Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 ... · Das Übergewicht ist ein...

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Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V

für das Berichtsjahr 2008 Kreiskrankenhaus Schrobenhausen

Abbildung: Für das Kreiskrankenhaus Schrobenhausen steht der Patient im Mittelpunkt unserer Bemühungen. Die Statue am Brunnen vor unserem Haus stellt die Menschlichkeit und Mithilfe dar.

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EINLEITUNG ............................................................................................................................................................4

ANSPRECHPARTNER:............................................................................................................................................4

TEIL A - STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES ..........................................................5

ALLGEMEINE KONTAKTDATEN DES KRANKENHAUSES ................................................................................................5 A-2 INSTITUTIONSKENNZEICHEN DES KRANKENHAUSES ............................................................................................5 A-3 STANDORT(NUMMER) .......................................................................................................................................5 A-4 NAME UND ART DES KRANKENHAUSTRÄGERS ....................................................................................................5 A-6 ORGANISATIONSSTRUKTUR DES KRANKENHAUSES.............................................................................................5 A-8 FACHABTEILUNGSÜBERGREIFENDE VERSORGUNGSSCHWERPUNKTE DES KRANKENHAUSES .................................6 A-9 FACHABTEILUNGSÜBERGREIFENDE MEDIZINISCH-PFLEGERISCHE LEISTUNGSANGEBOTE DES KRANKENHAUSES.....8 A-10 ALLGEMEINE NICHT-MEDIZINISCHE SERVICEANGEBOTE DES KRANKENHAUSES...................................................9 A-11 FORSCHUNG UND LEHRE DES KRANKENHAUSES ............................................................................................10 A-12 ANZAHL DER BETTEN IM GESAMTEN KRANKENHAUS NACH § 108/109 SGB V..................................................11 A-13 FALLZAHLEN DES KRANKENHAUS: .................................................................................................................11 A-14 PERSONAL DES KRANKENHAUSES .................................................................................................................11

TEIL B - STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DER ORGANISATIONSEINHEITEN / FACHABTEILUNGEN.13

B-[1] FACHABTEILUNG INNERE MEDIZIN ..........................................................................................................13

B-[1].1 NAME DER ORGANISATIONSEINHEIT/FACHABTEILUNG..................................................................................13 B-[1].2 VERSORGUNGSSCHWERPUNKTE [INNERE MEDIZIN] .....................................................................................13 B-[1].5 FALLZAHLEN DER ORGANISATIONSEINHEIT / FACHABTEILUNG ......................................................................14 B-[1].6 DIAGNOSEN NACH ICD ..............................................................................................................................15 B-[1].7 PROZEDUREN NACH OPS ..........................................................................................................................16 B-[1].8 AMBULANTE BEHANDLUNGSMÖGLICHKEITEN...............................................................................................18 B-[1].9 AMBULANTE OPERATIONEN NACH § 115B SGB V .......................................................................................18 B-[1].11 APPARATIVE AUSSTATTUNG.....................................................................................................................19 B-[1].12 PERSONELLE AUSSTATTUNG....................................................................................................................20

B-[2] FACHABTEILUNG UNFALLCHIRURGIE......................................................................................................23

B-[2].1 NAME DER ORGANISATIONSEINHEIT/FACHABTEILUNG..................................................................................23 B-[2].2 VERSORGUNGSSCHWERPUNKTE [UNFALLCHIRURGIE]..................................................................................23 B-[2].3 MEDIZINISCH-PFLEGERISCHE LEISTUNGSANGEBOTE [UNFALLCHIRURGIE].....................................................24 B-[2].4 NICHT-MEDIZINISCHE SERVICEANGEBOTE [UNFALLCHIRURGIE] ....................................................................24 B-[2].5 FALLZAHLEN DER ORGANISATIONSEINHEIT / FACHABTEILUNG ......................................................................24 B-[2].6 DIAGNOSEN NACH ICD ..............................................................................................................................25 B-[2].7 PROZEDUREN NACH OPS ..........................................................................................................................26 B-[2].8 AMBULANTE BEHANDLUNGSMÖGLICHKEITEN...............................................................................................27 B-[2].9 AMBULANTE OPERATIONEN NACH § 115B SGB V .......................................................................................28 B-[2].10 ZULASSUNG ZUM DURCHGANGS-ARZTVERFAHREN DER BERUFSGENOSSENSCHAFT....................................29 B-[2].11 APPARATIVE AUSSTATTUNG.....................................................................................................................29 B-[2].12 PERSONELLE AUSSTATTUNG....................................................................................................................30 B-[3].1 NAME DER ORGANISATIONSEINHEIT/FACHABTEILUNG..................................................................................32 B-[3].2 VERSORGUNGSSCHWERPUNKTE [ALLGEMEINE CHIRURGIE] .........................................................................32 B-[3].3 MEDIZINISCH-PFLEGERISCHE LEISTUNGSANGEBOTE [ALLGEMEINE CHIRURGIE] ............................................33 B-[3].4 NICHT-MEDIZINISCHE SERVICEANGEBOTE [ALLGEMEINE CHIRURGIE] ...........................................................33 B-[3].5 FALLZAHLEN DER ORGANISATIONSEINHEIT / FACHABTEILUNG ......................................................................33 B-[3].6 DIAGNOSEN NACH ICD ..............................................................................................................................33 B-[3].7 PROZEDUREN NACH OPS ..........................................................................................................................35 B-[3].8 AMBULANTE BEHANDLUNGSMÖGLICHKEITEN...............................................................................................37 B-[3].9 AMBULANTE OPERATIONEN NACH § 115B SGB V .......................................................................................37 B-[3].11 APPARATIVE AUSSTATTUNG.....................................................................................................................38 B-[3].12 PERSONELLE AUSSTATTUNG....................................................................................................................38

B-[3].12.2 PFLEGEPERSONAL: ............................................................................................................................39

B-[3].12.3 SPEZIELLES THERAPEUTISCHES PERSONAL: ...............................................................................40

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B-[4] FACHABTEILUNG FRAUENHEILKUNDE UND GEBURTSHILFE...............................................................41

B-[4].1 NAME DER ORGANISATIONSEINHEIT/FACHABTEILUNG..................................................................................41 B-[4].2 VERSORGUNGSSCHWERPUNKTE [FRAUENHEILKUNDE UND GEBURTSHILFE ] .................................................41 B-[4].3 MEDIZINISCH-PFLEGERISCHE LEISTUNGSANGEBOTE [FRAUENHEILKUNDE UND GEBURTSHILFE ] ....................41 B-[4].4 NICHT-MEDIZINISCHE SERVICEANGEBOTE [FRAUENHEILKUNDE UND GEBURTSHILFE ]....................................42 B-[4].5 FALLZAHLEN DER ORGANISATIONSEINHEIT / FACHABTEILUNG ......................................................................42 B-[4].6 DIAGNOSEN NACH ICD ..............................................................................................................................42 B-[4].7 PROZEDUREN NACH OPS ..........................................................................................................................43 B-[4].8 AMBULANTE BEHANDLUNGSMÖGLICHKEITEN...............................................................................................45 B-[4].9 AMBULANTE OPERATIONEN NACH § 115B SGB V .......................................................................................45 B-[4].11 APPARATIVE AUSSTATTUNG.....................................................................................................................45 B-[4].12 PERSONELLE AUSSTATTUNG....................................................................................................................46

B-[4].12.2 PFLEGEPERSONAL: ............................................................................................................................46

B-[4].12.3 SPEZIELLES THERAPEUTISCHES PERSONAL: ...............................................................................47

B-[5] FACHABTEILUNG UROLOGIE.....................................................................................................................48

B-[5].1 NAME DER ORGANISATIONSEINHEIT/FACHABTEILUNG..................................................................................48 B-[5].2 VERSORGUNGSSCHWERPUNKTE [UROLOGIE]..............................................................................................48 B-[5].3 MEDIZINISCH-PFLEGERISCHE LEISTUNGSANGEBOTE [UROLOGIE] .................................................................49 B-[5].5 FALLZAHLEN DER ORGANISATIONSEINHEIT / FACHABTEILUNG ......................................................................49 B-[5].6 DIAGNOSEN NACH ICD ..............................................................................................................................49 B-[5].7 PROZEDUREN NACH OPS ..........................................................................................................................50 B-[5].9 AMBULANTE OPERATIONEN NACH § 115B SGB V .......................................................................................52 B-[5].11 APPARATIVE AUSSTATTUNG.....................................................................................................................52 B-[5].12 PERSONELLE AUSSTATTUNG....................................................................................................................53

TEIL C - QUALITÄTSSICHERUNG........................................................................................................................55

C-2 EXTERNE QUALITÄTSSICHERUNG NACH LANDESRECHT GEMÄß § 112 SGB V....................................................55 C-3 QUALITÄTSSICHERUNG BEI TEILNAHME AN DISEASE-MANAGEMENT-PROGRAMMEN (DMP) NACH § 137F SGB V 55 C-4 TEILNAHME AN SONSTIGEN VERFAHREN DER EXTERNEN VERGLEICHENDEN QUALITÄTSSICHERUNG ....................55 C-5 UMSETZUNG DER MINDESTMENGENVEREINBARUNG NACH § 137 SGB V...........................................................56 C-6 UMSETZUNG VON BESCHLÜSSEN DES GEMEINSAMEN BUNDESAUSSCHUSSES ZUR QUALITÄTSSICHERUNG NACH §

137 ABS. 1 SATZ 1 NR. 2 SGB V [NEUE FASSUNG] ("STRUKTURQUALITÄTSVEREINBARUNG")...................................56

TEIL D - QUALITÄTSMANAGEMENT....................................................................................................................57

D-1 QUALITÄTSPOLITIK .........................................................................................................................................57 Patientenorientierung: .........................................................................................................................................58 Verantwortung und Führung: ..............................................................................................................................59 Mitarbeiterorientierung und -beteiligung: ..........................................................................................................59 Wirtschaftlichkeit:.................................................................................................................................................59 Prozessorientierung: ............................................................................................................................................60 Zielorientierung und Flexibilität: .........................................................................................................................60 Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern: ....................................................................................................60 Kontinuierlicher Verbesserungsprozess: ..........................................................................................................61 Information an Patienten: ....................................................................................................................................61 Information an Mitarbeiter: ..................................................................................................................................61 Information an niedergelassene Ärzte: ..............................................................................................................62

D-2 QUALITÄTSZIELE ............................................................................................................................................62 D-3 AUFBAU DES EINRICHTUNGSINTERNEN QUALITÄTSMANAGEMENTS ....................................................................63 D-4 INSTRUMENTE DES QUALITÄTSMANAGEMENTS .................................................................................................64 D-5 QUALITÄTSMANAGEMENTPROJEKTE ................................................................................................................67 D-6 BEWERTUNG DES QUALITÄTSMANAGEMENTS ...................................................................................................67

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Einleitung

Das Kreiskrankenhaus Schrobenhausen ist ein Krankenhaus der Versorgungsstufe I, Grundversorgung, in Trägerschaft der Kreiskrankenhaus Schrobenhausen GmbH mit dem Landkreis Neuburg-Schrobenhausen als alleinigem Gesellschafter. Folgende Fachabteilungen werden vorgehalten: Innere Medizin, Chirurgie, Geburtshilfe, Gynäkologie, Urologie, Anästhesie und Hämodialyse. Verantwortlich:

Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email

Dipl.oec Dietmar Eine Geschäftsführung 08252 94-207 08252 94-381 geschaeftsfuehrung

@kkh-sob.de Ansprechpartner:

Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email

TQM-Auditor Denise

Apelt

Qualitätsmanagement 08252 94 -328 08252 94 -381 [email protected]

Homepage: www.kkh-sob.de E-Mail: [email protected] Die Krankenhausleitung, vertreten durch Dipl.oec Dietmar Eine, Geschäftsführer, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.

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Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift:

Kreiskrankenhaus Schrobenhausen GmbH Högenauer Weg 5

86529 Schrobenhausen

Telefon: 08252 94-0 Fax: 08252 94-300 E-Mail: [email protected] Internet: http://www.kkh-sob.de

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses

260911854 A-3 Standort(nummer)

00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Kreiskrankenhaus Schrobenhausen GmbH Art: öffentlich A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Die Kreiskrankenhaus Schrobenhausen GmbH ist eine gemeinnützige Gesellschaft des privaten Rechts. Der Aufsichtsrat setzt sich aus neun Mitgliedern zusammen. Geborene Mitglieder sind der Landrat des Landkreises Neuburg-Schrobenhausen als Aufsichtsratsvorsitzender und die Betriebsratsvorsitzende der Kreiskrankenhaus Schrobenhausen GmbH. Die weiteren Mitglieder werden durch den Kreistag des Landkreises Neuburg-Schrobenhausen für vier Jahre bestellt. Das Kreiskrankenhaus Schrobenhausen ist eine von vier Betriebsstätten der Kreiskrankenhaus Schrobenhausen GmbH mit Geschäftsführer Herrn Dipl.oec Dietmar Eine. Das Direktorium des Kreiskrankenhauses Schrobenhausen setzt sich zusammen aus dem Geschäftsführer Herr Dipl.oec Dietmar Eine, dem Ärztlichen Direktor, Herrn Dr. med. Paul Haupt und der Pflegedienstleiterin, Frau Sonja Eckardt. Weitere Betriebsstätten der Kreiskrankenhaus Schrobenhausen GmbH sind das Kreisalten- und Pflegeheim Steingriff, die geronto-psychiatrische Pflegeabteilung und die Kurzzeit- und Dauerpflege Neuburg. Reinigungs- und Verpflegungsdienstleistungen sind an die Klinik-Service-SOB GmbH vergeben. Ebenso werden über die Arbeitnehmerüberlassung bei der Servicegesellschaft EDV-Leistungen, Pflegeleistungen sowie Hol- und Bringedienstarbeiten für die Betriebsstätten erbracht. Alleiniger Gesellschafter der Klinik-Service-SOB GmbH ist die Kreiskrankenhaus Schrobenhausen GmbH.

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A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses

Nr. Fachabteilungsübergreifender

Versorgungsschwerpunkt:

Fachabteilungen, die an dem

Versorgungsschwerpunkt

beteiligt sind:

Kommentar / Erläuterung:

VS11 Adipositaszentrum Allgemeine Chirurgie, Innere

Medizin, Anästhesie

Das Übergewicht ist ein

zunehmendes gesellschaftliches

und ökonomisches Problem.

Speziell für Patienten mit einem

BMI > 35 und

Begleiterkrankungen

(metabolisches Syndrom) und

Patienten mit einem BMI > 40

werden im Kreiskrankenhaus

Schrobenhausen operative

Behandlungsmethoden

angeboten. Operativ werden der

Schlauchmagen und der Magen-

bypass durchgeführt. In

Zusammenarbeit mit der Gastro-

enterologie werden auch

Magenballons eingesetzt. Diese

Eingriffe erfordern eine komplexe

Infrastruktur. Die Behandlungs-

konzepte wurden den

Krankenkassen dargelegt.

Ihrerseits erfolgt die Unter-

stützung der Eingriffe im

Kreiskrankenhaus Schroben-

hausen.

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Nr. Fachabteilungsübergreifender

Versorgungsschwerpunkt:

Fachabteilungen, die an dem

Versorgungsschwerpunkt

beteiligt sind:


VS00 Anästhesie und Intensivmedizin Unfallchirurgie, Allgemeine

Chirurgie, Frauenheilkunde und

Geburtshilfe, Urologie, Innere

Medizin

Die Anästhesie- und

Intensivmedizin ist verantwortlich

für die ärztliche Betreuung vor,

während und nach einer

Operation. Es werden alle

gängigen Narkoseverfahren

angewandt. Selbstverständlich

erhalten Patienten nach

Operationen eine adäquate

Schmerztherapie. Der

Schwerpunkt liegt auf der

regionalen Anästhesie in ihrer

gesamten Breite. Es stehen drei

Operationssäle, ein Aufwach-

raum und eine interdisziplinäre

Intensivstation mit sechs Betten

zur Verfügung. Die Abteilung ist

mit modernen elektronischen

Beatmungs- und Überwachungs-

geräten ausgerüstet.

VS00 Dialysezentrum Unfallchirurgie, Allgemeine

Chirurgie, Frauenheilkunde und

Geburtshilfe, Urologie, Innere

Medizin

Alle dialysepflichtigen Patienten

können im Rahmen ihres

stationären Aufenthalts weiterhin

dialysiert werden, ohne

Verlegung in andere externe

Einrichtungen.

VS08 Zentrum für Gefäßmedizin Allgemeine Chirurgie, Innere

Medizin

Shuntchirurgie, Neuanlage und

Revision von Dialyseshunts

VS00 Hernienzentrum Allgemeine Chirurgie Näheres können Sie auf der

Internetseite: http://www.kkh-

schrobenhausen.de/115/Fachabt

eilungen/Hernienzentrum.html

entnehmen.

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A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Medizinisch-pflegerisches

Leistungsangebot:


MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-

seminare

MP04 Atemgymnastik/-therapie Inhalationstherapie stationär und ambulant

MP07 Beratung/Betreuung durch

Sozialarbeiter und Sozialarbeiterinnen

Psychosoziale, soziale und wirtschaftliche Sicherung

MP09 Besondere Formen/Konzepte der

Betreuung von Sterbenden

MP11 Bewegungstherapie Ambulantes und stationäres Angebot

MP14 Diät- und Ernährungsberatung

MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpfle

ge/Überleitungspflege

Sicherung der Nachsorge im ambulanten und stationären

Bereich und medizinische Rehabilitation

MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Kooperation mit einem externen Dienstleister

MP24 Manuelle Lymphdrainage stationär und ambulant

MP25 Massage stationär und ambulant

MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Manuelle Therapie, Elektrotherapie, Ultraschall,

Infrarotbehandlung, Lymphdrainage, Hydrotherapie

(stationär und ambulant)

MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als

Einzel- und/oder Gruppentherapie

Einzel- und Gruppengymnastik, Schlingentisch,

Medizinisches Aufbautraining (stationär und ambulant)

MP33 Präventive

Leistungsangebote/Präventionskurse

Beckenboden-, Wirbelsäulengymnastik und Gymnastik für

Senioren

MP00 Professionelle Pflegeüberleitung

MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirb

elsäulengymnastik

stationär und ambulant

MP45 Stomatherapie/-beratung Kooperation mit einem externen Dienstleister

MP48 Wärme- und Kälteanwendungen stationär und ambulant

MP51 Wundmanagement Standardisierte Versorgung von Wunden durch qualifizierte

Wundexperten

MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu

Selbsthilfegruppen

MP68 Zusammenarbeit mit

Pflegeeinrichtungen/Angebot

ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege

Strukturierte Zusammenarbeit der Pflegeüberleitung mit

externen ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen

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A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses

Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung:

SA43 Abschiedsraum

SA01 Aufenthaltsräume

SA55 Beschwerdemanagement Auf jeder Etage befinden sich Briefkästen für den Einwurf von

Beschwerden und Lob

SA23 Cafeteria Durchgehend täglich geöffnet mit täglich wechselndem

Speisenangebot

SA44 Diät-/Ernährungsangebot Diätberatung, Verpflegungsassistenten erfragen täglich am

Patientenbett die Essenswünsche

SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

SA13 Elektrisch verstellbare Betten

SA24 Faxempfang für Patienten und

Patientinnen

SA14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Bereitstellung des TV-Geräts erfolgt gebührenfrei

SA49 Fortbildungsangebote/Informationsver

anstaltungen

SA20 Frei wählbare

Essenszusammenstellung

(Komponentenwahl)

SA46 Getränkeautomat Im UG, außerdem befindet sich auf jeder Etage eine Kaffee-

und Teestation

SA15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer Angebot im Komfortzimmer

SA28 Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten siehe Cafeteria

SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen Kapelle im 3. Obergeschoss

SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher

und Besucherinnen sowie Patienten

und Patientinnen

kostenfrei

SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung Tee und Wasser

SA16 Kühlschrank Angebot im Komfortzimmer

SA05 Mutter-Kind-Zimmer/Familienzimmer

SA47 Nachmittagstee/-kaffee

SA51 Orientierungshilfen

SA33 Parkanlage

SA52 Postdienst

SA34 Rauchfreies Krankenhaus Netzwerk rauchfreier Krankenhäuser mit Bronze-Zertifikat

SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen

SA17 Rundfunkempfang am Bett

SA42 Seelsorge

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SA57 Sozialdienst

SA37 Spielplatz/Spielecke Befindet sich im hinteren Teil des Patientengartens

SA54 Tageszeitungsangebot

SA18 Telefon Kostenpflichtig, zu den Normaltarifen der Deutschen Telekom

SA09 Unterbringung Begleitperson

SA19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Angebot im Komfortzimmer

SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener

Nasszelle

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte A-11.2 Akademische Lehre

Nr. Akademische Lehre und weitere

ausgewählte wissenschaftliche

Tätigkeiten:

Kommentar/Erläuterung:

FL00 Weiterbildungsermächtigung für

Assistenzärzte

Viszeralchirurgie 24 Monate

Basischirurgie 24 Monate

Orthopädie und Unfallchirurgie 24 Monate

spezielle Unfallchirurgie 12 Monate

Innere Medizin und Allgemeinmedizin 36 Monate

Innere Medizin mit Schwerpunkt Gastroenterologie 12 Monate

Innere Medizin mit Schwerpunkt Nephrologie 6 Monate A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen

Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar/Erläuterung:

HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und

Gesundheits- und Krankenpflegerin

In Kooperation mit dem Institut für Aus-, Fort- und

Weiterbildung im Gesundheitswesen, Kelheim

HB07 Operationstechnischer Assistent und

Operationstechnische Assistentin

(OTA)

In Kooperation mit dem Institut für Aus-, Fort- und

Weiterbildung im Gesundheitswesen, Kelheim

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A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V

Fachabteilung Anzahl der Betten Innere Medizin 71 Unfallchirurgie 35 Viszeralchirurgie 18 Gynäkologie / Geburtshilfe 15 Urologie 11 Dialyseplätze 9 Gesamt (ohne Dialyse) 150

A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 6265 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 2126 Quartalszählweise: 7303 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung

Ärzte und Ärztinnen insgesamt

(außer Belegärzte und

Belegärztinnen)

33,4 Vollkräfte

davon Fachärzte und Fachärztinnen 14,1 Vollkräfte

Belegärzte und Belegärztinnen

(nach § 121 SGB V)

4 Personen

Ärzte und Ärztinnen, die keiner

Fachabteilung zugeordnet sind

7 Vollkräfte Konsiliarisch tätig:

Fachärztin für Kinderheilkunde

Facharzt für Thorax-Chirurgie

Facharzt für Hals-Nasen-Ohren-Kunde

Facharzt für Onkologie

Fachärztin für Neurologie

Facharzt für Gefäßchirurgie

Facharzt für Orthopädie - Sonographie

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A-14.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung

Gesundheits- und

Krankenpfleger und

Gesundheits- und

Krankenpflegerinnen

92,1 Vollkräfte 3 Jahre

Gesundheits- und

Kinderkrankenpfleger und

Gesundheits- und

Kinderkrankenpflegerinnen


Altenpfleger und

Altenpflegerinnen


Pflegeassistenten und

Pflegeassistentinnen

0 Vollkräfte 2 Jahre

Krankenpflegehelfer und

Krankenpflegehelferinnen

5,4 Vollkräfte 1 Jahr

Pflegehelfer und

Pflegehelferinnen

2,0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs

Entbindungspfleger und

Hebammen

6,5 Personen 3 Jahre Sechs Beleghebammen

Operationstechnische

Assistenten und


Assistentinnen


Arzthelfer/innen 4,8 3 Jahre

MTLA 4,2 3 Jahre

MTRA 4,5 3 Jahre

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Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /

Fachabteilungen

B-[1] Fachabteilung Innere Medizin

B-[1].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Weitere Fachabteilungsschlüssel:

Nr. Fachabteilung:

0300 Kardiologie

0400 Nephrologie

0700 Gastroenterologie Hausanschrift: Högenauer Weg 5 86529 Schrobenhausen Telefon: 08252 94-213 Fax: 08252 94-379 E-Mail: [email protected] Internet: http://www.kkh-sob.de Chefärztinnen/-ärzte:

Titel: Name,

Vorname:

Funktion: Tel. Nr., Email: Sekretaria

t:

Belegarzt /

KH-Arzt:

Prof. Dr. Dr. med. Schindlbeck,

Norbert

Leitender Chefarzt

der Inneren

Abteilung

08252 94-244

[email protected]

08252 94-

213

KH-Arzt

Dr. Stefan Hüttl Chefarzt der

Inneren Abteilung

08252 94-212

[email protected]

08252 94-

213

KH-Arzt

Dr. Martin

Schreiber

Chefarzt der

Inneren Abteilung

08252 94-315

[email protected]

08252 94-

213

KH-Arzt

B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Innere Medizin]

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung:

VC06 Defibrillatoreingriffe Herzschrittmacher und Defibrillatoren

VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie

(Hochdruckkrankheit)

VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit

und von Krankheiten des Lungenkreislaufes

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Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung:

VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs-

und Stoffwechselkrankheiten

VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der

Atemwege und der Lunge

VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber,

der Galle und des Pankreas

VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des

Darmausgangs


Magen-Darm-Traktes

VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen

Herzkrankheiten

VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien,

Arteriolen und Kapillaren

VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen

VX00 Herzkatheterdiagnostik, einschl. PTCA Behandlung Kooperation mit der Ilmtalklinik Pfaffenhofen

VI20 Intensivmedizin

VC05 Schrittmachereingriffe

B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 3222

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B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD

Rang ICD-10-

Ziffer* (3-

stellig):

Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:

1 I50 260 Herzschwäche

2 I20 139 Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris

3 I10 109 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache

4 I48 98 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens

5 I63 90 Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn - Hirninfarkt

6 J44 84 Sonstige anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung der

Atemwege - COPD

7 J22 83 Akute Entzündung der unteren Atemwege, vom Arzt nicht näher bezeichnet

8 E11 77 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss -

Diabetes Typ-2

9 I21 72 Akuter Herzinfarkt

10 R55 69 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps

11 G45 57 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen

12 I11 48 Bluthochdruck mit Herzkrankheit

13 I49 47 Sonstige Herzrhythmusstörung

14 K57 46 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut -

Divertikulose

15 A41 45 Sonstige Blutvergiftung (Sepsis)

16 K52 41 Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch

Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht

17 I25 37 Herzkrankheit durch anhaltende (chronische) Durchblutungsstörungen des

Herzens

18 I80 21 Verschluss einer Vene durch ein Blutgerinnsel (Thrombose) bzw. oberflächliche

Venenentzündung

19 K21 19 Krankheit der Speiseröhre durch Rückfluss von Magensaft

20 I42 17 Krankheit der Herzmuskulatur (Kardiomyopathie) ohne andere Ursache

20 I44 17 Herzrhythmusstörung durch eine Störung der Erregungsleitung innerhalb des

Herzens - AV-Block bzw. Linksschenkelblock

20 K56 17 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch

23 J15 16 Lungenentzündung durch Bakterien

23 K29 16 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms

23 K70 16 Leberkrankheit durch Alkohol

23 K85 16 Akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse

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Rang ICD-10-

Ziffer* (3-

stellig):


27 K25 14 Magengeschwür

28 R00 13 Störung des Herzschlages

29 C34 12 Bronchialkrebs bzw. Lungenkrebs

29 I26 12 Verschluss eines Blutgefäßes in der Lunge durch ein Blutgerinnsel -

Lungenembolie * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien

B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen

Rang ICD-10 Ziffer

(3-5-stellig):

Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:

1 N18 37 Anhaltende (chronische) Verschlechterung bzw. Verlust der Nierenfunktion

2 N17 14 Akutes Nierenversagen

3 K26 11 Zwölffingerdarmgeschwür

4 K83 9 Sonstige Krankheit der Gallenwege

5 K58 8 Reizdarm

B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

Rang OPS-301

Ziffer (4-

stellig):


1 8-854 941 Verfahren zur Blutwäsche außerhalb des Körpers mit Entfernen der Giftstoffe

über ein Konzentrationsgefälle - Dialyse

2 1-632 592 Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch

eine Spiegelung

3 3-200 541 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel

4 8-930 516 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne

Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des

Herzens

5 1-440 364 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den

Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung

6 1-650 227 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie

7 1-275 189 Untersuchung der linken Herzhälfte mit einem über die Schlagader ins Herz

gelegten Schlauch (Katheter)

8 3-225 167 Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel

9 1-444 87 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei

einer Spiegelung

Seite 17 von 68

Rang OPS-301

Ziffer (4-

stellig):


10 3-222 84 Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel

11 1-207 83 Messung der Gehirnströme - EEG

11 3-207 83 Computertomographie (CT) des Bauches ohne Kontrastmittel

13 5-513 72 Operation an den Gallengängen bei einer Magenspiegelung

14 3-220 69 Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel

15 8-931 65 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit

Messung des Drucks in der oberen Hohlvene (zentraler Venendruck)

16 5-377 62 Einsetzen eines Herzschrittmachers bzw. eines Impulsgebers (Defibrillator)

17 1-642 61 Untersuchung der Gallen- und Bauchspeicheldrüsengänge durch eine

Röntgendarstellung mit Kontrastmittel bei einer Spiegelung des

Zwölffingerdarms

18 3-052 56 Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre aus - TEE

19 1-651 44 Untersuchung des S-förmigen Abschnitts des Dickdarms durch eine Spiegelung

20 8-706 42 Anlegen einer Gesichts-, Nasen- oder Kehlkopfmaske zur künstlichen Beatmung

21 1-710 40 Messung der Lungenfunktion in einer luftdichten Kabine -

Ganzkörperplethysmographie

22 8-152 35 Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in den Brustkorb mit

anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.B. Flüssigkeit

23 3-202 34 Computertomographie (CT) des Brustkorbes ohne Kontrastmittel

24 8-771 25 Herz bzw. Herz-Lungen-Wiederbelebung

25 8-640 23 Behandlung von Herzrhythmusstörungen mit Stromstößen - Defibrillation

26 5-452 20 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms

27 1-653 16 Untersuchung des Enddarms durch eine Spiegelung

27 5-431 16 Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen

Ernährung

29 1-654 14 Untersuchung des Mastdarms durch eine Spiegelung

30 5-378 12 Entfernung, Wechsel bzw. Korrektur eines Herzschrittmachers oder eines

Impulsgebers (Defibrillator)

Seite 18 von 68

B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren

Rang OPS-Ziffer

(4-6-stellig):


1 5-392 12 Anlegen einer Verbindung (Shunt) zwischen einer Schlagader und einer Vene

2 5-380 11 Operative Eröffnung von Blutgefäßen bzw. Entfernung eines Blutgerinnsels

3 1-272 <= 5 Kombinierte Untersuchung der linken und rechten Herzhälfte mit einem über die

Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Nr: Art der Ambulanz: Bezeichnung der

Ambulanz:

Nr. / Leistung: Kommentar /

Erläuterung:

AM04 Ermächtigungsambulanz

nach § 116 SGB V

Kardiologie Nephrologie Gastroenterologie

AM08 Notfallambulanz (24h) Institutsambulanz Ambulanz des

Kreiskrankenhauses

Schrobenhausen

AM07 Privatambulanz Chefarztambulanz Kardiologie Nephrologie

Gastroenterologie

AM11 Vor- und nachstationäre

Leistungen nach § 115a

SGB V

Kardiologie Nephrologie Gastroenterologie

B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Rang OPS-

Ziffer (4-

stellig):


1 5-378 <= 5 Entfernung, Wechsel bzw. Korrektur eines Herzschrittmachers oder eines

Impulsgebers (Defibrillator)

Seite 19 von 68

B-[1].11 Apparative Ausstattung

Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche

Bezeichnung:

24h: Kommentar / Erläuterung:

AA58 24h-Blutdruck-Messung Ja

AA59 24h-EKG-Messung Ja

AA62 3-D/4-D-Ultraschallgerät Ja

AA03 Belastungs-

EKG/Ergometrie

Belastungstest mit

Herzstrommessung

Ja Kontrastmittel-Echokardiografie,

Stress-Echokardiografie,

transösophageale und

transgastrale Echokardiografie,

Langzeit-EKG und Blutdruck-

Langzeitmessung

AA05 Bodyplethysmograph Umfangreiches

Lungenfunktionstestsystem

Ja

AA39 Bronchoskop Gerät zur Luftröhren- und

Bronchienspiegelung

Ja

AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im

Querschnitt mittels

Röntgenstrahlen

Ja Das Gerät wird im Rahmen einer

Kooperation mit einem

Großklinikum betrieben. CT-Bilder

können jederzeit teleradiologisch

durch einen Radiologen und bei

besonderer Fragestellung durch

einen Neurochirurgen oder

anderen Fachspezialisten

befundet werden.

AA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung von

lebensbedrohlichen

Herzrhythmusstörungen

Ja

AA10 Elektroenzephalographiege

rät (EEG)

Hirnstrommessung Ja Befundung erfolgt durch

Konsiliarärztin für Neurologie

AA46 Endoskopisch-retrograde-

Cholangio-

Pankreaticograph (ERCP)

Spiegelgerät zur Darstellung der

Gallen- und

Bauchspeicheldrüsengänge

mittels Röntgenkontrastmittel

Ja

AA00 Endosonographie Ja inkl. Gewebeentnahme

AA45 Endosonographiegerät Ultraschalldiagnostik im

Körperinneren

AA12 Gastroenterologisches

Endoskop

Gerät zur Magen-Darm-

Spiegelung

Ja Moderne Videoendoskopie

(Gastroskope, ERCP, Koloskope,

Bronchoskope) und Argon Beamer

Seite 20 von 68


Bezeichnung:


AA13 Geräte der invasiven

Kardiologie

Behandlungen mittels

Herzkatheter

Ja Herzkatheterlabor in Kooperation

mit der Ilmtalklinik Pfaffenhofen

AA14 Geräte für

Nierenersatzverfahren

Ja Klassische Hämodialyse,

Hämofiltration, Hämodiafiltration

AA00 H2-Atemteste Ja Lactose- und Fructoseintoleranz

AA53 Laparoskop Bauchhöhlenspiegelungsgerät Ja

AA00 LZ-Manometrie und pH-

Metrie

Ja

AA27 Röntgengerät/Durchleuchtu

ngsgerät

Ja Digitale und gepulste

Durchleuchtungseinheit, C-Bogen

AA29 Sonographiegerät/Dopplers

onographiegerät/Duplexso

nographiegerät

Ultraschallgerät/mit Nutzung des

Dopplereffekts/farbkodierter

Ultraschall

Ja Doppler- und Duplexsonographie,

Endosonographie

AA00 Sonstige

Schrittmacherkontrollen,

Schrittmacherprogrammier

ung, einschließlich ICD-

und RCT-Systemen

Nein

AA31 Spirometrie/Lungenfunktion

sprüfung

Ja

B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[1].12.1 Ärzte und Ärztinnen: Anzahl Kommentar/ Erläuterung



Belegärztinnen)

15,8 Vollkräfte

davon Fachärzte und Fachärztinnen 5 Vollkräfte


(nach § 121 SGB V)

0 Personen

Seite 21 von 68

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung:

Nr. Facharztbezeichnung: Kommentar / Erläuterung:

AQ23 Innere Medizin

AQ26 Innere Medizin und SP

Gastroenterologie

AQ28 Innere Medizin und SP Kardiologie

AQ29 Innere Medizin und SP Nephrologie B-[1].12.2 Pflegepersonal: Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung

Gesundheits- und

Krankenpfleger und

Gesundheits- und

Krankenpflegerinnen


Gesundheits- und


Gesundheits- und



Altenpfleger und

Altenpflegerinnen








Pflegehelfer und

Pflegehelferinnen

1 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung:

Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/

zusätzlicher akademischer Abschluss:


PQ04 Intensivpflege und Anästhesie

PQ05 Leitung von Stationen oder

Funktionseinheiten

Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung:

ZP04 Endoskopie/Funktionsdiagnostik

ZP11 Notaufnahme

ZP12 Praxisanleitung

ZP16 Wundmanagement

Seite 22 von 68

B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Für die Organisationseinheit/Fachabteilung steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung:

Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar/ Erläuterung:

SP04 Diätassistent und Diätassistentin

SP21 Physiotherapeut und

Physiotherapeutin

Seite 23 von 68

B-[2] Fachabteilung Unfallchirurgie

B-[2].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Unfallchirurgie Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1600 Weitere Fachabteilungsschlüssel:

Nr. Fachabteilung:

2300 Orthopädie Hausanschrift: Högenauer Weg 5 86529 Schrobenhausen Telefon: 08252 94-218 Fax: 08252 94-380 E-Mail: [email protected] Internet: http://www.kkh-sob.de Chefärztinnen/-ärzte:

Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Email: Sekretariat: Belegarzt / KH-

Arzt:

Dr. med. Haupt, Paul Chefarzt 08252 94-219

[email protected]

08252 94-218 KH-Arzt

B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte [Unfallchirurgie]

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Unfallchirurgie: Kommentar / Erläuterung:

VC27 Bandrekonstruktionen/Plastiken

VC31 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen

VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte

und des Oberschenkels

VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der

Knöchelregion und des Fußes

VC35 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der

Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des

Beckens

VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter

und des Oberarmes

VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des

Ellenbogens und des Unterarmes

Seite 24 von 68

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Unfallchirurgie: Kommentar / Erläuterung:

VC33 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses

VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des

Handgelenkes und der Hand

VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies

und des Unterschenkels

VC32 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes

VC34 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax

VC28 Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik

VC26 Metall-/Fremdkörperentfernungen

VC30 Septische Knochenchirurgie

B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Unfallchirurgie]


Leistungsangebot:


MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und

Beratung von Patienten und

Patientinnen sowie Angehörigen

Informationsveranstaltungen zu Fußchirurgie, Hüft- und

Knieendoprothetik

MP47 Versorgung mit

Hilfsmitteln/Orthopädietechnik

Kooperation mit einem Sanitätshaus

B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Unfallchirurgie]


SA00 Hotelleistung Möglichkeit der Hotelleistung nach ambulanten Operationen B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1074

Seite 25 von 68

B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD

Rang ICD-10-

Ziffer* (3-

stellig):


1 M17 206 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes

2 M16 78 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes

3 S82 71 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes

4 S06 69 Verletzung des Schädelinneren

5 S72 66 Knochenbruch des Oberschenkels

6 S83 58 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder

7 S42 54 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms

8 S52 43 Knochenbruch des Unterarmes

9 M23 28 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes

10 M20 21 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen

11 S22 19 Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins bzw. der Brustwirbelsäule

12 S32 16 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens

12 S92 16 Knochenbruch des Fußes, außer im Bereich des oberen Sprunggelenkes

14 S20 14 Oberflächliche Verletzung im Bereich des Brustkorbes

15 L03 13 Eitrige, sich ohne klare Grenzen ausbreitende Entzündung in tiefer liegendem

Gewebe - Phlegmone

15 M71 13 Sonstige Krankheit der Schleimbeutel

17 M25 12 Sonstige Gelenkkrankheit

18 M22 9 Krankheit der Kniescheibe

18 S70 9 Oberflächliche Verletzung der Hüfte bzw. des Oberschenkels

18 T79 9 Bestimmte Frühkomplikationen eines Unfalls wie Schock,

Wundheilungsstörungen oder verlängerte Blutungszeiten

21 S00 8 Oberflächliche Verletzung des Kopfes

22 S80 7 Oberflächliche Verletzung des Unterschenkels

23 M66 6 Gelenkhaut- bzw. Sehnenriss ohne äußere Einwirkung

23 M80 6 Knochenbruch bei normaler Belastung aufgrund einer Verminderung der

Knochendichte - Osteoporose

23 M89 6 Sonstige Knochenkrankheit

23 S81 6 Offene Wunde des Unterschenkels

27 B02 <= 5 Gürtelrose - Herpes zoster

27 C79 <= 5 Absiedlung (Metastase) einer Krebskrankheit in sonstigen Körperregionen

27 D16 <= 5 Gutartiger Tumor des Knochens bzw. des Gelenkknorpels

27 D48 <= 5 Tumor an sonstigen bzw. vom Arzt nicht näher bezeichneten Körperregionen

ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien

Seite 26 von 68


Rang OPS-301

Ziffer (4-

stellig):


1 5-812 332 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben

(Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung

2 5-787 106 Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.B. bei

Brüchen verwendet wurden

3 5-820 100 Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks

4 5-822 94 Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks

5 5-794 72 Operatives Einrichten (Reposition) eines mehrfachen Bruchs im Gelenkbereich

eines langen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln

wie Schrauben oder Platten

6 5-900 63 Einfacher operativer Verschluss der Haut bzw. der Unterhaut nach

Verletzungen, z.B. mit einer Naht

7 5-788 61 Operation an den Fußknochen

8 5-786 60 Operative Befestigung von Knochenteilen z.B. bei Brüchen mit Hilfsmitteln wie

Schrauben oder Platten

8 5-790 60 Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der

Wachstumsfuge und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie

Schrauben oder Platten von außen

8 5-893 60 Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde

bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut

11 5-813 47 Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern im Kniegelenk durch

eine Spiegelung

12 3-200 46 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel

13 5-784 45 Operative Verpflanzung bzw. Umlagerung von Knochengewebe

14 5-783 41 Operative Entnahme von Knochengewebe zu Verpflanzungszwecken

14 5-988 41 Operation unter Anwendung eines Navigationssystems, das während der

Operation aktuelle 3D-Bilder des Operationsgebietes anzeigt

16 5-811 37 Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung

17 5-793 35 Operatives Einrichten eines einfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich

eines langen Röhrenknochens

18 5-916 27 Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw.

Hautersatz

19 3-203 26 Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des Rückenmarks ohne

Kontrastmittel

19 8-919 26 Umfassende Schmerzbehandlung bei akuten Schmerzen

21 5-782 24 Operative Entfernung von erkranktem Knochengewebe

Seite 27 von 68

Rang OPS-301

Ziffer (4-

stellig):


22 8-201 23 Nichtoperatives Einrenken (Reposition) einer Gelenkverrenkung ohne operative

Befestigung der Knochen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten

23 5-804 20 Operation an der Kniescheibe bzw. ihren Bändern

23 5-859 20 Sonstige Operation an Muskeln, Sehnen, deren Bindegewebshüllen bzw.

Schleimbeuteln

25 5-855 17 Nähen bzw. sonstige Operation an einer Sehne oder einer Sehnenscheide

26 8-401 16 Auseinanderziehen der Bruchstücke bei einem Knochenbruch mithilfe von

Knochendrähten (Kirschner-Draht)

27 8-190 15 Spezielle Verbandstechnik

28 1-697 14 Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung

28 5-781 14 Operative Durchtrennung von Knochengewebe zum Ausgleich von

Fehlstellungen

28 5-892 14 Sonstige operative Einschnitte an Haut bzw. Unterhaut

B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten


Ambulanz:


Erläuterung:

AM12 Ambulanz im Rahmen

eines Vertrages zur

Integrierten Versorgung

nach § 140b SGB V

Integrierte Versorgung

von Knie- und Hüft-TEP

bis Ende des Jahres

2008

AM09 D-Arzt-

/Berufsgenossenschaft-

liche Ambulanz

Seite 28 von 68


Ambulanz:


Erläuterung:


nach § 116 SGB V

Für alle Patienten Behandlung, Untersuchung und Beratung nach Überweisung durch niedergelassene Ärzte Endoprothetik, Bandverletzungen, Umstellungsosteotomien, Kreuzbandverletzungen

AM08 Notfallambulanz (24h) Institutsambulanz Ambulanz des Kreiskrankenhauses Schrobenhausen

AM07 Privatambulanz Chefarztambulanz Unfallchirurgische und orthopädische Privatambulanz



SGB V


Rang OPS-

Ziffer (4-

stellig):


1 5-812 179 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken)

des Kniegelenks durch eine Spiegelung

2 5-787 36 Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.B. bei Brüchen

verwendet wurden

3 5-810 14 Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung

4 1-697 12 Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung

Seite 29 von 68

Rang OPS-

Ziffer (4-

stellig):


5 5-811 8 Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung

6 5-056 6 Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven

7 5-790 <= 5 Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der

Wachstumsfuge und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben

oder Platten von außen

7 5-796 <= 5 Operatives Einrichten (Reposition) eines mehrfachen Bruchs an kleinen Knochen

7 5-841 <= 5 Operation an den Bändern der Hand

7 5-849 <= 5 Sonstige Operation an der Hand

7 5-851 <= 5 Durchtrennung von Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen

7 5-859 <= 5 Sonstige Operation an Muskeln, Sehnen, deren Bindegewebshüllen bzw.

Schleimbeuteln B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-[2].11 Apparative Ausstattung


Bezeichnung:


AA00 Argon Beamer Ja

AA03 Belastungs-

EKG/Ergometrie

Belastungstest mit

Herzstrommessung

Ja Konsiliarleistung Innere Medizin


Querschnitt mittels

Röntgenstrahlen









befundet werden.


rät (EEG)



AA14 Geräte für


Ja In Zusammenarbeit mit der

hausinternen Nephrologie

AA00 OP-Mikroskop Ja Einsatz in der Hand- und

Fußchirurgie

Seite 30 von 68


Bezeichnung:


AA24 OP-Navigationsgerät Ja Für Hüft- und Knieendoprothetik


ngsgerät

Ja Moderner Röntgenaufnahmeplatz

mit Tageslichtentwicklung, zwei

chirurgische Bildverstärker für OP

und Ambulanz



nographiegerät



Ultraschall

Ja

AA00 Videoarthroskopiesystem Ja B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[2].12.1 Ärzte und Ärztinnen: Anzahl Kommentar/ Erläuterung



Belegärztinnen)

6,5 Vollkräfte



(nach § 121 SGB V)

0 Personen



AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie

AQ62 Unfallchirurgie

Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ): Kommentar / Erläuterung:

ZF24 Manuelle Medizin/Chirotherapie

ZF38 Röntgendiagnostik

ZF44 Sportmedizin

Seite 31 von 68

B-[2].12.2 Pflegepersonal: Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung

Gesundheits- und

Krankenpfleger und

Gesundheits- und

Krankenpflegerinnen


Gesundheits- und


Gesundheits- und



Altenpfleger und

Altenpflegerinnen





Pflegehelfer und

Pflegehelferinnen



Assistenten und


Assistentinnen







Funktionseinheiten


ZP11 Notaufnahme


ZP16 Wundmanagement B-[2].12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Für die Organisationseinheit/Fachabteilung steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung:




Physiotherapeutin

Seite 32 von 68

B-[3] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie

B-[3].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Weitere Fachabteilungsschlüssel:

Nr. Fachabteilung:

1550 Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Abdominal- und

Gefäßchirurgie

3757 Visceralchirurgie Hausanschrift: Högenauer Weg 5 86529 Schrobenhausen Telefon: 08252 94-220 Fax: 08252 94-380 E-Mail: [email protected] Internet: www.kkh-sob.de Chefärztinnen/-ärzte:

Titel: Name, Vorname: Funktion

:

Tel. Nr., Email: Sekretariat: Belegarzt / KH-

Arzt:

Dr. med. Limberger, Andreas Chefarzt 08252 94 221

[email protected]

08252 94-220 KH-Arzt

B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte [Allgemeine Chirurgie]

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine

Chirurgie:


VC60 Adipositaschirurgie


Darmausgangs

VO02 Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des

Bindegewebes

VC19 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen

und Folgeerkrankungen

bei arteriellen Durchblutungsstörungen des

Beines

VC21 Endokrine Chirurgie

Seite 33 von 68

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine

Chirurgie:


VC00 Hernienoperationen

VC23 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie

VC22 Magen-Darm-Chirurgie

VC55 Minimalinvasive laparoskopische Operationen

VC00 Shuntchirurgie Neuanlage und Revision von Dialyseshunts

VA17 Spezialsprechstunde für Patienten der Viszeralchirurgie und für

Adipositaspatienten

VC24 Tumorchirurgie B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Allgemeine Chirurgie]


Leistungsangebot:


MP00 Selbsthilfegruppe Selbsthilfegruppe für Adipositaspatienten

MP64 Spezielle Angebote für die

Öffentlichkeit

www.adipositasnetzwerk-oberbayern.de oder

www.adipositas-obb.de sowie www.kkh-schrobenhausen.de

www.shuntchirurgie.com oder www.shuntzentrum.com oder

www.shuntverschluss.de B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Allgemeine Chirurgie]


SA00 Hotelleistung Möglichkeit der Hotelleistung nach ambulanten Operationen B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 700 B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD

Rang ICD-10-

Ziffer* (3-

stellig):


1 K40 109 Leistenbruch (Hernie)

2 K35 86 Akute Blinddarmentzündung

3 K80 61 Gallensteinleiden

Seite 34 von 68

Rang ICD-10-

Ziffer* (3-

stellig):


4 K36 26 Sonstige Blinddarmentzündung

5 K56 25 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch

6 K43 24 Bauchwandbruch (Hernie)

7 K61 18 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) im Bereich des Mastdarms

bzw. Afters

8 K57 16 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut -

Divertikulose

9 L05 15 Eitrige Entzündung in der Gesäßfalte durch eingewachsene Haare -

Pilonidalsinus

10 K42 13 Nabelbruch (Hernie)

11 C18 12 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon)

11 K52 12 Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch

Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht

13 L02 11 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) in der Haut bzw. an einem

oder mehreren Haaransätzen

13 T82 11 Komplikationen durch eingepflanzte Fremdteile wie Herzklappen oder

Herzschrittmacher oder durch Verpflanzung von Gewebe im Herzen bzw. in den

Blutgefäßen

15 E04 9 Sonstige Form einer Schilddrüsenvergrößerung ohne Überfunktion der

Schilddrüse

15 I84 9 Krampfaderartige Erweiterung der Venen im Bereich des Enddarms -

Hämorrhoiden

15 K60 9 Einriss der Schleimhaut (Fissur) bzw. Bildung eines röhrenartigen Ganges

(Fistel) im Bereich des Afters oder Mastdarms

15 K62 9 Sonstige Krankheit des Mastdarms bzw. des Afters

19 C20 8 Dickdarmkrebs im Bereich des Mastdarms - Rektumkrebs

20 L03 7 Eitrige, sich ohne klare Grenzen ausbreitende Entzündung in tiefer liegendem

Gewebe - Phlegmone

21 C23 <= 5 Gallenblasenkrebs

21 C25 <= 5 Bauchspeicheldrüsenkrebs

21 C79 <= 5 Absiedlung (Metastase) einer Krebskrankheit in sonstigen Körperregionen

21 C82 <= 5 Knotig wachsender Lymphknotenkrebs, der von den sog. Keimzentren der

Lymphknoten ausgeht - Follikuläres Non-Hodgkin-Lymphom

21 D12 <= 5 Gutartiger Tumor des Dickdarms, des Darmausganges bzw. des Afters

21 D17 <= 5 Gutartiger Tumor des Fettgewebes

21 D34 <= 5 Gutartiger Tumor der Schilddrüse

Seite 35 von 68

Rang ICD-10-

Ziffer* (3-

stellig):


21 D37 <= 5 Tumor der Mundhöhle bzw. der Verdauungsorgane ohne Angabe, ob gutartig

oder bösartig

21 E66 <= 5 Fettleibigkeit, schweres Übergewicht

21 I50 <= 5 Herzschwäche * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien

B-[3].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen

Rang ICD-10 Ziffer

(3-5-stellig):


1 J35 33 Anhaltende (chronische) Krankheit der Gaumen- bzw. Rachenmandeln B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

Rang OPS-301

Ziffer (4-

stellig):


1 5-530 122 Operativer Verschluss eines Leistenbruchs

2 5-470 103 Operative Entfernung des Blinddarms

3 5-469 83 Sonstige Operation am Darm

4 5-511 69 Operative Entfernung der Gallenblase

5 5-894 56 Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut

6 1-694 34 Untersuchung des Bauchraums bzw. seiner Organe durch eine Spiegelung

7 5-455 33 Operative Entfernung von Teilen des Dickdarms

8 5-534 27 Operativer Verschluss eines Nabelbruchs

9 8-176 24 Behandlung durch Spülung des Bauchraumes bei vorhandener

Flüssigkeitsableitung und vorübergehendem Verschluss der Bauchdecke

10 5-865 20 Operative Abtrennung (Amputation) von Teilen des Fußes oder des gesamten

Fußes

11 5-536 18 Operativer Verschluss eines Narbenbruchs (Hernie)

12 5-399 16 Sonstige Operation an Blutgefäßen

13 1-444 15 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei

einer Spiegelung

14 5-380 14 Operative Eröffnung von Blutgefäßen bzw. Entfernung eines Blutgerinnsels

15 5-454 13 Operative Dünndarmentfernung

15 5-490 13 Operative(r) Einschnitt oder Entfernung von Gewebe im Bereich des Afters

Seite 36 von 68

Rang OPS-301

Ziffer (4-

stellig):


15 5-493 13 Operative Behandlung von Hämorrhoiden

18 5-897 12 Operative Sanierung einer Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis)

19 5-541 11 Operative Eröffnung der Bauchhöhle bzw. des dahinter liegenden Gewebes

20 5-069 10 Sonstige Operation an Schilddrüse bzw. Nebenschilddrüsen

20 5-492 10 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe im Bereich des

Darmausganges

22 5-535 8 Operativer Verschluss eines Magenbruchs (Hernie)

23 1-551 7 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Leber durch operativen

Einschnitt

23 5-388 7 Operative Naht an Blutgefäßen

23 5-543 7 Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe aus der Bauchhöhle

26 5-385 6 Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein

26 5-392 6 Anlegen einer Verbindung (Shunt) zwischen einer Schlagader und einer Vene

26 5-460 6 Anlegen eines künstlichen (doppelläufigen) Darmausganges, als selbstständige

Operation

29 1-464 <= 5 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus den männlichen

Geschlechtsorganen durch den Mastdarm

29 1-500 <= 5 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Haut bzw. Unterhaut durch

operativen Einschnitt B-[3].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren

Rang OPS-Ziffer

(4-6-stellig):


1 8-854 198 Verfahren zur Blutwäsche außerhalb des Körpers mit Entfernen der Giftstoffe

über ein Konzentrationsgefälle - Dialyse

Seite 37 von 68

B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten


Ambulanz:


Erläuterung:

AM00 Ambulanzermächtigung

nach § 115b SGBV

ambulante Shunt-OP


nach § 116 SGB V

Dialyseshuntanlage, Revisionen, Hernienbehandlung, Untersuchung und Beratung nach Überweisung von jedem niedergelassenen Arzt und nicht nur von Fachärzten.

AM08 Notfallambulanz (24h) Institutsambulanz Ambulanz des

Kreiskrankenhauses

Schrobenhausen

AM07 Privatambulanz Chefarztambulanz Allgemeinchirurgisch

und

viszeralchirurgisch



SGB V

nur konsiliarisch nur mit

Überweisungsschein

von Chirurgen B-[3].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Rang OPS-

Ziffer (4-

stellig):



2 5-399 12 Sonstige Operation an Blutgefäßen

3 5-385 9 Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein

4 5-401 <= 5 Operative Entfernung einzelner Lymphknoten bzw. Lymphgefäße

4 5-534 <= 5 Operativer Verschluss eines Nabelbruchs

4 5-535 <= 5 Operativer Verschluss eines Magenbruchs (Hernie)

Seite 38 von 68

B-[3].11 Apparative Ausstattung


Bezeichnung:


AA00 Argon-Beamer Ja

AA03 Belastungs-

EKG/Ergometrie

Belastungstest mit

Herzstrommessung

Ja Konsiliarleistung Innere Medizin


Querschnitt mittels

Röntgenstrahlen









befundet werden.


rät (EEG)



AA14 Geräte für


Ja In Zusammenarbeit mit der

hausinternen Nephrologie

AA00 Hochfrequenzmesser Ja

AA00 Neuromonitoring bei

Struma-OP

Ja


ngsgerät

Ja



nographiegerät



Ultraschall

Ja

AA00 Ultraschallmesser Ja

AA00 Videolaparoskopiesystem Ja B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[3].12.1 Ärzte und Ärztinnen: Anzahl Kommentar/ Erläuterung



Belegärztinnen)

7 Vollkräfte



(nach § 121 SGB V)

0 Personen

Seite 39 von 68



AQ06 Allgemeine Chirurgie

AQ13 Viszeralchirurgie

Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ): Kommentar / Erläuterung:

ZF26 Medizinische Informatik

ZF28 Notfallmedizin B-[3].12.2 Pflegepersonal: Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung

Gesundheits- und

Krankenpfleger und

Gesundheits- und

Krankenpflegerinnen


Gesundheits- und


Gesundheits- und



Altenpfleger und

Altenpflegerinnen








Pflegehelfer und

Pflegehelferinnen



Hebammen

0 Personen 3 Jahre


Assistenten und


Assistentinnen


Seite 40 von 68






Funktionseinheiten


ZP11 Notaufnahme






Physiotherapeutin

Seite 41 von 68

B-[4] Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe

B-[4].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Art der Abteilung: Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2400 Hausanschrift: Högenauer Weg 5 86529 Schrobenhausen Telefon: 08252 94-277 (Station) Fax: 08252 94-300 E-Mail: [email protected] Chefärztinnen/-ärzte:


Arzt:

Drs. Heyduck und

Turcu-Reiz

Belegarzt

B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte [Frauenheilkunde und Geburtshilfe ]

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde

und Geburtshilfe :


VG08 Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren

VG11 Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der

Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes

VG05 Endoskopische Operationen

VG12 Geburtshilfliche Operationen

VG06 Gynäkologische Abdominalchirurgie

VG07 Inkontinenzchirurgie B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Frauenheilkunde und Geburtshilfe ]


Leistungsangebot:


MP02 Akupunktur

MP19 Geburtsvorbereitungskurse/Schwange

rschaftsgymnastik

MP36 Säuglingspflegekurse

Seite 42 von 68


Leistungsangebot:


MP41 Spezielles Leistungsangebot von

Entbindungspflegern und/oder

Hebammen

Schwangerenbetreuung, Mutterschaftsvorsorge,

Unterwassergeburt, diverse Entspannungstechniken,

Homöopathie, Aromatherapie, Rückbildungsgymnastik,

Babymassage

MP43 Stillberatung

MP50 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgy

mnastik

B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Frauenheilkunde und Geburtshilfe ]


SA00 Familienzimmer

SA07 Rooming-in

SA00 Separates Stillzimmer B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 780 B-[4].6 Diagnosen nach ICD B-[4].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD

Rang ICD-10-

Ziffer* (3-

stellig):


1 Z38 263 Neugeborene

2 O82 105 Geburt eines Kindes durch Kaiserschnitt

3 O80 97 Normale Geburt eines Kindes

4 O60 44 Vorzeitige Wehen und Entbindung

5 D25 38 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur

6 O20 21 Blutung in der Frühschwangerschaft

7 O48 20 Schwangerschaft, die über den erwarteten Geburtstermin hinausgeht

8 O21 19 Übermäßiges Erbrechen während der Schwangerschaft

9 O34 11 Betreuung der Mutter bei festgestellten oder vermuteten Fehlbildungen oder

Veränderungen der Beckenorgane

10 N81 9 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter

10 N92 9 Zu starke, zu häufige bzw. unregelmäßige Regelblutung

12 C50 8 Brustkrebs

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Rang ICD-10-

Ziffer* (3-

stellig):


13 D39 6 Tumor der weiblichen Geschlechtsorgane ohne Angabe, ob gutartig oder

bösartig

13 N83 6 Nichtentzündliche Krankheit des Eierstocks, des Eileiters bzw. der

Gebärmutterbänder

13 O03 6 Spontane Fehlgeburt

13 O14 6 Schwangerschaftsbedingter Bluthochdruck mit Eiweißausscheidung im Urin

13 O46 6 Blutung vor der Geburt

18 C54 <= 5 Gebärmutterkrebs

18 C56 <= 5 Eierstockkrebs

18 D27 <= 5 Gutartiger Eierstocktumor

18 D48 <= 5 Tumor an sonstigen bzw. vom Arzt nicht näher bezeichneten Körperregionen

ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig

18 F43 <= 5 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen

im Leben

18 K66 <= 5 Sonstige Krankheit des Bauchfells (Peritoneum)

18 L02 <= 5 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) in der Haut bzw. an einem

oder mehreren Haaransätzen

18 N70 <= 5 Eileiterentzündung bzw. Eierstockentzündung

18 N73 <= 5 Sonstige Entzündung im weiblichen Becken

18 N75 <= 5 Krankheit der Drüsen im Bereich des Scheideneingangs (Bartholin-Drüsen)

18 N76 <= 5 Sonstige Entzündung der Scheide bzw. der äußeren weiblichen

Geschlechtsorgane

18 N84 <= 5 Gutartige Schleimhautwucherung (Polyp) im Bereich der weiblichen

Geschlechtsorgane

18 N85 <= 5 Sonstige nichtentzündliche Krankheit der Gebärmutter, ausgenommen des

Gebärmutterhalses * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien


Rang OPS-301

Ziffer (4-

stellig):


1 9-262 265 Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt

2 9-260 136 Überwachung und Betreuung einer normalen Geburt

3 5-749 113 Sonstiger Kaiserschnitt

Seite 44 von 68

Rang OPS-301

Ziffer (4-

stellig):


4 5-738 58 Erweiterung des Scheideneingangs durch Dammschnitt während der Geburt mit

anschließender Naht

5 1-661 54 Untersuchung der Harnröhre und der Harnblase durch eine Spiegelung

6 5-683 52 Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter

7 5-758 33 Wiederherstellende Operation an den weiblichen Geschlechtsorganen nach

Dammriss während der Geburt

8 5-690 18 Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut -

Ausschabung

9 5-704 14 Operative Raffung der Scheidenwand bzw. Straffung des Beckenbodens mit

Zugang durch die Scheide

10 9-261 12 Überwachung und Betreuung einer Geburt mit erhöhter Gefährdung für Mutter

oder Kind

11 1-672 9 Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung

11 5-469 9 Sonstige Operation am Darm

13 5-651 8 Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe des Eierstocks

13 5-871 8 Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe mit Entfernung

von Achsellymphknoten

15 5-653 7 Operative Entfernung des Eierstocks und der Eileiter

16 1-589 <= 5 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus sonstigen Organen bzw. Geweben

durch operativen Einschnitt

16 1-694 <= 5 Untersuchung des Bauchraums bzw. seiner Organe durch eine Spiegelung

16 1-901 <= 5 (Neuro-)psychologische Untersuchung bzw. Erfassung des psychosozialen

Hintergrundes, wie finanzielle, berufliche und familiäre Situation

16 3-225 <= 5 Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel

16 5-399 <= 5 Sonstige Operation an Blutgefäßen

16 5-451 <= 5 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dünndarms

16 5-455 <= 5 Operative Entfernung von Teilen des Dickdarms

16 5-471 <= 5 Entfernung des Blinddarms im Rahmen einer anderen Operation

16 5-543 <= 5 Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe aus der Bauchhöhle

16 5-572 <= 5 Operatives Anlegen einer Verbindung zwischen Harnblase und Bauchhaut zur

künstlichen Harnableitung

16 5-595 <= 5 Operation bei Blasenschwäche über einen Bauchschnitt

16 5-657 <= 5 Operatives Lösen von Verwachsungen an Eierstock und Eileitern ohne

Zuhilfenahme von Geräten zur optischen Vergrößerung

16 5-660 <= 5 Operativer Einschnitt in den Eileiter

16 5-663 <= 5 Operative(r) Zerstörung oder Verschluss des Eileiters - Sterilisationsoperation

bei der Frau

Seite 45 von 68

Rang OPS-301

Ziffer (4-

stellig):


16 5-671 <= 5 Operative Entnahme einer kegelförmigen Gewebeprobe aus dem

Gebärmutterhals B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten


Ambulanz:


Erläuterung:

AM15 Belegarztpraxis am

Krankenhaus


Rang OPS-

Ziffer (4-

stellig):


1 1-672 <= 5 Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung

1 5-690 <= 5 Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut -

Ausschabung B-[4].11 Apparative Ausstattung


Bezeichnung:


AA00 Blutgasanalysegerät Ja

AA00 Cardiotokografiegerät Ja CTG-Geräte mit Telemetrie und

Zwillings-CTG

AA00 CT, Röntgenanlage,

Duplexsonografie,

Wärmebettchen etc.

Ja Die modernen apparativen

Einrichtungen des

Kreiskrankenhauses stehen

uneingeschränkt zur Verfügung

AA00 Neugeborenen

Reanimationseinheit

Ja

AA00 Pulsoxymeter Ja

AA00 Videolaparoskopiesystem Ja

Seite 46 von 68




Belegärztinnen)

0 Vollkräfte



(nach § 121 SGB V)

2 Personen


Gesundheits- und

Krankenpfleger und

Gesundheits- und

Krankenpflegerinnen


Gesundheits- und


Gesundheits- und



Altenpfleger und

Altenpflegerinnen







0 Vollkräfte 1 Jahr

Pflegehelfer und

Pflegehelferinnen

0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs


Hebammen

0,5 Personen 3 Jahre


Assistenten und


Assistentinnen


Seite 47 von 68






Funktionseinheiten


ZP11 Notaufnahme






Physiotherapeutin

Seite 48 von 68

B-[5] Fachabteilung Urologie

B-[5].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Urologie Art der Abteilung: Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2200 Hausanschrift: Högenauer Weg 5 86529 Schrobenhausen Telefon: 08252 94-280 Fax: 08252 94-296 E-Mail: [email protected] Chefärztinnen/-ärzte:


Arzt:

Drs. med. Anger / Reinecke [email protected] Belegarzt

B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte [Urologie]

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Urologie: Kommentar / Erläuterung:

VU06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der

männlichen Genitalorgane

VU04 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der

Niere und des Ureters

VU05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten

des Harnsystems

VU07 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten

des Urogenitalsystems

Seite 49 von 68

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Urologie: Kommentar / Erläuterung:

VU01 Diagnostik und Therapie von tubulointerstitiellen

Nierenkrankheiten

VU03 Diagnostik und Therapie von Urolithiasis

VU08 Kinderurologie

VU12 Minimalinvasive endoskopische Operationen

VU00 Sonst. Harninkontinenzoperationen mit TVT / TOT B-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Urologie]


Leistungsangebot:


MP00 Fachärztliche Notfallversorgung auch

außerhalb der Praxiszeiten

B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 486 B-[5].6 Diagnosen nach ICD B-[5].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD

Rang ICD-10-

Ziffer* (3-

stellig):


1 N20 246 Stein im Nierenbecken bzw. Harnleiter

2 N40 243 Gutartige Vergrößerung der Prostata

3 C61 159 Prostatakrebs

4 C67 126 Harnblasenkrebs

5 R33 108 Unvermögen, trotz Harndrang und voller Blase Urin zu lassen

6 N39 102 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase

7 R31 84 Vom Arzt nicht näher bezeichnete Blutausscheidung im Urin

8 N43 54 Flüssigkeitsansammlung in den Hodenhüllen bzw. mit spermienhaltiger

Flüssigkeit gefülltes Nebenhodenbläschen

9 N13 48 Harnstau aufgrund einer Abflussbehinderung bzw. Harnrückfluss in Richtung

Niere

10 N32 39 Sonstige Krankheit der Harnblase

11 C64 24 Nierenkrebs, ausgenommen Nierenbeckenkrebs

12 Q53 21 Hodenhochstand innerhalb des Bauchraums

13 N35 18 Verengung der Harnröhre

13 N41 18 Entzündliche Krankheit der Prostata

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Rang ICD-10-

Ziffer* (3-

stellig):


15 K40 15 Leistenbruch (Hernie)

15 N10 15 Akute Entzündung im Bindegewebe der Nieren und an den Nierenkanälchen

15 N12 15 Entzündung im Bindegewebe der Nieren und an den Nierenkanälchen, die nicht

als akut oder anhaltend (chronisch) bezeichnet ist

15 N44 15 Drehung der Hoden mit Unterbrechung der Blutversorgung

19 C60 9 Peniskrebs

19 C65 9 Nierenbeckenkrebs

19 N23 9 Vom Arzt nicht näher bezeichnete krampfartige Schmerzen im Bereich der

Nieren, die in Bauch und Unterleib ausstrahlen können - Nierenkolik

22 N21 6 Stein in der Blase bzw. der Harnröhre

22 N45 6 Hodenentzündung bzw. Nebenhodenentzündung

24 A41 <= 5 Sonstige Blutvergiftung (Sepsis)

24 D29 <= 5 Gutartiger Tumor der männlichen Geschlechtsorgane

24 D30 <= 5 Gutartiger Tumor der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase

24 D40 <= 5 Tumor der männlichen Geschlechtsorgane ohne Angabe, ob gutartig oder

bösartig

24 D69 <= 5 Kleine Hautblutungen bzw. sonstige Formen einer Blutungsneigung

24 K56 <= 5 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch

24 K85 <= 5 Akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[5].7 Prozeduren nach OPS B-[5].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

Rang OPS-301

Ziffer (4-

stellig):


1 8-132 351 Spülung oder Gabe von Medikamenten in die Harnblase

2 1-661 162 Untersuchung der Harnröhre und der Harnblase durch eine Spiegelung

3 5-601 150 Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe der Prostata durch die

Harnröhre

4 5-573 144 Operative(r) Einschnitt, Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der

Harnblase mit Zugang durch die Harnröhre

5 5-562 135 Operativer Einschnitt in die Harnleiter bzw. Steinentfernung bei einer offenen

Operation oder bei einer Spiegelung

6 5-604 129 Operative Entfernung der Prostata, der Samenblase und der dazugehörigen

Lymphknoten

Seite 51 von 68

Rang OPS-301

Ziffer (4-

stellig):


7 5-593 87 Operation zur Anhebung des Blasenhalses bei Blasenschwäche mit Zugang

durch die Scheide

8 5-571 75 Operativer Einschnitt in die Harnblase

8 8-919 75 Umfassende Schmerzbehandlung bei akuten Schmerzen

10 1-334 42 Untersuchung von Harntransport und Harnentleerung

10 5-603 42 Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe der Prostata über einen

Bauchschnitt

10 5-611 42 Operativer Verschluss eines Wasserbruchs (Hydrocele) am Hoden


13 8-137 36 Einlegen, Wechsel bzw. Entfernung einer Harnleiterschiene

15 5-550 33 Operativer Einschnitt in die Niere, Einbringen eines Schlauches zur

Harnableitung aus der Niere, Steinentfernung durch operativen Einschnitt,

Erweiterung des Nierenbeckens bzw. Steinentfernung durch eine Spiegelung

15 5-585 33 Operativer Einschnitt in erkranktes Gewebe der Harnröhre mit Zugang durch die

Harnröhre

17 1-665 30 Untersuchung der Harnleiter durch eine Spiegelung

18 5-640 24 Operation an der Vorhaut des Penis

19 5-554 18 Operative Entfernung der Niere

19 5-570 18 Entfernen von Steinen, Fremdkörpern oder Blutansammlungen in der Harnblase

bei einer Spiegelung

19 5-572 18 Operatives Anlegen einer Verbindung zwischen Harnblase und Bauchhaut zur

künstlichen Harnableitung

22 5-557 12 Wiederherstellende Operation an der Niere

22 5-622 12 Operative Entfernung eines Hodens

24 1-464 9 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus den männlichen

Geschlechtsorganen durch den Mastdarm

24 5-581 9 Operative Erweiterung des Harnröhrenausganges

24 5-624 9 Operative Befestigung des Hodens im Hodensack

24 5-631 9 Operatives Entfernen von Gewebe im Bereich der Nebenhoden

24 5-633 9 Operative Entfernung des Nebenhodens

29 5-579 6 Sonstige Operation an der Harnblase

29 5-609 6 Sonstige Operation an der Prostata

Seite 52 von 68


Rang OPS-

Ziffer (4-

stellig):


1 1-661 <= 5 Untersuchung der Harnröhre und der Harnblase durch eine Spiegelung

1 5-562 <= 5 Operativer Einschnitt in die Harnleiter bzw. Steinentfernung bei einer offenen

Operation oder bei einer Spiegelung

1 5-585 <= 5 Operativer Einschnitt in erkranktes Gewebe der Harnröhre mit Zugang durch die

Harnröhre

1 5-630 <= 5 Operative Behandlung einer Krampfader des Hodens bzw. eines Wasserbruchs

(Hydrocele) im Bereich des Samenstranges

1 5-636 <= 5 Operative(r) Zerstörung, Verschluss oder Entfernung des Samenleiters -

Sterilisationsoperation beim Mann

1 5-640 <= 5 Operation an der Vorhaut des Penis

1 8-137 <= 5 Einlegen, Wechsel bzw. Entfernung einer Harnleiterschiene B-[5].11 Apparative Ausstattung


Bezeichnung:


AA12 Gastroenterologisches

Endoskop

Gerät zur Magen-Darm-

Spiegelung

Ja Cystosskope und Optiken für das

breite Spektrum der

transurethralen Eingriffe

AA00 Geräte des

Kreiskrankenhauses

Schrobenhausen

Ja Die modernen apparativen

Einrichtungen des

Kreiskrankenhauses stehen

uneingeschränkt zur Verfügung

(CT, Duplexsonografiegerät,

Röntgenanlage)

AA21 Lithotripter (ESWL) Stoßwellen-Steinzerstörung Ja In Kooperation mit dem Klinikum

Rechts der Isar, München

AA33 Uroflow/Blasendruckmessu

ng

Ja

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Belegärztinnen)

0 Vollkräfte



(nach § 121 SGB V)

2 Personen


Gesundheits- und

Krankenpfleger und

Gesundheits- und

Krankenpflegerinnen


Gesundheits- und


Gesundheits- und



Altenpfleger und

Altenpflegerinnen








Pflegehelfer und

Pflegehelferinnen



Hebammen

0 Personen 3 Jahre


Assistenten und


Assistentinnen


Seite 54 von 68






Funktionseinheiten


ZP11 Notaufnahme





Physiotherapeutin

Seite 55 von 68

Teil C - Qualitätssicherung

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP teil:

DMP: Kommentar / Erläuterung:

Brustkrebs In Kooperation mit der Ilmtalklinik Pfaffenhofen C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Teilnahme an der freiwilligen Qualitätssicherung der Bayerischen Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung (BAQ) zu den Leistungsbereichen Appendektomie und Hernie.

Das Auswertungskonzept wurde von der BAQ entwickelt. Alle Module (=Leistungsbereiche) enthalten

sämtliche bundesweit konsentierten Basisstatistiken und Qualitätsindikatoren. Darüber hinaus sind

gelegentlich zusätzliche Auswertungen auf der Basis BAQ-interner Entwicklungen in Abstimmung und

auf Anregung der jeweiligen bayerischen Fachgruppen ergänzend dargestellt. In einzelnen Modulen

werden zusätzlich zur Gesamtrate Vergleichswerte eingeblendet, die sich auf das Teilkollektiv

strukturähnlicher Kliniken beziehen. Diese Werte sind u.U. von höherer Aussagekraft als globale

Vergleiche mit dem Landesmittel.

Aktuelle Qualitätsindikatoren zur Auswertung aus dem Jahr 2008

Qualitätsindikatoren zum Leistungsbereich Appendektomie:

Bei einer Fallzahl von 110 Eingriffen betrug der Anteil der laparoskopischen Eingriffe 84,6% im

Vergleich zu den weiteren 50 teilnehmenden Kliniken mit 63,9%.

97,3% verliefen ohne Komplikationen (Vergleichswert 96,0%).

Das Patientenkollektiv verteilte sich auf folgende Altersgruppen:

1-14 Jahre 23 Fälle



70 Jahre und älter 1 Fall

Seite 56 von 68

Bei 107 Fällen handelte es sich um Patienten mit der Verdachtsdiagnose Akute Appendizitis. Die

mittlere Verweildauer konnte auf 3,7 Tage (Jahr 2007: 4,6 Tage) gesenkt werden. Der Vergleichwert

der anderen Kliniken liegt bei 5 Tagen.

Qualitätsindikatoren zum Leistungsbereich Hernie:

In diesem Leistungsbereich mit einer Fallzahl von 113 konnte ein hoher Anteil von 76,1% in der sog.

Minimal-invasiven Operationstechnik durchgeführt werden. Der Vergleichswert weiterer 45 Kliniken

liegt bei 58,6%. In 98,2% der Fälle kam ein Implantat (Netz) zum Einsatz. Der Vergleichswert der

weiteren teilnehmenden Kliniken liegt bei 88,5%. Die eingriffsspezifische Komplikationsrate mit 0,9%

(Vergleichswert 2,0%) konnte erneut sehr niedrig gehalten werden.

Das Patientenkollektiv verteilte sich auf folgende Altersgruppen:

1-14 Jahre 1 Fall



70 Jahre und älter 32 Fälle

Bei 89 Fällen handelte es sich um Ersteingriffe.

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V

Leistungsbereich: Mindest-

menge:

Erbrachte

Menge:

Ausnahmetatbestand: Kommentar/Erläuterun

g:

Knie-TEP 50 94 Kein Ausnahmetatbestand C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt

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Teil D - Qualitätsmanagement

D-1 Qualitätspolitik Leitbild, Vision, Mission:

Der Patient – Mittelpunkt unseres Denkens

und Handelns

Für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Kreiskrankenhauses Schrobenhausen steht der Patient im

Mittelpunkt ihrer Bemühungen.

Beim ersten Patientenkontakt wollen wir durch ein professionelles Hilfsangebot in freundlicher Atmosphäre

eine tragfähige Vertrauensbasis herstellen.

Wir wollen dem Patienten während seines Aufenthalts das Gefühl von Geborgenheit in einem familiären Rahmen

vermitteln.

Die Gefühle und die Intimsphäre unseres Patienten sind uns wichtig: Wir wollen sie ernst nehmen und schützen.

Offenheit prägt unser Verhältnis zum Patienten und seinen

Angehörigen. Medizinische Notwendigkeiten wollen wir leicht verständlich erklären.

Wir wollen den Patienten anregen und unterstützen, im Rahmen seiner Möglichkeiten aktiv an der Genesung

mitzuarbeiten.

Der individuelle Wunsch des Patienten wird von uns nach Möglichkeit berücksichtigt.

Wir wollen nach den Prinzipien der christlichen

Nächstenliebe und Ethik handeln. Den individuellen Glauben des Patienten respektieren wir.

Unser Versorgungsauftrag - unsere Ziele

Die optimale medizinische Versorgung der Bevölkerung von Schrobenhausen und des Umlandes ist unser Ziel.

Wir legen Wert auf einen unkomplizierten und persönlichen Kontakt zu den niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen.

Eine umsichtige Zukunftsplanung, die Förderung von Innovationen und wirtschaftliche Transparenz sollen die Zukunft unseres Hauses sichern.

Durch gute Öffentlichkeitsarbeit und externe Fortbildungsveranstaltungen wollen wir zum positiven Erscheinungsbild nach

außen beitragen.

Anregungen und Kritik von Patienten und Mitarbeitern werden konsequent für Verbesserungen genutzt.

Wir wollen durch Beachtung ökologischer Gesichtspunkte unseren Beitrag zur Entlastung der Umwelt leisten.

Wir wollen unserer Verantwortung für den Patienten und seinem uns entgegengebrachten Vertrauen jederzeit gerecht werden.

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Unsere Fachkompetenz – unsere Qualifikation

Ein hoher medizinischer Standard wird nach schulmedizinischen Prinzipien und aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen kontinuierlich weiterentwickelt.

Alternativen zur Schulmedizin stehen wir offen gegenüber.

Die Krankenpflege auf fachlich hohem Niveau - verbunden mit menschlicher Zuwendung - ständig zu verbessern, ist unser

Bestreben.

Unsere Mitarbeiter sind das Fundament unseres Hauses: Die Fort- und Weiterbildung aller Mitarbeiter nimmt deshalb einen hohen Stellenwert ein.

Die enge und reibungslose Zusammenarbeit zwischen den medizinischen Fachbereichen sowie der Verwaltung spart Zeit

und Ressourcen.

Qualitätssicherung und -verbesserung wird durch Standards und Dokumentation regelmäßig überprüft und gemeinsam weiterentwickelt.

Unser Umgang miteinander

Unsere Ziele können wir nur in einer angenehmen Arbeitsatmosphäre und mit zufriedenen Mitarbeitern erreichen.

Deshalb wünschen wir uns ein gutes und kollegiales Betriebsklima, das gekennzeichnet ist durch:

gegenseitige Wertschätzung

höflichen und freundlichen Umgangston

gemeinsames Miteinander

starke innerbetriebliche Vertrauensbasis

umfassende gegenseitige Information

gute Kooperation aller Fachgruppen

konstruktive, vorurteilsfreie Problemlösungen

demokratischen und kooperativen Führungsstil

Motivation und Integration aller Mitarbeiter

hohe Identifikation mit den Zielen unseres Hauses

Patientenorientierung: Um die Patientenwünsche kennen zu lernen, wird in

regelmäßigen Abständen eine Befragung zur allgemeinen

Zufriedenheit und zu bestimmten Punkten der

Leistungserbringung durchgeführt. Bei dieser Befragung werden

Anregungen und Wünsche der Patienten und Angehörigen

ermittelt und systematisch ausgewertet.

Für uns ist es selbstverständlich, jederzeit offen allen Wünschen

und Anregungen durch die Patienten und Angehörigen zu

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begegnen. Im gesamten Haus stehen an festgelegten Orten Formulare „Sagen Sie uns Ihre Meinung"

für Lob, Tadel und Anregungen zur Verfügung.

Verantwortung und Führung: Die Leitung der Kreiskrankenhaus Schrobenhausen GmbH bekennt sich zu ihrer Verantwortung für

die qualitativ hochwertige medizinische Versorgung der Bevölkerung und richtet ihr Handeln an den

Bedürfnissen dieser Ziele aus. Dazu gehören die Bereitstellung der sachlichen und personellen

Ressourcen und eine an wirtschaftlichen Belangen ausgerichtete Betriebsführung. Unser

Unternehmen zeichnet ein kooperativer Führungsstil aus. Wichtig ist es die Bedürfnisse der

Mitarbeiter kennen zu lernen, um diese in die Weiterentwicklung einfließen zu lassen. Die Qualifikation

der Mitarbeiter auf hohem Niveau zu halten und zu verbessern ist notwendig, um den Ansprüchen

unserer Kunden stets gerecht werden zu können.

Mitarbeiterorientierung und -beteiligung: Die Motivation und das Engagement unserer Mitarbeiter trägt entscheidend zum Erfolg der Arbeit und

damit zum Erfolg des Kreiskrankenhauses Schrobenhausen bei. Dieser Erfolg steht in direktem

Zusammenhang mit der Mitarbeiterzufriedenheit. Zur Bewertung der Mitarbeiterzufriedenheit werden

folgende Instrumente angewandt:

• Mitarbeiterbefragung

• Strukturierte Durchführung von Mitarbeitergesprächen

• Auswertung der Teilnahme an gemeinschaftlichen Veranstaltungen

• Anzahl der Verbesserungsvorschläge

• Persönliche Gratulation bei Geburtstagen oder persönlichen Anlässen wie Hochzeit, Geburt

eines Kindes etc.

• Persönliche Gratulation durch das Direktorium bei erfolgreich abgeschlossener

Weiterbildung

Wirtschaftlichkeit: Wirtschaftliches Handeln ist in allen Bereichen Kern unserer Unternehmensstrategie. Dauerhaft

können wir den Versorgungsauftrag und die Unternehmensziele nur verwirklichen, wenn die

Behandlungsprozesse wirtschaftlich gestaltet werden. Wir lassen dabei die notwendigen

Qualitätsaspekte jedoch nicht außer Acht. Nachhaltigkeit ist von zentraler Bedeutung. Daher sind

unsere Überlegungen und unsere Strategien nicht nur auf kurzfristigen Erfolg ausgerichtet, sondern

zielen auf kontinuierliche Entwicklung unserer Einrichtung und langfristige Erfolge. Regelmäßig

werden daher die Abläufe, die eingesetzten Materialien und der Personaleinsatz auf Wirtschaftlichkeit

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überprüft und notwendige Maßnahmen eingeleitet.

Prozessorientierung: Im Qualitätsmanagementhandbuch des Kreiskrankenhauses Schrobenhausen sind die Kernprozesse

zu den wichtigsten Prozessen bzw. Verfahren beschrieben, wie z.B.

• Internes Audit

• Lenkung von Dokumenten

• Lenkung von Aufzeichnungen

• Korrekturmaßnahmen

• Vorbeugemaßnahmen

• Lenkung fehlerhafter Produkte

• Stationäre Patientenaufnahme

• Ambulante Patientenaufnahme

• Belegungssteuerung

• Entlassmanagement

Eine Überprüfung der Kernprozesse findet regelmäßig statt. Wenn sich in den Prozessen bzw.

Abläufen Änderungen ergeben, werden die Verfahrensbeschreibungen angepasst.

Zielorientierung und Flexibilität: Aus den strategischen Zielsetzungen und der Qualitätspolitik sind folgende bereichsübergreifende,

übergeordnete Qualitätsziele abgeleitet worden:

Verbesserung der Patienten- und Kundenzufriedenheit, Einhaltung gesetzlicher Vorschriften und

Standards, Verringerung der Fehler.

Ziele sind für alle Bereiche mit mindestens einem messbaren Ziel des Kreiskrankenhauses definiert.

Diese Zielsetzungen sind mit Angabe von Messkriterien, Messintervall, Verantwortung etc. der

Zielerreichung definiert. Die Erreichung wird regelmäßig von der zuständigen Bereichsleitung

überwacht. Abweichungen werden erfasst und analysiert und Maßnahmen zur Behebung initiiert,

umgesetzt und auf Wirksamkeit überwacht.

Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern: Im Krankenhaus wird sichergestellt, dass immer wieder auftretende Probleme erkannt, dezentral

erfasst und einer grundsätzlichen Problemlösung zugeführt werden.

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• Für die Fehlererkennung ist jeder Mitarbeiter zuständig

• Bei gravierenden fehlerhaften Leistungen entscheidet das QM-Komitee über die Priorität

und die Verantwortlichkeit bei der Bearbeitung der fehlerhaften Leistung

• Die Verfolgung der Fehlermeldung obliegt dem Fehlermanager

Fehler in Diagnose, Therapie und Pflege werden sofort korrigiert, um unmittelbaren Schaden

abzuwenden. Fehleraufzeichnungen werden in drei Modulen, Fehlermanagement, CIRS, und

Beschwerdemanagement geführt, ausgewertet und Vorbeugemaßnahmen eingeleitet.

Kontinuierlicher Verbesserungsprozess:

Verantwortlich für die Initiierung und Aufrechterhaltung des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses

sind alle Mitarbeiter. Umgesetzt wird der KVP-Gedanke vor allem über das betriebliche

Vorschlagswesen, die Projekt- und Qualitätszirkelarbeit. Im Rahmen des Vorschlagswesens erhält der

Mitarbeiter die Möglichkeit, sich mit Verbesserungsvorschlägen aktiv an der Verbesserung der

Arbeitsabläufe zu beteiligen. Die QM-Beauftragten überwachen die Anzahl der eingereichten

Vorschläge und die Wirksamkeit der eingeleiteten Maßnahmen. Qualitätszirkel dienen ebenfalls der

kontinuierlichen Verbesserung.

Information an Patienten: Bei Aufnahme erhält jeder Patient eine Mappe, die ihn rund um seinen Aufenthalt informiert. Auf der

Station angekommen, liegt in jedem Zimmer eine Mappe mit wichtigen Informationen zum

Tagesablauf, wie Essens- und Visitenzeiten, Ansprechpartner etc. aus. Die Unfallchirurgie führt einmal

pro Quartal eine Informationsveranstaltung zum Thema Knie- und Hüftendoprothetik durch, zu welcher

alle Interessierten kommen können. Regelmäßige Kreissaalführungen informieren werdende Eltern

über das Leistungsangebot der Geburtshilfe.

Information an Mitarbeiter: Die Mitarbeiter des Hauses werden über die Neuerungen und Änderungen in Prozessabläufen oder

Arbeitsweisen durch den QM-Viewer informiert, in welchem die Dokumente elektronisch zur

Verfügung gestellt und durch elektronische Unterschrift zur Kenntnis genommen werden. Außerdem

wird viermal jährlich eine Mitarbeiterzeitung herausgegeben.

Des Weiteren finden regelmäßige Stations- und Abteilungsbesprechungen sowie Leitungskonferenzen

statt, in welchen die Informationsweitergabe an die Mitarbeiter des Hauses erfolgt. Regelmäßig

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werden gesetzliche und hausinterne Neuerungen über Hausmitteilungen bekannt gegeben.

Information an niedergelassene Ärzte: Es wurde eine allgemeine Patientenbroschüre erstellt, die regelmäßig aktualisiert wird. Für die

einzelnen Fachbereiche wurden Informationsflyer erarbeitet. Dieses Infomaterial wird an die

niedergelassenen Ärzte verteilt. Die dargestellten Informationen werden auch auf der Homepage

bereitgestellt. Zusätzlich werden sog. Newsletter regelmäßig an die einweisenden Ärzte ausgegeben.

Durch Informationsveranstaltungen für niedergelassene Ärzte wird der Informationsaustausch mit den

einweisenden Ärzten intensiviert und verbessert. In diesen Veranstaltungen werden Anregungen

aufgenommen und soweit möglich umgesetzt. Darüber hinaus erfolgt eine regelmäßige

Berichterstattung in den Tageszeitungen.

D-2 Qualitätsziele Strategische/operative Ziele: Ziel ist es das Leistungsangebot auszubauen und möglichst attraktiv zu gestalten. Durch die

Verweildauerreduzierung entstehende Kapazitäten müssen effektiv und wirtschaftlich genutzt werden.

Durch die größere Anzahl an Patienten können Grunddienste wesentlich effektiver und wirtschaftlicher

genutzt werden. Ziel ist es, das Kreiskrankenhaus mittelfristig zu einem Gesundheits- und

Sozialzentrum auszubauen. Die Bemühungen um die ambulante Versorgung von Patienten werden

verstärkt. Der Ausbau ambulanter Operationen und die Angliederung von Arztpraxen sind weitere

Ziele. Da der Hauptgesellschaftszweck die akutstationäre Versorgung von Patienten im Gebiet

Schrobenhausen ist, werden weitere Maßnahmen zur Aufrechterhaltung eines wirtschaftlichen

Betriebes im akutstationären Bereich getroffen.

Messung und Evaluation der Zielerreichung: Die Zielerreichung wird regelmäßig von der zuständigen Bereichsleitung überwacht. Abweichungen

werden erfasst, analysiert und bewertet und Steuerungsmaßnahmen zur Verbesserung initiiert und

umgesetzt.

Im Rahmen des Qualitätscontrollings wird die Wirksamkeit der eingeleiteten Maßnahmen überwacht

sowie die Gesamtheit aller Maßnahmen gesteuert und koordiniert. Schwachstellen und

Verbesserungspotenziale, die bei durchgeführten Audits, Beschwerden und Reklamationen sowie bei

Befragungen offenkundig werden, werden im Sinn eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses

genutzt und zur Weiterentwicklung und Zielerreichung herangezogen. Auf diese Weise werden sowohl

durch die QM-Beauftragten des Kreiskrankenhauses Schrobenhausen als auch durch die

Geschäftsführung der Fortschritt und die Wirksamkeit der Organisationsentwicklung überwacht.

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Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung: Die Ziele des Krankenhauses werden am Ende des Jahres für das nächste Jahr festgelegt und in

bereichsspezifische und bereichsübergreifende Ziele unterteilt. Diese werden den strategischen,

langfristigen Zielen des Hauses zugeordnet und in ein QM-Dokument übernommen und an alle

Mitarbeiter verteilt. Die Zielerreichung wird zweimal pro Jahr von den zuständigen QMBs abgefragt.

Am Ende des laufenden Jahres werden die messbaren Ziele ausgewertet und ebenfalls für alle

Mitarbeiter aufbereitet und zur Kenntnis in den QM-Viewer gestellt.

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements QM-Strukturen (z.B. Organigramm / zentrales QM, Stabsstelle, Kommission, Konferenzen,

berufsgruppenübergreifende Teams):

Die QMB werden durch die Geschäftsführung benannt und sind disziplinarisch direkt dieser unterstellt.

Fachlich sind sie unabhängig. Die QMB sind als Stabsstelle organisiert. Die benannten QMB vertreten

sich gegenseitig.

Die QMB müssen mindestens über die Qualifikation zum internen Auditor verfügen. Detaillierte

Kenntnisse eines Qualitätsmanagementsystems unterstützen die Aufgabenerfüllung.

Einbindung in die Krankenhausleitung: Das Qualitätsmanagement ist direkt der obersten Leitung, Geschäftsführung bzw. Direktorium des

Kreiskrankenhauses unterstellt. Es finden regelmäßige Besprechungen mit der Geschäftsführung und

dem Direktorium statt. Seit mehreren Jahren existieren Besprechungen auf der Ebene des Mittleren

Managements. An diesen Sitzungen nehmen alle Abteilungs- und Bereichsleitungen sowie die QMB

teil. Es finden Leitungskonferenzen mit den Chefärzten und der obersten Leitung in regelmäßigen

Abständen statt. Sofern erforderlich werden die QMB zu dieser Leitungskonferenz eingeladen.

Außerdem gibt es im Kreiskrankenhaus verschiedene Qualitätszirkel z.B. QZ-Pflege, welche eng mit

den QMB zusammenarbeiten. So können Informationen von der obersten Leitung bzw. den

Abteilungsleitungen an die jeweiligen Ansprechpartner herangetragen werden. Die notwendige

Transparenz ist durch diese Organisation gegeben.

QM-Aufgaben: Die QMB stellen sicher, dass das Qualitätsmanagementsystem des Krankenhauses gemäß der DIN

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EN ISO 9001 in der jeweils neuesten Fassung aufgebaut, umgesetzt und aufrechterhalten wird. Sie

überwachen das QM-System und verbessern es ständig. Die Pflege und Lenkung der QM-Dokumente

gehören zu den Aufgaben. Sie stehen allen Mitarbeitern als Anlaufstelle zur Verfügung, beraten und

unterstützen sie bei der Anwendung des QM-Systems. Die QMB planen und führen interne Audits in

allen Bereichen durch und dokumentieren die Ergebnisse. Bei Bedarf, z. B. bei regelmäßig

auftretenden Fehlern der Leistungserbringung von Lieferanten führen sie interne Audits durch oder

veranlassen und begleiten externe Audits. Die Ergebnisse werden in den regelmäßig stattfindenden

Reviews dem Direktorium präsentiert und erläutert.

Vorhandene Ressourcen (personell, zeitlich, ohne Budget-Angaben): Die Abteilung des Qualitätsmanagements ist mit zwei Mitarbeitern des Hauses besetzt. Diese zwei

Mitarbeiter verfügen über 0,78 Vollkraftstellen für das QM. Die Aufgaben und Befugnisse der QMB

sind in in einer Funktionsbeschreibung in Absprache mit der obersten Leitung festgehalten. Jeder

QMB hat seine spezifischen Bereiche, die er betreut. Die Dokumentenlenkung, die Durchführung

interner Audits sowie die Erstellung des QM-Reviews (Jahresbericht und Managementbewertung)

obliegt den Mitarbeitern gemeinsam.

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Interne Auditinstrumente zur Überprüfung der Umsetzungsqualität nationaler Expertenstandards (z. B.

Dekubitusprophylaxe, Entlassungsmanagement, Schmerzmanagement, Sturzprophylaxe, Förderung

der Harnkontinenz):

Die Instrumente des Qualitätscontrollings werden von den QMB gezielt eingesetzt. Das umfassende

QMS unterliegt einer regelmäßigen Überprüfung durch interne Qualitätsaudits, sowie einer

turnusmäßigen Begutachtung durch unabhängige Fachexperten (Zertifizierungsgesellschaft). Die

Wirksamkeit des gesamten QM-Systems wird im Rahmen von internen Prozessaudits nach einem

Jahresplan geprüft. Die Leitung und das Qualitätskomitee werden mindestens einmal jährlich von den

QMB über die Ergebnisse und die eingeleiteten Maßnahmen informiert. Des Weiteren werden

Auswertungen zu Sturzereignissen, Dekubitusprophylaxe und Wundmanagement geführt. Die

Umsetzung der Expertenstandards wird weiterhin durch den Qualitätszirkel Pflege implementiert und

durch die Leitungen überprüft.

Beschwerdemanagement: Alle Mitarbeiter sind in der Verpflichtung, jegliche Art von Beschwerden an die unmittelbaren

Vorgesetzten zu melden, die geeignete Maßnahmen veranlassen.

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Die QMB tragen die Gesamtverantwortung für die Vorgehensweise bei eingegangenen Beschwerden,

die in den einzelnen Leistungsbereichen nicht zufrieden stellend bearbeitet werden können.

Beschwerden können über die „Kummerkästen" anonym oder unter Angabe der Personalien

abgegeben werden. Die Beschwerden werden vom Beschwerdemanager ausgewertet und an die

entsprechenden Bereiche und QMB weitergeleitet. Das Direktorium leitet bei Bedarf

Korrekturmaßnahmen ein. Alle Ergebnisse fließen in die jährliche QM-Bewertung mit ein.

Fehler- und Risikomanagement (z.B. Critical Incident Reporting System (CIRS), Maßnahmen und Projekte zur Erhöhung der Patientensicherheit): Im Kreiskrankenhaus gibt es Verfahrensanweisungen zum Umgang mit Fehlern. Im Jahr 2007 wurde

ein EDV-gestütztes Programm zur Abgabe von Fehlermeldungen neu installiert. Das neue Programm

wurde von allen Mitarbeitern des Krankenhauses genutzt, jedoch waren die abgegebenen Meldungen

im System nicht zielführend. Mitte 2008 wurde das Programm zur Überarbeitung geschlossen. Derzeit

werden effektive Lösungen für die Umsetzung einer strukturierten Fehlerkultur durch das Direktorium

für alle Bereiche mit dem Qualitätskomitee überprüft. Im ärztlichen Bereich konnte im Jahr 2008 das

CIRS weiter ausgebaut werden. Die Ergebnisse fließen in das jährliche QM-Review mit ein.

Morbiditäts- und Mortalitätsbesprechungen: Mit den CIRS wird auch EDV-unterstützt die Morbidität und Mortalität der Patienten erfasst. In

regelmäßigen Sitzungen werden die einzelnen Fälle besprochen und falls erforderlich entsprechende

Maßnahmen zur Verbesserung der Behandlungsqualität ergriffen.

Patienten-Befragungen: Das Krankenhaus führt in regelmäßigen Abständen Patientenbefragungen für das Gesamthaus sowie

für Teilbereiche durch. Die letzte Befragung fand im Herbst 2007 von allen stationären Patienten in

einem Zeitraum von vier Monaten statt. Nach erfolgter Auswertung durch ein externes Unternehmen

wurden die 10 gravierendsten Probleme und Anregungen der Patienten mit Maßnahmen belegt und

werden bei der nächsten Befragung, voraussichtlich 2010, evaluiert.

Mitarbeiter-Befragungen: Mitarbeiterbefragungen finden im Kreiskrankenhaus Schrobenhausen ebenfalls in regelmäßigen

Abständen statt. Im Jahr 2007 wurde eine zweite Befragung - unterstützt durch ein externes

Unternehmen - durchgeführt. Hierbei wurden die eingeleiteten Maßnahmen evaluiert und auf

Wirksamkeit kontrolliert. Es fand in einigen Bereichen eine erhebliche Zufriedenheitssteigerung der

Mitarbeiter des Hauses statt. In manchen Bereichen wird jedoch weiterhin Verbesserungsbedarf

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gesehen. Es wurde von einer eingesetzten Projektgruppe ein Maßnahmenkatalog zur Befragung

erarbeitet und verabschiedet. Dieser Katalog wird mit der nächsten Befragung, welche voraussichtlich

2010 stattfinden soll, evaluiert.

Einweiser-Befragungen: In regelmäßigen Abständen werden durch die Geschäftsführung Hausärztetreffen zu gewünschten

Themen organisiert. Außerdem gibt es seit mehreren Jahren einen sogenannten "Newsletter", welcher

einmal im Quartal an alle interessierten Hausärzte versandt wird. In diesem Newsletter werden

Neuerungen im Haus und Veränderungen in den Leistungsbereichen bekannt gemacht.

Maßnahmen zur Patienten-Information und -Aufklärung: Jeder Patient erhält bereits bei der Aufnahme seine Aufnahmemappe mit Informationsdokumenten,

Behandlungsvertrag und anderen wichtigen Unterlagen. Auch können Informationen bereits vor

Aufnahme über die Homepage eingeholt werden. Im gesamten Pflegebereich stehen in jedem

Patientenzimmer Informationsmappen über den Stations- bzw. Tagesablauf zur Verfügung. Für alle

Leistungsbereiche liegen farblich gestaltete Informationsflyer zum Leistungsspektrum und zu den

Ansprechpartnern der Fachabteilungen aus. Die Aufklärungsformulare zu operativen Eingriffen und

Untersuchungen stehen, auch mehrsprachig, immer aktuell über ein EDV-Programm am Arbeitsplatz

zur Verfügung. Neu wurde die Aufklärung zu Nebenwirkungen von Medikamenten im Jahr 2008

eingeführt. Mit diesen Dokumenten ist eine reibungslose Aufklärung und Informationsweitergabe an

unsere Patienten und Besucher sichergestellt.

Hygienemanagement: Im Kreiskrankenhaus Schrobenhausen stellen die Hygienevorschriften und deren praktischen

Umsetzung einen wichtigen Beitrag zur Sicherung der Qualität dar. Für die Einhaltung der

Hygienevorschriften ist insbesondere die Hygienekommission verantwortlich.

Das Hygienemanagement umfasst sämtliche Maßnahmen zur Hygiene in allen medizinischen und

nichtmedizinischen Bereichen des Kreiskrankenhauses. Hierfür ist ein Hygiene-Monitoring-System

aufgebaut. Systematisch werden somit Prozessabläufe und Umgebungsbedingungen bei Diagnostik,

Therapie und Pflege hinsichtlich hygienerelevanter Aspekte begutachtet und analysiert.

Entsprechende Maßnahmen zur Infektionsverhütung, Desinfektion, Instrumenten- und

Geräteaufbereitung, Personalschutzmaßnahmen, Umgang mit Krankenhausabfällen, etc. werden

eingeleitet und von den Hygienebeauftragten und der Hygienefachkraft hinsichtlich ihrer Wirksamkeit

überwacht. Hygienemanagement beinhaltet die Einleitung von infektionsprophylaktischen

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Maßnahmen, z. B. bei übertragenen Krankheitsbildern. Alle Inhalte sind in mitgeltenden Unterlagen

und Betriebsanweisungen festgehalten.

Über regelmäßige Informationen sowie Fort- und Weiterbildung der Mitarbeiter wird sichergestellt,

dass die Inhalte in der betrieblichen Praxis umgesetzt werden. Die Wirksamkeit sowie der

Umsetzungsgrad werden regelmäßig und systematisch überwacht. Die Ergebnisse werden aufbereitet

und von der Krankenhausleitung sowie den Bereichsleitungen analysiert.

D-5 Qualitätsmanagementprojekte Das Kreiskrankenhaus Schrobenhausen möchte sich in seinen Arbeitsabläufen und Strukturen ständig

weiterentwickeln. Hierfür wurden mehrere Qualitätszirkel gegründet, welche sich z.B. mit den Themen

Entlassung, Schmerzmanagement und Umsetzung des Transfusionsgesetzes auseinander setzen. In

diesen Zirkeln werden Verfahrens- bzw. Arbeitsabläufe kontinuierlich weiter entwickelt.

Außerdem werden bei Bedarf neue Projekte bzw. Projektgruppen gebildet. Im Kreiskrankenhaus

Schrobenhausen wurden folgende Projekte bereits erfolgreich abgeschlossen:

• Urologische Endoskopie

• Pflegeabteilungsvisite

• Computergestützte Navigation

• Neueinführung OP-Methode bei Oberarmkopfbrüchen

• Einführung eines Osteosyntheseverfahens

• Beschwerdemanagement

• Einführung strukturierter Mitarbeitergespräche

• Einführung von Patientenleitpfaden

D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Allgemeine Zertifizierungsverfahren: Das Kreiskrankenhaus Schrobenhausen hat im März 2007 bereits das erste

Rezertifizierungsverfahren nach DIN ISO 9001 erfolgreich abgeschlossen. Als eines der wenigen

Häuser in der Region konnte sich das gesamte Krankenhaus mit allen Fachabteilungen einschließlich

der Verwaltung, der Pflege und der Physiotherapie erfolgreich rezertifizieren lassen. Seit der

Zertifizierung finden einmal jährlich Überwachungsaudits durch die externe Zertifizierungsfirma statt.

Im Jahr 2010 steht die nächste Rezertifizierung der Einrichtung an.

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KH-spezifische Zertifizierungsverfahren: Im Vorfeld der Rezertifizierung 2007 hatte sich die Krankenhausleitung dazu entschlossen, dass

System auf DIN ISO PLUS für Akutkliniken auszuweiten, da diese Norm spezifischer für den

Krankenhausbereich einsetzbar und umsetzbar war. Diese Zertifizierung hat das Kreiskrankenhaus

erfolgreich absolviert. Mit diesem zusätzlichen Zertifizierungsmodell werden Prozesse der

Behandlung, Pflege und Therapie des Krankenhausbetriebs genauer hinterfragt und müssen geregelt

sein.

Sonstige interne Selbstbewertungen: Jährlich ist durch die Leitung des Kreiskrankenhauses Schrobenhausen eine Bewertung des

Qualitätsmanagementsystems zu erstellen. Die Ergebnisse müssen Entscheidungen und Maßnahmen

zu folgenden Punkten enthalten:

• Verbesserung der Wirkung des Qualitätsmanagementsystems und seiner Prozesse

• Produktverbesserung in Bezug auf Kundenanforderungen

• Bedarf an Ressourcen

Die QMB werten die gelieferten Daten des vergangenen Jahres aus und erstellen daraus den QM-

Review. Die QMB geben im QM-Review Empfehlungen für die Oberste Leitung. Darin werden

konkrete Empfehlungen aus Sicht der QMB für die Verbesserung des Systems und für

Produktverbesserungen ausgesprochen. Die QMB geben auch Empfehlungen zur Bereitstellung

notwendiger Ressourcen. Das erweiterte Direktorium beschließt in einer gemeinsamen Besprechung

die einzuleitenden Maßnahmen. Diese festgelegten Maßnahmen übernehmen die QMB in den

Maßnahmenkatalog für das Folgejahr. Der Maßnahmenkatalog beschreibt die notwendigen Aktivitäten

zur Erreichung der Qualitätsziele und legt Verantwortlichkeiten fest. Bei gegebenem

Verbesserungspotenzial und Anlass zur Modifikation oder Neuentwicklung von Dienstleistungen durch

z. B. neue Anforderungen, werden die bestehenden Regelungen im QMH bzw. in den Verfahrens-

oder Arbeitsanweisungen bzw. in den mitgeltenden Unterlagen entsprechend verändert oder ergänzt.

Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 ... · Das Übergewicht ist ein...

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