Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Diakoniekrankenhaus Annastift gGmbH Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQauf der Basis der Software ProMaTo® QB am 07.11.2007 um 17:25 Uhr erstellt. DKTIG: http://www.dktig.deProMaTo: http://www.netfutura.de

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Inhaltsverzeichnis

Einleitung

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses

A-3 Standort(nummer)

A-4 Name und Art des Krankenhausträgers

A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus

A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses

A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des

Krankenhauses

A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische

Leistungsangebote des Krankenhauses

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des

Krankenhauses

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109

SGB V

A-13 Fallzahlen des Krankenhauses

B-[1] OrthopädieB-[1].1 Name der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICDB-[1].7 Prozeduren nach OPSB-[1].8 Ambulante BehandlungsmöglichkeitenB-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB VB-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der BerufsgenossenschaftB-[1].11 Apparative AusstattungB-[1].12 Personelle Ausstattung

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung

nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren)

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112

SGB V

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-

Programmen (DMP) nach § 137f SGB V

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden

Qualitätssicherung

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C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs.

1 S. 3 Nr. 3 SGB V

C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der

Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB

V (Ausnahmeregelung)

D-1 Qualitätspolitik

D-2 Qualitätsziele

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements

D-5 Qualitätsmanagement-Projekte

D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

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Einleitung

Abbildung: Die schöne alte Fassade gehört zum historischen Gebäudeteil. Das Krankenhaus ist in 3 Bauabschnittenkomplett saniert und modernisiert worden. Es gibt neue Patientenzimmer, Ambulanz- und Funktionsräume, einen neuen OPmit Intensivstation. Vorwort Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, das Diakoniekrankenhaus Annastift gGmbH ist eine Betriebsgesellschaft der Diakonischen Dienste Hannover gGmbH. Im Herbst 2006 haben sich die drei großen diakonischen Einrichtungen in Hannover zu einer Holdingzusammengeschlossen. Die Diakonischen Dienste Hannover gGmbH (DDH) bestehen aus den Einrichtungen desAnnastiftes, Friederikenstiftes und der Henriettenstiftung. Bereits in den 90er Jahren wurde mit einer Zusammenarbeit auf Projektebene begonnen. Hieraus resultierte z.B. einEinkaufsverbund im medizinischen Bereich, gemeinsame Fort- und Weiterbildungsangebote, Kooperationen mit

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niedergelassenen Fachärzten sowie die Implementierung des Hospizes. Die hohe medizinische und pflegerische Qualität der Kliniken, aber auch die Qualität in den anderen Einrichtungen der DDH,wurde schon früh durch externe Überprüfungen bestätigt. Das Annastift ist nach DIN ISO 9001 zertifiziert, dieHenriettenstiftung nach KTQ und das Friederikenstift nach KTQ und proCum Cert. Die Einführung eines gemeinsamen Qualitätsmanagements ist bereits etabliert und schließt folgende Bereiche ein: • Krankenhäuser • Ambulante Pflegedienste • Ambulanter Palliativdienst • Reha-Einrichtungen • Uhlhorn Hospiz • Alten- und Behindertenpflege • Schulen • Leben und Lernen • Akademie Unser Ziel ist es, in allen Einrichtungen der DDH eine hohe Qualität der Leistungserbringung zu gewährleisten und dasdiakonische Profil weiter zu stärken. In dem Ihnen vorliegenden Qualitätsbericht stellt sich das Diakoniekrankenhaus Annastift gGmbH detailliert vor. Dr. Utz Wewel Vorsitzender der Geschäftsführung Einleitung Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, wir freuen uns über Ihr Interesse am Diakoniekrankenhaus Annastift gGmbH und unserem Qualitätsbericht. Der Inhalt und die Struktur des Qualitätsberichtes ist gesetzlich vorgegeben. Wir sichern Ihnen eine optimale Behandlungsqualität zu, die einerseits in unserem Angebotsspektrum begründet ist,andererseits dadurch, dass wir nach der weltweit gültigen Qualitätsnorm DIN EN ISO 9001:2001 seit 2004 zertifiziert sind

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und jährlich durch den TÜV überwacht werden. Aktuell haben wir für Sie zwei wirklich wichtige Weiterentwicklungen in der Planung bzw. Umsetzung: 1. Wir verfolgen das Konzept „Das Schmerzfreie Krankenhaus" 2. Wie beteiligen uns an der Bundesweiten „Aktion saubere Hände" s.a.

(http://www.bundestag.de/aktuell/hib/2007/2007_211/05.html) „Das Schmerzfreie Krankenhaus" Hier geht es darum, Ihnen zusichern zu können, dass Sie bei uns keine unnötigen Schmerzen erleiden müssen. Um das mitFug und Recht sagen zu können, müssen bestimmte Strukturen im Krankenhaus geschaffen und die Abläufe für dieSchmerzbekämpfung für jeden einzelnen Patienten optimal geplant und durchgeführt werden. Sie sollen sich bei uns ohneAngst vor Schmerzen (was ja z.B. bei einer geplanten Operation naheliegend ist) vertrauensvoll in die Behandlung begebenkönnen. Die Maßnahmen sind weitgehend umgesetzt. Wir planen, uns für Sie diesbezüglich von einer geeignetenunabhängigen Stelle speziell überprüfen d.h. „zertifizieren" zu lassen. „Aktion saubere Hände" Dabei geht es an sich um eine Selbstverständlichkeit. Natürlich können Sie von uns erwarten dass hier „sauber gearbeitet"wird. Vielleicht haben Sie schon davon gehört, dass es zunehmend auch schwierige Krankenhausbakterien gibt. Krankheiterreger zu bekämpfen ist in jedem Krankenhaus eine Daueraufgabe, die nie erledigt ist. Wir haben einen Aktionsplan, der das Ziel hat für Sie die Behandlung so sicher wie möglich zu machen. Diese Aktionenwerden mit viel Engagement und Begeisterung von den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern umgesetzt. Diese Beispiele sollen Ihnen zeigen:

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Wir sichern Ihnen eine optimale Behandlung zu! Ihre Krankenhausleitung Diakoniekrankenhaus Annastift gGmbH Verantwortlich:

Ansprechpartner:

Links: http://www.annastift-orthopaedie.de, http://www.annastift.de Die Krankenhausleitung, vertreten durch Christoph Lassahn, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit derAngaben im Qualitätsbericht.

Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email

Christoph Lassahn Qualitätsmanagement /Leitung

0511 / 53 54 - 759 0511 / 53 54 - 130 christoph.lassahn@annastift.de

Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email

Christoph Lassahn Qualitätsmanagement /Leitung

0511 / 53 54 - 759 0511 / 53 54 - 130 christoph.lassahn@annastift.de

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Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesHausanschrift:

Diakoniekrankenhaus Annastift gGmbH

Anna-von-Borries-Str. 1-7

30625 Hannover

Postanschrift:

Postfach 61 01 72

30601 Hannover

Telefon:

0511 / 5354 - 333

Fax:

0511 / 5354 - 130

E-Mail:

fkh@annastift.de

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses260321111

A-3 Standort(nummer)00

A-4 Name und Art des KrankenhausträgersName:

Diakoniekrankenhaus Annastift gGmbH (DKA)

Art:

freigemeinnützig

A-5 Akademisches LehrkrankenhausJa

Universität:

Medizinische Hochschule Hannover

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A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses

Organigramm: Organigramm DKA, Neben "QM" als beratende Stabfunktion gibt es weitere Verantwortliche und Beauftrage z.B. für die

Bereiche Hygiene, Transfusionswesen (Blut- und Blutprodukte), Beschwerdebeauftragte, Arbeitssicherheit, Medizinprodukte etc.

Drei Kliniken, eine Zentrale Anästhesie

Diakoniekrankenhaus Annastift - Orthopädische Kliniken, Anna-von-Borries-Straße 1-7, 30625 Hannover-Kleefeld, Telefon

0511 5354-0

Drei orthopädische Kliniken

Das hat historische Gründe. Die Medizinische Hochschule Hannover (MHH) wollte in den siebziger Jahren eine

orthopädische Klinik gründen, doch gab es in den MHH-Gebäuden keinen Platz dafür.

Im Annastift gab es damals eine große Klinik für Orthopädie. Im Laufe der Jahre wurden durch die Einführung moderner

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Behandlungsmethoden zahlreiche Räume frei, und es gab bereits Gespräche zwischen den Leitungsgremien der MHH und

des Annastifts über eine gemeinsame Klinik für Orthopädie mit folgendem Ergebnis:

1980 wurde eine zweite orthopädische Klinik gegründet, die orthopädische Klinik der MHH als Außenstelle im Annastift

(Kleefeld). Ärztlicher Leiter wurde Professor Dr. med. Hans Jürgen Refior, der Inhaber des Lehrstuhls für Orthopädie an der

MHH. Fortan hatte das Annastift zwei Kliniken.

Zunehmende Spezialisierung in der Orthopädie und altersbedingte Wechsel der Chefärzte sind die Gründe dafür, dass es ab

1995 eine dritte orthopädische Klinik im Annastift gab.

Diese Struktur bietet den Vorteil kleinerer und damit gut überschaubarer organisatorischer Einheiten - mit mehr Nähe zum

Patienten und zu den niedergelassenen Ärzten. Außerdem wird die Spezialisierung für bestimmte Fachgebiete wie

Kinderorthopädie, Neuroorthopädie und Wirbelsäulenchirurgie erleichtert. So können nicht nur die "klassischen Fälle"

(Rückenschmerzen, künstliche Gelenke für Hüften, Knie, Schultern) behandelt werden, sondern auch viele

Spezialbehandlungen (Osteoporose, Sportmedizin, Rheumatologie, künstliche Bandscheiben, künstliche Sprunggelenke

u.v.m.) angeboten werden.

Sprechstundentermine

Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse Telefon 0511 5354-333

"Privatpatienten", Selbstzahler

Prof. Dr. med. Siebert: Telefon 0511 5354-310

Prof. Dr. med. Windhagen: Telefon: 0511 5354-340

Privatdozent Dr. med. Gossé: Telefon: 0511 5354-601

Kinderorthopädie: Dr. med. Herold, Telefon 0511 5354-305

BG-liches Heilverfahren/ Arbeitsunfälle

Telefon 0511 5354-333

Erkrankungen der Hand, ambulante Operationen

Privatdozent Dr. med. Carls: Telefon 0511 5354-333

Das Diakoniekrankenhaus Annastift besteht aus drei orthopädischen Kliniken und einer Klinik für Anästhesieologie und

Intensivmedizin (KAI). Die Kliniken und dieKAI werden jeweils von einem leitenden Arzt geführt. Klinik 2 - orthopädische

Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH)

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Die Klinik 2 ist zugleich eine Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover(MHH); das Annastift ist akademisches

Lehrkrankenhaus der MHH. Betten und OP-Säle

Wir verfügen über 220 Betten, einen zentralen OP-Bereich mit fünf Operationssälen. Außerdem betreiben wir ein modern

ausgestattetes ambulantes Operationszentrum. Intensivstation, Röntgenabteilung, Eigenblutspende, Labor

Wir betreiben eine eigene Röntgenabteilung sowie ein Labor. Zur Klinik für Anästhesieologie und Intensivmedizin gehört ein

OP-Bereich mit Aufwachraum und eine Intensivstation. Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter

Das Diakoniekrankenhaus beschäftigt ca. 400 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus den verschiedenen Berufsgruppen.

Leistungen

Innerhalb eines Jahres werden ca. 6.500 Patient/innen stationär und ca. 20.000 Patient/innen ambulant in verschiedenen

Sprechstunden behandelt und beraten. Wir führen über 4.200 Operationen stationär und ca. 2.200 Operationen ambulant

durch.

A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrietrifft nicht zu / entfällt

A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhausestrifft nicht zu / entfällt

A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote desKrankenhauses

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung:

MP05 Babyschwimmen Wird in unserem Schwimmbad durch externe Betreiber angeboten

MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter

MP10 Bewegungsbad/ Wassergymnastik

MP11 Bewegungstherapie

MP12 Bobath-Therapie

MP14 Diät- und Ernährungsberatung

MP15 Entlassungsmanagement

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Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung:

MP16 Ergotherapie

MP24 Lymphdrainage

MP25 Massage

MP29 Osteopathie/ Chiropraktik

MP31 Physikalische Therapie

MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik

MP35 Rückenschule/ Haltungsschulung

MP37 Schmerztherapie/ -management

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und

Beratung von Patienten und Angehörigen

MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik

MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen

MP49 Wirbelsäulengymnastik

MP51 Wundmanagement

MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu

Selbsthilfegruppen

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses

Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung:

SA01 Aufenthaltsräume

SA02 Ein-Bett-Zimmer

SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

SA05 Mutter-Kind-Zimmer

SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen

SA07 Rooming-In

SA09 Unterbringung Begleitperson

SA10 Zwei-Bett-Zimmer

SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

SA12 Balkon/ Terrasse

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Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung:

SA13 Elektrisch verstellbare Betten

SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer

SA15 Internetanschluss am Bett/ im Zimmer

SA16 Kühlschrank

SA17 Rundfunkempfang am Bett

SA18 Telefon

SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer

SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung

(Komponentenwahl)

SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung

(Mineralwasser)

SA22 Bibliothek

SA23 Cafeteria

SA24 Faxempfang für Patienten

SA25 Fitnessraum

SA26 Friseursalon

SA27 Internetzugang

SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten

SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle,

Meditationsraum)

SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und

Patienten

SA32 Maniküre/ Pediküre

SA33 Parkanlage

SA34 Rauchfreies Krankenhaus

SA36 Schwimmbad

SA39 Besuchsdienst/ "Grüne Damen"

SA40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und

Besucher

SA41 Dolmetscherdienste

SA42 Seelsorge

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A-11 Forschung und Lehre des KrankenhausesOrthopädische Klinik der MHH

Leiter Prof. Dr. med. Carl Joachim Wirth / Prof. Dr. med. Henning Windhagen

Forschungsprofil

Die Forschung der Orthopädischen Klinik konzentriert sich im Wesentlichen auf die Arbeitsbereiche Biomaterialforschung, in

vitro und in vivo Gelenkkinematik und den Bereich der computerassistierten Navigation, Robotik und minimalinvasive OP-

Techniken.

Diese Forschungsbereiche haben seit 1996 umfangreiche Arbeiten durchgeführt und mündeten in die Beteiligung der

Orthopädischen Klinik an neun Teilprojekten im Sonderforschungsbereich SFB 599 "Zukunftsfähige bioresorbierbare und

permanente Implantate aus metallischen und keramischen Werkstoffen", dessen Fortsetzung im Jahr 2006 für weitere 4

Jahre bewilligt wurde. Die Forschungsaktivität der Abteilung ist interdisziplinär aufgebaut und kooperiert mit der Universität

Hannover (Ingenieurswissenschaftliche Fachbereiche), der Tiermedizinischen Hochschule Hannover, der Gesellschaft für

Biotechnologische Forschung (GBF) in Braunschweig, der Universität Dortmund, dem HASYLAB in Hamburg sowie der

Harvard-Universität in Boston/USA und der Universität Leiden in den Niederlanden. In vielen Forschungsbereichen konnten

außerhalb des Sonderforschungsbereiches umfangreiche Forschungsmittel von der DFG, dem BMBF, öffentlichen

Stiftungen und Industrieförderungen akquiriert werden. Zehn Patente runden die Forschertätigkeit der Orthopädie MHH ab.

Die Forschungsabteilung unterhält auf mehr als 400 qm ein hochmodernes Forschungslabor mit Gelenkkinematoren,

Materialtestmaschinen, in vivo und ex vivo biomechanischen Messsystemen sowie zugehöriger Werkstatt und

Gewebsarbeitsplätzen. Das histologische Labor verfügt über sämtliche Ausstattungen zur Schnittbearbeitung von

Hartgewebe. In Kooperation mit dem Institut für Tierversuchskunde der MHH und der Tiermedizinischen Hochschule

Hannover werden Tierversuche in Eigenregie durchgeführt. Experimente und Entwicklungen zur zellbiologischen Forschung

werden in Zusammenarbeit mit der GBF Braunschweig durchgeführt.

Die Orthopädische Klinik unterhält in der angewandten Forschung ein Zentrum für klinische Forschung mit einem Labor für

Radiostereometrie (RSA) sowie ein Labor für Osteodensitometrie, um Qualitätsstandards bei der

Endoprothesenmigrationsforschung zu setzen und diese Technologie weiter zu entwickeln.

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V

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220 Betten

A-13 Fallzahlen des Krankenhaus:

Vollstationäre Fallzahl:

6121

Teilstationäre Fallzahl:

0

Ambulante Fallzahlen

Fallzählweise:

19148

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Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen

B-[1] Fachabteilung Orthopädie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / FachabteilungOrthopädie

Art der Abteilung:

bettenführende Hauptabteilung

Fachabteilungsschlüssel:

2300

B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie: Kommentar / Erläuterung:

VC26 Metall-/ Fremdkörperentfernungen

VC27 Bandrekonstruktionen/ Plastiken

VC28 Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik

VC30 Septische Knochenchirurgie

VC31 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen

VC33 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses

VC35 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der

Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des

Beckens

VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und

des Oberarmes

VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens

und des Unterarmes

VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des

Handgelenkes und der Hand

VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und

des Oberschenkels

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Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie: Kommentar / Erläuterung:

VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und

des Unterschenkels

VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der

Knöchelregion und des Fußes

VC42 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen

VC45 Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der

Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule

VC49 Chirurgie der Bewegungsstörungen

VC50 Chirurgie der peripheren Nerven

VC51 Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen (z.B.

Trigeminusneuralgie, Tumorschmerzen, chronischer

Wirbelsäulenschmerzen)

VC56 Minimal-invasive endoskopische Operationen

VC57 Plastisch rekonstruktive Eingriffe

VI20 Intensivmedizin

VK17 Diagnostik und Therapie von (angeborenen)

neuromuskulären Erkrankungen

VK18 Diagnostik und Therapie von (angeborenen)

neurometabolischen/ neurodegenerativen Erkrankungen

VK20 Diagnostik und Therapie von sonstigen angeborenen

Fehlbildungen, angeborenen Störungen oder perinatal

erworbenen Erkrankungen

VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien

VO02 Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des

Bindegewebes

VO03 Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule

und des Rückens

VO04 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien

VO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der

Wirbelsäule und des Rückens

VO06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln

VO07 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und

der Sehnen

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Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie: Kommentar / Erläuterung:

VO08 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des

Weichteilgewebes

VO09 Diagnostik und Therapie von Osteopathien und

Chondropathien

VO10 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des

Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes

VO11 Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und

Bewegungsorgane

VO12 Kinderorthopädie

VO13 Spezialsprechstunde Termine und Auskunft erhalten Sie über die Hotline 0511 53

54 - 333

VO00 Sonstige Integrierte Versorgung, Hotline 0511 53 54 - 800

B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilungtrifft nicht zu / entfällt

B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilungtrifft nicht zu / entfällt

B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / FachabteilungVollstationäre Fallzahl:

6121

B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD

Top 30 Diagnosen

Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:

1 M16 819 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes

2 M42 762 Abnutzung der Knochen und Knorpel der Wirbelsäule

3 M17 627 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes

4 T84 494 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von

Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken

5 M20 346 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen

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Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:

6 M23 265 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes

7 M19 182 Sonstige Form des Gelenkverschleißes (Arthrose)

8 M21 170 Sonstige nicht angeborene Verformungen von Armen bzw. Beinen

9 Z47 164 Sonstige orthopädische Nachbehandlung an Knochen, Gelenken, Muskeln bzw. Sehnen

10 M75 155 Schulterverletzung

11 M24 143 Sonstige näher bezeichnete Gelenkschädigung

12 Q65 142 Angeborene Fehlbildung der Hüfte

13 M51 132 Sonstiger Bandscheibenschaden

14 S83 117 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder

15 Z46 108 Bereitstellung und Anpassung sonstiger medizinischer Geräte oder Hilfsmittel

16 M93 88 Sonstige Knochen- und Knorpelkrankheit

17 M80 84 Knochenbruch bei normaler Belastung aufgrund einer Verminderung der Knochendichte -

Osteoporose

18 Q66 82 Angeborene Fehlbildung der Füße

19 M54 78 Rückenschmerzen

20 M48 76 Sonstige Krankheit an den Wirbelkörpern

21 M43 75 Sonstige Verformung der Wirbelsäule bzw. des Rückens

21 M87 75 Absterben des Knochens

23 M25 61 Sonstige Gelenkkrankheit

24 M41 60 Seitverbiegung der Wirbelsäule - Skoliose

25 M84 59 Knochenbruch bzw. fehlerhafte Heilung eines Bruches

26 M77 49 Andere Sehnenansatzentzündung

27 M22 48 Krankheit der Kniescheibe

28 T81 45 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen

29 M47 37 Gelenkverschleiß (Arthrose) der Wirbelkörper

30 M67 32 Sonstige Gelenkhaut- bzw. Sehnenkrankheit

B-[1].7 Prozeduren nach OPS

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Top 30 Operationen

Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:

1 8-917 1498 Schmerztherapie mit Einspritzen eines Betäubungsmittels in Gelenke der

Wirbelsäule

2 8-803 1436 Wiedereinbringen von Blut, das zuvor vom Empfänger gewonnen wurde -

Transfusion von Eigenblut

3 8-930 1349 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne

Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des

Herzens

4 5-788 857 Operation an den Fußknochen

4 5-800 857 Erneute operative Begutachtung und Behandlung nach einer Gelenkoperation

6 5-820 817 Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks

7 5-786 809 Operative Befestigung von Knochenteilen z.B. bei Brüchen mit Hilfsmitteln wie

Schrauben oder Platten

8 8-310 630 Aufwändiger Gipsverband

9 5-822 603 Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks

10 8-158 588 Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in ein Gelenk mit

anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.B. Flüssigkeit

11 5-812 587 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben

(Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung

12 5-784 562 Operative Verpflanzung bzw. Umlagerung von Knochengewebe

13 5-811 558 Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung

14 5-787 521 Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.B. bei

Brüchen verwendet wurden

15 8-914 470 Schmerztherapie mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an eine Nervenwurzel

bzw. an einen wirbelsäulennahen Nerven

16 8-800 465 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen

eines Spenders auf einen Empfänger

17 5-783 452 Operative Entnahme von Knochengewebe zu Verpflanzungszwecken

18 5-854 438 Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen

19 5-810 371 Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung

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Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:

20 8-915 321 Schmerztherapie mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an einen sonstigen

Nerven außerhalb des Gehirn und des Rückenmarks

21 8-020 312 Behandlung durch Einspritzen von Medikamenten in Organe bzw. Gewebe oder

Entfernung von Ergüssen z.B. aus Gelenken

22 5-032 304 Operativer Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Kreuzbein bzw. zum Steißbein

23 5-809 301 Sonstige offene Gelenkoperation

24 5-814 284 Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern des

Schultergelenks durch eine Spiegelung

25 5-780 273 Operativer Einschnitt in Knochengewebe bei einer keimfreien oder durch

Krankheitserreger verunreinigten Knochenerkrankung

26 5-821 235 Erneute Operation, Wechsel bzw. Entfernung eines künstlichen Hüftgelenks

27 1-854 234 Untersuchung eines Gelenkes oder eines Schleimbeutels durch Flüssigkeits-

oder Gewebeentnahme mit einer Nadel

28 5-808 232 Operative Gelenkversteifung

29 5-781 231 Operative Durchtrennung von Knochengewebe zum Ausgleich von

Fehlstellungen

30 5-782 218 Operative Entfernung von erkranktem Knochengewebe

B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz:

Poliklinik verschiedene allgemeine und spezielle

Sprechstunden

Hochschulambulanz nach § 117 SGB V

Neuro-Orthopädie Umfassende neuro-orthopädische Beratung

und Behandlung

verschiedene Sprechstunden Algemeine und Spezielle Beratung und

Behandlung

B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

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trifft nicht zu / entfällt

B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der BerufsgenossenschaftArzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden:

Ja

B-[1].11 Apparative Ausstattung

Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung:

AA04 Bewegungsanalysesystem

AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion)

AA12 Endoskop

AA24 OP-Navigationsgerät

AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.B. C-

Bogen)

[24h verfügbar]

AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät

AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung

B-[1].12 Personelle AusstattungB-12.1 Ärzte:

Ärzte insgesamt (außer Belegärzte):

64

Kommentar / Ergänzung:

Ärzte nicht Stellen (VK)

Davon Fachärzte:

41

Kommentar / Ergänzung:

Ärzte nicht Stellen (VK)

Belegärzte (nach § 121 SGB V):

0

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B-12.2 Pflegepersonal:

Pflegekräfte insgesamt:

185

Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und

Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung):

171

Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und

Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung):

38

B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal:

Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar:

SP02 Arzthelfer

SP04 Diätassistenten

SP05 Ergotherapeuten

SP15 Masseure/ Medizinische Bademeister

SP21 Physiotherapeuten

SP25 Sozialarbeiter

SP28 Wundmanager

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Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V(BQS-Verfahren)

C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate

Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar:

**) Pflege: Dekubitusprophylaxe mit

Kopplung an die Leistungsbereiche

isolierte Aortenklappenchirugie, Hüft-

Endoprothesen-Erstimplantation, Hüft-

TEP-Wechsel und -

komponentenwechsel, hüftgelenknahe

Femurfraktur,Knie-TEP-

Erstimplantation, Knie-TEP-Wechsel

und -komponentenwechsel, kombinierte

Koronar- und Aortenklappenchirurgie,

isolierte Koronarchirurgie

Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation 713 100

Hüftgelenknahe Femurfraktur

(1)

Leistungsbereich

(LB) und

Qualitätsindikator

(QI):

(2)

Kennzahl-

bezeichnung:

(3)

Bew.

durch

Strukt.

Dialog:

(4)

Vertr.-

bereich:

(5)

Ergebnis

(Einheit):

(6)

Zähler /

Nenner:

(7)

Referenz-

bereich

(bundesweit):

(8)

Kommentar /

Erläuterung:

Hüftgelenkersatz

Ungeplante

Folgeoperation(en)

wegen Komplikation(en)

Reinterventionen wegen

Komplikation

8 entfällt 2,3 % 17 / 713

nicht geeignet sind:

C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht

bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren :

C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten

Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt:

C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten

Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch

nicht geeignet sind:

In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung

des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt:

8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich

1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft

6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft

2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft,

in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden

3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet

4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet

5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft

9 = Sonstiges

0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich,

da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach §137f SGB V

trifft nicht zu / entfällt

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C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherungtrifft nicht zu / entfällt

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V

Leistungsbereich: Mindestmenge: Erbrachte Menge: Ausnahmeregelung:

Knie-TEP 50 493 Nein

C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)

trifft nicht zu / entfällt

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Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik

Vorwort

Die Verwirklichung dieses Leitbildes ist unser Anliegen; es bildet den Rahmen für alle weiteren Regelungen im Handbuch.

Die Verantwortlichen und alle Mitarbeitenden im Diakoniekrankenhaus sind diesem Leitbild verpflichtet. Diese Grundsätze

sollen allen Mitarbeitenden Orientierung zum Wohle der Patient/innen, deren Angehörigen, unserer Partner im

Gesundheitswesen und aller im Krankenhaus Tätigen geben.

1 oberster Grundsatz

Im Mittelpunkt unseres Handelns im Krankenhaus steht der Patient mit seinen Bedürfnissen, den wir optimal medizinisch,

pflegerisch und sozial betreuen wollen. • Wir begegnen unseren Patienten stets als „mündigem Bürger", d.h. wir sprechen mit ihr/ihm auf Augenhöhe und

beziehen sie/ihn aktiv in alle medizinischen Entscheidungen ein.

Der Gedanke der Nächstenliebe hat bei unserem täglichen Handeln tragende Bedeutung. Wir möchten in der Öffentlichkeit

als diakonisches Krankenhaus mit führender fachlicher und sozialer Kompetenz wahrgenommen werden. Diesem Ziel fühlen

sich die Geschäftsführung und alle Mitarbeitenden verpflichtet.

2 diakonisches Profil

Wir orientieren uns bei unserem Handeln stets am christlich-diakonischen Menschenbild, in dem wir die permanente und

würdevolle Betreuung der Patient/innen im Krankenhaus gewährleisten und im Umgang mit Patient/innen und

Mitarbeitenden dem Respekt vor dem Anderen höchste Priorität einräumen.

3 Kundenorientierung

Das Qualitätsmanagement ist für die Geschäftsführung das zentrale Instrument, um die Zufriedenheit von Patient/innen,

Angehörigen, zuweisenden Ärzt/innen, Krankenkassen und anderen Partner/innen ständig zu steigern. Ihre Anforderungen

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zu ermitteln und unsere Leistungen danach auszurichten ist zusammen mit der Messung der Zufriedenheit eine regelmäßige

Aufgabe. Unsere leitenden Mitarbeitenden setzen in ihrer Vorbildfunktion die Maßnahmen des Qualitätsmanagements um

und fördern durch ihr Verhalten die berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit.

4 Qualitätszusicherung

Wir sichern der Patientin und dem Patienten eine Beratung und Behandlung auf optimalem Qualitätsniveau nach neuesten

wissenschaftlichen Erkenntnissen zu. Dies gewährleisten wir, indem wir ein System von qualitätssichernden Prozessen

unterhalten und ständig weiterentwickeln und uns an der externen Qualitätssicherung (§§ 137, 112 SGB V) beteiligen. Wir

führen eine Infektions- und Komplikationsstatistik. Es gibt eine Hygiene-, Arzneimittel-, Transfusions- und

Beschaffungskommission, die spezielle Themen für die Krankenhausorganisation bearbeitet. Ein Qualitätsmanagement-

Beauftragter (QMB) berät die Krankenhausleitung in Qualitätsfragen. Sollte ein Patient/eine Patientin mit unserer

Behandlung einmal nicht ganz zufrieden sein, kann er/sie unser Beschwerdemanagementsystem mit einem unabhängigen

Beschwerdebeauftragten nutzen, um uns auf ein Problem hinzuweisen. Wir haben als eines von wenigen Krankenhäusern in

Deutschland ein Risikomanagementsystem aufgebaut (CIRS), das die Patientensicherheit weiter erhöhen soll.

5 Prozessorientierung nach dem PDCA - Verfahren

Um unseren Kunden eine optimale Qualität zusichern und den ständig steigenden Anforderungen an eine qualitativ

hochwertige Behandlung erfüllen zu können, arbeiten wir mit dem PDCA-Zyklus (nach Deming). Das bedeutet, dass die

Leitung die Qualität in vier Schritten steuert:

1 Qualität planen (Ziele festlegen)

2 wirkungsvolle Maßnahmen zur Qualitätssteigerung durchführen (planen und umsetzen)

3 Qualität überprüfen (Messungen, Audits und Kontrollen durchführen)

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4 Qualität analysieren (Ergebnisse bewerten und Hintergründe analysieren - dann wieder zu „1")

Die Maßnahmen beziehen sich in erster Linie auf Ablauf- und Ergebnisverbesserungen (Prozessoptimierung), die den

Kund/innen zu Gute kommen sollen.

6 Mitarbeiterorientierung

Die Zufriedenheit der Mitarbeitenden im Krankenhaus ständig zu erhöhen ist Ziel der Krankenhausleitung, denn hohe

Qualität in der Erbringung unserer Dienstleistungen ist nur mit zufriedenen und hoch qualifizierten Mitarbeitenden zu

erreichen. Neben der Mitarbeiterzufriedenheit, die regelmäßig durch Befragungen gemessen wird, gehört die

Gesundheitsvorsorge und Arbeitssicherheit zur Unternehmenskultur. Mitarbeitende werden in Entscheidungen angemessen

einbezogen und von ihren Vorgesetzten regelmäßig über relevante Sachverhalte informiert. Alle Mitarbeitenden können auch

im Krankenhaus zu jedem Thema Verbesserungsvorschläge einreichen, die prämiert werden können.

7 Wirtschaftlichkeit

Unser Diakoniekrankenhaus muss kostendeckend arbeiten, um auch zukünftig seine Leistungen anbieten zu können.

Wirtschaftliches Handeln ist daher für jeden einzelnen Mitarbeitenden eine besonders wichtige Aufgabe.

D-2 Qualitätsziele

Orthopädisches Fachkrankenhaus

Zielplanung 2006

1. Wir haben die bestehende Struktur der Integrierten Versorgung im Annastift gefestigt und weiter ausgebaut.

- Wir haben die bestehenden IV-Verträge zur Integrierten Versorgung neuen Entwicklungen angepasst und in ihrer zeitlichen

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Limitierung verlängert.

Mindestens ein weiterer innovativer Kooperationsvertrag ist abgeschlossen.

2. Die Erbringung ambulanter Operationen im Annastift ist den erweiterten Bedürfnissen angepasst.

- Ein neues Ambulantes Arthroskopie-Zentrum (AAZ) hat seine Arbeit aufgenommen.

3. Die Arbeitszeiten im ärztlichen und den unterstützenden Diensten sind neu geregelt

und entsprechen den veränderten gesetzlichen Vorgaben zur Arbeitszeitregelung.

- Versetzte Dienste sind ausgeweitet, die Bereitschaftsdienste sind neu organisiert.

4. Das bestehende Risikomanagement im Fachkrankenhaus ist weiter ausgebaut.

- Das versuchsweise eingeführte Incident Reporting ist auf allen klinischen Stationen wirksam.

5. Die Erbringung ambulanter Behandlungen und die Erstellung von Schriftgut ist neu organisiert. Die Effektivität ist

gesteigert.

- Die Administration der Ambulanzen und die Schriftguterstellung sind zentralisiert. Hierdurch sind die Wartenzeiten der

Patienten verringert und medizinisches Schriftgut wird zeitgerecht erstellt.

6. Die Raumplanung im Fachkrankenhaus ist den veränderten Bedürfnissen und Abläufen angepasst.

- Die klinischen Funktionen sind im Haupthaus konzentriert. Die Möglichkeiten einer Vermietung freistehender Flächen im

Marahrenshaus sind geprüft.

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

Wie wir die Qualität unserer Dienstleistungen gewährleisten

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Wir erbringen unsere Dienstleistungen auf höchstem Qualitätsniveau, das bedeutet für uns, • dass wir ständig und stetig daran arbeiten, die Qualität zu steigern. • Ziel ist dabei die Zufriedenheit unserer Kund/innen zu verbessern, • indem wir uns bei unserer Arbeit an ihren Anforderungen und Wünschen orientieren.

Zentral ist für uns die Prozessorientierung, d.h. wir betrachten die Abläufe unserer Dienstleistungen berufsgruppen- und

abteilungs-übergreifend in ihrer Gesamtheit. Sie sind im Hinblick auf Durchführung und Verantwortung klar geregelt und

werden regelmäßig evaluiert, bewertet und optimiert. Da das Qualitätsmanagement sich auf das Gesamtsystem bezieht,

stehen einige Prozesse miteinander in Wechselwirkung. Diese Wechselwirkung wird aus der Darstellung der

Prozesslandschaften durch sog. Konnektoren bei der Darstellung in den Prozessgrafiken und den

Prozessablaufbeschreibungen im Teil C des Handbuchs kenntlich gemacht.

Unser Qualitätsmanagement-System ist aufbauorganisatorisch folgendermaßen

strukturiert: • QM-Lenkungsgruppe DDH (Vorsitzender der GFH, Geschäftsführer aller Geschäftsbereiche, QM-Managerin,

QM-Koordinator/innen der Geschäftsbereiche, MAV) • QM-Lenkungsgruppen der Geschäftsbereiche (Geschäftsführung Geschäftsbereich, Leitungsmitglieder der

Betriebsgesellschaften, QMKoordinator/in, QMBs der Betriebsgesellschaften, MAV) • QM-Lenkungsgruppen der Betriebsgesellschaften (Geschäftsführung Betriebsgesellschaft, QMBs, im

Krankenhaus und im Altenzentrum auch Mitglieder der Berufsgruppen) • Qualitätszirkel (berufs- und hierarchieübergreifende Zusammensetzung zur Erarbeitung einer Lösung für ein

definiertes Problem)

Die jeweiligen Aufgaben sind in der Dokumentation, Teil C des Handbuchs genauer beschrieben. Unser QM-System

berücksichtigt die Forderungen der DIN EN ISO 9001:2000. Die Normforderung 7.3 (Produktentwicklung) schließen wir im

gesamten Unternehmen bis auf Weiteres aus, da wir als Dienstleister unsere Angebote ständig weiterentwickeln, Neu-

Entwicklungen jedoch nicht den Schwerpunkt unserer Aufgaben darstellen. Dessen ungeachtet werden Änderungen immer

systematisch geplant und durchgeführt. Das QM-System ist im Annastift eingeführt. Es ist im vorliegenden QM-Handbuch

dokumentiert.

Teil A des Handbuchs, der die Leitlinien und Prozesse beschreibt, die für die gesamte Einrichtung festgelegt sind, ist mit

sämtlichen mitgeltenden Unterlagen für alle Mitarbeitenden der Betriebsgesellschaften und Bereiche des ehemaligen

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Annastifts verbindlich. Diese sind dokumentiert in den entsprechenden Kapiteln des Teiles C; hier finden sich auch die von

der Norm geforderten festgelegten Verfahren.

Teil B, der die jeweiligen Konkretisierungen in den Betriebsgesellschaften und Bereichen des ehemaligen Annastifts

verdeutlicht, ist mit sämtlichen mitgeltenden Unterlagen (dokumentiert in den entsprechenden Kapiteln des Teiles C) für alle

jeweils dort Mitarbeitenden verbindlich.

Unseren jeweiligen Kund/innen stehen Teil A und B zur Verfügung.

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements

Wie unsere Einrichtungen geführt werden

Die Leitung erweist ihr Engagement bei der Erfüllung der Kundenanforderungen dadurch, dass sie: • die Bedeutung der Erfüllung der Kundenanforderungen sowie gesetzlicher und behördlicher Forderungen

vermittelt • die Qualitätspolitik (Leitbild) und Qualitätsziele festlegt • ein Qualitätsmanagementsystem auf- und ausbaut • Managementbewertungen durchführt • die Verfügbarkeit der erforderlichen Ressourcen sicher stellt.

Kundenbedürfnisse und -erwartungen werden ermittelt und als Kundenanforderungen definiert. Diese Anforderungen wollen

wir umfassend mit dem Ziel erfüllen, das Vertrauen der Kund/innen zum Diakoniekrankenhaus Annastift dauerhaft zu

gewinnen und zu sichern. Indem wir die Anforderungen erfüllen können wir Ihnen (Patienten, Angehörige, Partner im

Behandlungsprozess: niedergelassene Ärzte, Reha-Kliniken, andere Krankenhäuser und Krankenkassen) die optimale

Behandlungsqualität zusichern. Die Kundenbedürfnisse und -erwartungen werden ermittelt durch: • Bedarfsanalysen • Kundenbefragungen • Individuelle Ermittlung in der Anfrage-/Angebots-/Aufnahmephase • Benchmarking (Vergleich mit anderen Einrichtungen).

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Entsprechende Festlegungen enthält das vorliegende Handbuch und die zugehörigen Prozessdefinitionen.

Die Leitungskräfte haben die Verantwortung, durch Überwachung und Steuerung der entsprechenden Prozesse dafür zu

sorgen, dass die Kundenbedürfnisse und -erwartungen in festgelegte Dienstleistungsanforderungen umgesetzt und zur

Zufriedenheit der Kund/innen erfüllt werden.

Planung des QM-Systems

Durch eine angemessene Planung werden die zur Erreichung der Qualitätsziele notwendigen Prozesse festgelegt. Alle

relevanten Prozesse sind in den Prozesslandschaften der Betriebsgesellschaften und Bereiche des ehemaligen Annastifts

enthalten und in Prozessdefinitionen/Verfahrensanweisungen fest- gelegt und dokumentiert. In der Planung werden die

einzusetzenden Ressourcen mit festgelegt. Zugunsten eines übersichtlichen Handbuchs haben wir davon abgesehen, zu

jedem Normabschnitt in dem Handbuch Stellung zu beziehen. Die Erfüllung der Forderungen der internationalen Norm wird

aus der weiterführenden Dokumentation und den Nachweisen unserer täglichen Arbeit ersichtlich. Planung, Analyse,

Messung und Bewertung sind Grundlage für die ständige Verbesserung, das heißt die festgelegten Prozesse werden ständig

verbessert. Verantwortlich für die Planung, Aufrechterhaltung und Verbesserung der Prozesse sind die jeweils in den

Prozessdefinitionen festgelegten Prozessverantwortlichen. Die Prozessverantwortlichen stellen durch entsprechende

Planung und Überwachung sicher, dass bei organisatorischen Änderungen der reibungslose Ablauf der Prozesse während

der Umstellung gewährleistet bleibt.

Verantwortung und Befugnis

Die Funktionsbereiche, Verantwortungen und Befugnisse von leitendem, ausführendem und prüfendem Personal sind in der

QM-Dokumentation und in Funktionsbeschreibungen festgelegt. Die jeweiligen Führungskräfte sind in Zusammenarbeit mit

den Prozessverantwortlichen dafür zuständig, dass die für ihren Verantwortungsbereich relevanten Festlegungen in der QM-

Dokumentation den MitarbeiterInnen bekannt sind, um ein effizientes Qualitätsmanagement

zu ermöglichen.

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QM-Beauftragte der obersten Leitung

Die QM-Managerin der obersten Leitung (Aufgaben und Position siehe Organigramm bzw. Funktionsbeschreibung) hat

spezielle systembezogene Aufgaben und besitzt bei der Ausübung ihrer Aufgaben organisatorische Unabhängigkeit und

Befugnis. Grundsätzlich obliegt ihr, das QM-System aufzubauen, kontinuierlich zu pflegen und der Geschäftsführung Bericht

zu erstatten. Bezüglich des bereichsbezogenen QM-Systems haben die QM-Koordinatorinnen und -Koordinatoren der

Geschäftsbereiche und die QM-Beauftragten der Betriebsgesellschaften und Bereiche analoge Aufgaben. Sie unterstützen

die QM-Managerin der obersten Leitung bei der Umsetzung ihrer Aufgaben.

Interne Kommunikation

Die Funktionsfähigkeit der internen Kommunikation ist eine Grundvoraussetzung für den ordnungsgemäßen Ablauf aller

Prozesse innerhalb der Einrichtung. Der Informationsfluss ist in den Prozessdefinitionen und Standards festgelegt,

insbesondere die zu verwendenden Dokumente (Eingaben) und Aufzeichnungen (Ergebnisse). Die Funktionsfähigkeit des

Informationsflusses wird während interner Audits überprüft. Die Geschäftsführung überwacht in regelmäßigen Abständen, ob

die Forderungen des QM-Systems angemessen und wirksam sind und ob sie geeignet sind, die Anforderungen der DIN EN

ISO 9001:2000 zu erfüllen. Details sind in der weiterführenden Dokumentation festgelegt. Im Rahmen der

Managementbewertung wird der Bedarf an Aktualisierung des QM-Systems, an Qualitätspolitik und an Qualitätszielen

ermittelt.

Die Ergebnisse der Managementbewertung enthalten den Stand bzw. die Überarbeitung von Maßnahmen zu: • Verbesserung der Wirksamkeit des QM-Systems und der zugehörigen Prozesse, • Dienstleistungsverbesserungen in Bezug auf Kundenanforderungen, • Bedarf an Ressourcen

und werden in einem Bericht mit Maßnahmeplan zusammen gefasst.

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In der Prozesslandschaft ist dargestellt, welche Prozesse wie zusammenwirken, um eine hohe Qualität unserer

Dienstleistungen zu gewährleisten. Die Leitungsprozesse beschreiben dabei die Verantwortung der Führung. Die

Leitungsprozesse gelten für alle Betriebsgesellschaften und Bereiche des ehemaligen Annastifts und finden sich daher

unverändert in allen spezifizierten Prozesslandschaften der Betriebsgesellschaften und Bereiche (s. Teil B). Die so

genannten Kernprozesse beschreiben die wesentlichen Dienstleistungen und sind für die einzelnen Betriebsgesellschaften

und Bereiche des Annastifts konkretisiert. Auf der untersten Ebene sind die so genannten „unterstützenden" Prozesse

dargestellt, die uns bei der Erbringung der Dienstleistung unterstützen. Die Prozesse der Zentralen Dienste und Controlling

sowie die kirchengemeindlichen Aufgaben gelten bereichsübergreifend.

D-5 Qualitätsmanagement-Projekte

s.a. Einleitung:

1. Wir verfolgen das Konzept „Das Schmerzfreie Krankenhaus"

2. Wie beteiligen uns an der bundesweiten „Aktion saubere Hände"

D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

Allgemeine Zertifizierungsverfahren:

Erfolgreiches Qualitätsmanagement rezertifiziert.

Alle ehemaligen Bereiche des Annastifts vom Altträger Annastift e.V. mit der Kirchengemeinde bis Zentrale Dienste und

Controlling GmbH wurden im Januar 2007 von der TÜV-Cert-Gesellschaft überprüft. Das für drei Jahre gültige internationale

Zertifizierungssiegel DIN EN ISO 9001:2000 wurde erneuert.

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Bis zur nächsten Rezertifizierung finden jährlich intere Audits sowie externe Überwachungsaudits statt.

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InhaltsverzeichnisEinleitungTeil A - Allgemeine Angaben zum KrankenhausA-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesA-2 Institutionskennzeichen des KrankenhausesA-3 Standort(nummer)A-4 Name und Art des KrankenhausträgersA-5 Akademisches LehrkrankenhausA-6 Organisationsstruktur des KrankenhausesA-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die PsychiatrieA-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des KrankenhausesA-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des KrankenhausesA-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des KrankenhausesA-11 Forschung und Lehre des KrankenhausesA-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB VA-13 Fallzahlen des Krankenhauses

B-[1] OrthopädieB-[1].1 Name der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / FachabteilungB-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICDB-[1].7 Prozeduren nach OPSB-[1].8 Ambulante BehandlungsmöglichkeitenB-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB VB-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der BerufsgenossenschaftB-[1].11 Apparative AusstattungB-[1].12 Personelle Ausstattung

Teil C - QualitätssicherungC-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren)C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB VC-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB VC-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden QualitätssicherungC-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB VC-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)

Teil D - QualitätspolitikD-1 QualitätspolitikD-2 QualitätszieleD-3 Aufbau des einrichtungsinternen QualitätsmanagementsD-4 Instrumente des QualitätsmanagementsD-5 Qualitätsmanagement-ProjekteD-6 Bewertung des Qualitätsmanagements