Symptomorientierte Notfalltherapie in der Pneumologie

Dr. Amanda Tufman M.D.

Medizinische Klinik V

Sektion Pneumologie Innenstadt und Thorakale Onkologie

21.10.2018

Symptome einer pneumologischen Notfall • Atemnot, Panik, Angst

• Thorakale Schmerzen

• Husten (eitrig, blutig), Hämoptösen/Hämoptoe

• Bewusstseinsstörungen, Hypotonie, Tachykardie/Bradykardie -> Reanimation

Chronic lung diseases Influenza and Pneumonie

Acute lower respiratory tract infections COPD

Asthma Acute upper respiratory infections

Pulmonary Circulatory Disease

Lung Cancer

Other

Respiratory Emergencies

Akute Atemnot: Differentialdiagnose

BILD: https://socratic.org/questions/what-is-the-structure-function-and-location-of-the-pleura-pericardium-and-perito

Oberen Atemwege: Anaphylaxie, Angioodem, VCD, Aspiration

Pleura: Pneumothorax, Pleuraerguss

Pulmonal: Asthma, exacerbierte COPD, Infektion, Lungenembolie, ILD

Kardial: Myokardinfarkt, Linksherzinsuffizienz, Rhythmussto rungen , Perikardtamponade

Anamnese • Bekannte Vorerkrankungen?

– Asthma, Allergie, COPD, Interstitielle Lungenerkrankung, Herzinsuffizienz, Koronare Herzerkrankung, Arterielle Hypertonie, Tumor, Vormedikation

• Risikofaktoren?

– Alter

– Rauchen

– Thromboserisiko (Operation, Trauma, Immobilität…)

– Krankenhaus/Pflegeheimunterbringung

• akut vs. intermittierend (nachts, Orthopnoe, Belastung) vs. chronisch

• Weitere Symptome: Husten, Auswurf, Fieber, Brustschmerz, Hämoptysen, Stridor

Körperliche Untersuchung • Gesamteindruck:

– Unruhe, Vigilanzstorung, Kreislaufinstabilität

– ABC (Stridor? Schnappatmung? Zyanose? Kaltschweissigkeit?)

• Vitalparameter mit 02-Sättigung, Atemfrequenz, Temperatur

• klinische Zeichen bei gestörter Atmung:

– Ruhedyspnoe, Sprechdyspnoe, Atemfrequenz, Atemtiefe, Atemtyp; Atemgeräusche wie Stridor, Giemen, Brummen, Rasselgeräusche; Einsatz der Atemhilfsmuskulatur

• körperliche Untersuchung: nicht nur die Lunge!

– Auskultations- und Perkussionsbefund der Lunge im Seitenvergleich

– Auskultation des Herzens

– periphere Ödeme, Aszites, Halsvenenstauung

Notfalldiagnostik bei akuter Atemnot

• Blutgasanalyse

• EKG + ggf. Echokardiographie

• Röntgenthorax, Thoraxsonographie

• Laborchemie: Standardprofil, Biomarker: CRP, Troponin, BNP, D-Dimer

• Lungenfunktionsprüfung

• CT-Thoraxuntersuchung (oft Angio-CT), V/Q-Szintigraphie

• Bronchoskopie

Fall 1: Brustschmerzen

• 25 J Frau, Brustschmerzen seit 3 Tage, keine Atemnot (wegen

Brustschmerzen auch wenig Belastung)

• Keine Vorerkrankungen, nicht-Raucher

• Keine OP, kein Trauma, nicht immobil

• HF 100/min, RR 120/85 mmHg, Temp 37.4 °C, AF 20/min, SpO2 97% im

Raumluft

• Abgeschwächtes Atemgeräusch rechts

Fall 1: Röntgen -> Pneumothorax

Pneumothorax

Man unterscheidet:

• Primär vs. Sekundär

• Primärer Spontanpneumothorax: oft durch geplatzte Lungenblässchen

• Trauma: Rippenbrüche, Stich- und Schussverletzungen mit Eröffnung der Brusthöhle oder Verletzung der Lunge, Hochgradige Quetschung des Brustkorbs (Einklemmung, Überrollen), Barotrauma (z.B. Tauchen)

• iatrogene (= durch ärztliche Maßnahme bedingte) Verletzung der Lunge oder der Brustwand z.B. bei einer Punktion

Luft verdrängt das Volumen der Lunge -> zur Entlastung und Wiederausdehnung der Lunge wird eine Drainage in den Pleuraspalt gelegt.

Spannungspneumothorax:

• Mit Zunahme des Luftvolumens steigt der intrathorakale Druck auf der verletzten Seite an und verdrängt das Mittelfell zur Gegenseite. Auf diese Weise werden die gesunde Lunge und die Hohlvenen komprimiert. Die Venenkompression drosselt den venösen Rückstrom zum Herzen, wodurch das Schlagvolumen bedrohlich abnimmt.

Therapie: Nadeldekompression in Monaldiposition Danach: Thoraxdrainage

https://www.thieme.de/de/innere-medizin/nadeldekompression-thorax-82897.htm

Thoraxdrainage Rezidiv Resektion und Pleurodese

Fall 2

• 48 J Mann, Raucher

• Gewichtsabnahme seit 3 Monate

• Luftnot seit ca. 1 Woche bei Belastung, seit dem Vortag auch in Ruhe

• Husten mit Blutbeimengen (< 5 ml Blut)

• Vitalparameter: RR 132/75mmHg, T 36,4°C, HF 100, AF 25, SpO2: 85% bei Raumluft

• Körperliche Untersuchung: abgeschwächtes Atemgeräusch, exspiratorisches Giemen ubiquitär

• ein deutlich vergrößerter, harter nicht druckschmerzhafter LK rechts supraclaviculär

Hämoptysen, Ruhedyspnoe

Blutgasanalyse: pH-Wert 7.45 CO2-Partialdruck [mmHg] 38.9 O2-Partialdruck [mmHg] 43.7

Hämoptysen: Anatomie und Pathophysiologie

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Bronchialarterie

99% der Lungendurchblutung durch Pulmonalarterien/Gasaustausch

1% der Lungendurchblutung durch Bronchialarterien/ Vasa privata

Dupont et al., Surg Radiol Anat, 1991

90% der Lungenblutungen aus Bronchialarterien

5% Pulmonalarterien

5% nicht bronchiale systemische Arterien Yoon W et al., Radiographics, 2002

Ursachen

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Abdulmalak, Eur Respir J, 2015

Ursachen für rezidivierende Hämoptysen

16 Abdulmalak, Eur Respir J, 2015

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O2-Gabe

Lagerung aufrecht oder auf betroffene Seite

ggf. Substitution von Volumen/ Blut/ Gerinnung

Patient stabil

(Rö-Thorax) / CT

Bronchoskopie

Patient instabil

Intubation /Doppellumentubus

Bronchoskopie (starr?)

Intervention / OP?

Hämoptysen/Hämoptoe:Therapie

Bronchoskopische Therapie

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• Verhinderung der Verlegung der Atemwege

• Starre oder flexible Bronchoskopie

• Flüssiges Blut kann abgesaugt werden

• Blutkoagelbergung

• Lokale Blutstillung mit kalter NaCl 0,9% Lösung,

niedrig-dosierter Katecholaminstillation

Bronchoskopische Therapie

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• Argon-Plasma-Koagulation

• Isolation des betroffenen Areals

– Max.72h

– Antibiose (Pneumoniegefahr)

– Cave Drucknekrosen

Fall 2: Verdacht auf Lungenkarzinom

Vorgehen:

- bronchoskopische Biopsie

- zeitnahe Chemotherapie

Fall 3: (subakute) Atemnot in Ruhe

• 22 J Mann, 30kg Gewichtsabnahme seit einem Jahr, deutlich reduzierte

körperliche Belastbarkeit, Atemnot zunehmend seit Wochen, jetzt

Sprechdyspnoe in Ruhe

• Keine Vorerkrankungen, nicht-Raucher

• stationär in der Neurologie: Muskelbiopsie/Abklärung bei V.a.

neuromuskuläre Erkrankung

Lungenfunktion und Blutgase

Starke Restriktion TLC 39,5% vom Sollwert VC 27 % vom Sollwert

Laborwerte, Computertomographie

• CRP 0,7 mg/dl

• Blutbild Leukozyten 11,8 G/l

• Weitere initiale Laborwerte unauffällig

Weitere Abklärung

• Anamnese

• Labor

• Bronchoskopie

Weitere Abklärung

• Anamnese! (seit 3 Jahren wohnt eine Taube im Keller)

• Labor

• Bronchoskopie

Weitere Abklärung

• Anamnese! (seit 3 Jahren wohnt eine Taube im Keller)

• Labor: Serum IgG für Taubenantigen positiv

• Bronchoskopie

Weitere Abklärung

• Anamnese! (seit 3 Jahren wohnt eine Taube im Keller)

• Labor: Serum IgG für Taubenantigen positiv

• Bronchoskopie: BAL, transbronchiale Biopsie

Bronchoskopie: BAL und Biopsie

„Transbronchiale Lungenbiopsie (OL rechts lt. klinischer Angabe) mit einer diffusen, interstitiellen Entzündung, kleinherdig mit dem Bild einer organisierenden Pneumonie sowie mit Alveolarwechselaktivierung- und Desquamation und weiterhin mit geringer bis mittelgradiger interstitieller Fibrose. Kein Nachweis von epitheloidzelligen Granulomen, keine Riesenzellen und kein Nachweis einer Vermehrung von eosinophilen Granulozyten. Ferner mit geringer Pulmonalarterienserose. Die Einordnung des histomorphologischen Befundes ist schwierig. In Zusammenschau mit der klinischen Situation und der Histomorphologie ist jedoch in erster Linie eine NSIPähnliche Hypersensitivitätspneumonie (Exogen allergische Alveolitis) zu diskutieren.“

Fall 3: exogene allergische Alveolitis

Die Einatmung organischer Stäube führt zu einer Immunreaktion und im Verlauf zu Lungenfibrose. - Anamnese, Anamnese, Anamnese (oft Berufskrankheit!) - klassische Auskultationsbefund: basal betontes Knistern - spezifische IgG im Serum - BAL: CD4/CD8 erniedrigt - HR-CT Thorax, Biopsie Therapie: Allergenkarenz! (ohne Allergenkarenz kaum zu therapieren) Glukokortikoid in hoher Dosierung: 1mg/kg KG, nach 1-2 Wochen langsam über ca. 4 Wochen ausschleichen Ggf. weitere Immunsuppression z.B. mit Azathioprin im Verlauf

Symptomorientierte Notfalltherapie in der Pneumologie

BILD: https://socratic.org/questions/what-is-the-structure-function-and-location-of-the-pleura-pericardium-and-perito

Oberen Atemwege: Anaphylaxie, Angioodem, VCD, Aspiration

Pleura: Pneumothorax, Pleuraerguss

Pulmonal: Asthma, exacerbierte COPD, Infektion, Lungenembolie, ILD

Kardial: Myokardinfarkt, Linksherzinsuffizienz, Rhythmussto rungen , Perikardtamponade

Brustschmerzen!

Symptomorientierte Notfalltherapie in der Pneumologie

BILD: https://socratic.org/questions/what-is-the-structure-function-and-location-of-the-pleura-pericardium-and-perito

Oberen Atemwege: Anaphylaxie, Angioodem, VCD, Aspiration

Pleura: Pneumothorax, Pleuraerguss

Pulmonal: Asthma, exacerbierte COPD, Infektion, Lungenembolie, ILD

Kardial: Myokardinfarkt, Linksherzinsuffizienz, Rhythmussto rungen , Perikardtamponade

Hämoptysen!

Symptomorientierte Notfalltherapie in der Pneumologie

BILD: https://socratic.org/questions/what-is-the-structure-function-and-location-of-the-pleura-pericardium-and-perito

Oberen Atemwege: Anaphylaxie, Angioodem, VCD, Aspiration

Pleura: Pneumothorax, Pleuraerguss

Pulmonal: Asthma, exacerbierte COPD, Infektion, Lungenembolie, ILD

Kardial: Myokardinfarkt, Linksherzinsuffizienz, Rhythmussto rungen , Perikardtamponade

Luftnot!

Zusammenfassung • die Therapie hängt von der Diagnose ab

• Anamnese, und ko rperliche Untersuchung, im Notfall auf ABC fokussiert

• bei stabilen Patienten systematische Abklärung. Oft brauchen Sie:

– Lungenfunktionsprüfung

– Bildgebung

– Bronchoskopie

Vielen Dank!

Dr. Amanda Tufman M.D.

Medizinische Klinik V

Sektion Pneumologie Innenstadt und Thorakale Onkologie

21.10.2018