Strahlentherapie / Radio-Onkologiescst/Biomedtec-Dateien/RAO_ATMT18.pdf · Onkologie • Arten der...

05/03/2018

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Strahlentherapie / Radio-Onkologie

Stephan Scheidegger

[email protected]

Ziele

• grundlegende (bio)-physikalische und technische Prinzipien beschreiben können

• Anwendungsgebiete kennen

• Fachbegriffe erklären können

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Inhalt

• Einführung Radio-Onkologie

• Arten der Strahlentherapie- Perkutan- Brachytherapie

RO

EN

TG

EN

TE

CH

NIK

ST

RA

HL

EN

BIO

LO

GIE

GR

UN

DLA

GE

N R

AD

IOL

OG

IE

ST

RA

HL

EN

PH

YS

IK

Einführung Radio-Onkologie

Krebs ist eine der häufigsten Todesursachen

Zunahme an Krebsleiden durch veränderte Altersstruktur der Bevölkerung

Eine einheitliche Erkrankung Krebs gibt es nicht: Es sind über 100 bösartige Tumore mit sehr unterschiedlichem Verhalten und Ansprechen auf Therapie bekannt.

Mortalität dank verbesserter Therapie in den letzten Jahrzehnten gesenkt

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Krebs entsteht, wenn die Wachstumskontrolle bei Zellen verloren geht und aggressives Wachstum eintritt. Gründe dafür sind Mutationen des Genoms durch:

• Gifte, chemische Karzinogene oder Asbestfasern

• Strahlung

• chronische Entzündungen

• Viren (HPV: zervix-Karzinom, Epstein-Barr-Virus: Burkitt-Lymphom)

• spontane Mutationen


Tumore werden unterteilt in• gutartige (benigne) Tumore: keine

Tendenz zu Metastasen• Bösartige (maligne) Tumore: Invasives

Wachstum und starke Tendenz zur Metastasierung

Es gibt dazwischen alle möglichen Abstufungen (z.B Spinaliom = semimaligner Tumor)

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Tumore werden unterteilt in

• Karzinome (bösartige Tumore des Epithels, also von Haut und Schleimhäuten ausgehend)

• Sarkome (bösartige Tumore des mesenchymalen Gewebe, also von Binde- und Stützgewebe sowie von peripheren Nerven ausgehden)

• Lymphome und Leukämien (bösartige Erkrankung des lymphatischen Systems und der Blutzellen nicht-solide Tumore)


Die häufigsten Tumore sind

• Prostatakarzinom

• Brustkrebs / Mammakarzinom

• Kolorektale Karzinome

• Gebärmutterkarzinom

• maligne Lymphome

• Karzinome der oberen Schluckstrasse

• Schilddrüsenkarzinome

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Heusser R et al. (2016): Schweiz. Krebsbulletin, 36, 02

Heusser R et al. (2016): Schweiz. Krebsbulletin, 36, 02

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Typische Entwicklung von Tumorleiden

• Tumor-Induktion

• Tumorprogression

• Avaskuläre Wachstumsphase

• vaskuläre Phase, invasives Wachstum

• Metastasierung (hämatogen, lymphogen)

Wachstumsphasen

N(t)

Tumorwachstum

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Klinische Stadieneinteilung bösartiger Tumore (TNM-Klassifikation)

• T: Grösse und Nachbarschaftsbeziehung des Primärtumors (T0: Primärtumor unauffindbar, T1: kleiner Tumor (< 2 cm), T4: Tumor bricht in Nachbarorgane ein)

• N: Ausmass der regionären Lymphknotenmetastasierung (N0: keine, N3 sehr ausgedehnte Lymphknotenmetastasierung)

• M: Fernmetastasierung (M0: keine, M1: Fernmetastasen bekannt)


Arten der Krebstherapie• Chirurgie• Chemotherapie (CT)• Strahlentherapie (RT)• Antikörper, Immuntherapie• Hormontherapie• Hyperthermie (beglitend zu CT und oder

RT)• …

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Therapieziele

• Kurativ: Tumorkontrolle bis zur totalen Tumor-Remission

• Palliativ: Bekämpfung der klinischen Symptome (Schmerzen!) steht im Vordergrund


Wirkungsweise der Strahlentherapie

• Indirekt: Ionisation führt zu freien Radikalen und Peroxidbildung in der Zelle

• Direkt: Schäden auf der DNA (abhängig vom LET)

• Schäden führen zu eingeschränkter Zellfunktion

• verminderte Reparaturfähigkeit von Tumorzellen Zelltod

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LQ-Modell

2log ( )S D D

log S D

MHR Model

Scheidegger S, Fuchs HU, Zaugg K, Bodis S, Füchslin RM (2013): Computational and Mathematical Methods in Medicine, 2013, http://dx.doi.org/10.1155/2013/587543

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MHR Model

Interphasen-Tod (frühes Apoptose-Programm)

Cell Cycle Arrest, Mitosetod


Biologisch zu beacten: R’s

• Repair (Zellreparatur)

• Reoxygenierung

• Re-Distribution

• Repopulation

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Einführung Radio-OnkologieBeeinflussung durch Fraktionierung

• Repair (Zellreparatur): Zeit zwischen den Fraktionen (kurz unvollständige Repair)

• Reoxygenierung: Folgefraktionen mehr Wirkung

• Re-Distribution: Änderung des Therapie-Ansprechens durch andere Verteilung von Zellen in unterschiedlichen Zellzyklusphasen

• Repopulation: weniger Tumorwachstum, wenn Abstände zw. Fraktionen kurz

Biologischer Schaden: Reparatur und Dosisäquivalent

0 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10

/ G

y

Time t / days

0

4

8

12 a

b

c

d

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12

0

-4

-8

-12

-16

0 5 10 15 20 25

logS

Dose D / Gy

a

bcd

Time t (days)

1 2 3 4 50

logS

0

-5

-10

-15

-20

-25

-30

1.00 1.05

-4

-8

-12

-16a

b

0 20 40 60 80 100

Dose D (Gy)

logS

0

-5

-10

-15

-20

-25

-30

a

b

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Tumor Control Probability TCP

TCP und NTCP: therapeutisches Fenster

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TCP: Tumor Control Probability

NTCP: Normal Tissue Complication Probability

NTCP e

NTCP calculated from clinical data (spinal cord)

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Oxygenation and TCP

Dose D / Gy

log(

S)

6020 400

0

-4

-8

-12

Dose D / Gy

TCP

6020 400

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

50 60

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

Dose D / Gy

log(

S)

6020 400

0

-4

-8

-12

Dose D / Gy

TCP

6020 400

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

50 60

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

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Oxygenation

Time t / days

VT

/ V

E

1.103

2.103

3.103

30201000

E = (0.1, 0.16, 0.25, 0.40, 0.63, 1.00) Gy-1 kEres = (0.2, 0.8, 1.4, 2.0) day-1

Time t / days

pO2 /

mm

Hg

30201005

30

20

10

15

25

Time t / days

VT

/ V

E

1.103

2.103

3.103

30201000

Time t / days

pO2 /

mm

Hg

30201000

80

40

20

60

E = 0.75 Gy-1kEres = 2.0 day-1

Arten der Strahlentherapie

Perkutane Strahlentherapie: Von Aussen, Erzeugung eines Strahlenfeldes mit einem Teilchenbeschleuniger (z.B. LINAC), einer Röntgenröhre oder einer 60Co-Quelle

Brachytherapie: geschlossene radioaktive Strahlenquelle im Patient (Jod-Seeds bei Prostata /LDR- oder 192Ir / HDR-Brachy)

Metabolische Therapie (Nuklearmedizin, e.g. 131I für Schilddrüsenkarzinome)

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192Ir-Quelle für HDR-Brachytherapie

Linearbeschleuniger

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Perkutane Strahlentherapie – Strahlenarten:

• Photonen (typische Energie 6 -23 MeV)

• Elektronen (typische Energien 6-23 MeV)

• Protonen (z.B. Spotscanning-Methode am PSI)

• Schwerionen


Perkutane Strahlentherapie – ein paar Begriffe:

• konformale Bestrahlung

• Intensitätsmodlulierte RT (IMRT)

• Image-Guided RT (IGRT)

• stereotaktische RT

• intra-Operative Bestrahlung

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Kombinierte Therapien:

• Chemoradiotherapie (CTRT)

• Hyperthermie-RT

• multimodale Therapien

Hyperthermie: Oberflächenhyperthermie

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Hyperthermie: Tiefenhyperthermie

Hyperthermie: Tiefenhyperthermie

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Brustwandrezidiv-Mammakarzinom

Brustwandrezidiv Mamma-Ca 12Mt nach RT+HT

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Modelling the synergistic effect of HT-RT:MHR-Approach

Proteins: Reaction kinematics(deactivation and repair)

Microscopic (proteins): molecular dynamics

Mesoscopic: repair radiationinduced damages / cell death

Local macroscopic (tissue): Tumor – host interaction

Systemic: Immune system interaction

pH immune cell activity

Perfusion acidic metabolites pH host tissue restistance

DNA repair cell death

Protein misconvolution DNA repair

T protein misconvolution

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Perfusion‐pO2 Model

Heat contentof tissue

RF power

PerfusionConvectionRadiation

Temperature



RF power


Temperature

Perfusioncontrol

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RF power


Temperature

Perfusioncontrol

OxygenationpO2

Oxygen consumptionDiffusion



RF power


Temperature

Perfusioncontrol

OxygenationpO2


Perfusioncontrol parameter

Decay

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Perfusion‐pO2 Model: Perfusion Enhancement

Temperature


Decay2.0

1.6

1.2

0.8

0.4

0.030 60 900

time t / min

Song CW, Chelstrom LM, Haumschmild DJ (1990) : Int J Radiat Oncol Biol Phys 18, 903‐907

Validation: Using IR Cam System


RF power


Temperature

Perfusioncontrol

0

0.5

1

1.5

2

2.5

‐30 20 70 120 170 220

1 2( )ref

dT T

dt

11

2

0.2 Keq

refT T

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Oxygenation

OxygenationpO2



Considered points:‐ Perfusion dependent‐ Diffusion of oxygendepending on tissueand vascularisation(diffusion distance)

2

21 2O

O

dpp

dt 21

2

3...50O

eq

p

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Result & Meaning

• Parameter estimation based on measurements of perfused and non‐perfused case

• Good agreement with literature data method o.k.

• Difficult and interesting: tissue inhomogeneity in pathological cases

27.-28. Aug 2014 SSBE 2014 – Annual Society Meeting

non‐perfused

perfused with re‐heating

Perfusion‐pO2 Model: Oxygen Enhancement

OxygenationpO2

Oxygen consumptionDiffusion(pO2); (pO2)

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

0 20 40 60 80 100

Datenreihen1

Datenreihen2

‐factor‐factor

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Results


RF power

Temperature

OxygenationpO2


Results

Comparison of applying RT (2 Gy fraction) immediately after HT and applying RT 60 minutes after HT for adenocarcinoma (/ = 6), Tmax < 42 °C (!)

poorly oxygenated tumours: difference for logS = 9.1%

intermediate oxygenated tumours difference is 2.1%,

well oxygenated tumoursdifference < 0.4%.

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perkutane Strahlentherapie

Ablauf perkutane Strahlentherapie:

• Erstkonsultation

• Festlegen Therapieziele, Dosis etc.

• Planungs-CT

• Planung: PTV und Felder

• Verifikation

• Bestrahlung

• Nachsorge

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Bildfusion: PET-MRI

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Technischer / physikalischer Bestrahlungsplan

Bestrahlung am LINAC

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What is needed to improve RT

Experimentsin vitro

Trialsin vivo

Clinical trialsin patient

Dosimetry

Devices

ModellingData Analysis

Experimentsin silico

PP

What is needed to improve RT

Experimentsin vitro

Trialsin vivo

Clinical trialsin patient

Dosimetry

Devices

ModellingData Analysis

Experimentsin silico

PP

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Radio-Onkologe

Planungs-CT

Med. Bestrahlungsplanung

Phys. Bestrahlungsplanung

LINAC

MRI, PET-CT

Patient

Imaging- (MRI, PET-, CT)-Daten

Steuer-Daten LINAC / Kontur- / Plandaten

…

DICOM

DICOM RT

DICOM RTDICOM

DICOM RT

DICOM RT

DICOM

DICOM RT

DICOM RTPlananpassung

Radio-Onkologie

Radiologie, Nuklearmedizin

PACS, RIS, …

Leistungsabrechnung

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