Strukturierter Qualittsbericht gem 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V fr das Berichtsjahr 2006 LWL-Klinik Hemer - Hans-Prinzhorn-Klinik Dieser Qualittsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQauf der Basis der Software ProMaTo QB am 26.10.2007 um 07:21 Uhr erstellt. DKTIG: http://www.dktig.deProMaTo: http://www.netfutura.de

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Inhaltsverzeichnis

Einleitung

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses

A-3 Standort(nummer)

A-4 Name und Art des Krankenhaustrgers

A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus

A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses

A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fr die Psychiatrie

A-8 Fachabteilungsbergreifende Versorgungsschwerpunkte des

Krankenhauses

A-9 Fachabteilungsbergreifende medizinisch-pflegerische

Leistungsangebote des Krankenhauses

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des

Krankenhauses

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109

SGB V

A-13 Fallzahlen des Krankenhauses

B-[1] Allgemeine PsychiatrieB-[1].1 Name der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICDB-[1].7 Prozeduren nach OPSB-[1].8 Ambulante BehandlungsmglichkeitenB-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB VB-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der BerufsgenossenschaftB-[1].11 Apparative AusstattungB-[1].12 Personelle Ausstattung

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualittssicherung

nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren)

C-2 Externe Qualittssicherung nach Landesrecht gem 112

SGB V

C-3 Qualittssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-

Programmen (DMP) nach 137f SGB V

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden

Qualittssicherung

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#E-0#A-1#A-2#A-3#A-4#A-5#A-6#A-7#A-8#A-8#A-9#A-9#A-10#A-10#A-11#A-12#A-12#A-13#B-[1]#B-[1].1#B-[1].2#B-[1].3#B-[1].4#B-[1].5#B-[1].6#B-[1].7#B-[1].8#B-[1].9#B-[1].10#B-[1].11#B-[1].12#C-1#C-1#C-2#C-2#C-3#C-3#C-4#C-4

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs.

1 S. 3 Nr. 3 SGB V

C-6 Ergnzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der

Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB

V (Ausnahmeregelung)

D-1 Qualittspolitik

D-2 Qualittsziele

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualittsmanagements

D-4 Instrumente des Qualittsmanagements

D-5 Qualittsmanagement-Projekte

D-6 Bewertung des Qualittsmanagements

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#C-5#C-5#C-6#C-6#C-6#D-1#D-2#D-3#D-4#D-5#D-6

Einleitung

Abbildung: Luftbild der LWL-Klinik Hemer - Hans-Prinzhorn-Klinik Die LWL-Klinik Hemer - Hans-Prinzhorn-Klinik ist ein Fachkrankenhaus fr Psychiatrie und Psychotherapie mit Aufgabenpsychiatrischer Pflicht- und Vollversorgung fr den nrdlichen Mrkischen Kreis, Teile der kreisfreien Stadt Hagen und densdlichen Ennepe-Ruhr-Kreis. Dass Patienten sich bei uns wohl fhlen, zeigt unser groer Einzugsbereich. Trger der Klinikist der Landschaftsverband Westfalen-Lippe. Die Klinik ist reizvoll gelegen und grozgig gestaltet. Unser Anspruch, qualitativ hochwertige Arbeit zu leisten, ist im Leitbild verankert. Unsere Arbeit dient dem Ziel, psychischeErkrankungen wirksam zu behandeln, so dass Heilung oder zumindest Besserung gelingt. Ausgehend von den vorhandenenRessourcen des Patienten frdern wir seine soziale Integration. Die Verbesserung subjektiver Lebensqualitt ist ein weitereswichtiges Ziel. Handlungsorientierende Werte Der Patient ist fr uns zugleich Partner und Klient, der sich uns in schwieriger Situation anvertraut, auf dessen Bedrfnissewir die Organisation der Klinik ausrichten, und den wir auf der Grundlage all unseres Fachwissens nach den Regeln Kunstund den wissenschaftlichen Standards entsprechend behandeln.

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Wir sehen den Patienten als ganzen Menschen. Seine Lebensgeschichte interessiert uns, da sie uns hilft, die Krankheit zuverstehen. Wir versuchen, beides angemessen zu beachten, Besonderheiten, die etwas mit der spezifischen Strung odermit Geschlecht zu tun haben und das Gemeinsame, das der Verletzung menschlicher Grundbedrfnisse entspringt. DemBesonderen tragen nicht nur strungsspezifische Behandlungskonzepte Rechnung, sondern auch ein transkulturellpsychiatrischer Behandlungsschwerpunkt fr griechische Migranten Im therapeutischen Prozess nutzen wir die jedemMenschen eigene Kreativitt. Gleichzeitig ist der Patient ist fr uns Kunde, dessen Wnsche nach angenehmer Atmosphre und guter Kche wir zuerfllen versuchen. Betriebsleitung, Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter streben nach einem Arbeitsklima, das durch wechselseitigen Respekt undFreundlichkeit geprgt ist. Die Betonung des Teams, wo man sich gegenseitig wertschtzt und die regelmige Supervisionder therapeutischen Arbeit tragen dazu bei. Fhrung und Mitarbeiter arbeiten daran, die Qualitt der Patientenbehandlung und -versorgung kontinuierlich zu erhhen.Eine Strke liegt in der hohen fachlichen Kompetenz der Beschftigten aller Professionen. Unsere Klinik bietet Mitarbeiternund Patienten Spielraum fr Kreativitt und Entwicklung. Verantwortlich:

Ansprechpartner:

Links: http://www.hans-prinzhorn-klinik.de Sonstiges: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Prof. Dr. med. Ulrich Trenckmann, ist verantwortlich fr die Vollstndigkeit undRichtigkeit der Angaben im Qualittsbericht. Die Krankenhausleitung, vertreten durch Karin Siegrist, ist verantwortlich fr die Vollstndigkeit und Richtigkeit der Angabenim Qualittsbericht.

Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email

PD Dr. Karin Siegrist Qualittsmanagement 02372.861-163 02372.861-100 karin.siegrist@wkp-lwl.org

Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email

PD Dr. Karin Siegrist Qualittsmanagement 02372.861-163 02372.861-100 karin.siegrist@wkp-lwl.org

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Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesHausanschrift:

LWL-Klinik Hemer Hans-Prinhorn-Klinik

Frnsberger Strae 71

58675 Hemer

Postanschrift:

Postfach 1765

58657 Hemer

Telefon:

02372 / 861 - 0

Fax:

02372 / 861 - 100

E-Mail:

hans-prinzhorn-klinik@wkp-lwl.org

Internet:

www.hans-prinzhorn-klinik.de

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses260590914 A-3 Standort(nummer)00

A-4 Name und Art des KrankenhaustrgersName:

Landschaftsverband Westfalen-Lippe

Art:

ffentlich

A-5 Akademisches Lehrkrankenhaustrifft nicht zu / entfllt

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A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fr die PsychiatrieFr psychiatrische Fachkrankenhuser bzw. Krankenhuser mit einer psychiatrischen

Fachabteilung:

Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung ?

Ja

A-8 Fachabteilungsbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses

Nr. Fachabteilungsbergreifende

Versorgungsschwerpunkte des

Krankenhauses:

Fachabteilungen, die an dem

Versorgungsschwerpunkt teilnehmen:

Kommentar / Erluterung:

VS00 Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie, Sucht

und spezielle Psychotherapie,

Gerontoneuropsychiatrie,

Psychotherapeutische Medizin und

Depressionsbehandlung

A-9 Fachabteilungsbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote desKrankenhauses

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erluterung:

MP03 Angehrigenbetreuung/ -beratung/ -seminare

MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter

MP08 Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung

MP10 Bewegungsbad/ Wassergymnastik

MP11 Bewegungstherapie

MP14 Dit- und Ernhrungsberatung

MP15 Entlassungsmanagement

MP16 Ergotherapie

MP20 Hippotherapie/ Therapeutisches Reiten

MP22 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung

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Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erluterung:

MP23 Kunsttherapie

MP25 Massage

MP27 Musiktherapie

MP31 Physikalische Therapie

MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik

MP34 Psychologisches/ psychotherapeutisches

Leistungsangebot/ Psychosozialdienst

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und

Beratung von Patienten und Angehrigen

MP40 Spezielle Entspannungstherapie

MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot

MP51 Wundmanagement

MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu

Selbsthilfegruppen

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses

Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erluterung:

SA01 Aufenthaltsrume

SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle fr Wahlleistungspatienten

SA04 Fernsehraum

SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen

SA10 Zwei-Bett-Zimmer

SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

SA12 Balkon/ Terrasse

SA14 Fernsehgert am Bett/ im Zimmer fr Wahlleistungspatienten

SA16 Khlschrank Fr Wahlleistungspatienten

SA17 Rundfunkempfang am Bett fr Wahlleistungspatienten

SA18 Telefon fr Wahlleistungspatienten ohne Grundgebhr

SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer fr Wahlleistungspatienten

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Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erluterung:

SA21 Kostenlose Getrnkebereitstellung

(Mineralwasser)

SA22 Bibliothek

SA23 Cafeteria

SA26 Friseursalon

SA28 Kiosk/ Einkaufsmglichkeiten

SA30 Klinikeigene Parkpltze fr Besucher und

Patienten

SA31 Kulturelle Angebote

SA33 Parkanlage

SA35 Sauna

SA36 Schwimmbad

SA41 Dolmetscherdienste

SA42 Seelsorge

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A-11 Forschung und Lehre des Krankenhausestrifft nicht zu / entfllt

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V382 Betten

A-13 Fallzahlen des Krankenhaus:

Vollstationre Fallzahl:

4174

Teilstationre Fallzahl:

308

Ambulante Fallzahlen

Fallzhlweise:

11906

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Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen

B-[1] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / FachabteilungAllgemeine Psychiatrie

Art der Abteilung:

bettenfhrende Hauptabteilung

Fachabteilungsschlssel:

2900

B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine

Psychiatrie:

Kommentar / Erluterung:

VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und

Verhaltensstrungen durch psychotrope Substanzen

VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie,

schizotypen und wahnhaften Strungen

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Strungen

VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen,

Belastungs- und somatoformen Strungen

VP05 Diagnostik und Therapie von

Verhaltensaufflligkeiten mit krperlichen Strungen

und Faktoren

VP06 Diagnostik und Therapie von Persnlichkeits- und

Verhaltensstrungen

VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstrungen

VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen

Strungen

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Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine

Psychiatrie:

Kommentar / Erluterung:

VP11 Diagnostik, Behandlung, Prvention und

Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und

entwicklungsbedingter Strungen im Suglings-,

Kinder- u. Jugendalter

Nur fr Schizophrenie mit Beginn im Jugendalter

B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilungtrifft nicht zu / entfllt

B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilungtrifft nicht zu / entfllt

B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / FachabteilungVollstationre Fallzahl:

4174

Teilstationre Fallzahl:

270

B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD

Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:

1 F32 688 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode

2 F20 586 Schizophrenie

3 F10 548 Psychische bzw. Verhaltensstrung durch Alkohol

4 F33 529 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit

5 F19 249 Psychische bzw. Verhaltensstrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oder Konsum

anderer bewusstseinsverndernder Substanzen

6 F60 184 Schwere, beeintrchtigende Strung der Persnlichkeit und des Verhaltens

7 F43 163 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Vernderungen im Leben

8 F25 153 Psychische Strung, die mit Realittsverslust, Wahn, Depression bzw. krankhafter

Hochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Strung

9 G30 152 Alzheimer-Krankheit

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Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:

10 F31 108 Psychische Strung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und bermiger

Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit

Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:

1 F32.2 554 *Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome

2 F20.0 526 *Paranoide Schizophrenie

3 F33.2 421 *Rezidivierende depressive Strung, gegenwrtig schwere Episode ohne psychotische

Symptome

4 F10.2 417 *Psychische und Verhaltensstrungen durch Alkohol: Abhngigkeitssyndrom

5 F19.2 237 *Psychische und Verhaltensstrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum

anderer psychotroper Substanzen: Abhngigkeitssyndrom

6 F60.31 119 *Emotional instabile Persnlichkeitsstrung: Borderline-Typ

7 G30.1 97 *Alzheimer-Krankheit mit sptem Beginn

8 F43.2 93 *Anpassungsstrungen

9 F11.2 90 *Psychische und Verhaltensstrungen durch Opioide: Abhngigkeitssyndrom

10 F25.1 69 *Schizoaffektive Strung, gegenwrtig depressiv

B-[1].7 Prozeduren nach OPStrifft nicht zu / entfllt

B-[1].8 Ambulante Behandlungsmglichkeiten

Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz:

Kernambulanz Versorgung von Betroffenen mit schweren

bzw. wiederholten psychischen Strungen

Psychiatrische Institutsambulanz nach 118

SGB V

Geronotpsychiatrische Ambulanz Memory-Sprechstunde Psychiatrische Institutsambulanz nach 118

SGB V

Suchtambulanz Tglich offene Sprechstunde, einschl.

Substitutionsbehandlung

Psychiatrische Institutsambulanz nach 118

SGB V

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Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz:

Traumaambulanz Soforthilfe nach Gewaltdelikten Psychiatrische Institutsambulanz nach 118

SGB V

Ambulante forensische Nachsorge Nachsorge fr ambulante forensische

Patienten

Psychiatrische Institutsambulanz nach 118

SGB V

B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB Vtrifft nicht zu / entfllt

B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschafttrifft nicht zu / entfllt

B-[1].11 Apparative Ausstattung

Nr. Vorhandene Gerte: Kommentar / Erluterung:

AA08 Computertomograph (CT) Durch Kooperation mit Lungenklinik Hemer verfgbar

AA10 Elektroenzephalographiegert (EEG)

AA11 Elektromyographie (EMG)/ Gert zur

Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit

AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Durch Kooperation mit Lungenklinik Hemer verfgbar

AA26 Positronenemissionstomograph (PET) Durch Kooperation mit Lungenklinik Hemer verfgbar

AA27 Rntgengert/ Durchleuchtungsgert (z.B. C-

Bogen)

AA29 Sonographiegert/ Dopplersonographiegert

AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprfung Durch Kooperation mit Lungenklinik Hemer verfgbar

AA00 Magnetstimulation

B-[1].12 Personelle AusstattungB-12.1 rzte:

rzte insgesamt (auer Belegrzte):

51,2

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Davon Fachrzte:

21,3

Belegrzte (nach 121 SGB V):

0

Fachexpertise der Abteilung

Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erluterungen:

AQ29 Innere Medizin und SP Nephrologie

AQ42 Neurologie

AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie

B-12.2 Pflegepersonal:

Pflegekrfte insgesamt:

244,4

Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und

Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung):

204,2

Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und

Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung):

26

B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal:

Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar:

SP01 Altenpfleger

SP02 Arzthelfer

SP04 Ditassistenten

SP05 Ergotherapeuten

SP06 Erzieher

SP13 Kunsttherapeuten

SP16 Musiktherapeuten

SP21 Physiotherapeuten

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Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar:

SP23 Psychologen

SP24 Psychotherapeuten

SP25 Sozialarbeiter

SP26 Sozialpdagogen

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Teil C - Qualittssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualittssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V(BQS-Verfahren)

Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Manahmen der verpflichtenden externen

Qualittssicherung (BQS-Verfahren) ermglichen.

C-2 Externe Qualittssicherung nach Landesrecht gem 112 SGB V ber 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualittssicherung vereinbart. C-3 Qualittssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V

trifft nicht zu / entfllt

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualittssicherungtrifft nicht zu / entfllt

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB Vtrifft nicht zu / entfllt

C-6 Ergnzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)

trifft nicht zu / entfllt

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Teil D - Qualittsmanagement D-1 Qualittspolitik Trger der Klinik ist der Landschaftsverband Westfalen -Lippe (LWL). Der LWL ist ein kommunaler Dienstleister in

Westfalen-Lippe, dem westflischen Landesteil von Nordrhein-Westfalen. Fr die 8,5 Millionen Menschen in diesem Gebiet

erfllt der LWL schwerpunktmig Aufgaben in den Bereichen Soziales, Behinderte, Jugend und Sonderschulen,

Gesundheit und Psychiatrie sowie der Kultur. Er unterhlt z.B. fr behinderte Kinder Sonderschulen, finanziert Arbeitspltze

in Werksttten fr Behinderte, bert die Jugendmter in den Kreisen und Gemeinden, unterhlt groe Museen zur

Darstellung der Natur, Kunst und Geschichte Westfalens. Ein wesentlicher Bestandteil des LWL ist der LWL-PsychiatrieVerbund mit derzeit 95 Einrichtungen fr psychisch kranke

Menschen an 27 Standorten, in denen rund 9.000 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter beschftigt sind. Durch die dezentrale

Standortstruktur ist der Verbund rumlich nah bei den Brgerinnen und Brgern und stellt gleichzeitig ein erstklassiges

Netzwerk von Spezialisten bereit. Mit 14 psychiatrischen Fachkrankenhusern, angesiedelt in Bochum, Dortmund, Gtersloh, Hamm, Hemer, Herten,

Lengerich, Lippstadt, Marl-Sinsen, Marsberg, Mnster, Paderborn und Warstein ist der LWL-Psychiatrieverbund ein

entscheidender Grundpfeiler der regionalen psychiatrischen Versorgung. Rund 3.300 vollstationre Behandlungspltze fr

Erwachsene, Kinder und Jugendliche sowie suchtkranke Menschen werden in den Fachkliniken angeboten. Eine teilstationre Behandlung wird in 32 Tageskliniken mit derzeit 506 Pltzen angeboten. 29 Institutsambulanzen

untersttzen die Krankenhuser und Tageskliniken durch die ambulante Betreuung psychisch erkrankter Menschen. Das Behandlungsangebot wird weiter ergnzt durch die Rehabilitation, Frderung und Pflege psychisch erkrankter bzw.

geistig und / oder psychisch behinderter Menschen. Dies leisten 10 Wohnverbnde und 7 Pflegezentren, das Hans-Peter-

Kitzig-Institut in Gtersloh und das Hermann-Simon-Institut in Warstein, die beide auf den Bereich der medizinischen

Rehabilitation psychisch erkrankter Menschen spezialisiert sind, sowie 2 Tagessttten in Dortmund und Marsberg. Darber

hinaus ist der Verbund Gesellschafter des Gemeindepsychiatrischen Zentrums Lippe gGmbH in Detmold, der Westflischen

Werksttten gGmbH Lippstadt-Benninghausen und der Zentralen Akademie fr Berufe im Gesundheitswesen gGmbH (ZAB)

in Gtersloh. Die Einrichtungen des LWL-PsychiatrieVerbundes profitieren voneinander durch ein Netzwerk gemeinsamer

Fortbildungsangebote und gemeinsame Entwicklungen wie z.B. die elektronische Patientenakte, neue

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Behandlungskonzepte, sowie durch ein vernetztes Qualittsmanagement. Der LWL-PsychiatrieVerbund strebt die kontinuierliche Verbesserung der Arbeit seiner Einrichtungen an und hat deshalb und

entsprechend den gesetzlichen Vorgaben seit 2001 in allen Einrichtungen ein internes Qualittsmanagement eingefhrt, das

sich nach den Standards der Europischen Stiftung fr Qualittsmanagement (EFQM) richtet. Er lsst sich dabei leiten von

den Zielen der evidenzbasierten, dem Stand der Erkenntnis entsprechend optimalen und flchendeckenden Versorgung

(Diagnostik, Behandlung, Pflege, Rehabilitation und Eingliederung) der Bevlkerung, der Patienten- bzw.

Bewohnerorientierung, der Pflege und Entwicklung des Personals als der wichtigsten Ressource, der systematischen

Gestaltung der wichtigsten Dienstleistungsprozesse und der Wirtschaftlichkeit (Effizienz) der Mittelverwendung. Jede Einrichtung hat besonders fr das Qualittsmanagement verantwortliche Mitarbeiter. Es werden zweijhrlich

Selbstbewertungen durchgefhrt, daraus vordringliche Verbesserungsprojekte abgeleitet und umgesetzt, wobei die

Einrichtungen in Nutzung der Verbundsvorteile themenbezogen zusammen arbeiten und von einander lernen. Der Verbund strebt die Zertifizierung seiner Kliniken mit dem Qualittssiegel der von den Spitzenverbnden des deutschen

Gesundheitswesens gemeinsam getragenen Kooperation fr Transparenz und Qualitt im Gesundheitswesen (KTQ) bis

sptestens 2010 an. In den jhrlichen Zielvereinbarungen zwischen der Trgerabteilung und den Einrichtungsleitungen werden wichtige Ziele der

Qualittsentwicklung vereinbart, und deren Erreichung wird berwacht. Die Betriebsleitung der LWL-Klinik Hemer Hans-Prinzhorn-Klinik berprft regelmig, ob die Qualittspolitik mit Leitbild und

Zielplanung kompatibel ist. Die Zielplanung wird in Zusammenhang mit neueren Entwicklungen u.a. in Psychiatrie und

Gesundheitspolitik immer wieder aktualisiert. Wenn durch vernderte Ziele, die im Rahmen des Partizipativen

Produktivittsmanagements (PPM; siehe D-3) entwickelten Qualittsindikatoren der Qualittslenkungsgruppe (QLG) an

Bedeutung verlieren, werden sie durch neue, angemessene Indikatoren an den Stand der Zielplanung angepat. Zur Qualittspolitik dieser Klinik gehrt es, sich dem strengen Prfverfahren des KTQ zu unterziehen. Nach der ersten

Zertifizierung im Sommer 2005 arbeitet die Klinik auf die Rezertifizierung im Sommer 2008 hin. D-2 Qualittsziele Die LWL-Klinik Hemer - Hans-Prinzhorn-Klinik setzt sich zum Ziel, bis zum Jahr 2010 fhrender Anbieter im Fachgebiet

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Psychiatrie und Psychotherapie im Mrkischen Kreis, im Ennepe-Ruhr-Kreis und in der Stadt Hagen zu sein. Mit

spezialisierten Behandlungsangeboten (z.B. Therapie depressiver und Zwangsstrungen, Posttraumatische

Belastungsstrung) will sie zu den fhrenden Einrichtungen Nordrhein-Westfalens gehren. Gleichzeitig will die Klinik verstrkt in die ffentlichkeit gehen und ber psychische Erkrankungen aufklren. Sie will auf

diese Weise einen Beitrag zur Entstigmatisierung psychiatrischer Patienten und ihrer Angehrigen leisten. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualittsmanagements Das Qualittsmanagement (QM) hat die Ziele der Klinik zu untersttzen, so wie sie im Leitbild formuliert und in

verschiedenen daraus abgeleiteten Konzepten konkretisiert sind (Beispiele: Behandlungskonzepte, Gesundheitsfrderung

der Mitarbeiter, Fhrungsgrundstze, Wirtschaftlichkeit). Die Verantwortung fr Qualittsmanagement und -politik liegt bei der Betriebsleitung (BL). Sie wird untersttzt und ihre Arbeit

wird auf eine breitere Basis durch die Qualittslenkungsgruppe (QLG), der die BL sowie alle Abteilungsleitungen angehren,

dazu Qualittsmanagerin (QMA), Controllerin und Personalratsvorsitzende. Eine besondere Verantwortung kommt der QMA

zu, deren Aufgabe es ist, die verschiedenen Projekte zur Qualittsentwicklung zu koordinieren und BL und QLG ber deren

Stand zu informieren. Wie vom Trger vorgesehen arbeitet das Qualittsmanagement mit dem europischen Qualittsmodell EFQM. Alle

Mitglieder der QLG haben ein EFQM Assessoren Training durchlaufen und, untersttzt durch eine Vielzahl weiterer

Mitarbeiter, eine erste Selbstbewertung der Klinik nach EFQM durchgefhrt. Im Vorfeld hat, um das EFQM den Mitarbeitern

der Klinik verstndlich zu machen, eine vom Trger eingesetzte Arbeitsgruppe von QMA und leitenden Mitarbeitern aus dem

rztlichen, Pflege- und Verwaltungsdienst, in der die QMA dieser Klinik mitgearbeitet hat, das EFQM in eine dem klinischen

Alltag angemessenere Sprache bersetzt. Das fr diese Klinik noch wichtigere, weil in den Alltag strker integrierte Instrument zur Qualittsentwicklung ist das

Partizipative Produktivittsmanagement (PPM). Nahezu alle Stationen sowie Bereiche des Verwaltungsdienstes arbeiten

damit, ebenso wie die QLG, wo erste und zeite Fhrungsebene, Stabsstellen (QMA und Controllerin) mit der

Personalratsvorsitzenden die Qualittsentwicklung steuern. Mit Hilfe des PPM werden Ziele definiert, Indikatoren der

Zielerreichung entwickelt und Modi des Check und Act festgelegt. Ziele und Indikatoren orientieren sich am Leitbild der

Klinik. Die Indikatoren konkretisieren und operationalisieren dessen abstrakter formulierte Ziele und Werte.

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Qualittslenkungsgruppe und die Qualittsmanagerin bemhen sich um eine Vernetzung von EFQM und PPM. Erfahrungen

aus den Selbstbewertungen nach EFQM flieen in die Diskussion der PPM-Indikatoren ein; die Erfahrungen mit dem PPM

als Management System wirken zurck auf die Arbeit mit dem EFQM. Eine weitere Selbstbewertung (EFQM-Management-

Review) steht 2007 an. Folgende Manahmen sollen eine einheitliche Qualittspolitik gewhrleisten: Die Abteilungsleitungen sind verantwortlich fr die Qualittsentwicklung ihrer Abteilungen. Ihre Aufgabe ist es,

die Qualittspolitik der Klinik in den Abteilungen wirksam werden zu lassen Die verschiedenen Konferenzen (Berufsgruppen bezogene und diese bergreifende, Statusgruppen bezogene

und diese bergreifende: siehe Kommunikationskonzept und Beschreibung der Konferenzstruktur) haben die Aufgabe, Informationen zur Qualittspolitik von oben nach unten, von unten nach oben und zwischen den Berufsgruppen zu transportieren. Dies geschieht durch eine entsprechende Strukturierung der Tagesordnung.

Zur Dynamik der Qualittspolitik: Die BL berprft regelmig, ob die Qualittspolitik mit Leitbild und Zielplanung kompatibel ist. Die Zielplanung

wird in Zusammenhang mit neueren Entwicklungen u.a. in Psychiatrie und Gesundheitspolitik immer wieder aktualisiert. Wenn durch vernderte Ziele Qualittsindikatoren der QLG an Bedeutung verlieren, sind sie durch neue, angemessene Indikatoren an den Stand der Zielplanung anzupassen.

Sowohl PPM als auch EFQM sind als Systeme auf interne Weiterentwicklung angelegt. Hinzu kommt die Bewegung, die ihre Kombination erzeugt. Das EFQM fordert Philosophie, das PPM Handlungsanweisungen. Damit sind beide herausgefordert, ber sich hinauszugehen.

D-4 Instrumente des Qualittsmanagements Wie vom Trger vorgesehen arbeitet das Qualittsmanagement mit dem europischen Qualittsmodell EFQM (siehe D-3). Das fr diese Klinik noch wichtigere, weil in den Alltag strker integrierte Instrument zur Qualittsentwicklung ist das

Partizipative Produktivittsmanagement (PPM). Die LWL-Klinik Hemer Hans-Prinzhorn-Klinik hat dieses Instrument im Jahr

1998 zunchst probeweise auf zwei Stationen entwickelt, dann sukkzessive fr alle Abteilungen der Klinik verpflichtend

gemacht und es parallel auch in der Qualittslenkungsgruppe eingefhrt. Auf der Lenkungsebene dient es, ebenso wie auf

der Ebene von Stationen oder von Abteilungen des Wirtschafts- und Verwaltungsdienstes der Zieldiskussion, der

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berprfung der Zielerreichung und der Entwicklung von Verbesserungsmanahmen. Regelmige PPM-Konferenzen der PPM-Verantwortliche aller Bereiche dienen dem Ziel, das Instrument kontinuierlich zu

reflektieren und es an neue Entwicklungen anzupassen. Gleichzeitig untersttzt die PPM-Konferenz als Diskussionsforum

das Konzept eines lebendigen und fr Neuerungen offenen Qualittsmanagements. D-5 Qualittsmanagement-Projekte Verbesserung des bestehenden Einarbeitungskonzepts und Verbesserung der Wege zu seiner Umsetzung. Schrittweise Einfhrung des KIS mit dem Ziel, die Dokumentation zu erleichtern und eine grere Transparenz

der Ablufe fr das therapeutische Team zu erreichen. Dazu gehrt das Nachbessern von Modulen, Einfhrung weiterer Module sowie eine ensprechende Nachschulung.

Die Fhrung hat entschieden, die bestehenden Module des betrieblichen Gesundheitsmanagements den Mitarbeitern besser als bisher in ihrem Zusammenhang wie auch im Detail und in den Zugangsmglichkeiten bekannt zu machen. Dazu werden 3 Informationskanle genutzt: Mitarbeiterversammlung, Mitarbeiterzeitschrift (Das Prinzhorn) sowie das Intranet.

Um Schwachstellen auf Stationsebene zu entdecken, haben wir uns fr die Ausweitung von Fokusgruppen entschieden. Diese waren zur Ergnzung unserer kontinuierlich durchgefhrten schriftlichen Patientenbefragung probeweise eingefhrt worden. Sie haben sich bewhrt, da in diesem Rahmen die Patienten ganz konkret kritische Punkte beleuchten, die das Team zu Verbesserungen anregen. Handlungsentscheidung: wir schulen 2 Pflegekrfte, damit auf jeder Station einmal jhrlich eine Fokusgruppe durchgefhrt werden kann.

Als Langzeitprojekt mit zahlreichen Schnittstellen zu den genannten Projekten ist die kontinuierliche Weiterentwicklung des Partizipativen Produktivittsmanagements (PPM zu nennen.

D-6 Bewertung des Qualittsmanagements

Allgemeine Zertifizierungsverfahren:

Die LWL-Klinik Hemer Hans-Prinzhorn-Klinik nimmt nur an krankenhausspezifischen Zertifizierungsverfahren teil.

KH-spezifische Zertifizierungsverfahren:

Die LWL-Klinik Hemer - Hans-Prinzhorn-Klinik ist nach den Kriterien der Kooperation fr Transparenz und Qualitt im

Gesundheitswesen im Jahr 2005 zertifiziert worden. Die Rezertifizierung ist in Vorbereitung.

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Excellence-Modelle:

Das Management der LWL-Klinik Hemer - Hans-Prinzhorn-Klinik orientiert sich am Modell des EFQM. Dies materialisiert sich

in regelmigen EFQM-Reviews.

Peer Reviews:

Der Trger fhrt einmal jhrlich in allen Kliniken des LWL-Psychiatrie Verbundes eine Patientenbefragung durch, deren

Ergebnisse verglichen werden. Dies erlaubt uns den Vergleich der Abteilungen dieser Klinik in Bezug auf verschiedene

Aspekte von Patientenzufriedenheit und lenkt den Blick auf Entwicklungstendenzen ber mehrere Jahre. Dieses leistet auch

unsere klinikeigene Patientenbefragung, und zwar kontinuierlich. Sie bietet nicht nur den Jahres- sondern auch den

Quartalsvergleich ebenso wie den zwischen den Stationen (nur durchgefhrt soweit sinnvoll vergleichbar). Die Befragung

des Trgers hat demgegenber den Vorteil, den Vergleich der Kliniken miteinander zu erlauben.

Sonstige interne Selbstbewertungen:

Unser zentrales internes Selbstbewertungsinstrument ist das Partizipative Produktivittsmanagement (PPM), dass auf

nahezu allen Stationen und in allen Bereichen der Klinik angewandt wird (siehe insbesondere D-4).

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InhaltsverzeichnisEinleitungTeil A - Allgemeine Angaben zum KrankenhausA-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesA-2 Institutionskennzeichen des KrankenhausesA-3 Standort(nummer)A-4 Name und Art des KrankenhaustrgersA-5 Akademisches LehrkrankenhausA-6 Organisationsstruktur des KrankenhausesA-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fr die PsychiatrieA-8 Fachabteilungsbergreifende Versorgungsschwerpunkte des KrankenhausesA-9 Fachabteilungsbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des KrankenhausesA-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des KrankenhausesA-11 Forschung und Lehre des KrankenhausesA-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB VA-13 Fallzahlen des Krankenhauses

B-[1] Allgemeine PsychiatrieB-[1].1 Name der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICDB-[1].7 Prozeduren nach OPSB-[1].8 Ambulante BehandlungsmglichkeitenB-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB VB-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der BerufsgenossenschaftB-[1].11 Apparative AusstattungB-[1].12 Personelle Ausstattung

Teil C - QualittssicherungC-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualittssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren)C-2 Externe Qualittssicherung nach Landesrecht gem 112 SGB VC-3 Qualittssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB VC-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden QualittssicherungC-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB VC-6 Ergnzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)

Teil D - QualittspolitikD-1 QualittspolitikD-2 QualittszieleD-3 Aufbau des einrichtungsinternen QualittsmanagementsD-4 Instrumente des QualittsmanagementsD-5 Qualittsmanagement-ProjekteD-6 Bewertung des Qualittsmanagements