Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 ...¤tsbericht.pdf · Als Fachklinik...

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Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V

für das Berichtsjahr 2016

Inhalt Einleitung .................................................................................................................................. 3

Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses....................................................... 4

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ............................................................ 4

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers ...................................................................... 5

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus ........................................ 5

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie ............................................. 5

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses ............................. 5

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses .......................... 7

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit ......................................................................................... 8

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses .................................................................. 9

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus ............................................................ 9

A-10 Gesamtfallzahlen ....................................................................................................... 9

A-11 Personal des Krankenhauses .................................................................................. 10

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung..................................................... 16

A-13 Besondere apparative Ausstattung .......................................................................... 22

Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen ............ 23

B Fachabteilung Neurologie ............................................................................................. 23

B-1 Name [Neurologie] ..................................................................................................... 23

B-2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen ............................................ 23

B-3 Medizinische Leistungsangebote [Neurologie] .......................................................... 23

B-4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Neurologie] ........................ 24

B-5 Fallzahlen [Neurologie] .............................................................................................. 24

B-6 Diagnosen nach ICD (Top 10) ................................................................................... 24

B-7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS (Top 10) ........................................................ 25

B-8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ...................................................................... 25

B-9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ............................................................ 26

B-10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ................... 26

B-11 Personelle Ausstattung ............................................................................................ 26

Teil C - Qualitätssicherung ..................................................................................................... 34

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V ................................................................ 34

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V ........................ 36

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen(DMP) nach § 137f SGB V .................................................................................................. 36

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung ................................................................................................... 36

C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V ............................................................................. 36

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") ........................ 36

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V ............................................................................. 37

Einleitung

Die AUGUST-BIER-KLINIK liegt in mitten des Naturparks "Holsteinische Schweiz" in dem Kneipp-Heilbad und Heilklimatischen Kurort Bad Malente-Gremsmühlen direkt am Dieksee. Die Klinik kann auf über fünfzig erfolgreiche Jahre zurückblicken und sich somit zu den ältesten Einrichtungen dieser Art zählen. Als Fachklinik für Neurologie, Neurotraumatologie und Rehabilitation liegt der Schwerpunkt in der Versorgung von Patienten mit akuten neurologischen Erkrankungen (Schlaganfall, Multiple Sklerose, Parkinson, Restless-Legs-Syndrom, Demenz, Bandscheibenvorfall, Kopfschmerzen, Schwindel, Epilepsie, Kopfverletzungen, Polyneuropathien) sowie in der Behandlung von neurologischen Rehabilitanden der Phase B bis einschließlich D, so dass alle Möglichkeiten der neurologischen Akut- und Rehabilitationsbehandlung unter einem Dach angeboten werden. Dieses leistungsstarke Gesamtkonzept wird in den therapeutischen Bereichen "Ergotherapie", "Logopädie" und "Physiotherapie" in Form von Therapieambulanzen sowie eines psychologischen Fahreignungstests als auch in Form eines Aphasie-Zentrums ergänzt. Das Landes-Aphasie-Zentrum Schleswig- Holstein ist ein Beratungs-, Begegnungs- und Fortbildungszentrum für Menschen mit Aphasie und deren Angehörige sowie die Initiierungs- und Koordinierungsstelle für Selbsthilfegruppen für das gesamte Bundesland. Die Entwicklung eines systematischen Qualitätsmanagements nahm im Jahre 1999 seine Anfänge. Fortan wurde kontinuierlich eine Vielzahl von Instrumenten für die Weiterentwicklung der gelebten Qualität etabliert und dieses durch die erfolgreiche Erlangung des Reha-Siegels "Medizinische Rehabilitation in geprüfter Qualität" in 2008 sowie des KTQ-Zertifikats in 2010 und 2012 als auch in 2015 bestätigt. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person:

Vorname Name Position Telefon Fax E-Mail

Myriam Ulverich Qualitätsmanagement 04523/405-587 04523/405-587 [email protected]

Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person:

Vorname Name Position Telefon Fax E-Mail

Bianca Neysters Verwaltungsleiterin 04523/405-0 04523/405-0 [email protected]

URL zur Homepage: http://www.august-bier-klinik.de URL für weitere Informationen: http://www.august-bier-klinik.de/infocenter/ Weitere Links:

URL Beschreibung

http://www.august-bier-klinik.de/wp-content/uploads/2013/03/abk_laz-flyer.pdf Landes-Aphasie-Zentrum Schleswig-Holstein (Flyer)

Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: 260100706 Standortnummer des Krankenhauses: 00 Hausanschrift: AUGUST-BIER-KLINIK Neurologie und Rehabilitation Diekseepromendade 7-11 23714 Bad Malente-Gremsmühlen Internet: http://www.august-bier-klinik.de Postanschrift: Dieseepromenade 7-11, 23714 Bad Malente-Gremsmühlen Chefarzt des Krankenhauses:

Titel Vorname Name Position Telefon Fax E-Mail Dr. med. Dipl.-Psych.

Klaus Stecker Chefarzt 04523/405 -110 04523/405-410 stecker@

august-bier-klinik.de

Pflegedienstleitung des Krankenhauses:

Titel Vorname Name Position Telefon Fax E-Mail

Frauke Steffens Pflegedienstleiterin Mitglied der Klinikleitung Aufnahmemanagement

04523/405-120 04523/04523-100 steffens@


Verwaltungsleitung des Krankenhauses:


Bianca Neysters Verwaltungsleiterin 04523/405-0 04523/405-100 neysters@


Von links: Pflegedienstleiterin Frauke Steffens, Chefarzt Dr. Dipl.-Psych. Klaus Stecker, Verwaltungsleiterin Bianca Neysters

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Stiftung AUGUST-BIER-KLINIK, Fachklinik für Neurologie, Neurotraumatologie und Rehabilitation Art: Freigemeinnützig

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus Universität:

Name und Ort der Universität

Universität zu Lübeck

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung

MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Regelmäßige Angehörigengruppe zu neurologischen

Themen mit dem interdisziplinären Behandlungsteam der

Klinik; Zusammenarbeit mit dem Schlaganfallring S.-H.

MP04 Atemgymnastik/-therapie

MP06 Basale Stimulation

MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung

MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von

Sterbenden

MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik

MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie

MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder)

MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und

Diabetikerinnen

Diabetesassistentin, Diabetesmanagement

MP14 Diät- und Ernährungsberatung

MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege

MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie

MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary

Nursing/Bezugspflege

Bereichspflege

MP18 Fußreflexzonenmassage

MP21 Kinästhetik

MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung

MP24 Manuelle Lymphdrainage

MP25 Massage

MP26 Medizinische Fußpflege Extern

MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie

MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie

MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder

Gruppentherapie

MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse

MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches

Leistungsangebot/Psychosozialdienst

U.a. Psychologischer Fahreignungstest

MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik

MP37 Schmerztherapie/-management

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von

Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen

MP40 Spezielle Entspannungstherapie

MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot

MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie

MP45 Stomatherapie/-beratung Extern

MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik

MP48 Wärme- und Kälteanwendungen

MP51 Wundmanagement

MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen

MP53 Aromapflege/-therapie

MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung

MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives

Training/Konzentrationstraining

MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF)

MP62 Snoezelen

MP63 Sozialdienst

MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Z.B. Gesundheitsvorträge, Gesundheitstag

MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte

Personen

MP68 Zusammenarbeit mit stationären

Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter

Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Kommentar / Erläuterung:

NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Cafeteria, Bibliotheksbereich, kleine

Verweilbereiche, Aufenthaltsräume

NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Wahlleistung

NM10 Zwei-Bett-Zimmer Bei Wahlleistung"Ein-/ Zwei-Bett-Zimmer" mit

Seeblick

NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Bei Wahlleistung "Zwei-Bett-Zimmer" mit

Seeblick

NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer 0,00 EUR pro Tag (max) Kostenfrei

NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer 0,00 EUR pro Tag (max) Bei Wahlleistung"Ein-/Zwei-Bett-Zimmer"

NM17 Rundfunkempfang am Bett 0,00 EUR pro Tag (max) Kostenfrei

NM18 Telefon am Bett 1,00 EUR pro Tag (max)

ins deutsche Festnetz

0,13 EUR pro Minute ins

deutsche Festnetz

0,00 EUR bei

eingehenden Anrufen

20,00 € Pfand für das Telefon;

Bereitstellungsgebühr pro Tag: 1,00€;

kostenfreie Bereitstellung bei

Wahlleistung"Ein-/Zwei-Bett"

NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Jede/r Patient/in hat einen Tresor mit

Nummern-Pin in seinem/ihrem abschließbaren

Schrank.

NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher

und Besucherinnen sowie Patienten und

Patientinnen

0,00 EUR pro Stunde

0,00 EUR pro Tag

Eine begrenzte Anzahl an Parkplätzen sind an

der Klinik vorhanden.

NM36 Schwimmbad/Bewegungsbad Bewegungsbad mit verstellbarem Hubboden, so

dass die Tiefe auf die Körpergröße angepasst

werden kann.

NM40 Empfangs- und Begleitdienst für

Patienten und Patientinnen sowie

Besucher und Besucherinnen durch

ehrenamtliche Mitarbeiter und

Mitarbeiterinnen

Bei Wahlleistung"Ein-/ Zwei-Bett-Zimmer",

während des gesamten Aufenthalts;

Ehrenamtler/innen und Patientenbegleiter/innen

(Hol- und Bringedienst) unterstützen die

Patienten.

NM42 Seelsorge

NM49 Informationsveranstaltungen für

Patienten und Patientinnen

Regelmäßige Angebote; auch für Angehörige

NM60 Zusammenarbeit mit

Selbsthilfeorganisationen

Das Landes-Aphasie-Zentrum S.-H. ist an der

Klinik angegliedert.

NM66 Berücksichtigung von besonderen

Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von

Kultursensibilität)

Bei Aufnahme werden

kulturelle/religiöse

Aspekte in Bezug auf

Ernährung erfragt und

berücksichtigt.

Die Küche der AUGUST-BIER-KLINIK bereitet

täglich abwechslungsreiche, schmackhafte und

bekömmliche Speisen an. Die Gerichte werden

täglich frisch zubereitet und in Zusammenarbeit

mit den Ärzten und Logopäden entsprechend

des Krankheitsbildes abgewandelt.

NM68 Abschiedsraum

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit

Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung

BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä.

BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten

Serviceeinrichtungen

BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug

BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen

BF11 Besondere personelle Unterstützung Hol- und Bringedienst, grüne Helferin,

Ehrenamtler, Seelsorgerin

BF13 Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE

BF14 Arbeit mit Piktogrammen

BF16 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit

Demenz oder geistiger Behinderung

Patientenbegleiter/innen (Hol- und Bringedienst);

therapeutische Bereiche mit Fotos der dort

arbeitenden Therapeuten gekennzeichnet

BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit

besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße

(Übergröße, elektrisch verstellbar)

BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit

besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.B.

Körperwaagen, Blutdruckmanschetten

BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit

besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B.

Patientenlifter

BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem

Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B.

Anti-Thrombosestrümpfe

BF24 Diätetische Angebote Gesundheitsvorträge, Diätassistent, Küche passt

täglich die Mahlzeiten der Patienten an

BF25 Dolmetscherdienst Dolmetscher-App; Fremdsprachenliste

BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Dolmetscher-App zur zusätzlichen Unterstützung

im Einsatz

BF28 Interne und/oder externe Erhebung der Barrierefreiheit Zertifizierung (bis 2018 nach KTQ; ab 2018 nach

DIN EN ISO 9001:2015)

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre:

Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten

FL02 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen

FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr)

FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten

A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen:

Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar / Erläuterung

HB12 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und

Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) MFA

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 47 Betten

A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 844 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: 0

A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)

Anzahl Vollkräfte Kommentar/ Erläuterung

7 1 Arzt ist Diplompsychologe

5 Ärzte besitzen das Fortbildungszertifikat der Ärztekammer

2 Ärzte befinden sich in der Weiterbildung zum Facharzt

Siehe auch B11

Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Kommentar/ Erläuterung

7

Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis Kommentar/ Erläuterung

0

Ambulante Versorgung Kommentar/ Erläuterung

0

Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung

7

davon Fachärzte und Fachärztinnen:


4 4 Ärzte sind Neurologen

1 Arzt ist Facharzt für Innere Medizin


4


0


0

Stationäre Versorgung Kommentar/ Erläuterung

4

Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit:

Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal

38,50

Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V):

Anzahl Personen Kommentar/ Erläuterung

0

A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen:


16


16


0


0


16

Altenpfleger und Altenpflegerinnen:


3


3


0


0


3

davon ohne Fachabteilungszuordnung:


0


0


0


0


0

A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems:

Existiert ein

einrichtungsinternes

Fehlermeldesystem?

Existiert ein Gremium, das

die gemeldeten Ereignisse

regelmäßig bewertet?

Tagungsfrequenz: Umgesetzte

Veränderungsmaßnahmen

bzw. sonstige konkrete

Maßnahmen zur

Verbesserung der

Patientensicherheit:

Ja Ja monatlich Konzept sowie

Verfahrensrichtlinien mit

entsprechender

Nachweisdokumentation

zum Umgang mit dem

Fehlermeldesystem liegen

vor.

Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben:

IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem

Fehlermeldesystem liegen vor

(2013-05-23)

IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen quartalsweise

IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem

und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

jährlich

A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen:

Teilnahme an einem

einrichtungsübergreifenden

Fehlermeldesystem:

Existiert ein Gremium, das die

gemeldeten Ereignisse regelmäßig

bewertet?

Tagungsfrequenz:

Ja Ja halbjährlich

Nummer: Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem:

EF00 Sonstiges: VNR

A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A-12.3.1 Hygienepersonal:

Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Kommentar/Erläuterung

1 Externe Krankenhaushygienikerin

Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen Kommentar/Erläuterung

1

Hygienefachkräfte (HFK) Kommentar/Erläuterung

1 Externe Hygienefachkraft

Hygienebeauftragte in der Pflege Kommentar/Erläuterung

1 Zusätzlich zur "Hygienebeauftragte in der Pflege"

finden 5 Bereichsbeauftragte in den pflegerischen

und therapeutischen Bereichen Einsatz.

Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen:


1


1


0


0


1 davon ohne Fachabteilungszuordnung:


0


0


0


0


0

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen:


2


2


0


0


2



0


0


0


0


0

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen:


3


3


0


0


3



0


0


0


0


0

Entbindungspfleger und Hebammen:


0


0


0


0


0



0


0


0


0


0

Beleghebammen und Belegentbindungspfleger:

Beleghebammen und Belegentbindungspfleger Kommentar/ Erläuterung

0

Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen:


0


0


0


0


0



0


0


0


0


0

Medizinische Fachangestellte:


1,0


1,0


0


0


1,0



0


0


0


0


0



38,50

A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Nicht zutreffend A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal

Nr. Spezielles

therapeutisches Personal

Anzahl

(Vollkräfte)

Personal mit

direktem Be-

schäftigungs-

verhältnis

Personal ohne

direktem Be-

schäftigungs-

verhältnis

Ambulante

Versorgung

Stationäre

Versorgung

Kommentar/

Erläuterung

SP04 Diätassistent/in 0,75 0,75 0 0 0,75

SP05 Ergotherapeut/in 3 3 0 0 3

SP14

Logopäde/in

Klinische/r Linguist/in

Sprechwissenschaftler/ in

Phonetiker/in 4 4 0 0 4

Bachelor:

1 Mitarbeiterin

Master:

1 Mitarbeiterin

SP15

Masseur/in

Medizinische/r Bademeister/in 1 1 0 0 1

SP21 Physiotherapeut/in 6,75 6,75 0 0 6,75

SP23 Diplom-Psychologe/in 0,5 0,5 0 0 0,5

SP56

Medizinisch-technische/r

Radiologieassistent/in (MTRA) 0,20 0,20 0 0 0,20

SP57 Klinische/r Neuropsychologe/in 0,50 0,50 0 0 0,50

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A-12.1.1 Verantwortliche Person


Bianca Neysters Verwaltungsleiterin 04523/405-0 04523/405-100 neysters@


A-12.1.2 Lenkungsgremium

Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in

Form eines Lenkungsgremiums bzw.

einer Steuergruppe, die sich

regelmäßig zum Thema austauscht?

Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche Tagungsfrequenz des Gremiums

Ja QM-Lenkungsausschuss: Verwaltungsleiterin,

Pflegedienstleiterin, Chefarzt, Betriebsrat,

Qualitätsbeauftragte.

monatlich

A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A-12.2.1 Verantwortliche Person




A-12.2.2 Lenkungsgremium:

Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in

Form eines Lenkungsgremiums bzw.

einer Steuergruppe, die sich

regelmäßig zum Thema

Risikomanagement austauscht?

Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums:

Arbeitsgruppe „Risikomanagement“ Ärzteteam, Physiotherapie und Sozialdienst monatlich

A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen:

Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben

RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder

Risikomanagement-Dokumentation

(QM/RM-Dokumentation) liegt vor

QM-Konzept; Konzept für das Ciritcal Incidents

Reporting System (CIRS), Risikomanagement in der

AUGUST-BIER-KLINIK (2016-10-19)

RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Jährliche Planungen

RM03 Mitarbeiterbefragungen Regelmäßige Befragung unter Einbindung eines

externen Institutes

RM04 Klinisches Notfallmanagement Notall-Management-System (Konzept) und

dazugehörige Instrumente (2016-12-16)

RM05 Schmerzmanagement Umsetzung "Expertenstandard

Schmerzmanagement in der Pflege" (2014-02-05)

RM06 Sturzprophylaxe Konzept zur Sturzprophylaxe und zum Vorgehen

bei Sturzereignissen und weitere Instrumente zur

Umsetzung des Expertenstandards (2015-07-30)

RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur

Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard

Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)

Konzept Dekubitusprophylaxe in der

AUGUST-BIER-KLINIK und weitere Instrumente

zur Umsetzung des Expertenstandards

"Dekubitusprophylaxe in der Pflege" (2016-07-16)

RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden

Maßnahmen Regelung "Freiheitsentziehende Maßnahme" und

weitere Instrumente „2016-02-18“

RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen

von Geräten Organisation von Vorkommnismeldungen

(2014-05-15)

RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären

Fallbesprechungen/-konferenzen ☑ Andere: Interdisziplinäre Teambesprechungen

(2016-09-21)

RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Medikamentenprüfung und weitere Instrumente

(2016-03-23)

RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen

RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative

Versorgung Verfahrensrichtlinie "Patientenentlassung"

(2014-11-17)

RM18 Entlassungsmanagement Verschiedene Instrumente; Checkliste Entlassung

(2014-11-17)

A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems:

Existiert ein

einrichtungsinternes

Fehlermeldesystem?

Existiert ein Gremium, das die

gemeldeten Ereignisse


Tagungsfrequenz Umgesetzte

Veränderungsmaßnahmen bzw.

sonstige konkrete Maßnahmen zur

Verbesserung der Patientensicherheit

Ja Ja monatlich Konzept sowie Verfahrensanweisungen

mit entsprechender

Nachweisdokumentation zum Umgang

mit dem Fehlermeldesystem liegen vor.

Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Zusatzangaben

IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem

Fehlermeldesystem liegen vor 2016-10-19

IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen

monatlich

IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem

und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem halbjährlich

A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen:

Teilnahme an einem

einrichtungs-

übergreifenden

Fehlermeldesystem

Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse


Tagungsfrequenz

Ja Ja wöchentlich

Nummer: Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem:

EF00 VNR

A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A-12.3.1 Hygienepersonal:

Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Kommentar/ Erläuterung

1 Externe Krankenhaushygienikerin

Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen Kommentar/ Erläuterung

1

Hygienefachkräfte (HFK) Kommentar/ Erläuterung

1 Externe Hygienefachkraft

Hygienebeauftragte in der Pflege Kommentar/ Erläuterung

1 Zusätzlich zur "Hygienebeauftragte in der Pflege"

finden 5 Bereichsbeauftragte in den pflegerischen und

therapeutischen Bereichen Einsatz.

Eine Hygienekommission wurde eingerichtet

Ja

Tagungsfrequenz der Hygienekommission

halbjährlich

Vorsitzender der Hygienekommission:




A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene: A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen:

Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor?

trifft nicht zu

Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor?

trifft nicht zu

A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie:

Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor?

ja

Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst?

ja

Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission

autorisiert?

ja

Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor?

trifft nicht zu

A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden:

Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor?

ja

Der interne Standard thematisiert insbesondere

a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) :

ja

b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik,

sterile Einmalhandschuhe)

ja

c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden

ja

d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage

ja

e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion

ja

Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert?

ja

A-12.3.2.4 Händedesinfektion:

Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben?

ja

Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen

0 ml/Patiententag (Es existiert keine Intensivstation)

Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen

46 ml/Patiententag

Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen?

nein

A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE):

Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch

Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke

(www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html)?

ja

Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor

(standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu

Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des

Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden).

ja

Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen?

ja

Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von

MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen?

ja

A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement:

Nr. Hygienebezogene Maßnahme Zusatzangaben Kommentar/ Erläuterung

HM02 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System

(KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von

nosokomialen Infektionen

☑ HAND-KISS

HM03 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder

internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen

Infektionen

MRSA-Netzwerk

HM04 Teilnahme an der (freiwilligen) „Aktion Saubere Hände“ (ASH) Zertifikat Gold

HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen ☑ HAND-KISS

A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement:

Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob-

und Beschwerdemanagement eingeführt.

Kommentar/ Erläuterung

Ja

Im Krankenhaus existiert ein schriftliches,

verbindliches Konzept zum

Beschwerdemanagement

(Beschwerdestimulierung,

Beschwerdeannahme,

Beschwerdebearbeitung,

Beschwerdeauswertung):


Ja

Das Beschwerdemanagement regelt den

Umgang mit mündlichen Beschwerden:


Ja

Das Beschwerdemanagement regelt den

Umgang mit schriftlichen Beschwerden:


Ja Meinungsmanagement:

https://august-bier-klinik.de/kontakt

/meinungsmanagement/

Die Zeitziele für die Rückmeldung an die

Beschwerdeführer oder

Beschwerdeführerinnen sind schriftlich

definiert:


Ja Eine Rückmeldung erfolgt

Innerhalb von zwei Werktagen.

Eine Ansprechperson für das

Beschwerdemanagement mit definierten

Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist

benannt:

Kommentar/ Erläuterung URL zum Bericht:

Ja https://august-bier-klinik.de/kontakt/mein

ungsmanagement/

Ein Patientenfürsprecher oder eine

Patientenfürsprecherin mit definierten

Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist

benannt:


Ja Henning Steinberg

(Patientenombudsmann)

Telefon: 04 51 / 6 13 06 90

Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren Kommentar/ Erläuterung Link zu Kontaktformular

Ja http://www.august-bier-klinik.de/kontakt/

Patientenbefragungen Kommentar/ Erläuterung Link zur Webseite

Ja Es werden verschiedene

Instrumente der

Patientenbefragungen

angewendet.

Einweiserbefragungen Kommentar/ Erläuterung Link zur Webseite

Ja

Ansprechperson für das Beschwerdemanagement:

Vorname Name Funktion /

Arbeitsschwerpunkt

Telefon

Fax E-Mail

Jeanette Von Domarus Meinungsmanagement 04523/405-0 04523/405-100 [email protected]

Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin:

Vorname Name Funktion /

Arbeitsschwerpunkt

Telefon

Fax E-Mail

Henning Steinberg Patientenombudsmann

S.-H. e.V.

04 51/ 6130690 -- [email protected]

A-13 Besondere apparative Ausstattung

Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar /

Erläuterung

AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels

Röntgenstrahlen

Ja

AA10 Elektroenzephalographiegerät

(EEG)

Hirnstrommessung trifft

nicht

zu

AA43 Elektrophysiologischer

Messplatz mit

EMG, NLG, VEP, SEP, AEP

Messplatz zur Messung feinster elektrischer

Potentiale im Nervensystem, die durch eine

Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen

wurden

trifft

nicht

zu

2 Messplätze stehen

zur Verfügung

Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen

B Fachabteilung Neurologie

B-1 Name [Neurologie]

Fachabteilungsschlüssel:

2800

Art der Abteilung:

Hauptabteilung

Zugänge:

Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet:

Dieseepromenade 7-11, 23714 Bad Malente-Gremsmühlen http://www.august-bier-klinik.de

Chefärztinnen/-ärzte:




B-2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden

Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die

Empfehlung der DKG nach § 136a SGB V:

Kommentar/ Erläuterung:

Keine Zielvereinbarung getroffen

B-3 Medizinische Leistungsangebote [Neurologie]

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Neurologie Kommentar / Erläuterung

VN00 Computertomographie (CT)

VN01 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen

VN02 Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen

VN03 Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen

VN04 Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Erkrankungen

VN05 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden

VN06 Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des Gehirns

VN07 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Gehirns

VN08 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute

VN10 Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das

Zentralnervensystem betreffen

VN11 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und

Bewegungsstörungen

VN12 Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems

VN13 Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des

Zentralnervensystems

VN14 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und

des Nervenplexus

VN15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten

des peripheren Nervensystems

VN16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären

Synapse und des Muskels

VN17 Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen

Lähmungssyndromen

VN19 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen

VN20 Spezialsprechstunde Kopfschmerzsprechstunde,

Gedächtnissprechstunde

VN21 Neurologische Frührehabilitation Multimodale und interdisziplinäre

Versorgung schwerstbetroffener,

neurologischer, neurotraumatologischer

und neuropsychologischer Patienten

VN22 Schlafmedizin Diagnostik und Therapie von

Schlafstörungen

VN23 Schmerztherapie

B-4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Neurologie]

Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung

BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Das Wegeleitsystem wird zum Teil mit

Symbolen unterstützt; siehe auch "A7

Aspekt zur Barrierefreiheit"

B-5 Fallzahlen [Neurologie] Vollstationäre Fallzahl: 844 Teilstationäre Fallzahl: 0

B-6 Diagnosen nach ICD (Top 10)

ICD-10-GM-Ziffer Fallzahl Offizielle Bezeichnung

I63 239 Hirninfarkt

G35 125 Multiple Sklerose [Encephalomyelitis disseminata]

G20 59 Primäres Parkinson-Syndrom

I61 43 Intrazerebrale Blutung

G62 34 Sonstige Polyneuropathien

G40 29 Epilepsie

S06 20 Intrakranielle Verletzung

G91 12 Hydrozephalus

R20 12 Sensibilitätsstörungen der Haut

G93 11 Sonstige Krankheiten des Gehirns

B-7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS (Top 10)

OPS-301 Ziffer Anzahl Offizielle Bezeichnung

1-207 802 Elektroenzephalographie (EEG)

1-208 726 Registrierung evozierter Potentiale

8-552 372 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation

3-200 152 Native Computertomographie des Schädels

1-613 138 Evaluation des Schluckens mit flexiblem Endoskop

1-204 132 Untersuchung des Liquorsystems

9-200 121 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen

8-559 78 Fachübergreifende und andere Frührehabilitation

8-547 75 Andere Immuntherapie

3-820 69 Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel

B-8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Nr Art der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar /

Erläuterung

AM07 Privatambulanz (VN01) Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen (VN02) Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen (VN03) Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen (VN04) Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Erkrankungen (VN05) Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden (VN06) Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des Gehirns (VN07) Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Gehirns (VN08) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute (VN10) Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen (VN11) Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen (VN12) Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems (VN13) Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems (VN14) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und des Nervenplexus (VN15) Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems (VN16) Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels (VN17) Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen (VN19) Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen (VN20) Spezialsprechstunde (VN22) Schlafmedizin (VN23) Schmerztherapie

AM11 Vor- und nachstationäre

Leistungen nach § 115a SGB V

B-9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt

B-10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden

B-11 Personelle Ausstattung B-11.1 Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen):

Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:

7

Personal mit direktem

Beschäftigungsverhältnis:

Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:

7

Personal ohne direktem

Beschäftigungsverhältnis:

Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:

0

Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:

0

Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:

7 120,57142

davon Fachärzte und Fachärztinnen:

Anzahl Vollkräfte Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung

4


Beschäftigungsverhältnis Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung

4



0

Ambulante Versorgung Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung

0

Stationäre Versorgung Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung

4 211,00000


Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal:

38,50

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung

Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und

Schwerpunktkompetenzen)

Kommentar / Erläuterung

AQ23 Innere Medizin 1 Ärztin

AQ42 Neurologie 4 Ärzte

Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar / Erläuterung:

ZF09 Geriatrie

B-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen:


16



16



0


0


16 52,75000

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen:


0 Personal mit direktem


0



0


0


0

Altenpfleger und Altenpflegerinnen:


3



3



0


0


3 281,33333

Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen:

Anzahl Vollkräfte Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung:

1


Beschäftigungsverhältnis Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung:

1



0


0


1 844,00000

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen:


2



2



0


0


2 422,00000

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen:


3



3



0


0


3 281,33333

Entbindungspfleger und Hebammen:


0



0



0


0


0

Beleghebammen und Belegentbindungspfleger:

Beleghebammen und

Belegentbindungspfleger Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung

0

Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen:


0



0



0


0


0

Medizinische Fachangestellte:


1,0



1,0



0


0


1,0 844,00000



38,50

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung

Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer

Abschluss Kommentar / Erläuterung

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten 4

PQ13 Hygienefachkraft 1

PQ14 Hygienebeauftragte in der Pflege 4

PQ20 Praxisanleitung 4

Nr. Zusatzqualifikation Kommentar / Erläuterung

ZP01 Basale Stimulation 20 Mitarbeiter Grundkurs; 9 Aufbaukurs

ZP02 Bobath 15 Mitarbeiter Grundkurs; 3 Aufbaukurs

ZP03 Diabetes 1 Mitarbeiter

ZP08 Kinästhetik 20 Mitarbeiter Grundkurs

4 Aufbaukurs

1 Kinästhetik-Trainerin

1 Pflegekraft in Ausbildung zur

Kinästhetik-Trainerin

ZP13 Qualitätsmanagement 1 Mitarbeiter

ZP14 Schmerzmanagement 4 Mitarbeiter

ZP16 Wundmanagement 4 Mitarbeiter

B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Nicht zutreffend gültig für alle nachfolgenden Tabellen Diplom Psychologen:


0



0



0


0


0

Klinische Neuropsychologen:


0



0



0


0


0

Psychologische Psychotherapeuten:


0



0



0


0


0

Kinder Jugendpsychotherapeuten:


0



0



0


0


0

Psychotherapeuten in Ausbildung während Tätigkeit:


0



0



0


0


0

Ergotherapeuten:


0



0



0


0


0

Physiotherapeuten:


0



0



0


0


0

Sozialpädagogen:


0



0



0


0


0

Teil C - Qualitätssicherung

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V C-1.1 Leistungsbereiche mit Fallzahlen und Dokumentationsrate

Leistungsbereich Fallzahl Dokumentations

-rate in %

Kommentar / Erläuterung

Ambulant erworbene Pneumonie 0

In diesem Leistungsbereich wurde keine

dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Geburtshilfe 0



Gynäkologische Operationen (ohne

Hysterektomien) 0



Herzchirurgie 0



Herzschrittmacher-Aggregatwechsel 0



Herzschrittmacher-Implantation 0



Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Expl

antation 0



Herztransplantation 0



Herztransplantation,

Herzunterstützungssysteme/Kunstherzen 0



Herzunterstützungssysteme/Kunstherzen 0



Hüftendoprothesenversorgung 0



Hüftendoprothetik: Hüftendoprothesenimplantation 0



Hüftendoprothetik: Wechsel und

Komponentenwechsel 0



Hüftgelenknahe Femurfraktur mit

osteosynthetischer Versorgung 0



Implantierbare Defibrillatoren-Aggregatwechsel 0



Implantierbare Defibrillatoren-Implantation 0



Implantierbare

Defibrillatoren-Revision/-Systemwechsel/-Explantat

ion

0 In diesem Leistungsbereich wurde keine


Karotis-Revaskularisation 0



Kathetergestützte endovaskuläre

Aortenklappenimplantation 0



Kathetergestützte transapikale

Aortenklappenimplantation 0



Knieendoprothesenversorgung 0



Knieendoprothetik: Knieendoprothesenimplantation 0



Knieendoprothetik: Wechsel und

Komponentenwechsel 0



Leberlebendspende 0



Lebertransplantation 0



Lungen- und Herz-Lungentransplantation 0



Mammachirurgie 0



Neonatologie 0



Nierenlebendspende 0



Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation 0



Pflege: Dekubitusprophylaxe 48 100,0

C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL für: [Auswertungseinheit] (a)

Leistungsbereich

(b)

Qualitätsindikator

(c)

Indikator mit Bezug

zu Infektionen im

Krankenhaus

(d)

Bundesdurch

-schnitt

(e)

Referenzbereich

(bundesweit)

(f)

Vertrauensbereich

(bundesweit)

(g)

Grundgesamtheit/

Beobachtet/

Erwartet

(h)

Ergebnis (Einheit)

(i)

Entwicklung

Ergebnis zum

vorherigen

Berichtsjahr

(j)

Vertrauensbereich

(Krankenhaus)

(k)

Ergebnis im

Berichtsjahr

(l)

Vergleich zum

vorherigen

Berichtsjahr

(m)

Fachlicher Hinweis

IQTIG

(n)

Kommentar/

Erläuterung der auf

Bundes- bzw.

Landesebene

beauftragten Stellen

(o)

Kommentar/

Erläuterung des

Krankenhauses

a)

Vorbeugung eines

Druckgeschwürs

b) Anzahl der

Patienten, die

während des

Krankenhausaufenth

alts mindestens ein

Druckgeschwür

erwarben - unter

Berücksichtigung der

Schwere aller

Krankheitsfälle im

Vergleich zum

Bundesdurchschnitt

c) nein

d) 0,95

e) <= 1,95

(Toleranzbereich)

f) 0,94 / 0,96

g) 842 / 14 / 3,71

h) 3,77

i) eingeschränkt/

nicht vergleichbar

j) 2,25 / 6,29

k) A41

l) verschlechtert

m) Siehe

Anmerkung 1

n)

o) Externe sowie

interne Audits wurden

zur Unterstützung der

eingesetzten

Arbeitsgruppe

beauftragt und

durchgeführt.

a)

Vorbeugung eines

Druckgeschwürs

b) Anzahl der

Patienten, die

während des

Krankenhausaufenth

alts mindestens ein

Druckgeschwür 4.

Grades/der Kategorie

4 erwarben

c) nein

d) 0,01

e) Sentinel-Event

f) 0,01 / 0,01

g) < 4 / - / -

h) -

i) -

j) - / -

k) A41

l) verschlechtert

m) Siehe

Anmerkung 2

n)

o) Externe sowie

interne Audits wurden

zur Unterstützung der

eingesetzten

Arbeitsgruppe

beauftragt und

durchgeführt.

Anmerkung 1: Bei diesem Indikator handelt es sich um einen risikoadjustierten Indikator. Die Risikoadjustierung berücksichtigt

patientenbezogene Faktoren, die das Indikatorergebnis systematisch beeinflussen. Es ist zu bemerken, dass nicht alle solche Einflussfaktoren tatsächlich erfasst werden können, somit finden nur im Rahmen der Qualitätssicherung dokumentierte Faktoren Anwendung in der Risikoadjustierung. Als Teil der Entwicklung des Risikoadjustierungsmodells wurde auch die mögliche Beeinflussbarkeit der Faktoren durch die Leistungserbringer berücksichtigt. Insgesamt gestatten risikoadjustierte Indikatoren einen fairen Vergleich der Behandlungsergebnisse verschiedener Einrichtungen, weil Unterschiede in der Zusammensetzung der Patientengruppen in den Einrichtungen berücksichtigt werden. Der Referenzbereich gibt an, ob das Ergebnis eines Indikators rechnerisch auffällig oder unauffällig ist. Ergebnisse außerhalb des Referenzbereichs ziehen üblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalb des Referenzwertes nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität des Krankenhauses. Die Abweichung kann sich auch durch fehlerhafte Angaben bei der Dokumentation oder Einzelfälle, in denen beispielsweise gut begründet von medizinischen Standards abgewichen wird oder im Ergebnis der partizipativen Entscheidungsfindung individuell vorgegangen wird, begründen. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des Strukturierten Dialogs mit den Krankenhäusern vorgenommen. Die Ergebnisse dieses Qualitätsindikators sind aufgrund von Anpassungen der Rechenregel des Indikators nur eingeschränkt mit den Vorjahresergebnissen vergleichbar. Nähere Informationen zu den vorgenommenen Anpassungen können der Beschreibung der Qualitätsindikatoren unter folgendem Link entnommen werden: https://iqtig.org/ergebnisse/qs-verfahren/. Anmerkung 2: Zu beachten ist, dass dieses Indikatorergebnis unter Umständen nicht ausschließlich durch das jeweilige Krankenhaus beeinflusst wird. So können z. B. die Erkrankungsschwere, Begleiterkrankungen oder das Alter der Patientinnen und Patienten einen Einfluss auf das Ergebnis haben. Der Referenzbereich gibt an, ob das Ergebnis eines Indikators rechnerisch auffällig oder unauffällig ist. Ergebnisse außerhalb des Referenzbereichs ziehen üblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalb des Referenzwertes nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität des Krankenhauses. Die Abweichung kann sich auch durch fehlerhafte Angaben bei der Dokumentation oder Einzelfälle, in denen beispielsweise gut begründet von medizinischen Standards abgewichen wird oder im Ergebnis der partizipativen Entscheidungsfindung individuell vorgegangen wird, begründen. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des Strukturierten Dialogs mit den Krankenhäusern vorgenommen.

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V trifft nicht zu / entfällt

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt

C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V

Anzahl der Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie

Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen

(fortbildungsverpflichtete Personen):

5

Anzahl derjenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw.

Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt:

4

Anzahl derjenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben:

4 * nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“ (siehe www.g-ba.de)

Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 ...¤tsbericht.pdf · Als Fachklinik...

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