Symptomorientierte Notfalltherapie in der Pneumologie · Symptome einer pneumologischen Notfall •...
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Symptomorientierte Notfalltherapie in der Pneumologie
Dr. Amanda Tufman M.D.
Medizinische Klinik V
Sektion Pneumologie Innenstadt und Thorakale Onkologie
21.10.2018
Symptome einer pneumologischen Notfall • Atemnot, Panik, Angst
• Thorakale Schmerzen
• Husten (eitrig, blutig), Hämoptösen/Hämoptoe
• Bewusstseinsstörungen, Hypotonie, Tachykardie/Bradykardie -> Reanimation
Chronic lung diseases Influenza and Pneumonie
Acute lower respiratory tract infections COPD
Asthma Acute upper respiratory infections
Pulmonary Circulatory Disease
Lung Cancer
Other
Respiratory Emergencies
Akute Atemnot: Differentialdiagnose
BILD: https://socratic.org/questions/what-is-the-structure-function-and-location-of-the-pleura-pericardium-and-perito
Oberen Atemwege: Anaphylaxie, Angioodem, VCD, Aspiration
Pleura: Pneumothorax, Pleuraerguss
Pulmonal: Asthma, exacerbierte COPD, Infektion, Lungenembolie, ILD
Kardial: Myokardinfarkt, Linksherzinsuffizienz, Rhythmussto rungen , Perikardtamponade
Anamnese • Bekannte Vorerkrankungen?
– Asthma, Allergie, COPD, Interstitielle Lungenerkrankung, Herzinsuffizienz, Koronare Herzerkrankung, Arterielle Hypertonie, Tumor, Vormedikation
• Risikofaktoren?
– Alter
– Rauchen
– Thromboserisiko (Operation, Trauma, Immobilität…)
– Krankenhaus/Pflegeheimunterbringung
• akut vs. intermittierend (nachts, Orthopnoe, Belastung) vs. chronisch
• Weitere Symptome: Husten, Auswurf, Fieber, Brustschmerz, Hämoptysen, Stridor
Körperliche Untersuchung • Gesamteindruck:
– Unruhe, Vigilanzstorung, Kreislaufinstabilität
– ABC (Stridor? Schnappatmung? Zyanose? Kaltschweissigkeit?)
• Vitalparameter mit 02-Sättigung, Atemfrequenz, Temperatur
• klinische Zeichen bei gestörter Atmung:
– Ruhedyspnoe, Sprechdyspnoe, Atemfrequenz, Atemtiefe, Atemtyp; Atemgeräusche wie Stridor, Giemen, Brummen, Rasselgeräusche; Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
• körperliche Untersuchung: nicht nur die Lunge!
– Auskultations- und Perkussionsbefund der Lunge im Seitenvergleich
– Auskultation des Herzens
– periphere Ödeme, Aszites, Halsvenenstauung
Notfalldiagnostik bei akuter Atemnot
• Blutgasanalyse
• EKG + ggf. Echokardiographie
• Röntgenthorax, Thoraxsonographie
• Laborchemie: Standardprofil, Biomarker: CRP, Troponin, BNP, D-Dimer
• Lungenfunktionsprüfung
• CT-Thoraxuntersuchung (oft Angio-CT), V/Q-Szintigraphie
• Bronchoskopie
Fall 1: Brustschmerzen
• 25 J Frau, Brustschmerzen seit 3 Tage, keine Atemnot (wegen
Brustschmerzen auch wenig Belastung)
• Keine Vorerkrankungen, nicht-Raucher
• Keine OP, kein Trauma, nicht immobil
• HF 100/min, RR 120/85 mmHg, Temp 37.4 °C, AF 20/min, SpO2 97% im
Raumluft
• Abgeschwächtes Atemgeräusch rechts
Fall 1: Röntgen -> Pneumothorax
Pneumothorax
Man unterscheidet:
• Primär vs. Sekundär
• Primärer Spontanpneumothorax: oft durch geplatzte Lungenblässchen
• Trauma: Rippenbrüche, Stich- und Schussverletzungen mit Eröffnung der Brusthöhle oder Verletzung der Lunge, Hochgradige Quetschung des Brustkorbs (Einklemmung, Überrollen), Barotrauma (z.B. Tauchen)
• iatrogene (= durch ärztliche Maßnahme bedingte) Verletzung der Lunge oder der Brustwand z.B. bei einer Punktion
Luft verdrängt das Volumen der Lunge -> zur Entlastung und Wiederausdehnung der Lunge wird eine Drainage in den Pleuraspalt gelegt.
Spannungspneumothorax:
• Mit Zunahme des Luftvolumens steigt der intrathorakale Druck auf der verletzten Seite an und verdrängt das Mittelfell zur Gegenseite. Auf diese Weise werden die gesunde Lunge und die Hohlvenen komprimiert. Die Venenkompression drosselt den venösen Rückstrom zum Herzen, wodurch das Schlagvolumen bedrohlich abnimmt.
Therapie: Nadeldekompression in Monaldiposition Danach: Thoraxdrainage
https://www.thieme.de/de/innere-medizin/nadeldekompression-thorax-82897.htm
Thoraxdrainage Rezidiv Resektion und Pleurodese
Fall 2
• 48 J Mann, Raucher
• Gewichtsabnahme seit 3 Monate
• Luftnot seit ca. 1 Woche bei Belastung, seit dem Vortag auch in Ruhe
• Husten mit Blutbeimengen (< 5 ml Blut)
• Vitalparameter: RR 132/75mmHg, T 36,4°C, HF 100, AF 25, SpO2: 85% bei Raumluft
• Körperliche Untersuchung: abgeschwächtes Atemgeräusch, exspiratorisches Giemen ubiquitär
• ein deutlich vergrößerter, harter nicht druckschmerzhafter LK rechts supraclaviculär
Hämoptysen, Ruhedyspnoe
Blutgasanalyse: pH-Wert 7.45 CO2-Partialdruck [mmHg] 38.9 O2-Partialdruck [mmHg] 43.7
Hämoptysen: Anatomie und Pathophysiologie
14
Bronchialarterie
99% der Lungendurchblutung durch Pulmonalarterien/Gasaustausch
1% der Lungendurchblutung durch Bronchialarterien/ Vasa privata
Dupont et al., Surg Radiol Anat, 1991
90% der Lungenblutungen aus Bronchialarterien
5% Pulmonalarterien
5% nicht bronchiale systemische Arterien Yoon W et al., Radiographics, 2002
Ursachen
15
Abdulmalak, Eur Respir J, 2015
Ursachen für rezidivierende Hämoptysen
16 Abdulmalak, Eur Respir J, 2015
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O2-Gabe
Lagerung aufrecht oder auf betroffene Seite
ggf. Substitution von Volumen/ Blut/ Gerinnung
Patient stabil
(Rö-Thorax) / CT
Bronchoskopie
Patient instabil
Intubation /Doppellumentubus
Bronchoskopie (starr?)
Intervention / OP?
Hämoptysen/Hämoptoe:Therapie
Bronchoskopische Therapie
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• Verhinderung der Verlegung der Atemwege
• Starre oder flexible Bronchoskopie
• Flüssiges Blut kann abgesaugt werden
• Blutkoagelbergung
• Lokale Blutstillung mit kalter NaCl 0,9% Lösung,
niedrig-dosierter Katecholaminstillation
Bronchoskopische Therapie
19
• Argon-Plasma-Koagulation
• Isolation des betroffenen Areals
– Max.72h
– Antibiose (Pneumoniegefahr)
– Cave Drucknekrosen
Fall 2: Verdacht auf Lungenkarzinom
Vorgehen:
- bronchoskopische Biopsie
- zeitnahe Chemotherapie
Fall 3: (subakute) Atemnot in Ruhe
• 22 J Mann, 30kg Gewichtsabnahme seit einem Jahr, deutlich reduzierte
körperliche Belastbarkeit, Atemnot zunehmend seit Wochen, jetzt
Sprechdyspnoe in Ruhe
• Keine Vorerkrankungen, nicht-Raucher
• stationär in der Neurologie: Muskelbiopsie/Abklärung bei V.a.
neuromuskuläre Erkrankung
Lungenfunktion und Blutgase
Starke Restriktion TLC 39,5% vom Sollwert VC 27 % vom Sollwert
Laborwerte, Computertomographie
• CRP 0,7 mg/dl
• Blutbild Leukozyten 11,8 G/l
• Weitere initiale Laborwerte unauffällig
Weitere Abklärung
• Anamnese
• Labor
• Bronchoskopie
Weitere Abklärung
• Anamnese! (seit 3 Jahren wohnt eine Taube im Keller)
• Labor
• Bronchoskopie
Weitere Abklärung
• Anamnese! (seit 3 Jahren wohnt eine Taube im Keller)
• Labor: Serum IgG für Taubenantigen positiv
• Bronchoskopie
Weitere Abklärung
• Anamnese! (seit 3 Jahren wohnt eine Taube im Keller)
• Labor: Serum IgG für Taubenantigen positiv
• Bronchoskopie: BAL, transbronchiale Biopsie
Bronchoskopie: BAL und Biopsie
„Transbronchiale Lungenbiopsie (OL rechts lt. klinischer Angabe) mit einer diffusen, interstitiellen Entzündung, kleinherdig mit dem Bild einer organisierenden Pneumonie sowie mit Alveolarwechselaktivierung- und Desquamation und weiterhin mit geringer bis mittelgradiger interstitieller Fibrose. Kein Nachweis von epitheloidzelligen Granulomen, keine Riesenzellen und kein Nachweis einer Vermehrung von eosinophilen Granulozyten. Ferner mit geringer Pulmonalarterienserose. Die Einordnung des histomorphologischen Befundes ist schwierig. In Zusammenschau mit der klinischen Situation und der Histomorphologie ist jedoch in erster Linie eine NSIPähnliche Hypersensitivitätspneumonie (Exogen allergische Alveolitis) zu diskutieren.“
Fall 3: exogene allergische Alveolitis
Die Einatmung organischer Stäube führt zu einer Immunreaktion und im Verlauf zu Lungenfibrose. - Anamnese, Anamnese, Anamnese (oft Berufskrankheit!) - klassische Auskultationsbefund: basal betontes Knistern - spezifische IgG im Serum - BAL: CD4/CD8 erniedrigt - HR-CT Thorax, Biopsie Therapie: Allergenkarenz! (ohne Allergenkarenz kaum zu therapieren) Glukokortikoid in hoher Dosierung: 1mg/kg KG, nach 1-2 Wochen langsam über ca. 4 Wochen ausschleichen Ggf. weitere Immunsuppression z.B. mit Azathioprin im Verlauf
Symptomorientierte Notfalltherapie in der Pneumologie
BILD: https://socratic.org/questions/what-is-the-structure-function-and-location-of-the-pleura-pericardium-and-perito
Oberen Atemwege: Anaphylaxie, Angioodem, VCD, Aspiration
Pleura: Pneumothorax, Pleuraerguss
Pulmonal: Asthma, exacerbierte COPD, Infektion, Lungenembolie, ILD
Kardial: Myokardinfarkt, Linksherzinsuffizienz, Rhythmussto rungen , Perikardtamponade
Brustschmerzen!
Symptomorientierte Notfalltherapie in der Pneumologie
BILD: https://socratic.org/questions/what-is-the-structure-function-and-location-of-the-pleura-pericardium-and-perito
Oberen Atemwege: Anaphylaxie, Angioodem, VCD, Aspiration
Pleura: Pneumothorax, Pleuraerguss
Pulmonal: Asthma, exacerbierte COPD, Infektion, Lungenembolie, ILD
Kardial: Myokardinfarkt, Linksherzinsuffizienz, Rhythmussto rungen , Perikardtamponade
Hämoptysen!
Symptomorientierte Notfalltherapie in der Pneumologie
BILD: https://socratic.org/questions/what-is-the-structure-function-and-location-of-the-pleura-pericardium-and-perito
Oberen Atemwege: Anaphylaxie, Angioodem, VCD, Aspiration
Pleura: Pneumothorax, Pleuraerguss
Pulmonal: Asthma, exacerbierte COPD, Infektion, Lungenembolie, ILD
Kardial: Myokardinfarkt, Linksherzinsuffizienz, Rhythmussto rungen , Perikardtamponade
Luftnot!
Zusammenfassung • die Therapie hängt von der Diagnose ab
• Anamnese, und ko rperliche Untersuchung, im Notfall auf ABC fokussiert
• bei stabilen Patienten systematische Abklärung. Oft brauchen Sie:
– Lungenfunktionsprüfung
– Bildgebung
– Bronchoskopie
Vielen Dank!
Dr. Amanda Tufman M.D.
Medizinische Klinik V
Sektion Pneumologie Innenstadt und Thorakale Onkologie
21.10.2018