjuvanten Strahlentherapie in der Behandlung des Mammakarzinoms
• Clarke M et al LANCET 2005; Darby S et al LANCET 2011• Clarke, M et al. LANCET 2005; Darby, S et al. LANCET 2011LR LR, LRR, DM
pN0 pN0p
‐3% durch RTx
LR LR, LRR, DM
pN+
pN+‐8% durch RTx
pN+
Risikofaktor für LR: Verzicht auf adjuvante RTx
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
HR = 0,35 -0,2 durch adjuvante RTx für LCStandardisierte OP > wenig Tumorlast >> größter Effekt der RTx
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
HypofraktionierungHypofraktionierung
Dosis/ Fraktion Gesamtdosis Therapiedauer
α/β Wert für Mammakarzinome und das umgebende Normalgewebeα/β-Wert für Mammakarzinome und das umgebende Normalgewebe wird mit 3 – 3,5 angenommen > Effekt auf Spättoxizität
Z b ht N b S ätt i ität (LAW)Zu beachten: Nervengewebe – Spättoxizität (LAW)
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
START A & B: 10 y-FU yLRC DFS
43% 5x2 Gy Boost in START B43% 5x2 Gy Boost in START B
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
START A & B: SpättoxizitätSTART A & B: Spättoxizität
In START B waren Brustverkleinerung,In START B waren Brustverkleinerung,
Teleangiektasien und Brustödeme in der
40 Gy # 15 Gruppe geringer ausgeprägt40 Gy # 15 Gruppe geringer ausgeprägt
als in der konv. Fraktionierungsgruppe.
Unklar bisher: Hypofraktionierung der LAW
Plexus brachialis-Belastung
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
Einflussfaktoren auf die Wahl desEinflussfaktoren auf die Wahl des Fraktionierungsschemas
• Brustvolumen• Brustvolumen• Thoraxform
H b l t• Herzbelastung• Lungenbelastung• Einschluss der Lymphabflusswege, bisher
noch nicht ausreichende Datenlage – Ödem, g ,Nervenschäden
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
To boost or not to boost?To boost or not to boost?
I t ä R idi 70 80% i i iti l T b tt• Intramammäre Rezidive zu 70 – 80% im initialen Tumorbett
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
Boost EORTC trial LangzeitergebnisseBoost-EORTC-trial Langzeitergebnisse
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
Boost EORTC trial LangzeitergebnisseBoost-EORTC-trial Langzeitergebnisse
Parameter 20y IBTRParameter 20y‐IBTR no Boost vs. Boost
< 50 Jahre 24% vs. 15%
+DCIS 22% vs. 14%
<50 J.+ DCIS 31% vs. 15%
Ältere Pat. + DCIS 15% vs. 14%
HR‐ und high grade 31% vs. 5%
ER+, low gradeER+, low grade + DCIS
Kein Unterschied
DCIS
Negativer Einfluss des Gradings verringert sich im Laufe des FUNegativer DCIS Effekt bleibt erhalten
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
EORTC Boost trial LangzeitergebnisseEORTC-Boost-trial Langzeitergebnisse
OS
LRLR
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
EORTC Boost trial Langzeitergebnisse LR AlterEORTC-Boost-trial Langzeitergebnisse – LR - Alter
< 41 J. 41 J. – 50 J.
> 60 J51 J – 60 J > 60 J.51 J. 60 J.
Fibroserate steigt bei älteren Patientinnen durch den Boost
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
Sequentieller Boost simultan integrierter Boost (SIB)Sequentieller Boost – simultan integrierter Boost (SIB)
S OVorteil des SIB: Optimierung des Bestrahlungsplans und damit Reduktion der Dosis in Risikoorganen
Keine großen klinischen Studien
Kombination nur mit konventioneller Fraktionierung
Hypofraktionierung und SIB nur in Studien: HYPOSIB
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
S G G G G GSIB 2,25 Gy bis 63 Gy; Ganzbrust und paraclav. LAW 1,8 Gy bis 50,4 Gy
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
SIB 2 25 Gy bis 63 Gy; Ganzbrust und paraclav LAW 1 8 Gy bis 50 4 GySIB 2,25 Gy bis 63 Gy; Ganzbrust und paraclav. LAW 1,8 Gy bis 50,4 Gy
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
Lymphabflusswege
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
Dosierung der LAW RTxDosierung der LAW - RTx
Die Datenlage zur generellen Freigabe der Hypofraktionierung der LAW ist g g g yp gnoch nicht ausreichend. Ergebnisse aus Studien werden ca. 2020 erwartet.
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
P l ik lä L h bflParaclavikuläre LymphabflusswegeKeine Studie, die den Effekt der alleinigen paraclavikulären LAW Bestrahlung untersucht
Kann
Alle Bedingungen!Bedingungen!
Sollte
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
Mammaria interna Lymphabflusswege (IMA)Mammaria interna Lymphabflusswege (IMA)
S h i R t i li t LK R idi tl d• Sehr geringe Rate isolierter LK-Rezidive entlang der A. mammaria interna, daher keine routinemäßige RTxdieses LAW
• Auf Grund der Daten des TRM wird im Tumormanual 2017 die RTx der IMA weder bei pN0 noch bei positivem axillären LK-B f ll f hlBefall empfohlen.
f G• Indikation prüfen bei Hochrisikopatientinnen, G3, HR-
• Klare Indikation: - pos. SN entlang IMA- FDG-uptake eines LK entlang der IMA- Im CT makroskop. LK entlang der IMA
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
pN0
kannkann
pN+
sollte
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
3 Studien zur RTx IMA und paraclavikuläre LAW3 Studien zur RTx IMA und paraclavikuläre LAW
Hennequin, 2013
Wh l 2015Whelan, 2015
Poortmans, 2015
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
Budach et al Metaanalyse French MA 20 EORTCBudach et al. Metaanalyse French, MA.20, EORTC
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
Axilläre LymphabflusswegeAxilläre Lymphabflusswege
Giuliano, ACOSOG Z0011: SLND + ALND vs. SLND allein
SLND + ALND SLND
10J Inzidenz axilläre 0,5% 1,5%Rezidive
, ,
10 J Inzidenz l k idi
6,2% 5,3%lokoreg. Rezidive
5y DFS 82,2% 83,9%
5 OS 91 8% 95 5%5y OS 91,8% 95,5%Jagsi, ACOSOG Z0011 RT-Technik: gleich; „extra“ LK-Feld bei mehreren LN+ in ALND
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
Donker et al EORTC 10981 22023 AMAROS trial:Donker et al. EORTC 10981-22023 AMAROS-trial: Axilla RT vs. ALND in SLND+ Patientinnen
positive SLNDALNDN= 744
RTx axilläre LAWN= 681
Primärer Endpunkt: non‐inferiority der RTx nach 5 Jahren für das AxillarezidivUnterschied max. +4%
5J‐Axillarezidive: 4/744 (0,43%) 7/681 (1,19%)
Weiteres Ergebnis: ALND verursacht höhere Rate an Lymphödemen des ArmesWeiteres Ergebnis: ALND verursacht höhere Rate an Lymphödemen des Armes
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
PMRTPMRT
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
PMRT nach PSTPMRT nach PST
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
Adjuvante Strahlentherapie nach primärAdjuvante Strahlentherapie nach primär systemischer Therapie
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
Zeitliche Abfolge OP RTx adjuvanteZeitliche Abfolge OP – RTx – adjuvanteSystemtherapie
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
Partielle Brustbestrahlung: PBIPartielle Brustbestrahlung: PBI
Polgar, 201310 y
APBI (BRT) vs. WBI
10y LR: ABPI: 5,9% vs. 5,1% WBI
10y Gute Kosmetik: 81% APBI vs. 63% WBIy
N=258 10y OS: 80% vs. 82%10y DFS 84% vs. 85%
Strnad 2016 APBI (BRT) vs 5y LR 5y Risiko II-III° SpättoxStrnad, 20165yN=1184
APBI (BRT) vs. WBI
5y LRABPI: 9/633 (1,44%)WBI: 5/551 (0,92%)
5y Risiko II III Spättox. APBI 3,2% vs. 5,7% WBI5y Fibrose II-III° APBI 7,6% vs. 6,3% WBIvs. 6,3% WBI
Coles, UK IMPORT LOW; 2017; 5y
40 Gy WBI36 Gy WBI40 Gy PBI 15 #
5y LR: 1,1% vs. 0,2% vs. 0,5%
PBI weniger Spättox.
2017; 5yN= 2018; ca. 1800 auswertbar
40 Gy PBI – 15 #EBRT
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
Adjuvante RTx und TrastuzumabAdjuvante RTx und Trastuzumab
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
B t hl t h ikBestrahlungstechnik
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
Neue Technik immer besser?Neue Technik immer besser?3D-Plan IMRT-Plan
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
Bestrahlungstechnik Atem GatingBestrahlungstechnik – Atem-Gating„deep inspiration“ - „breath hold“
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
Standard TangenteStandard Tangente
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
DVH-Vergleich Gating - Tangente
Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)
Take home messagesTake home messages
St d d T h ik LINAC 4 6 M V Ph t• Stand der Technik: LINAC, 4-6 MeV Photonen• Standard: 3D-Planung, CT-gestützt• Konturierung von Risikoorganen (Herzbelastung)• Einsatz Atemtriggerung, wenn notwendig gg g, g• IMRT/VMAT-Einsatz – Cave Niedrigdosisvolumen• Hypofraktionierung sicher möglich noch unklar für LAW• Hypofraktionierung sicher möglich, noch unklar für LAW• Boost: Vorteil für alle, aber altersabhängig, kein Effekt auf
OS ältere Pat durch Boost erhöhte FibroserateOS, ältere Pat. durch Boost erhöhte Fibroserate• Boost sequentiell oder als SIB oder als IORT möglich• LAW-Indikationen prüfen, interdisziplinär entscheiden